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Contexte : La pression croissante sur les soins primaires nécessite de développer des approches adaptées pour apprécier la valeur des innovations dans ce domaine et identifier les conditions favorables à leur diffusion, ce qui peut s'avérer difficile, puisque ces innovations sont souvent complexes et de nature organisationnelle. Objectifs : Explorer les arguments de valeur de 10 innovations identifiées comme prometteuses lors des symposiums sur les innovations du Collège québécois des médecins de famille et proposer des pistes pour leur bonification et diffusion. Méthodes : Approche délibérative multidimensionnelle avec un panel diversifié de 12 cliniciens, gestionnaires, patients et citoyens. À partir de données synthétisées par dimension, chaque participant a apprécié le potentiel de valeur des innovations par un score et des arguments justificatifs pour chaque dimension individuellement et suite à une délibération. Le potentiel de valeur moyen a été calculé par innovation, les arguments ont fait l’objet d’une synthèse qualitative. Ces résultats ont informé une seconde délibération visant à identifier des pistes d’amélioration et diffusion qui ont été organisées par analyse thématique. Résultats : Les innovations d’adaptation de l'organisation des soins aux populations vulnérables ont été considérées comme ayant le plus grand potentiel de valeur dans l’ensemble. Les innovations visant l’optimisation des processus cliniques et d’amélioration continue ont reçu des appréciations plus variables. 460 pistes ont été classées en six catégories : objectifs, modalités d’accès, fonctionnement, impacts, gouvernance et contexte externe. Conclusions : L’exploration du potentiel de valeur d’innovations complexes avec une approche délibérative multidimensionnelle permet d’identifier, pour certaines catégories d’innovations en soins primaires, des arguments de valeur communs, et facilite l’identification de pistes d’amélioration et diffusion. / Context: The increasing pressure on primary care calls for the development of appropriate approaches to assess the value of innovations in this field and identify the conditions for their diffusion, which can be difficult, as these innovations are often complex and organizational in nature. Objectives: To explore the value arguments of 10 innovations identified as promising during the Quebec College of Family Physicians' Innovation Symposia and to propose avenues for their improvement and diffusion. Methods: Multidimensional deliberative approach with a diverse panel of 12 clinicians, managers, patients and citizens. Using data synthesized by dimension, each participant assessed the value potential of the innovations by providing a score and supporting arguments for each dimension individually, and following group deliberation. The average value potential was calculated per innovation, and the arguments were qualitatively synthesized. These results informed a second deliberation aimed at identifying avenues for improvement and deployment that were organized by thematic analysis. Results: Innovations aimed at adapting the organization of care for vulnerable populations were considered to have the greatest value potential overall, while interventions aimed at optimizing clinical processes and continuous improvement received more variable appraisals. 460 avenues were categorized into six areas: objectives, access modalities, operations, impacts, governance, and external context. Conclusions: Exploring the value potential of complex innovations with a multidimensional deliberative approach allowed the identification of common value arguments for certain categories of primary care innovations and facilitated the identification of pathways for their improvement and dissemination.

Contexte. Un nombre important de patients souffrant de troubles mentaux reçoivent des soins ambulatoires insuffisants ou inadéquats, les conduisant à visiter régulièrement les urgences. L’accès aux soins et la continuité du suivi offert à ces patients après une visite aux urgences, régulièrement rapportés comme étant faibles, sont des indicateurs clés de la qualité des soins de santé dans une optique de rétablissement. Il semble donc nécessaire d’évaluer l’accès et la continuité du suivi après une visite aux urgences pour ces patients, d’en cerner les déterminants ainsi que les profils de patients les plus susceptibles d’en bénéficier. De plus, pour renforcer l’amélioration de l’organisation des services en santé mentale à partir des urgences pour ces patients, il serait pertinent de développer des interventions innovantes à la lumière d’une meilleure connaissance des conditions qui en facilitent ou limitent l’implantation et l’efficacité. Objectifs et méthodes. Cette étude a, dans un premier temps, utilisé des données extraites de bases de données administratives de patients ayant visité les urgences au Québec (Canada) en 2014-2015 (visite index) et ayant un trouble mental. Les caractéristiques cliniques et sociodémographiques des patients de 2012-2013 à 2014-2015 ainsi que l’utilisation des services 12 mois avant la visite index ont été étudiées en tant que déterminants pour les patients avec ou sans suivi rapide, et ce, à l’aide d’une régression logistique hiérarchique. Une analyse de classes latentes a également été réalisée pour identifier les profils des patients en fonction du suivi ambulatoire qu’ils ont reçu après leur visite à l’urgence. Des analyses bivariées ont examiné les associations entre les variables sociodémographiques et cliniques, les profils des patients ainsi que le suivi ambulatoire que ceux-ci ont reçu après la visite à l’urgence. Plus spécifiquement, notre premier article portait sur l’identification des caractéristiques cliniques, sociodémographiques et d’utilisation des services des patients associées à l’accès à un suivi rapide (≤ 30 jours) pour les patients ayant visité les urgences et ayant un trouble mental. Dans le deuxième article, il s’agissait d’identifier : les profils des patients ayant un trouble mental incident selon un suivi ambulatoire accessible et continu après une visite aux urgences sur une période de 12 mois (à 30, 90 et 365 jours) ; les variables sociodémographiques et cliniques associées ; et les résultats de santé de ces patients à long terme (24 mois). Par la suite, deux recensions de la littérature ont été menées. Dans le troisième article, une recension narrative des innovations organisationnelles destinées à améliorer la qualité des soins offerts aux patients ayant des troubles de santé mentale et visitant les urgences, en particulier à partir de leurs conditions d’implantation, a été menée. Enfin, pour le quatrième article, nous avons réalisé une recension systématique sur l’efficacité des innovations aux urgences étant destinées à améliorer la qualité des soins offerts aux grands utilisateurs en santé mentale. Résultats. Moins d’un tiers des patients ayant des troubles mentaux ont expérimenté un accès et une continuité de suivi adéquats après leur visite aux urgences. Globalement, ce sont les patients peu connus du système de santé, ceux avec des troubles liés à l’usage de substances qui connaissent une faible priorité au triage lors de la visite aux urgences, mais aussi les patients plus jeunes, résidant en milieux ruraux et les hommes qui ont été identifiés comme ayant bénéficié d’un accès et d’une continuité du suivi moindres après leur visite aux urgences. L’accès et la continuité du suivi restent donc à être grandement améliorés pour les patients ayant des TM, une population aux besoins importants qui fréquente régulièrement les urgences du Québec. Conclusions. Malgré de nombreuses réformes, trop peu d’efforts semblent avoir été investis dans les services en santé mentale en regard des besoins des patients et du fait que les urgences restent une porte d’entrée aux soins peu adaptée et très coûteuse pour les patients ayant des TM. De plus, l’organisation actuelle du système répond mieux aux patients déjà desservis par le système, ce qui démontre une capacité réactive ; en revanche, peu d’activités ou d’interventions proactives ont été relevées malgré l’importance du dépistage et de l’intervention précoce. Ce constat est en cohérence avec les dernières priorités ministérielles (PQPTM, 2020 et PAISM, 2022) qui visent à renforcer la prévention-promotion ainsi que certaines interventions, notamment à l’urgence, comme celles liées aux plans de soins et à la gestion de cas. Néanmoins, il sera important de considérer les nombreux défis limitant l’implantation de ces innovations, sans quoi leur efficacité pourrait être limitée. / Context. Some patients with mental disorders receive insufficient or inadequate outpatient care, leading to frequent visits to emergencies. Access to and continuity of follow-up care for these patients after an emergency department visit, regularly reported as poor, is a key indicator of the quality of care they received and ultimately their recovery. It therefore seems necessary to evaluate access and continuity of follow-up care after an emergency department visit for these patients, and to better identify determinants of these quality-of-care indicators and patient profiles most likely to benefit from better care. In addition, to improve the organization of mental health services for these patients in the emergency departments, it would be relevant to develop innovative interventions with a better understanding of the conditions that facilitate or limit their implementation and effectiveness. Objectives and methods. This study initially used data extracted from administrative databases of patients who visited emergency departments in Quebec (Canada) in 2014-2015 (index visit) and had a mental health disorder. Clinical and sociodemographic characteristics of patients from 2012-2013 to 2014-2015, as well as service utilization 12 months before the index visit, were studied as determinants for patients with and without prompt follow-up care, using hierarchical logistic regression. Latent class analysis was also performed to identify patient profiles based on an outpatient follow-up received after their ED visit. Bivariate analyses examined associations between sociodemographic and clinical variables and each of the patient profiles, as well as the ambulatory follow-up received after the ED visit. Specifically, our first article focused on identifying patient characteristics (clinical, sociodemographic, service utilization) associated with access to prompt follow-up care (≤30 days) for patients after they visited the ED for mental health reasons. The second article aimed to identify profiles of patients with incident mental disorder based on accessible and continuous ambulatory follow-up care after an ED visit over a 12-month period (at 30, 90, and 365 days), associated sociodemographic and clinical variables, and long-term (24 months) health outcomes for these patients. Subsequently, two literature reviews were conducted. The third article, based on a narrative review, identified organizational innovations designed to improve quality of care for patients visiting emergency departments for mental health reasons, particularly in terms of their implementation. For the fourth article, a systematic review of the effectiveness of innovations in emergency departments to improve quality of care for high users of mental healthcare was conducted. Results. Less than one third of patients with mental health issues experienced adequate access and continuous follow-up care after their emergency department visit. Overall, patients with little knowledge of the healthcare system, with substance use disorder, experiencing low triage priority at their emergency department visit, but also younger patients, residing in rural areas, and men, were found to experience the least access and continuity of follow-up care after their emergency department visit. Access and continuity of follow-up care therefore remain to be improved for patients with MD, a high-need population that regularly visits Quebec emergency departments. Conclusions. Despite numerous reforms, insufficient effort seems to have been invested in mental health services compared to the needs of patients and the fact that emergency departments remain an ill-adapted and very costly gateway to care for patients with MD. In addition, the current organization of the system is more responsive to patients already served by the system, demonstrating a reactive capacity. In contrast, few proactive activities or interventions were identified, despite the importance of early detected and deployed interventions in this area. These findings are consistent with the latest Quebec policy orientations (PQPTM, 2020 and PAISM, 2022), which aimed to strengthen prevention and deploy new interventions including in the ED, such as those related to care plans and case management. Nevertheless, it will be important to consider the many persistent implementation challenges, that may limit efficiency of those innovations.

Background: Interprofessional primary health care teams are groups of health care professionals who bring together different expertise to provide high quality care to patients in a coordinated, integrated, seamless and accessible manner. Interprofessional primary health care teams operationalize the main model of care organization currently being implemented in Quebec. Although this model of care is conceptualized as homogeneous in terms of organizational structure, the underlying characteristics of this structure can vary considerably. Little is known about the nature and extent of this variability and its relationship to the characteristics of the populations that interprofessional teams serve. Objective: This cross-sectional study aims to develop a typology of interprofessional primary health care teams, first by describing the different organizational profiles of these teams, and then by examining the association between the characteristics of the populations served and the organizational profiles. Methods: A mixture model analysis was performed to describe the different organizational profiles among the 368 interprofessional primary health care teams in Quebec. Administrative data from the Ministère de la Santé et des Services sociaux were used and the following organizational characteristics were considered: numbers of full-time equivalent nurse practitioners, regular nurses, social workers, and other health professionals, number of physicians, type of institution (network, academic, regular), sector (private, public, mixed), presence of a pharmacist, number of patients enrolled, attendance rate, and partnership with another health institution. The optimal number of profiles was determined by the Akaike and Bayesian information criterion and by clinical significance. Multinomial logistic regression was conducted to examine the association between the characteristics of the populations served and the organizational profiles. Variables assessed in the model were rurality and proportions of vulnerable patients, pregnant women, patients identified as disadvantaged, those receiving home support, and those living in a long-term care facility and a measure of rurality. Results: The analysis revealed that interprofessional primary care teams were heterogeneous in terms of their organizational structure and could be classified into five distinct profiles that varied in size, composition, and focus of the team, area, and degree of partnership with other health care facilities. The five profiles were ‘Very small, private, regular, high partnered, balanced team’ (n=99; 26.9%); ‘Small, private, regular, moderately partnered, balanced team’ (n=101; 27.5%); ‘Medium, public, academically- oriented, moderately partnered, practitioner-oriented’ (n=58; 15.8%); ‘Large, private, regular, very low partnered, balanced team’ (n=50; 13.6%); and ‘Very large, private, mixed, very low partnered, balanced team’ team (n=60; 16.3%). In addition, pregnant women (Odds Ratio [OR] = 2.78, 95% confidence interval [CI] 1.98-3.91), disadvantaged patients ([OR] = 1.62, [CI] 1.15-2.28), those receiving home care ([OR] = 1.85, [CI] 1.28-2, 66) were more likely to be served by teams in the ‘Medium, public, academically- oriented, moderately partnered, practitioner-oriented’ profile than by a team in the ‘Very small, private, regular, high partnered, balanced team’ profile. A significant association was found between the level of rurality and the size of the interprofessional primary care team ([OR] = 0.69, [CI] 1.74-3.80). Rural patients were less likely to be served by teams from the "Medium, public, academically oriented, low partnership, practitioner-oriented team" profile ([OR] = 0.66, [CI] 0.50-0.86) and by one of the "Very large, private, mixed, very low partnership, balanced team" profile teams ([OR] = 0.69, [CI] 0.53-0.90) , than by teams from the "Very small, private, regular, high partnered, balanced team" profile. There was no statistically significant association between patients living in long-term care facilities and organizational profiles. Conclusion: This study uncovered a complex organizational typology of interprofessional primary care teams currently implemented in Quebec. These findings may inform the development of health practices and policies to optimize the structure of interprofessional primary care teams to better meet the specific needs of their populations. / Contexte : Les équipes interprofessionnelles de soins de santé primaires sont des regroupements de professionnels de la santé qui rassemblent différentes expertises afin d’offrir des soins de manière coordonnée, intégrée, continue et accessible. Les équipes interprofessionnelles de soins de santé primaires constituent le principal modèle de soins primaires mis en œuvre actuellement au Québec. Bien que ce modèle de soins soit conceptualisé comme homogène en termes de structure organisationnelle, les caractéristiques sous-jacentes à cette structure peuvent varier de façon considérable. Or, on sait peu de choses sur la nature et l’étendue de cette variabilité et sur sa relation avec les caractéristiques des populations que les équipes interprofessionnelles desservent. Objectif : Cette étude transversale vise à développer une typologie des équipes interprofessionnelles de soins de santé primaires, d’abord en décrivant les différents profils organisationnels de ces équipes, et ensuite en examinant l’association entre les caractéristiques des populations desservies et les profils organisationnels. Méthodes : Une analyse de modèles de mélange a été réalisée afin de décrire les différents profilsorganisationnels parmi les 368 équipes interprofessionnelles de soins de santé primaires au Québec. Les données administratives du Ministère de la Santé et des Services sociaux ont été utilisées et les caractéristiques organisationnelles suivantes ont été prises en compte: les nombres d'équivalents temps plein d'infirmières praticiennes, d'infirmières régulières, de travailleurs sociaux et d’autres professionnels de la santé, le nombre de médecins, le type d’établissement (réseau, académique, régulier), le secteur (privé, public, mixte), la présence d'un pharmacien, le nombre de patients inscrits, le taux d’assiduité et le partenariat avec un autre établissement de santé. Le nombre optimal de profils a été déterminé par les critères d’information d’Akaike et Bayésien et selon la signification clinique. Une régression logistique multinomiale a été estimée pour examiner l’association entre les caractéristiques des populations desservies et les profils organisationnels. Les caractéristiques populationnelles évaluées dans le modèle étaient les proportions de patients vulnérables, de femmes enceintes, de patients identifiés comme défavorisés, de personnes qui reçoivent un soutien à domicile et de personnes qui vivent dans un centre d’hébergement de soins de longue durée ainsi que le niveau de ruralité. Résultats : L'analyse a révélé que les équipes interprofessionnelles de soins de santé primaires sont hétérogènes pour ce qui est de leur structure organisationnelle et peuvent être classées en cinq profils distincts qui varient en fonction de la taille, de la composition et de l'orientation de l'équipe, du secteur et du degré de partenariat avec d'autres établissements de santé. Les cinq profils se décrivent comme suit : « Très petite équipe, privée, régulière, à haut niveau de partenariat et équipeéquilibrée » (n=99; 26.9%); « Petite, privée, régulière, à partenariat modeste, équipe équilibrée » (n=101; 27.5%); « Moyenne, publique, d'orientation académique, à faible partenariat, équipe orientée vers les praticiens » (n=58; 15.8%) ; « Grande, privée, régulière, à très faible partenariat, équipe équilibrée » (n=50; 13.6%); et « Très grande, privée, mixte, à très faible partenariat, équipeéquilibrée » (n=60; 16.3%). En outre, les femmes enceintes (rapport de cotes [RC] = 2,78, intervalle de confiance [IC] de 95 % 1,98-3,91), les patients défavorisés ([RC] = 1,62, [IC] 1,15- 2,28) et les personnes bénéficiant de soins à domicile ([RC] = 1,85, [IC] 1,28- 2,66) avaient des probabilités plus élevées d’être desservies par des équipes provenant du profil « Moyenne, publique, d'orientation académique, à faible partenariat, équipe orientée vers les praticiens », que par des équipes du profil « Très petite, privée, régulière, à haut niveau de partenariat et équipe équilibrée ». Les patients vivant en milieu rural avaient des probabilités plus faibles d'être desservispar des équipes du profil « Moyenne, publique, d'orientation académique, à faible partenariat, équipe orientée vers les praticiens » ([RC] = 0,66, [CI] 0,50-0,86) ou par des équipes du profil « Très grande, privée, mixte, à très faible partenariat, équipe équilibrée » ([RC] = 0,69, [CI] 0,53- 0,90), que par des équipes provenant du profil « Très petite, privée, régulière, à haut niveau de partenariat et équipe équilibrée ». Il n'y avait pas d'association statistiquement significative entre les patients vivant dans des centres de soins de longue durée et les profils organisationnels. Conclusion : Ce projet a révélé une typologie complexe de l'hétérogénéité organisationnelle des équipes interprofessionnelles de soins de santé primaires mis en œuvre actuellement au Québec. Ces résultats pourront servir de fondement à l'élaboration de pratiques et de politiques de santé visant à optimiser la structure des équipes interprofessionnelles de soins de santé afin de mieux répondre aux besoins spécifiques de leurs populations.

Cette thèse a pour objectif d'évaluer un programme de formation visant à doter les professionnels de la santé d'outils de courtage de connaissances afin d'assurer l'intégration des meilleures pratiques dans les établissements de santé et de services sociaux. Elle vise à évaluer la fidélité de sa mise en œuvre et les effets du programme de formation sur les participants et leur cadre professionnel. Le programme est composé de huit ateliers de 2 heures, dispensés sur une période de trois semaines. Il a été construit et offert par le Consortium InterS4, dont l'objectif est de développer et d'intégrer les meilleures connaissances et pratiques dans les établissements de santé et de services sociaux de cinq régions administratives du Québec, par le biais d'activités de courtage de connaissances. Le programme de formation a été évalué auprès de quatre de ces régions en utilisant le modèle de Kirkpatrick. La collecte de données de ce projet d'évaluation comprend deux parties menées en parallèle, employant des méthodes mixtes pour recueillir des informations complètes. Les données ont été collectées au moyen d'une combinaison de questionnaires quantitatifs et d'entretiens qualitatifs, en tirant parti du modèle d'efficacité de la formation de Kirkpatrick, du Theoretical Domains Framework (TDF) et du Behavior Change Wheel (BCW) pour évaluer à la fois l'impact du programme de formation et les facteurs plus larges influençant le transfert de connaissances et le changement de comportement. Tout au long du processus d'évaluation de 24 mois, trois animateurs et 46 participants répartis en 7 cohortes ont pris part au projet de recherche. La mise en œuvre du programme a été évaluée à travers le contenu utilisé pour chaque cohorte ainsi qu'à travers les discussions avec les animateurs suite au dernier atelier de formation de chaque cohorte. Concernant les effets du programme, les réactions des participants, les apprentissages, les comportements et les résultats ont été mesurés à quatre moments différents ; avant le programme,3 après le dernier atelier, trois mois et six mois après le dernier atelier. Les facteurs contribuant au changement de comportement, à savoir la motivation, l’opportunité et la capacité, ont été évalués à ces multiples moments afin de déterminer leur influence sur la mise en œuvre des activités de courtage de connaissances. Les résultats mettent en évidence la satisfaction des participants concernant l’utilisation du courtage de connaissances dans leur travail. Tous les participants recommandent le programme à leurs pairs et parfois à d'autres professionnels de leur domaine. L'analyse thématique des verbatims suggère l’importance de conditions spécifiques pour la mise en place efficace de pratiques de courtage de connaissances au sein de ces établissements. Concernant les facteurs liés au changement de comportement, les données recueillies lors de l'évaluation font état d'une perception de gains de capacité par les participants à l'issue de la formation. Les participants avaient des convictions positives concernant le courtage de connaissances et ses effets. Cependant, beaucoup d’entre eux n’ont pas eu l’occasion de mettre en pratique les apprentissages en raison de priorités différentes dans leur rôle professionnel et de leur environnement de travail. Les recommandations consistent notamment à garantir que la direction connaît et exploite les capacités en courtage de connaissances, que les objectifs sont bien définis et que les parties prenantes sont alignées dans l'exécution des mandats. / This thesis has for objective to evaluate a training program aimed at equipping health professionals with KB tools to ensure that best practices can be integrated into health and social services institutions. It aims to assess the fidelity of its implementation and the effects of the training program on the participants and their professional setting. The program is made up of eight 2-hour workshops, administered over a period of three weeks. The training program was built and offered by the InterS4 Consortium, whose objective is to develop and integrate best knowledge and practices in the health and social services institutions of five Québec administrative regions, of which four were evaluated in this study, through KB activities. The research design of this evaluation project includes a two-part investigation conducted in parallel, employing mixed methods to gather comprehensive insights. Data was collected through a combination of quantitative questionnaires and qualitative interviews, leveraging the Kirkpatrick Training Effectiveness Model, the Theoretical Domains Framework (TDF), and the Behavior Change Wheel (BCW) to evaluate both the training program's impact and the broader factors influencing knowledge transfer and behavior change. Throughout the 24-month evaluation process, three animators and 46 participants spread into 7 cohorts took part in the research project. The implementation of the program was evaluated through the content used for each cohort as well as through discussions with the animators following the last workshop for each cohort training. Regarding the effects of the program, the reaction, learnings, behaviors and results were measured at four different times; before the program, following the last workshop, three months and six months after the last workshop. Factors contributing to behavior change—namely motivation, opportunity, and capability—were assessed at these multiple time points to capture their influence on the implementation of KB activities. The results highlight the satisfaction of the participants concerning the use of KB in their work. All participants recommend the program to their peers and sometimes to other professionals in their field. The thematic analysis of the verbatims suggests the importance of specific conditions for the effective implementation of knowledge brokering practices within these establishments. Concerning the factors related to the behavior change, the data collected during the evaluation reports a perception of gains in capability by the participants at the end of the training. Participants held positive beliefs regarding KB and its effects. However, many of them did not have the opportunity to put the learnings into application due to differing priorities in their professional role and due to their work environment. Recommendations include ensuring the management is aware of and leveraging the KB capabilities, goals are well-defined and stakeholders are aligned in the execution of the mandates.

Problématique : Au Québec, le Processus de soins en nutrition (PSN) est peu utilisé, les organisations appréhendent que l’implantation sera ardue mais sont motivées à procéder. Objectif : Accompagner deux services de nutrition clinique d’établissements de santé de la grande région de Montréal dans le déploiement du PSN et documenter les barrières et facteurs facilitants. Méthodologie : L’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et le CSSS Champlain–Charles-Le Moyne ont été recrutés. La collecte de données fut réalisée via des séances d’accompagnement tout au long du déploiement du PSN. Une rencontre de bilan fut effectuée dans chaque milieu, avec les nutritionnistes et les chefs de service. Les données colligées sont qualitatives. Les échanges furent enregistrés et un cahier de bord complété. La synthèse a été rédigée selon un modèle de gestion de changement. Résultats : Au total, 18 séances d’accompagnement eurent lieu et cinq rencontres de bilan. Les principaux obstacles à la mise en œuvre du PSN sont en grande partie liés à l'engagement des nutritionnistes, à la formation et aux contraintes de temps. Les principaux facteurs facilitants sont les présentations d’histoires de cas accompagnées de discussion et le manuel de la Terminologie internationale de diététique et de nutrition (TIDN). Discussion : Notre système de santé est de plus en plus sujet à des changements et les dirigeants devront optimiser les ressources. L’International Confederation of Dietetic Associations a suggéré d’adopter, à l’échelle internationale, le PSN en tant que cadre pour la profession. Les stratégies d’implantation portant sur des principes de gestion du changement organisationnel faciliteront l’intégration de ces changements importants. L’expérience des deux milieux documentés sera éclairante pour les autres organisations désirant implanter le PSN. / Problem: In Quebec, the use of the Nutrition Care Process (NCP) is limited, organizations apprehend its implantation will be arduous but are motivated to proceed. Objective: To accompany two clinical nutrition services of health facilities in the greater Montreal area in the deployment of the NCP and document the barriers and facilitating factors. Methodology: The Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal and the CSSS Champlain–Charles-Le Moyne were recruited. Data collection was accomplished through accompanying sessions throughout the deployment of the NCP. An end of project meeting was held in each area, with nutritionists and heads of departments. The data collected is qualitative. The exchanges were recorded and a logbook was completed. The synthesis was written using a change management model. Results: A total of 18 accompanying sessions were held and five end of project meetings were held. The main obstacles to the implementation of the NCP are largely related to the commitment of nutritionists, training and time constraints. The main facilitating factors are the presentations of case studies with discussion and the manual of the International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT). Discussion: Our health system is increasingly subject to change and leaders will need to optimize resources. The International Confederation of Dietetic Associations suggested adopting the NCP as an international framework for the profession. Implementation strategies for organizational change management principles will facilitate the integration of these important changes. The experience of the two documented environments will be enlightening for other organizations wishing to implement the NCP.

Les organisations de santé sont caractérisées par la complexité de leurs activités et un haut niveau de fragmentation des soins qui amènent inévitablement des enjeux de coordination de services. Le principal mécanisme de coordination à leur disposition, la standardisation des connaissances et de l’expertise, est un mécanisme à la fois essentiel, mais limité. Ainsi, le défi demeure pour une organisation de santé de favoriser une utilisation des connaissances à un plan organisationnel. Le présent projet évalue comment une structure organisationnelle visant la mobilisation et l’utilisation des connaissances dans les prises de décision contribue à améliorer la coordination des services d’une organisation de santé. La recherche s’appuie sur un cas précis : le Bureau de soutien à la transition (BST) du Centre universitaire de santé de McGill (CUSM). L’analyse utilise un cadre conceptuel de création des connaissances organisationnelles inspiré des travaux de Nonaka et al. Les données ont été récoltées à partir d’observations, d’analyses documentaires et d’entrevues. Cette évaluation fondée sur la théorie explique comment les processus de conversion des connaissances tacites et explicites permettent la création de nouvelles connaissances organisationnelles et contribue à l’amélioration de la coordination des services. L’évaluation démontre l’influence des facteurs contextuels sur les processus de création/utilisation de connaissances. La recherche montre qu’il est nécessaire de conceptualiser différemment l’utilisation des données empiriques dans les prises de décision en mettant en évidence leur rôle spécifique dans le processus social de création des connaissances. Nous proposons une nouvelle typologie d’utilisation des connaissances dans les prises de décision. Nous démontrons également comment une structure organisationnelle comme le BST peut contribuer à la coordination des soins et services dans une organisation de santé. Les résultats enrichissent aussi le corpus de connaissances scientifiques sur la gouvernance et la transformation des organisations. / Health organizations are characterized by the complexity of their activities and a high level of care fragmentation that inevitably result in service coordination stakes. Their main coordination mechanism, knowledge and expertise standardization is an essential, but limited, mechanism. Thus, the challenge still stands for a health organization to promote knowledge utilization at an organizational level. This project evaluates how an organizational structure aiming at mobilization and knowledge utilization in decision making helps to improve the coordination services in a health organization. This research relies on a specific case: the Transition Support Office (TSO) of the McGill University Health Center (MUHC). The analysis uses a conceptual framework of organizational knowledge creation inspired by the work of Nonaka et al. Data have been collected by observations, documentary and interview analyses. This theory driven evaluation explains how the conversion process of tacit knowledge to explicit knowledge allows the dissemination and creation of new organizational knowledge and contributes to the improvement of service coordination. The evaluation demonstrates the influence of contextual factors on the processes of knowledge creation/utilization. The research shows that it is necessary to otherwise conceptualize the use of empirical data in decision making by highlighting their specific role in the social process of knowledge creation. We propose a new knowledge use typology in decision making. We also show how an organizational structure like the TSO can contribute to the care and service coordination in a health organization. Results also enrich the scientific knowledge on governance and organization transformation.

[Support Institutions:] Department of Administration of Health, University of Montreal, Canada Public Health School of Fudan University, Shanghai, China / Afin de développer un instrument de la version chinoise d`OMS outil d'auto-évaluation de la promotion de la santé dans l'hôpital(OMSOAEPSH), un processus complexe de traduction socio-culturelle a été nécessaire. De plus, de tester la fiabilité et la validité, un enquête a été menée à la fois en Chine et au Canada (Montréal), cette recherche a été le premier fois d`adopter un contre-culture de l`approche complétée qui comprend : cet origine outil en anglais d`OMSOAEPSH proposé par l’OMS a été traduit et adapté en Chinois; la traduction de l’édition source de l’OMSAÉPSH en chinois, puis sa retraduction en anglais par une autre personne afin de tester la pertinence de la ` traduction culturelle`, ensuite trois professionnels de la santé qui connaissent bien l’anglais ont commenté la qualité de la traduction. Une méthode d’échantillonnage non aléatoire a été utilisée. Huit professionnels chinois qui travaillent au sein d’organisations de santé à Montréal ont d’abord été interviewés pour finaliser une épreuve pilote. Ensuite, une enquête formelle a été effectuée dans 3 capitales provinciales en Chine (Shanghai, Kunming et Hefei) au cours de l’été 2008. Au total, quarante gestionnaires issus de vingt-deux hôpitaux de ces trois villes ont participé à la recherche. Deuxièmement, pour fournir un première description de la situation actuelle de la chine de la promotion de la santé en utilisant cette outil chinoise, ces trois villes ont les différents niveaux de développement économique et de culture différente mais ils sont tous profondément influencé par la médecine traditionnelle chinoise. Le modèle de gestion des hôpitaux chinois, l’influence et le rôle de la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) pour développer la promotion de la santé en Chine ont fait l’objet d’une discussion approfondie dans cette thèse. Tous les répondants ont été volontaires pour participer à la première enquête et la reprise de l`enquête après trois – sept jours. La fiabilité des analyses de cohérence interne par Alpha de Cronbach, inter-évaluateurs fiabilité par analyses de corrélation, Test-retest fiabilité par Paire Sample T-test, la validité des essais par le biais de l`analyse factorielle et Pearson Bivariate Correlations analyse. NPAR test a été utilisé d`analyser la promotion de la santé entre les différentes villes et de comparer leurs différents niveaux entre les différent hôpitaux de grade. Résultats : Seul un item sur quarante (le mot <contenter>) a été jugé unanimement comme ayant un sens différent par rapport à la version originale. Le coefficient alpha de Cronbach’s était 0.938 pour l'ensemble des items et de 0.896 pour l`ensemble des domaines. Cette total de Cronbach Appha de l` coefficient pourrait être affecté par le nombre d`indicateurs. L'alpha de Cronbach’s de la norme 1 à norme 5 était : 0.79, 0.82, 0.81, 0.79 et 0.76. L’analyse du modèle ‘Split-half’ de 0.1 à 1, indiquant qu'il n'y avait aucune différence significative entre les valeurs de l'essai initial et l'essai de répétition de chaque article (pré et post test). Ceci montre que l'outil (version chinoise) est fiable. L’analyse factorielle confirme la validité d`OMSOAEPSH chinoise en général, mais sa validité a besoin de nouvelles recherches théoriques et empiriques. Les données qualitatives montrent que tous les participants pensent que cet outil d'auto-évaluation est avantageux en théorie mais, en pratique, seulement 17 des 35 répondants [chefs d’hôpitaux] entendent utiliser cet instrument dans leur milieu de travail, 15 des 35 gestionnaires d'hôpital l'ont refusé, et 3 employés ne sont pas sûr de l'utiliser. Le score moyen de promotion de la santé, du plus élevé au moins élevé était: norme 5 : 28.95 (72.4% du score plein), norme 4 : 35.7 (71.4%) ; norme 3 : 21.34 (71.1%) ; norme 2 : 28.85 (68.1%) ; norme 1 : 28.17 (62.6%). Le score mayen d`évaluation pour les différents hôpitaux de Grade III à Grade I était154.19 + 7.34 (n=21), 158.67 + 10.7 (n=9), 144.82 + 14.54 (n=11). Le résultat d’analyse de variance a montré qu'il n'y avait aucune différence significative entre les valeurs de différents Grades hôpitaux. Cette thèse a souligné les valeurs caractéristiques du système de soins chinois, notamment que la prévention de la maladie est primauté, le service centré sur le patient- sens. La MTC, combinée avec la médecine occidentale, ainsi que le rôle de l'hôpital, doivent permettre la promotion de la santé dans les communautés environnantes ; ce sont les stratégies pour développer la promotion de la santé, même si la Chine présente un certain nombre de conditions difficiles à ce développement. Cette recherche crée une base pour de futures recherches sur une promotion de la santé efficace dans les hôpitaux chinois. / The first purpose of this research is to develop a Chinese version (WHO self-assessment tool for Health Promotion in Hospital(WHOSATHPH), and test its reliability and validity through a pilot test in Canada (Montréal) and spot field investigation in China, this research was the first time to adopt completely cross-culture approach which includes:translated the source English edition tool into Chinese, then back translated it into English. 8 Chinese health professionals who have worked both in China and Montreal were investigated to complete the pilot test. Then 3 health professionals whose work language is English (1 Native American, 1 evaluation professor, the author of WHOSATHPH) commented the back-translation quality. The spot field investigation was performed in three Chinese capital cities, Shanghai, Hefei and Kunming from 5 June to 30 August 2008. Non-probability sample was used to survey 40 hospital leaders who are from 22 China hospitals, and 3 health management researchers (include 1 government officer). The second purpose of this research is to provide a primary description of China current HPH development by using this Chinese version WHOSATHPH, and to discuss China current hospital service evaluating principle and management model, and analysis the value and culture of TCM and its role and influence to China HPH development. Three capital cities(Shanghai, Kunming, and Hefei) which stand for different economic development level and different culture context feature but all deep influenced by TCM were investigated. 22 hospitals and 35 hospital leaders were given interview while they answered the questionnaire. All the respondents were vonluntary to take part in the first survey and the repeat survey after 3-7 days if they would like to. Reliability analysis include internal consistency(Cronbach Alpha),inter-rater relibility(Correlation analysis),Test-retest reliability( Paire-Sample T-test), Validity Test through factor analysis and Pearson Bivariate Correlations analysis. NPAR test was used to analyize the different cities and different grade hospitals comparison. Result: Only 1 word <satisfy>) was marked different meaning comparing with the back translation English version with original version by all of them. Reliability measures utilized Cronbach's Alpha, the general coefficient of the Chinese version WHOSATHPH was 0.938, Cronbach's alpha for the domains was 0.896. The Cronbach`s alpha for v five standards from one to five were: 0.793, 0.819, 0.807, 0.785, 0.755. 8 groups data were used for Inner-raters analysis, result shows that Shanghai respondents had comment consistency but Hefei and Kunming respondents didn't show inner raters assessed consistency. Pair T-Test for 40 items between pre and post test, the signification p was from 0.1-1 which indicates not statistic significant difference. Factor analysis shows this tool has the general theory construct validity, but the domain construct validity has not show the contruct validity. The results showed that Chinese version WHOSATHPH has high internal consistency but the high Cronbach`s Alpha might concern to the number of items. All the respondents thought WHOSATHPH was valuable in theory research, 15 respondents refused to use this instrument in their work, only 17 respondents accepted it, 3 respondents were not sure to use. The rejective reasons were: no government finance budget support, no demand from the government, difficult to follow. The acceptive reasons were: help to improve the work quality, help to guide HPH development. This research result shows that the Chinese version has reliability and general construct validity, but its validity needs the further conceptual and empirical research to prove. ① For five standards from the highest to lowest: standard5 (continuity and cooperation) 28.95(72.4% of full score), standard4 (healthy workplace) 35.71(71.4%), standard3 (patient information and prevention) 21.34 (71.1%), standard2 (patients assessment) 23.85 (68.1%), standard1 (management and policy) 28.17(only 62.6% of full score). These results show China hospitals has better HPH development level, their means are all over 60% of full score,②The mean of the total score for different grade hospital were: Grade III (n=21)154.19 + 7.34, Grade II(n=9) 158.67 + 10.7, Grade I (n=11) 144.82 + 14.54. Variance analysis result shows that there was no statistic significant difference between different grade hospitals. However, the last conclusion need further research with large ramdom sample size investigation. This thesis discussed the quality and weakness of China health care system and its successive strategies to develop HPH in very poor finance support, huge population, and difficult social condition and polluted environment. Disease prevention first, patient-center, combined the TCM with west medicine are regarded as the successive strategies for China HPH development. This research created a foundation for future HPH research.

Les nouvelles technologies médicales contribuent aux dépenses en santé qui ne cessent de croître, alors que les budgets se trouvent limités. L’évaluation économique des technologies devraient permettre d’identifier quelles sont celles qui sont les plus rentables. Malgré cela, plusieurs technologies dont le rapport coût-efficacité reste plutôt limite ou défavorable sont utilisées en médecine moderne et remboursées par notre système public de santé. Ce mémoire se concentre sur deux technologies en santé cardiovasculaire dont le rapport coût-efficacité est plutôt limite mais qui sont fréquemment utilisées au Canada; les tuteurs médicamentés ou pharmaco-actifs et les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI). Nous avons fait une évaluation contingente de ces technologies dans le but d’examiner si ce type d’évaluation économique complémentaire pouvait procurer un point de vue nouveau sur la valeur économique et sociétaire des ces technologies. Les résultats de ces deux évaluations indiquent que les patients accordent une grande importance aux bénéfices que procurent ces deux technologies. Nos résultats soutiennent les politiques de santé actuelles de rembourser de façon libérale ces deux technologies. / Technological innovations have greatly contributed to the rising costs in healthcare, while budgets have remained limited. Economic evaluations of technologies should identify which technologies are cost-effective. However, several technologies used in modern medicine are either borderline cost-effective or even not cost-effective according to many studies. This thesis focuses on two technologies in cardiovascular medicine which are considered borderline cost-effective; drug-eluting stents and implantable cardioverter defibrillators. We conducted a contingent valuation of these technologies in hopes of determining if this alternative type of economic evaluation could give a novel point of view on the economic and societal value of these technologies. Results indicated that patients greatly valued benefits provided by these two technologies. Our result support our public healthcare system policies’ of liberal reimbursement of these two technologies.