La maladie de Fabry est une maladie héréditaire de surcharge, dont la transmission est liée au chromosome X qui résulte d'un déficit de l'[alpha]-galactosidase A. Le déficit enzymatique mène à une augmentation de glycosphingolipides, notamment le globotriaosylcéramide (Gb[indice inférieur 3]), dans les tissus et fluides biologiques. Le Gb[indice inférieur 3] est donc un biomarqueur ou indicateur de la présence de cette maladie chez les patients Fabry. Nous voulions évaluer la faisabilité de procéder à un projet pilote de recherche en vue d'un dépistage néonatal urinaire de la maladie de Fabry.La variation de l'excrétion du Gb[indice inférieur 3]/créatinine urinaire chez des enfants normaux dans la période néonatale jusqu'à l'âge de 6 mois est inconnue. Cette constatation nous a conduits au questionnement suivant : existe-t-il une variation dans la quantité du Gb[indice inférieur 3]/créatinine urinaire excrétée chez des enfants normaux de 0 à 6 mois de vie? Afin de répondre à cette question, nous avons procédé à une étude permettant de doser le Gb[indice inférieur 3]/créatinine chez des enfants normaux par spectrométrie de masse en tandem et ce, en comptant sur la collaboration des parents à effectuer un total de treize prélèvements d'urine pendant une période de 6 mois. Nous avons d'ailleurs évalué ladite collaboration des parents à nous faire parvenir les échantillons d'urine de leur bébé durant cette période. Nous avons utilisé une méthode par spectrométrie de masse en tandem avec des échantillons d'urine séchée sur papier filtre pour analyser simultanément le Gb[indice inférieur 3] total urinaire et la créatinine à différents temps soit 2, 3, 4, 6, 10, 14, 21, 28 jours, de même qu'à 2, 3, 4, 5 et 6 mois chez 37 filles et 39 garçons normaux. Le traitement quantitatif des données de la créatinine et du Gb[indice inférieur 3] urinaire a été fait par le logiciel QuanLynx (Waters). Nous avons divisé la variable du temps en quatre périodes pour les fins d'analyses statistiques : (1) < 6 jours; (2) 6-29 jours; (3) 30-90 jours; (4) > 90 jours. Nous avons procédé à des analyses statistiques comparatives du rapport Gb[indice inférieur 3]/créatinine de 728 échantillons pour les deux cohortes en fonction du temps. Une analyse de variance a été faite pour évaluer l'effet de l'âge et du sexe sur le rapport du logarithme du Gb[indice inférieur 3]/créatinine urinaire et l'effet de l'âge et du sexe sur la quantité d'excrétion de la créatinine urinaire seulement. Nous avons observé un effet significatif de l'âge sur la créatinine (p < 0.0001). En ce qui concerne les résultats du rapport du Gb[indice inférieur 3]/créatinine, il y a une augmentation non significative de la médiane dans les périodes 1 et 2 pour les garçons (Période 1: Médiane 53.9; Min-Max 0 - 369.3 [micro]g/mmol créatinine; Période 2: Médiane 92.5; Min-Max 0 - 611.1 [micro]g/mmol créatinine ; p = 1.0000). Chez les filles, l'excrétion du Gb[indice inférieur 3]/créatinine est plus élevé à la naissance et présente une tendance à l'accroissement entre les périodes 1 et 2 (Période 1: Médiane 59.5; Min-Max 0 - 669.9 [micro]g/mmol créatinine; Période 2: Médiane 96.1; Min-Max 0 - 456.1 [micro]g/mmol créatinine ; p = 1.0000). Par ailleurs, l'excrétion du Gb[indice inférieur 3]/créatinine chez les garçons diminue de façon significative entre les périodes 2 et 4 (Période 2: Médiane 92.5; Min-Max 0 - 611.1 [micro]g/mmol créatinine; Période 4: Médiane 14.6; Min-Max 0 - 158.5 [micro]g/mmol créatinine ; p < 0.0001); au niveau des filles, il y a une diminution non significative de la médiane de la période 2 à la période 3 (Période 2 : Médiane 96.1; Min-Max 0 - 456.1 [micro]g/mmol créatinine ; Période 3 : Médiane 35.6; Min-Max 0 - 254.4 [micro]g/mmol créatinine p = 0.2290) et une légère augmentation à la période 4 (Période 4 : Médiane 42.7; Min-Max 0 - 617.2 [micro]g/mmol créatinine). Ainsi, nous pouvons constater qu'il existe une grande variabilité de l'excrétion du Gb[indice inférieur 3]

OBJECTIF: évaluer un modèle prédictif de prééclampsie associant des marqueurs cliniques, biologiques (Inhibine A, PP-13, hCG, ADAM12, PAPP-A et PlGF) et du Doppler des artères utérines (DAU) au 1er trimestre de la grossesse. METHODE : étude prospective de cohorte de 893 nullipares chez qui DAU et prélèvement sanguin étaient réalisés à 11-14 semaines. RESULTATS : 40 grossesses se sont compliquées de prééclampsie (4,5%) dont 9 de prééclampsie précoce (1,0%) et 16 de prééclampsie sévère (1,8%). Le meilleur modèle prédictif de la prééclampsie sévère associait les marqueurs cliniques, PAPP-A et PlGF (taux de détection 87,5% pour 10% de faux positif). Le DAU étant corrélé à la concentration de PAPP-A (r=-0,117 ; p<0,001), il n’améliorait pas la modélisation. CONCLUSION : la combinaison de marqueurs cliniques et biologiques (PlGF et PAPP-A) au 1er trimestre permet un dépistage performant de la prééclampsie sévère. Le DAU n’est pas un instrument efficace de dépistage au 1er trimestre dans cette population. / OBJECTIVE: To determine the value of combined screening for pregnancy hypertensive disorders by maternal characteristics, first trimester uterine artery Doppler (UAD) and serum biomarkers (Inhibine A, PP-13, hCG, ADAM12, PAPP-A et PlGF). STUDY DESIGN: In this prospective cohort study, 893 nulliparous women had UAD evaluation and collection of serum sample at 11-14 weeks. RESULTS: 40 women developed preeclampsia (4.5%) of which 9 early-onset preeclampsia (1.0%), and 16 severe preeclampsia (1.8%). The best model to predict preeclampsia associated maternal charateristics, PAPP-A and PlGF (detection rate 87.5% for 10% of false positive). UAD was correlated to PAPP-A concentration (r=-0.117 ; p<0.001), and so did not add to predictive accuracy. CONCLUSION: Combination of maternal characteristics and first trimester PlGF and PAPP-A provides a useful screening for severe preeclampsia. First trimester UAD was not an efficient screening tool in this population.

Malgré une baisse importante de nouvelles infections, l’Afrique subsaharienne et la région des Caraïbes demeurent fortement touchées par l’épidémie du VIH/sida. La diaspora vivant ailleurs en Occident n’est pas épargnée : les communautés originaires de ces pays étant surreprésentées dans la cohorte des personnes vivant avec le VIH. De plus, ces individus rencontrent des difficultés spécifiques en matière d’accès au conseil et dépistage du VIH. Compte tenu l’importance de l’accessibilité à ce service dans la lutte contre le VIH, il devient crucial de mieux en cerner les enjeux. Fort de ces différents constats, le projet « Moi je fais le test » dont l’objectif était d’augmenter l’accès au conseil et dépistage du VIH a été déployé à Montréal en 2010. Notant le peu d’interventions recensées faisant la promotion du dépistage du VIH dans les communautés originaires de pays à forte prévalence pour le VIH, l’objectif de la présente évaluation est double : documenter le projet et évaluer l’implantation de ce dernier. L’évaluation réalisée sous la forme d’une étude de cas sera articulée autour de deux pôles : la théorie de changement sous-tendant le projet ainsi que le processus d’implantation. Les perspectives rapportées par les partenaires du projet de même que les éléments liés à l’implantation démontrent la complexité de mener des actions conjointes, même de tailles modestes. Dans la mesure où les approches combinées de prévention du VIH sont encouragées, l’évaluation du présent projet illustre de façon éloquente les défis du déploiement de projet similaires à l’échelle nationale et internationale. / Despite a significant reduction in new infections, sub-Saharan Africa and the Caribbean remain strongly affected by the HIV/aids pandemic. Caribbean and African diaspora communities living elsewhere in the West are also strongly impacted. There is an overrepresentation of individuals originating from these countries in the cohorts of people living with HIV. Moreover, individuals in these communities face specific challenges when trying to access voluntary counseling and testing services for HIV. These services are essential in trying to fight the HIV pandemic, thus, getting a better understanding of the issues at stake is crucial. Based on these observations, the “Moi je fais le test” project whose main objective was to increase HIV counseling and testing, was conducted in Montreal in 2010. Few interventions specifically addressing the needs of these communities in accessing voluntary counseling and testing for HIV have been reported, as such, the current evaluation has a double mandate: documenting the project and evaluating its implementation. The evaluation is conducted as a case study and is structured around two axes: the theory of change underlying the project and the implementation process. Key elements in the implementation process as well as the perspectives of the partners demonstrate how complex it is to conduct a project collaboratively, even modest in size. Insofar as combination HIV prevention strategies have been promoted, the evaluation demonstrates the many challenges that could be encountered in developing similar projects in national and international settings.

Au Québec, la médiation familiale en contexte de violence conjugale est controversée, mais la pratique est très peu documentée et est donc mal connue. L’objectif principal de ce mémoire est de comprendre comment les médiateurs familiaux composent avec la présence de violence conjugale dans le cadre de leur pratique. Les objectifs spécifiques sont les suivants : (1) connaître comment les médiateurs familiaux dépistent la violence conjugale ; (2) savoir comment ils interviennent en présence de violence conjugale une fois cette violence dépistée ; et (3) identifier les défis et les préoccupations rencontrées par les médiateurs dans ces dossiers. Cette étude qualitative fut menée auprès de 8 médiateurs issus des domaines juridique et psychosocial. Les participants furent rencontrés dans le cadre d’entrevues semi-dirigées. Les médiateurs rencontrés insistent sur l’importance d’offrir une formation avancée portant sur la problématique de la violence conjugale et sur les outils de dépistage à tous les médiateurs au Québec et de bonifier la formation actuelle en adressant la dangerosité, le risque de récidive et d'aggravation de la violence et l’appréciation du risque d’homicide conjugal. Les résultats de l’étude suggèrent également l’importance de bien différencier le terrorisme conjugal de la violence situationnelle et de mettre en place des pratiques d’interventions spécifiques à chacun de ces types de violence. La médiation familiale en présence de violence conjugale devrait être un champ de pratique spécialisé et le travail de collaboration avec les ressources spécialisées en violence conjugale nécessiterait d’être renforcé. / In Quebec, family mediation cases regarding domestic violence are controversial, and the interventions used are not well documented or known. The main purpose of this thesis is to understand how family mediators deal with cases of domestic violence within their own practice. The specific research goals include the following: (1) understanding how family mediators screen for domestic violence; (2) learning how they intervene in domestic violence cases, once they have been identified; and, (3) identifying the challenges and concerns the mediators face when working with these cases. This qualitative study was conducted with eight mediators from the psychosocial and legal fields. Semi-constructed interviews were conducted with these participants. Those interviewed brought forth the importance of offering in-depth advanced training regarding domestic violence and screening tools to all mediators across Quebec and to add to the current training by addressing the issues of dangerousness, the risk of recurring or increase of domestic violence, as well as the evaluation of risk for spousal homicide. The results of this study also demonstrate the importance of distinguishing between intimate terrorism and situational couple violence, as well as the implementation of best intervention practices specific to each type of violence. Family mediation that includes the presence of domestic violence cases should be a specialized field of practice that promotes collegial collaboration in order to access pertinent and useful resources.

L’étude et le choix des stratégies décisionnelles en santé animale nécessite de disposer d’informations sur l’efficacité des outils disponibles, qu’il s’agisse d’un test unique, d’une association de plusieurs tests ou d’un ensemble de critères cliniques et épidémiologiques. La validation des tests de dépistage ou de diagnostic constitue donc un prérequis à la conception de protocoles d’aide à la prise de décisions sanitaires. Lorsqu’il existe une référence fournissant une information sur le statut infectieux des individus étudiés, l’estimation des caractéristiques des tests peut être effectuée de manière directe. En santé animale, il est toutefois fréquent de ne pas disposer de cette information, lorsqu’aucun test ne référence n’est disponible ou lorsqu’il n’a pas pu être mis en œuvre, pour des raisons pratiques, économiques ou éthiques. Dans ce cas, l’étude des tests requiert l’utilisation de méthodes statistiques adaptées, telles l’utilisation de modèles à classe latente implémentés par une approche bayésienne. Nous avons choisi, au cours de nos travaux, de nous intéresser à l’estimation de la part d’incertitude liée à l’utilisation de tests en tant qu’outils d’aide à la prise de décision. Nous exposons dans un premier chapitre les enjeux et les modalités de la lutte contre les maladies animales, les outils épidémiologiques disponibles pour l’élaboration de stratégies décisionnelles et les méthodes permettant l’évaluation de ces outils et leur comparaison. Les trois chapitres suivants constituent une application de ces méthodes, dans des contextes différents correspondant à trois types de situations dans lesquelles il existe un besoin d’aide à la décision sanitaire en santé animale : le dépistage de la brucellose porcine chez les porcs reproducteurs, le dépistage de l’épididymite contagieuse du bélier chez les béliers destinés à l’export et le dépistage de la tuberculose bovine dans les départements de Côte d’Or et de Dordogne et dans la région camarguaise. Le dernier chapitre de ce manuscrit consiste en une discussion générale sur les modalités de choix d’un outil d’aide à la décision sanitaire. / Knowing the efficacy of a diagnostic tool, whether it is a test used alone, a sequence of several tests or a group of clinical criteria, is essential to study and choose decision strategies. The validation of diagnostic and screening tests is thus necessary to conceive decision schemes. When a gold standard is available, the characteristics of a test can be estimated directly. However, the true individual disease status of the animals is often unknown, particularly in absence of a gold standard or when the gold standard cannot be used because of economical, practical or ethical constraints. In these cases, specific statistical methods like latent class models implemented through a Bayesian approach must be used. Our work aimed at estimating the uncertainty due to the use of diagnostic tests as decision tools. The first chapter presents the issues and practical details of the struggle against animal disease and the epidemiological tools available to estimate the characteristics of the tests and to compare them. In the three following chapters, these methods are applied to three different contexts in which the conception and the evaluation of decision tools are needed: the screening of porcine brucellosis in breeding hogs, the screening of Brucella ovis infection in exported rams and the screening of bovine tuberculosis in Côte d’Or, Dordogne and Camargue (France). The last chapter consists in a global discussion about how to choose a decision tool.

Les Papillomavirus Humains (HPV) sont responsables de près de 100% des cancers du col utérin. Récemment, ces HPV sont apparus comme étant aussi la cause de certaines tumeurs des voies aérodigestives supérieures, et particulièrement des carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx. En France, la proportion des tumeurs oropharyngées HPV-induites est mal connue, notamment parce que le dépistage viral n’est pas recommandé. De plus, il est difficile d’évaluer la proportion de tumeurs HPV positives dans les tumorothèques car les échantillons tumoraux sont fixés dans du formol puis inclus en paraffine (FFIP), ce qui complexifie les techniques de détection. Nous avons, au cours de nos travaux, testé une méthode de détection des HPV à haut risque oncogène indiquée pour le traitement des frottis en phase liquide. Nous l’avons mise à l’épreuve sur des prélèvements FFIP et comparée à la technique de référence qu’est la PCR (Polymerase Chain Reaction) suivie d’une électrophorèse sur gel. Nos résultats indiquent que cette technique est applicable aux prélèvements tissulaires et apparaît même comme étant plus sensible. En France, deux tiers des patients atteints de tumeurs des VADS sont pris en charge à des stades tardifs. Ceci s’explique en partie par l’absence de dépistage organisé de ces cancers. Nous avons donc mené une étude prospective sur des patients atteints d’une tumeur des VADS afin de tester le frottis oral comme technique de dépistage des cancers mais également des infections par les HPV. Nos résultats indiquent que le frottis a une spécificité proche de celle de la biopsie (94,4%) pour le dépistage des cancers des VADS, mais une moindre sensibilité (66,7%). Cette étude nous a permis de mettre en évidence une tumeur HPV-induite dans 12,2% des cas. Parmi eux, nous avons détecté grâce à un frottis buccal (en zone saine) une infection par un HPV à haut risque oncogène dans 53,3% des cas. L’OMS a classé les HPV comme agents carcinogènes depuis 1995, et a établi que les patientes ayant développé un cancer du col utérin avaient un risque 6 fois plus élevé de développer une autre tumeur HPV-induite. Dans ce contexte, nous avons prévu une étude prospective multi-centrique visant à dépister une infection orale par un HPV oncogène chez des patientes porteuses d’une lésion pré-néoplasique ou néoplasique du col utérin. Le taux de co-infection des deux sites anatomiques est inconnu chez les femmes infectées au niveau génital. Dans la mesure où l’infection orale pourrait être à l’origine d’une seconde localisation tumorale, il semble important d’en connaître la proportion afin de proposer par la suite un suivi particulier aux populations « à risque ». Au-delà des traitements des cancers avérés se pose la question de la vaccination préventive, qui existe contre les HPV 16 et 18 dans la prévention des cancers du col utérin. Le type 16 étant retrouvé dans 90% des tumeurs épidermoïdes de l’oropharynx HPV-induites, l’extension des recommandations vaccinales apparaît comme une nouvelle question de santé publique / The Human Papillomavirus (HPV) are involved in almost 100% of cervical cancers. Recently, HPVs have been recognized as the cause of tumors of the upper aerodigestive tract, especially of squamous cell carcinoma of the oropharynx. In France, the proportion of oropharyngeal HPV-related tumors is unknown, partly because viral testing is not in guidelines. Moreover, assess the proportion of HPV-positive tumors in tumor banks is difficult because the tumor samples were fixed in formalin and embedded in paraffin (FFPE), which complicates detection techniques. We tested a high risk HPV detection method, indicated for liquid based pap smear, on FFPE samples. We compared this technique to the gold-standard : PCR (Polymerase Chain Reaction) followed by electrophoresis. Our results indicate that this technique is applicable to FFPE samples and even appears to be more sensitive. The majority of French patients (2/3) with head and neck consult with an advanced stage of disease. This is explained in part by the lack of organized screening of these cancers, contrary to breast, prostate, cervical, or colorectal cancers. But an early treatment is essential to increase the survival rate. We therefore conducted a prospective study on patients with head and neck tumors to test the oral brushing as screening cancer and HPV detection. We found tumor and/or dystrophic cells in 97.8% of patients with biopsy, and in 88.9% of patients by brushing. Compared with biopsy, our results suggested that smear has similar specificity for HPV detection in tumors (94.4%), but lower sensitivity (66.7%). This study has shown an HPV-related tumor in 12.2% of cases. Among them, we detected by brushing (in healthy area) an oral infection by high-risk HPV in 53.3% of cases. WHO has classified HPV as carcinogenic agents since 1995, and determined that patients who developed cervical cancer are six-times more likely to develop another HPV-related tumor. In this context, we have planned a multicenter prospective study to detect oral HPV infection in patients with a pre-neoplastic or neoplastic lesion of the cervix. Co-infection rate of the two anatomical sites is unknown in women infected with genital level. Insofar oral infection could be the cause of a second tumor location, it seems important to know how much women are co-infected to propose thereafter a special monitoring. The preventive vaccination, which exists against HPV 16 and 18 in the prevention of cervical cancer, is a future perspective. Because HPV 16 is found in 90% of HPV-related squamous cell carcinoma of the oropharynx, extending vaccine recommendations emerge as a new public health issue

Actuellement les gynécologues sont en France les professionnels de santé les plus impliqués dans le dépistage des cancers gynécologiques, mais les généralistes, qui voient l’ensemble de la population, sont les mieux placés pour dispenser des soins préventifs à tous et de façon équitable.Ce travail visait à comprendre la variabilité des pratiques de dépistage des cancers gynécologiques (par le frottis cervico-utérin et la mammographie) chez les femmes consultant en médecine générale, en fonction notamment de la position sociale des patientes et de l’organisation du cabinet de leur médecin.Il s’intègre dans une étude menée en 2005-06 sur les principaux soins préventifs destinés aux adultes des deux sexes. Sur une période de deux semaines, toutes les patientes de 50 à 69 ans de 59 généralistes franciliens tirés au sort (taux de participation des généralistes : 39 %) ont été incluses au fil des consultations. Les données ont été recueillies auprès des patients par téléphone et auprès des médecins en face-à-face à leur cabinet. L’essentiel des analyses a été réalisé avec des modèles logistiques mixtes à intercept aléatoire pour tenir compte de la structure hiérarchique des données.Au total, 66,7 % des patients éligibles (n=4106) ont participé à l’étude, sans différence selon le sexe des patients.Même parmi des femmes utilisant le système de santé, on observe des inégalités sociales, mais uniquement concernant le frottis (n=858). Un gradient de dépistage défavorable au bas de la hiérarchie sociale existe pour la profession (indice relatif d’inégalité = 2,3), le niveau d’études (IRI = 2,0) et les revenus (IRI = 3,0). L’analyse des contributions à ces gradients de diverses dimensions de la position sociale (logement, quartier, richesse du foyer, statut vis-à-vis de l’emploi, relations sociales et assurance santé) montre que la richesse du foyer, les caractéristiques du quartier et le type d’assurance santé expliquent entre 20 et 60 % de ces inégalités.L’investissement des généralistes dans le dépistage semble restreint comme en témoignent les taux de renseignement d’une date de dernier frottis ou de dernière mammographie dans les dossiers médicaux (23 % pour le cancer du col utérin et 38 pour le cancer du sein). Les praticiens semblent mieux renseigner les dossiers des patientes du bas de la hiérarchie professionnelle et les dossiers des femmes dont ils savent qu’elles ne sont pas suivies par un gynécologue.L’organisation des consultations apparaît centrale dans notre enquête. La participation des patients à l’étude était meilleure parmi les médecins proposant des consultations sur rendez-vous (OR = 2,12 pour les patients hommes et 3,38 pour les femmes). Cette organisation jouerait aussi sur les pratiques de soins : les médecins ayant des consultations plus courtes s’impliquent moins dans le dépistage du cancer du sein (n=898, OR = 0,65). Ces aspects organisationnels permettent d’expliquer environ un quart de la variabilité des pratiques entre les médecins.Ces résultats devraient inciter les généralistes à investir davantage les dépistages des cancers gynécologiques et peut-être à opérer des changements organisationnels. Ce travail, au croisement de la recherche en médecine générale et de l’épidémiologie sociale, a fait émerger une réflexion sur l’analyse de données provenant de patients suivis sur le long cours par des professionnels de santé. Il ouvre aussi des perspectives sur la mise en place d’interventions pour réduire les inégalités sociales observées dans les patientèles. / Currently gynecologists are the healthcare professionals most involved in screening for gynecologic cancers in France, but general practitioners, who see the entire population, are best placed to provide preventive care equitably and to all.The aim of this work was to understand the variability in practices of screening for gynecologic cancers (by Pap smears and mammography) among women seeing general practitioners, especially as a function of the patient's social position and the organization of their doctor's office.It was included as part of a study conducted in 2005-06 of the principal types of preventive care for adults of both sexes. Over a two-week period, this study included all consecutive patients aged 50-69 years seen by 59 randomly drawn general practitioners in the Paris metropolitan region (participation rate of general practitioners: 39%). Data were collected from the patients by telephone and from the physicians in face-to-face interviews in their office. Most of the analyses were performed with mixed logistic models with a random intercept to take the hierarchical structural of the data into account.Overall, 66.7% of the eligible patients (n=4106) participated in the study; this rate did not differ by sex.Social inequalities were observed even among women who use the health-care system, but only for the Pap smear (n=858). A gradient with screening lowest at the bottom of the social hierarchy was observed for occupation (relative index of inequality = 2.3), educational level (RII = 2.0), and income (RII = 3.0). Analysis of the contributions to these gradients of diverse dimensions of social position (housing, neighborhood, household wealth, employment status, social relations, and health insurance) showed that household wealth, neighborhood characteristics, and type of health insurance explain between 20 and 60% of these inequalities.General practitioners' investment in screening seems limited, as shown by the rates of information in the medical files about the date of the last Pap smear (23%) or the last mammography (38%). Physicians appear to keep this information better for women at the bottom of the occupational hierarchy and women whom they know are not seeing a gynecologist.The organization of doctors' consultations appeared central in our survey. Patient participation in this study was best among the physicians who offered appointments for consultations (OR = 2.12 for male patients and 3.38 for the women). This organization also appeared to play a role in care practices: physicians with shorter consultations were less involved in screening for breast cancer (n=898, OR = 0.65). These organizational aspects explained approximately a quarter of the variability of practices between physicians.These results should encourage general practitioners to spend more time in screening for gynecologic cancers and perhaps to modify the organization of their practice. This study, at the intersection between research in general practice and in social epidemiology, leads to a discussion about the different strategies for analysis of data from patients followed over the long-term by healthcare professionals. It also opens up perspectives for interventions to reduce social inequalities in patient lists.

Ce travail de thèse avait pour objectif d’évaluer l’accessibilité, l’efficacité et les difficultés opérationnelles de la prise en charge antirétrovirale précoce des enfants infectés par le VIH en Afrique de l’Ouest : en Côte d’Ivoire, au Mali et au Burkina Faso. Cette région est particulièrement marquée par un faible accès à la prise en charge des enfants infectés par le VIH. Nos travaux ont montré qu’à coté de l’offre de soins qui est insuffisante dans cette région, le retard aux soins chez ces enfants était particulièrement influencé par la faible acceptabilité parentale du dépistage pédiatrique précoce, avec un rôle clé du père dans la décision de soins de l’enfant. Les enfants débutent le traitement antirétroviral très tardivement, à un stade très avancé de la maladie et sévèrement immunodéprimé. Après douze mois de traitement antirétroviral, on observe un échec clinique ou immunologique au traitement chez plus de la moitié des enfants, en particulier chez ceux qui avaient débuté le traitement antirétroviral avec un mauvais état clinique et immunologique. Après cinq ans de traitement, près de la moitié des enfants présentent un échec virologique. Les interventions de prévention de la transmission mère-enfant ne semblent pas associées à l’échec au traitement des enfants dans cette région. Toutefois, l’observance au traitement antirétroviral chez le jeune enfant est bonne dans cette région. Ces résultats sont en faveur de la nécessité d’une prise en charge précoce des enfants infectés par le VIH, à un stade moins avancé de la maladie. Cela passe nécessairement par l’amélioration du dépistage pédiatrique précoce, à travers l’implication des pères, le renforcement du plateau technique pour le dépistage et le suivi des enfants, et la formation du personnel soignant. Aussi, les études de cohorte sur les facteurs pronostiques de l’échec au traitement dans le contexte opérationnel ouest africain sont nécessaires pour approfondir la question de la réponse au traitement antirétroviral chez ces enfants. / This thesis aimed to assess the accessibility, the efficiency and operational difficulties of treatment and care of HIV infected children in West Africa: Cote d’Ivoire, Mali and Burkina Faso. This region is particularly marked by poor access to care for HIV infected children. Our work has show that besides the insufficient provision of care in this region, the delay to care for these children was particularly influenced by the low acceptability of HIV early infant diagnosis, with a key role of the father in the decision making for the care of the child. Children begin antiretroviral treatment very late, at a very advanced stage of disease and severely immunocompromised. After twelve months of antiretroviral therapy, there was a clinical or immunological treatment failure in more than half of all children, especially among those who had started antiretroviral therapy with poor clinical and immunological status. Interventions to prevent mother to child transmission do not seem related to children treatment failure in this region. However, adherence to antiretroviral therapy in young children is good in this region. These results support the need for early antiretroviral treatment for HIV infected children at an earlier stage of the disease. This necessarily requires improved early infant diagnosis, through the involvement of fathers, the strengthening of the technical platform for screening and monitoring of children, and training of health staff. Also, cohort studies on prognostic factors for treatment failure in West African context are needed to investigate the issue of antiretroviral treatment response in these children.

Inscription de la thèse. La présente thèse a fait l’objet d’une Convention Industrielle de Formation par la Recherche (CIFRE) entre le laboratoire de Psychologie EA-4139 Santé et Qualité de Vie de Bordeaux et l’Association pour le Dépistage du Cancer Colorectal (ADECA Alsace) à Colmar.Objectifs. L’objectif principal de la thèse était d’améliorer la participation des 50-75 ans au programme de dépistage organisé du cancer colorectal en Alsace, cela dans le respect de leur autonomie de décision. La thèse était aussi l’occasion de mieux cerner les facteurs d’adhérence aux recommandations de santé. Plan de la thèse. La thèse se compose en deux grandes parties. Dans une première partie, théorique, nous nous sommes interrogés sur la place de la prévention dans nos sociétés hypermodernes (Aubert, 2006) tout en proposant une lecture intégrative de l’adhérence à travers le concept de motivation (Carré et Fenouillet, 2009). Le modèle articule en particulier les apports de l’autorégulation (Hall et Fong, 2007), de l’autodétermination (Ryan et Deci, 2000) et de la dissonance (Festinger, 1957). Il adresse aux professionnels de santé un certain nombre de préconisations destinées à les aider à optimiser leur communication de prévention. Dans une seconde partie, empirique, nous présentons les études randomisées contrôlées mettant à l’épreuve des faits les éléments du modèle articulateur. Deux stratégies motivationnelles ont été testées. Toutes deux greffées sur le dépistage organisé du cancer colorectal en Alsace. La première étude (N=48 413) a fait l’objet d’un article publié dans la revue médicale Gastroenterology et de deux communications, dont une internationale à la Disease Digestive Week de San Diego. Elle évalue l’apport d’un conseil téléphonique ajusté guidée par une approche transthéorique de la motivation (Weinstein, 1988), en particulier l’entretien motivationnel (Miller et Rollnick, 2006). La deuxième étude randomisée contrôlée (N=22397) est une intervention motivationnelle postale axée sur l’autonomie et l’implication. Elle s’inspire du choix informé (Gøtzsche et al., 2008) et de la communication engageante (Girandola et Joule, 2008). Principaux résultats. Les résultats démontrent dans la première étude qu’un conseil téléphonique personnalisé décuple le retour des exclusions médicales (19,2%>1,8%) χ2 (1, N=26425) = 2,603E3 ; p=.000 et permet de doubler, voire tripler la participation par rapport au courrier (30,4%>9,2%) χ2 (1, N=22535) = 1,140E3 ; p=.000 quel que soit le type de conseil χ2 (1, N=2 182) =1,195 ; p=.274. La procédure témoigne en revanche d’un réel écueil de faisabilité par rapport au courrier (3,8%<9,2%) χ2 (1, N=46773) = 5,781E2 ; p.000. La deuxième étude montre un bénéfice du choix informé sur la satisfaction du sujet eu égard au processus d’information F (4, N=63) = 8,570 ; p=.000 mais aucun effet du type de courrier sur la participation en phase de première invitation χ2 (4, N=11470) = 3,012 ; p=.556 comme en relance χ2 (4, N=10610) = 4,352 ; p=.360. Discussion. Les résultats sont discutés et interprétés à l’appui des considérations théoriques du modèle articulateur. Des préconisations pour les professionnels et pour des recherches futures sont soumises en fin de thèse. / Context of the thesis: The present thesis is part of an Industrial Convention of Formation by Research (CIFRE) between the laboratory of Psychology EA-4139 Santé et Qualité de Vie of Bordeaux and the Association pour le Dépistage du Cancer Colorectal en Alsace (ADECA Alsace) in Colmar.Aims of the study: The main objective of the thesis was to improve the involvement of the 50-75 years old segment of the population of Alsace in the organized colorectal cancer screening, whilst respecting their personal decision. The thesis was also the opportunity to get a better understanding of the adherence factors to health recommendations. Structure of the thesis: The thesis is made up of two main parts. In a first theoretical part, we looked into the place of the prevention in our hypermodern societies (Aubert, 2006) while proposing an integrative reading of adherence through the concept of motivation (Carré & Fenouillet, 2009). The model underlines especially the contribution of self-regulation (Hall & Fong, 2007), self-determination (Ryan & Deci, 2000) and dissonance (Festinger, 1957). It provides health professionals with a wide range of recommendations to help them optimize their communication on prevention. In a second empirical part, we have put to the test the components of the articulator model by the randomized controlled studies and, in this way, tested two motivational strategies both related to organized colorectal cancer screening program in Alsace. The first study (N=48 413) resulted in an article published in the Gastroenterology medical review and two conferences, one of which in the international Disease Digestive Week in San Diego. It evaluates the contribution of an adjusted phone counselling guided by a transtheoric approach of motivation (Weinstein, 1988), amongst other things motivational interviewing (Miller & Rollnick, 2006). The second randomized controlled study (N=22397) is a postal motivational intervention focused on self-reliance and involvement inspired by the informed choice (Gøtzsche et al., 2008) and the engaging communication (Girandola & Joule, 2008). Main outcomes: The results of the first study demonstrate that an individualized phone counselling enables to get a tenfold increase in the return of medical exclusions (19,2%>1,8%) χ2 (1, N=26425) = 2,603E3 ; p=.000 and to double or even triple the participation compared to mail (30,4%> 9,2%) χ2 (1, N=22535) = 1,140E3; p=.000 whatever the type of advice χ2 (1, N=2 182) =1,195; p=.274. However, the procedure encounters barriers with regard to its feasibility compared to mail (3,8%< 9,2%) χ2 (1, N=46773) = 5,781E2; p.000. The second study shows a benefit of the informed choice on the satisfaction of the subject related to the information process F (4, N=63) = 8,570 ; p=.000 but no effects of the type of mail on the participation in the course of the phase of first invitation χ2 (4, N=11470) = 3,012 ; p=.556 and even in the relaunching process χ2 (4, N=10610) = 4,352 ; p=.360. Discussion: The results are discussed and interpreted with the support of the theoretical consideration of the articulator model. Recommendations for health professionals and further research projects are submitted at the end of the thesis.

Cette thèse est l'un des volets d'un projet nommé GINSENG. Ce projet s'inscrit dans le cadre d'un développement expérimental d'une infrastructure de grille légère pour l'e-santé. Il a pour but de fédérer des bases de données médicales existantes, et de mettre à disposition ces informations auprès des structures d'analyses épidémiologiques, régionales et nationales. Il réunit les thématiques de recherches suivantes : l'information médicale et l'épidémiologie. Grâce à l'architecture distribuée de la grille informatique, le réseau obtenu deviendra interopérable avec toute structure nécessitant des données médicales. L'infrastructure déployée permet d'obtenir des données en temps réel pour des études épidémiologiques avec une réactivité du système bien plus intense que s'il s'agissait d'un système centralisé.Grâce à l'utilisation de GINSENG, cette thèse propose d'apporter des stratégies d'amélioration de la qualité et de son évaluation. Un premier travail de thèse porte sur la qualité d'un plan de sondage destiné à estimer les indicateurs de qualité de tenue du dossier patient. Il permet d'envisager d'exploiter les fonctionnalités de GINSENG sur la base de dossiers informatisés afin d'étendre la taille de l'échantillon nécessaire pour une bonne estimation. Un deuxième travail concerne l'évaluation de l'impact de la précarité (mesurée par le score EPICES) vis-à-vis de l'accès au système de soins pour les femmes enceintes et vivant en milieu rural ainsi que déterminer le lien entre la vulnérabilité socio-économique et les mauvaises issues de la grossesse. La perspective d'une mise en routine du score EPICES dans les établissements de santé est discutée. Un dernier travail traite de la comparaison du dépistage organisé versus le dépistage individuel en termes de caractéristiques démographiques, cliniques et pronostiques en rapprochant les données anatomo-cytopathologiques (SIPATH) et des données de centres de dépistage des cancers (l'ARDOC (association régionale des dépistages organisés des cancers) et l'ABIDEC (association bourbonnaise interdépartementale de dépistage des cancers)). Ces applications orientent soit vers la plus-value qu'apporterait l'informatique distribuée grâce à GINSENG, soit les bénéfices des apports de GINSENG par l'amplification des données et l'extension à d'autres bases de données dans d'autres domaines. / This thesis is part of a project named GINSENG. This project is part of an experimental development for a light grid infrastructure dedicated to e-health and epidemiology. This network aims to collect distributed medical data in order to perform original data analysis thanks to the innovative technologies of grid computing. This project includes the following research areas: medical informatics, epidemiology joined with a socio-economic modeling. This network aims to federate distributed and existing medical databases, particularly cytopathologic data, to make them available to regional and national epidemiologic structures. Thanks to the distributed architecture of the grid, the network should become interoperable with any medical center which would need those medical data.Thanks to GINSENG, this thesis brings quality improvement strategies and its evaluation. A first work concerns the quality of survey design to estimate the indicators of patient record keeping. It plans to exploit some functionalities of GINSENG to increase required sample size to obtain a better estimate. A second work concerns the impact of social deprivation (measured by EPICES score) on access to healthcare for pregnant women and living in rural area. We want to characterize the link between social deprivation and adverse perinatal outcomes. We discuss the possibility to integrate the EPICES score in health care institution. The last work deals with the comparison between organized screening and individual screening. Socio demographic, clinical and prognostic characteristics are analyzed from SIPATH (laboratory), ARDOC and ABIDEC (screening sites) databases. These applications illustrate benefits of using GINSENG.