INTRODUÇÃO: Indivíduos com deformidade dentofacial apresentam alterações faciais verticais e/ou ântero-posteriores, com conseqüente presença de oclusão instável e pobre intercuspidação dentária, que podem causar comprometimentos nas funções do Sistema Miofuncional Orofacial sendo verificadas geralmente adaptações funcionais para cada tipo de deformidade. O objetivo desta tese foi realizar um ensaio clínico randomizado cuja variável de relevância foi a resposta funcional da mastigação após intervenção fonoaudiológica experimental em pacientes submetidos à cirurgia ortognática. MÉTODOS: Todos os pacientes submetidos à cirurgia ortognática, num período de 12 meses, que concordaram em participar do estudo. Os pacientes foram randomicamente distribuídos em dois grupos: grupo experimental (EG=6) e grupo de instrução (IG=5). O grupo controle foi constituído por indivíduos com oclusão dentária normal (CG=6). Os pacientes do EG foram submetidos a um protocolo de tratamento fonoaudiológico estruturado em seis sessões com enfoque técnico na função da mastigação. Os pacientes do IG foram submetidos a duas sessões supervisionadas de instruções direcionadas aos cuidados com a mastigação (tratamento padrão). As variáveis adotadas para a comparação dos grupos foram obtidas por meio de avaliação clínica e de avaliação eletromiográfica de superfície (EMGs), sendo elas: mobilidade orofacial, desempenho durante as funções de deglutição/mastigação, movimentos mandibulares e atividade elétrica dos músculos mastigatórios. Esses parâmetros foram avaliados pré e pós-cirúrgico longo prazo (12 meses). Os indivíduos do CG foram testados em dois momentos distintos com um intervalo de 12 meses entre os mesmos. RESULTADOS: após um ano da realização da cirurgia ortognática o EG apresentou melhora significativa na mobilidade orofacial (p = 0,001); no desempenho durante as funções de deglutição/mastigação (p = 0,001); na lateralização da mandíbula (p = 0,001) e na protrusão da mandíbula (p = 0,011). Os dois grupos de pacientes (EG e IG) não apresentaram diferenças significativas para os resultados da EMGs atividade elétrica dos músculos mastigatórios - nos diferentes momentos. O CG não apresentou variações significativas de desempenho para qualquer das variáveis investigadas na comparação entre os diferentes momentos. CONCLUSÃO: os resultados sugerem que o tratamento fonoaudiológico experimental demonstrou resultado positivo. Não foram identificados efeitos adversos. Houve aderência ao tratamento. O tamanho da amostra, embora relevante para a área, exige cuidado quanto ao poder de generalização dos resultados / INTRODUCTION: Individuals with dentofacial abnormalities present facial alteration - in the vertical and/or anterior posterior plane -, with consequent unstable occlusion and poor dental intercuspation. These alterations can cause impairments in the functions of the orofacial myofunctional system, and functional adaptations are usually observed for each type of deformity. The aim of this thesis was to conduct a randomized clinical trial that the relevance variable was the functional response of the mastication after the rehabilitative experimental program in patients submitted to orthognathic surgery. METHODS: All patients underwent to the orthognathic surgery, in a period of 12 months, which agreed to participate of this study. Patients were randomized assigned into two groups: experimental group (EG = 6) and group instruction (GI = 5). A control group consisted of individuals with normal dental occlusion (CG = 6). The EG patients underwent a structured treatment protocol, in six sessions, with technical focus was on the function of mastication. Patients in the IG were submitted to two supervised sessions for instruction related to the look out of mastication (standard treatment). The variables adopted for the comparison groups were obtained by clinical evaluation and by assessment of surface electromyography (sEMG) that was: orofacial mobility, masticatory/deglutition clinical performance, jaw movements and muscle activation (electrical activity) of the masticatory muscles. These parameters were evaluated pre-and postoperative long-term (12 months). The subjects in the CG were also tested in two distinct moments, with a one year interval. RESULTS: One year after orthognathic surgery, EG showed a significant improvement in orofacial mobility (p=0.001), masticatory/deglutition clinical performance (p=0.001), jaw lateralization (p=0.001) and jaw protrusion (p=0.011). Both groups of patients presented no significant differences for the sEMG results. The CG presented no significant variations in performance for any of the investigated variables when comparing the different time points. CONCLUSION: The results suggest that the rehabilitative experimental program demonstrated a positive result. No adverse effects were identified. There was adherence to the treatment. The sample size, although relevant to the area, requires careful about the power of generalization of the results.

Todo aquello que pueda ser medido podrá ser mejorado, de esta manera si no conocemos el margen de culminación de un proyecto de construcción difícilmente podremos encontrar y analizar a tiempo las desviaciones en su presupuesto y tomar las acciones correctivas que permitan retomar el rumbo original. Mediante una adecuada gestión económica del presupuesto de construcción podemos encontrar y analizar estas desviaciones. Así a través de su comprensión y la aplicación de las herramientas de gestión adecuadas, podemos controlar su evolución económica dando seguridad a la organización que el proyecto se encuentra dentro de lo estimado originalmente, o de lo contrario poniendo las alertas del caso de manera oportuna para tomar acciones correctivas El costo es, tal vez, el elemento de la línea base que tiene la mayor incidencia en la definición de la viabilidad de un proyecto y es el que, de no ser adecuado, puede hacer fracasar un proyecto. Una técnica específica para medir el rendimiento del trabajo es la gestión del valor ganado para un componente de la estructura del trabajo o un proyecto. La cual compara la cantidad de trabajo ya completada en un momento dado con la estimación realizada antes del comienzo del proyecto y los costos reales. De este modo, se tiene una medida de cuanto trabajo queda para finalizar el proyecto y extrapolando a partir del esfuerzo invertido en el proyecto, se pueden estimar los recursos que se emplearan para finalizar el proyecto. / Everything that can be measured can be improved, so if we do not know the margin of completion of a construction project, we can hardly find and analyze deviations in its budget in time and take the corrective actions that allow us to return to the original course. Through an adequate economic management of the construction budget we can find and analyze these deviations. Thus, through its understanding and application of the appropriate management tools, we can control its economic evolution by giving security to the organization that the project is within the originally estimated, or otherwise putting the case alerts in a timely manner to take corrective actions. The cost is, perhaps, the element of the baseline that has the greatest impact on the definition of the viability of a project and is the one that, if not adequate, can make a project fail. A specific technique for measuring work performance is the management of the value earned for a component of the work structure or a project. Which compares the amount of work already completed at a given time with the estimate made before the start of the project and the actual costs. In this way, we have a measure of how much work is left to finalize the project and extrapolating from the effort invested in the project, we can estimate the resources that will be used to complete the project. / Trabajo de investigación

Doutor -- Escola Nacional de Saude Publica, Rio de Janeiro, 2002.

Doutor -- Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciencias Medicas, Campinas, 2004.

Submitted by Automa??o e Estat?stica (sst@bczm.ufrn.br) on 2016-08-23T00:10:43Z No. of bitstreams: 1 ZilaneSilvaBarbosaDeOliveira_DISSERT.pdf: 8955616 bytes, checksum: 7f6cba42b11053b1d3ebf17eaec36bca (MD5) / Approved for entry into archive by Arlan Eloi Leite Silva (eloihistoriador@yahoo.com.br) on 2016-08-23T00:30:27Z (GMT) No. of bitstreams: 1 ZilaneSilvaBarbosaDeOliveira_DISSERT.pdf: 8955616 bytes, checksum: 7f6cba42b11053b1d3ebf17eaec36bca (MD5) / Made available in DSpace on 2016-08-23T00:30:27Z (GMT). No. of bitstreams: 1 ZilaneSilvaBarbosaDeOliveira_DISSERT.pdf: 8955616 bytes, checksum: 7f6cba42b11053b1d3ebf17eaec36bca (MD5) Previous issue date: 2015-08-05 / O objetivo desse estudo prospectivo foi comparar a dor, o edema, os movimentos mandibulares, a efici?ncia mastigat?ria e a qualidade de vida, nos primeiros 60 dias de p?s-operat?rio, utilizando 2 diferentes protocolos cl?nicos para recupera??o miofuncional, em pacientes que se submeteram ? cirurgia ortogn?tica. Esse estudo consistiu de 19 pacientes , onde o grupo controle foi composto por 10 pacientes que n?o tiveram a reabilita??o fonoaudiol?gica e do grupo experimental participaram 9 pacientes que receberam o protocolo de reabilita??o fonoaudiol?gica. As vari?veis dor, edema e movimentos mandibulares foram analisadas 48h, 96h, 7 dias, 14 dias , 30 e 60 dias p?s cir?rgicos. A efici?ncia mastigat?ria foi classificada com 60 dias de p?s operat?rio e a qualidade de vida foi verificada com 60 dias e 6 meses ap?s a cirurgia. Os dados foram submetidos ? an?lise de vari?ncia, teste t de Student e de independ?ncia de Fisher , em n?vel de 5% de probabilidade . Identificou-se que os pacientes do grupo experimental n?o obtiveram melhora mais r?pida nos par?metros de dor, edema, movimentos mandibulares e efici?ncia mastigat?ria quando comparados com os pacientes do grupo controle, com exce??o dos valores da percep??o de dor , que foi reduzido nos primeiros quatorze dias de acompanhamento no grupo experimental. O impacto na qualidade de vida n?o mostrou resultados diferentes estatisticamente significantes entre os dois grupos. Conclui-se que o protocolo de reabilita??o fonoaudiol?gica utilizado para os pacientes desse estudo n?o obteve resultados mais r?pidos de recupera??o p?s cir?rgica que o protocolo controle. / The objective of this randomized, blind and prospective clinical trial was to compare the pain, the edema, the mandibular movements, the masticatory efficiency and life quality, in the first 60 days after surgery using 2 different clinical protocols for myofunctional recovery, in patients who underwent orthognathic surgery. A sample of 19 patients was used and divided into 2 groups. The control group (CG) consisted of 10 patients who had postoperative rehabilitation guided by a standard protocol, conducted by the Service of Surgery and Traumatology Oral and Maxillofacial. In other hand, the experimental group (EC) totaled 9 patients who received the speech therapy rehabilitation protocol specialized, by professionals in the area. The variables pain, edema and mandibular movements were analyzed during 48h, 96h, 7 days, 14 days, 30 and 60 days post-surgery. The masticatory efficiency and the quality of life were classified with 60 days after surgery . The data were submitted an analysis of variance, Student's t-test and Fisher's independence, at the level of 5% probability. It was identified that patients of GE have benefited in the first 14 days(p<0,001), as they have had reported less pain than those in the CG. Significant statistics differences between groups for pain parameters (after 14 days) (p=0,065), edema(p=0,063), mandibular movements(p=0,068), masticatory efficiency(p=0,630) and the impact on quality of life (p=0,813) were not observed on this study. The speech therapy protocol for myofunctional recovery (EG), although it has not obtained statistical results superiors than the CG in the general context, presents itself as a viable alternative to conventional therapy assumed by many maxillofacial surgeons, allowing the surgeon to optimize time with patients in the period postoperatively.

A psicoterapia pela Internet é proibida pela Resolução CFP Nº 011/2012, esperando-se que pesquisas apresentem apoio empírico ao reconhecimento da prática. A relação terapêutica na psicoterapia pela Internet pode equivaler à da psicoterapia presencial e tratamentos online tem se mostrado efetivos. Objetivo: apresentar estudos teóricos e empíricos sobre a relação terapêutica e o progresso dos pacientes na psicoterapia pela Internet. Método: nos estudos empíricos, 8 psicólogas ofereceram 12 sessões de psicoterapia psicanalítica a 24 pacientes randomizados em 2 condições: (n=12) via Skype e (n=12) presencial; no estudo quantitativo, utilizaram-se o Working Alliance Inventory (WAI) e o Outcome Questionnaire (OQ-45); no estudo qualitativo, pacientes e terapeutas responderam a entrevistas semiestruturadas sobre a aliança terapêutica online após finalizarem as sessões online e 6 terapeutas participaram de grupo focal sobre a aliança online. Resultados: ANOVAs e testes t pareados mostraram não haver diferenças significativas nas médias do WAI e do OQ-45 nos dois grupos. A pontuação de terapeutas e pacientes foi alta no WAI e os escores no OQ-45 apresentaram decréscimo significativo na décima segunda sessão, diminuição que se manteve no grupo online no follow-up de 12 meses. 5 temas foram definidos na análise temática: presença, confiança, conexão, compreensão e participação do paciente. A presença online equivaleu à física e peculiaridades resultaram em um balanço favorável. Terapeutas e pacientes estabeleceram confiança mútua e conexão profunda online, contribuindo as intervenções das terapeutas e sua capacidade de conectar-se aos pacientes. A compreensão mútua deu-se em nível adequado, apesar de falhas tecnológicas e os pacientes participaram da psicoterapia online. A relação terapêutica foi positiva na percepção de terapeutas e pacientes. Conclusão: no presente grupo, observou-se que a relação terapêutica e os resultados das psicoterapias online e presencial foram equivalentes. / Psychotherapy through the Internet is prohibited by CFP Resolution No. 011/2012. Empirical research is expected to present support to the recognition of the practice. The therapeutic relationship in psychotherapy over the Internet can be equal to face-to-face psychotherapies and online treatments have proven effective. Objective: to present theoretical and empirical studies on the therapeutic relationship and progress of patients in psychotherapy over the Internet. Method: in the empirical studies, 8 psychologists offered 12 sessions of psychoanalytic psychotherapy to 24 patients randomized into two conditions: ( n = 12 ) via Skype, ( n = 12 ) face-to-face; in the quantitative study, the Working Alliance Inventory (WAI) and Outcome Questionnaire (OQ-45) were used; in the qualitative study, patients and therapists responded to semi-structured interviews about the online therapeutic alliance after finalizing the online sessions and 6 therapists participated in a focus group on online alliance. Results: ANOVAs and paired t-tests showed no significant differences in the WAI and OQ-45 in both groups. Means for the WAI were high and scores for the OQ-45 showed a significant decrease at the twelfth session, maintained in the online group at 12 month follow-up. 5 themes were defined in the thematic analysis of the online therapeutic alliance: presence, trust, connection, understanding and patient participation. Online presence kept equivalence with physical presence and peculiarities resulted in a favorable balance. Therapists and patients established mutual trust and deep connection online. Mutual understanding was given despite technology failures and patients participated in the online therapy. Conclusion: in this sample the therapeutic relationship and treatment outcomes in online and face-to-face therapies were equivalent.

Resumo não disponível.

Os mecanismos de defesa representam uma dimensão importante da estrutura da personalidade e do funcionamento psicodinâmico, sendo uma das formas de medir como o indivíduo habitualmente responde aos estressores. O estudo dos mecanismos de defesa utilizados por pacientes com Transtorno do Pânico (TP) pode ter utilidade no entendimento e no tratamento desse transtorno. O objetivo deste trabalho é o de avaliar os mecanismos de defesa do ego, nos pacientes com TP, e sua associação com gravidade, resposta ao tratamento e alteração pós tratamento. Sessenta pacientes com TP e 31 controles participaram da primeira fase do trabalho. O Mini International Neuropsychiatric Interview foi usado para confirmar o diagnóstico de TP e estabelecer o diagnóstico de co-morbidades. A Impressão Clínica Global (CGI) foi usada para avaliar a gravidade do TP e o Defense Style Questionnaire (DSQ-40) foi usado para avaliar os mecanismos de defesa. Em uma segunda etapa, 33 pacientes com TP sintomáticos e 33 voluntários normais foram avaliados com os mesmos instrumentos, aplicados no início do estudo e após 16 semanas. Os pacientes receberam durante esse período tratamento farmacológico com sertralina. Ambos os estudos demonstraram que pacientes com TP utilizam mais defesas neuróticas e imaturas comparados ao grupo controle. Os pacientes com pânico grave (CGI>4) apresentaram maior co-morbidade com depressão atual e usaram mais defesas imaturas do que os pacientes com CGI< 4 (média=4.2 vs. 3.5; p<0.001). Após 4 meses de tratamento, houve diminuição no uso de defesas neuróticas (4.6 vs. 4.2; p=0.049) e imaturas (3.6 vs. 3.4 p=0.035) no grupo de pacientes. Pacientes que usavam mais defesas neuróticas e imaturas apresentaram pior resposta ao tratamento. Pacientes com TP usaram mais defesas mal-adaptativas quando comparados ao grupo controle, no basal e após 4 meses. O uso de defesas neuróticas e imaturas está associado à gravidade do TP e à pior resposta ao tratamento. Os mecanismos de defesa são, então, parte de uma maneira estável do indivíduo lidar com conflitos, mas também são influenciados pelo estado agudo da doença. / This study aims at evaluating the defense mechanisms most frequently used by Brazilian patients with panic disorder when compared to a control group as well as at examining the association between severity of disease and co morbidity and the use of specific defense mechanisms. Sixty panic disordered patients and thirty-one controls participated in the study. The Mini International Neuropsychiatric Interview was used to confirm the panic disorder diagnosis and to establish the co morbid diagnosis. The Clinical Global Impression (CGI) was used to assess severity and the Defensive Style Questionnaire (DSQ-40) was used to evaluate the defense mechanisms. Panic patients used more neurotic (mean=4.9 vs. 3.6; p<0,001) and immature (mean=3.9 vs. 2.8; p< 0,001) defenses as compared to controls. Panic patients with severe disease (n=37; CGI>4) had more depression co morbidity and used more immature defenses than patients with CGI<4 (n=23; mean=4.2 vs. 3.5; p<0.001). It was concluded that the Panic severity and depression co morbidity found in Brazilian panic disordered patients are associated with the use of maladaptive mechanisms, namely immature defenses.

Foi investigada a associação entre a utilização pré-natal de medicamentos com finalidade profilática, terapêutica e não-terapêutica e desfechos adversos da gravidez. Foram analisadas as evidências sobre o potencial teratogênico do misoprostol, por meio de revisão sistemática e metanálise de estudos de caso-controle. A partir da base de dados do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG), uma coorte multicêntrica de gestantes atendidas pelo Sistema Único de Saúde em seis capitais brasileiras, foi analisada a associação entre o uso referido de medicamentos para induzir a menstruação e desfechos adversos perinatais, incluindo anomalias congênitas, morte intra-uterina e nascimento pré-termo. O uso referido e prescrito de sais de ferro, isolado ou associado a vitaminas, foi analisado quanto aos riscos e benefícios da utilização profilática ou terapêutica em relação a nascimento pré-termo e baixo peso ao nascer. Quatro estudos envolvendo 4899 casos de anomalias congênitas e 5742 controles foram incluídos na revisão sistemática de acordo com os critérios de seleção. Nenhum estudo analisou outros efeitos adversos do misoprostol no resultado da gestação. Foi estimado um risco aumentado de anomalia congênita associada ao uso de misoprostol para qualquer defeito congênito (RC= 3,56; IC 95% 0,98 – 12,98), seqüência de Moebius (RC= 25,31; IC 95%11,11 – 57,66) e redução transversa de membros (RC=11,86; IC 95% 4,86 – 28,90). Entre as 4856 gestantes estudadas a partir da base de dados do EBDG, 707 (14,6%) relataram o uso de substâncias para induzir a menstruação, das quais as mais citadas foram chás, hormônios sexuais e misoprostol. Foi verificada associação positiva entre misoprostol e anomalias congênitas ajustado para centro de realização da pesquisa (RC 2,64: IC 95% 1,03 – 6,75). Foi detectada associação positiva entre o uso de hormônios sexuais e anomalias congênitas (RC 2,24; IC 95% 1,06 – 4,74), independente do centro de realização da pesquisa. Para os desfechos morte intra-uterina e nascimento pré-termo, não foi verificada qualquer associação com o uso de misoprostol, hormônios sexuais ou chás. Entre as 3865 gestantes estudadas quanto ao uso de sais de ferro durante a gestação, 805 (20,8%) referiram o uso de sais de ferro isolado e 1136 (29,4%) ferro associado a vitaminas. O uso prescrito de sais de ferro isolado foi verificado para 1973 gestantes (51,0%) e de ferro vi associado a vitaminas prescrito para 890 (23%). A prevalência de anemia foi de 31,3%. Entre as gestantes anêmicas, 70,9% utilizavam sais de ferro e entre as não-anêmicas, o percentual foi de 51,5%. Após ajustamento para potenciais confundidores, o uso prescrito de sais de ferro isolado apresentou associação negativa para nascimento pré-termo em gestantes anêmicas (RC 0,57 IC 95% 0,40 – 0,80) mas não em gestantes não-anêmicas. Para as demais exposições analisadas, não foi verificado qualquer associação. Não foi detectada associação entre o uso de sais de ferro e/ou vitaminas e baixo peso ao nascer. Os resultados apresentados indicam que o uso de misoprostol em gestações que não se perdem está associado a um maior risco de anomalias congênitas, em geral, e de Seqüência de Moebius e redução transversa de membros, em particular. O uso terapêutico de sais de ferro em gestantes anêmicas mostrou associação negativa para nascimento pré-termo. Entretanto, o uso de sais de ferro em gestantes não anêmicas não mostrou relação com os desfechos analisados.

Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é uma das enfermidades de maior prevalência e com maior consumo de recursos de sistemas de saúde. Apesar de múltiplas opções de tratamento farmacológico com a capacidade de melhorar o prognóstico dos pacientes com IC, a doença ainda apresenta morbidade e letalidade elevadas. A terapia de ressincronização cardíaca pode oferecer melhora dos sintomas e aumentar a sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca. No entanto, esta é uma tecnologia de alto custo, que pode acarretar grande impacto no orçamento do sistema público de saúde brasileiro. Objetivos: Avaliar a efetividade e a custo‐efetividade da terapia de ressincronização cardíaca, isolada ou em combinação com cardiodesfibrilação, em pacientes com IC, na perspectiva do Sistema Único de Saúde brasileiro, em comparação com o tratamento clínico otimizado ou com cardiodesfibrilador implantável isolado. Métodos: Foi realizada revisão sistemática e meta‐análise dos ensaios clínicos envolvendo terapia de ressincronização cardíaca, obtendo‐se estimativa‐ponto combinada da redução de mortalidade, e da incidência de complicações relacionadas ao implante dos dispositivos. Posteriormente, foi construído modelo de Markov para a avaliação, em pacientes com IC classe funcional II a IV, do custo, efetividade e da relação de custo-efetividade-incremental de cada uma das terapias: tratamento clínico, cardiodesfibrilador implantável (CDI), terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e terapia combinada (TRC‐D) (ressincronização e cardiodesfibrilação). O desfecho principal avaliado foram anos de vida ajustados para qualidade (AVAQ), e o horizonte temporal foi de 20 anos. Análises de sensibilidade estocástica e probabilística foram realizadas para as variáveis mais importantes do modelo. Resultados: A meta‐análise mostrou redução significativa de mortalidade tanto na comparação de TRC com placebo (risco relativo [RR] 0,76; intervalo de confiança de 95% [IC95%] 0,64 – 0,9), quanto na comparação de TRC-D com CDI (RR 0,7; IC95% 0,72 – 0,96). A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) da TRC em relação ao tratamento clínico foi de 24.528 R$/AVAQ. Já a TRC-D teve RCEI de 57.627 R$/AVAQ em relação ao CDI e de 131.578 R$/AVAQ em relação a TRC isolada. As análises de sensibilidade mostraram que o modelo é sensível ao custo dos dispositivos, à estimativa de impacto dos dispositivos na sobrevida, e à longevidade da bateria dos dispositivos. Conclusões: Em pacientes com IC, a TRC reduz a mortalidade em relação ao tratamento clínico, e a TRC-D reduz a mortalidade em relação ao CDI. Para o contexto brasileiro, a RCEI de dispositivos de TRC se mostra atraente em pacientes nos quais o implante de CDI não está indicado. Em pacientes com indicação de TRC, o acréscimo de TRC-D tem uma RCEI mais alta que o limiar de disposição a pagar de R$ 49.435, proposto pela Organização Mundial da Saúde, e naqueles com indicação de CDI a RCEI da TRC-D é limítrofe. Esta RCEI pode ser reduzida para valores aceitáveis através de redução de custos associados ao dispositivo ou de melhora na duração da bateria dos dispositivos.