Mestrado (dissertação)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2017. / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2017-08-08T21:18:01Z No. of bitstreams: 1 2017_MarinaGasinoJacobs_PARCIAL.pdf: 1319847 bytes, checksum: eb03a86e69bf6797d448c7ed1bcb5dbf (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana (raquelviana@bce.unb.br) on 2017-10-06T21:49:02Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_MarinaGasinoJacobs_PARCIAL.pdf: 1319847 bytes, checksum: eb03a86e69bf6797d448c7ed1bcb5dbf (MD5) / Made available in DSpace on 2017-10-06T21:49:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_MarinaGasinoJacobs_PARCIAL.pdf: 1319847 bytes, checksum: eb03a86e69bf6797d448c7ed1bcb5dbf (MD5) Previous issue date: 2017-10-06 / A tuberculose é uma doença infecciosa de transmissão aérea, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Acomete mais frequentemente os pulmões, mas pode também afetar outros órgãos. Apesar do advento da quimioterapia nos anos 40, a tuberculose continua sendo uma das mais importantes doenças infecciosas da atualidade. Um dos desafios para o seu controle é a tuberculose drogarresistente (TB-DR), a qual é resultado do uso inadequado de drogas antituberculose. O tratamento da TB-DR é mais caro, longo, tóxico e com pior prognóstico quando comparado ao da tuberculose sensível. Na presente dissertação foi realizado o descritivo dos casos de TB-DR no Brasil, de sua distribuição territorial, e feita a análise de fatores individuais e dos municípios de residência associados à incidência de TBDR. Foram realizados três estudos observacionais, sendo um estudo de série de casos para caracterizar os indivíduos com TB-DR notificados no Brasil no ano de 2014; outro caracterizando os municípios; e por fim, um estudo ecológico para encontrar fatores associados à incidência de TB-DR em 2014 a partir de variáveis individuais e dos municípios de residência. O Brasil registrou 1574 casos de TB-DR em 2014. Os casos encontrados de tuberculose pulmonar multirresistente primária e adquirida representaram respectivamente 19,4% e 64,7% do estimado pela Organização Mundial da Saúde para o Brasil naquele ano, sugerindo provável subdiagnóstico no Brasil. O perfil individual dos casos aponta predominância de homens, negros, jovens e de baixa escolaridade. Abuso de álcool, uso de drogas ilícitas e tabaco estiveram presentes em ao menos 20% dos casos. A TB-DR foi registrada em residentes de 327 municípios, os quais tinham mais habitantes e melhores indicadores socioeconômicos, apesar de maior coeficiente de Gini e taxa de desemprego que os outros municípios. No estudo analítico, permaneceram no modelo múltiplo como associados à incidência de TB-DR: fatores individuais, fatores socioeconômicos municipais e das condições de saúde nos municípios. Pessoas entre 15 e 59 anos, os homens e as pessoas negras apresentaram risco acrescido de TB-DR. As variáveis de contexto que tiveram associação com a incidência de TB-DR no modelo multinível foram: percentual de retratamentos entre o total de casos de TB, taxa de detecção de aids, índice de desenvolvimento humano e coeficiente de Gini. Os resultados dão subsídio para o aprimoramento do acompanhamento dos casos de TB sensível e resistente de acordo com o perfil dos grupos mais acometidos, e indicam a necessidade de ampliação do acesso ao diagnóstico da TB-DR suprindo iniquidades. Por fim, é evidenciada a complexidade da incidência de TB-DR e a necessidade de ações integradas mais amplas, para além do setor saúde, em busca do fim da tuberculose no Brasil. / Tuberculosis (TB) is an infectious and airborne disease caused by the alcohol-resistant bacillus Mycobacterium tuberculosis. It affects more often the lungs, but it can also affect other organs. Although chemotherapy is available since the 1940s, tuberculosis is one of the most important infectious diseases nowadays. One of the challenges of controlling tuberculosis is the drug-resistant tuberculosis (DR-TB), which results from the inappropriate use of antituberculosis drugs. The treatment of DR-TB is more expensive, long and toxic, with worse prognosis when compared to the sensitive tuberculosis. This study describes the DRTB cases in Brazil, its territorial distribution and analyses individual and contextual factors associated to the incidence of DR-TB. Three observational studies were conducted. The first being a case series study to characterize individuals with DR-TB reported in Brazil in 2014. The second characterized the cities. The last was an ecological study to find individual and contextual factors from the cities associated with the incidence of DR-TB in 2014. Brazil had 1574 DR-TB cases in 2014. Of the multidrug-resistant pulmonary tuberculosis cases estimated by the World Health Organization for Brazil that year, only 19.4% of the primary and 64.7% of the acquired were diagnosed, which suggests underdiagnosis in Brazil. Most part of the DR-TB cases were men, with black ethnicity, at young age and undereducated people. More than 20% of the cases were alcohol abusers, illicit drug or tobacco users. DRTB was registered in 327 cities in the country. Compared to the other Brazilian cities, the ones with DR-TB cases had more inhabitants and better socioeconomic indicators, despite a higher Gini coefficient and unemployment rate. In the analytical study, the multiple model demonstrated that individual factors, the cities’ socioeconomical factors, and those related to health in these cities were associated with DR-TB incidence. People between 15 and 59 years old, men and black people had increased risk of DR-TB. The contextual variables that had association with DR-TB incidence in the multilevel model were: the percentage of retreatment cases among the TB cases, AIDS detection rate, human development index and Gini coefficient. This study shows the most affected groups by DR-TB and it could support the improvement of the follow-up of sensitive TB and DR-TB cases according to their profile. More effort should be placed to increase the access to the DR-TB diagnosis. Finally, the results demonstrate the complexity of DR-TB incidence and the need for broader integrated actions, beyond the health sector, aiming towards the end of tuberculosis in Brazil.

Mestrado (dissertação)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2017. / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2017-11-08T18:37:36Z No. of bitstreams: 1 2017_LíviaUmebaraLopesAn.pdf: 3081025 bytes, checksum: 51008651ff7b49456e8c98b85ff24bb3 (MD5) / Rejected by Ruthléa Nascimento (ruthleanascimento@bce.unb.br), reason: on 2017-11-08T18:40:12Z (GMT) / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2017-11-08T18:43:39Z No. of bitstreams: 1 2017_LíviaUmebaraLopesAn.pdf: 3081025 bytes, checksum: 51008651ff7b49456e8c98b85ff24bb3 (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana (raquelviana@bce.unb.br) on 2017-11-20T22:21:11Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_LíviaUmebaraLopesAn.pdf: 3081025 bytes, checksum: 51008651ff7b49456e8c98b85ff24bb3 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-11-20T22:21:11Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_LíviaUmebaraLopesAn.pdf: 3081025 bytes, checksum: 51008651ff7b49456e8c98b85ff24bb3 (MD5) Previous issue date: 2017-11-20 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior ( CAPES ). / Esta dissertação visa caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes indígenas referenciados à CASAI-DF, bem como identificar outras morbidades, dados sóciodemográficos e resolução dos problemas que geraram os encaminhamentos. Método: Constitui um estudo epidemiológico transversal, de base institucional, retrospectivo acerca do perfil epidemiológico dos indígenas encaminhados à CASAI/DF através da adaptação de dois instrumentos de coleta de dados um proposto por Dantas (2010) e outro adivindo do prontuário do Ambulatório de Saúde Indígena do Hospital Universitário de Brasília (ASI-HUB). A população de estudo foi composta por 109 prontuários de indígenas com idade superior a 18 anos e a análise foi realizada através do programa SPSS Statistics 20. Resultados e discussão: Entre os pacientes encaminhados para a CASAI-DF, 33 (30,0%) apresentaram patologias associadas a quatro principais tipos de doenças crônicas não transmissíveis, sendo maioria do sexo feminino (p = 0,600), do Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) Xingu (p = 0,919), que não retornaram ao tratamento em Brasília (p = 0,087) e vieram por motivo de consulta ambulatorial (p = 0,868), não apresentando diferença estatisticamente significativa nessas variáveis. Considerações: Os achados dessa pesquisa demonstram que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são encontradas entre as demais patologias nos povos indígenas encaminhados para tratamento de saúde em Brasília. Apesar de não poder extrapolar esse resultado para os DSEIs e não ser representativo do perfil dos indígenas do Brasil, justificam atendimento voltado para essa área, prestação de um cuidado integral, multidisciplinas e que inclua a cultura indígena valorizando os dois saberes e políticas de saúde que visem à prevenção, promoção e tratamento e reabilitação dos povos indígenas, em todos os pontos de atenção do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI) objetivando a defesa da vida. / This dissertation aims to characterize the epidemiological profile of the indigenous patients referenced in CASAI-DF, as well as to identify other morbidities, sociodemographic data and resolution of the problems that generated referrals. METHODS: An institutional, retrospective cross-sectional epidemiological study was carried out on the epidemiological profile of the indigenous patients referred to CASAI / DF through the adaptation of two data collection instruments and proposals by Dantas (2010) and another person who divined the health report Of the University Hospital of Brasília (ASI-HUB). The study population consisted of 109 records of natives aged over 18 years and analysis performed through the SPSS Statistics program 20. Results and discussion: Among the patients referred to the CASAI-DF, 33 (30.0%) presented associated pathologies The four main types of chronic noncommunicable diseases, the majority of which were females (p = 0.600), from the Xingu Special Indigenous Sanitary District (DSEI), who did not return to treatment in Brasilia (p = 0.087) and came because of outpatient visits (p = 0.868), with no statistically significant difference in these variables. Considerations: The findings of this research demonstrate that as chronic noncommunicable diseases (NCDs) are found among other pathologies in indigenous peoples referred to the health treatment in Brasilia. Although it is not possible to extrapolate this result to the DSEIs and not to be representative of the profile of the indigenous people of Brazil, they justify the attention given to this area, providing comprehensive care, multidisciplines and including an indigenous culture valuing the two knowledge and health policies that Aimed at the prevention, promotion and treatment and rehabilitation of indigenous peoples, in all points of attention of the Subsystem of Attention to Indigenous Health (SASI) aiming a defense of life.

A epidemia de HIV/AIDS demonstra evidente tendência de acometimento proporcional crescente de mulheres e homens heterossexuais. Entretanto, a transmissão entre indivíduos de populações de difícil acesso, como é o caso dos Homens que fazem Sexo com Homens (HSH), permanece alta, representando aproximadamente 25% dos casos notificados de Aids no ano de 2005 no Brasil. Pela dificuldade de atingir essa população específica, usualmente os pesquisadores optam por utilizar pesquisas não aleatórias ou de conveniência. Sendo assim, realizamos um estudo transversal, optando pela utilização da metodologia Time Space Sampling, inovadora no Brasil, por tratar-se de uma amostragem aleatória, baseada em locais de freqüência ou concentração da população de interesse que é posteriormente tratada como conglomerado. Buscamos nesse estudo, traçar um perfil de comportamento de risco para contaminação entre os HSH, além de estimar a prevalência de HIV através de auto-relato, descrever a população por componentes sócio-demográficos e comportamentais e verificar a aceitabilidade da testagem rápida para o HIV. O desfecho analisado foi o resultado sorológico para o HIV dado por cada entrevistado, considerando-se como resposta os resultados: HIV positivo, negativo e desconhecido (nunca fez teste ou não sabe o resultado). A amostra final do estudo foi de 718 homens com idade igual ou superior a 16 anos, freqüentadores de “locais HSH” em Porto Alegre (danceterias, saunas, vídeo-locadoras, bares, etc.), que referiram ter tido relação sexual com outro homem ou identificaram a si mesmos como homossexuais, bissexuais ou travestis. Após a ponderação amostral a amostra padronizada ficou constituída como se fosse de 650 HSH e todas as análises foram realizadas com esse tamanho de amostra padronizada. Os entrevistados responderam sobre conhecimentos acerca do HIV/Aids e práticas sexuais, referindo ainda sobre seus últimos cinco parceiros mais freqüentes nos últimos seis meses. A testagem para HIV já havia sido realizada por 77,5% (n=504) dos entrevistados, sendo que destes que realizaram a testagem a prevalência dos que não sabiam o resultado da sorologia por não terem ido buscá-lo ou pelo resultado ainda não estar disponível foi de 2,4% (n=12). A prevalência de HIV-positivo entre os HSH que conheciam a própria sorologia (n=492) foi de 4,1%. Ao considerar o total de HSH (N=650), a sorologia desconhecida (considerando o somatório daqueles que nunca realizaram a testagem ou realizaram a testagem, porém desconheciam o resultado) foi de 24,3% (n=158). As características sócio-demográficas e o perfil de comportamento de risco encontrado (considerando as prevalências dos HIV-positivos apenas entre os HSH que conheciam a própria sorologia), foram o de HSH com faixa-etária acima dos 40 anos (8,23%); casados (37,5%); com nível de escolaridade até o ensino médio (5,05%); que se auto-referem na orientação sexual como heterossexuais (18,18%), seguidos pelos que se consideram como travestis (11,11%); tiveram história de DST no passado (10,45%); realizaram maior número de testagem para o HIV (7,69%); e tiveram sexo anal desprotegido com parceiro casual (8,51%) e com parceiro fixo (5,78%). A aceitabilidade da testagem rápida para HIV foi de 87% entre os HSH. As características de raça negra (9,38%) e classe econômica baixa (classes D/E) (20%) comumente apresentados entre os fatores de risco para HIV, apesar de obterem uma maior prevalência, não apresentaram significância estatística (p=0,7456 e p=0,1121 respectivamente), considerando-se assim que esses não são fatores relevantes e associados a transmissão do HIV. Após a realização da análise multivariável por regressão logística o Sexo Anal Desprotegido (SAD), tanto com parceiros fixos como casuais, foram as únicas variáveis que se mantiveram como fator de risco independentes para HIV-positivo. O SAD com parceiro fixo obteve um OR=9,87 - IC95% (3,98 – 24,47); o SAD com parceiro casual obteve um OR=6,10 – IC95% (2,98 – 12,47). Os resultados sugerem que a recomendação do governo brasileiro para o uso de preservativo constante em todas as relações sexuais, como estratégia para prevenção da transmissão do HIV, pode ser considerada a mais acertada até o momento. O conhecimento sobre a própria sorologia (e fica a sugestão de que esta possa ser realizada através da testagem rápida para HIV, pela rapidez e facilidade da obtenção dos resultados) e a discussão dessa condição sorológica com os parceiros, podem ser estratégias alternativas para auxiliar no controle da epidemia. Além disso, seguem como recomendações para os programas de prevenção, a promoção de campanhas para o uso de preservativos entre os homens casados e o incentivo a testagem para o HIV mais especificamente entre os HSH. / The epidemiology of HIV/AIDS demonstrates an increase to the proportional involvement of heterosexual men and women. However, transmission between individuals of hard to reach populations, such as men who have sex with men (MSM) remains high, representing approximately 25% of AIDS cases reported in 2005 in Brazil. Because of the difficulty found in the access to this specific population, researchers usually choose to use not random or convenience methodology. Therefore, we carried out a cross-sectional study using the Space Time Sampling methodology, very innovative in Brazil, because it is a random sampling based on local frequency or concentration of the population of interest, which is then treated as a conglomerate. In this study, we wanted to delineate a profile of risk behavior for infection among MSM, estimate the prevalence of HIV through self-report, describe the socio-demographic population and behavioral components, and verify the acceptability of rapid testing for HIV. We analyzed serological results for HIV given by each respondent, considering as response the results HIV positive, negative and unknown (individuals who have never been tested or who do not know the result). The final study sample was composed of 718 men, over 16 years old, attending "MSM places" in Porto Alegre (dance clubs, saunas, video rental stores, bars, etc), who reported having had sexual intercourse with another man or who identified themselves as homosexual, bisexual or transvestite. After weighting the sample, the final standardized sample was made up with 650 MSM and all the analysis were conducted with this standardized sample size. The respondents were questioned about their knowledge on HIV/AIDS and sexual practices; they also should mention their last five more frequent partners in the last six months. The HIV testing had been performed by 77.5% (n = 504) of the respondents. From them, 2.4% (n = 12) did not know the serology result because they have not get it or because the result was not available yet. The prevalence of HIV-positive among MSM who knew their own serology (n = 492) was of 4.1%. When considering the total number of MSM (n = 650), unknown serology (considering the sum of those who had never take the test or had take the test but did not know the result) was of 24.3% (n = 158). The socio-demographic characteristics and profile of risk behavior found (only considering the prevalence of HIV-positive among MSM who knew their own serology) were: MSM with the mean age above 40 years (8.23%); married (37.5%); high school level of schooling (5.05%); self-reported heterosexual (18.18%), followed by those who consider themselves transvestites (11.11%); had history of sexual transmitted infection (STI) in the past (10.45%); underwent HIV testing more times (7.69%); and had unprotected anal intercourse (UAI) with casual partners (8.51%) and with steady partner (5.78%). The acceptability of rapid HIV testing was of 87% among the MSM. Characteristics such as being black (9.38%) and coming from a low socioeconomic class (class D/E) (20%) were commonly related as risk factors for HIV. Although obtaining a higher prevalence, they were not statistically significant (p = 0.7456 and p = 0.1121, respectively), and so were not consider to be relevant factors associated with HIV transmission. After the completion of the multivariable logistic regression analysis, the UAI with casual or steady partners was the variable that remained an independent risk factor for HIV-positive. The UAI with a steady partner obtained an OR = 9.87 - IC95% (3.98-24.47); the UAI with a casual partner obtained OR = 6.10 - IC95% (2.98-12.47). The results suggest that the recommendation of the Brazilian government for the use of condoms in all sexual relations as a strategy for HIV prevention can be considered the most adequate so far. The knowledge about their on serology (and here comes the suggestion that this may be accomplished by the rapid HIV testing, because of the speed and ease in obtaining results) and the discussion of HIV status with partners may be alternative strategies for helping in the control of this epidemic. In addition, the results can be used as recommendations for prevention programs, promotion of campaigns for condom use among married men and for the encouragement for testing HIV, specifically among MSM.

O estudo de propagação de epidemias tem gerado uma série de trabalhos propondo distintos modelos que buscam representar possíveis cenários para que se possa ter um maior controle sobre a propagação. O grande objetivo destes estudos _e a capacidade de não somente reproduzir a evolução de epidemias passadas mas poder prever e, na medida do possível, evitar o surgimento de novos surtos epidêmicos ou erradicar um estado endêmico. Boa parte destes trabalhos utilizam como base o modelo Suscetível-Infectante-Removido, ou modelo SIR, de Kermack e McKendrick. No entanto, abordagens semelhantes porém via modelos matemáticos e simulações computacionais têm apresentado distintos comportamentos devido ao fato de que o primeiro assume uma taxa de remoção constante, o que representa uma distribuição exponencial do período de infecção na população, enquanto as simulações em geral utilizam um período de infecção fixo e idêntico para todos os indivíduos da população. Em função disto, utilizamos um modelo matemático que vem a ser uma generalização do modelo SIR utilizando equações com atraso, de forma que podemos inserir explicitamente o tipo de distribuição nas equações. Desta forma, vimos que o modelo matemático consegue reproduzir tanto o comportamento temporal médio das simulações para diversas distribuições como também reproduz o resultado do modelo SIR original quando é utilizada uma distribuição exponencial. Fizemos estas comparações tanto para os modelos sem dinâmica vital como para os modelos em que tal dinâmica está presente e vimos que o modelo com atraso sempre consegue reproduzir o comportamento médio das simulações para as distribuições testadas. Além disto, vimos que a evolução temporal da epidemia depende fortemente da distribuição do período de infecção, e que no caso em que a dinâmica vital está presente esta dependência também aparece no limiar epidêmico e no estado endêmico. Como este modelo permite inserir a distribuição populacional do período de infecção, o aplicamos para estudar políticas de tratamento em que o efeito deste leva à redução do período de infecção e vimos que é possível determinar a fração mínima da população que deve receber tratamento para que uma situação de epidemia iminente seja contida. Embora o modelo SIR seja muito útil para modelar uma grande variedade de doenças, ele se aplica somente aquelas em que os indivíduos infectados adquirem imunidade permanente ou morrem com a enfermidade. No entanto, existe uma classe de doenças na qual esta imunidade adquirida é apenas temporária, onde os indivíduos voltam a ser suscetíveis após transcorrido um certo período de tempo. Tais doenças possuem uma evolução t__- pica representada pelo modelo Suscetível-Infectante-Recuperado-Suscetível, ou modelo SIRS. Estas doenças normalmente apresentam um quadro endêmico com surtos epidêmicos cíclicos. A existência de tais oscilações em epidemias é, há muito tempo, um desafio para a formulação de modelos epidemiológicos. Se elas são resultado de agentes externos e sazonais, ou se surgem da dinâmica intrínseca da doença é uma questão em aberto. É sabido que termos de atraso temporal fixos desestabilizam o estado estacionário do modelo SIRS padrão, dando origem a oscilações sustentadas para certos valores dos parâmetros epidemiológicos. Neste trabalho, partindo do modelo SIRS padrão, estudamos uma generalização dos termos relativos ao tempo em que os agentes permanecem infectantes ou imunes. Apresentamos diagramas de oscilação (para as amplitudes e períodos de oscilação) em termos dos parâmetros do modelo, que mostram como a forma das distribuições destes tempos característicos (de infectividade e imunidade) influencia as oscilações. A formulação é feita em termos de equações diferenciais com atraso analisadas através de integração numérica e linearização. Também apresentamos uma simulação deste modelo ressaltando onde ela reforça os resultados do modelo determinístico e, onde isto não ocorre, o porque das divergências. Além destes modelos de campo médio, construímos um modelo de agentes para estudarmos a influência da mobilidade dos agentes na propagação de uma doença com dinâmica Suscetível-Infectante-Suscetível (SIS). Neste modelo, ao definirmos a taxa reprodutiva básica da doença com base nos parâmetros relevantes, vimos que a dependência do estado endêmico segue a mesma regra dos modelos de campo médio, porém o limiar epidêmico _e o mesmo que se obtém para a aplicação do modelo SIS em uma rede bidimensional. Outro resultado importante desta abordagem é o fato de que, dependendo da densidade de agentes, é possível obter estados endêmicos oscilatórios, que é o que em geral se vê na realidade mas que não _e reproduzido nos modelos de campo médio, apenas em modelos em que os contatos entre os agentes é definido através de uma rede. / The study of epidemic propagation has generated a series of researches proposing di erent models that tries to represent possible scenarios so that we could have more control over the propagation process. The aim of these studies is the ability not only of reproducing past epidemic evolutions but to forecast and, if possible, avoid new epidemic bursts or eradicate endemic states. Most of the research n this area are based on the Susceptible-Infective- Removed model, or SIR model, proposed by Kermack and McKendrick. Nevertheless, similar approaches using mathematical models or computational simulations have presented distinct behavior due to the fact that the rst assumes a constant removal rate, which represents an exponential distribution of the infectious period in the population, while simulations in general uses a xed infectious period identical to each individual in the population. In view of that, we have used a mathematical model which is a generalization of the SIR model using delayed equations, so that we can insert those time distributions explicitly into the equations. With this model, we show that the mathematical model can reproduce the average behavior of the time evolution given by simulations for several distributions and also the standard SIR model when we use an exponential distribution. We have done comparisons for model with and without vital dynamics and we show that the model with time delay can always reproduce the mean behavior of the simulations for all distributions tested. In addition, we can see that the time evolution of the epidemic spread is highly dependent on the infectious period distribution. When adding vital dynamics this dependence is also present in the epidemic threshold and endemic state. Given that this model allows us to use the population distribution of the infectious period, we applied it to study treatment policies where the e ect of such treatment reduces this period and we show that is possible to determine the minimum fraction of the population that must be treated in order to prevent an epidemic burst or an endemic state. Although the SIR model is very useful to model a great variety of diseases, it can only be applied to those where the infected individuals acquire permanent immunity or die with the disease. Nevertheless, there is a huge class of diseases where the acquired immunity is only temporary, so that the individuals become susceptible again after a given period. Such diseases have a typical evolution represented by the Susceptible-Infective- Removed-Susceptible model, or SIRS model. They usually have an endemic state with cyclic epidemic bursts. The existence of such oscillations in epidemics has been, since a very long time, a challenge for the formulation of epidemiological models. If they result from external and seasonal forces or if they emerge from the intrinsic dynamics of the disease is an open question. It is known that xed time delays destabilize the stationary states of the standard SIRS model, given rise to sustained oscillations for certain values of the epidemiological parameters of the model. In this work, starting from the standard SIRS model, we study a generalization of the terms relative to the infectious and immunity periods. We present oscillation diagrams (for the amplitude and period of oscillations) in terms of the parameters of the model, which shows how the shape of those characteristic time distributions (infectious and immunity) in uence the oscillations. The model formulation is made with integro-di erential equations with delay analyzed by numerical integration and linearization of the system. We also present a simulation of this model highlighting where it agrees with the results of the deterministic model and, when it diverges, explaining why it diverges. Along with those mean eld models, we have also built an agent based model to study the impact of agent mobility in the disease propagation of a Susceptible- Infective-Susceptible (SIS) dynamic. In this model, by de ning the basic reproduction rate in terms of the relevant parameters, we show that the endemic state has the same dependency on it as the mean eld models, but the epidemic threshold is the same as the one obtained by the implementation of the SIS model in a bidimensinal lattice. Another important result of this approach is the fact that, given the agents density, it is possible to obtain oscillatory endemic states, a common result in real diseases but absent in the mean eld models, being present only when the contact between agents is de ned by a network.

Introdução: a dispepsia não investigada é de alta prevalência, sendo possíveis diferentes formas de abordagem para o seu manejo. Objetivo: Descrever a razão de custo-efetividade das principais alternativas de manejo da dispepsia não investigada em zonas de alta prevalência de Helicobacter pylori. Métodos: um modelo analítico incluindo a história natural dos pacientes dispépticos não investigados segundo Roma III foi construído. Pacientes dispépticos não investigados em atendimento no nível primário de saúde foram selecionados para estudo da utilização de recursos, causas dos sintomas dispépticos, qualidade de vida e prevalência do H. pylori. Cinco estratégias foram consideradas: endoscopia imediata; teste com inibidor da bomba de prótons (IBP) e endoscopia; testar e tratar; inibidor da bomba de prótons empírico e tratamento com antiácidos. As probabilidades de transição no modelo foram estabelecidas através de revisão da literatura. Foi realizada análise probabilística e os resultados principais foram expressos em curva de aceitabilidade. Resultados: as estratégias antiácido e inibidores da bomba de prótons empírico foram dominadas pela estratégia IBP/Endoscopia. A relação de custo efetividade incremental da estratégia endoscopia imediata foi de R$26.143,69. A estratégia testar e tratar foi dominada pela estratégia endoscopia imediata. Conclusões: neste modelo a estratégia de iniciar inibidor da bomba de prótons por 3 meses seguida de endoscopia para os pacientes refratários foi a opção mais custo-efetiva, dentro dos padróes brasileiros de disposição a pagar por um “Qaly”. Na análise probabilística, esta opção permaneceu com melhor perfil de aceitabilidade em uma ampla faixa de disposição a pagar por um “Qaly”.

A dengue representa um sério problema de saúde pública no Brasil, que apresenta condições climáticas favoráveis ao desenvolvimento e proliferação do Aedes aegypti, vetor transmissor da doeça. O mosquito Aedes aegypti passa por diferentes estágios de desenvolvi- mento com características distintas, logo, para uma descrição mais aproximada da história de vida desta espécie e, consequentemente, do comportamento da epidemia, considera-se neste trabalho um modelo com distribuição etária, fundamental para a determinação das propriedades de estabilidade de populações que têm fases distintas de desenvolvimento. O modelo com distribuição etária para a população de mosquitos é descrito por um conjunto de equações diferenciais ordinárias com retardo de difícil análise e implementação. Inicialmente, apresenta-se o modelo SEIR com dinâmica vital, onde a população de mosquitos estabiliza rapidamente e, após, incorpora-se a ele um modelo com competição larval uniforme para população de insetos, com distribuição etária, o que provoca um período de instabilidade nas populações de larvas e adultos, estágios de desenvolvimento considerados para o vetor. A análise realizada investiga as consequências que este período de instabilidade provoca na evolução da epidemia.

Resumo não disponível

Esta tese aborda o tema do risco nas sociedades ocidentais, enfatizando a apropriação conceitual realizada no domínio da saúde através da perspectiva epidemiológica. O enfoque sobre os riscos na saúde se justifica pela constituição de biossociabilidades e de identidades sociais fundadas sobre o olhar das biociências. A epidemiologia tem um papel relevante na produção de conhecimentos sobre fatores de risco e determinantes da saúde e da doença, fornecendo elementos para orientação e controle de normas médicas e comportamentos sociais. Dois grandes eixos percorrem o trabalho. Um eixo é de orientação clássica da Antropologia composta pelos conceitos de categoria do entendimento, classificações e representações sociais, na perspectiva de E. Durkheim e M. Mauss. Esse enfoque fundamenta, por sua vez, o reconhecimento da construção coletiva da noção de risco, inserida no contexto moderno de tríplice fundação valorativa: razão, pragmatismo e individualismo, sendo que tais valores se articulam para constituir suas dimensões significativas. O outro compreende a ordem do campo científico, no qual a epidemiologia se enquadra e formaliza conceitualmente o risco. Os epidemiologistas configuram-se como coletividade de pensamento, cujo estilo de raciocínio se baseia na quantificação, na cientificidade e na aplicação do conhecimento – critérios de pertencimento ao campo disciplinar. A observação de campo em dois grupos de epidemiologistas, as entrevistas realizadas, os relatórios, artigos, livros da área entre outras fontes compuseram o cenário etnográfico estudado. As interpretações resultaram do processo de interação entre sujeitos diferenciados frente ao desafio da constituição do objeto de estudo. Dois condicionantes atuam na interpretação: a pesquisa realizada num cenário de “concepção viril de verdade” da ciência e a contextualização mundial e brasileira da epidemiologia. O que exalta a complexidade do objeto e a abordagem a partir dos representantes das tradições disciplinares.

OBJETIVO: Determinar a etiologia, epidemiologia e os fatores prognósticos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em adultos imunocompetentes hospitalizados. MÉTODOS: Durante um período de 3 anos, foram estudados, prospectivamente, 110 pacientes consecutivos com diagnóstico de PAC. RESULTADOS: Sessenta e seis (60%) pacientes eram homens, a idade média foi de 54 anos, 42 (38,2%) eram maiores de 65 anos, 81 (73,6%) apresentavam comorbidades, 70 (63%) pertenciam às classes IV e V de Fine e 24 (21,8%) pacientes foram admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI). Um agente etiológico foi identificado em 60 (54,5%) casos, incluindo Streptococcus pneumoniae em 23 (20,9%) casos, Staphylococcus aureus em 14 (12,7%), Pseudomonas aeruginosa em 7 (6,4%), Haemophilus influenzae em 5 (4,6%) e Legionella pneumophila em 5 (4,6%) casos, como os patógenos mais freqüentemente isolados. O uso de antimicrobianos previamente à admissão hospitalar ocorreu em 33,6% dos casos e foi significativamente associado com etiologia desconhecida. Houve 15 (13,6%) óbitos e três variáveis foram estatisticamente associadas ao desfecho: idade > 65 anos, índice de Fine V e IV e internação em UTI. Alterações no tratamento empírico inicial foram realizadas em 43 (39%) casos devido à obtenção do diagnóstico etiológico. CONCLUSÕES: Em nosso estudo, S. pneumoniae foi o principal agente etiológico de PAC, seguido de S. aureus e P. aeruginosa, que apresentaram freqüência elevada em indivíduos com pneumonia grave e/ou fatores de risco conhecidos. A determinação do agente etiológico serviu para otimizar o tratamento proposto pelos consensos e estimar a prevalência local dos patógenos.

A importância do aleitamento materno na saúde das crianças está bem estabelecida, sendo que especialistas do mundo inteiro reconhecem a superioridade do leite humano como alimento para a criança pequena. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que todas as crianças sejam alimentadas exclusivamente com leite humano por 4-6 meses e continuem a recebê-lo complementado por outros alimentos por 2 anos ou mais. Os esforços feitos internacionalmente e em nosso país têm determinado incremento nos índices de aleitamento materno nas duas últimas décadas, ainda que permaneçam abaixo dos padrões recomendados em todas as regiões pesquisadas. A escassez de informações sobre a tendência do padrão de aleitamento materno em nosso meio estimulou a realização deste estudo. Duas coortes de crianças nascidas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), uma no ano de 1987 e outra em 1994, foram comparadas em relação aos padrões de aleitamento materno durante os seis primeiros meses de vida. Os dois estudos foram prospectivos, tendo sido acompanhadas 202 crianças em 1987 e 187 crianças em 1994, durante os seis primeiros meses de vida ou até que houvesse a interrupção da amamentação. O acompanhamento foi realizado através de correspondência no estudo de 1987 e através de visitas domiciliares no estudo de 1994. Foram incluídas na amostra somente crianças com peso de nascimento igual ou superior a 2500 g, saudáveis, que tinham iniciado o aleitamento materno e cujos pais morassem juntos. O padrão de aleitamento materno das duas coortes foi comparado utilizando-se a análise de sobrevivência. Os dados encontrados revelaram que o percentual de crianças amamentadas foi semelhante nas duas coortes. Em 1987, 63,9% das crianças recebiam leite materno ao completar 4 meses de vida; aos seis meses, 48,5% ainda eram amamentadas. Na coorte estudada em 1994, a prevalência do aleitamento materno foi de 61,0% aos 4 meses e de 48,2% aos 6 meses. A prevalência do aleitamento materno exclusivo nas duas coortes, apesar de baixa, foi superior na população de 1994: no primeiro mês de acompanhamento, 17% das crianças estavam recebendo leite materno como único alimento no estudo de 1987 e 27% no estudo de 1994. O aumento na prevalência do aleitamento materno exclusivo foi mais acentuado nas mulheres com maior escolaridade e nas famílias com renda per capita intermediária, em consonância com a tendência observada em outros estudos. Os principais achados deste estudo são as baixas prevalências de aleitamento materno encontradas nas duas coortes estudadas, com índices bastante semelhantes nas duas populações. Apenas no índice de aleitamento materno exclusivo observou-se pequeno incremento. / The importance of breastfeeding for the children's health has been well established, acknowledged by experts all over the world as the best way of feeding the infant. The World Health Organization (WHO) recommends that every child should be exclusively breastfed up to 4-6 months, and should keep on it complemented by other foods for 2 years or more. The efforts internationally made as well as in our country have determined an increase in the breastfeeding rates in the last decades, even though these rates remain below the recommended patterns in the areas surveyed. The shortage of information about the breastfeeding pattern tendency in our region stimulated the development of the present study. Two cohorts of children, born at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), one in 1987 and the other in 1994 were compared according to the breastfeeding patterns during the first six months after birth. The two studies were prospective, following 202 children in 1987, and 187 in 1994, during the six first months of life, or until interruption of breastfeeding. The follow-up was done through correspondence in the 1987 study and through home visits in the 1994 study. Only healthy children with birth weight equal or above 2500 g, who had started breastfeeding and whose parents lived together were included in the sample. The breastfeeding pattern of the two cohorts was compared by means of the survival analysis. The data collected revealed that the percentage of breastfed children was similar in the two cohorts. In 1987, 63.9% of the children were being breastfed when they reached 4 months; at six months, 48.5% were still being breastfed. In the cohort studied in 1994, the breastfeeding frequency was of 61.0% at 4 months, and 48.2% at six months. The exclusive breastfeeding frequency in the two cohorts, however low, was superior in the 1994 population: in the first month of follow-up, 17% of the 1987 study children were being exclusively breastfed, and 27% in the 1994 study. The frequency increase of the exclusive breastfeeding was higher among women with higher education and in the families with intermediate per capita income, in accordance with the tendency reported by other studies. The main findings of the present study are the low breastfeeding frequencies found in the two cohorts analyzed, with similar rates in the two populations. Only the exclusive breastfeeding rate has demonstrated a small increase.