Trois millions de personnes vivent en France avec un antécédent personnel de cancer et ont des difficultés d’accès à l’emprunt et à l’assurance. Depuis 2016, la loi de « modernisation de notre système de santé » a fixé le « droit à l'oubli » (délai au-delà duquel les demandeurs d’assurance ayant eu un antécédent de cancer n’auront plus à le déclarer) à 10 ans après la fin des traitements. D’un point de vue statistique, on peut considérer ce délai comme le délai au-delà duquel la surmortalité liée au cancer (taux de mortalité en excès) s’annule durablement, ce qui se traduit sur les courbes de survie nette par un plateau correspondant à la proportion de patients guéris. La vérification de l’hypothèse de guérison repose sur deux critères : un taux de mortalité en excès négligeable et la confirmation graphique de l’existence d’un plateau. Une nouvelle définition du délai de guérison a été proposée pour ce travail comme le temps à partir duquel la probabilité d’appartenir au groupe des guéris atteint 95%.Le premier objectif de cette thèse était de fournir des estimations du délai de guérison à partir des données des registres de cancer du réseau FRANCIM pour chaque localisation de cancer selon le sexe et l’âge. Le délai de guérison est inférieur à 12 ans pour la majorité des localisations vérifiant l’hypothèse de guérison. Il est notamment inférieur ou égal à 5 ans, voire nul pour certaines classes d’âge, pour le mélanome de la peau, le cancer du testicule et de la thyroïde. Les critères pour la vérification de la guérison sont subjectifs et le délai de guérison ne repose pas sur une estimation directe par les modèles de guérison préexistants. Un nouveau modèle de guérison a été développé, incluant le délai de guérison comme paramètre à estimer afin de répondre objectivement à la question de l’existence d’une guérison statistique et de permettre une estimation directe du délai de guérison.Le second objectif de la thèse était de comparer, dans des situations contrôlées pour lesquelles le taux de mortalité en excès devenait nul, les performances de ce nouveau modèle à celles de deux autres modèles de guérison. La survie nette et la proportion de guéris estimées par les modèles ont été comparées aux valeurs théoriques utilisées pour simuler les données. Le nouveau modèle permet, avec des conditions strictes d’application, d’estimer directement le délai de guérison avec des performances aussi satisfaisantes que celles des autres modèles. / Three million people are living in France with a personal past of cancer and undergo difficulties in accessing loans and insurance. Since 2016, the French law « modernisation de notre système de santé » set the "right to be forgotten" (time beyond which insurance applicants with a past of cancer will no longer have to declare it) at 10 years after the end of treatment. From a statistical point of view, this delay can be considered as the time from which mortality due to cancer (excess mortality) disappears. After this time, the net survival curves reach a plateau corresponding to the proportion of cured patients. The verification of this hypothesis is based on two criteria: a negligible excess mortality rate and a graphic confirmation of the existence of a plateau. We proposed a new definition of the time-to-cure as the time from which the probability of belonging to the cured group reaches 95%.The first aim of this thesis was to estimate time-to-cure for each cancer site by sex and age using population-based data from the FRANCIM registries network. Time-to-cure was lower than 12 years in most sites complying with the cure hypothesis. It was less than 5 years, or even null in some age groups, for skin melanoma, testicular and thyroid. Criteria to verify the cure hypothesis are subjective and time-to-cure is not directly estimated in pre-existing cure models. A new model has been developed including time-to-cure as a parameter to address the question of statistical cure and to allow direct estimation of time-to-cure.The second objective of this thesis was to compare, in controlled situations in which the excess mortality rate became null, the performances of this new model with that of two other cure models. Estimated net survival and cure fraction have been compared to the theoretical values used to simulate the data. Direct estimation of time-to-cure is possible under strict conditions.

Cette recherche doctorale s'inscrit dans un contexte d’importants changements dans le domaine du droit des personnes trans dans les Amériques, où un nombre croissant de juridictions ont récemment reconnu leur droit à la rectification du nom et de la mention de sexe sur une base auto déclarative. L'étude explore des hypothèses expliquant le contraste entre une telle avancée formelle et la marginalisation de cette population. À cette fin, les réformes juridiques qui ont eu lieu entre 2014 et 2019 au Brésil et au Québec ont été analysées. Il s’agit des deux plus grandes juridictions américaines - l'une au nord et l'autre au sud - régies par le civil law en matière de rectification du nom et de la mention du sexe. Dans la première partie de la thèse, il est présenté une rétrospective sur la question des identités trans au cours des quatre dernières décennies (Chapitre 1), ainsi que les réformes analysées dans la recherche, qui couvrent les débats juridiques qui ont eu lieu dans les deux juridictions lors de la suppression des exigences médicalisantes pour rectifier la mention du sexe des personnes transgenres (Chapitre 2). La deuxième partie du travail analyse ces réformes d'un point de vue critique, problématisant le fait que la pathologisation sert toujours de base à un standard de crédibilité distinct pour l'identité de genre des personnes trans et celle des personnes non-trans (Chapitre 3), indiquant le déficit démocratique observé dans les réformes (Chapitre 4). Le résultat de l'étude montre que le paradigme de justice sur lequel se fondent les réformes analysées est insuffisant pour surmonter la subordination subie par les personnes trans, exigeant que la grammaire des droits soit supplémentée par celle de la reconnaissance, en particulier en ce qui concerne les conditions symboliques et culturelles de la parité participative. La contribution de la recherche a été de démontrer le rôle que joue le Droit dans le maintien des inégalités sociales et son potentiel en tant qu'instrument d'émancipation sociale lorsque ses bases sont revues à la lumière des nouvelles connaissances scientifiques. Les résultats de la recherche démontrent qu'une telle révision est nécessaire pour mettre le droit interne en conformité avec les paradigmes éthico-moraux des sociétés pluralistes contemporaines, ainsi que pour que l'état civil continue à avoir sa place dans des sociétés comme la Brésilienne et la Québécoise. La recherche a aussi abordé certaines demandes non-réglées dans les deux juridictions, comme l'extension du droit à rectification aux enfants et adolescents trans et la pertinence même de la mention du sexe à des fins d'identification. En incorporant des discussions sur genre et identité, la recherche fourni le domaine du Droit avec des analyses critiques que peuvent contribuer aux stratégies pour contrer les mécanismes qui bloquent l'émancipation sociale de groupes historiquement subordonnés. / This Ph.D. research joins a context of substantial changes on trans people’s rights in the American continent, where an increasing number of jurisdictions now authorizes the rectification of trans people’s gender on their birth records and official documents through a self-declarative basis. The study explores the disparity between these legal improvements and the continued marginalization of trans people by analyzing the legal reforms on this topic recently approved in Brazil and Quebec. Its first part presents a last four-decade retrospective on trans people rights (Chapter 1), as well as the legal debates on both jurisdictions regarding the withdrawal of pathologizing requirements for name and sex mention rectification (Chapter 2). The second part analyzes these legal changes from a critical perspective, problematizing the fact that, despite the achievements, the medicalization continues to operate as a basis for an inequal standard on gender identity credibility for trans and non-trans subjects (Chapter 3), partly explained by the democratic deficit seen in those reforms (Chapter 4). It sought to demonstrate that the paradigm of justice on which such reforms are based is inadequate to overcome trans people social subordination, requiring a grammar of rights to be supplemented by one of recognition, particularly on the conditions for participatory parity. The research shows the role of Law in upkeeping social inequalities while also revealing its potential as an instrument of social emancipation once its foundations are reviewed in the light of new scientific knowledge. It also establishes that such a review is not only necessary to make domestic law compatible with the ethical-moral paradigms of our existing pluralist societies, but it is also crucial to preserve the prominent role of civil registry both in Brazil and Quebec. The comparative analysis also approaches areas that remain unsettled in both jurisdictions, such as the legal rectification by trans children and youth and the very appropriateness of sex mention for identification purposes. It provides the legal field with a critical analysis that can guide actions and strategies aimed at overcoming mechanisms that block social emancipation for subordinated groups. / Esta pesquisa de doutorado se insere em um contexto de rápidas e importantes mudanças ocorridas no campo do direito das pessoas trans no continente americano nos últimos anos, onde um crescente número de jurisdições passou a autorizar a retificação registral de pessoas trans sob uma base autodeclarativa. O estudo explorou hipóteses que poderiam explicar o contraste entre tal avanço formal e a persistência da marginalização dessa população, o que se verifica tanto em países do sul quanto do norte global. Para tanto, foram analisadas reformas legais ocorridas entre 2014 e 2019 no Brasil e no Quebec, as duas maiores jurisdições americanas – uma do norte e outra do sul – regidas pela civil law no que se refere a retificação do nome e da menção de sexo no registro civil. Na primeira parte do trabalho, é apresentada uma retrospectiva sobre a questão das identidades trans nas últimas quatro décadas (Capítulo 1), bem como as reformas objeto de análise da pesquisa, que cobrem os debates jurídicos ocorridos em ambas as jurisdições quando da retirada dos requisitos patologizantes para a retificação da menção de sexo de pessoas trans (Capítulo 2). A segunda parte do trabalho analisa tais reformas a partir de uma perspectiva crítica, problematizando o fato de que a patologização ainda serve de fundamento para a existência de standards de credibilidade distintos sobre a identidade de gênero de pessoas trans e não trans (Capítulo 3), apontando-se para o déficit democrático verificado nas reformas (Capítulo 4). O resultado do estudo sugere que o paradigma de Justiça nos quais as reformas analisadas se fundam é inadequado para superar a subalternização sofrida pelas pessoas trans, exigindo que a gramática da luta por direitos seja complementada por uma da luta por reconhecimento, em particular no que tange às condições simbólico-culturais para a paridade participativa. A contribuição desta pesquisa foi a de demonstrar o papel que o Direito desempenha na manutenção das desigualdades sociais e sua potencialidade como instrumento de transformação e emancipação social desde que suas bases fundacionais sejam revistas à luz dos novos conhecimentos científicos. Os resultados demonstram que tal revisão é necessária para compatibilizar o Direito interno aos paradigmas ético-morais das sociedades pluralistas contemporâneas, bem como para que instituições como o registro civil conservem sua relevância em sociedades como a brasileira e a quebequense. A análise comparada das reformas legais também permitiu tratar de disputas que permanecem em aberto em ambas as jurisdições, como a extensão do direito às crianças e adolescentes trans e a própria pertinência do uso da menção de sexo para fins de identificação civil, buscando subsidiar o campo jurídico com análises críticas que, ao incorporarem problemáticas de gênero, possam orientar ações e estratégias voltadas à superação de mecanismos que bloqueiam a emancipação social de grupos historicamente subalternizados.

Ce mémoire étudie le phénomène de wedge politics sous un angle communicationnel, en proposant d’identifier et décrire les principales pratiques rhétoriques associées au déploiement d’une stratégie de wedge politics par les nombreux acteurs du débat public sur le projet de loi C-391, intitulé Loi modifiant le Code criminel et la Loi sur les armes à feu (abrogation du registre des armes d’épaule). La posture rhétorique que nous adoptons se traduit par une démarche méthodologique et des analyses imbriquées en quatre étapes: 1) l’élaboration d’une mise en perspective historique relativement élargie du débat public entourant le projet de loi C-391, 2) la recension des principaux acteurs et des discours qu’ils ont produits à un moment fort de ce débat, entre mai 2009 et mai 2011, 3) une première analyse et description générale de la dynamique rhétorique entre les acteurs du débat pendant cette période, et enfin, 4) une analyse systématique des discours échangés entre le 1er août 2010 et le 22 septembre 2010 nous permettant d’identifier et de décrire les principales pratiques rhétoriques employées par les acteurs. Les dix pratiques que nous avons relevées sont: l’appel à l’action, le scapegoating, le ciblage, la personnalisation du débat, le blâme, la dérision, l’attribution d’intentions malveillantes, la menace de représailles de la part des électeurs, l’exploitation des clivages et le contraste. En conclusion, nous discutons en quoi ces pratiques rhétoriques peuvent contribuer à l’atteinte des objectifs d’une stratégie de wedge politics. / This thesis examines the wedge politics phenomenon from a communicational standpoint by identifying and describing the main rhetorical practices associated with the deployment of a wedge politics strategy during the public debate surrounding Bill C-391, entitled An Act to amend the Criminal Code and the Firearms Act (repeal of long-gun registry). Our rhetorical approach entails a methodological framework and analyses deployed in four stages: 1) the establishment of a relatively wide ranging historical perspective on the public debate surrounding Bill C-391, 2) a survey of the main actors and the speeches they exchanged at a key moment of the debate, between May 2009 and May 2011, 3) a preliminary analysis and general description of the rhetorical dynamics among the actors during that time, and finally, 4) a systematic analysis of the exchanges that took place between August 1st 2010 and September 22nd 2010 in order to identify and describe the key rhetorical practices employed by the actors. The ten practices we have identified are: call to action, scapegoating, targeting, personalisation of the debate, blame, mockery, attribution of malicious intent, evoking the threat of retribution on the part of the electorate, exploiting cleavages and contrast. We conclude by discussing how these rhetorical practices contribute to the general objectives of a wedge politics strategy.

Résumé: Les anti-infectieux sont parmi les médicaments les plus utilisés pendant la grossesse. Les indications pour l’utilisation de ces médicaments, telles que les infections bactériennes, figurent parmi les facteurs de risque les plus importants pour la prématurité et les enfants nés petits pour l'âge gestationnel («Small-for-gestational-age », SGA). Ces complications de la grossesse peuvent avoir des incidences sur la santé du nouveau né et sur son développement futur. Compte tenu des impacts sur la santé de la mère et de l’enfant, la prise en charge et le traitement efficace de ces infections sont impératifs. Cependant, l'utilisation des anti-infectieux, pour éviter des issues de grossesse défavorables, fait l’objet d’une controverse dans la littérature. Cette controverse est en partie liée à la qualité méthodologique discutable des études disponibles sur le sujet. Les quatre études présentées dans cette thèse ont donc pour objectif d’investiguer l’utilisation des anti-infectieux durant la grossesse ainsi que d’évaluer le risque de prématurité et de SGA après utilisation de ces médicaments en période gestationnelle. Une révision systématique de la littérature sur l’utilisation du métronidazole durant la grossesse est également présentée. Nous avons utilisé, comme source de données le Registre des Grossesses du Québec, une cohorte longitudinale conçue à partir du jumelage de trois bases de données administratives de la province du Québec (RAMQ, Med-Echo et ISQ). Le registre fournit des informations sur les prescriptions, les services pharmaceutiques et médicaux, ainsi que des donnés sur les soins d’hospitalisation de courte durée et démographiques. Les deux premières études présentées dans cette thèse ont eu pour objectif d’évaluer la prévalence, les tendances, les indications et les prédicteurs de l’utilisation des anti-infectieux dans une cohorte, extraite du registre, de 97 680 femmes enceintes. A l’aide d’un devis cas-témoins, les 2 dernières études ont mesuré l’association entre l’utilisation d’anti-infectieux durant les 2 derniers trimestres de grossesse et le risque de prématurité et de SGA, respectivement. Un cas de prématurité a été défini comme un accouchement survenu avant 37 semaines de gestation. Un cas de SGA a été défini comme l’accouchement d’un enfant dont le poids à la naissance se situe sous le 10ème percentile du poids normalisé à la naissance (compte tenu de l’âge gestationnel et du sexe du bébé). Les données ont été recueillies pour les agents systémiques oraux, ainsi que pour les classes et les agents individuels. Nos résultats ont montré que la prévalence de l’utilisation des anti-infectieux durant la grossesse était comparable à celle d’autres études déjà publiées (25%). Nous avons observé une augmentation de l’utilisation des agents plus anciens et ayant des profils d’innocuité connus. Les prédicteurs de l’usage en début de grossesse identifiés sont : avoir eu plus de deux différentes prescriptions (OR ajusté = 3,83, IC 95% : 3,3-4,3), avoir eu un diagnostic d’infection urinaire (OR= 1,50, IC 95% : 1,3-1,8) et un diagnostic d’infection respiratoire (OR= 1,40, IC 95% : 1,2-1,6). L’utilisation des macrolides a été associée à une diminution du risque de prématurité (OR =0,65, IC 95% : 0,50-0,85). En revanche, les femmes ayant été exposées au métronidazole ont vu leur risque augmenté de 80% (OR=1,81, IC 95% : 1,30-2,54). L’utilisation d’azithromycine a été associée à une diminution importante du risque chez les femmes ayant un diagnostic de rupture prématurée des membranes (OR=0,31, IC 95% : 0,10-0,93). Cependant, l'utilisation de sulfaméthoxazole-triméthoprime (SXT) a été significativement associée à une augmentation du risque de SGA (OR= 1,61, IC 95% : 1,16-2,23), tandis que celle des anti-infectieux urinaires a été associée à une diminution du risque (OR= 0,80, 95%CI : 0.65-0.97). Les conclusions de nos travaux suggèrent que l’utilisation des macrolides et des pénicillines diminuent le risque de prématurité et de SGA. Nous devons considérer l'utilisation de différents choix thérapeutiques tels que l’azithromycine, lors de la prise en charge des infections pouvant induire la prématurité et le SGA. / Abstract: Anti-infective drugs are among the most used medications during pregnancy. Gestational infections are related to some adverse pregnancy outcomes, such as preterm birth and infants born small for their gestational age (SGA), which increases the risk of mortality and long-term morbidity. Given its health impacts, prompt management and treatment of these infections are warranted. However, there is some controversy on the use of anti-infective drugs to prevent adverse pregnancy outcomes, such as preterm birth. Furthermore, there is growing concern regarding its independent effects on these outcomes, when treatment of maternal infections is instituted. Therefore, we conducted 4 large population-based studies aimed to investigate the gestational use of anti-infective drugs during pregnancy and the risk of preterm birth and SGA. In addition, we systematically reviewed the available evidence on the use of metronidazole during gestation. We used data from the Quebec Pregnancy Registry, a longitudinal population-based cohort established with the linkage of three administrative databases from the province of Quebec (RAMQ, Med-Echo and ISQ). Data are available on prescriptions, pharmaceutical and healthcare services, acute care hospitalization and patient demographics. For study 1 and 2, we conducted a drug utilisation review within a cohort of 97 680 pregnant women. Study 3 and 4 were two independent case-control studies. Cases of preterm birth were defined as those with a delivery occurring before the 37th week of gestation (study 3). Cases of SGA were defined as a pregnancy resulting in a baby’s weigh adjusted for gestational age and gender <10th percentile, according to the Canadian gender-specific reference curves (Study 4). Oral use of anti-infective drugs during the last two trimesters of pregnancy was the exposure definition for both studies. Independent analyses were done to assess the risk for different classes of anti-infectives and individual agents. Our results indicate that the use of anti-infective drugs during pregnancy is prevalent (25%). Use of well-known agents increased once pregnancy was diagnosed, and the most frequent indications for use were respiratory and urinary infections. Predictors associated with use were having more that 2 different prescribers (adj. OR= 3.83, 95% CI: 3.3-4.3), having a diagnosis of urinary tract infections (adj. OR= 1.50, 95% CI: 1.3-1.8) and respiratory tract infection (adj. OR= 1.40, 95% CI: 1.2-1.6). The use of macrolides was associated with a decreased risk of preterm birth (adj. OR=0.65, 95% CI: 0.50-0.85), whereas metronidazole increased the risk (adj. OR=1.81, 95% CI: 1.30-2.54). Azithromycin had a protective effect in women with premature rupture of membranes (adj. OR=0.31, 95% CI: 0.10-0.93). Use of sulfamethoxazole/trimethoprim was associated with an increased risk of SGA (adj. OR= 1.61, 95%CI: 1.16-2.23), whereas the use of urinary anti-infectives decreased the risk (adj. OR= 0.80, 95%CI: 0.65-0.97).The results of this thesis suggest that the use of macrolides and penicillins decrease the risk of preterm birth and SGA. Health care professionals should consider other therapeutic alternatives to metronidazole and sulfonamides, such as azithromycin.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

La douleur chronique non cancéreuse (DCNC) est un phénomène complexe et des interventions multimodales qui abordent à la fois ses dimensions biologiques et psychosociales sont considérées comme l’approche optimale pour traiter ce type de désordre. La prescription d'opioïdes pour la DCNC a augmenté d’une façon fulgurante au cours des deux dernières décennies, mais les preuves supportant l'efficacité à long terme de ce type de médicament en termes de réduction de la sévérité de la douleur et d’amélioration de la qualité de vie des patients souffrant de DCNC sont manquantes. L'objectif de cette étude était d'investiguer dans un contexte de vraie vie l'efficacité à long terme des opioïdes pour réduire l’intensité et l’impact de la douleur et améliorer la qualité de vie reliée à la santé des patients souffrant de DCNC sur une période d’une année. Méthodes: Les participants à cette étude étaient 1490 patients (âge moyen = 52,37 (écart-type = 13,9); femmes = 60,9%) enrôlés dans le Registre Québec Douleur entre octobre 2008 et Avril 2011 et qui ont complété une série de questionnaires avant d'initier un traitement dans un centre multidisciplinaire tertiaire de gestion de la douleur ainsi qu’à 6 et 12 mois plus tard. Selon leur profil d'utilisation d'opioïdes (PUO), les patients ont été classés en 1) non-utilisateurs, 2) utilisateurs non persistants, et 3) utilisateurs persistants. Les données ont été analysées à l'aide du modèle d'équation d'estimation généralisée. Résultats: Chez les utilisateurs d’opioïdes, 52% en ont cessé la prise à un moment ou à un autre pendant la période de suivi. Après ajustement pour l'âge et le sexe, le PUO a prédit d’une manière significative l’intensité de la douleur ressentie en moyenne sur des périodes de 7 jours (p <0,001) ainsi que la qualité de vie physique (pQDV) dans le temps (p <0,001). Comparés aux non-utilisateurs, les utilisateurs persistants avaient des niveaux significativement plus élevés d'intensité de douleur et une moins bonne pQDV. Une interaction significative a été trouvée entre le PUO et le temps dans la prédiction de l’intensité de douleur ressentie à son maximum (p = 0,001), les utilisateurs persistants sont ceux rapportant les scores les plus élevés à travers le temps. Une interaction significative a aussi été observée entre le PUO et le type de douleur dans la prédiction de l'impact de la douleur dans diverses sphères de la vie quotidienne (p = 0,048) et de la mQDV (p = 0,042). Indépendamment du type de douleur, les utilisateurs persistants ont rapporté des scores plus élevés d'interférence de douleur ainsi qu’une moins bonne mQDV par rapport aux non-utilisateurs. Cependant, la magnitude de ces effets était de petite taille (d de Cohen <0,5), une observation qui remet en question la puissance et la signification clinique des différences observées entre ces groupes. Conclusion: Nos résultats contribuent à maintenir les doutes sur l'efficacité d’une thérapie à long terme à base d’opioïdes et remettent ainsi en question le rôle que peut jouer ce type de médicament dans l'arsenal thérapeutique pour la gestion de la DCNC. / Chronic non-cancer pain (CNCP) is a complex phenomenon and multimodal interventions that address both its biological and psychosocial dimensions are considered as the optimal approach for treating this type of disorder. Prescription of opioids for CNCP has dramatically increased over the past two decades but little is known about the long-term effectiveness of this type of medication for reducing pain severity and improving quality of life of CNCP patients. The objective of the present study was to investigate in a real life context the long-term effectiveness of opioids for reducing pain intensity and interference, and improving health-related quality of life in patients with CNCP over a one-year period. Methods: Participants were 1,490 patients (mean age = 52.37 (SD = 13.9); female = 60.9%) enrolled in the Quebec Pain Registry between October 2008 and April 2011 who completed a series of questionnaires before initiating treatment at a tertiary multidisciplinary pain management facility as well as 6 and 12 months thereafter. Based on their opioid use profile (OUP), patients were categorized into 1) non users, 2) non-persistent users, and 3) persistent users. Data were analyzed using generalized estimating equation models. Results: Among the users of opioids, 52% stopped taking them during the follow-up period. After adjusting for age and sex, patients’ OUP significantly predicted pain intensity felt during 7-day periods (p < 0.001) and physical quality of life (pQOL) over time p < 0.001). Compared to non-users, persistent users had significantly higher levels of pain intensity and poorer pQOL. A significant interaction was found between patients’ OUP and time in the prediction of worst pain intensity (p = 0.001) but the persistent users reported the highest pain scores across time. A significant interaction was also observed between patients’ OUP and type of pain in the prediction of pain interference (p = 0.048) and mental quality of life (mQOL) (p = 0.042). Irrespective of the type of pain they suffered, persistent users reported higher pain interference scores and lower mQOL compared to non users. However, all effect sizes were small (Cohen’s d < 0.5), thus questioning the power and clinical significance of these group differences. Conclusion: These results contribute to the debate by adding evidences on the effectiveness of long term opioid therapy and question the role this type of medication should play in the therapeutic arsenal for managing CNCP.

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L'information géographique et ses outils informatiques avec les Systèmes d'Informations Géographiques font figure aujourd'hui d'éléments incontournables pour l'aménagement et la gestion des territoires. Le travail mené s'applique à interroger leur place dans les modalités de gouvernement des territoires et de définition des politiques d'action publique dans les villes des pays des Suds. A partir d'une étude de cas menée sur la région urbaine littorale du Bénin, dans un contexte de présence accrue des agences internationales de développement, on analyse les jeux d'acteurs et les imbrications d'échelles (internationale, nationale, régionale, communale et locale) suscités par la production, l'accès et l'utilisation pratique de cette information et ses outils. Les intérêts de cette recherche se situent au croisement des problématiques de gestion des territoires à l'ère de la mondialisation avec l'essor et la vulgarisation des techniques professionnelles et d'accès à l'information et de la décentralisation et municipalisation censée encourager le rôle des pouvoirs locaux dans le processus de développement des territoires. Cette étude questionne cependant l'adaptabilité de modèles du Nord vers le Sud et leurs possibilités d'appropriations locales : capacité de résistance, de cohabitation et de résilience des valeurs culturelles et des pratiques locales avec les encadrements techniciens et astreignants liés à la diffusion de l'information géographique et ses outils. / Geographic information and its IT tools with the Geographic Information Systems have become necessary elements in territorial development and administration. The aim of this research is to investigate the role of geographic information in the making of territorial government and in the definition of public action policy in the cities and countries of the South. Taking as our starting point a case study carried out in the coastal region of Benin, within a context of the increased presence of international development agencies, particular attention has been paid to the roles of each of the various parties and the intertwining of the various scales (i.e. on a international, national, regional and communal level) brought on by the production, access and practical use of this information and tools. Our research is situated at the crossroads of land management policy, within an era of globalisation with increase and expansion of professional techniques and access to the information and the decentralization and municipalization meant to encourage the role of local authorities in the process of regional development. This study however questions the adaptability of models from North to South and their opportunities for local ownership: resistance, cohabitation and resilience of cultural values and customary practices with technological and binding management augured by the dissemination of geographical information and its tools.

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Résumé: Les anti-infectieux sont parmi les médicaments les plus utilisés pendant la grossesse. Les indications pour l’utilisation de ces médicaments, telles que les infections bactériennes, figurent parmi les facteurs de risque les plus importants pour la prématurité et les enfants nés petits pour l'âge gestationnel («Small-for-gestational-age », SGA). Ces complications de la grossesse peuvent avoir des incidences sur la santé du nouveau né et sur son développement futur. Compte tenu des impacts sur la santé de la mère et de l’enfant, la prise en charge et le traitement efficace de ces infections sont impératifs. Cependant, l'utilisation des anti-infectieux, pour éviter des issues de grossesse défavorables, fait l’objet d’une controverse dans la littérature. Cette controverse est en partie liée à la qualité méthodologique discutable des études disponibles sur le sujet. Les quatre études présentées dans cette thèse ont donc pour objectif d’investiguer l’utilisation des anti-infectieux durant la grossesse ainsi que d’évaluer le risque de prématurité et de SGA après utilisation de ces médicaments en période gestationnelle. Une révision systématique de la littérature sur l’utilisation du métronidazole durant la grossesse est également présentée. Nous avons utilisé, comme source de données le Registre des Grossesses du Québec, une cohorte longitudinale conçue à partir du jumelage de trois bases de données administratives de la province du Québec (RAMQ, Med-Echo et ISQ). Le registre fournit des informations sur les prescriptions, les services pharmaceutiques et médicaux, ainsi que des donnés sur les soins d’hospitalisation de courte durée et démographiques. Les deux premières études présentées dans cette thèse ont eu pour objectif d’évaluer la prévalence, les tendances, les indications et les prédicteurs de l’utilisation des anti-infectieux dans une cohorte, extraite du registre, de 97 680 femmes enceintes. A l’aide d’un devis cas-témoins, les 2 dernières études ont mesuré l’association entre l’utilisation d’anti-infectieux durant les 2 derniers trimestres de grossesse et le risque de prématurité et de SGA, respectivement. Un cas de prématurité a été défini comme un accouchement survenu avant 37 semaines de gestation. Un cas de SGA a été défini comme l’accouchement d’un enfant dont le poids à la naissance se situe sous le 10ème percentile du poids normalisé à la naissance (compte tenu de l’âge gestationnel et du sexe du bébé). Les données ont été recueillies pour les agents systémiques oraux, ainsi que pour les classes et les agents individuels. Nos résultats ont montré que la prévalence de l’utilisation des anti-infectieux durant la grossesse était comparable à celle d’autres études déjà publiées (25%). Nous avons observé une augmentation de l’utilisation des agents plus anciens et ayant des profils d’innocuité connus. Les prédicteurs de l’usage en début de grossesse identifiés sont : avoir eu plus de deux différentes prescriptions (OR ajusté = 3,83, IC 95% : 3,3-4,3), avoir eu un diagnostic d’infection urinaire (OR= 1,50, IC 95% : 1,3-1,8) et un diagnostic d’infection respiratoire (OR= 1,40, IC 95% : 1,2-1,6). L’utilisation des macrolides a été associée à une diminution du risque de prématurité (OR =0,65, IC 95% : 0,50-0,85). En revanche, les femmes ayant été exposées au métronidazole ont vu leur risque augmenté de 80% (OR=1,81, IC 95% : 1,30-2,54). L’utilisation d’azithromycine a été associée à une diminution importante du risque chez les femmes ayant un diagnostic de rupture prématurée des membranes (OR=0,31, IC 95% : 0,10-0,93). Cependant, l'utilisation de sulfaméthoxazole-triméthoprime (SXT) a été significativement associée à une augmentation du risque de SGA (OR= 1,61, IC 95% : 1,16-2,23), tandis que celle des anti-infectieux urinaires a été associée à une diminution du risque (OR= 0,80, 95%CI : 0.65-0.97). Les conclusions de nos travaux suggèrent que l’utilisation des macrolides et des pénicillines diminuent le risque de prématurité et de SGA. Nous devons considérer l'utilisation de différents choix thérapeutiques tels que l’azithromycine, lors de la prise en charge des infections pouvant induire la prématurité et le SGA. / Abstract: Anti-infective drugs are among the most used medications during pregnancy. Gestational infections are related to some adverse pregnancy outcomes, such as preterm birth and infants born small for their gestational age (SGA), which increases the risk of mortality and long-term morbidity. Given its health impacts, prompt management and treatment of these infections are warranted. However, there is some controversy on the use of anti-infective drugs to prevent adverse pregnancy outcomes, such as preterm birth. Furthermore, there is growing concern regarding its independent effects on these outcomes, when treatment of maternal infections is instituted. Therefore, we conducted 4 large population-based studies aimed to investigate the gestational use of anti-infective drugs during pregnancy and the risk of preterm birth and SGA. In addition, we systematically reviewed the available evidence on the use of metronidazole during gestation. We used data from the Quebec Pregnancy Registry, a longitudinal population-based cohort established with the linkage of three administrative databases from the province of Quebec (RAMQ, Med-Echo and ISQ). Data are available on prescriptions, pharmaceutical and healthcare services, acute care hospitalization and patient demographics. For study 1 and 2, we conducted a drug utilisation review within a cohort of 97 680 pregnant women. Study 3 and 4 were two independent case-control studies. Cases of preterm birth were defined as those with a delivery occurring before the 37th week of gestation (study 3). Cases of SGA were defined as a pregnancy resulting in a baby’s weigh adjusted for gestational age and gender <10th percentile, according to the Canadian gender-specific reference curves (Study 4). Oral use of anti-infective drugs during the last two trimesters of pregnancy was the exposure definition for both studies. Independent analyses were done to assess the risk for different classes of anti-infectives and individual agents. Our results indicate that the use of anti-infective drugs during pregnancy is prevalent (25%). Use of well-known agents increased once pregnancy was diagnosed, and the most frequent indications for use were respiratory and urinary infections. Predictors associated with use were having more that 2 different prescribers (adj. OR= 3.83, 95% CI: 3.3-4.3), having a diagnosis of urinary tract infections (adj. OR= 1.50, 95% CI: 1.3-1.8) and respiratory tract infection (adj. OR= 1.40, 95% CI: 1.2-1.6). The use of macrolides was associated with a decreased risk of preterm birth (adj. OR=0.65, 95% CI: 0.50-0.85), whereas metronidazole increased the risk (adj. OR=1.81, 95% CI: 1.30-2.54). Azithromycin had a protective effect in women with premature rupture of membranes (adj. OR=0.31, 95% CI: 0.10-0.93). Use of sulfamethoxazole/trimethoprim was associated with an increased risk of SGA (adj. OR= 1.61, 95%CI: 1.16-2.23), whereas the use of urinary anti-infectives decreased the risk (adj. OR= 0.80, 95%CI: 0.65-0.97).The results of this thesis suggest that the use of macrolides and penicillins decrease the risk of preterm birth and SGA. Health care professionals should consider other therapeutic alternatives to metronidazole and sulfonamides, such as azithromycin.