A reutilização do dialisador capilar em hemodiálise é uma prática realizada em muitos países, apesar de não haver consenso sobre sua segurança e eficácia em comparação ao dialisador de uso único. Em relação ao uso único, apontam-se os custos como grande entrave e a preocupação com o aumento do lixo hospitalar. No que se refere aos riscos do reuso, aponta-se a exposição dos profissionais aos produtos químicos necessários à realização do processo de reutilização, assim como movimentos repetitivos envolvidos na dinâmica dessa técnica; somadas a isto, a redução da eficiência da membrana, a contaminação do sistema, as infecções cruzadas, as reações pirogênicas e as bacteremias. Nesse sentido, tornam-se relevantes estudos que investiguem o efeito da adoção desses métodos nesses desfechos. Objetivos: Comparar as implicações do dialisador reutilizado (reuso) com as do utilizado uma única vez (uso único) na saúde dos profissionais, nos desfechos clínicos e custos de pacientes em hemodiálise. Métodos: Estudo longitudinal, com coleta de dados retrospectiva, realizado em um Hospital Público Universitário (Janeiro de 2015 a Fevereiro de 2016). Foram incluídos 18 técnicos de enfermagem e 34 pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise nos dois períodos do estudo (período de reuso e período de uso único), por meio de cateter, fístula ou enxerto, com fluxo de sangue de pelo menos 300 ml/min. e tempo de diálise definido entre três a quatro horas por sessão. Considerou-se como desfechos primários os distúrbios osteomusculares, irritação ocular, as dermatoses, afastamento do trabalho e uso de medicações. Como secundários, hemodinâmica, volemia, exames laboratoriais, reações pirogênicas, bacteremias, uso de antibióticos e custos diretos e indiretos do procedimento. Projeto aprovado no Comitê de Ética da instituição. Resultados: O tempo médio de trabalho dos 18 técnicos de enfermagem foi de 12±7 anos. Durante o período de reutilização do dialisador, houve sete notificações. Verificou-se uma taxa de exposição ao uso de medicamentos de 6,7 dias para cada 1.000 profissionais no período de reuso do dialisador; 1,52 dias de exposição à medicação para cada 1.000 profissionais no período de uso único do dialisador (RDI= 4,4; IC 95%: 2.182-9.805); os dias de afastamento foram semelhantes entre os períodos. Nos 34 pacientes estudados nos dois períodos, foram semelhantes os parâmetros hemodinâmicos e volêmicos; houve redução de ureia pós-diálise, creatinina, fósforo, ferritina, hematócrito e hemoglobina durante o uso único do dialisador; foi observado um risco 91% menor de pirogenia no uso único do dialisador, se comparado ao período de reuso (RC= 0,091; IC 95%: 0,002-0,625). Não houve diferença significativa na presença da bacteremias (p= 0,125); a vancomicina foi utilizada empiricamente para tratar a pirogenia. Para cada paciente em hemodiálise utilizando o dialisador reutilizado, o valor médio foi R$ 23,18; e com o dialisador de uso único foi de R$ 39,77 (p= 0,002). O custo indireto médio mensal durante o período de reuso foi de R$ 168,07 (R$ 0,37 por sessão); e para o uso único foi de R$133,23 ao mês (R$ 0,29 por sessão). O custo indireto não apresentou diferença estatística comparando o reuso e uso único do dialisador (p= 0,463). Conclusão: O reuso do dialisador esteve associado a distúrbios osteomusculares, irritação ocular e dermatoses entre os profissionais de enfermagem, além de maior uso de medicamentos. O uso único do dialisador reduziu pequenos solutos, ferritina, hematócrito, hemoglobina, e apresentou menor risco de pirogenias e bacteremias. Quanto aos custos, o reuso do dialisador obteve benefícios adicionais em relação aos custos diretos. Entretanto, para custos indiretos, o reuso não apresentou diferença em relação ao uso único. / Capillary dialyzer reuse in hemodialysis is a practice carried out in many countries, although there is no consensus about its safety and effectiveness in comparison with the single-use dialyzer. Regarding the single-use dialyzer, costs are considered a major obstacle, as is the concern with the increase in medical waste. In what concerns the risks of reuse, the exposure of the professionals to chemicals needed to carry out the process of reuse, as well as the repetitive movements involved in the dynamics of this technique stand out; added to this, there are the reduced efficiency of the membrane, the contamination of the system, cross-infections, pyrogenic reactions and bacteremia. In this sense, a study which investigates the effect of the adoption of these methods in these outcomes becomes relevant. Objectives: To compare the implications of reused dialyzer with single-use dialyzer on the health of professionals, clinical outcomes and costs of patients in hemodialysis. Methods: Longitudinal study with retrospective data collection, carried out in a Public University Hospital (January 2015 to February 2016). Participated in the study 18 nursing technicians and 34 chronic kidney patients subjected to hemodialysis in the two periods of the study (reuse and single-use periods), through catheter, fistula or graft, with blood flow of at least 300 mL/min, dialysis time set between three to four hours per session. Musculoskeletal disorders, eye irritation, skin diseases, work leave and the use of medications were considered as primary outcomes. Secondary included hemodynamics, blood volume, laboratory tests, pyrogenic reactions, bacteremia, antibiotic use, direct and indirect costs of the procedure. The project was approved by the Ethics Committee of the institution. Results: The average time of work of the 18 nursing technicians was 12±7 years. During the period of dialyzer reuse there were seven notifications. There was a rate of exposure to the use of medicines of 6.7 days for each 1,000 professionals within the period of dialyzer reuse; 1.52 days of exposure to medication for each 1,000 professionals in the period of single use of the dialyzer, (IDR = 4.4; 95% CI: 2,182-9,805); the days of work leave were similar between periods. In the 34 patients studied in the two periods, the hemodynamic and blood volume parameters were similar; there was reduction of urea after dialysis, creatinine, phosphore, ferritin, hematocrit and hemoglobin during the single use of the dialyzer; 91% less risk of pyrogenic reaction was noted in the single use of the dialyzer compared to the period of reuse (OR = 0.091; 95% CI: 0.002-0.625). There was no significant difference in the presence of bacteremia (p = 0.125); vancomycin was used empirically to treat pyrogenic reactions. For each patient on hemodialysis using the reused dialyzer, the average value was R$ 23.18 and with the single-use dialyzer, R$ 39.77 (p=0,002). The average monthly indirect cost during the period of reuse was 168,07R$ (0.37 R$ per session), and for the single-used period, R$ 133,23 per month (0.29 R$ per session). The indirect cost showed no statistical difference comparing the reuse and the single use of the dialyzer (p = 0.463). Conclusion: The reuse of the dialyzer was associated with musculoskeletal disorders, eye irritation and skin diseases among nursing professionals, in addition to more frequent use of medicines. The single use of the dialyzer reduced small solutes, ferritin, hematocrit hemoglobin, and showed lower risk of pyrogenic reactions and bacteremia. In what concerns the costs, the reuse of the dialyzer obtained additional benefits concerning the direct costs. However, for indirect costs, reuse exceeded single use values. / La reutilización del dializador capilar en hemodiálisis es una práctica realizada en muchos países, aunque no hay ningún consenso sobre su seguridad y eficacia en comparación al dializador de uso único. Con relación al uso único, se señalan los costos como un gran obstáculo, además del incremento de los residuos hospitalarios. En lo respecta a los riesgos del reuso, se señala la exposición de los profesionales a los productos químicos necesarios para la realización del proceso de reutilización, así como los movimientos repetitivos involucrados en la dinámica de esta técnica; se suma a esto la reducción de la eficiencia de la membrana, la contaminación del sistema, las infecciones cruzadas, las reacciones pirogénicas y las bacteriemias. En este sentido, estudios para investigar el efecto de la adopción de estos métodos en estos desenlaces se vuelven relevantes. Objetivos: Comparar las implicaciones del dializador reutilizado (reuso) con las del dializador de un solo uso (uso único) para la salud de los profesionales, desenlaces clínicos y costos de los pacientes en hemodiálisis. Métodos: Estudio longitudinal, con recopilación retrospectiva de datos, realizado en un Hospital Público Universitario (desde Enero 2015 hasta Febrero 2016). Se incluyeron 18 técnicos de enfermería y 34 pacientes renales crónicos sometidos a hemodiálisis en los dos periodos de estudio (periodo de reuso y periodo de uso único), a través de catéter, fístula o injerto, con flujo de sangre de por lo menos 300 ml/min y tiempo de diálisis definido entre tres y cuatro horas por sesión. Se consideraron como desenlaces primarios los trastornos osteomusculares, irritación ocular, dermatosis, alejamiento del trabajo y uso de medicaciones. Como secundarios, se consideraron la hemodinámica, volemia, exámenes de laboratorio, reacciones pirogénicas, bacteriemias, uso de antibióticos y costos directos e indirectos del procedimiento. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la institución. Resultados: El tiempo medio de trabajo de los 18 técnicos de enfermería fue de 12±7 años. Durante el periodo de reutilización del dializador, hubo siete notificaciones. Se verificó una tasa de exposición al uso de medicamentos de 6,7 días para cada 1.000 profesionales en el periodo de reuso del dializador; 1,52 días de exposición a la medicación para cada 1.000 profesionales en el periodo de uso único del dializador (RDI= 4,4; IC 95%: 2,182-9,805); los días de alejamiento fueron similares entre los periodos. En los 34 pacientes estudiados en los dos períodos, los parámetros hemodinámicos y volémicos fueron similares; hubo una reducción de urea después del diálisis, y de creatinina, fósforo, ferritina, hematocrito y hemoglobina durante el uso único del dializador; se observó un nivel de riesgo de piogenia 91% menor en el uso único del dializador, en comparación con el periodo de reuso (RC= 0,091; IC 95%: 0,002-0,625). No hubo diferencia significativa en la presencia de bacteriemias (p= 0,125); la vancomicina fue utilizada empíricamente para tratar las reacciones pirogénicas. Para cada paciente en hemodiálisis utilizando el dializador reutilizado, el valor medio fue de R$ 23,18; y con el dializador de uso único fue de 39,77 R$ (p= 0,002). El costo indirecto medio mensual durante el periodo de reuso fue de 168,00 R$ (R$ 0,37 por sesión); y para el uso único fue de R$ 133,23 al mes (R$0,29 por sesión). El costo indirecto no presentó diferencia estadística comparando el reuso y el uso único del dializador (p= 0,463). Conclusión: El reuso del dializador estuvo asociado a trastornos osteomusculares, irritación ocular y dermatosis entre los profesionales de enfermería, además de un mayor uso de medicamentos. El uso único del dializador ha reducido pequeños solutos, ferritina, hematocrito, hemoglobina, y ha presentado un riesgo menor de reacciones pirogénicas y bacteriemias. En cuanto a los costos, el reuso del dializador ha obtenido beneficios adicionales con relación a los costos directos. Sin embargo, para los costos indirectos, el reuso no ha presentado diferencia con relación al uso único.

Introdução: As avaliações econômicas completas do tipo custo-utilidade, suportadas por dados de efetividade do mundo real, permitem uma perspectiva diferenciada da avaliação de tecnologia em saúde. Objetivo: Realizar uma análise de custo-utilidade do uso de estatinas para a prevenção secundária de eventos cardiovasculares em portadores de doença cardiovascular isquêmica, e avaliar a variabilidade da efetividade e da razão de custo-efetividade incremental com diferentes classificações de usuários de estatina (incidentes e prevalentes). Método: Um modelo de microssimulação de Markov com 5 estados, ciclos anuais e horizonte temporal de 20 anos, com taxas de desconto de 5% foi desenvolvido. As probabilidades de transição para mortalidade por todas as causas foram extraídas após pareamento por escore de propensão dos dados e tratamento de dados ausentes de uma base secundária de registro assistencial com linkage determinístico com a base de mortalidade do Ministério da Saúde. As probabilidades dos desfechos não-fatais foram obtidas na literatura. As medidas de efetividade (QALY) foram calculadas com dados publicados dos domínios do SF-36 de um estudo realizado com a população do mesmo hospital, no mesmo período e com as mesmas condições clínicas e transformados em medidas de utilidade por modelo validado. Somente custos diretos na perspectiva do reembolso do SUS foram considerados. Resultados: 3.150 pacientes foram pareados após o escore de propensão, 1.050 não usuários de estatina, 1.050 usuários de estatinas classificados como prevalentes e 1.050 usuários de estatinas classificados como incidentes, com diagnóstico de doença cardiovascular isquêmica prévia, com seguimento médio de 5,1 anos. A efetividade das estatinas quando considerados todos os usuários em relação aos não usuários resultou em um HR para mortalidade de 0,992 (IC 95% 0,85; 0,96) e de 0,90 (IC 95% 0,85; 0,96) para os usuários incidentes. A RCEI comparando todos os usuários de estatinas versus não usuários foi de R$5.846,10/QALY e de R$7.275,61/QALY para os usuários incidentes. Conclusão: As estatinas diminuíram a mortalidade por todas as causas, e a análise incluindo usuários prevalentes diminui o tamanho do efeito. O tratamento possui custo-efetividade favorável dentro do limiar de disponibilidade a pagar definido, sendo modificado pela forma de extração do dado de efetividade / Background: The complete economic evaluations, such as cost-utility analysis, supported by real world data of effectiveness lead to a more realistic perspective of a health technology assessment. Objective: Perform a cost-utility analysis of statins for secondary prevention in ischemic cardiovascular disease patients based on effectiveness from real world data and evaluate the variability of effectiveness and incremental cost-effectiveness ratio (ICER) considering prevalent and incident users. Methods: A Markov microssimulation model with five states, annual cycle and time horizon (TH) of 20 years, with discount rate of 5% was developed. Transition probabilities for all cause mortality was derived from a secondary database of a teaching hospital after record linkage with national registry of mortality database and an analysis of propensity score matching and multiple imputation analysis for missing data. Non-fatal endpoints were derived from a published meta-analysis. Utility measures was calculated with a validated model to derive values from published domains of SF-36 QoL questionnaire, domains was measured for a published RCT in the same teaching hospital, over the same period, with similar age and diagnostic characteristics. Only direct costs were analyzed from the Brazilian public health reimbursement perspective. Results: 3150 patients were matched, 1050 non-statins users (CG), 1050 prevalent statins users (PSU) and 1050 incident statins users (ISU) with previous cardiovascular disease, with mean follow-up of 5,1 years. Treatment effects on the treatment group considering all statins users for all cause mortality had a hazard ratio of HR:0,992 (IC 95% 0,85 - 0,96) and HR: 0,90 (IC 95% 0,85 - 0,96) only for ISU. The ICER comparing all users with non-users was R$5.846,10 per QALY and for ISU was R$7.275,61 per QALY. Conclusion: Real world evidence demonstrated that statins are an effective treatment to reduce all cause mortality in secondary prevention and are a cost-effective strategy considering the willingness to pay established, but the prevalent users resulted in less effectiveness of the drug when included in the analysis and influenced the ICER

Análise de custo-benefício (CBA) é um instrumento de avaliação de políticas que auxilia na tomada de decisão, empregada principalmente por gestores públicos. A CBA foi utilizada com o intuito de alcançar o objetivo principal desse estudo: verificar se a exportação de água virtual - água incorporada em um produto durante seu processo produtivo - embutida em 10 produtos do setor agropecuário brasileiro, no período de 2002 a 2016, está sendo benéfica ao Brasil. Os produtos estudados foram agrupados em 5 grupos, Açúcar, Café, Milho, Soja e Boi que, somados, desde o ano de 2012 têm representado mais de 20% do total das exportações brasileiras, em termos monetários, US$. Para qualquer análise custo-benefício é necessário que todos os impactos (custos e benefícios) sejam monetizados para se apurar o benefício líquido (BL), que é alcançado diminuindo-se os custos (C) dos benefícios (B), (BL=B-C). O estudo admitiu como custo os custos de produção, dos produtos estudados; a tarifa de armazenagem portuária; e, o valor da água virtual exportada pelo Brasil. Como benefício está sendo considerado o valor recebido com a exportação desses produtos, convertido em moeda nacional. Dessa forma, para alcançar o objetivo principal do estudo, foi necessário precificar a água virtual, um dos objetivos específicos do estudo. Ademais, o estudo apresenta ainda os principais parceiros importadores do Brasil, com relação aos produtos estudados; a importância brasileira como país exportador para esses parceiros importadores; a diferença no volume de água utilizado para produção, tanto no Brasil quanto nesses importadores; e, o volume e o valor total da água virtual exportada no período analisado. A hipótese central que norteou esse trabalho é que o Brasil obteve mais benefícios do que custos ao exportar água virtual, embutida na cesta de produtos agropecuários escolhida. Inclusive, essa hipótese pôde ser confirmada, uma vez que se identificou, por meio da CBA, benefícios totais líquidos positivos, no período de 2002 a 2016, isto é, os benefícios (valor das exportações) superaram os custos (custo de produção, tarifa portuária e valor da água virtual). No que tange aos benefícios líquidos por grupo de produto estudado, os mesmos apresentaram resultado negativo em alguns anos do período analisado. Como exemplo, para o grupo Milho, nos anos de 2005, 2006 e 2009 os benefícios líquidos foram negativos. Quanto aos benefícios totais líquidos, os mesmos foram de R$ 216.342.482.411,98 no período de 2002 a 2016. Em relação ao volume total de água virtual exportada, incorporada nos produtos abordados pelo estudo, no período analisado, o mesmo foi de 2.514.850,651 milhões de m3 de água. Em termos de valor monetário, o total apurado para esse volume de água foi de R$ 27.166.366.824,47. / Cost-benefit analysis (CBA) is a policy evaluation tool that assists in decision-making, used primarily by public managers. CBA was used in order to reach the main objective of this study: to verify if the export of virtual water - water contained in a product during its production process - embedded in 10 products of the Brazilian agricultural sector, from 2002 to 2016, is being beneficial to Brazil. The products studied were grouped into 5 groups: Sugar, Coffee, Corn, Soybean and Bovine, which, since the year of 2012, represented more than 20% of total Brazilian exports, in monetary terms, US$. For any cost-benefit analysis it is necessary that all impacts (costs and benefits) are monetized to determine the net benefit (NB), which is achieved by decreasing the costs (C) of the benefits (B), (NB = B-C). The study admitted as cost the costs of production, of the products studied; the port storage tariff; and, the value of virtual water exported by Brazil. As a benefit is being considered the value received with the export of these products, converted into national currency. Thus, to reach the main objective of the study, it was necessary to value the virtual water, one of the main objectives of the study. In addition, the study also analyses the main importing partners of Brazil, in relation to the products studied; the importance of Brazil as a leading agricultural exporting country for these importing partners; the difference in the volume of water used for production, both in Brazil and in the importing partners; and, the volume and total value of the virtual water exported in the analyzed period. The central hypothesis that guided this work is that Brazil obtained more benefits than costs when exporting virtual water embedded in the chosen basket of agricultural products. This hypothesis could even be confirmed, since the CBA identified positive total net benefits from 2002 to 2016, i.e., benefits (value of exports) exceeded costs (production cost, tariff port value and virtual water value). Regarding the net benefits per product group studied, they presented negative results in some years of the analyzed period, for example, for the Corn group, in the years 2005, 2006 and 2009 the net benefits were negative. As for the total net benefits, they were R$ 216,342,482,411.98 in the period from 2002 to 2016. In relation to the total volume of virtual exported water, incorporated in the products addressed by the study, during the analyzed period, it was 2,514,850,651 million m3 of water. In terms of monetary value, the total amount for this volume of water was R$ 27,166,366,824.47.

Introdução: O atendimento nos Serviços de Emergência não está direcionado para a prevenção de agravos, como a ocorrência de úlceras por pressão (UP), visto que é centrado na manutenção da vida e na estabilização das condições hemodinâmicas dos pacientes. Contudo, há evidências de que poucas horas de permanência em leitos de observação são suficientes para o desenvolvimento de UP tornando fundamental a identificação dos pacientes de risco e a adoção precoce de medidas preventivas. Objetivo: Avaliar os custos e a eficácia da implantação de um protocolo de prevenção de UP na Unidade de Pronto Socorro Adulto (PSA) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). Método: Trata-se de pesquisa quantitativa, exploratório-descritiva, na modalidade de estudo de caso único. Previamente a implantação do protocolo realizou-se o levantamento dos índices de prevalência e de incidência de UP. Em seguida foi desenvolvido um programa educacional teórico-prático, com ênfase na prevenção de UP, destinado à equipe de enfermagem. Três meses após a implementação do protocolo levantou-se, novamente, os índices de prevalência e de incidência de UP. Para a apuração dos custos diretos foram mapeadas as etapas relativas à aquisição de produtos, acessórios e equipamentos e levantamento dos índices de prevalência e incidência de UP antes e depois da implementação do protocolo. O salário hora/profissional foi multiplicado pelo tempo despendido em cada atividade e o custo unitário dos insumos multiplicado pela quantidade adquirida para a viabilização do protocolo. Resultados: Antes da implantação do protocolo de prevenção de UP, foi obtido o índice de prevalência de 6,67% e de incidência de 3%. Os custos diretos da implantação do protocolo totalizaram R$ 31.870,00 (100%) sendo R$ 11.650,93 (36,56%) relativos às atividades de implementação; R$ 10.102,90 (31,70%) referentes à MOD das enfermeiras que levantaram os índices de prevalência e incidência de UP antes da implantação; R$ 7.079,67 (22,21%) referentes à MOD das enfermeiras que levantaram os índices de prevalência e incidência de UP depois da implementação e R$ 3.036,50 (9,53%) para a aquisição de produtos, acessórios e equipamentos. Após a implementação evidenciou-se a diminuição nos índices de prevalência e de incidência para 0% e 1,38%, respectivamente. Conclusão: O investimento na capacitação teórico-prática dos profissionais de enfermagem e a aquisição de produtos, acessórios e equipamentos, necessários para viabilizar a exequibilidade do protocolo de prevenção, são fatores indissociáveis para o alcance de um resultado eficaz e, consequentemente, melhoria contínua da qualidade da assistência. / Introduction: The care in Emergency Services is not directed at the prevention of diseases, as the occurrence of pressure ulcers (PU), since its focus is based on the maintenance of life and stabilization of hemodynamic conditions of patients. However, there is evidence that a few hours spent in observation beds are sufficient for the development of PU, being important to identify risk patients and the early adoption of preventive measures. Objective: To evaluate the cost and effectiveness for the implementation of a PU prevention protocol in Adult Emergency Services (AES) at the University Hospital of the Universidade de São Paulo (UH-USP). Method: This is quantitative, exploratory and descriptive study, with a single case study design. Previously to the protocol implementation, a survey on the prevalence and incidence of PU was carried out. Next, theoretical and practical educational program, with emphasis on prevention of PU, was developed for the nursing staff. Three months after the protocol implementation, again, the prevalence and incidence of PU was assessed. For the calculation of direct costs, the stages related to the acquisition of products, accessories and equipment were mapped, and also a survey on the prevalence and incidence of PU before and after protocol implementation was performed. The hourly wage / professional was multiplied by the time spent on each activity and the unit cost of inputs multiplied by the amount acquired for the viability of the protocol. Results: Before the implementation of PU prevention protocol, the prevalence rate of 6.67% and incidence of 3% were obtained. The direct costs for implementing the protocol amounted to R $ 31.870.00 (100%) being R $ 11.650,93 (36.56%) regarding the implementation of activities; R $ 10.102,90 (31.70%) for the MOD of nurses who raised the prevalence and incidence of UP rate before implementation; R $ 7.079,67 (22.21%) for the MOD of nurses who raised the prevalence and incidence of UP rates after implantation and R $ 3.036,50 (9.53%) for the acquisition of products, accessories and equipment. After implantation it was observed a decrease in prevalence and incidence rates to 0% and 1.38% respectively. Conclusion: Investment in theory and practice training for nurses and the acquisition of products, accessories and equipment necessary to enable the feasibility of the prevention protocol, are factors inextricably linked to achieving an effectively outcome and consequently improving continuous quality of care.

Introdução: A escolha da via de acesso para tratamento paliativo da obstrução biliar nos tumores da confluência biliopancreática (TCBP) permanece incerta para os pacientes com baixo risco anestésico-cirúrgico ou longa expectativa de vida. Objetivo: Estudar a influência da derivação biliar mediante abordagem laparotômica e endoscópica nos resultados assistenciais e nos custos do tratamento paliativo dos TCBP. Método: Estudo coorte retrospectivo de prontuários dos pacientes portadores de TCBP submetidos ao tratamento paliativo endoscópico ou cirúrgico no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), no período de 2002 a 2013, com análise de variáveis epidemiológicas, clínicas e assistenciais e dos custos. Resultados: Dentre os 150 pacientes com TCBP estudados, 92 (61,33%) foram submetidos à derivação das vias biliares por laparotomia (TL) e 58 (38,66%) por via endoscópica (TE), onde a prótese plástica foi utilizada na maioria dos casos (N = 38, 65,51%). Os grupos foram homogêneos para a maioria das variáveis epidemiológicas e clínicas antes dos procedimentos. As taxas de complicações precoces foram equivalentes na comparação dos grupos (55,17% para TE e 40,1% para TL), porém as complicações tardias foram mais frequentes no grupo TE (20,68% para TE e 10,34% para TL), o que se associou principalmente às recorrências das obstruções biliares. As curvas de sobrevida foram menores para TE. Não houve diferença significativa entre o custo mediano por procedimento no grupo TE (R$2.861,00) e TL (R$3.427,00) (p=0,3253). Por outro lado, o custo mediano total para o grupo TE (R$8.586,00) foi menor que o do grupo TL (R$12.810,00) (p=0,0001). Conclusão: a combinação das vantagens das duas modalidades de tratamento paliativo para os TCBP (maior sobrevida e eficácia na redução da colestase no grupo TL e menores tempo de internação e custo global no grupo TE) é uma meta a ser atingida e o acesso videolaparoscópico é uma alternativa a ser explorada. / Introduction: the advanced tumors of the biliopancreatic confluence (TCBP) often present with biliary obstruction, which can receive palliative treatment, through laparotomy, laparoscopic or endoscopic. Objective: to study the influence of laparotomy and endoscopic approaches in care results and costs of the palliative treatment of TCBP. Method: retrospective coorte study of medical records of patients with TCBP undergoing to the endoscopic and / or laparotomic palliation at the Hospital of Clinics of the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo (HCFMRP-USP), from 2002 to 2013 with analysis of epidemiological variables, clinical, care and treatment costs. Results: among the 150 patients with TCBP studied, 92 (61.33%) underwent biliary bypass by laparotomy (TL) and 58 (38.66%) endoscopically (TE). The groups were homogeneous for most of the epidemiological and clinical variables before the procedures. The rates of early complications were similar between the groups (55.17% for TE and 40.1% for TL), but late complications were more frequent in the TE group (20.68% for TE and 10.34% for TL), which was mainly associated with the recurrence of biliary obstruction. The survival curves were lower for TE. The median cost of the procedure in the TE group (R$ 2,861.00) wasn´t different from TL (R$ 3,427.00) (p = 0,3253). On the other hand, the median total cost for the TE group (R$ 8,586.00) was lower than the TL group (R$ 12,810.00) (p = 0,0001). Conclusion: the combination of the advantages of the two methods of palliative treatment for TCBP (greater efficacy in reducing cholestasis in the TL group and lower length of stay and the overall costs in the TE group) is a goal to be achieved, and the laparoscopic access is an alternative to be explored.

Submitted by Renata Lopes (renatasil82@gmail.com) on 2016-07-22T12:05:16Z No. of bitstreams: 1 ricardoaugustopalettaguedes.pdf: 29477997 bytes, checksum: 211b12a02f343517656d1362450971d3 (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2016-07-22T15:41:53Z (GMT) No. of bitstreams: 1 ricardoaugustopalettaguedes.pdf: 29477997 bytes, checksum: 211b12a02f343517656d1362450971d3 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-07-22T15:41:53Z (GMT). No. of bitstreams: 1 ricardoaugustopalettaguedes.pdf: 29477997 bytes, checksum: 211b12a02f343517656d1362450971d3 (MD5) Previous issue date: 2016-04-29 / O glaucoma é considerado pela Organização Mundial de Saúde como a principal causa de cegueira irreversível no Brasil e no mundo. A forma mais comum, o glaucoma primário de ângulo aberto, tem bases genéticas, portanto sua prevenção primária ainda é inviável do ponto de vista prático. As principais ações para evitar a progressão para cegueira estão voltadas para sua prevenção secundária (diagnóstico precoce e tratamento eficaz). O principal fator de risco para a progressão da doença é a hipertensão ocular. Nos pacientes glaucomatosos, a pressão intraocular se eleva por uma obstrução gradativa da via de escoamento do humor aquoso no olho, chamada trabeculado. O tratamento do glaucoma pode ser realizado através de colírios, laser ou cirurgia. O envelhecimento da população mundial requer uma alocação custo-efetiva de recursos no tratamento e no controle do glaucoma primário de ângulo aberto. Com a previsão do aumento da incidência e da prevalência do glaucoma no futuro, o impacto econômico aumentará significativamente. O objetivo deste estudo é avaliar a eficiência comparativa do tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto no Brasil, através de uma avaliação de custo-utilidade de diferentes estratégias de tratamento. O estudo de custo-utilidade foi realizado através de modelagem de Markov. Os dados (custos, efetividades e probabilidades de transição) para a construção do modelo foram obtidos na literatura e através da análise de um banco de dados de pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aberto em tratamento e cadastrados pelo pesquisador. A perspectiva utilizada foi a do Sistema Único de Saúde financiador e o horizonte temporal foi o da expectativa de vida média da população brasileira. As alternativas de tratamento testadas nos modelos foram observação, tratamento clínico com colírios, tratamento com laser e tratamento com cirurgia. Construíram-se 3 modelos de Markov de acordo com o estágio evolutivo da doença: Modelo 1 para glaucoma inicial, Modelo 2 para glaucoma moderado e Modelo 3 para glaucoma avançado. As medidas de desfecho analisadas foram os custos (em reais), o ganho em qualidade de vida (utilidades) e a razão de custo-utilidade incremental. Encontrou-se que no Modelo 1, a razão de custo-utilidade incremental do tratamento inicial com laser e do tratamento inicial com colírios, em relação à observação, foi R$2.811,39/QALY (Quality-adjusted life year) e R$3.450,47/QALY, respectivamente. Ambas as estratégias foram custo-efetivas, proporcionando ganhos significativos de qualidade de vida (em torno de 2,5 QALYs para o tratamento a laser e 5,0 QALYs para o tratamento com colírios). No Modelo 2, tanto o laser quanto a cirurgia foram bastante custo-efetivos. O tratamento inicial com colírios apresentou custos elevados e quase ultrapassou o limiar de custoefetividade sugerido pela organização Mundial de Saúde. Para o Modelo 3, tanto o tratamento inicial com colírios quanto o com cirurgia foram custo-efetivos. Em todos os modelos, a idade de entrada teve um impacto grande nos resultados. Quanto mais jovem o paciente, mais custo-efetivos eram os tratamentos iniciais com laser e com cirurgia. Concluiu-se, portanto, que todas as estratégias de tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto foram custo-efetivas e proporcionaram ganhos reais na qualidade de vida. Os resultados sugerem quais as estratégias mais custoefetivas de acordo com o estágio evolutivo do glaucoma primário de ângulo aberto. / Glaucoma is the main cause of irreversible blindness in the world and in Brazil. The most common type, primary open-angle glaucoma, has genetic basis, therefore primary prevention (avoiding occurrence of the disease) is difficult to perform. Main actions to prevent glaucoma blindness target secondary prevention (early diagnosis and effective treatment). The most important risk factor for glaucoma is ocular hypertension. In glaucomatous patients, intra-ocular pressure elevates as aqueous humor outflow pathways (trabecular meshwork) are progressively obstructed. Glaucoma treatment involves medications, laser or surgery. As world population grows and becomes older, both incidence and prevalence of primary open-angle glaucoma tend to be higher in the future. Hence, there is an urgent need for a costeffective resource allocation in order to reducing its economic impact. The purpose of this study is to determine the most cost-effective strategy for the treatment of primary open-angle glaucoma in Brazil. Participants were a hypothetical cohort of primary open-angle glaucoma patients, separated into early, moderate and advanced stages. We developed 3 Markov models (one for each glaucoma stage), from the perspective of the Brazilian Public Health System and a horizon of the average life expectancy of the Brazilian population. We tested different strategies for each model. Main outcome measures were incremental cost-utility ratio, medical direct costs and quality-adjusted life year. The results show that in early glaucoma, incremental cost-utility ratio of initial laser and initial medical treatment over observation only, were R$2.811,39/QALY (Quality-adjusted life year) and R$3.450,47/QALY, respectively. Both strategies were cost-effective. The two alternatives have provided significant gains in quality of life over no treatment. In moderate glaucoma, both laser and surgery were highly cost-effective. Initial medical therapy in this group led to higher costs and was marginally cost-effective. For advanced glaucoma patients, both surgery and medications were cost-effective. In all models, starting age had a great impact on results. Both laser and surgery were more cost-effective, the younger the patient. In conclusion, from early to advanced glaucoma, all tested treatment strategies were cost-effective and provided real gains in quality of life. We suggest different strategies for different glaucoma stages, according to a cost-effectiveness ratio ranking.

Submitted by Fabiana Gonçalves Pinto (benf@ndc.uff.br) on 2016-02-02T15:50:34Z No. of bitstreams: 1 Tathiana Silva de Souza Martins.pdf: 471753 bytes, checksum: 963e2a90769dbffd29d2beefe4974c5a (MD5) / Made available in DSpace on 2016-02-02T15:50:34Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Tathiana Silva de Souza Martins.pdf: 471753 bytes, checksum: 963e2a90769dbffd29d2beefe4974c5a (MD5) Previous issue date: 2007 / C Farma / Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial / A punção venosa em pediatria é para a criança um procedimento doloroso e extremamente estressante para os familiares acompanhantes. Observando na prática diária da assistência pediátrica as punções de repetição para manutenção de um acesso pérveo na administração de medicamentos com período prolongado e sabendo que o sistema de pagamento ao hospital pelo Sistema Único de Saúde é por patologia, aguçou-me o interesse desenvolver uma pesquisa exploratória, descritiva com abordagem quantitativa sobre os custos do Dispositivo Intravascular Periférico na internação em Pediatria. Objetivos: Levantar os custos do Dispositivo Intravascular Periférico utilizado durante a internação em uma unidade pediátrica; Identificar as causas de substituição do Dispositivo Intravascular Periférico nos acessos venosos durante a internação em uma unidade pediátrica e Correlacionar o custo do Dispositivo Intravascular Periférico na composição da remuneração final das internações pediátricas pagas pelo Sistema Único de Saúde. O cenário da pesquisa foi uma Enfermaria Pediátrica de um Hospital Universitário. Amostra: dezenove crianças internadas no período de outubro de 2006 a abril de 2007. Os dados foram analisados e organizados em três categorias: I. Perfil Demográfico e Epidemiológico das Crianças internadas na Enfermaria de Pediatria do HUAP; II. Os Custos do DIP no Processo de Hospitalização em Pediatria no HUAP; e III. Os Custos do DIP na composição da remuneração final das internações pediátricas pagas pelo SUS. Na primeira categoria foram apresentados dados que fossem capazes de caracterizar e traçar o perfil da clientela internada na Enfermaria de Pediatria. Na segunda categoria foram apresentados dados que demonstrassem as principais causas da perda de um acesso venoso periférico, traçando assim um paralelo com a média de tempo de duração de um acesso venoso, os locais de punção venosa efetiva e os custos oriundos dessas falhas infusionais. Na terceira categoria foram apresentados dados que mostrassem o tempo de permanência pago pelo SUS por cada patologia X o tempo real de permanência de cada cliente, os custos dos acessos venosos durante o período de cada internação e os custos dos DIP quando comparados aos custos da internação. O que se pretendeu, em uma pesquisa na qual as conclusões emanaram de dados numéricos e porcentagens, foi à busca de alternativa (s) para a redução de custos tangíveis e intangíveis com acessos venosos. Portanto, urge prosseguir investigando nessa linha teórica-metodologica para favorecer o processo de consolidação da enfermagem como profissão reconhecida e prestigiada pelos seus componentes (os profissionais) e seus dependentes (a população) / The venous puncture in pediatrics is for the child a painful and extremely stress procedure for the familiar companions. Observing in practical daily of the pediatric assistance the puncture of repetition for maintenance of a pérveo access in the medicine administration with drawn out period and knowing that the system of payment to the hospital for the Only System of Health is for pathology, it sharpened me the interest to develop a exploratory, descriptive research with quantitative boarding on the costs of Peripheral the Intravascular Device in the internment in Pediatrics. Objectives: To raise the costs of used Peripheral the Intravascular Device during the internment in a pediatric unit; To identify the causes of substitution of Peripheral the Intravascular Device in the venous accesses during the internment in a pediatric unit and To correlate the cost of Peripheral the Intravascular Device in the composition of the final remuneration of the paid pediatrics internments for the Only System of Health. The scene of the research was a Pediatric Infirmary of a University Hospital. Sample: nineteen children interned in the period of October of 2006 the April of 2007. The data had been analyzed and organized in three categories: I. Demographic profile and Epidemiologist of the Children interned in the Infirmary of Pediatrics of the HUAP; II The Costs of the DIP in the Process of Hospitalization in Pediatrics in the HUAP; e III. The Costs of the DIP in the composition of the final remuneration of the paid pediatrics internments for the SUS. In the first category they had been presented given that was capable to characterize and to trace the profile of the clientele interned in the Infirmary of Pediatrics. In the second category they had been presented given that they demonstrated the main causes of the loss of a peripheral access venous, thus tracing a parallel with the average of time of duration of a venous access, the places of effective venous puncture and the deriving costs of these infusionais imperfections. In the third category they had been presented given that showed to the paid time of permanence for the SUS for each pathology X the real time of permanence of each customer, the costs of the venous accesses during the period of each internment and the costs of the DIP when compared with the costs of the internment. What if it intended, in a research in which the conclusions had emanated of numerical data and percentages, were to the search of alternative (s) for the reduction of tangible and intangible costs with venous accesses. Therefore, it urges to continue investigating in this line theoretician-methodological to favor the process of consolidation of the nursing as profession recognized and sanctioned by its components (the professionals) and its dependents (the population)

Introdução - Os custos para o tratamento da doença arterial coronariana (DAC) são altos em todo o mundo. Foi realizada uma análise post hoc de custo-efetividade de três estratégias terapêuticas para DAC multiarterial. Métodos - De maio de 1995 a maio de 2000, um total de 611 pacientes foram aleatoriamente designados para CRM (n = 203), ICP (n = 205) ou TM (n = 203). Este estudo de análise de custos baseou-se na perspectiva do Sistema Público de Saúde. Os custos iniciais de procedimentos e acompanhamento de medicamentos, exames cardiológicos e hospitalizações por complicações foram calculados após a randomização. Anos de vida e anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) foram usados como medidas de eficácia. As razões de custo-efetividade incremental (RCEI) foram obtidas usando métodos de bootstrap não paramétricos com 5.000 replicações. Resultados - Os custos iniciais do procedimento foram menores para o TM. No entanto, os custos acumulados de 5 anos foram menores para a CRM. Em comparação com a linha de base, as 3 opções de tratamento produziram melhorias significativas no QALY. Após 5 anos, a ICP e a CRM tiveram melhores resultados de QALY em comparação com o TM. Os resultados da RCEI favoreceram a CRM e a ICP quando comparadas ao TM, já a ICP em relação à CRM foi mais custo-efetiva em 61% para limiares até 3 PIB per capita por QALY. Por outro lado, a análise de sensibilidade mostrou o TM como a terapia preferida em comparação com a CRM e ICP, na análise considerando custos mais elevados. Conclusão - No seguimento de 5 anos, a ICP e CRM mostraram ser os tratamentos com QALYs cumulativos mais altos entre pacientes com DAC multiarterial quando comparados com TM. Além disso, apesar dos custos iniciais serem mais elevados, a comparação de custo-efetividade após 5 anos de acompanhamento entre os 3 tratamentos mostrou que ambas as intervenções (CRM e ICP) são estratégias custo-efetivas em comparação com a TM / Background. The costs for treating coronary artery disease (CAD) are high worldwide. We performed a post hoc analysis of cost-effectiveness of 3 therapeutic strategies for multivessel CAD. Methods. From May 1995 to May 2000, a total of 611 patients were randomly assigned to CABG (n=203), PCI (n=205), or MT (n=203). This cost analysis study was based on the perspective of the Public Health Care System. Initial procedural and follow-up costs for medications, cardiology examinations, and hospitalizations for complications were calculated after randomization. Life-years and quality-adjusted life years (QALY) were used as effectiveness measures. Incremental cost-effectiveness ratios (ICER) were obtained by using nonparametric bootstrapping methods with 5000 resamples. Results. Initial procedural costs were lower for MT. However, the subsequent 5-year cumulative costs were lower for CABG. Compared with baseline, the 3 treatment options produced significant improvements in QALY. After 5 years, PCI and CABG had better QALY results compared with MT. The ICER results favored CRM and PCI when compared to the TM, since the PCI in relation to the CRM was more costeffective in 61% for the thresholds up to 3 GDP per capita per QALY. On the other hand, sensitivity analysis showed MT as the preferred therapy compared with CABG and PCI, in the analysis considering higher costs. Conclusion. At 5-year follow-up, the 3 treatment options yielded improvements in quality of life, with comparable and acceptable costs. However, despite higher initial costs, the comparison of costeffectiveness after 5 years of follow-up among the 3 treatments showed both interventions (CABG and PCI) to be cost-effective strategies compared with MT

Introdução - Os custos para o tratamento da doença arterial coronariana (DAC) são altos em todo o mundo. Foi realizada uma análise post hoc de custo-efetividade de três estratégias terapêuticas para DAC multiarterial. Métodos - De maio de 1995 a maio de 2000, um total de 611 pacientes foram aleatoriamente designados para CRM (n = 203), ICP (n = 205) ou TM (n = 203). Este estudo de análise de custos baseou-se na perspectiva do Sistema Público de Saúde. Os custos iniciais de procedimentos e acompanhamento de medicamentos, exames cardiológicos e hospitalizações por complicações foram calculados após a randomização. Anos de vida e anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) foram usados como medidas de eficácia. As razões de custo-efetividade incremental (RCEI) foram obtidas usando métodos de bootstrap não paramétricos com 5.000 replicações. Resultados - Os custos iniciais do procedimento foram menores para o TM. No entanto, os custos acumulados de 5 anos foram menores para a CRM. Em comparação com a linha de base, as 3 opções de tratamento produziram melhorias significativas no QALY. Após 5 anos, a ICP e a CRM tiveram melhores resultados de QALY em comparação com o TM. Os resultados da RCEI favoreceram a CRM e a ICP quando comparadas ao TM, já a ICP em relação à CRM foi mais custo-efetiva em 61% para limiares até 3 PIB per capita por QALY. Por outro lado, a análise de sensibilidade mostrou o TM como a terapia preferida em comparação com a CRM e ICP, na análise considerando custos mais elevados. Conclusão - No seguimento de 5 anos, a ICP e CRM mostraram ser os tratamentos com QALYs cumulativos mais altos entre pacientes com DAC multiarterial quando comparados com TM. Além disso, apesar dos custos iniciais serem mais elevados, a comparação de custo-efetividade após 5 anos de acompanhamento entre os 3 tratamentos mostrou que ambas as intervenções (CRM e ICP) são estratégias custo-efetivas em comparação com a TM / Background. The costs for treating coronary artery disease (CAD) are high worldwide. We performed a post hoc analysis of cost-effectiveness of 3 therapeutic strategies for multivessel CAD. Methods. From May 1995 to May 2000, a total of 611 patients were randomly assigned to CABG (n=203), PCI (n=205), or MT (n=203). This cost analysis study was based on the perspective of the Public Health Care System. Initial procedural and follow-up costs for medications, cardiology examinations, and hospitalizations for complications were calculated after randomization. Life-years and quality-adjusted life years (QALY) were used as effectiveness measures. Incremental cost-effectiveness ratios (ICER) were obtained by using nonparametric bootstrapping methods with 5000 resamples. Results. Initial procedural costs were lower for MT. However, the subsequent 5-year cumulative costs were lower for CABG. Compared with baseline, the 3 treatment options produced significant improvements in QALY. After 5 years, PCI and CABG had better QALY results compared with MT. The ICER results favored CRM and PCI when compared to the TM, since the PCI in relation to the CRM was more costeffective in 61% for the thresholds up to 3 GDP per capita per QALY. On the other hand, sensitivity analysis showed MT as the preferred therapy compared with CABG and PCI, in the analysis considering higher costs. Conclusion. At 5-year follow-up, the 3 treatment options yielded improvements in quality of life, with comparable and acceptable costs. However, despite higher initial costs, the comparison of costeffectiveness after 5 years of follow-up among the 3 treatments showed both interventions (CABG and PCI) to be cost-effective strategies compared with MT

Submitted by Julia de Lamare (ju_delamare@hotmail.com) on 2016-03-10T14:23:56Z No. of bitstreams: 1 Dissertação Julia de Lamare - versão final 10.03.2016.pdf: 1781385 bytes, checksum: 5e0a14bc6abef953bdd67e2359263eaf (MD5) / Approved for entry into archive by BRUNA BARROS (bruna.barros@fgv.br) on 2016-03-16T13:15:30Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação Julia de Lamare - versão final 10.03.2016.pdf: 1781385 bytes, checksum: 5e0a14bc6abef953bdd67e2359263eaf (MD5) / Approved for entry into archive by Marcia Bacha (marcia.bacha@fgv.br) on 2016-03-18T13:37:12Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação Julia de Lamare - versão final 10.03.2016.pdf: 1781385 bytes, checksum: 5e0a14bc6abef953bdd67e2359263eaf (MD5) / Made available in DSpace on 2016-03-18T13:37:28Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertação Julia de Lamare - versão final 10.03.2016.pdf: 1781385 bytes, checksum: 5e0a14bc6abef953bdd67e2359263eaf (MD5) Previous issue date: 2016-02-15 / Environmental regulation lacks transparency. Agencies responsible for environmental protection, in most of the cases, only publish the final versions of the regulatory measures adopted, without further details on supporting, technical justifications, alternatives considered and possible contributions from social participation, among other issues. As a consequence, the environmental management faces accountability issues. To overcome this scenario, the regulatory impact analysis is presented as an instrument able to add clarity, objectivity and efficiency to environmental decision making. The incorporation of the tool, however, should be performed with particular caution, in view of three major peculiarities of Environmental Law. Firstly, the sector not only handles with risk, but also with uncertainty, in which due to the absence of information, it is impossible to make probability calculation about possible outcomes. Secondly, environmental regulation deals with non-tradable assets to which traditional cost-benefit analysis is not easily applicable. Finally, the environmental regulatory authority is shared by various agencies at all levels of government, increasing the odds of technical failures. / A regulação ambiental carece de maior transparência. Os órgãos de proteção do meio ambiente, em regra, apenas publicam as versões finais das medidas elaboradas, sem explicitar as justificativas técnicas que as embasaram, as alternativas consideradas e as possíveis contribuições decorrentes de participação social, entre outras questões. Em consequência, tem-se um cenário desfavorável à realização de controle pelos mais diversos atores. Para superá-lo, a análise de impacto regulatório é apresentada como instrumento apto a agregar clareza, objetividade e eficiência ao processo decisório ambiental. A incorporação da ferramenta, no entanto, deve ser realizada com cuidado especial, tendo em vista a existência de três principais peculiaridades do direito do meio ambiente. Primeiro, o setor lida não só com situações de risco, mas também com casos de incerteza, em que a ausência de informação impossibilita o cálculo de probabilidade de ocorrência de possíveis resultados. Em segundo lugar, a regulação ambiental recai sobre bens não transacionados em mercados, o que dificulta a obtenção de seu valor de troca, aspecto relevante para a análise de custo-benefício como tradicionalmente conhecida. Por fim, o meio ambiente apresenta desenho regulatório absolutamente fragmentado, composto por variados órgãos normatizadores, deliberativos e fiscalizadores em todos os níveis da federação, o que eleva o risco de deficiências na formação técnica das autoridades reguladoras.