El recién nacido (RN) hijo de madre diabética (HMD) tiene una morbimortalidad superior a los neonatos normales. Dos de las complicaciones más frecuentes son la hipoglucemia precoz (22,4%) y la macrosomía (29,4%). Por este motivo, los objetivos de esta Tesis Doctoral han sido: conocer el funcionalismo pancreático endocrino en estos niños, establecer criterios objetivos para la predicción de la hipoglucemia y la macrosomía, y detectar el hiperinsulinismo para su posterior seguimiento. La muestra ha consistido en 100 RN a término y sin sufrimiento fetal, distribuidos en un grupo control (15), el grupo de HMD (37 HMD tipo A de White y 28 HMD tipos B,C y D de White) y macrosomas no HMD (20). Los HMD se han analizado también bajo el prisma del control metabólico materno valorado mediante la hemoglobina glucosilada (HbA 1) estableciendo el límite de normalidad en el 8,2%. El diseño experimental durante la primera hora de vida estriba en monitorizar el descenso glucémico espontáneo, determinando la glucemia capilar cada 15' y a su vez, en cordón y a los 60' en sangre venosa la insulinemia (IRI), el C-péptido (CPR) y el glucagón (IRG) por radioinmunoensayo (RIA), así como la glucemia por polarografía. Las mismas mediciones se realizaron en la madre 5' previos al expulsivo, determinando además la HbA 1 por cromatografía de intercambio iónico y la tasa de anticuerpos anti insulina. Al 2°, 4° y 7° días de vida, se ha practicado una prueba de sobrecarga oral de glucosa a 1,5 g/kg midiendo la glucemia capilar cada 15' y con determinación previa y ulterior de las mismas hormonas.Otros datos recogidos han sido extraídos de las historias clínicas u obtenidos por somatometría. El análisis estadístico se ha informatizado utilizando el paquete de programas SPSSR.La relación entre la glucemia materna y la fetal ha mostrado un mejor ajuste a una cinética «michaeliana» en todos los grupos neonatales a excepción de los macrosomas no HMD, lo cual apoya la participación en el proceso de difusión facilitada de un transportador saturable que ejercería un efecto de protección fetal frente a la hiperglucemia materna extrema. En los macrosomas no HMD, al tener la placenta mayor superficie, pueden existir un mayor número de receptores no habiéndose alcanzado dicha saturación.El descenso glucémico, que sigue una cinética de primer orden, ha sido más intenso en los HMD con mal control metabólico a lo largo de la gestación. Utilizando la regresión múltiple se ha podido comprobar que el factor de mayor importancia ha consistido en una insensibilidad de la célula A de los islotes de Langerhans ante la hipoglucemia, y en segundo lugar el hiperinsulinismo presente ya al nacer, a pesar de la existencia de una reducción significativa del mismo. Bajo un punto de vista clínico, este descenso puede predecirse de forma significativa mediante la glucemia en cordón o la materna, la edad gestacional, la paridad y la HbA 1 promedio del tercer trimestre del embarazo.La somatometría de los HMD ha mostrado en todo momento unos valores superiores a los RN normales, a excepción de la longitud y del perímetro craneal. Esta diferencia puede ser parcialmente explicable por un aumento del tejido adiposo subcutáneo como efecto final del hiperinsulinismo. La relación placenta/fetal también está significativamente aumentada en e! HMD con respecto a los RN normales, lo cual puede potenciar la ya elevada oferta de nutrientes en estos niños y facilitar aun más la macrosomía. No se han evidenciado diferencias somatométricas ni metabólicas entre los macrosomas HMD y aquellos en cuya madre no se evidenció diabetes mellitas a lo largo del embarazo. Se ha podido constatar la relación del hiperinsulinismo y el control metabólico materno sobre el peso o el pliegue adiposo subcutáneo en los HMD; sin embargo esto no ha sido posible en los otros grupos neonatales. La predicción del peso neonatal no ha sido satisfactoria, debido probablemente al hecho de tratarse de un fenómeno polifactorial. Sí se ha podido predecir con un 87% de eficacia el estado macrosómico en los hijos de aquellas embarazadas consideradas normales durante la gestación mediante análisis del discriminante. Los datos más útiles han sido la superficie corporal materna, la paridad, el antecedente de macrosomía y la edad gestacional. La edad materna o el incremento de peso en la gestación actual no han mostrado participación.En el estudio evolutivo se ha comprobado una evolución ascendente de las glucemias basales influyendo la alimentación de forma que los niños con lactancia artificial presentaban valores superiores. Al estudiar la secreción de la célula B del páncreas se ha manifestado un auténtico hiperinsulinismo en el grupo de HMD con mal control metabólico, especialmente intenso al 2º día y tendiendo a una convergencia hacia el 7º día. La lactancia artificial y la administración del suero glucosado potencian dicho hiperinsulinismo. La ausencia de diferencias en las glucemias se explica por la administración exógena de glucosa y por unas mayores tasas de glucagón. Con respecto al área de la sobrecarga glucídica, este mismo grupo se ha significado sobre los demás, al presentar unas cifras más altas y una evolución ascendente a diferencia del resto de recién nacidos. Nuevamente en este grupo, se aprecia que la elevación del glucagón tras la sobrecarga es más intensa que en el resto, lo cual contribuiría a explicar este fenómeno.El balance metabólico global medido por la ratio IRI/IRG es francamente anabólico en los HMO respecto a los RN normales, tanto en la 1ª hora de vida como en la evolución posterior. Este fenómeno es especialmente manifiesto en los HMO con mal control, los cuales presentan una pérdida porcentual de peso inferior a los demás, coincidiendo pues con dicha interpretación.Un hallazgo original ha sido la elevada ratio molar IRI/CPR en los HMO y macrosomas no HMO respecto a los RN normales. En situaciones más estables como la determinación en sangre de cordón (que equivale al estado intraparto), así como las basales del estudio evolutivo, es cuando las diferencias se han hecho ostensibles. Al producirse distorsiones en el sistema biológico, bien por descenso glucémico y freno de la célula B, bien por estímulo de la misma tras la sobrecarga, dichas diferencias han desaparecido adoptando valores dentro del rango de normalidad. Esta anomalía sugiere la secreción en «reposo» de sustancias con reacción cruzada con el RIA de insulina. Un candidato a considerar es la proinsulina. / "GLUCOSE REGULATION AND ENDOCRINE PANCREAS IN THE NORMAL NEWBORN AND INFANT OF DIABETIC MOTHER. A FUNCTIONAL AND EVOLUTIVE STUDY". TEXT: Hundred newborns have been studied during spontaneous glucose decrease in the first hour of life and after oral glucose overload (1. 5 g/kg) in the 2nd, 4th and 7th days of life. Fifteen were normal babies, 65 infants of diabetic mothers (IDM) and 20 macrosomes non IDM. Glycosylated hemoglobin (HbA 1) was recorded as a control parameter with an upper limit at 8.2%. According that, the IDMs were divided in good and bad maternal control. Glucose, insulin, C-peptide and glucagon were measured in each situation. The best fit between maternal and fetal glucose was obtained with a saturable-kinetics 'model pointing to the role of a carrier in the placental transport of glucose. The glycemic decrease was greater in IDM bad controlled. The most important factor was the lack of a cell response in front of hypoglycemia and the hyperinsulinemia at cord, in spite of a significative reduction. Hypoglycemia could be predicted in IDM with maternal of cord glycemia, gestational age, parity and averaged HbA 1 at 3rd quarter of pregnancy. IDM are heavier than controls at expenses of subcutaneous fat. Insulin and maternal control are related with it. The ratio between placental and fetal weight was greater in IDM providing a positive feed-back with macrosomia. LGA state can be predicted with an accuracy of 87% in the normal pregnant using discriminant analysis. Maternal body surface, parity, LGA infant antecedent and gestational age are related in that prediction. Evolution along the first week of life demonstrated an increase in glucose basal values in all 7 groups. MANOVA analysis pointed out the different behaviour of IDM bad controlled. These babies showed higher C-peptide values and a greater area after glucose overload. This insulin-resistance could be explained by exogenous glucose administration and greater glucagon values in both, basal and afterload situations. A difference has been found with insulin/C-peptide ratio between normal group and all the others. A spurious secretion of proinsulin could be responsible due its cross-reaction with the radioimmunoassay of insulin.

L'obesitat i la diabetis de tipus 2 són dos de les malalties més prevalents a les societats occidentals. L'obesitat és el principal factor de risc per l'aparició de diabetis de tipus 2. Totes dues sovint s'associen a altres patologies com hipertensió, malaltia cardíaca crónica, dislipidèmia...etc. incrementant el risc d'infart i embolia. En conjunt representen un percentatge força elevat de la despesa sanitària en els païssos del nostre entorn. És un tret comú d'ambdues l'aparició de resistència a insulina en múscul, éssent aquesta una de les primeres manifestacions de la diabetis de tipus 2. Tot i que es coneixen alguns gens implicats en l'obesitat i la diabetis de tipus 2 encara sabem poc de les causes moleculars d'aquestes malalties. Per això ens vam propossar identificar gens diferencialment expressats en múscul en condicions de resistència a la insulina i descriure la funció d'aquests gens. Això ho vam fer mitjançant les tècniques de "differential display" i d'hibridació sostractiva ("PCR Select cDNA Substraction") sobre múscul de rates obeses Zucker. Vam identificar el gen anomenat Mitofusina-2 i vam comprovar que la seva expressió estava disminuïda en individus obesos. Mitofusina-2 s'expressa específicament en múscul i teixit adipós i s'indueix durant el procés d'adipogènesi i termogènesi. La sobreexpressió de Mitofusina-2 en fibroblastes 10T1/2 provoca un colapse de la xarxa mitocondrial, mentre que la seva repressió per transfecció estable antisentit impedeix la correcta recuperació de la xarxa mitocondrial després d'un xoc osmòtic. En aquestes condicions les cèl.lules mostren una menor oxidació de glucosa, un menor consum d'oxigen total i una disminuïda termogènesi. La Mitofusina-2 incrementa la seva expressió en múscul de rata en resposta al fred. També vam identificar els gens DOR ("Diabetes and Obesity Regulated gene") i P311, l'expressió dels quals es troba reprimida en múscul esquelètic d'individus obesos i diabètics de tipus 2.

Una de les alternatives més atractives de futur pel tractament de la Diabetis Mellitus és el trasplantament d'illots pancreàtics. La insuficient quantitat de teixit insular és un dels principals obstacles pel trasplantament d'illots, a més el problema es veu agreujat per el gran nombre d'illots necessaris per realitzar un trasplantament amb èxit. S'ha suggerit que la presència d'una inflamació no-específica en el lloc d'implantació dels illots podria ser una de les causes de la pèrdua primerenca de l'empelt. L'objectiu general fou l'estudi dels fenòmens que tenen lloc en els primers dies després del trasplantament, i específicament els mecanismes de mort dels illots trasplantats, els fenòmens inflamatoris que es produeixen al lloc d'implantació dels illots i la possible contribució de l'estat metabòlic del receptor. Es van trasplantar animals singènics diabètics per injecció amb estreptozotocina amb una massa beta insuficient per restaurar la normoglicèmia. Uns animals es van mantenir hiperglicèmics al llarg de l'estudi i uns altres van ser tractats amb insulina i per tant van normalitzar els nivells de glicèmia. En els primers dies després del trasplantament més de la meitat de la massa beta trasplantada es va perdre malgrat les condicions òptimes del trasplantament degut a un augment de la mort cel·lular beta tant per processos d'apoptosi com de necrosi. A més es va detectar l'expressió del gen de la IL-1beta i iNOS en illots immediatament després de l'aïllament i l'augment de l'expressió d'aquests gens en empelts inicialment després del trasplantament. L'augment en l'expressió dels gens de la IL-1beta i iNOS es produí tant a animals diabètics hiperglicèmics com a animals diabètics normoglicèmics, però els animals hiperglicèmics presentaven una menor expressió dels gens de la IL-1beta i iNOS que els normoglicèmics, suggerint la possible existència d'una limitació en l'augment d'expressió d'aquests gens en els empelts exposats a hiperglicèmia. Per tant en els primers dies després del trasplantament hem demostrat la presència d'una important pèrdua de massa beta que podria contribuir a que sigui necessària una major quantitat d'illots a trasplantar. La detecció de l'expressió dels gens de la IL-1beta i iNOS en els empelts en aquests primers dies després del trasplantament indicaria la presència d'un procés inflamatori en el lloc d'implantació dels illots que podria jugar un paper en l'augment de l'apoptosi i necrosi detectada. Una de les alternatives més atractives de futur pel tractament de la Diabetis Mellitus és el trasplantament d'illots pancreàtics. La insuficient quantitat de teixit insular és un dels principals obstacles pel trasplantament d'illots, a més el problema es veu agreujat per el gran nombre d'illots necessaris per realitzar un trasplantament amb èxit. S'ha suggerit que la presència d'una inflamació no-específica en el lloc d'implantació dels illots podria ser una de les causes de la pèrdua primerenca de l'empelt. L'objectiu general fou l'estudi dels fenòmens que tenen lloc en els primers dies després del trasplantament, i específicament els mecanismes de mort dels illots trasplantats, els fenòmens inflamatoris que es produeixen al lloc d'implantació dels illots i la possible contribució de l'estat metabòlic del receptor. Es van trasplantar animals singènics diabètics per injecció amb estreptozotocina amb una massa beta insuficient per restaurar la normoglicèmia. Uns animals es van mantenir hiperglicèmics al llarg de l'estudi i uns altres van ser tractats amb insulina i per tant van normalitzar els nivells de glicèmia. En els primers dies després del trasplantament més de la meitat de la massa beta trasplantada es va perdre malgrat les condicions òptimes del trasplantament degut a un augment de la mort cel·lular beta tant per processos d'apoptosi com de necrosi. A més es va detectar l'expressió del gen de la IL-1beta i iNOS en illots immediatament després de l'aïllament i l'augment de l'expressió d'aquests gens en empelts inicialment després del trasplantament. L'augment en l'expressió dels gens de la IL-1beta i iNOS es produí tant a animals diabètics hiperglicèmics com a animals diabètics normoglicèmics, però els animals hiperglicèmics presentaven una menor expressió dels gens de la IL-1beta i iNOS que els normoglicèmics, suggerint la possible existència d'una limitació en l'augment d'expressió d'aquests gens en els empelts exposats a hiperglicèmia. Per tant en els primers dies després del trasplantament hem demostrat la presència d'una important pèrdua de massa beta que podria contribuir a que sigui necessària una major quantitat d'illots a trasplantar. La detecció de l'expressió dels gens de la IL-1beta i iNOS en els empelts en aquests primers dies després del trasplantament indicaria la presència d'un procés inflamatori en el lloc d'implantació dels illots que podria jugar un paper en l'augment de l'apoptosi i necrosi detectada.

A la primera part de l'estudi s'avaluen els defectes metabòlics de secreció i sensibilitat ala insulina presents en una població d'alt risc per desenvolupar diabetis mellitus tipus 2com són els familiars dels pacients diabètics. A la segona part de l'estudi es realitza unassaig clínic doble cec controlat amb placebo amb un dels fàrmacs utilitzats per laprevenció de la diabetis tipus 2 com és la metformina a pacients amb tolerància alteradaa la glucosa. S'analitzen els seus efectes metabòlics i antiinflamatoris.S'estudia la sensibilitat a la insulina i la secreció amb el mètode HOMA i CIGMA javalidats per aquests estudis tant a la primera part com la segona part de l'estudi. Ladeterminació dels paràmetres inflamatoris es realitzaren amb mètodes d'enzimimmunoassaig d'alta sensitivitat. L'anàlisi estadística de les dades de l'assaig es realitzaamb el model general lineal d'anàlisis de la variància per a mesures repetides.Els familiars dels pacients diabètics manifesten defectes de la sensibilitat i la secreciód'insulina. La metformina a etapes prediabètiques millora la hiperglucèmia i lasensibilitat a la insulina. Millora el perfil bioquímic hepàtic i és probable que tingui propietats antiinflamatòries al augmentar les concentracions de la proteïna bactericida incrementadora de la permeabilitat (BPI). / "Study of insulin resistance in first-degree relatives of type 2 diabetic patients andthe effects of metformin"First part of the study analyzes the metabolic defects of insulin secretion and action in ahigh risk population, the first degree relatives of type 2 diabetic patients. On the secondpart of the study we performed a randomized double blind study with metformin versusplacebo in impaired glucose tolerant patients. We analyzed the metabolic and antinflammatory effects.We studied insulin sensitivity and secretion with HOMA and CIGMA tests in both studies. Inflammatory determinations were performed with high sensitivity immunoassay. Statistical analysis were done with general lineal model of variance for repeated measurements.First degree relatives manifest insulin secretion and sensitivity defects. Metformin improves hyperglycaemia an insulin resistance. It also improves hepatic biochemicaltests and it could have antinflammatory properties due to the increase in bactericidal increasing permeability protein (BPI)levels.

DELIMITACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE TRABAJO: La hipótesis es doble en relación a los dos aspectos clínicamente más relevantes de la nefropatía diabética inicial en la diabetes tipo 2: el riesgo cardiovascular y la progresión a nefropatía avanzada.1- La nefropatía diabética inicial (micro y macroalbuminuria) en pacientes con diabetes tipo 2 se asocia con un riesgo de enfermedad cardiovascular superior al de la población diabética sin nefropatía, también en una comunidad de bajo riesgo cardiovascular mediterránea como la nuestra. 2- En pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria el tratamiento hipotensor combinado entre un inhibidor del ECA y un antagonista del calcio no dihidropiridínico es superior a la monoterapia con el inhibidor del ECA en cuanto a la progresión de la enfermedad renal.Los objetivos básicos para probar estas hipótesis son:1- Analizar, en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética inicial (micro o macroalbuminuria con función renal conservada) de una población mediterránea, el perfil y las características del riesgo cardiovascular (prevalencia de enfermedad cardiovascular, presencia de factores de riesgo incluyendo registro de presión arterial de 24 horas, y grado de control de estos factores de riesgo).2- Analizar en los pacientes que presentan microalbuminuria persistente tras como mínimo un año de tratamiento con un inhibidor del ECA, si la adición de un antagonista del calcio no dihidropiridínico como el diltiazem al tratamiento logra un efecto renoprotector superior a la monoterapia con el inhibidor del ECA.ADECUACIÓN DEL MÉTODO A LOS OBJETIVOS PLANTEADOS: se realizaron dos estudios de forma secuencial en pacientes de nuestra área geográfica con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética en estadio inicial. El primero fue un estudio observacional transversal de los pacientes con nefropatía diabética inicial (micro/macroalbuminuria) de nuestra población en el que se analizó el perfil de riesgo cardiovascular. En concreto se estudió la prevalencia de enfermedad cardiovascular conocida, la presencia de factores de riesgo como la hipertensión arterial y la dislipemia, y el grado de control de estos en condiciones de práctica clínica habitual y en función de las recomendaciones internacionalmente aceptadas. A los pacientes con normotensión y microalbuminuria se les practicó una monitorización tensional de 24 horas con el objetivo de detectar alteraciones sutiles en el perfil tensional tales como la disminución o ausencia del descenso fisiológico nocturno. El segundo fue un estudio de intervención abierto, prospectivo y randomizado, de 2 años de duración, en el que se incluyó un subgrupo de la población del primer estudio, concretamente aquellos pacientes con hipertensión y microalbuminuria persistente tras como mínimo un año de tratamiento con un inhibidor del ECA. En ellos se evaluó si la adición de diltiazem producía un efecto renoprotector superior al tratamiento con el inhibidor del ECA y si ese efecto beneficioso era independiente o no del mero efecto hipotensor.Juicio ponderado de las aportaciones de la tesis: La primera conclusión fundamental de esta tesis es que en una población mediterránea de bajo riesgo cardiovascular global como la nuestra, la presencia de nefropatía diabética inicial en la diabetes tipo 2 se asocia a un riesgo cardiovascular muy superior al presente en la población diabética sin nefropatía, tal y como ocurre en otras poblaciones más estudiadas como las nórdicas y anglosajonas. Eso ocurre en gran medida debido a que estos pacientes presentan una alta prevalencia y tendencia al agrupamiento de factores de riesgo cardiovascular clásicos. Es destacable la elevada presencia de hipertensión arterial, e incluso en los escasos pacientes normotensos hay una elevada prevalencia de disminución o ausencia del descenso fisiológico nocturno de la presión arterial, lo que hace que prácticamente todos los pacientes de nuestra población de estudio tengan anomalías tensionales. A pesar del alto riesgo cardiovascular de estos pacientes, el grado de tratamiento y control de los factores de riesgo, especialmente hipertensión arterial y dislipemia, es claramente deficiente. Por tanto, un mejor y más intensivo tratamiento debería ser una medida a implementar en el cuidado habitual de esta población de cara a reducir su morbimortalidad.La segunda conclusión importante es que en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, y microalbuminuria persistente tras como mínimo un año de tratamiento con un inhibidor del ECA, la adición de diltiazem a la terapia se asocia con una menor progresión de la enfermedad renal que la monoterapia con el inhibidor del ECA. Este efecto beneficioso es además independiente de la presión arterial y del control metabólico. Por tanto la asociación entre un inhibidor del ECA y un antagonista del calcio no dihidropiridínico se muestra más eficaz que la monoterapia en la microalbuminuria, tal como se ha demostrado ya en fases avanzadas de la nefropatía y a diferencia de lo que se ha observado en la prevención de la microalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial.PUBLICACIONES:- Nefropatía diabética inicial y enfermedad cardiovascular en una población mediterránea: factores de riesgo y grado de tratamiento. M Pérez-Maraver, MªJ Carrera, G Vinzia, T Micalo, N Gómez, M Sahún, J Soler, E Montanya. Revista Clínica Española 2004; 204: 255-259.- Renoprotective effect of diltiazem in hypertensive type 2 diabetic patients with persistent microalbuminuria despite ACE inhibitor treatment. M Pérez-Maraver, MªJ Carrera, T Micalo, M Sahun, G Vinzia, J Soler, E Montanya. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:13-19.

La DM 2 és una malaltia multifactorial i multigènica. Aquest fet condueix a l'estudi de molts gens i proteïnes susceptibles d'estar implicades amb la DM 2. Algunes d'aquestes proteïnes i gens estan associats a un estat lleu d'inflamació crònica, la qual pot desencadenar la síndrome metabòlica (SRI) i DM 2. Moltes d'aquestes proteïnes poden usar-se com a possibles marcadors de malaltia cardiovascular, resistència a la insulina i futura DM 2. Aquest treball presenta quatre proteïnes i la seva relació amb la SRI i la DM 2. L'SP-D i l'SP-A s'estudien per la relació que hi ha entre la disminució de la funció pulmonar i la resistència a la insulina i pel fet de ser moduladores de la inflamació. Les α-defensines s'estudien perquè també són moduladores de la inflamació i per una possible relació amb l'arteriosclerosi i el colesterol LDL. La visfatina s'estudia per la possible associació amb la insulinosecreció. / Type 2 diabetes (T2DM) is a multifactorial and multigenic disease. This fact drives in the study of many genes and proteins susceptible of being implied with T2DM. Some of these proteins and gens are associated inlow-grade chronic inflammation, which can unchain metabolic syndrome (SRI) and T2DM. Many of these proteins can be used as possible markers of cardiovascular disease, insulin resistance and T2DM. This work presents four proteins and their association with SRI and T2DM. SP-D and the SP-A have been studied since there are a association among the decrease of the pulmonary function and insulin resistance. These proteins modulates inflammation too.α-defensins are studied also because they are modulate inflammation; and because there are a possible association among arteriosclerosis, cholesterol LDL and α-defensins. The visfatina is studied by the possible association with insulin secretion.

Aquesta tesi pretén respondre a la pregunta: Què pot fer la infermeria d'atenció primària i què és el què fa, en els problemes del peu en persones amb diabetis tipus 2 a Catalunya?. L'estat del tema exposa la importància de les complicacions en el peu i la possibilitat de reduir-les amb un paper rellevant de la infermeria d'atenció primària. La investigació s'ha centrat en conèixer de què disposa, les activitats que desenvolupa, i què li manca a la infermeria per desenvolupar el seu potencial. Els resultats observats són representatius i mostren clares desigualtats assistencials entre centres, regions sanitàries i tipus de gestió. Suggerint que en l'atenció primària convé organitzar i coordinar l'atenció als problemes del peu en la diabetis, millorar la formació i la capacitació infermera en el tema, fomentar i optimitzar la presència de professionals especialitzats, i potenciar l'educació en diabetis i la promoció de la salut. / This doctoral thesis intends to reply to the question: what can make primary care nursing and what it makes in the problems of the foot in type two diabetic patients in Catalonia? The state the subjects sets forth the importance of the foot complications and the possibility to reduce them with a relevant role of the primary care nursing.The research has focused on knowing of what the orders, the activities that it develops and what needs the nursing to develop its potential. The observed results are representative and they show clear welfare inequalities among centers, sanitary regions and type of management. Suggesting that in primary care, it agrees on organizing and coordinating the attention in diabetic foot problems, improving the nursing training in this topic, fostering and optimizing the presence of specialized professionals and promoting the diabetes education and the health promotion.

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) has become a major health problem worldwide. The St. Vincent declaration emphasized the urgent need to improve the epidemiological knowledge of this disease in Europe. Within Europe, research on the link between socioeconomic position (SEP) and type 2 diabetes is scarce. The objective of this thesis was to conduct an extensive review of the current literature on socioeconomic inequalities in type 2 diabetes within European countries, while analyzing the relationship between, incidence, prevalence and mortality due to T2DM and SEP. In addition, we also analyzed trends on SEP inequalities in the prevalence of T2DM in Spain (1983-2006). Finally, we also assessed the appropriate use of health surveys with self-reported diagnosis in order to further analyze the relation between SEP and T2DM. Different sources of information were used throughout the study. The systematic review was completed using the PUBMED database while the empirical studies used data of two European projects, the EUROTHINE, SHARE and the Spanish National Health Survey (study of trends in SEP inequalities in T2DM) along with the Catalonia health surveys (study of validation). The thesis consists of 5 papers that attempt to respond to the different objectives. The studies included in this thesis suggest that socio-economic position (SEP) inequalities affect the incidence, prevalence and mortality by T2DM in Europe. These SEP inequalities are partly explained for body mass index, diet and physical activity. Moreover, these inequalities seemed to have remained constant or increased over time. Finally, health interview surveys with self-reported T2DM seems to be a good instrument to evaluate SEP inequalities in T2DM. / La Diabetis Mellitus Tipus 2 (DM2) ha esdevingut un dels principals problemes de salut a nivell mundial. La declaració de ST VINCENT emfatitzava la necessitat i la urgència de millorar-ne el coneixement epidemiològic a nivell Europeu. Els estudis a nivell europeu sobre les desigualtats per Posició Socioeconòmica (PSE) en la DM2 eren força escassos. L’objectiu d’aquesta tesi era fer una revisió extensa dels estudis publicats sobre desigualtats per PSE en la DM2 a Europa, així com analitzar la relació entre la incidència, la prevalença i la mortalitat per DM2 i la PSE. Un altre objectiu també era analitzar la tendència de les desigualtats per PSE en la prevalença de DM2 a Espanya (1983-2006). Finalment, com a objectiu també hi figurava el valorar l’ús adequat de les enquestes de salut amb auto - declaració de DM2 per tal d’avaluar les desigualtats per PSE en la DM2. Per tal de dur a terme els objectius es van emprar diferents fonts d’informació. Per tal de dur a terme la revisió sistemàtica es va emprar la base de dades de PUBMED mentre que pels estudis empírics es van utilitzar les dades de dos projectes europeus com són el projecte EUROTHINE i el SHARE i les enquestes nacionals de salut d’Espanya (per la tendència de diabetis) i de Catalunya (per la validació). La tesi consta de 5 articles que intenten donar resposta als diferents objectius. Els estudis inclosos en aquesta tesi suggereixen que existeixen desigualtats per posició socioeconòmica (SEP) en la DM2, tant en la incidència, en la prevalença com en la mortalitat a Europa. Aquestes desigualtats per PSE s’expliquen en part per l’índex de massa corporal, la dieta o l’activitat física. A més a més, aquestes desigualtats sembla que s’han mantingut constants o han crescut al llarg del temps. Finalment, s’ha vist que les enquestes de salut amb la pregunta d’auto-declaració de la diabetis són un bon instrument per avaluar les desigualtats per PSE en la DM2.

Los pacientes con Diabetes tipo 1 (DM1) e hipoglucemias graves de repetición presentan de manera generalizada una alteración en la percepción y la respuesta sintomática ante las mismas. La utilización de sistemas de infusión subcutánea contínua de insulina mejora ambas alteraciones y estas mejoras se producen sin objetivarse un deterioro en el control glucémico evaluado por hemoglobina glucosilada (HbA1c) junto con una mejoría en los parámetros de variabilidad glucémica. Asimismo, su uso se asocia a una mejoría en la calidad de vida de estos pacientes. Inclusive en un grupo de pacientes jóvenes con DM1, la presencia de un mayor grado de aterosclerosis preclínica se asocia fundamentalmente a la edad y a la duración de la enfermedad. Las alteraciones pueden observarse en diferentes territorios vasculares y se asocian a defectos en la función endotelial. Aquellos pacientes con un mayor grado de aterosclerosis preclínica tienden a presentar peores perfiles de control metabólico y de parámetros de inflamación crónica. Los episodios repetidos de hipoglucemia confieren además de lo ya mencionado, un peor pronóstico cardiovascular a estos pacientes. / Title: “Continuous subcutaneous insulin infusion and continuous glucose monitoring systems in Type 1 Diabetes. Cardiovascular risk profile in patients with labile glycemic control due to repeated severe hypoglycemia” Short running title: “Hypoglycemia and atherosclerosis in Type 1 Diabetes” Abstract: Type 1 diabetic (T1D) patients with repeated severe hypoglycemic episodes usually show a reduced ability to recognize hypoglycemic signs and symptoms. The use of continuous subcutaneous insulin infusion not only improves both alterations but also is associated with a non deletereous effect in metabolic control evaluated in terms of glycated hemoglobin (HbA1c) and with an improvement in glycemic variability. Moreover, the use of these systems is associated with an improvement in self-reported quality-of-life. Even in a group of young adult patients with T1D, the presence of atherosclerosis is mostly related to age and disease duration. Both endothelial dysfunction and structural damage in different territories might be present in these subjects. Patients with higher degrees of atherosclerosis present worse glycemic control and alterations in different inflammation parameters. Repeated episodes of hypoglycemia are also associated with a worse cardiovascular prognosis in these subjects.

A pesar de que el concepto de diabetes gestacional (DMG) como lo entendemos actualmente data de 1979, las primeras referencias que nos constan son del siglo XIX (Bennewitz 1824, Duncan 1882), y antes de 1979 ya se hab'an publicado estudios de cribaje, diagnóstico y mortalidad perinatal (Hoet 1954, Wilkerson 1957, O'Sullivan y Mahan 1964, Pedersen 1967, Mestman 1971). En la actualidad, la DMG se define como la intolerancia a la glucosa de gravedad variable con inicio o primer reconocimiento durante la gestación. Este concepto fue incluido en la clasificación diagnóstica de la diabetes mellitus (DM) por el National Diabetes Data Group (NDDG) en 1979 (NDDMG 1979), y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980 (WHO 1985). En el primer Workshop sobre DMG en 1980 (ADA 1980) ya se adoptó dicha ón, y en el segundo, se añadió el concepto de que debe aplicarse independientemente de si es necesario el tratamiento insulínico o de si persiste la alteración metabólica en el posparto (ADA 1985). Estas consideraciones se han mantenido también en el tercer y cuarto Workshops. Ello no obvia la necesidad de reclasificar la tolerancia a la glucosa en el posparto en todas las mujeres afectas. La prevalencia de la DMG en diferentes poblaciones oscila entre el 0,15 y el 15% (tabla 1), interpretándose las diferencias por variaciones geográficas y étnicas (King 1998) además de la influencia de la utilización de diferentes métodos de cribaje y diagnóstico (Oats 1988, Dornhorst 1990, O'Sullivan 1991, Schwartz 1999). Así, en un grupo de 8857 mujeres gestantes, el diagnóstico de DMG se realizó en el 3,21% utilizando los criterios de NDDG y en el 4,95% según los de Carpenter y Counstan (Schwartz 1999). El riesgo de DMG aumenta con la edad materna, el sobrepeso, la paridad, los antecedentes familiares de DM y el antecedente de resultados adversos en embarazos previos, observándose además un aumento de prevalencia en los últimos años (King 1998). Esta entidad se asocia a un aumento de la morbilidad materna y fetal tanto en el período perinatal como a largo plazo. Se ha descrito un mayor riesgo de preeclampsia, hidramnios y parto por cesárea, además de un mayor riesgo en el feto de macrosomía, traumatismo obstétrico, síndrome de distrés respiratorio y alteraciones bioquímicas transitorias (O'Sullivan 1973, Gyves 1977, Kitzmiller 1978, Widness 1985). La DMG también se acompaña de un mayor riesgo de diabetes DMNID a largo plazo en la madre (Mestman 1988, O'Sullivan 1991) y de diabetes, obesidad y alteración del desarrollo intelectual y psicomotor en sus hijos (Freinkel 1980, Pettitt 1991, Silverman 1998). Dado que tanto las repercusiones perinatales como a largo plazo se han asociado a un ambiente metabólico intrauterino adverso (Pettitt 1993, De Veciana 1995, Silverman 1998) es importante tanto el diagnóstico como su tratamiento para prevenirlas.