Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Nous présentons ici une recherche qualitative et exploratoire sur une nouvelle facette d'un sujet bien exploré par la littérature, la négociation sur un plaidoyer de culpabilité. Il s'agira pour nous de considérer cette nouvelle variable qu'est la peine minimale obligatoire, beaucoup moins étudiée quant à elle, afin d'explorer si elle affecte ou non les négociations, comment et pourquoi. L'assise empirique, formée de discours de procureurs (Couronne et défense) issus d'entretiens semi-directifs, nous a permis d'observer comment les acteurs, dans cette action collective du système (droit criminel), se reconstruisent un discours face à l'objet traité dans cette étude. L'analyse des matériaux empiriques de ces deux groupes d'acteurs et la mise en relation entre elles nous ont permis d'observer de fortes tendances entre peines minimales et négociations. Les preuves empiriques qui se sont juxtaposées aux principales visées de cette recherche se révèlent être bien intéressantes sur le plan des connaissances. Nous parlons ici des points de vue des procureurs face aux peines minimales et les limites que ces peines imposent sur les objectifs et principes en matière de détermination de la peine, notamment sur les deux optiques de la proportionnalité qui permettent au droit criminel d'individualiser les peines. Ces limites sont ensuite reprises dans les rationalités des procureurs pour justifier la mise en œuvre de stratégies lors des négociations, stratégies qui viennent contrôler et réduire l'impact de cette ingérence politique dite populiste avec les peines minimales. En affectant tout de même la portée des négociations et la dynamique relationnelle entre procureurs, il n'en demeure pas moins que les peines minimales se répercutent ailleurs dans le système, particulièrement par l'augmentation de la tenue de procès.

La présente étude cherche à décrire et à comprendre les pratiques professionnelles des avocats de la défense lors des négociations des plaidoyers de culpabilité, phénomène très courant bien qu’encore trop peu connu. Nous nous sommes intéressées auxpropos de douze avocats de la défense travaillant au Palais de Justice de Montréal. Nos analyses mettent en évidence différents éléments liés à la cause, à l’accusé ou aux considérations professionnelles des avocats qui peuvent avoir une influence sur le déroulement des négociations, mais surtout, elles montrent comment ces éléments peuvent être interprétés différemment selon les avocats et les cas qu’ils défendent. De plus, le discours des avocats sur le déroulement des négociations laisse entrevoir des pratiques différentes entre eux, selon leurs niveaux d’implication (dans le dossier, dans leurs relations…). / This research paper aims to describe and understand the professional practices of criminal lawyers during plea bargaining, a well established phenomenon which is more pervasive than is commonly understood. Our study focuses on interviews of twelve criminal lawyers working at the Montréal courthouse. Our analysis emphasizes different elements related to the case, the defendant or lawyers’ professional considerations that can influence the negotiation process. We also show how those elements can be seen in a different way depending on the lawyer and the specific case they defend. Moreover, our lawyers’ interviews show that there is no uniformity in the way they handle cases, depending on their level of involvement (in the case, in their relationships…).

La présente thèse, organisée en trois volets, poursuivait trois objectifs : i) Estimer les coûts médicaux directs du traitement du DT2 dans 4 pays d’Afrique subsaharienne et dans le cas du Mali, rapprocher ces coûts médicaux directs estimés aux dépenses effectives des patients diabétiques ; ii) Examiner le coût-efficacité des interventions de prévention basées sur la modification du mode de vie chez les sujets à haut risque du DT2; iii) Cerner la perception et les attitudes des acteurs de la santé sur les outils de plaidoyer développés dans le cadre du projet DFN et leur potentiel d’impact sur les décideurs. Dans le premier volet, il s’est agi d’estimer les coûts du DT2 et de ses complications au moyen d’un calculateur et de le mettre à l’épreuve au Bénin, au Burkina- Faso, en Guinée et au Mali. Les composantes de soins pour le DT2 et ses complications avaient été définies au préalable par une équipe de spécialistes, sur la base de leur expérience clinique et des lignes directrices existantes. Les prix ont été relevés dans deux structures hospitalières du secteur public et deux du privé. Les coûts ont été estimés sur une base annuelle pour le DT2 avec ou sans complications chroniques puis par épisode pour les complications aiguës. Dans le cas du Mali, ces coûts ont été rapprochés des dépenses de patients diabétiques d’après une précédente enquête transversale dans ce pays. Cette enquête portait sur 500 sujets diabétiques sélectionnés au hasard dans les registres. Les dépenses pour les soins des trois derniers mois avaient été relevées. Les déterminants des dépenses ont été explorés. Il ressort des différences de coûts dans le même secteur puis entre le secteur privé et le secteur public. Le coût minimum du traitement du DT2 sans complications dans le secteur public représentait entre 21% et 34% de PIB par habitant, puis entre 26% - 47% en présence de la rétinopathie et au-delà de 70% pour la néphropathie, la complication chronique la plus coûteuse. Les dépenses des sujets diabétiques enquêtés au Mali, étaient en deçà des coûts minima estimatifs des différentes complications excepté la rétinopathie et le DT2 sans complication. Les facteurs comme l’insulinothérapie, le nombre de complications et la résidence dans la capitale étaient significativement associés aux dépenses plus élevées des patients. Dans le second volet, la revue systématique a consisté à recenser les études d’évaluation économique des interventions de prévention du DT2 dans des groupes à haut risque par l’alimentation et/ou l’activité physique. Les interventions de contrôle de l’obésité comme facteur de risque majeur de DT2 ont également été considérées. Les études ont été sélectionnées dans les bases de données scientifiques en utilisant les mots clés et des critères prédéfinis. Les études originales publiées entre janvier 2009 et décembre 2014 et conduites en français, anglais ou espagnol étaient potentiellement éligibles. La liste de contrôle de « British Medical Journal » a servi à évaluer la qualité des études. Des 21 études retenues, 15 rapportaient que les interventions étaient coût-efficaces suivant les limites d’acceptabilité considérées. Six études étaient non concluantes, dont quatre destinées à la prévention du DT2 et deux, au contrôle de l’obésité. Dans le troisième volet, les perceptions d’utilisateurs potentiels de ce calculateur et d’un autre outil de plaidoyer, à savoir, l’argumentaire narratif expliquant la nécessité de se pencher sur la lutte contre le DT2 en Afrique, ont été évaluées dans une étude qualitative exploratoire. Les données ont été collectées au cours d’entretiens individuels avec 16 acteurs de la santé de quatre pays d’Afrique subsaharienne et un groupe de discussion avec 10 étudiants de master de nutrition à l’issue d’un atelier de formation sur le plaidoyer faisant appel à ces outils, au Bénin. Les entretiens ont été enregistrés, transcrits et codés à l’aide du logiciel QDA Miner. Les participants ont souligné la pertinence des outils pour le plaidoyer et la convivialité du calculateur de coûts. Il demeure cependant que le contexte politique marqué par la compétition des priorités, l’absence de cohésion entre les décideurs et un défaut de données notamment sur le coût-efficacité des interventions sont des freins à la priorisation du DT2 dans les politiques de santé en Afrique subsaharienne que les répondants ont relevés. L’étude confirme que le traitement du DT2 est financièrement inabordable pour un grand nombre de patients. Elle souligne que les dépenses des patients sont en deçà des coûts estimés pour un traitement approprié avec quelques exceptions. La prévention du DT2 basée le mode de vie est coût-efficace mais devrait être étudiée en Afrique. On peut espérer que la pertinence des outils de ce travail telle que relevée par les acteurs de santé se traduise par leur utilisation. Ceci pour susciter des interventions de prévention afin d’infléchir l’évolution du DT2 et son impact économique en Afrique subsaharienne. / This thesis is organized in three different parts with three objectives: i) To estimate the direct medical costs of treatment of T2D in four sub-Saharan African countries and in the case of Mali, compare the direct medical costs estimated from prices used in the health system to the real expenditures of diabetic patients, ii) To evaluate the perceptions of health professionals on advocacy tools for T2D including the cost calculator used to estimate medical costs and a narrative argument developed under the Double Burden Nutritional project, iii) To examine the cost effectiveness of economic evaluation of lifestyle interventions for primary prevention of T2D. In the first part of the study, we estimated the costs of T2D and its complications in Benin, Burkina - Faso, Guinea and Mali. The care components for T2D and its complications were defined by a team of specialists, based on their clinical experience and current guidelines. Prices were collected from two public healthcare facilities and two private facilities. The costs were estimated on an annual basis for T2D with or without chronic complications and per episode for acute complications. The estimated annual costs in Mali were compared to diabetic patients’ expenditures based on data from a cross-sectional survey conducted earlier in that country. The survey covered 500 diabetic subjects randomly selected from the registry of known diabetics. Data on expenditures for care in the last three months were collected. Determinants of expenditures were examined. The results showed cost disparities within countries, within and between the private and the public sector. The minimum cost of treatment of T2D without complications in the public sector amounted to 21% - 34% of the country’s Gross National Income per capita; 26% - 47% in the presence of retinopathy - the cheapest complication -, and above 70 % for nephropathy, the most costly complication. According to Mali survey, diabetic subjects’ expenditures were below the estimated minimum cost, except for diabetes without complications or only with retinopathy. Insulin therapy, the number of complications and residing in the capital were significantly associated with higher expenditures. The second part of the thesis consists of the systematic review of economic evaluation studies of T2D prevention interventions in high-risk groups through diet and physical activity. Interventions to control obesity as a major risk factor for T2D were also considered. The studies were extracted from scientific databases using keywords and predefined criteria. Original studies published between January 2009 and December 2014 and conducted in French, English or Spanish were potentially eligible. The "British Medical Journal" checklist was used to assess the quality of studies. Of the 21 studies included, 15 reported that the interventions were cost-effective as per the acceptability limits considered. Six studies were inconclusive, including four for T2D prevention and two for obesity control. In the third second part, the perceptions of potential users of the cost calculator and another advocacy tool, namely, the narrative set of arguments explaining the need to address T2D in Africa, were evaluated in an exploratory qualitative study. Data were collected through individual interviews of 16 health professionals from four sub-Saharan countries and a focus group with 10 Master’s students in nutrition during a training workshop on advocacy using these tools, in Benin. The questions pertained to the two tools and to factors involved in the prioritization of health policy, with a focus on T2D. Interviews were recorded, transcribed and coded using the QDA Miner software. Participants underlined the relevance of the tools for advocacy. They considered the cost calculator as user – friendly. It remains that the political context characterized by competing priorities, lack of cohesion between policy makers, and lack of data, especially the cost - effectiveness of interventions, are challenges for positioning T2D as a priority in public policies in sub-Saharan African countries. The studies confirmed that treatment of T2D is unaffordable for many patients. It highlighted the fact that expenses of patients were below the estimated costs for minimal treatment with some exceptions. Prevention of T2D based on lifestyle modification appears cost-effective but studies should be conducted in Africa. We hope that the tools, which were found relevant by health actors of the four countries, will be helpful in stimulating preventive interventions in order to reduce the trend of T2D and its economic burden in sub-Saharan Africa.

Montréal est une Métropole où des populations de toutes origines, de tous niveaux de vie et d’éducation cohabitent. En tant qu’acteur de santé publique notre objectif est de faire en sorte que chacun ait droit à l’égalité des chances aussi bien sociales que sanitaires. Dans la Métropole, il est possible d’observer des inégalités dans différents domaines, tels : l’éducation, le travail, le logement, l’alimentation et bien d’autres encore. Ce mémoire est une étude de Cas portant sur le plaidoyer de la Coalition Montréalaise des Tables de Quartier (CMTQ) entre le 1er janvier 2011 et le 1er juin 2016 en faveur de la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale et ayant pour but d’explorer comment est exercé cedit plaidoyer par les acteurs de la CMTQ. La CMTQ qui est un Organisme à But Non Lucratif (OBNL) positionne la population au centre de ses préoccupations, milite de sorte que Montréal soit une métropole juste et égalitaire et place la pauvreté et l’exclusion sociale dans ces objectifs sur lesquels il est important d’agir pour le bien-être de la communauté. L’Initiative Montréalaise de Soutien au Développement social local (IM) qui est un programme de la Direction de Santé Publique (DSP), de Centraide du Grand Montréal et de la CMTQ, permet d’offrir un soutien financier à des institutions telles que les Tables de concertation locales dans le but d’améliorer la qualité et les conditions de vie des Montréalais. La CMTQ agit en partenariat avec les tables de quartier en travaillant sur des enjeux soulevés par le développement social local, l’amélioration de la qualité et des conditions de vie des citoyens et la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale. Cette étude a utilisé des données majoritairement qualitatives issues d’analyses de contenus d’entretiens semi-dirigés, de prises de position, de mémoires, d’apparitions dans les médias traditionnels (La Presse) ainsi qu’une analyse de contenus quantitatifs des réseaux sociaux, plus particulièrement Twitter. Les résultats de cette recherche ont permis d’identifier les porte-parole de la CMTQ sur la place publique et mettent en lumière les stratégies et les moyens utilisés par la CMTQ pour exercer leur plaidoyer ainsi que les messages contenus dans ces stratégies et la façon dont les acteurs s’y prennent. / Montreal is a metropolis where people of all origins, socio-economic background and education live. As public health advocates, our goal is to ensure that each person is afforded equal rights to both social opportunities and the benefits which make for a healthy life. In Montreal, it is possible to observe inequalities in areas such as education, work, housing, and food security, amongst many others. This thesis is a case study of CMTQ’s advocacy methods between january 1st 2011 and june 1st 2016 as well as their approach to fighting poverty and social exclusion (in the public debate). In addition this thesis will specifically explores how CMTQ activists apply their methods of advocacy in order to eliminate poverty and social exclusion. The Montreal Coalition of Neighborhood Round Tables (CMTQ) is a Non-Profit Organization (NPO) that places the population at the center of its campaigns and works to ensure that Montreal is a fair and egalitarian city that prioritizes issues of poverty and social exclusion. The Montreal Initiative of Support for Local Social Development (IM), a program of the Montreal Public Health Department (DSP), the Centraide of Greater Montreal and of the CMTQ, provides financial support to institutions such as local round tables with the purpose of improving the quality and living conditions of Montrealers. The CMTQ works in partnership with neighbourhood councils by working on issues raised by local social development and also by working on ways to eradicate poverty and social exclusion in order to better the quality and living conditions of citizens. This study uses primarily qualitative data derived from the analysis of semi-structured interviews, the examination of official positions held by the organizations, thesis publications and discussions in traditional media (The Press), as well as a quantitative content analysis found on social medias especially Twitter. The results of this research permitted the identification of the CMTQ’s advocates and also shed light on the strategies and tools used by the CMTQ as well as the contents of theses strategies and message and the way activists apply these tools.

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On peut considérer que le démarrage du processus de démocratisation en Namibie a lieu en 1989 et au Congo Brazzaville en 1990 : pour le premier il s’agit, de la libération du joug sud-africain avec l’accession à l’indépendance et la mise en place d’un régime démocratique, pour le second la chute d’un régime de parti unique et l’instauration du multipartisme puis de la démocratie. Cette phase de bouleversement a été rendue possible par la mobilisation des forces sociales, notamment les organisations syndicales.La recherche consiste ici à considérer le rôle de ces forces sociales dans ce processus et à s’interroger sur leur nature, en particulier pour déterminer si elles constituent une société civile. Ainsi les Eglises jouent un rôle déterminant, et ce dans les deux pays. Au moment de l’ouverture démocratique, les associations se multiplient. La mise en place des premières institutions est marquée par une course au pouvoir, et se révèle la plus critique pour la société civile, dont le positionnement même est mis à mal ; les organisations sont soumises à rude épreuve. Certains meneurs des mouvements de contestations se retrouvent à la tête de partis politiques, dans un environnement à haut risque. Les rivalités ethniques ou tribales et le régionalisme s’enracinent dans la conscience populaire.Si la Namibie va poursuivre son chemin vers la démocratie, malgré la faiblesse de la société civile et les blessures du passé, le Congo va sombrer d’abord dans une guerre civile avant de chercher le chemin de la paix. La société civile anéantie au moment du conflit revient sur le devant de la scène à travers le Conseil œcuménique des Eglises mais échoue à consolider la démocratie. / One can acknowledge that the democratisation process in Namibia started in 1989 and in Congo Brazzaville in 1990: for the first one it meant freeing itself from the South African rule as the country conquered its independence and established a democratic regime, for the second one, it meant the fall of a one-party rule and installing a multiparty system in a move to democracy. This upheaval phase was made possible through social forces mobilisation, especially trade unions. Our research consists in looking into the role played by these social forces in the process and in questioning their nature, particularly in order to determine whether they form some civil society. In both countries, churches are instrumental in the process. When democracy is introduced, associations flourish. As the first institutions are set, a struggle for power is engaged that soon proves to be critical for civil society, as even their position is challenged ; organisations are under deep stress. Some leaders of these social movements join or head political parties, in a high-risk context. Ethnic or tribal rivalries, as well as regionalism roots in the people's consciousness. If Namibia continues its path to democracy, despite the weakness of civil society and the wounds from the past, the Congo will first fall into civil war before searching for a way towards peace. Civil society, which has collapsed during the conflict, comes back to front stage through the Ecumenical Council of Churches but fails to consolidate democracy.