Le présent projet doctoral a pour objectif d'évaluer l'effet des troubles de l'humeur et anxieux sur la sensibilité de certaines méthodes d'investigation cardiovasculaire, ainsi que sur la morbidité cardiaque et la mortalité générale. Plus spécifiquement, la présente thèse sert à évaluer l'impact des troubles anxieux sur les résultats d'examens diagnostiques de l'ischémie myocardique, obtenus à l'aide de deux méthodes d'investigation différentes. Elle permet également d'évaluer si la présence d'anxiété influence la performance des patients lors de leur test à l'effort, ainsi que la réactivité cardiovasculaire de ces patients en réponse à l'activité physique. Dans un deuxième temps, cette thèse a pour but l'examen des relations prospectives des troubles de l'humeur et des troubles anxieux avec l'occurrence des événements cardiovasculaires majeurs et avec la mortalité générale. De façon à mettre en contexte et à rendre compte du travail effectué et des résultats obtenus, la thèse est divisée en cinq chapitres. Le premier chapitre sert à situer le lecteur par rapport à la problématique relative aux maladies cardiovasculaires et à faire état des résultats antérieurement rapportés, pertinents aux objectifs de recherche. Les limites attribuables à ces études antérieures, les objectifs, ainsi que les hypothèses de la thèse y sont également exposés. Le deuxième chapitre relate quant à lui les méthodologies exhaustives utilisées aux fins des deux études dont il est par la suite question aux chapitres trois et quatre. Finalement, une discussion générale concernant les principaux résultats de la thèse, les implications cliniques associées, les forces et faiblesses des deux études effectuées, l'état des connaissances quant au traitement des troubles de l'humeur et anxieux chez les patients cardiaques et des pistes de recherches futures constituent le cinquième et dernier chapitre. De façon globale, les résultats exposés dans le premier article indiquent que la présence des troubles anxieux, lors de l'ajustement du modèle statistique en fonction des troubles de l'humeur, n'influencerait pas le dépistage de l'ischémie myocardique à l'aide de l'ECG. Aussi, les patients anxieux performeraient de façon équivalente aux patients sans trouble d'anxiété lors du test à l'effort. Les troubles anxieux seraient toutefois associés à une réactivité cardiovasculaire amoindrie et ce, même lors de l'ajustement du modèle en fonction de la présence des troubles de l'humeur. Considérés de façon globale, les résultats antérieurement présentés par notre équipe, ainsi que ceux présentés de la cadre du premier article permettent de penser que les pratiques de référence des patients à des fins d'investigation cardiovasculaire devraient être adaptées en fonction de la présence des troubles de l'humeur chez les patients concernés, alors que la présence des troubles anxieux importerait peu. Ils suggèrent également que les troubles anxieux seraient associés à un dérèglement au niveau du système nerveux autonome. Les intervenants médicaux devraient donc considérer à la fois le traitement des atteintes psychiatriques et autonomes lors du choix des méthodes d'intervention curatives et/ou préventives au niveau cardiovasculaire. Quant aux résultats rapportés dans le cadre du deuxième article, ils suggèrent de façon générale que les patients présentant un trouble de l'humeur seraient significativement plus à risques de mortalité au cours des neuf années suivant leur évaluation psychiatrique, que les patients non dépressifs au niveau de base. De plus, les troubles de l'humeur seraient particulièrement nocifs pour les patients sans MCV au niveau de base, puisqu'ils augmenteraient leurs risques de mortalité générale de plus de quatre fois et ce, indépendamment de la présence des troubles anxieux et d'autres importants facteurs de risques non traditionnels des maladies chroniques telles que le cancer et les MCV. De leur côté, les troubles anxieux considérés en ajustant le modèle d'analyse en fonction des troubles de l'humeur ne constitueraient pas un facteur de risque significatif quant à l'incidence de la mortalité et ce, peu importe le statut cardiaque des patients. Ceci suggère que le dépistage et la prise en charge des troubles de l'humeur, plutôt que des troubles anxieux, doivent impérativement être améliorés et faire partie intégrante des pratiques médicales en contexte de soins primaires et tertiaires. Ainsi, à la fois les professionnels médicaux et les professionnels de la santé mentale se doivent de travailler de façon conjointe afin d'être en mesure d'identifier les patients présentant un risque médical élevé et surtout, afin d'être en mesure de fournir à ces patients les services préventifs et curatifs appropriés. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Troubles de l'humeur, Troubles anxieux, Dépistage, Ischémie myocardique, ECG, SPECT, Morbidité cardiovasculaire, Mortalité, Maladie coronarienne artérielle

L'hémochromatose HFE due à la mutation C282Y entraine une surcharge en fer progressive. La surmortalité se produit après 50ans. La saignée répétée est un traitement efficace de peu d'effets secondaires. Justifier le dépistage est discuté depuis 60ans et dépend de l'efficacité du traitement et de la pénétrance en fonction d'enjeux économiques et sociaux. Ce travail apporte des éléments tirés de la cohorte LOGIFER depuis 25ans au CHU de Rennes, composée de 1835 homozygotes consultants du CHU, issus d'enquêtes ciblées, référés au CNR ou parents. Les motifs de recrutement, le sexe et l'âge ont évolué. 2/3 des patients sont des probants dont la moitié issus de dépistage, d'une meilleure représentativité. Le sexe-ratio est de 1.2. Ils sont caractérisés par la mélanodermie et les hépatopathies. Les atteintes articulaires sont peu spécifiques. Les mesures classiques de la surcharge sont univoques, très hétérogène selon les individus, elle augmente au moins jusque 60ans. Les femmes stockent le fer lentement jusqu'à la ménopause. L'alcool et le syndrome métabolique aggravent la surcharge. L'alcool accélère le dépistage clinique. Le syndrome métabolique crée une surcharge modérée, les arthropathies associées concernent d'autres articulations. Environ 20% des troubles au diagnostic contribuent à la pénétrance. L'Iron removal index repose sur la quantité de fer ôté pour entretenir le statut martial. Il a 2 usages probablement valables pour d'autres hémochromatoses. Mesurer la vitesse d'absorption du fer propre à un patient, complétant le phénotype et donnant une vue dynamique du risque de surcharge au contraire des critères classiques. Fournir un cadre de pilotage des saignées. Le rythme de traitement est personnalisable et prévisible au diagnostic (âge, sexe, fibrose, objectif de ferritine, poids). Corollairement, l'évolution du statut martial sous saignées implique des explorations complémentaires. Les patients génotypés suivis 8.5ans pendant le traitement ont une mortalité de 5%. A 54ans, il n'y a pas de surmortalité après ajustement sur le sexe, le lieu et l'année de naissance. Il y a une mortalité hépatique significative surtout des cancers primaires (ICM=18). Ils décèdent dans les 5ans du diagnostic. Elle est compensée par une sous-mortalité ultérieure cardiaque ou par d'autres cancers. La durée de vie baisse pour les patients anciennement recrutés en partie due au diagnostic tardif et aux traitements adjuvants moins efficaces. L'âge au décès va de 64 à 68ans. L'effet des saignées n'est pas quantifiable mais milite pour le traitement précoce. Le prédicteur de cirrhose de Guyader s'adapte à la prédiction des fibroses (indice de Youden similaire). L'analyse discriminante prédit les stades METAVIR avec un contrôle de fiabilité. Ces équations sont les meilleurs prédicteurs parmi les index proposés par la littérature. Le développement des résultats passe par la mise en place d'études longitudinales entre 65 et 80ans et l'étude des pathologies non létales.

OBJECTIF: Évaluer le rôle de l’endostatine, un nouveau marqueur anti-angiogénique, pour prédire le risque de prééclampsie (PE). METHODES: Il s’agit d’une étude cas témoins nichée dans deux cohortes prospectives. Les échantillons sanguins étaient collectés entre 11 et 17 semaines puis entre 18 et 26 semaines d’aménorrhée. L’hypertension gestationnelle était définie par une tension artérielle supérieure ou égale à 140/90mmHg à 2 reprises. Les cas de prééclampsie étaient définis par une hypertension gestationnelle associée à une protéinurie supérieure ou égale à 0.3 g /24h après 20 semaines de grossesse. La concentration d’endostatine était mesurée par une technique d’ELISA. Les résultats étaient exprimés en multiples de la médiane (MoM) et ajustés pour l’âge maternel, l’âge gestationnel, l’ethnie, et la cohorte d’origine. Une régression logistique était utilisée pour calculer des odds ratios (OR) ajustés et prédire le risque de PE. RESULTATS: Au total nous avons étudié 77 PE et 150 témoins chez des grossesses uniques. Parmi les PE 21 étaient de survenue précoce, avec un diagnostic avant 34 semaines et 41 étaient des PE sévères. Les cas avaient un IMC plus élevé que les témoins et étaient plus souvent Africaines. Les taux médians d’endostatine étaient significativement plus élevés chez les PE que chez les témoins au 1er trimestre (94.2 versus 90.7 ng/ml, p=0.004) et 2ème trimestre (105.8 versus 99.3 ng/ml p=0.002). Le taux d’endostatine entre 18 et 26 semaines était même plus élevé chez les patientes qui développaient une PE précoce. Lorsque l’endostatine était supérieure au 75èmepercentile (exprimée en MoM), le OR ajusté était de 1.33 95IC [0.68-2.58] à 11-17 semaines et 1.77 [0.94-3.34] à 18-26 semaines. L’OR ajusté pour les PE précoces était 3.51 [1.18-10.43] entre 11-17 semaines et 2.17 [0.67-7.06] entre 18-26 semaines. CONCLUSIONS: Un taux élevé d’endostatine dès le 1er trimestre est associé à une augmentation du risque de PE et surtout d’un risque de prééclampsie précoce. Toutefois l’endostatine seule a une trop faible valeur prédictive pour avoir une utilité clinique. / OBJECTIVE: To evaluate a new anti-angiogenic factor, endostatin, in relation to the risk of preeclampsia (PE). STUDY DESIGN: We performed a case control study nested in two separate prospective cohorts. Serum samples were collected at 11-17 weeks and 18-26 weeks of gestation. Maternal endostatin levels were measured by ELISA. Results were expressed as multiples of the median (MoM) adjusted for maternal age, gestational age, ethnicity, and cohort of origin. Logistic regression was used to calculate adjusted odds ratios (aORs) of PE. RESULTS: A total of 77 PE and 150 controls of singleton pregnancies were studied, including 21 early-onset PE (diagnosis before 34 weeks) and 41 severe PE. Cases had a higher pre-pregnancy BMI and were more likely of African ethnicity than controls. Endostatin levels were significantly higher in women with PE compared to controls at both the first and second trimester (median 94.2 vs. 90.7 ng/ml p=0.004 and 105.8 vs. 99.3 ng/ml p= 0.002 respectively). Endostatin levels were even higher in women with early-onset PE. At a cut-off level of 75th percentile of endostatin MoMs, the adjusted ORs for PE were 1.33, 95CI [0.68-2.58] at 11-17 weeks and 1.77 [0.94-3.34] at 18-26 weeks. The aORs for early-onset PE were 3.51 [1.18-10.43] at 11-17 weeks and 2.17 [0.67-7.06] at 18-26 weeks, respectively. CONCLUSION: Higher endostatin levels as early as in the first trimester may indicate an increased risk of subsequent PE, especially early onset PE. However endostatin alone has a poor predictive value for clinical usefulness.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Au cours de ces dernières décennies, des progrès considérables ont été réalisés dans le domaine de l'oncogénétique, activité médicale basée sur les avancées scientifiques de la biologie moléculaire permettant de prédire le risque de survenue d'un cancer. Néanmoins, dans 80% des cas, les analyses génétiques initiales, réalisées auprès de patientes atteintes d'un cancer du sein et/ou de l'ovaire, ne permettent pas d'identifier une mutation délétère sur l'un des deux gènes BRCA. Dans ce cas, le résultat est dit « négatif », alors qu'il existe toujours un facteur génétique résiduel et le risque de développer un autre cancer justifiant la poursuite de la surveillance personnelle et familiale. En collaboration avec des médecins oncogénéticiens de la région Rhône-Alpes, nous avons interrogé les modalités de transmission de l'information dans ce contexte, en évaluant d'une part l'apport d'un document écrit remis aux patientes à l'issue de la consultation et d'autre part la nécessité du cadre de la consultation. Nous avons également tenté de mieux discerner la manière dont les informations orales sont perçues par les patientes. Pour ce faire, nous avons interviewé 88 patientes au cours d'un entretien clinique de recherche et 172 patientes ont répondu à un questionnaire. Les résultats obtenus ont montré : - l'utilité de délivrer un document écrit résumant les informations orales transmises par le médecin ; - le cadre indispensable de la consultation pour délivrer le résultat négatif ; - l'existence d'un message paradoxal, dans la mesure où le résultat « non concluant » est annoncé comme négatif, rendant la compréhension de l'information plus difficile. / Over the last decades, major progresses have been realized in oncogenetics. This medical activity based on scientific advances in molecular genetics predicts cancer risk. However, no deleterious mutation is detected by BRCA1/2 genetic testing for the majority (80 %) of women who suffer from either breast or ovarian cancer. Under this condition, the result is considered as “inconclusive” although there remains an increased risk for developing breast and/or ovarian cancer. The failure to identify a mutation in a diagnostic test does not rule out the existence of a predisposing factor. Surveillance should be pursued for both the patients and their families. In association with genetic counselors of the region Rhône-Alpes, we considered useful to address the question of information delivery in the context of an inconclusive result. We investigated on one hand the benefit from a written document delivered to patients upon the appointment, and on the other hand the usefulness of a disclosure session. We also investigated how patients experienced the oral information given during the counsel session. Therefore, we conducted semi-structured interviews with 88 women while 172 women answered a questionnaire. The observations demonstrate : - a written document, summarizing the oral information delivered by the oncologist, is useful for patients with an inconclusive result; - a disclosure session is absolutely necessary to announce the inconclusive result; - the presence of a “paradox” when the inconclusive result is delivered as a negative one, increasing the degree of comprehension of information more difficult.

Dans les pays développés comme le Canada, on remarque de plus en plus un vieillissement de la population et parallèlement une augmentation du nombre de personnes atteintes de déficiences cognitives. La cause la plus répandue est la démence de type Alzheimer (DTA), aussi connue sous le nom de maladie d’Alzheimer. Les incapacités cognitives causées par la DTA entraînent des difficultés dans les Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne (AIVQ). Certains chercheurs considèrent qu'il existe des marqueurs cognitifs propres à la DTA, c’est-à-dire que les personnes atteintes peuvent présenter des difficultés cognitives observables lors de la réalisation de tâches complexes bien des années avant son diagnostic. Un habitat intelligent, muni de capteurs de mouvements, débitmètres, capteurs de contacts pour portes et tiroirs, permet de mesurer divers aspects de la performance dans la vie quotidienne lors de la réalisation d’une AIVQ. Partant de ce constat, nos travaux explorent comment des habitats intelligents pourraient permettre de détecter la DTA de façon précoce. Dans cette optique, nous proposons une méthodologie expérimentale rigoureuse. Tout d’abord, nous avons conçu, implémenté et déployé un système d’acquisition de données hétérogènes fiable intégrant réseaux de capteurs variés, vidéos de l'expérimentation et annotations de l'expérimentateur. Ensuite, nous avons exploré divers algorithmes de classification pour distinguer trois catégories de participants : sans troubles cognitifs, avec troubles cognitifs légers et avec DTA. Bien que l’acquisition des données soit complexifiée par la multiplication des sources, notre approche permet la validation des données acquises. Cet aspect est important car la qualité de ces données, acquises lors des expérimentations, influence grandement la performance des algorithmes de classification. Finalement, ce projet étudie comment réaliser et comparer les données et les résultats d’expérimentations menées sur des sites différents en termes de configuration spatiale, de densité et de positionnement des capteurs. C’est pourquoi des expérimentations avec des personnes âgées se sont déroulées aux laboratoires DOMUS (Sherbrooke) et du CRIUGM (Montréal). Les expérimentations ont utilisé le même protocole d’expérimentation où des participants ont eu un temps déterminé pour réaliser la même liste de tâches. Les participants ont été recrutés et séparés en trois groupes selon leur diagnostic : sujets sains, sujets atteints d’un trouble cognitif léger (TCL) et sujets atteints de démence de type Alzheimer (DTA). Les données recueillies ont ensuite été annotées et traitées en vue d’une analyse à l’aide de techniques d’apprentissage automatique. Une première approche de classification par arbre de décision simple a permis d’observer une différence significative entre les données d’expérimentation des personnes saines et celles des personnes TCL. Par contre, aucune différence claire n’est apparue entre les personnes DTA et les autres catégories. En conclusion, d’autres représentations de données et d’autres algorithmes sont toujours en cours d’exploration par d’autres membres de notre équipe. Les résultats préliminaires semblent prometteurs.

L'hémochromatose HFE due à la mutation C282Y entraine une surcharge en fer progressive. La surmortalité se produit après 50ans. La saignée répétée est un traitement efficace de peu d'effets secondaires. Justifier le dépistage est discuté depuis 60ans et dépend de l'efficacité du traitement et de la pénétrance en fonction d'enjeux économiques et sociaux. Ce travail apporte des éléments tirés de la cohorte LOGIFER depuis 25ans au CHU de Rennes, composée de 1835 homozygotes consultants du CHU, issus d'enquêtes ciblées, référés au CNR ou parents. Les motifs de recrutement, le sexe et l'âge ont évolué. 2/3 des patients sont des probants dont la moitié issus de dépistage, d'une meilleure représentativité. Le sexe-ratio est de 1.2. Ils sont caractérisés par la mélanodermie et les hépatopathies. Les atteintes articulaires sont peu spécifiques. Les mesures classiques de la surcharge sont univoques, très hétérogène selon les individus, elle augmente au moins jusque 60ans. Les femmes stockent le fer lentement jusqu'à la ménopause. L'alcool et le syndrome métabolique aggravent la surcharge. L'alcool accélère le dépistage clinique. Le syndrome métabolique crée une surcharge modérée, les arthropathies associées concernent d'autres articulations. Environ 20% des troubles au diagnostic contribuent à la pénétrance. L'Iron removal index repose sur la quantité de fer ôté pour entretenir le statut martial. Il a 2 usages probablement valables pour d'autres hémochromatoses. Mesurer la vitesse d'absorption du fer propre à un patient, complétant le phénotype et donnant une vue dynamique du risque de surcharge au contraire des critères classiques. Fournir un cadre de pilotage des saignées. Le rythme de traitement est personnalisable et prévisible au diagnostic (âge, sexe, fibrose, objectif de ferritine, poids). Corollairement, l'évolution du statut martial sous saignées implique des explorations complémentaires. Les patients génotypés suivis 8.5ans pendant le traitement ont une mortalité de 5%. A 54ans, il n'y a pas de surmortalité après ajustement sur le sexe, le lieu et l'année de naissance. Il y a une mortalité hépatique significative surtout des cancers primaires (ICM=18). Ils décèdent dans les 5ans du diagnostic. Elle est compensée par une sous-mortalité ultérieure cardiaque ou par d'autres cancers. La durée de vie baisse pour les patients anciennement recrutés en partie due au diagnostic tardif et aux traitements adjuvants moins efficaces. L'âge au décès va de 64 à 68ans. L'effet des saignées n'est pas quantifiable mais milite pour le traitement précoce. Le prédicteur de cirrhose de Guyader s'adapte à la prédiction des fibroses (indice de Youden similaire). L'analyse discriminante prédit les stades METAVIR avec un contrôle de fiabilité. Ces équations sont les meilleurs prédicteurs parmi les index proposés par la littérature. Le développement des résultats passe par la mise en place d'études longitudinales entre 65 et 80ans et l'étude des pathologies non létales. / Hemochromatosis due to the HFE mutation C282Y causes a progressive iron overload. The mortality occurs after 50 years. Repeated bleeding is an effective treatment with marginal side effects. The rationale for screening, debated for 60 years, depends on the penetrance and the effectiveness of treatment relatively to economic and social issues. This work provides evidence from cohort LOGIFER, 25 years old at the CHU of Rennes, composed of 1835 homozygous: consultants from CHU, from targeted surveys, referred to the NRC or related. The reasons for recruitment, gender and age have changed. 2/3 of patients are probants, half of them coming from screening, providing better representativity. The sex ratio was 1.2. They are characterized by skin pigmentation and liver disease. Joint involvement are nonspecific. Traditional measures of overload are unequivocal , highly heterogeneous among individuals and increases until at least 60 years. Women store iron slowly until menopause. Alcohol and metabolic syndrome worse overload. Alcohol accelerates the clinical discover. Metabolic syndrome creates a moderate overload, associated arthropathies involve other joints. Approximately 20% of clinical signs at diagnosis contribute to the penetrance. The Iron removal index is based on the amount of iron removed to maintain iron status . It has two usages probably valid for other hemochromatosis. Measuring the rate of absorption of iron for a specific patient, supplementing the phenotype and giving a dynamic view of the risk of overload unlike conventional criteria. Providing a framework for controlling the bleeding pattern. The processing rate is customizable and predictable at diagnosis (age, sex, fibrosis, ferritin target, weight). Con,sequently, changes in iron status during maintaining treatment involves complementary explorations. Genotyped patients monitored for 8.5 years during treatment have a mortality rate of 5%. At 54 years, there is no excess mortality after adjustment for sex, place and year of birth. There is a significant hepatic mortality especially primary liver cancers (ICM=18). They die within 5 years of diagnosis. It is offset by a subsequent under mortality from heart diseases or other cancers. Life expectancy down for patients initially enrolled in part due to delayed diagnosis and less effective adjuvant treatments. The age at death is 64 to 68 years. The effect of phelbotomies is not quantifiable but advocates for early treatment. The Guyader's predictor of cirrhosis adapts to the prediction of fibrosis (similar Youden index). Discriminant analysis predicts METAVIR stages with the benefit of a reliability check. These equations are the best predictors among candidates proposed by the literature. Development goes through the implementation of longitudinal studies between 65 and 80 years and the study of non-lethal forms.

Le but de ce travail est d'élaborer et d'évaluer une intervention de santé publique, visant à augmenter la participation au dépistage ciblé par coloscopie de la population à risque plus élevé de cancer colorectal (CCR) en raison d'antécédents familiaux en faisant appel à une méthodologie qui repose sur 3 étapes successives :1- une étude observationnelle : l'identification des déterminants associés à la réalisation de la coloscopie chez la fratrie d'un patient atteint de CCR avant 60 ans. (3 publications) 2- une expérimentation contrôlée, visant à tester l'efficacité d'une intervention personnalisée, par une infirmière de prévention, sur la participation au dépistage des fratries d'un patient atteint de CCR ou d'adénome avant 60 ans. L'intervention personnalisée qui a intégré non seulement les fratries mais également les cas index et les médecins a fait la preuve d'une efficacité jusque là jamais atteinte dans les études menées antérieurement aux USA, qui ciblaient uniquement les fratries. Cette analyse épidémiologique a été enrichie par des analyses linguistiques et sociologiques afin de mieux comprendre l'impact de cette intervention téléphonique. (1 publication)3- Cependant, les contraintes propres à la conduite d’un essai interventionnel randomisé, si elles garantissent un niveau de preuve élevé du bénéfice de l’intervention, ont aussi pour conséquence un caractère expérimental ; cet essai ne pourra être généralisé à l'identique. Une étude de recherche interventionnelle en santé des populations a été soumise à l'appel à projets 2016 de l'INCa. / The aim of this work was to develop and evaluate a public health intervention to increase participation in targeted screening colonoscopy for high-risk population of colorectal cancer (CRC) because of family history using a methodology based on three successive stages:1- an observational study to identify the determinants associated with the achievement of colonoscopy among siblings of a patient with CRC before age 60. (3 publications)2- a controlled experiment to test the effectiveness of a personalized intervention by a preventive nurse on the participation in screening of siblings of a patient with CRC or adenoma before age 60. The personalized intervention that included not only siblings but also the index case, specialists and general practitioners has demonstrated efficiency never achieved previously in earlier studies in the USA, which targeted only siblings. This epidemiological analysis was enriched by crossed linguistic and sociological analyses to better understand the impact of telephone interventions. (1 publication)3- However, the constraints on the conduct of a randomized interventional trial, if they guarantee a high level of evidence of the benefit of the intervention, also have the effect of an experimental nature that cannot be generalized. An original research study on population health intervention has been developed and submitted to the 2016 INCa call for projects.

La problématique du transport de la donnée médicale, de surcroît nominative, comporte de nombreuses contraintes, qu’elles soient d’ordre technique, légale ou encore relationnelle. Les nouvelles technologies, issues particulièrement des grilles informatiques, permettent d’offrir une nouvelle approche au partage de l’information. En effet, le développement des intergiciels de grilles, notamment ceux issus du projet européen EGEE, ont permis d’ouvrir de nouvelles perspectives pour l’accès distribué aux données. Les principales contraintes d’un système de partage de données médicales, outre les besoins en termes de sécurité, proviennent de la façon de recueillir et d’accéder à l’information. En effet, la collecte, le déplacement, la concentration et la gestion de la donnée, se fait habituellement sur le modèle client-serveur traditionnel et se heurte à de nombreuses problématiques de propriété, de contrôle, de mise à jour, de disponibilité ou encore de dimensionnement des systèmes. La méthodologie proposée dans cette thèse utilise une autre philosophie dans la façon d’accéder à l’information. En utilisant toute la couche de contrôle d’accès et de sécurité des grilles informatiques, couplée aux méthodes d’authentification robuste des utilisateurs, un accès décentralisé aux données médicales est proposé. Ainsi, le principal avantage est de permettre aux fournisseurs de données de garder le contrôle sur leurs informations et ainsi de s’affranchir de la gestion des données médicales, le système étant capable d’aller directement chercher la donnée à la source.L’utilisation de cette approche n’est cependant pas complètement transparente et tous les mécanismes d’identification des patients et de rapprochement d’identités (data linkage) doivent être complètement repensés et réécris afin d’être compatibles avec un système distribué de gestion de bases de données. Le projet RSCA (Réseau Sentinelle Cancer Auvergne – www.e-sentinelle.org) constitue le cadre d’application de ce travail. Il a pour objectif de mutualiser les sources de données auvergnates sur le dépistage organisé des cancers du sein et du côlon. Les objectifs sont multiples : permettre, tout en respectant les lois en vigueur, d’échanger des données cancer entre acteurs médicaux et, dans un second temps, offrir un support à l’analyse statistique et épidémiologique. / Nominative medical data exchange is a growing challenge containing numerous technical, legislative or relationship barriers. New advanced technologies, in the particular field of grid computing, offer a new approach to handle medical data exchange. The development of the gLite grid middleware within the EGEE project opened new perspectives in distributed data access and database federation. The main requirements of a medical data exchange system, except the high level of security, come from the way to collect and provide data. The original client-server model of computing has many drawbacks regarding data ownership, updates, control, availability and scalability. The method described in this dissertation uses another philosophy in accessing medical data. Using the grid security layer and a robust user access authentication and control system, we build up a dedicated grid network able to federate distributed medical databases. In this way, data owners keep control over the data they produce.This approach is therefore not totally straightforward, especially for patient identification and medical data linkage which is an open problem even in centralized medical systems. A new method is then proposed to handle these specific issues in a highly distributed environment. The Sentinelle project (RSCA) constitutes the applicative framework of this project in the field of cancer screening in French Auvergne region. The first objective is to allow anatomic pathology reports exchange between laboratories and screening structures compliant with pathologists’ requirements and legal issues. Then, the second goal is to provide a framework for epidemiologists to access high quality medical data for statistical studies and global epidemiology.

A l'ère des multithérapies antirétrovirales, le poids des manifestations de l'infection VIH sur la morbi/mortalité s'est allégé alors que d'autres pathologies pèsent de plus en plus sur l'état de santé des personnes vivant avec le VIH (PvVIH). Le recours au dépistage des cancers et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire liés au mode de vie (tabac, alcool, inactivité physique, obésité) sont deux importantes composantes dans la prévention de ces comorbidités chez les PvVIH. A partir des données de l'enquête ANRS-Vespa2, nous avons montré que le recours au dépistage des cancers n'était pas moindre chez les PvVIH que dans la population générale. Cependant, le dépistage annuel du cancer du col de l'utérus n'était pas optimal, et le dépistage du cancer colorectal demeurait faible. Un faible niveau d'éducation et l'immunodépression étaient associés à un moindre recours au dépistage des cancers gynécologiques. D'autre part, plus de la moitié des PvVIH présentait au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Les usagers de drogues et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes étaient particulièrement sujets aux addictions, cumulant fréquemment ces facteurs, et les immigrées d'Afrique sub-Saharienne étaient surtout exposées à l'obésité et l'inactivité physique. Ces comportements étaient liés à la situation sociale et aux caractéristiques de la maladie VIH. Cette thèse permet de mieux appréhender la fréquence et les facteurs associés à ces comportements de santé au sein des groupes de la population séropositive, et de proposer des pistes pour améliorer la prévention des comorbidités afin de contribuer à en limiter le poids sur la santé des PvVIH. / In the era of combined antiretroviral therapy, the burden of HIV-related morbidity/mortality has decreased while other health conditions are of growing concern among HIV-infected people. Cancer screening uptake and management of behavioral risk factors for cardiovascular disease (tobacco smoking, alcohol intake, lack of physical activity, obesity) are two major components in the prevention of those comorbidities among HIV-infected people. Analysis of data from the ANRS-Vespa2 survey showed that levels of cancer screening uptake were not lower among HIV-infected people compared to the general population. However, the level of cervical cancer screening uptake within the past year was suboptimal and the level of colorectal cancer screening uptake was low. Low educational attainment and immunodepression were correlated with a lower level of screening uptake for gynecological cancers. Furthermore, more than half of the HIV-infected population was exposed to at least one behavioral cardiovascular risk factor. Intravenous drug users and men who have sex with men were particularly prone to addictive behaviors (and lack of physical activity) and risk factors were often combined. Sub-Saharan African migrant women were mainly exposed to obesity and insufficient physical activity. Those behaviors were associated with social status and certain characteristics of the HIV-infection. This thesis allows to better understand the frequency and correlates of those health behaviors among the various sub-groups of people living with HIV and provides evidence to improve the prevention of comorbidities in order to reduce their burden on the health of those living with HIV.