Objectif: La santé des Indiens inscrits est inférieure à celle des autres Canadiens et dévoile des écarts importants entre les différents groupes qui la composent. La nation crie de l’Iiyiyiu Aschii, signataire de la Convention de la Baie-James et du Nord québécois (CBJNQ), bénéficie à cet égard d’un état de santé supérieur à celui des autres Indiens inscrits. L’objectif de ce mémoire est d’examiner l’impact de la CBJNQ sur les déterminants sociaux et l’état de santé de ses signataires cris depuis son entrée en vigueur en 1977. Méthodologie : Des analyses comparatives entre les Cris de l’Iiyiyiu Aschii, les Indiens inscrits et les Canadiens ont permis de suivre l’évolution à travers le temps des différences socioéconomiques, d’habitudes de vie et d’état de santé de ces groupes. Résultats : Les Cris ont enregistré, comparativement aux autres groupes d’Indiens inscrits vivant sur une réserve, une plus grande amélioration de leurs déterminants socioéconomiques, une progression relativement limitée de leurs comportements à risque et une préservation à un niveau plus élevé de leurs pratiques traditionnelles. Les Cris ont également vu progresser plus rapidement leur espérance de vie à la naissance que les Canadiens, et leur mortalité infantile a connu une chute encore plus importante que celle enregistrée chez les Indiens inscrits sur réserve. Conclusion : La CBJNQ a vraisemblablement eu un impact significatif sur la santé des Cris de l’Iiyiyiu Aschii. Cette amélioration sanitaire s’explique notamment par la Convention qui a su mettre en place des structures politiques qui ont favorisé l’amélioration des déterminants sociaux et le développement de l’autonomie gouvernementale des Cris. / Objective : The health of Status Indians is below that of other Canadians, showing important gaps among the different Status groups. The Cree Nation of Eeyou Istchee, signatory to the James Bay and Northern Quebec Agreement (JBNQA), shows a higher health level than that of other Indian Nations. The objective of this thesis is to examine the impact of the JBNQA, signed in 1977, on the health of the Cree. Method : A comparative health analysis was conduted among the Cree of Eeyou Istchee, other Indian Nations’ levels, and that of non-Native Canadians, in order to examine the evolution of social determinants of health statuses of these groups. Results : The Cree achieved the highest improvement in their socioeconomic determinants, limited progress in reducing their risky behaviors, and better retention of their traditional ways of life, than other Native Nations. The Cree increased their life-expectancy at birth to a higher status than the Canadian status, and their child mortality rates decreased compared to those of other Status Indians. Conclusion : The JBNQA seems to have had a significant impact on the health of the Cree Nation of Eeyou Istchee. The improvements might be explained by the political structures created by the Agreement. These structures supported both the improvement of the social determinants and the development of the Cree self-governement.

Puisque les déterminants sociaux de la santé sont en dehors du secteur institutionnel conventionnel de la santé, la collaboration intersectorielle apparaît comme la stratégie de choix pour agir sur ces déterminants. Comme souligné par Jackson et coll. (2006), la collaboration intersectorielle et les partenariats interorganisationnels sont des actions transversales qui doivent se produire à des niveaux structurels, sociaux et personnels et qui doivent être imbriquées dans toutes les stratégies de promotion de la santé mises de l’avant par la Charte d’Ottawa. Mais que signifie la collaboration intersectorielle, comment est-elle vécue, et comment ces processus intersectoriels peuvent-ils être réussis? L’objectif principal de ce projet de recherche était de contribuer à l’élaboration d’un cadre conceptuel de l’action intersectorielle, développé à partir de la littérature disponible et validé empiriquement par quatre études de cas, à l’intérieur d’une région du Québec (Chaudière-Appalaches). Ces quatre initiatives se sont déroulées entre 1997 et 2012 : • Cas 1 : Programme de prévention de la détresse psychologique auprès des agriculteurs • Cas 2 : Construction du parc de jeu destiné aux enfants de 0 à 5 ans • Cas 3 : Programme de cuisines collectives à Beauce-Sartigan • Cas 4 : Programme de prévention de l’alcool au volant La première partie de la thèse se concentre sur la compréhension de termes reliés à l’intersectorialité en santé, en comparant les définitions théoriques (à partir d’une revue systématique de la littérature grise et scientifique) à la terminologie utilisée sur le terrain (à partir des études de cas). La deuxième partie de la thèse consiste en une analyse transversale des quatre études de cas qui ont été élaborées autour des sept dimensions suivantes : le problème, les objectifs de santé de populations, les autres objectifs, les résultats, les acteurs, les processus et le contexte. L’analyse transversale porte principalement sur les avantages, les conditions facilitantes et les défis de l’action intersectorielle en santé, incluant une discussion sur le rôle et la légitimité du secteur santé en tant qu’instigateur du partenariat intersectoriel. Thesis Abstract Since the social determinants of health lie outside the conventional institutional health sector, intersectoral collaboration appears to be the strategy of choice to act on these determinants. As Jackson et al. note (2006), intersectoral collaboration and inter-organizational partnerships are cross-cutting actions that must occur at structural, social and personal levels, and they should be embedded in all strategies for health promotion put forward by the Ottawa Charter. But what does intersectoral collaboration mean, how it is lived, and how can these intersectoral processes be successful? The main objective of this research project is to contribute to the development of a conceptual framework for intersectoral action. That framework is developed from the literature and empirically validated by four case studies within a Quebec region (Chaudière-Appalaches). These four initiatives took place between 1997 and 2012: • Case 1: Program for the prevention of psychological distress among farmers • Case 2: Construction of a play park for children aged 0 to 5 years • Case 3: Program of collective kitchens in Beauce-Sartigan • Case 4: Program for the prevention of alcohol-impaired driving The first part of the thesis focuses on understanding terms related to intersectoriality in health by comparing the theoretical definitions (from a systematic review of scientific and grey literature) to the terminology used in the field (captured by conducting case studies). The second part of the thesis is a cross-sectional analysis of four case studies developed around the following seven dimensions: the problem, the population health objectives, other objectives, the outcomes, the actors, the processes and the context. This cross-sectional analysis focuses on the benefits, facilitating conditions and challenges of intersectoral action in health, including a discussion of the role and legitimacy of the health sector as an instigator of intersectoral partnerships.

Cette thèse a été réalisée dans le cadre d'une formation doctorale en bioéthique au département de médecine sociale et préventive à l'École de santé publique de l'Université de Montréal (ESPUM). Elle a été complétée grâce au soutien financier des Fonds de recherche du Québec - Santé (FRQS) et des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). / L’épigénétique est un champ de recherche qui s’intéresse aux variations dans l'activité des gènes n’impliquant pas de modification de la séquence d'ADN et pouvant être transmises lors des divisions cellulaires. Les chercheurs dans ce domaine se penchent principalement sur le rôle de changements très précis dans la structure 3D de l’ADN, qui sont imposés par la méthylation de l’ADN et d'autres réactions biochimiques et qui ont pour effet de contraindre ou de faciliter la lecture des gènes en fonction du besoin des cellules. De nombreuses maladies ont été associées à une perturbation des mécanismes épigénétiques, comme les cancers, les maladies cardiovasculaires, les désordres hormonaux et métaboliques, les maladies inflammatoires chroniques et les troubles neuropsychologiques. Au cours des quinze dernières années, l’épigénétique a connu un essor fulgurant. Elle fut particulièrement propulsée par la recherche en épigénétique environnementale, une spécialité qui s’intéresse aux causes externes de l’altération des mécanismes épigénétiques. Cette branche de la recherche a récemment suscité une vive attention de la part des médias et des chercheurs en sciences sociales et humaines, parce qu’elle met en évidence, au niveau moléculaire, l’influence critique de l’environnement physico-chimique et psychosocial des personnes sur leur santé. Elle apporte ainsi un éclairage supplémentaire sur la relation étroite qui existe entre les inégalités sociales et les inégalités de santé. L’épigénétique environnementale pourrait donc nous encourager, non seulement à imaginer des technologies biomédicales capables de renverser les perturbations acquises, mais aussi à élaborer des stratégies de santé publique préventives, soucieuses des considérations de justice sociale qui affectent la santé des personnes et des populations. Dans cette thèse, nous proposons une exploration des implications éthiques, légales et sociales de l’épigénétique (EpigELS). Nous présentons d’abord une revue exhaustive des différentes observations, interprétations et spéculations exprimées dans la littérature en sciences sociales et humaines au sujet des conséquences épistémologiques et normatives de ce jeune champ de recherche. Nous procédons ensuite à une analyse en trois temps de l’application des connaissances. Une première approche, que nous appelons la perspective rhétorique, fait la promotion de l’épigénétique environnementale comme plaidoyer en faveur de politiques de santé préventives et de l’expansion de la bioéthique nord-américaine pour y inclure les préoccupations environnementales et les enjeux relatifs aux déterminants sociaux de la santé (article 1). Une seconde approche, que nous appelons la perspective dialectique, offre un regard critique sur l’attribution de responsabilités morales fondée sur les découvertes en épigénétique. Elle démontre toute la complexité de cette entreprise en faisant la lumière sur les incertitudes scientifiques et les contradictions internes apparentes de ce champ d’étude, spécialement autour des concepts de norme épigénétique et de plasticité épigénétique (article 2). Une troisième approche, que nous appelons la perspective réflexive, se penche sur l’influence potentielle du paysage biopolitique contemporain – molécularisation de la santé et biomédicalisation de la vie – sur l’application des connaissances. Dans ce ‘régime de vérité’ néolibéral, qui favorise les processus d’internalisation, d’isolement, de marchandisation et de technologisation, il est probable que l’application clinique des découvertes en épigénétique soit injustement privilégiée, par défaut, au détriment de leur application en politiques de santé préventives (article 3). Nous terminons par une ouverture sur l’avenir du domaine EpigELS et une brève discussion sur la nature en partie interprétative du processus de passage des connaissances à la pratique. / Epigenetics is a field of research focusing on variations in gene activity that do not involve changes in the DNA sequence and that can be transmitted during cell divisions. Researchers in this field are studying the role of very precise changes in the 3D structure of DNA, imposed by DNA methylation and other biochemical reactions, that impede or facilitate the reading of genes depending on the need of the cells. Many diseases are associated with a disruption of epigenetic mechanisms, such as cancers, cardiovascular diseases, hormonal and metabolic disorders, chronic inflammatory diseases and neuropsychological disorders. Over the past fifteen years, epigenetics has grown rapidly. It was particularly propelled by research in environmental epigenetics, which is interested in the external causes of the alteration of epigenetic mechanisms. This branch of research has recently attracted considerable attention from the media and researchers in social sciences and humanities because it highlights, at the molecular level, the critical influence of the physico-chemical and psycho-social environment on people’s health. It also sheds additional light on the close relationship between social inequalities and health inequalities. Thus, environmental epigenetics could encourage us not only to conceive biomedical technologies capable of reversing the acquired detrimental variations, but also to develop preventive public health strategies that take into account social justice considerations affecting the health of individuals and populations. In this thesis, we propose an exploration of the ethical, legal and social implications of epigenetics. We begin by presenting a comprehensive review of the various observations, interpretations and speculations expressed in the social sciences and humanities literature about the epistemological and normative consequences of this young field of research. We then proceed to a three-step analysis of knowledge translation. A first approach, that we call the rhetorical perspective, promotes environmental epigenetics as an advocacy tool for preventive health policies and the expansion of North American bioethics towards a view that includes environmental concerns and social determinants of health (Article 1). A second approach, that we call the dialectical perspective, offers a critical look at the assignment of moral responsibilities based on epigenetic discoveries. It demonstrates the complexity of this endeavor by shedding light on the scientific uncertainties and apparent internal contradictions of this field of study, especially with regards to the notions of epigenetic normality and epigenetic plasticity (Article 2). A third approach, that we call the reflexive perspective, examines the potential influence of the contemporary biopolitical landscape – molecularization of health and biomedicalization of life – on knowledge translation. In this neoliberal ‘regime of truth’, which favors the processes of internalization, isolation, commodification and technologization, it is likely that the clinical translation of epigenetics will be unduly privileged, by default, impeding its translation into important preventive health policies (Article 3). We conclude with a view towards the future of the field of EpigELS and a brief discussion on the partly interpretive nature of the knowledge-to-practice process.

Puisque les déterminants sociaux de la santé sont en dehors du secteur institutionnel conventionnel de la santé, la collaboration intersectorielle apparaît comme la stratégie de choix pour agir sur ces déterminants. Comme souligné par Jackson et coll. (2006), la collaboration intersectorielle et les partenariats interorganisationnels sont des actions transversales qui doivent se produire à des niveaux structurels, sociaux et personnels et qui doivent être imbriquées dans toutes les stratégies de promotion de la santé mises de l’avant par la Charte d’Ottawa. Mais que signifie la collaboration intersectorielle, comment est-elle vécue, et comment ces processus intersectoriels peuvent-ils être réussis? L’objectif principal de ce projet de recherche était de contribuer à l’élaboration d’un cadre conceptuel de l’action intersectorielle, développé à partir de la littérature disponible et validé empiriquement par quatre études de cas, à l’intérieur d’une région du Québec (Chaudière-Appalaches). Ces quatre initiatives se sont déroulées entre 1997 et 2012 : • Cas 1 : Programme de prévention de la détresse psychologique auprès des agriculteurs • Cas 2 : Construction du parc de jeu destiné aux enfants de 0 à 5 ans • Cas 3 : Programme de cuisines collectives à Beauce-Sartigan • Cas 4 : Programme de prévention de l’alcool au volant La première partie de la thèse se concentre sur la compréhension de termes reliés à l’intersectorialité en santé, en comparant les définitions théoriques (à partir d’une revue systématique de la littérature grise et scientifique) à la terminologie utilisée sur le terrain (à partir des études de cas). La deuxième partie de la thèse consiste en une analyse transversale des quatre études de cas qui ont été élaborées autour des sept dimensions suivantes : le problème, les objectifs de santé de populations, les autres objectifs, les résultats, les acteurs, les processus et le contexte. L’analyse transversale porte principalement sur les avantages, les conditions facilitantes et les défis de l’action intersectorielle en santé, incluant une discussion sur le rôle et la légitimité du secteur santé en tant qu’instigateur du partenariat intersectoriel. Thesis Abstract Since the social determinants of health lie outside the conventional institutional health sector, intersectoral collaboration appears to be the strategy of choice to act on these determinants. As Jackson et al. note (2006), intersectoral collaboration and inter-organizational partnerships are cross-cutting actions that must occur at structural, social and personal levels, and they should be embedded in all strategies for health promotion put forward by the Ottawa Charter. But what does intersectoral collaboration mean, how it is lived, and how can these intersectoral processes be successful? The main objective of this research project is to contribute to the development of a conceptual framework for intersectoral action. That framework is developed from the literature and empirically validated by four case studies within a Quebec region (Chaudière-Appalaches). These four initiatives took place between 1997 and 2012: • Case 1: Program for the prevention of psychological distress among farmers • Case 2: Construction of a play park for children aged 0 to 5 years • Case 3: Program of collective kitchens in Beauce-Sartigan • Case 4: Program for the prevention of alcohol-impaired driving The first part of the thesis focuses on understanding terms related to intersectoriality in health by comparing the theoretical definitions (from a systematic review of scientific and grey literature) to the terminology used in the field (captured by conducting case studies). The second part of the thesis is a cross-sectional analysis of four case studies developed around the following seven dimensions: the problem, the population health objectives, other objectives, the outcomes, the actors, the processes and the context. This cross-sectional analysis focuses on the benefits, facilitating conditions and challenges of intersectoral action in health, including a discussion of the role and legitimacy of the health sector as an instigator of intersectoral partnerships.

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Problématique : L’exposition à l’adversité socioéconomique pendant les premières années de vie peut avoir des conséquences à long terme sur la santé physique et mentale de l’enfant. La fréquentation des services d’éducation préscolaire (SEP) a été proposée comme un moyen de promouvoir le développement des enfants de familles plus défavorisées permettant ainsi de contrecarrer les conséquences négatives associées aux contextes de vie adverses auxquels ils sont exposés. Les SEP sont désormais accessibles à la population et largement utilisés par les parents pour leurs enfants d’âge préscolaire. Cependant, des processus de sélection sociale font en sorte que les enfants plus défavorisés sont moins nombreux à fréquenter les SEP. De plus, bien que les SEP soient généralement des milieux de vie cognitivement et socialement stimulants, il existe des variations importantes dans la qualité de ces services. De surcroît, ces milieux sont propices à des situations pouvant susciter du stress et l’expression de comportements perturbateurs. Objectifs : L’objectif principal de cette thèse est d’examiner les associations entre l’adversité socioéconomique, la fréquentation des SEP et le développement de l’enfant selon une approche des parcours de vie, en prêtant une attention particulière aux effets de sélection sociale connus pour être présents dans les SEP. Quatre articles composent cette thèse. Les deux premiers articles examinent l’effet d’un programme d’entraînement aux habiletés sociales implanté dans des SEP de quartiers défavorisés sur la fréquence des comportements perturbateurs et les indicateurs neurophysiologiques du stress vécu par les enfants. De plus, nous avons investigué si l’adversité socioéconomique de la famille modifiait la magnitude des impacts attendus du programme. Dans le troisième article, nous examinons le rôle de la fréquentation des SEP dans la relation entre l’exposition à l’adversité au début de la vie, les habiletés cognitives de l’enfant et l’expression de comportements perturbateurs à l’adolescence. Avec le quatrième article de la thèse, nous étudions l’association entre la fréquentation des SEP et le taux de diplomation de l’école secondaire, et nous examinons si cette association est magnifiée auprès des enfants issus de mères avec un plus faible niveau d’éducation. Nous réalisons également une analyse bénéfice-coût afin d’évaluer si la subvention publique des SEP est une solution économiquement rentable. Méthodes : Les données utilisées pour les deux premiers articles proviennent d’un essai randomisé en grappes où 19 SEP (n = 362 enfants) de quartiers économiquement défavorisés ont été randomisés à la condition expérimentale : recevoir un programme d’entraînement aux habiletés sociales, ou à la condition contrôle de type liste d’attente. Dans le projet « Brindami », les comportements perturbateurs ont été mesurés par le biais de questionnaires répondus par les éducatrices alors que le stress a été quantifié par la sécrétion cortisolaire diurne mesurée dans la salive. Ces mesures ont été effectuées à deux reprises, avant et après l’intervention. Afin d’étudier l’impact du programme, des analyses multiniveaux et à mesures répétées ont été utilisées. Les effets de sélection sociale ont été considérés par l’application de critères de sélection stricts en regard de la défavorisation des SEP. Les données des troisième et quatrième articles proviennent de l’Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), où 14 451 familles ont été suivis de 1991-2020. La fréquentation des SEP et l’exposition à l’adversité socioéconomique ont été mesurées par questionnaire au cours des quatre premières années de vie de l’enfant. Les habiletés cognitives de l’enfant ont été mesurées lors d’une visite en laboratoire lorsque l’enfant était âgé de huit ans. Les comportements perturbateurs de l’enfant ont été évalués par la mère à trois reprises au cours de l’adolescence à l’aide d’un questionnaire validé. Les informations sur la diplomation de l’école obligatoire ont été obtenues grâce à l’établissement d’un lien entre la base administrative du National Pupil Database du Royaume-Uni et de l’étude ALSPAC. Des analyses de médiation modérées et des analyses de régression multinomiale ont été utilisées. Les effets de sélection ont été estimés et minimisés par le biais de l’utilisation de coefficients de propension. Résultats : Dans les deux premiers articles, nous avons montré que l’implantation d’un programme d’entraînement aux habiletés sociales était associée à 1) une diminution des comportements perturbateurs, mais seulement chez les filles, et 2) à des patrons de sécrétion cortisolaire diurnes plus normatifs, et ce, particulièrement chez les enfants de familles plus économiquement défavorisés. Les résultats issus du troisième article suggèrent que, pour les enfants exposés à de l’adversité socioéconomique, la fréquentation des SEP est associée à une diminution des comportements perturbateurs à l’adolescence via l’augmentation des habiletés cognitives de ces derniers à l’enfance. Enfin, le quatrième article présente une association entre la fréquentation des SEP et la diplomation scolaire pour les enfants de mères ayant un plus faible niveau d’éducation, et suggère que les politiques publiques visant à subventionner la fréquentation des SEP pour ces enfants sont des stratégies économiquement rentables. Implications : Cette thèse souligne l’importance de la fréquentation des SEP pour les enfants exposés à de l’adversité socioéconomique. Afin que les SEP deviennent une stratégie de réduction des iniquités de santé pour un plus grand nombre d’enfants, les futures initiatives de santé publique devront chercher à minimiser les effets de sélection sociale dans l’élaboration de leur politique. / Background: Early life adversity is associated with life-long consequences on children's physical and mental health. Early childhood education and care (ECEC) attendance has been proposed as a solution to promote the development of children from vulnerable families and thus diminishing the negative consequences associated with their early exposure to adversity. ECEC is widely available to the general population and used by working parents for their preschool children. However, because of social selection processes, vulnerable children are less likely to attend ECEC than their more advantaged counterparts. In addition, although ECEC is generally a cognitively and socially stimulating environment, there are significant variations in the quality of these services. Moreover, ECEC are conducive to situations that can be a stressful and associated with the expression of disruptive behaviors. Objectives: The main objective of this thesis is to examine the associations between exposure to socioeconomic adversity, ECEC attendance, and children development while using a life-course approach and paying particular attention to social selection processes into ECEC. This thesis is divided into four papers. The first two articles examine the impact of a social skills training program implemented in ECEC facilities of low-income neighborhoods on children's levels of disruptive behaviour and stress. In addition, these papers investigate the moderating role of family socioeconomic adversity on the impact of the program. The third paper examines the moderating effect of ECEC attendance on the association between exposure to early life adversity and disruptive behaviours during adolescence via children's cognitive abilities. The fourth paper investigates whether ECEC attendance is associated with higher rates of compulsory school graduation, and whether this association is stronger among children of mothers with lower levels of education. Finally, this paper provides a benefit-cost ratio analysis to assess whether subsidising ECEC is an economically viable option. Methods: The first two papers used data from the Brindami cluster randomized trial in which 19 ECEC facilities (n = 362 children) from low-income neighborhoods were randomized to the experimental condition: receiving a social skills training program, or to the waiting list control condition. Levels of disruptive behaviours and stress levels assess with salivary cortisol were measured at pre- and post-intervention. Multi-level analysis with repeated measures were used to study the impact of the program. Social selection effects were considered through the application of strict ECEC selection criteria. For the third and fourth thesis paper, data were drawn from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) where 14,451 families were followed from 1991-2020. ECEC attendance and exposure to early life adversity were measured by questionnaires during the child's first four years of life. Children’s cognitive abilities were measured during a laboratory visit when the child was eight years old. Children’s disruptive behaviours were assessed by the mother on three occasions during adolescence using a validated questionnaire. Information on compulsory school graduation was obtained via a linkage between the United Kingdom National Pupil Database and the children from the ALSPAC study. Moderated mediation and multinomial regression analyses were used. Social selection effects were controlled through the use of propensity scores. Results: The first two papers showed that the implementation of a social skills training program was associated with 1) a decrease in disruptive behaviours, but only among girls, and 2) with more normative diurnal cortisol secretion patterns, particularly for children of economically disadvantaged families. The third paper suggests that for children exposed to early life adversity, ECEC attendance is associated with a decrease in disruptive behaviours during adolescence via an increase in children’s cognitive abilities. Finally, the fourth paper presents a significant association between ECEC attendance and school graduation for children of mothers with lower levels of education and suggests that subsidising ECEC for these children is a cost-effective measure. Implications: This thesis highlights the importance of ECEC attendance for children exposed to socioeconomic adversity. To achieve ECEC social equalizing effect, stakeholders need to consider social selection processes into ECEC in the elaboration of their policy.

Résumé Le taux de mortalité infantile est un indicateur de santé des populations et de l'efficacité des systèmes de santé. Il est également capable d'estimer l'ampleur des inégalités sociales et en matière de santé entre populations. Au cours des 30 dernières années, le Brésil a enregistré des réductions significatives des taux de mortalité infantile. Entre 1990 et 2017, le taux de mortalité des moins de cinq ans est passé de 53,7 décès pour mille naissances vivantes à 15,6. Une réduction de 71% sur la période. La moyenne nationale de réduction était de 6% par an dans les années 90, passant à 4,8% dans les années 2000 et à 3,2% par an entre 2011 et 2015. De nombreux facteurs ont été signalés comme la cause de ces améliorations. Malgré la mise en œuvre de politiques sociales et de santé qui ont eu un impact positif sur la santé des populations brésiliennes au cours des dernières décennies, depuis 2009 le pays a connu une lente diminution de la baisse de la mortalité infantile qui est restée à des niveaux élevés, enregistrant de grandes disparités régionales. Après une crise économique qui a évolué vers une période troublée de crise politique, le pays a enregistré en 2016 une augmentation de la mortalité infantile chez les moins d'un an et de cinq ans, qui est passé de 12,43 à 12,72 décès pour mille naissances vivantes et de 14,28 décès à 14,89 décès pour mille naissances vivantes, respectivement. Ces éléments attirent l'attention sur l'impact possible des déterminants sociaux de la santé sur les taux de mortalité infantile au Brésil après la mise en œuvre de ces politiques sociales et de santé. Cette anomalie observée dans la tendance de la mortalité infantile, combinée aux disparités régionales et à une lente diminution de la baisse des taux de mortalité infantile est préoccupante. Elle soulève des questions sur l'impact de ces politiques sociales et de santé, sur la capacité du pays à maintenir une réduction du taux de mortalité infantile à long terme, et sa capacité à rejoindre les taux des pays développés, ainsi quels sont les déterminants de la mortalité infantile au Brésil après la mise en œuvre de ces politiques publiques? L'objectif premier de cette thèse était d'identifier les déterminants de la mortalité infantile au Brésil après la mise en œuvre du programme Stratégie Santé Famille et du Programme Bolsa Família afin de formuler des hypothèses plausibles, relatives au ralentissement du taux de mortalité chez les moins d’un an et de cinq ans, aux disparités régionales et à l’anomalie observée dans la tendance à la baisse du taux de mortalité infantile au Brésil. Pour atteindre cet objectif, nous avons effectué trois études: 1) un examen de la portée qui visait à identifier et à résumer les déterminants de la mortalité infantile au Brésil sous l'influence de ces programmes, en vue de formuler des hypothèses relativement à l’évolution récente des taux de mortalité infantile au Brésil et d’identifier les lacunes, en termes de recherche, concernant les déterminants de la mortalité infantile dans le pays; 2) une analyse descriptive rétrospective, dans une optique de santé publique et des inégalités en matière de santé, en adoptant le cadre analytique proposé par la Commission de l'OMS sur les déterminants sociaux de la santé, en utilisant les données du taux de mortalité chez les enfants de moins d'un an et des possibles déterminants de la mortalité infantile au Brésil selon les conclusions de notre examen de la portée (article 1); 3) une proposition de méthodologie pour faire face aux défis liés au développement d'un modèle de données de panel en utilisant des données agrégées des 26 états brésiliens et des différentes sous-régions, selon le « Conceptual Model of Health Capability » , afin d'inférer des associations possibles entre nos variables indépendantes et les taux de mortalité infantile au Brésil et pour vérifier l'hypothèse soulevée dans l'examen de cadrage sur les récents changements des indicateurs de mortalité infantile du pays. Les résultats globaux de ces études ont démontré qu'à la lumière du « Conceptual Model of Health Capability » et des déterminants sociaux de la santé, les disparités régionales liées aux inégalités, notamment aux niveaux du revenu, de l'éducation, de l'emploi, du taux de fécondité, de l'accès et de la qualité des services de santé, expliquent les inégalités en termes de taux de mortalité infantile, en particulier dans les macro-régions du nord et du nord-est du pays, ce qui freine probablement la baisse du taux de mortalité infantile. Ces inégalités expliqueraient à la fois la lenteur de la réduction du taux de mortalité infantile et sa tendance à demeurer à des niveaux relativement élevés. Les résultats ont également montré que les variations de ces facteurs, pour des raisons liées à la crise économique et politique, ont probablement perturbé la tendance à la baisse des taux de mortalité infantile. À cet égard, les résultats suggèrent qu'une forte réduction du taux d'emploi, observée entre 2014 et 2015 entre autres facteurs, pourrait avoir eu un impact différé sur le TMI en 2016. Les résultats ont également permis d’établir une association entre l'emploi et différents indicateurs de mortalité infantile, le taux d'emploi pouvant avoir un impact sur la mortalité infantile jusqu'à trois ans. Enfin, les études ont démontré qu'il existe un seuil de revenu des ménages, qui agit comme facteur de protection contre la mortalité infantile, en dessous duquel plus la proportion de ménages est élevée, plus le risque d'augmentation de la mortalité infantile est élevé. / Abstract The infant mortality rate is an indicator of population health and the effectiveness of health systems that is also capable of estimating the extent of social and health inequalities between populations. Over the last 30 years, Brazil has recorded significant reductions in child mortality rates. Between 1990 and 2017, the under-five mortality rate dropped from 53.7 to 15.6 deaths per thousand live births, a 71% reduction over the period. The national reduction average was 6% per year in the 1990s, decreasing to 4.8% in the 2000s and to 3.2% per year between 2011 and 2015, and many factors have been reported as the cause of these improvements. Even after the implementation of health and social policies that positively affected the health of the populations in Brazil in the last decades, since 2009 the country has experienced a slow decrease in the decline in infant mortality that remained at high levels, registering great regional disparities. After an economic crisis that evolved into a troubled period of political crisis, in 2016 the country recorded increases in under-one-year infant mortality and under-five-year infant mortality rates, that raised from 12.43 deaths to 12.72 deaths per thousand live births and from 14.28 deaths to 14.89 deaths per thousand live births, respectively. These facts call attention to the possible impact of social determinants of health on infant mortality rates in Brazil after the implementation of these health and social policies. This anomaly in the trend of child mortality, particularly when combined with regional disparities and a slow decrease in the decline in infant mortality rates is of great concern and raise questions about what is the extent of these health and social policies on the country’s ability to maintain a longer-term decline in the infant mortality rate, is it capable of placing this rate at the level of developed countries and what are the determinants of infant mortality in Brazil after the implementation of these public policies. The overarching goal of this thesis was to identify the determinants of infant mortality in Brazil after the implementation of the Family Health Strategy and the Bolsa Família programs in order to raise plausible hypotheses for the slowdown, the regional disparities, and the anomaly observed in the trend of declines in the infant mortality rate in Brazil. To attain this objective, we conducted three research papers: 1. a scoping review that aimed at identifying and summarizing the determinants of infant mortality in Brazil under the influence of Family Health Strategy and Bolsa Família programs, with a view of raising hypothesis for the recent changes in the infant mortality rates in Brazil and identifying gaps in terms of research concerning the determinants of infant mortality in the country, 2. a descriptive retrospective analysis according to the perspective of Public Health and health inequalities by adopting the analytical framework proposed by the World Health Organization’s Commission on Social Determinants of Health, using data from under-one-year old infant mortality rate and from possible determinants of infant mortality in Brazil according to the findings of our scoping review (article 1), and 3. a methodological proposal in order to overcome the challenges to developing a panel data model using aggregated data from the 26 Brazilian states and different subregions according to the Conceptual Model of Health Capability, with a view of inferring possible associations between our independent variables and infant mortality rates in Brazil, aiming at reviewing the hypothesis raised in the scoping review about the recent changes in the country's infant mortality indicators. The global results of these studies demonstrated that in the light of the Conceptual Model of Health Capability and the social determinants of health, regional disparities related to inequalities in factors such as income, education, employment, fertility rate, access, and quality of health services, account for inequalities in infant mortality rates, especially in the north and Northeast macro-regions of the country, which likely hamper further reductions of infant mortality. Those inequalities would explain both the slowdown in the reduction and the tendency of the infant mortality rate to remain at relatively high levels. Results also demonstrated that variations in those factors for reasons relating to the economic and political crisis, likely have interrupted the secular trend of declining infant mortality rates. In this regard, results suggest that a sharp reduction in employment rate observed between 2014 and 2015, among other factors, may have had a delayed impact on infant mortality rates in 2016. The results also identified an association between employment and different infant mortality indicators, with employment rate possibly impacting child mortality up to three years. Finally, the studies have shown that a household income threshold acts as a protective factor against child mortality, the bigger the proportion of households below this income bracket, the greater the risk of an increase in child mortality.