Thesis ((M.S.)?)--University of Michigan, (1993?).

Thesis ((M.S.)?)--University of Michigan, (1993?).

Postoperative pain is of serious concern to patients and anesthesia providers alike. Management of a patients’ pain is a central component of anesthesia care. Ketamine as an anesthetic agent has been available for 50 years. It has been utilized as a general anesthetic and selectively as an anesthetic agent for high-risk patients. Due to dysphoric side effects associated with the dosage required to render general anesthesia, anesthesia providers may be reluctant to utilize this medication to its full potential. Recently there has been a resurgence of interest in ketamine as an analgesic agent. The researcher for this project performed a thorough literature review focusing on intravenous ketamine as an adjunct to standard opioid-based analgesia for postoperative pain. Four systematic reviews published in the last 10 years support the safety and efficacy of ketamine when administered intravenously in sub-anesthetic doses. The purpose of this project was to provide evidence-based education to anesthesia providers regarding the benefits of ketamine and follow-up to evaluate for evidence of changes in practice after the educational At a large community hospital data concerning ketamine utilization by anesthesia providers as a component of multimodal analgesia was collected for a six-month period, including three months pre- and three months post-educational intervention. Despite various methods utilized to present evidence regarding the safety and efficacy of ketamine, the results of this study demonstrated no significant change in practice. Based upon the extensive published literature the evidence is compelling that the addition of a sub-anesthetic (0.5 mg/kg) dose of ketamine to the surgical patient’s operative pain management plan would improve comfort and decrease opioid-related side effects with minimal negative impact.

Sammanfattning Bakgrund: Det är fortsatt förekommande med komplikationer relaterat till medelsvår och svår postoperativ smärta. Anestesisjuksköterskan har det samlade omvårdnadsansvaret för patienten perioperativt. En helhetsbedömning av patienten avgör postoperativt smärtlindringsbehov. Den Perioperativa dialogen skapar mening i arbetet och trygghet för patienten. Författarna identifierade avsaknad av riktlinjer vid genomförandet av en individuell helhetsbedömning vid handläggning av postoperativ smärtlindring. Syfte: Syftet var att belysa hur anestesisjuksköterskor planerar, genomför och utvärderar postoperativ smärtlindring i generell anestesi utefter tidsfaserna pre-, intra- och postoperativt samt inverkan av den perioperativa dialogen. Metod: En kvalitativ studie genomfördes med tio semistrukturerade intervjuer. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. Resultat: I resultatet framkom fyra huvudkategorier med totalt elva underkategorier som berör informanternas handläggning. Preoperativa åtagande - Planeringsprocess Känna ansvar för planering, Skapa vårdrelation, Beakta patientens känslotillstånd. Intraoperativa vårdmoment - Konstant utvärdering av behandling, Anpassa behandling fortlöpande, Självständigt ansvarsområde. Postoperativa förhoppningar - Eftersträva återkoppling, Undvika smärtgenombrott. Perioperativa organisatoriska aspekter - Anpassa utefter arbetsförhållanden, Avsaknad av den Perioperativa dialogen. Slutsats: Handläggningen av postoperativ smärtlindring är ett komplext område vilket kräver beaktning av flera faktorer för ett gott utfall. Den perioperativa dialogen är inte prioriterad. Det saknas konsensus för anestesisjuksköterskans handläggning av postoperativ smärta. Det krävs utveckling och ett utökat samarbete av hela vårdkedjan för att kunna möta den postoperativa smärtproblematiken. / Abstract Background: Complications still occur in connection to moderate and severe postoperative pain. The nurse anaesthetic´s is completely responsible for the patient care perioperative. An overall assessment of the patient all together determine the postoperative need of analgesic. The perioperative dialogue is a method which gives the nurse anaesthetic´s a sense of meaningfulness of the work and creates a perception of safety for the patient. The authors identified the absence of guidelines to make an individual overall assessment when managing postoperative pain. Aim: The aim of the study was to elucidate the nurse anaesthetic´s planning, implement and evaluate postoperative analgesic during total anaesthesia along the time-phases pre-, intra and postoperative and the impact of the perioperative dialogue. Method: A qualitative study was conducted with ten semistructured interviews. A qualitative content analysis was made with an inductive approach. Result: The result is presented in four head categories and eleven sub-categories that illuminate the informants’ experiences. Preoperative undertakings - Feeling responsibility for planning, Create a care-relation, Respect the patients emotional state. Intraoperative steps – Constant evaluation of treatment, Adapt the treatment continuously, Independent responsibility. Postoperative expectations – trying to obtain feedback, Avoid outbreak of pain. Perioperative organizational aspects – Adjustment along work situation, Absence of the perioperative dialogue.    Conclusion: The postoperative pain management is a complex matter that demand consideration of several aspects to achieve a good outcome. The perioperative dialogue is not prioritised. There is a lack of consensus among nurse anaesthetic´s managing postoperative pain. Developing and increasing cooperation along the entire chain of care is necessary to manage the issue of postoperative pain.

<p>U savremenoj hirurgiji imperativ je da hirur&scaron;ka procedura bude efikasna, ali i da obezbedi kvalitetan i brz oporavak. Najbitniji segment operativnog lečenja je obezbediti maksimalan učinak kako bi se osobi omogućio brz i potpun povratak aktivnostima dnevnog života. Posebno je pojačano&nbsp;&nbsp; interesovanje za rekonstrukciju prednjeg ukr&scaron;tenog ligamenta kod mlađe i sporsko aktivne populacije. Trendovi u medicini kao i u ortopedskoj hirurgiji idu u pravcu smanjenja postoperativnog krvarenja, bola i skraćenja postoperativnog oporavka. Supstancija sa antifibrinolitičkim delovanjem, kao &scaron;to je traneksamična kiselina, svakako je na&scaron;la svoje mesto u smanjenju postoperativnog krvarenja. Ciljevi istraživanja su se odnosili na utvrđivanje uticaja lokalno aplikovane traneksamične kiseline tokom rekonstrukcije prednjeg ukr&scaron;tenog ligamenta kolena na postoperativno krvarenje, posmatrane laboratorijske parametre, mere obima kolena, učestalosti postoperativnih komplikacija i kvaliteta postoperativnog oporavka između dve grupe ispitanika (ispitivana i kontrolna grupa). Studija je bila eksprimentalnog karaktera i sprovedena je u Kliničkom centru Vojvodine u Novom Sadu uz odobrenje etičke komisije. U istraživanje, metodom slučajnog izbora, bila su uključena 124 ispitanika oba pola raspoređena u dve grupe (ispitivana i kontrolna), a kod kojih je indikovana operativno zbrinjavanje prekida prednjeg ukr&scaron;tenog ligamenta kolena i koji su dali pristanak da budu uključeni u studiju. Svi prikupljeni podaci su beleženi u protokol, koji je za ovo istraživanje posebno dizajniran. Ispitanici su bili podvrgnuti operativnom zahvatu, uz primenu op&scaron;te ili spinalne anestezije, sa postavljenom pneumatskom poveskom na operisanom ekstremitetu. Ispitivanoj grupi bilo je lokalno aplikovano 20 ml traneksamične kiseline, dok je u kontolnoj grupi na isti način aplikovano 20 ml NaCl 0,9 % rastvora. Postoperativni gubici krvi su praćeni i beleženi tokom 24 h od operacije, dok su laboratorijki nalazi uzorkovani preoperativno i sedmog postoperativnog dana. U posmatranom periodu (preoperativno, sedmog postoperativnog dana, treće i &scaron;este postoperativne nedelje) kod ispitanika je praćen obim kolena i pojava komplikacija (hematom, hemartroza). Nakon sprovedenog istraživanje, prikupljeni podaci su dokumentovani i statistički obrađeni. Rezultati istraživanja jasno ukazuju da postoji statistički značajna razlika (t=7.181, p&lt;0.001) u količni postoperativnog krvarenja između grupa. Prosečno postoperativno krvarenje u ispitivanoj grupi je bilo 71.29&plusmn;40.76 ml, u odnosu na kontrolnu grupu gde je postoperativno krvarenje iznosilo 154.35&plusmn;81.45 ml. U kontrolnoj grupi, postoperativno se beleže niže vrednosti hemoglobina (t=9.608, p&lt;0.001) i hematokrita (t=8.325, p&lt;0.001), i vi&scaron;e vrednosti trombocita (t=2.201, p=0.032) nego u ispitivanoj grupi. Podaci o postoperativnom bolu ispitanika govore u prilog statistički značajnoj razlici u jačini bola prve nedelje nakon operacije između ispitivane i kontrolne grupe (t=2.405, p=0.018) i treće nedelje nakon operacije (t=3.700, p&lt;0.001). U ispitivanoj grupi zabeležena je ređa pojava hematoma 6.45% (n=4), dok je u kontrolnoj grupi 19.35% (n=12). Svi pacijenti u uzorku su popunili upitnik o postoperativnom kvalitetu oporavka. Nije zabeležena statistički značajna razlika u kvalitetu postoperativnog oporavka nakon operacije između dve analizirane grupe ispitanika. Dobijeni rezultati o postoperativnom krvarenju, nakon aplikovane traneksamične kiseline, ukazuju na efikasnost leka i pri lokalnoj primeni tokom rekonstrukcije prednjeg ukr&scaron;tenog ligamenta kolena. S obzirom na insuficijentnost podataka, ovo ispitivanje stvara &scaron;iru osnovu za dalja istraživanja.</p> / <p>In modern surgery, we need an effective surgical procedure, which provides quality and rapid recovery. The most important segment of surgical treatment is to provide maximum impact to allow a person to return quickly and fully to the activities of daily living. There has been particular interest in the reconstruction of the anterior cruciate ligament in the younger and sport active population. Trends in medicine, as well as in orthopedic surgery, are heading towards reducing postoperative bleeding, pain, and postoperative recovery. A substance with antifibrinolytic activity, such as tranexamic acid, has certainly found its place in reducing postoperative bleeding. The objectives of the study were to determine the effect of locally applied tranexamic acid during the reconstruction of the anterior cruciate knee ligament on postoperative bleeding, observed laboratory parameters, measures of knee circumference, frequency of postoperative complications, and quality of postoperative recovery between the two groups of subjects (study and control group). The study was prospective, conducted at the Clinical Center of Vojvodina in Novi Sad with the approval of the ethics committee. The study, by random selection method, included 124 subjects of both sexes, divided into two groups (tested and control), which indicated operative management of the anterior cruciate ligament rupture and gave informed consent for inclusion in the study. All data collected were recorded in a protocol, which was specifically designed for this research. Subjects underwent surgery, with general or spinal anesthesia, with pneumatic attachment placed on the extremity undergoing surgery. The test group was given topically 20 ml of tranexamic acid, while the control group was administered 20 ml in the same way. NaCl 0.9% solution. Postoperative blood losses were monitored and recorded within 24 h of surgery, while laboratory findings were sampled preoperatively and on the seventh postoperative day. During the observed period (preoperatively, on the seventh postoperative day, on the third and sixth postoperative weeks), the knee volume and the occurrence of complications (hematoma, hemarthrosis) were monitored in the subjects. Following the survey, the data collected were documented and statistically processed. The study results indicate that there was a statistically significant difference (t = 7.181, p &lt;0.001) in the amount of postoperative bleeding between groups. The mean postoperative bleeding in the study group was 71.29 &plusmn; 40.76 ml, compared to the control group where postoperative bleeding was 154.35 &plusmn; 81.45ml. In the control group, lower hemoglobin values (t = 9.608, p &lt;0.001) and hematocrit (t = 8.325, p &lt;0.001) were observed postoperatively, and higher platelet counts (t = 2.201, p = 0.032) than in the study group. The data on the postoperative pain of the respondents support a statistically significant difference in the severity of pain on the first week after surgery between the study and the control group (t = 2.405, p = 0.018) and the third week after surgery (t = 3.700, p &lt;0.001). In the study group, the incidence of hematoma was less than 6.45% (n = 4), while in the control group it was 19.35% (n = 12). All patients in the sample completed a questionnaire on postoperative quality of recovery. There was no statistically significant difference in the quality of postoperative recovery after surgery between the two analyzed groups of subjects. The results of post-operative bleeding, after administrated tranexamic acid, indicate the efficacy of the drug and at a local application during the reconstruction of the anterior cruciate ligament. Due to the insufficiency of data, this study creates a broad basis for further research.</p>

No description available.

Hintergrund: Reizleitungsstörungen und postoperative Schrittmacherabhängigkeit mit der Notwendigkeit der Implantation eines permanenten Herzschrittmachers sind beschriebene Komplikationen nach herzchirurgischen Eingriffen; insbesondere nach Eingriffen an den Klappen. Doch das Reizleitungssystem des Herzens erholt sich möglicherweise und die permanente Schrittmacherversorgung kann im Verlauf unnötig werden. Es gibt wenig Literatur, die sich mit postoperativer Schrittmacherabhängigkeit und ihrem zeitlichen Verlauf in der Nachbeobachtung beschäftigt. Fragestellung: Das Ziel dieser Studie war zu klären, wie viele und welche Patienten, die nach herzchirurgischen Eingriffen einen permanenten Herzschrittmacher implantiert bekommen, in der Langzeitbeobachtung noch Schrittmacherabhängig sind. Zudem sollten Faktoren für Langzeitabhängigkeit bzw. -unabhängigkeit identifiziert werden und es sollten Morbidität und Mortalität bezüglich des permanenten Systems beleuchtet werden. Material und Methodik: In unserer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie analysierten wir Daten von 142 Patienten, die zwischen 2011 und 2016 eine Klappenoperation oder -intervention erhielten, und noch im selben Klinikaufenthalt und innerhalb von 30 Tagen einen permanenten Schrittmacher implantiert bekamen. Zum Zeitpunkt der Analyse waren 62,7% (n=89) der Patienten „lost to follow-up“, darunter 29,6% (n=42) Verstorbene. Die Nachbeobachtung erfolgte im Mittel 52 Monate (SD = 21 Monate; Range: 8 – 87 Monate) bei 37,3% (n=53) der Patienten, davon verstarben 3,5% (n=5). Als primärer Endpunkt wurde Schrittmacherabhängigkeit im Langzeitverlauf untersucht und es erfolgte die Zuordnung zu Fällen (Schrittmacherabhängige) und Kontrollen (Schrittmacherunabhängige). Mit univariaten Analysen und einem multivariaten Regressionsmodell wurden Prädiktoren für Langzeitschrittmacherabhängigkeit identifiziert. Sekundäre Endpunkte waren Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit dem Schrittmacher. Ergebnisse: Die 142 eingeschlossenen Patienten waren 73 (SD = 3,5) Jahre alt (Range 33 – 93 Jahre), 41,5% (n=59) waren weiblich. Einen Aortenklappenersatz erhielten 79,5% (n=113), davon 50,4% (n=57) offen-chirurgisch und 49,6% (n=56) als TAVI. Ein Mitralklappenersatz erfolgte bei 12,7% (n=18), eine Rekonstruktion bei 10,6% (n=15). Eine Operation der Trikuspidalklappe erfolgte als Ersatz bei 2,1% (n=3) und als Rekonstruktion bei 7% (n=10). Bei 12% (n=17) wurde mehr als eine Klappe operiert. Zusätzlich erhielten 25,4% (n=36) einen ACB, eine Ablationstherapie mit Herzohrverschluss 16,2% (n=23). Schrittmacherindikationen waren Asystolie (4,9%; n=7), Sick-Sinus-Syndrom (12%; n=17), Bradyarrhythmie bei VHF (13,4%; n=19), kompletter RSB (0,7%; n=1), Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen (74,6%; n=106); im Einzelnen: Intermittierender AV-Block (4,9%; n=7), AV-Block ersten Grades (0,7%; n=1), AV-Block zweiten Grades (5,6%; n=8) und kompletter AV-Block (63,4%; n=90). Mehrere Rhythmusstörungen wiesen 8,5% (n=12) der Patienten auf. Einkammerschrittmacher wurden zu 28,9% (n=41) und Zweikammerschrittmacher zu 71,1% (n=101) implantiert. Direkt nach der Implantation waren 29,6% (n=42) schrittmacherabhängig und 60,5% (n=86) nicht (9,9%; n=14: unklar). Nach einem Jahr (12 Monate; SD = 3 Monate; Range: 7 - 17 Monate) waren von 22 Patienten 45,5% (n=10) schrittmacherabhängig, 50% (n=11) schrittmacherunabhängig (4,5%; n=1: unklar). In der Langzeitbeobachtung waren von 53 Patienten 52,8% (n=28) schrittmacherabhängig und 47,2% (n=25) schrittmacherunabhängig. Im Vergleich von Schrittmacherabhängigen und -unabhängigen im Fall-Kontroll-Design wurden in der multivariaten Regression offen-chirurgischer Aortenklappenersatz (OR 3,8; 95% CI 1,0 - 13,9; p=0,043) und kompletter AV-Block (OR 4,6; 95% CI 1,2 - 18,4; p=0,03) als unabhängige Prädiktoren für Langzeitabhängigkeit ermittelt. Es gab keinen Unterschied zwischen Fällen (6,2 Tage; SD = 4,6 Tage) und Kontrollen (6,1 Tage; SD = 3,1 Tage) den Zeitpunkt der Implantation betreffend (p=0,42). Chirurgischer Aortenklappenersatz und TAVI zeigten keinen Unterschied bezüglich der Schrittmacherabhängigkeit in der Nachbeobachtung (TAVI: 63,6%; n=7 vs. chirurgischer AKE 64,0%; n=16; p=1,00). Der Anteil der Patienten, welche im Verlauf eine oder mehrere Komplikationen aufwiesen, lag bei 16,2% (n=23). Reoperationen erfolgten bei 12%. Davon waren 58,8% eine Revision bei Komplikation (90% die Sonde betreffend), ein Eingriff endete letal. Eine Aufrüstung zum CRT- oder ICD-System war bei 11,8% der Fälle notwendig und bei 29,4% musste der Schrittmacher wegen Aggregaterschöpfung in der Nachbeobachtungsperiode gewechselt werden. Die Schrittmacherbezogene Mortalität betrug 1,4%. Schlussfolgerungen: Fast die Hälfte der Patienten nach Klappeneingriffen und Herzschrittmacherimplantation war nicht abhängig von ihrem permanenten Schrittmacher in der Nachbeobachtung. Der Zeitpunkt der Implantation des Systems war jedoch nicht mit Langzeitabhängigkeit assoziiert. Offen-chirurgischer Aortenklappenersatz und kompletter AV-Block stehen in positivem Zusammenhang mit Abhängigkeit im Verlauf. Unsere Studie gibt Hinweise für den Umgang mit Reizleitungsstörungen und Schrittmacherversorgung nach herzchirurgischen Eingriffen; doch prospektive, randomisierte klinische Studien müssen folgen.:Abkürzungsverzeichnis 6 1 Einleitung 9 1.1 Schrittmacherimplantationen nach herzchirurgischen Eingriffen 9 1.1.1 Datenlage 9 1.1.2 Ätiologie der Reizleitungsstörungen nach Klappenoperationen 11 1.1.3 Anatomische Lage der Klappen zum Reizleitungssystem des Herzens 13 1.2 Der Zeitpunkt der Implantation 15 1.3 Indikationen für die Herzschrittmacherimplantation nach herzchirurgischen Eingriffen 17 1.3.1 AV-Blockierungen 17 1.3.2 Sinusknotensyndrom 19 1.3.3 Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern 19 1.4 Systemwahl und Kodierung 20 1.5 Komplikationen 22 1.5.1 Datenlage 22 1.5.2 Einteilung von Komplikationen 24 1.5.3 Morbidität und Mortalität 26 1.5.4 Resultierende Belastungen auf das Gesundheitssystem 28 1.6 Fragestellung 29 2 Material und Methodik 30 2.1 Studiendesign und Patienten 30 2.2 Datenerhebung 31 2.3 Primäre Endpunkte 31 2.4 Sekundäre Endpunkte 32 2.5 Zuordnung zur Fall- und Kontroll-Gruppe 32 2.6 Statistische Analysen 34 3 Ergebnisse 35 3.1 Allgemeines 35 3.1.1 Demografische Daten der Gruppen 35 3.1.1.1 Ausgangspopulation 35 3.1.1.2 Fall-Kontroll-Gruppen 36 3.1.2 Herzchirurgischer Eingriff 36 3.1.3 Indikationen für die Herzschrittmacherimplantation und Schrittmachertyp 39 3.2 Schrittmacherabhängigkeit in der Langzeitbeobachtung 41 3.2.1 Schrittmacherabfragen nach Implantation 41 3.2.2 Schrittmacherabfragen nach einem Jahr 41 3.2.3 Schrittmacherabfragen im Langzeitverlauf 42 3.4 Prädiktoren für Langzeitabhängigkeit in dieser Studie im Fall-Kontroll-Design 43 3.4.1 Vorerkrankungen und vorhergehende Eingriffe am Herzen 43 3.4.2 Klappenoperation und Herzschrittmacherimplantation 45 3.5 Die Rolle des Zeitpunkts der Herzschrittmacherimplantation 47 3.6 TAVI vs. chirurgischer Aortenklappenersatz 47 3.7 Komplikationen der Herzschrittmacherimplantation 48 3.7.1 Akute Komplikationen 49 3.7.2 Chronische Komplikationen 50 3.7.3 Komplikationen im Fall-Kontroll-Design 50 3.7.3 Morbidität und Mortalität 51 3.8 Auswertung Anamnestischer Daten 52 4 Diskussion 53 4.1 Studiendesign und Stichprobenumfang 53 4.2 Alters- und Geschlechterverteilung 54 4.3 Ergebnisse 56 4.3.1 Schrittmacherabhängigkeit in der Langzeitbeobachtung 56 4.3.1.1 Definition von Schrittmacherabhängigkeit 58 4.3.2 Prädiktoren für Langzeitabhängigkeit 60 4.2.3 Die Rolle des Zeitpunkts der Herzschrittmacherimplantation 61 4.3.5 Komplikationen der Herzschrittmacherimplantation 63 4.3.5.1 Gesamtkohorte 63 4.3.5.2 Fall-Kontroll-Design 64 4.3.5.3 Der Schrittmacher als Morbiditäts- und Mortalitätsfaktor 65 4.4 Limitationen dieser Studie 66 5 Schlussfolgerungen 68 6 Zusammenfassung 70 7 Summary 72 Literaturverzeichnis 74 Tabellenverzeichnis 84 Abbildungsverzeichnis 85 Anhang 87 Case Report Form 87 Danksagungen 93 Erklärungen zur Eröffnung des Promotionsverfahrens 94 Einhaltung der gesetzlichen Regeln 95 / Background: Conduction disturbances with a need for pacemaker (PM) implantation are common after valve surgery. However, they may resolve and patients may regain their own rhythm without the need for permanent pacing. Little evidence is available on the actual rate of long-term PM dependency and its predictors. Objective: This study was conducted to find out how many and which patients with permanent PM implantation after cardiac surgery are still PM-dependent in long-term follow-up. Additionally, we wanted to identify predictors for long-term dependency or independency, with morbidity and mortality related to the permanent system also being examined. Methods: We analyzed 142 patients undergoing PM implantation after valve surgery/intervention between 2011 and 2016. The follow-up was longitudinal. At time of analysis, 62.7% (n=89) were lost to follow-up, of which 29.6% (n=42) had died. PM interrogation was performed on 37.3% (n=53) at a median of 52 months (range: 8-87 months), 3.5% (n=5) had died. The primary endpoint was PM dependency at follow-up. We applied the case-control design and divided the population into cases (PM dependent) and controls (PM independent). A univariate analysis and a multivariate logistic regression analysis were performed to identify predictors of long-term PM dependency. Secondary endpoints were morbidity and mortality due to the PM. Results: Of the 142 included patients, the mean age was 73 years (standard deviation (SD) 3.5 years, range: 33 – 93 years), 41.5% (n=59) were female. An aortic valve replacement was given to 79.5% (n=113), of which 50.4% (n=57) received open surgery and 49.6% (n=56) a TAVR. Other types of procedures performed were: mitral valve replacement on 12.7% (n=18) and repair on 10.6% (n=15), tricuspid valve replacement on 2.1% (n=3) and repair on 7% (n=10). Valve surgery was combined in 12% (n=17), additional coronary artery bypass grafting was performed in 25.4% (n=36) and ablation in 16.2% (n=23). Indications for PM were: sick-sinus-syndrome (12%, n=17); bradyarrhythmia (13.4%, n=19); asystole without escape rhythm (4.9%, n=7); complete right bundle branch block (0.7%, n=1); atrioventricular conduction disorders, such as: intermittent atrioventricular block (4.9%, n=7), 1° atrioventricular block (0.7%, n=1), 2° atrioventricular block (5.6%, n=8) and total atrioventricular block (63.4%, n=90). More than one indication showed in 8.5% (n=12) of patients. Single-chamber PMs were implanted in 28.9% (n=41) and dual-chamber PMs in 71.1% (n=101). Immediately after implantation, 29.6% (n=42) were PM dependent and 60.5% (n=86) were not continuously paced. In 9.9% (n=14) the immediately postoperative stimulation portion could not be clearly determined. After one year (mean: 12 months, SD 3 months; range: 7 - 17 months), 45.5% (n=10) of 22 patients were PM-dependent, 50% (n=11) were PM-independent and 4.2% (n=1) with unclear status. In the long-term follow-up, 52.8% (n=28) of 53 patients were PM-dependent and 47.2% (n=25) PM-independent. Comparing PM-dependent and PM-independent, open surgical aortic valve replacement (OR 3.8; 95% CI 1.0 - 13.9; p=0.043) and complete atrioventricular block (OR 4.6; 95% CI 1.2 - 18.4; p=0.03) were independent predictors of long-term dependence. There was no difference between cases (mean: 6.2 days, SD 4.6 days) and controls (mean: 6.1 days, SD 3.1 days) regarding the timing of implantation (p=0.42). Surgical aortic valve replacement and TAVR showed no difference in PM dependence at follow-up (TAVR: 63.6%; n=7 vs. surgical AVR 64.0%; n=16; p=1.00). 16.2% (n=23) of the patients had at least one complication. Reoperations were performed in 12% of cases. Of these, 58.8% were revisions due to complications (90% relating to the lead), and during one intervention the patient died. An upgrade to the CRT or ICD system was necessary for 11.8%. And in 29.4% of cases, the PM had to be changed during the follow-up period due to depletion of the aggregate. PM-related mortality was 1.4%. Conclusions: Nearly half of patients followed-up after valve surgery were no longer PM dependent. Surprisingly, the timing of PM implantation after valve surgery was not associated with long-term PM dependency. Total AV Block and conventional AVR were associated with long-term PM dependency. Our study provides the first important directions on how to deal with PM dependency after heart surgery; but prospective, randomized clinical trials must follow.:Abkürzungsverzeichnis 6 1 Einleitung 9 1.1 Schrittmacherimplantationen nach herzchirurgischen Eingriffen 9 1.1.1 Datenlage 9 1.1.2 Ätiologie der Reizleitungsstörungen nach Klappenoperationen 11 1.1.3 Anatomische Lage der Klappen zum Reizleitungssystem des Herzens 13 1.2 Der Zeitpunkt der Implantation 15 1.3 Indikationen für die Herzschrittmacherimplantation nach herzchirurgischen Eingriffen 17 1.3.1 AV-Blockierungen 17 1.3.2 Sinusknotensyndrom 19 1.3.3 Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern 19 1.4 Systemwahl und Kodierung 20 1.5 Komplikationen 22 1.5.1 Datenlage 22 1.5.2 Einteilung von Komplikationen 24 1.5.3 Morbidität und Mortalität 26 1.5.4 Resultierende Belastungen auf das Gesundheitssystem 28 1.6 Fragestellung 29 2 Material und Methodik 30 2.1 Studiendesign und Patienten 30 2.2 Datenerhebung 31 2.3 Primäre Endpunkte 31 2.4 Sekundäre Endpunkte 32 2.5 Zuordnung zur Fall- und Kontroll-Gruppe 32 2.6 Statistische Analysen 34 3 Ergebnisse 35 3.1 Allgemeines 35 3.1.1 Demografische Daten der Gruppen 35 3.1.1.1 Ausgangspopulation 35 3.1.1.2 Fall-Kontroll-Gruppen 36 3.1.2 Herzchirurgischer Eingriff 36 3.1.3 Indikationen für die Herzschrittmacherimplantation und Schrittmachertyp 39 3.2 Schrittmacherabhängigkeit in der Langzeitbeobachtung 41 3.2.1 Schrittmacherabfragen nach Implantation 41 3.2.2 Schrittmacherabfragen nach einem Jahr 41 3.2.3 Schrittmacherabfragen im Langzeitverlauf 42 3.4 Prädiktoren für Langzeitabhängigkeit in dieser Studie im Fall-Kontroll-Design 43 3.4.1 Vorerkrankungen und vorhergehende Eingriffe am Herzen 43 3.4.2 Klappenoperation und Herzschrittmacherimplantation 45 3.5 Die Rolle des Zeitpunkts der Herzschrittmacherimplantation 47 3.6 TAVI vs. chirurgischer Aortenklappenersatz 47 3.7 Komplikationen der Herzschrittmacherimplantation 48 3.7.1 Akute Komplikationen 49 3.7.2 Chronische Komplikationen 50 3.7.3 Komplikationen im Fall-Kontroll-Design 50 3.7.3 Morbidität und Mortalität 51 3.8 Auswertung Anamnestischer Daten 52 4 Diskussion 53 4.1 Studiendesign und Stichprobenumfang 53 4.2 Alters- und Geschlechterverteilung 54 4.3 Ergebnisse 56 4.3.1 Schrittmacherabhängigkeit in der Langzeitbeobachtung 56 4.3.1.1 Definition von Schrittmacherabhängigkeit 58 4.3.2 Prädiktoren für Langzeitabhängigkeit 60 4.2.3 Die Rolle des Zeitpunkts der Herzschrittmacherimplantation 61 4.3.5 Komplikationen der Herzschrittmacherimplantation 63 4.3.5.1 Gesamtkohorte 63 4.3.5.2 Fall-Kontroll-Design 64 4.3.5.3 Der Schrittmacher als Morbiditäts- und Mortalitätsfaktor 65 4.4 Limitationen dieser Studie 66 5 Schlussfolgerungen 68 6 Zusammenfassung 70 7 Summary 72 Literaturverzeichnis 74 Tabellenverzeichnis 84 Abbildungsverzeichnis 85 Anhang 87 Case Report Form 87 Danksagungen 93 Erklärungen zur Eröffnung des Promotionsverfahrens 94 Einhaltung der gesetzlichen Regeln 95

Operationen mit großem Gewebetrauma können mit starken postoperativen Schmerzen und ausgeprägten perioperativen Homöostasestörungen einhergehen. Dabei werden sowohl hyperinflammatorische als auch immunparalytische Reaktionen beobachtet, die sich negativ auf den postoperativen Verlauf auswirken können. Um eine effektive und sichere Analgesie zu gewähren, werden alternativ zu der intravenösen Therapie mit Opioiden zunehmend epidurale Verfahren eingesetzt. In dieser prospektiven, randomisierten und doppelblinden Studie wurde die patientenkontrollierte epidurale Analgesie mit der patientenkontrollierten intra-venösen Schmerztherapie hinsichtlich der analgetischen Effektivität und der Beeinflussung der postoperativen Immunkompetenz verglichen. 54 Patienten erhielten bis zum Morgen des 4. postoperativen Tages entweder über einen intraoperativ gelegten epiduralen Katheter (PDK) Ropivacain und Sufentanil (PCEA-Gruppe) oder intravenös Morphin (PCIA-Gruppe). Cortisol, Leukozytenpopulationen, lymphozytäre Subpopulationen, monozytäre Oberflächenmarker und die löslichen Mediatoren TNF alpha, MCP-1, MIF, IL-8, IL-6 und IL-10 wurden perioperativ gemessen. Zudem wurde die Schmerzempfindung der Patienten in Ruhe und bei Mobilisation erhoben. Im Vergleich zur PCIA-Gruppe profitierten die Patienten der PCEA-Gruppe von einer deutlich besseren Analgesie. Cortisol wies postoperativ in beiden Studiengruppen einen ähnlich leichten Anstieg auf. Die monozytären Oberflächenmarker (HLA-DR, CD86) fielen im Verlauf deutlich ab mit einem Minimum am 1. postoperativen Tag, erholten sich bis zum 7. postoperativen Tag nahezu vollständig und zeigten keine signifikanten Gruppenunterschiede. Dagegen wurde der postoperative Abfall der CD4+ T-Lymphozyten, CD4/CD8 T-Zellratio, CD3+ Lymphozyten und CD19+ Lymphozyten bei den Patienten, die eine Epiduralanalgesie erhielten, signifikant vermindert. Hinsichtlich der löslichen Mediatoren gab es keine signifikanten Gruppenunterschiede. Somit scheint die epidurale Schmerztherapie die T-Zellkompetenz während der postoperativen Phase besser zu erhalten, während sich bei den monozytären Oberflächenmarkern und dem Stresshormon Cortisol kein Unterschied zwischen den beiden Analgesie-verfahren zeigte. / Surgeries accompanied by an extensive tissue trauma are associated with intense postsurgical pain and major perioperative homeostatic disorders. Both hyper-inflammatory and immuneparalytic reactions can be observed, what can negatively effect the postoperative course. To realise an effective and safe analgesia, epidural procedures are used to an increasing degree as an alternative method to the therapy with intravenous opioids. In this prospective, randomized, double-blinded trial we compared the patient-controlled epidural analgesia and the patient-controlled intravenous analgesia with respect to the analgesic efficiency and the influence on the postoperative immune competence. 54 patients received until the morning of the fourth postoperative day either ropivacaine plus sufentanil through an intraoperatively placed epidural catheter (PCEA-group) or intravenous morphine (PCIA-group). Cortisol, populations of leukocytes and lymphocytes, cell-surface molecules of monocytes and the soluble mediators TNF-alpha, MCP-1, MIF, IL-8, IL-6 and IL-10 were measured perioperatively. Additionally we determined the subjective pain scores of the patients in rest and with mobilisation. Patients of the PCEA-group had a better pain control compared to the patients of the PCIA-group. Cortisol showed a similar slight increase in both study-groups. The monocyte cell-surface molecules (HLA-DR, CD86) decreased in the observed period with a minimum on the first postoperative day and recovered until the seventh postoperative day without a significant difference between both groups. In contrast, the postoperative decrease in CD4+ T-lymphocytes, CD4+/CD8+ T-cell ratio, CD3+ lymphocytes and CD19+ lymphocytes was significantly reduced in patients receiving epidural analgesia. No group differences were found in soluble mediators. This implicates a better postoperative competence of T-cells induced by epidural analgesia, whereas no differences between both analgetic methods were found in cell-surface markers of monocytes and the stress hormone cortisol.

Bakgrund: Information är en viktig del i anestesisjuksköterskans möte med patienten. Information som verktyg, syftar till en bättre omvårdnad och patientsäkerhet. Vid en sövning kontrolleras patienters luftväg och andning varvid halsont och heshet kan upplevas postoperativt. Postoperativt halsont och heshet är vanligt och drabbar flertalet patienter. Att ge preoperativ information om luftvägshantering samt eventuella postoperativa halsbesvär kan därför vara av betydelse för patienters välbefinnande. Syfte: Att undersöka patienters upplevelser av preoperativ information gällande luftvägshantering samt postoperativa halsbesvär. Metod: Kvalitativ intervjustudie. 8 semistrukturerade intervjuer genomfördes på patienter som opererats i generell anestesi. Resultat: Intervjuerna resulterade i tre olika kategorier med respektive underkategorier. Känslor inför operation; i en stressad situation kände patienterna förtroende och tillit samt att lugn och trygghet ingavs. Vikten av att avväga informationsmängd; vissa upplevde för mycket information, andra för lite och det är viktigt med individanpassad information efter vad respektive patient vill veta. Informationssätt; hur, när och var information ges, påverkar patienterna, kontinuerlig och kortfattad information med möjlighet att få ställa frågor upplevs positivt. Slutsats: Patienter är olika och reagerar olika på informationsmängd samt informationssätt. Det är därför viktigt att anpassa informationsmängden och ge individanpassad information format efter patienten. Att få ingående information om luftvägsförfarande upplevs av vissa som obehagligt. Information om postoperativa halsbesvär lugnar. / Background: Information is an important part of the nurse anesthetist’s encounterwith the patient. Information as a tool, aims for a better care and safety for the patient. During an anesthesia, the patients airway and breathing is controlled, wherein sore throat and hoarsness can occur post operative. Post operative sore throat and hoarsness are common and affect many patients. Giving preoperative information regarding airway management and probable postoperative sore throat inconvenience, can be of importance of the patients well-being. Objectives: To analyze patients experiences of preoperative information regarding airway management and postoperative throat inconvenience. Methods: Qualitative interviews study. 8 semi structured interviews, were conducted on patients who had been operated in general anesthesia. Results: The interviews resulted in three different categories with respectively sub categories. Feelings before surgery; in a stressful situation the patients felt confidence and trust, and also that calm and safety were submitted. The importance of estimating amount of information; some experienced too much information, others too little and that it is important with personalized information, fitted for what each and other patient wants to know. Means of information; where, when and how the information is given, affects the patients. Continious and concised information, with opportunity to ask questions, is experienced as positive. Conclusions: Patients are different and reacts different on the amount of information and means of information. It is therefor important to adjust the amount of information and to give personalized information suited for each and other patient. Given thorough information about airway management is experienced by some patients as unpleasant. Given information about postoperative throat inconvenience soothes.Keywords preoperative information; airway management; postoperative throatinconvenience; feelings; amount of information; means of information.

This thesis examines in detail the nature of postoperative infectious complications in patients who underwent brain tumor surgery. It deals with the incidence of these complications and their severity, depending on various factors and suggests the most appropriate nursing procedures used in the care of a patient in whom these complications occurred. For the structure of the work is divided into two parts - theoretical and empirical. The theoretical part deals with the issues examined in terms of the medical field Neurosurgery (closer diagnoses, conditions, operations and other procedures, and complications to occur after these operations or expected performance), analyzes a nursing practice and patient care on neurosurgical ICU, and finally closely examines infections and nosocomial diseases, including a description of the most common types, their agents, diagnosis and treatment. The second, empirical part focuses on the problems from a practical point of view. With the help of set of case studies it closer which specific complications are most commonly found on the neurosurgical ICU in patients after surgery of brain tumors, what are the most common methods of treatment and nursing procedures which are most used in the care of patients with these complications. In conclusion summarizes the...