SAWADA, S. C. Fatores associados ao AVC entre idosos do município de São Paulo Resultados do Estudo SABE. 2008. 64f. Dissertação (Mestrado em Saúde na Comunidade). Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. O envelhecimento é um fenômeno mundial resultado do declínio da fecundidade, podendo ser acelerado pelo declínio da mortalidade se este se concentrar nas idades mais avançadas. O idoso é definido pela Organização Mundial da Saúde como o indivíduo com 60 anos ou mais nos países em desenvolvimento como o Brasil. O processo de transição epidemiológica em que se encontra o Brasil está determinado pelo progressivo aumento no número de idosos e, com isto, aumento das doenças crônico-degenerativas, entre elas, as doenças cerebrovasculares que são umas das grandes causadoras de seqüelas com sérias implicações socioeconômicas; sendo importante o conhecimento de seus fatores associados para melhor controle e prevenção das conseqüências. Este trabalho tem como objetivo analisar os fatores de risco e as condições pregressas de acidente vascular cerebral (AVC) auto-referido na população idosa do município de São Paulo através dos dados coletados do Estudo Saúde, Bemestar e Envelhecimento (SABE). A amostra constou de 2.143 idosos, residentes no município de São Paulo, que participaram do Projeto SABE realizado de 2000 a 2001. As variáveis referentes aos possíveis fatores associados ao AVC e condições pregressas de saúde, foram selecionadas da base de dados do Estudo SABE com base na literatura e foram consideradas como variáveis independentes. O AVC referido foi considerado como variável dependente. Para a apreciação das possíveis associações das variáveis independentes com a variável desfecho AVC foi empregada técnica multivariada. O elemento de avaliação do efeito escolhido é o Odds Ratio (OR). Do grupo estudado, 58,6% foram mulheres e 41,4% homens. Cento e setenta idosos referiram ter tido AVC sendo 85 de cada sexo, com uma prevalência de 6% entre as mulheres e 9% entre os homens. Dentro das variáveis estudadas, os fatores de risco que aumentaram a chance de AVC em ambos os 7 sexos foram: febre reumática (OR: 2,63 para homens e OR: 4,02 para mulheres) e saúde referida (OR: 1.95 para homens e OR: 3,08 para mulheres). Doença cardíaca (OR: 2,15), atividade física (OR: 3,47) e internação hospitalar (OR: 4,19) foram os fatores associados ao aumento de risco para AVC somente para o sexo masculino, enquanto que idade (OR: 1,03) e consultas médicas (OR: 3,42) foram para o sexo feminino. Como fatores de proteção foi encontrada a terapia de reposição hormonal nas mulheres com OR de 0, 32 e tabagismo nos homens com OR de 0,55. Os fatores associados ao risco de AVC referido são distintos entre os homens e mulheres. Nas mulheres idosas a idade, a realização de consultas médicas e má saúde referida são fatores de risco para AVC. No sexo masculino, a doença cardíaca, má saúde referida, internação hospitalar e não referir atividade física são fatores associados a um maior risco de AVC. Como fator de proteção tivemos a terapia de reposição hormonal associado ao sexo feminino e tabagismo ao sexo masculino. A febre reumática foi a única condição pregressa relacionada a um significativo aumento de risco de AVC na velhice em ambos os sexos. Por sua importância epidemiológica, as doenças cerebrovasculares necessitam de ações visando principalmente a prevenção primária desde a infância, evitando sua ocorrência e seqüelas; mantendo o indivíduo saudável visando sua melhor qualidade de vida. / SAWADA, S. C. Associated factors for stroke among elderly in São Paulo city Results of SABE study. 2008. 64f. Dissertation (Master Degree). Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Population aging process is a world wide phenomenon as a result of fertility decrease, and it may be accelerated by mortality decrease if it concentrates in older population. The elder is defined by the World Health Organization, as the person who is 60 years or more in developing countries as Brazil. The epidemiology transition process in which Brazil is now, is determined by the progressive increase of the number of elders and with it, the increase of chronicdegenerative diseases, amongst them, the cerebrovascular disease that are one of the main causes of impairment with serious social economic implications; being important the knowledge of the factors associated to the better control and prevention of the consequences. The objective of this study is to analyze the risk factors and early childhood conditions of health, related to self reported stroke in the elderly population group of São Paulo city using the data gathered at the SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento) study results. The sample was composed by 2.143 elders, residents in São Paulo that have participated in the SABE project that took place from 2000 to 2001. The variables referring to possible risk factors associated to stroke and past health conditions were selected from SABE study data base and considered as independent variables. Self reported stroke was considered as a dependent variable. The appreciation of the possible association of the independent variables as the stroke closing variable, was made by a multivariate technique. The element of evaluation of the chosen effect is the Odds Ratio (OR). The studied group was composed of 58,6% female and 41,4% male. One hundred and seventy elders self referred as stroke cases, half of these cases were women and half men, with a prevalence of 6% between women and 9% between men. Among the studied variables, the risk factors that increased the chance of stroke in both sexes were: rheumatic fever (OR: 2,63 for men and OR: 4,02 for 9 women) and self reported health condition (OR: 1.95 for men and OR: 3,08 for women). Heart disease (OR: 2,15), physical activity (OR: 3,47) and hospital admission (OR: 4,19) were the factors associated to increased risk for stroke for men, whereas age (OR: 1,03) and medical consultations (OR: 3,42) were for women. As protective factors The hormone replacement therapy was a protective factor for women (OR: 0, 32) and smoking for men (OR: 0,55). The factors associated to stroke risk are different for men and women. Among elderly women, medical consultations and self reported bad health conditions are factors that increase the risk for stroke. For male, heart disease, self reported bad health conditions, hospital admission and physical activity are factors associated to a higher risk of stroke. As protection factors, the hormonal replacement therapy are associated to women and smoking to men. The rheumatic fever is the only early childhood condition that significantly increases the risk of stroke in the old age, for both sexes. For its epidemiologic relevance the cerebrovascular disease needs actions that aim mainly the primary prevention since infancy, avoiding its occurrences and impairment, keeping the person health and looking for a better quality of life.

Introdução: déficits no equilíbrio e na marcha após um Acidente Vascular Cerebral (AVC) são comuns e, frequentemente, influenciados pelas alterações no controle postural. Um dos pilares da reabilitação pós-AVC visa a melhora do equilíbrio e marcha desses sujeitos, a qual baseia-se no treinamento multimodal, que combina dois ou mais tipos de exercícios (cardiorrespiratório, força, flexibilidade e equilíbrio, por exemplo). Como estratégia complementar de treinamento para potencializar o equilíbrio e a marcha em sujeitos pós-AVC, têm sido recomendadas as intervenções realizadas em ambiente de Realidade Virtual (RV). No entanto, os efeitos do treino multimodal em ambiente real e em ambiente virtual, sobre o equilíbrio e marcha, ainda são inconsistentes, tornando-se necessária a análise de sua efetividade. Objetivo: investigar os efeitos isolados e da combinação de exercícios físicos multimodais em ambiente real e virtual no equilíbrio e na marcha em sujeitos pós-AVC. Método: trata-se de um ensaio clínico aleatório, com três grupos amostrais. O Grupo Multimodal Real (GMR) recebeu intervenção de exercícios baseada nas diretrizes para prescrição de exercícios físicos para AVC de Billinger et.al (2014); o Grupo Multimodal Virtual (GMV) recebeu exercícios físicos baseado em jogos em ambiente de realidade virtual; já o Grupo Multimodal Combinado (GMC) recebeu uma combinação entre as intervenções dos dois outros grupos sendo, uma das sessões semanais composta por exercícios físicos multimodais realizados em ambiente real e a outra, por jogos em ambiente de realidade virtual. Os três protocolos tiveram a duração de quinze semanas com sessões de sessenta minutos, duas vezes por semana. Como medidas de avaliação, foram aplicados, por avaliadores cegos, o Teste de Levantar e Caminhar, a Escala de Equilíbrio de Berg, o Teste de Caminhada de 6 Minutos e o Teste de Caminhada de 10 Metros. Todas as avaliações foram aplicadas antes, após e um mês do término da intervenção. Para o tratamento matemático e análise estatística dos dados, foram utilizados os programas Microsoft Office Excel e IBM SPSS Statistics versão 20; foi adotado um nível de significância de 5% e realizou-se uma Anova Three-Way. Resultados: 48 sujeitos foram agrupados randomicamente nos três grupos amostrais. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, em nenhuma das medidas de avaliação. No entanto, houve diferença significante intragrupo entre pré-teste e pós-teste no equilíbrio do GMR e, nos mesmos momentos, na capacidade funcional de marcha e na velocidade auto selecionada de marcha do GMC. Conclusão: não houve diferença entre realizar exercícios físicos multimodais em ambiente real, em ambiente virtual e/ou em ambiente combinado no que diz respeito ao equilíbrio, à marcha e à mobilidade de sujeitos pós-AVC; não havendo, portanto, efeito adicional na combinação de exercícios físicos em ambiente real e virtual / Introduction: deficits in balance and gait following stroke are common and often influenced by changes in postural control. One of the aims of post-stroke rehabilitation is the improvement of the balance and gait, which is based on multimodal training, that combines two or more types of exercises (cardiorespiratory, strength, flexibility and balance, for example). As a complementary training strategy to improve balance and gait in post-stroke subjects, interventions have also been performed in Virtual Reality (VR) environment. However, the effects of multimodal training in real environment and virtual environment, on balance and gait, are still inconsistent. Therefore, there is a need to investigate its effectiveness. Objective: to investigate the isolated and the combinate effects of multimodal physical exercises in real and virtual environment in balance and gait of post-stroke subjects. Method: this is a randomized clinical trial with three sample groups. The Real Multimodal Group (RMG) received exercise intervention based on the guidelines for physical exercise prescription for stroke of Billinger et.al (2014); the Virtual Multimodal Group (VMG) received physical exercise intervention based on games in a virtual reality environment; the Combined Multimodal Group (CMG) received, as an intervention protocol, a combination of the interventions of the two other groups previously described, in this way, one of the weekly sessions was composed of multimodal physical exercises performed in real environment and the other, by games in a virtual reality environment. The three protocols lasted for fifteen weeks and the sessions had approximately sixty minutes and occurred twice a week. As evaluation measures, the Time Up and Go Test, the Berg Balance Scale, the 6-Minute Walk Test, and the 10-Meter Walk Test were applied by blind assessors. All evaluations were applied before, after and one month after the intervention. For the mathematical treatment and statistical analysis of the data, the programs Microsoft Office Excel and IBM SPSS Statistics version 20 were used; a significance level of 5% was adopted and the Anova Three-Way was used. Results: 48 subjects were randomly grouped into the three sample groups. There was no statistically significant difference between the groups in any of the evaluation measures. However, there was a significant intragroup difference between pre-test and post-test in the balance of RMG and in the same moments in gait functional capacity and in the self-selected gait speed of the CMG. Conclusion: there was no difference between performing multimodal physical exercises in the real environment, in a virtual environment and/or in a combined environment regarding the balance, gait and mobility of post-stroke subjects; therefore, there is no additional effect on the combination of physical exercises in real and virtual environment

Introdução: A Doença Cerebrovascular é uma das principais causas de morte no mundo, inclusive no Brasil, além de ser a primeira causa de internação hospitalar no Sistema Único de Saúde brasileiro. Objetivo: avaliar os desfechos epidemiológicos da doença cerebrovascular em adultos jovens residentes no município de São Paulo, assim como avaliar os fatores associados à falta de assistência hospitalar nos óbitos ocasionados pelo acidente cerebrovascular no estado de São Paulo. Método: foram utilizados dados oficiais de mortalidade e hospitalização por DCV provenientes do Sistema de Informações sobre Mortalidade e Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, respectivamente. As séries temporais foram padronizadas pelo método direto, segundo sexo, idade e tipos da doença. Para a mortalidade, utilizouse dois intervalos de tempo de 10 anos consecutivos (1996-2005 e 2006-2015). Foi utilizado o modelo de regressão de Prais-Winsten, obtendo o Annual Percent Change (APC). Para analisar a associação entre os óbitos por doença cerebrovascular sem assistência hospitalar e as variáveis explicativas utilizou-se regressão de Poisson. Resultados: Ocorreram 13.129 óbitos e 17.972 hospitalizações em adultos jovens residentes na cidade de São Paulo. Quando analisadas conjuntamente, a mortalidade por doença cerebrovascular apresentou tendência decrescente (APC -4,94% entre 1996-2005 e APC -3,17% entre 2006-2017). Mulheres tiveram redução da mortalidade por DCV durante todo o período (1996-2005; APC: -4,29% e 2006-2015; APC: -4,57%), enquanto homens apresentaram redução da mortalidade por DCV somente na primeira década do estudo (1996-2005; APC= -5,71%). A tendência de hospitalização foi estacionária, sem diferenças segundo sexo e faixa etária. A morbimortalidade por DCV no mês mais frio do ano (junho) foi 11,5% mais elevada, em média durante o período 1996-2015 e 2008-2017, em comparação com o período mais quente, no mês de dezembro (p<0,05). Também foram registrados 127.319 óbitos por Doença Cerebrovascular no estado de São Paulo nos períodos de 1996-1998 e 2013-2015. Destes, 19.362 (15,2%) não tiveram assistência hospitalar. No período mais recente (2013-2015) a proporção da falta de assistência hospitalar foi maior para indivíduos de cor da pele amarela (RR=1,48; IC95%, 1,25 : 1,77), enquanto pessoas de cor preta (RR=0,85; IC95%, 0,76 : 0,95), casadas (RR=0,70; IC95%, 0,64 : 0,75), residentes no município de São Paulo (RR=0,92; IC95%: 0,86 - 0,98) e acometidos pela Doença Cerebrovascular hemorrágica (RR=0,47; IC95%, 0,43 : 0,51) tiveram menor proporção de falta de atendimento hospitalar na análise multivariada. Conclusão: a tendência da mortalidade por Doença Cerebrovascular em adultos jovens declinou durante 1996- 2015, com variação segundo sexo, idade e tipos da DCV, enquanto a incidência de hospitalização permaneceu estacionária durante 2008-2017. Além disso, verificamos variação sazonal significante, com maior morbimortalidade por doença cerebrovascular em adultos jovens na cidade de São Paulo, no período mais frio do ano. Em relação aos fatores associados aos óbitos por Doença Cerebrovascular sem assistência hospitalar, identificamos que as mesmas condições continuaram restringindo ou favorecendo a falta de assistência hospitalar nesses óbitos durante os dois períodos de tempo. / Introduction: Cerebrovascular disease (CVD) is one of the leading causes of death worldwide, including in Brazil. Besides being the first cause of hospitalization in the Brazilian Unified Health System. Objective: to evaluate the epidemiological outcomes of cerebrovascular disease in young adults living in the city of São Paulo, as well as to evaluate the factors associated with the lack of hospital care in the deaths caused by stroke in the state of São Paulo. Method: Official data on mortality and hospitalization for CVD from the Mortality Information System and Hospital Information System of the National Health System were used, respectively. Time series were standardized by the direct method, according to sex, age and types of disease. For mortality, two time intervals of 10 consecutive years (1996-2005 and 2006-2015) were used. The Prais- Winsten regression model was used, obtaining Annual Percent Change (APC). Poisson regression was used to analyze the association between deaths due to cerebrovascular disease without hospital care and the explanatory variables. Results: There were 13,129 deaths and 17,972 hospitalizations among young adults living in the city of São Paulo. When analyzed together, stroke mortality presented a decreasing trend (APC -4.94% between 1996-2005 and APC -3.17% between 2006-2017). Women had a reduction in CVD mortality during the whole period (1996-2005, APC: -4.29% and 2006-2015, APC: -4.57%), while men had a reduction in CVD mortality only in the first decade of the study (1996-2005; APC = -5.71%). The trend of hospitalization was stationary, with no differences according to gender and age group. CVD morbidity and mortality in the coldest month of the year (June) was 11.5% higher, on average during the period 1996- 2015 and 2008-2017, compared to the warmer period in December (p<0.05). There were also 127,319 deaths due to stroke in the State of São Paulo during 1996-1998 to 2013- 2015. Of these, 19,362 (15.2%) did not have hospital care. In the most recent period (2013-2015), the proportion of hospital attendance was higher for yellow-skinned individuals (RR = 1.48, 95% CI, 1.25: 1.77), whereas black people ( RR = 0.85, 95% CI 0.76 : 0.95), married (RR = 0.70, 95% CI, 0.64: 0.75), living in the city of São Paulo (RR = 0.92 ; 95% CI: 0.86-0.98) and hemorrhagic cerebrovascular disease (RR = 0.47, 95% CI, 0.43: 0.51) had a lower proportion of lack of hospital care in the multivariate analysis. Conclusion: The trend of mortality due to stroke in young adults declined during 1996- 2015, with variation according to gender, age and types of CVD, while the incidence of hospitalization remained stationary during 2008-2017. In addition, we verified a significant seasonal variation, with higher morbidity and mortality due to cerebrovascular disease in young adults in the city of São Paulo, during the coldest period of the year. Regarding the factors associated with deaths due to Cerebrovascular Disease without hospital care, we identified that the same conditions continued to restrict or favor the lack of hospital care in these deaths during the two time periods.

A literatura tem alertado para a presença de imagens radiopacas em radiografias panorâmicas, adjacentes à coluna cervical, indicativas de calcificações na bifurcação da artéria carótida, representando indícios da presença de ateromas. Diferentes imagens radiopacas podem ser observadas na região cervical (anatômicas e patológicas), cujas características devem ser conhecidas. Existem, no entanto, considerações a serem feitas em relação a diferentes constituições físicas entre sexos, raças, e mesmo relacionadas ao tipo físico do indivíduo, que podem produzir projeções diferenciadas nas radiografias panorâmicas. A interpretação dessas radiografias requer uma compreensão da formação das imagens, já que a radiografia panorâmica é um sistema rotacional que resulta na formação de uma zona de nitidez dentro da qual as estruturas aparecem em foco e as que estivem para fora aparecerão borradas. O objetivo do trabalho foi avaliar a contribuição das telerradiografias, nas normas lateral e frontal, na identificação e localização de calcificações em tecidos moles, quando comparado com as observadas em radiografia panorâmica. Referências radiopacas em guta percha foram posicionadas unilateralmente, em três cabeças de cadáveres, procurando manter sempre no mesmo nível da bifurcação da artéria carótida comum, em diferentes estruturas, sítios de possíveis calcificações e foram obtidas três incidências radiográficas para cada peça anatômica. Assim, a amostra deste estudo foi composta por 27 radiografias panorâmicas, 27 telerradiografias em norma lateral e 27 telerradiografias em norma frontal, totalizando 81 radiografias. Estas imagens foram avaliadas por 05 examinadores para que identificassem qual a localização mais provável da referência radiopaca e se as telerradiografias em norma lateral e frontal auxiliaram no diagnóstico diferencial das calcificações, quando observadas na radiografia panorâmica. Os resultados obtidos apontaram que as telerradiografias em norma lateral e frontal não contribuem eficazmente na identificação e localização de radiopacidades na região cervical, e que a conformação anatômica interfere na observação da presença de radiopacidade na região cervical. / The literature has warned about the presence of radiopaque images in panoramic radiographs, adjacent to the spine, indicative of calcifications in the bifurcation of the carotid artery, representing signs of the presence of atheromas. Different radiopaque images can be observed in the cervical region (anatomic and pathologic), whose characteristics should be known. There are, however, considerations to be made with regard to the different physical constitutions between sexes, races, and even related to the physical type of the individual, which may produce differentiated projections in panoramic radiographs. Interpretation of these radiographs requires an understanding of the formation of the images, since the panoramic radiograph is a rotational system that results in the formation of a zone of nitidity within which the structures appear in focus and those that are outside of it appear blurred. The aim of the study was to evaluate the contribution of lateral and frontal teleradiographs to the identification and location of calcifications in soft tissues, when compared with those observed in panoramic radiographs. Radiopaque references in gutta percha were placed unilaterally on the heads of three cadavers, endeavoring at all times to keep to the same level as the bifurcation of the common carotid artery in different structures, sites of possible calcifications, and three radiographic incidences were obtained for each anatomic part. Thus, the sample of this study was composed of 27 panoramic radiographs, 27 lateral teleradiographs and 27 frontal teleradiographs, totaling 81 radiographs. These images were evaluated by 05 examiners so that they could identify which the most probable location of the radiopaque reference would be, and whether the lateral and frontal teleradiographs were a help in the differential diagnosis of the calcifications, when observed in the panoramic radiograph. The results obtained showed that the lateral and frontal teleradiographs did not contribute efficiently to the identification and location of radiopacities in the cervical region, and that the anatomic conformation interferes in the observation of the presence of radiopacity in the cervical region.

INTRODUÇÃO: Associação entre sintomas depressivos e prejuízos cognitivos após o acidente vascular cerebral isquêmico tem sido descrito em vários estudos. Estudos recentes tem focado a associação de sintomas depressivos com a função executiva. A hipótese Depression Executive dysfunction tem sido investigada em pacientes com AVC e não se sabe se essa associação ocorre com algum grupo de sintomas depressivos específico. Portanto, o principal objetivo desse estudo, foi o de investigar a associação entre função executiva e grupos de sintomas depressivos no primeiro mês após o acidente vascular cerebral isquêmico e como objetivo secundário investigar a associação entre função executiva e grupos de sintomas depressivos em adultos jovens. MÉTODOS: Foram triados consecutivamente 343 pacientes admitidos na enfermaria da neuroclínica do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fizeram parte o estudo 87 pacientes que preencheram os critérios de inclusão e exclusão e foram incluídos no estudo. Eles foram submetidos aos testes neuropsicológicos que consistiu em: teste Fluência verbal fonêmica para as letras (F.A.S.), Dígitos Ordem Direta e Ordem Inversa, subteste da Escala Weschler de Inteligência para Adultos (WAIS-III-R) e as 03 partes do Stroop Teste. A avaliação psiquiátrica consistiu na entrevista estruturada para o diagnóstico pelo DSM-IV, no manual estruturado para entrevista da Escala Hamilton para Depressão, na versão 31 itens. Nós usamos o Índice de Barthel, para avaliar o comprometimento nas atividades de vida diária e o grau de gravidade do acidente vascular cerebral foi mensurado pela escala para acidente vascular cerebral do Natitonal Institutes of Health.A média do intervalo de tempo entre o AVC e as avaliações foi de 12,4; (dp±3,8) dias. Equações de regressão linear múltipla foram montadas usando os sete domínios dos sintomas depressivos da HAM-D-31 como variável independente e os testes neuropsicológicos como variável dependente. Os resultados foram ajustados para idade sexo e grau de instrução. RESULTADOS: Nós encontramos associação inversa entre o grupo de sintomas depressivos de retardo e o teste de fluência verbal (t=-3,46; p=0,001; IC 95% -4,46:-0,81), e associação positiva com as três partes do Stroop, SR (t=3,32; p=0,002; IC 95% 1,63:6,72), SP(t=3,05; p=0,004; IC 95% 1,68:8,21) e SC (t=3,01; p=0,005; IC 95% 3,22:16,39). Para a subamostra de pacientes com idade 60 anos foi encontrada associação inversa entre o teste de fluência verbal fonêmica (FAS) com o grupo de sintomas retardo ( t= -3,13; p= 0,003; IC 95% -4,72: -1,27). CONCLUSÃO: Nossos resultados suportam a hipótese que a disfunção executiva depressiva descrita para idosos pode ocorrer em pacientes com idade 60 anos e é uma associação específica da função executiva e o grupo de sintomas depressivos de retardo / BACKGROUD: The association between depressive symptoms and cognitive impairment after ischemic stroke has been described in several studies. Recently, studies have focused on the association of depressive symptoms and executive function. Actually, the hypothesis of a Depression Executive dysfunction in stroke patients has been investigated. However, it is not known whether such association occurs with any specific depressive group of symptoms and also if it occurs among the non elderly. Thus, the main objective this study is to investigate the association between executive function and domains of depressive symptoms in the first month after an ischemic stroke. As a secondary objective we investigated whether this association existed for those with below 60 years old. METHODS: We screened 343 patients consecutively admitted to the neurological unit of the Clinics Hospital of the University of São Paulo School of Medicine. Eight seven patients satisfied the inclusion and exclusion criteria and were included in the study. They were submitted to neuropsychological tests including the Phonemic Verbal Fluency for letters (F.A.S.); digits forwards and backwards, the subtest of the Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS-III-R) and 3 parts of the Stroop Test. The psychiatric evaluation included the structured Clinical Interview for DSM-IV and the 31-item version of the Hamilton Rating Scale for Depression. We used the Barthel Indices to assess the impairment in activities of daily living and the severity of the stroke was assessed with the stroke Scale of the National Institutes of Health. The mean time interval between the stroke and the assessments were 12.4 (SD±38) days. Equations of multiple linear regression were performed using the seven domains of depressive symptoms of the HAM-D-31 as independent variable and the neuropsychological tests as the dependent variable. Results were adjusted for age, gender and educational level. RESULTS: We found an inverse association between the retardation domain of depressive symptoms and the verbal fluency test FAS (t = -3.46; p = 0.001; 95%CI -4.46, - 0.81) and a positive association with the three parts of the stroop test SR (t = 3.32; p= 0.002; 95%CI 1.63:6.72) SP (t = 3.05; p=0.004; 95% CI 1.68:8.21) and SC (t = 3.01; p = 0.005; 95%CI 3.22:16.39). For the subsample of patients with age 60 years old we found an inverse association between the verbal fluency test (FAS) with the domain of depressive symptoms retardation (t = -3.13; p = 0.003; 95%CI -4 .72: -1.27). CONCLUSION: Our results support the hypothesis that executive depressive dysfunction described for the elderly also occur for stroke survivors with age < 60 years old and that there is a specific association of executive function with the depressive domain of retardation

Na literatura atual é consenso que o fornecimento de feedback extrínseco é um fator relevante para melhora do desempenho de indivíduos pós acidente vascular cerebral. Contudo, não é claro qual o melhor tipo de feedback extrínseco a ser fornecido para essa população. Tal fato está relacionado ás diferentes formas de frequência e momento de fornecimento de feedback apresentadas nos delineamentos heterogêneos dos estudos. Este trabalho procurou investigar os efeitos do tipo de feedback, conhecimento de performance (CP) e conhecimento de resultado (CR), fornecidos de forma igual em termos de momento e frequência na aprendizagem de uma habilidade motora em indivíduos pós-AVC. Participaram do estudo vinte indivíduos pós-AVC aleatorizados em dois grupos, dez indivíduos formaram o grupo experimental conhecimento de resultado (GECR) e dez indivíduos formaram o grupo experimental conhecimento de performance (GECP). Vinte indivíduos saudáveis pareados em idade com o grupo experimental (GE) foram recrutados para formação do grupo controle (GC). Todos os participantes realizaram movimentos de apontamento com o braço hemiparético em direção ao centro de um alvo exposto no ambiente virtual. Esse alvo possuía áreas de pontuação (AP) que variavam de 0 a 6 pontos. O GECR recebeu informação sobre a AP tocada e a pontuação atingida. O GECP recebeu informação relacionada a trajetória do movimento executado em direção ao centro do alvo. A fase de aquisição foi composta por três dias consecutivos de prática. A cada dia foram realizados 15 blocos de 5 tentativas, sendo a informação de feedback extrínseco emitida a todos os grupos em uma frequência sumária de 20%, na última tentativa de cada bloco. Após 4 dias foram realizados dois testes de retenção, cada um composto por um bloco de 5 tentativas sem emissão de feedback. As variáveis dependentes foram desempenho motor (pontuação) e padrão motor (tempo de movimento, pico de velocidade do dedo, linearidade, suavidade do movimento e ângulo de ombro por cotovelo). As variáveis dependentes foram comparadas entre os grupos (GE x GC) confrontando os dados do pré-teste, pós-teste, teste de retenção 1 e teste de retenção 2, por meio de uma Anova two way (4 grupos (GECP, GECR, GCCP, GCCR) x 4 testes (pré-teste, pós-teste, teste de retenção 1, teste de retenção 2), com medidas repetidas no fator testes, seguido do teste post hoc de Tukey. Os resultados revelaram que em relação ao desempenho motor (pontuação), apenas o GECR não aprendeu uma tarefa de apontamento. Não houve diferença entre GECP e GC. Em relação as variáveis de padrão motor GE e GC não apresentaram diferenças em relação ao tempo de movimento, contudo ambos os grupos demonstraram diminuição do pico de velocidade, melhora na linearidade do movimento e melhor coordenação interarticular. Em relação a variável suavidade o GECP apresentou pior desempenho através de maiores correções do movimento em relação ao GECR. Conclui-se que em indivíduos pós-AVC, o fornecimento de CP promoveu melhor comparado ao fornecimento de CR. Indivíduos pós-AVC que receberam CP aprenderam de forma semelhante a indivíduos saudáveis / In the current literature, it is agreed that the provision of extrinsic feedback is a relevant factor for improving the performance in stroke individuals. However, it is not clear which is the best type of extrinsic feedback to be provided for this population. This fact is related to the different forms of frequency and moment of feedback provided in the heterogeneous studies. This work searched to investigate the effects of the type of feedback knowledge of performance (KP) and knowledge of results (KR), in learning a motor skill at stroke individuals. Participated in the study Twenty stroke individuals were randomized into two groups, ten patients were designated to the Knowledge of Result Experimental Group (KREG) and ten individuals were designated to Knowledge of Performance Experimental Group (KPEG). Twenty healthy age-matched individuals with the experimental group (EG) were recruited for the control group (CG). All participants performed a pointing movement with the hemiparetic arm to the center of a target on a virtual environment. This target has scoring areas (SA) Varied from 0 to 6 points. The KREG received information about the SA reached and the score achieved. The KPEG received information related to the enpoint of movement performed to the center of the target. The acquisition phase was composed for three consecutive practice days. It were performed 15 blocks of 5 trials per day, and the extrinsic feedback information was provided to all groups at a summary frequency of 20%, in the last trial of each block. After 4 days, two retention tests were performed, each one composed of a block of 5 trials without feedback. The dependent variables were motor performance (score) and motor standard (movement time, peak finger speed, linearity, number of movement units (smoothness) and, elbow and shoulder angle). For analyses, it was performed an Anova two way (4 groups (KPEG, KREG, KPCG, KRCG) x 4 tests (pre-test, post-test, retention test 1, retention test 2), with repeated measures in the test factor, followed by Tukey post hoc test. The results revealed that in relation to motor performance, only the KREG did not learn a pointing task. There was not difference between KPEG and CG. Regarding the variables of motor pattern EG and CG did not present differences in relation to the time of movement, however, both groups showed a decrease in velocity peak, improvement in movement linearity and better interarticular coordination. In relation to the smoothness variable the KPEG presented worse performance through greater corrections of movement in relation to KREG. It was concluded that stroke individuals, the KP provision promoted better motor learning compared to KR delivery. Stroke individuals that received CP learned similarly from healthy individuals

Pacientes que sobrevivem a um acidente vascular encefálico (AVE) podem permanecer limitados no plano físico, na comunicação, no humor e no comportamento, levando à dependência de outros para a realização das atividades diárias e por vezes ao isolamento social. Há poucos estudos que avaliam qualidade de vida diretamente a partir das informações de pacientes que sofreram AVE e que permaneceram com dificuldades de linguagem e/ou cognição. Estes acabam sendo excluídos da avaliação e muitos questionários dirigem-se aos cuidadores e familiares. Portanto, este trabalho teve como objetivos: traduzir e adaptar para a língua portuguesa a escala de qualidade de vida específica para afásicos - SAQOL-39 (The Stroke and Aphasia Quality of Life Scale -39-item version - 2003); avaliar a aplicabilidade da escala para pacientes afásicos e seu potencial para identificar diferenças decorrentes da afasia na qualidade de vida. Foram utilizados os processos de tradução e retro-tradução do instrumento SAQOL- 39. Dois grupos foram formados. Para o Grupo de Afásicos (GA) foram selecionados 37 pacientes falantes da língua portuguesa, quadro de afasia decorrente de AVE, tempo de lesão mínimo seis meses; diagnóstico médico de AVE ausência de história psiquiátrica prévia, ausência de depressão, Token Test e Teste de Boston Reduzido. Para o Grupo Controle foram selecionados 30 indivíduos falantes da língua portuguesa, saudáveis, voluntários, gênero, idade e escolaridade similar a do grupo controle, ausência de depressão, ausência de história psiquiátrica, ausência de alterações do SNC, ausência de desordens crônicas severas e independência para as atividades da vida diária. As entrevistas para a coleta dos dados foram realizadas somente pela pesquisadora adaptar o instrumento e medir a sensibilidade dos pacientes portadores de afasia em relação aos quesitos do protocolo. A aplicação do protocolo era realizada individualmente, com cada participante sem presença de cuidador. Resultados: Dos 67 participantes, sete pacientes pertencentes ao Grupo de Afásicos foram excluídos por apresentarem índices maiores do que 5 na escala de depressão Yesavage. Os resultados mostraram menor desempenho para os pacientes do Grupo de Afásicos de faixas etárias mais avançadas para a Nota Geral e Média do SAQOL-39 com p=0,0007 para sujeitos de 36 a 60 anos e p=0,0004 para os maiores de 60 anos. Os pacientes com Afasia Mista apresentaram resultados com significância estatística para o domínio Comunicação com p=0,033. Na avaliação geral de QV com o GA, observou-se desempenho inferior em todos os domínios do SAQOL-39 quando comparados com o GC. Esse estudo confirma que o SAQOL-39 é acessível aos pacientes com quadro de afasia e abrange as dificuldades de compreensão e expressão da linguagem. Os comprometimentos apontados pelos próprios indivíduos afásicos sumarizam o grande impacto que as seqüelas deixadas pelo quadro de AVE trazem para a qualidade de vida de cada um deles. / Patients who survive a stroke remain with physical limitations with communication skills, mood and behavior. These limitations lead to dependence on others to perform the daily activities and sometimes cause social isolation. There is few quality of life studies assessed directly from the information of patients who suffered strokes and remained with language and/or cognition difficulties. They end up being excluded from the evaluation and many questionnaires are directed to the caregivers and families members. The objectives of this study were to adapt and translate into Portuguese the quality of life scale - SAQOL-39 (The Stroke and Aphasia Quality of Life Scale-39-item version - 2003). These assessed the applicability of the scale for aphasic patients and its potential to identify differences arising from aphasia in the quality of life. Translation and back translation process of SAQOL-39 instrument were used. Two groups were formed. For aphasic group (AG) thirty seven Portuguese speaking patients were selected with aphasia caused by stroke in the last six months. The medical diagnosed stroke, with no prior psychiatric history, absence of symptoms of depression, reduced Token and Boston tests. For Control Group (CG) thirty healthy Portuguese speaking individuals were selected. They were all volunteers of age and education similar to control group. They were absent of depressive symptoms, psychiatric history and no CNS change. They were also absent of serious chronic disorders and independence for the daily life activities. Interviews for data collection were performed by researcher to adapt instrument and measuring sensitivity of patients with aphasia in relation to protocol subject. Protocol implementation was performed, individually on each participant without caregiver presence. Results: About sixty seven patients evaluated, seven patients belonged to the aphasic group were excluded by rates higher than 5 on the Yesavage depression scale. Results showed lower performance in aphasic group patients with the most advanced age ranges for the SAQOL-39 overall and average score with p=0.0007 for individuals from 36 to 60 years old and p=0.0004 for older than 60 years old. Patients with Mixed Aphasia had results with statistical significance for the communication domain with p=0.033. In general assessment of QOL with AG showed lower performance in all SAQOL-39 domains compared with the CG. This study confirms that the SAQOL-39 is available for patients with aphasia and includes the understanding of difficulties in language expression. These commitments shown by aphasic individuals themselves summarize the great impact that the sequels left by stroke bring to the quality of life of each one of them.

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de morbimortalidade no mundo, sendo prevalente entre a população idosa. Sofrer AVC é um episódio inesperado com alto potencial para ser vivenciado como estressante, uma vez que representa ameaça ao controle pessoal. Os objetivos do estudo foram caracterizar os idosos com AVC, avaliar o déficit neurológico, a independência funcional, os sintomas depressivos e o estresse percebido deles, assim como a relação entre o déficit neurológico, a independência funcional, sintomas depressivos e o estresse percebido. Trata-se de um estudo analítico e transversal dos idosos com diagnóstico médico de primeiro evento de AVC, atendidos na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas de Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Foram utilizados os seguintes instrumentos: Roteiro estruturado para caracterização dos idosos, Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), Escala de AVC do National Institutes Health (NIHSS), Medida da Independência Funcional (MIF), Escala de Depressão Geriátrica (EGD) e Escala de Estresse Percebido (EEP). A técnica de estatística descritiva foi utilizada para todas as variáveis, incluindo a medida de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio padrão), para variáveis quantitativas; análise univariada (tabelas de frequência) e bivariada (tabelas de contingência), para variáveis qualitativas. As médias das variáveis categóricas foram analisadas pelo T de Student para comparação entre dois grupos. Já a comparação das médias de mais de dois grupos foi realizada por meio da ANOVA e teste de Bonferroni (post-hoc). A regressão linear múltipla foi utilizada para ajustar as associações entre a variável resposta e as variáveis exploratórias. Do total de 90 idosos com diagnóstico do primeiro AVC, que se caracterizaram pela média de 71,2 anos, 56,7% eram do sexo masculino, 53,3% casados, 55,6% estudaram de 1 a 4 anos, 56,7% com restrição da participação nas atividades, 50% com cuidador familiar, 92,2% com AVC isquêmico, 68,7% com AVC leve, 56,7% com 2 ou 3 comorbidades, 70% com independência modifica ou completa, 26,7% com sintomas depressivos. A média do escore da Escala de Estresse Percebido foi de 14,04 (8,5) [IC 95%: 12,2 - 15,83]. Maior estresse percebido estava associado à presença do cuidador (p < 0,001), a restrição da participação das atividades após AVC (p < 0,001), maior gravidade do AVC (p < 0,001), maior dependência funcional (p < 0,001) e com maior número de sintomas depressivos (p < 0,001). No modelo da regressão linear múltipla, as variáveis presença do cuidador, independência funcional e sintomas depressivos explicaram 63% da variação do escore da escala de estresse, o que foi significante (F3;86 = 51,48; p < 0,001). Os idosos após o AVC parecem vivenciar o retorno para casa de forma estressante, sendo a percepção do estresse influenciada pela dependência funcional e sintomas depressivos apresentados por eles. Estudos longitudinais devem ser conduzidos a fim de identificar os preditores de estresse. Além disso, estudos qualitativos podem aprofundar a análise para a compreensão e significado do estresse vivenciado pelos idosos no retorno para casa após a alta hospitalar. / Stroke is the main cause of morbidity and mortality around the world, and is prevalent in the elderly population. Being a stroke victim is an unexpected episode with great potential to be experienced as a stressful event, as it represents a threat to personal control. The study aims were to characterize elderly stroke victims, to assess their neurological deficit, functional independence, depressive symptoms and perceived stress. An analytic and cross-sectional study was developed among elderly patients medically diagnosed with a first stroke episode and attended at the Emergency Unit of the University of São Paulo at Ribeirão Preto Medical School Hospital das Clínicas. The following instruments were used: Structured script to characterize the elderly, Mini-Mental State Examination (MMSE), National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), Functional Independence Measure (FIM), Geriatric Depression Scale (GDS) and Perceived Stress Scale (PSS). Descriptive statistics were applied to all variables, including central trend (mean and median) and dispersion (standard deviation) for quantitative variables; and univariate (frequency tables) and bivariate analyses (contingency tables) for qualitative variables. Student\'s t-test to compare two groups was used to analyze the means of the categorical variables. To compare the means of more than two groups, ANOVA and Bonferroni\'s test (post-hoc) were used. Multiple linear regression served to adjust associations between the response variable and the exploratory variables. The 90 elderly diagnosed with a first stroke episode were characterized as follows: mean age 71.2 years, 56.7% were male, 53.3% married, 55.6% between 1 and 4 years of education, 56.7% with restricted participation in activities, 50% with family caregiver, 92.2% with ischemic stroke, 68.7% with mild stroke, 56.7% with two or three comorbidities, 70% with modified or complete independence, 26.7% with depressive symptoms. The mean score on the Perceived Stress Scale was 14.04 (8.5) [95% CI: 12.2 - 15.83]. Higher levels of perceived stress were associated with the presence of a caregiver (p < 0.001), restricted participation in activities after the stroke (p < 0.001), more severe stroke (p < 0.001), greater functional dependence (p < 0.001) and a higher number of depressive symptoms (p < 0.001). In the multiple linear regression model, the variables presence of the caregiver, functional independence and depressive symptoms explained 63% of the variation in the stress scale score, which was significant (F3;86 = 51.48; p < 0.001). After the stroke, the elderly seemed to experience their return home as stressful, and the perceived stress was influenced by their functional dependence and depressive symptoms. Longitudinal studies are needed to identify stress predictors. In addition, qualitative studies can deepen the analysis in order to understand and grasp the meaning of the stress elderly patients experience when they return home after discharge.

OBJETIVO: Investigar e comparar a aprendizagem de uma habilidade motora de alta demanda de planejamento em sujeitos pós-Acidente Vascular Encefálico (AVE) em função do lado da lesão. MÉTODO: Participaram do estudo 22 indivíduos pós-AVE para compor o grupo experimental (GE), sendo 10 LD e 12 LE, e 14 sujeitos saudáveis para o grupo controle (GC). Os critérios de inclusão foram: 40 a 75 anos de idade, lesão em circulação anterior, crônicos, único evento vascular, destros e Mini Exame de Estado Mental (MEEM) com pontuação acima de 23. A tarefa consistiu em realizar a inserção de uma barra em um orifício, o mais rapidamente possível. O estudo foi composto de duas fases, sendo de aquisição (AQ) com 50 tentativas e de testes de retenção em curto (RET1), longo prazo (RET2) e transferência (TR) com 10 tentativas cada. Foram realizadas análises intra (GC, GE, LD e LE) e intergrupos por meio da ANOVA two-way (grupos X blocos) com medidas repetidas no segundo fator, seguida do post hoc de Tukey. O nível de significância adotado foi de 0,05. RESULTADOS: Houve déficit na aprendizagem do GE nas comparações do nível de desempenho entre o último bloco da AQ com os testes de RET2 e TR, que se apresentou dependente do lado da lesão. Quando comparado com o GC e com LD, o LE apresentou deterioração na RET2. CONCLUSÃO: Há diferença entre o GE e GC no que se refere à aprendizagem de uma habilidade motora com alta demanda de planejamento, mensurada por meio do teste de RET em longo prazo, sendo esta diferença dependente do lado da lesão. O grupo com LE apresentou os maiores déficits na aprendizagem / OBJECTIVE: To investigate and compare the motor learning of a motor skill with high planning demand in post-stroke subjects according to the hemisphere side damage. METHOD: The study comprised twenty-two post-stroke individuals in the experimental group (EG), 10 right hemisphere damaged (RHD) and 12 left hemisphere damaged (LHD), and 14 health subjects in the control group (CG). The inclusion criteria were: age between 40 and 75 years old, anterior circulation damage, chronic stage, single stroke, right-handed and Mini Mental State Exam (MMSE) with score over 23 points. The task consisted of inserting a bar into a hole, as fast as possible. The study consisted of two phases, acquisition (ACQ) with 50 trials and retention tests in short-term (RET1), long-term (RET2) and transfer (TR), with 10 trials each. Analyses within group (CG, EG, RHD and LHD) and between groups were performed by ANOVA two-way (groups x blocks) with repeated measures in the second factor followed by post-hoc of Tukey test. The significant level adopted was 0,05. RESULTS: There was a decrease in the EG learning when the level of performance on the last ACQ block was compared with RET 2 and TR tests, dependent on the hemisphere damage side. CONCLUSION: There are differences on motor learning of a motor skill with high planning demand between EG and CG, especially measured at the RET2. LHD subjects showed significant deterioration in motor learning at the RET2

Introdução: O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a maior causa de morte no Brasil e um dos maiores responsáveis por incapacitação e invalidez. Existem informações insuficientes quanto aos principais fatores associados à ocorrência de óbito nos pacientes vítimas desta enfermidade. Alguns escores preditores foram desenvolvidos porém não foram validados em população brasileira até o momento. Uma das ações mais importantes na redução do ônus do AVC é o atendimento sistematizado destes pacientes de forma mulltidisciplinar em Unidades de AVC (UAVC) com potencial aumento do uso da terapia trombolítica, além da estratificação dos pacientes, possibilitando decisões terapêuticas mais precoces. Este estudo traz informações sobre o perfil epidemiológico dos pacientes admitidos na UAVC do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), bem como identifica fatores preditores de mortalidade e incapacidade até a alta hospitalar e busca validar o Escore de Risco do Registro da Rede Canadense de AVC (IScore), possibilitando a utilização desta ferramenta na estratificação de risco de morte e incapacidade em uma população distinta daquela originalmente realizada. Objetivos: avaliar perfil clínico-epidemiológico dos pacientes e identificar fatores preditores independentes de mortalidade e incapacidade (primários); validar o iScore para morte ou incapacidade e desenvolver um escore na amostra para morte e incapacidade (secundários). Métodos: Foram selecionados pacientes consecutivos admitidos na Unidade de AVC do HGF entre novembro de 2009 até maio de 2012 com diagnóstico clínico de AVC isquêmico. Os dados foram coletados por equipe treinada e através de um formulário específico. Foi realizada análise univariada (método do quiquadrado) e análise multivariada (com regressão logística, stepwise forwardbackward) para descrição das características e identificação dos fatores associados ao desfecho. Teste de correlação de Pearson e curva ROC foram utilizados para medidas de correlação e desempenho dos escores prognósticos. Resultados: no período entre novembro de 2009 e maio de 2012 foram elegíveis 1433 pacientes, sendo 780 analisados. Houve predomíno do sexo masculino e a média de idade (± desvio padrão) foi de 66,1 anos (± 15,44). A forma de apresentação mais comum foi a fraqueza muscular (653 pacientes, 83,6%). O desfecho combinado ocorreu em 423 pacientes (45,8%) e 40 pacientes (5,1%) morreram. Foram identificados 8 fatores preditores independentes para o desfecho. O iScore apresentou bom desempenho, com AUC de 0,797 e Correlação de Pearson de 0,989. Conclusão: Pacientes com AVCi tem altas taxas de incapacidade ou morte até a alta de uma unidade de AVC. Medidas populacionais de informação tem potencial para reduzir a ocorrência dos desfechos. Foram identificados oito fatores preditores de mortalidade ou incapacidade. O iScore apresentou bom desempenho na amostra e pode ser utilizado com acurácia na população brasileira como ferramenta prognóstica. / Intoduction: Stroke is the leading cause of death and one of the most important disease associated with disability in Brazil. There is insufficient information about factors associated with death in stroke patients. Some death risk score has been developed, but none of them were applied in the Brazilian population yet. One of the most important actions to be done to reduce the burden of the stroke is the multidisciplinary assessment of the patients in stroke units (UAVC), with the potential to improve the thrombolytic therapy utilization and the early stratification of patients, allowing earlier treatment decisions. The present study, provides information on the epidemiological profile of patients admitted to the stroke unit in the Hospital Geral de Fortaleza (HGF), identifies predictors of in-hospital mortality and disability and seeks to validate the IScore, allowing the use of this tool to stratify the risk of death and disability in a population different from that which was originally derived. Objectives: to evaluate patient epidemiologic and clinical patterns and factors independently associated with death and disability at hospital discharge (primary objectives); to validate the iScore fitness to predict mortality and/or disability and to develop a new risk score to predict mortality and disability at discharge (secondary objectives). Methods: all consecutive patients admitted to the Hospital Geral de Fortaleza Stroke Unit since November 2009 until May 2012 were elegible. Data were collected by a trained team and by using a specific clinical research form. Univariable analysis (by chi-square test) followed by multivariable analysis (with logistic regression) were performed to identify and establish the variables associated with the outcome (death or disability at hospital discharge). Additionally, Pearson correlation test and ROC curve to measure the iScore correlation and discrimination ability were conducted. Results: a total of 1433 patients were selected and 781 considered eligible were included for the analysis. Male gender were more frequent; mean age was 66,1 (± 15,44). The most common clinical pattern at hospital arrival was \"weakness\" (653 pacientes, 83,6%). Outcome occurred in 423 patients (58,6%) and 40 patients (5,1%) had died. Eight factors were independently associated with outcome. The iScore had good performance, with AUC of 0,797 and Pearson Correlation Test of 0,985. Conclusion: Stroke patients have substantial rate of death or disability at hospital discharge. Populationbased strategies to inform about the signs and symptoms of stroke have potential to decrease this rate. Eight factors were identified as predictors of death or disability and might be used to support patient risk stratification. The iScore had a good performance in the sample and can be used with accuracy as a prognostic tool in Brazil.