Introduction : Les statines ont prouvé leur efficacité dans le traitement des dyslipidémies. Cependant, ces molécules sont associées à des effets secondaires d’ordre musculaire. Puisque ces effets peuvent avoir des conséquences graves sur la vie des patients en plus d’être possiblement à l’origine de la non-observance d’une proportion importante des patients recevant une statine, un outil pharmacogénomique qui permettrait d’identifier a priori les patients susceptibles de développer des effets secondaires musculaires induits par une statine (ESMIS) serait très utile. L’objectif de la présente étude était donc de déterminer la valeur monétaire d’un tel type d’outil étant donné que cet aspect représenterait une composante importante pour sa commercialisation et son implantation dans la pratique médicale courante. Méthode : Une première simulation fut effectuée à l’aide de la méthode de Markov, mais celle-ci ne permettait pas de tenir compte de tous les éléments désirés. C’est pourquoi la méthode de simulation d'évènements discrets fut utilisée pour étudier une population de 100 000 patients hypothétiques nouvellement initiés sur une statine. Cette population virtuelle a été dupliquée pour obtenir deux cohortes de patients identiques. Une cohorte recevait le test et un traitement approprié alors que l'autre cohorte recevait le traitement standard actuel—i.e., une statine. Le modèle de simulation a permis de faire évoluer les deux cohortes sur une période de 15 ans en tenant compte du risque de maladies cardio-vasculaires (MCV) fatal ou non-fatal, d'ESMIS et de mortalité provenant d’une autre cause que d’une MCV. Les conséquences encourues (MCV, ESMIS, mortalité) par ces deux populations et les coûts associés furent ensuite comparés. Finalement, l’expérience fut répétée à 25 reprises pour évaluer la stabilité des résultats et diverses analyses de sensibilité ont été effectuées. Résultats : La différence moyenne des coûts en traitement des MCV et des ESMIS, en perte de capital humain et en médicament était de 28,89 $ entre les deux cohortes pour la durée totale de l’expérimentation (15 ans). Les coûts étant plus élevés chez celle qui n’était pas soumise au test. Toutefois, l’écart-type à la moyenne était considérable (416,22 $) remettant en question la validité de l’estimation monétaire du test pharmacogénomique. De plus, cette valeur était fortement influencée par la proportion de patients prédisposés aux ESMIS, par l’efficacité et le coût des agents hypolipidémiants alternatifs ainsi que par les coûts des traitements des ESMIS et de la valeur attribuée à un mois de vie supplémentaire. Conclusion : Ces résultats suggèrent qu’un test de prédisposition génétique aux ESMIS aurait une valeur d’environ 30 $ chez des patients s’apprêtant à commencer un traitement à base de statine. Toutefois, l’incertitude entourant la valeur obtenue est très importante et plusieurs variables dont les données réelles ne sont pas disponibles dans la littérature ont une influence importante sur la valeur. La valeur réelle de cet outil génétique ne pourra donc être déterminée seulement lorsque le modèle sera mis à jour avec des données plus précises sur la prévalence des ESMIS et leur impact sur l’observance au traitement puis analysé avec un plus grand nombre de patients. / Introduction: Statins have proven their efficacy in the treatment of dyslipidemias. However, these molecules are associated with muscular side effects. Since these side effects may have adverse consequences on patients’ daily life and have an important role in the discontinuation of statin therapy in a large proportion of patients, it would be useful to develop a pharmacogenomic test that identifies a priori the individuals who are likely to develop statin-related muscular side effects (SRMSE). The objective of the present study was to determine of the monetary value of such a type of test considering that this aspect would represent an important component of its marketing and implementation into medical practice. Method: The first simulation was carried out using the method of Markov, but this one did not allow consider all the desired elements. This is why the discrete events simulation method have been used to study a population of 100 000 hypothetical patients newly initiated on a statin. This virtual population was duplicated to have two identical cohorts of patients. The first one was administered the test and a suitable treatment while the second received the current standard treatment—that is, a statin. The model allowed the two cohorts to evolve over a period of 15 years taking into account the risks of fatal and non fatal cardiovascular diseases (CVD), SRMSE and mortality from other causes than CVD. The consequences (CVD, SRMSE, death) incurred in these two populations and the associated costs were then compared. Finally, the process was repeated 25 times to assess the stability of the results and various sensitivity analyses were carried out. Results: The mean difference of CVD and SRMSE treatments, lost of human capital and drugs costs between the two cohorts was of 28.89 $, these costs being higher in the cohort who was not administered the test. However, the standard deviation with the average was considerable (416.22 $) calling in question the validity of the monetary estimate of the test pharmacogenomic.This difference varied a lot as a function of the proportion of patients being predisposed to SRMSE, the efficacy and the costs of the alternative treatments, the SRMSE cost, and the value assigned to one additional month of life. Conclusion: The results suggest that a test of genetic predisposition to SRMSE would have a value around 30 $ in patients who start a statin treatment. However, uncertainty surrounding the value obtained is very important and several variables for which the real data are not available in the literature have an important influence on the value. The real value of this genetic tool could thus be given only when the model is updated with more precise data on the prevalence of the ESMIS and their impact on the observance at the treatment and then analyzed with a higher number of patients.

Introduction : Les statines ont prouvé leur efficacité dans le traitement des dyslipidémies. Cependant, ces molécules sont associées à des effets secondaires d’ordre musculaire. Puisque ces effets peuvent avoir des conséquences graves sur la vie des patients en plus d’être possiblement à l’origine de la non-observance d’une proportion importante des patients recevant une statine, un outil pharmacogénomique qui permettrait d’identifier a priori les patients susceptibles de développer des effets secondaires musculaires induits par une statine (ESMIS) serait très utile. L’objectif de la présente étude était donc de déterminer la valeur monétaire d’un tel type d’outil étant donné que cet aspect représenterait une composante importante pour sa commercialisation et son implantation dans la pratique médicale courante. Méthode : Une première simulation fut effectuée à l’aide de la méthode de Markov, mais celle-ci ne permettait pas de tenir compte de tous les éléments désirés. C’est pourquoi la méthode de simulation d'évènements discrets fut utilisée pour étudier une population de 100 000 patients hypothétiques nouvellement initiés sur une statine. Cette population virtuelle a été dupliquée pour obtenir deux cohortes de patients identiques. Une cohorte recevait le test et un traitement approprié alors que l'autre cohorte recevait le traitement standard actuel—i.e., une statine. Le modèle de simulation a permis de faire évoluer les deux cohortes sur une période de 15 ans en tenant compte du risque de maladies cardio-vasculaires (MCV) fatal ou non-fatal, d'ESMIS et de mortalité provenant d’une autre cause que d’une MCV. Les conséquences encourues (MCV, ESMIS, mortalité) par ces deux populations et les coûts associés furent ensuite comparés. Finalement, l’expérience fut répétée à 25 reprises pour évaluer la stabilité des résultats et diverses analyses de sensibilité ont été effectuées. Résultats : La différence moyenne des coûts en traitement des MCV et des ESMIS, en perte de capital humain et en médicament était de 28,89 $ entre les deux cohortes pour la durée totale de l’expérimentation (15 ans). Les coûts étant plus élevés chez celle qui n’était pas soumise au test. Toutefois, l’écart-type à la moyenne était considérable (416,22 $) remettant en question la validité de l’estimation monétaire du test pharmacogénomique. De plus, cette valeur était fortement influencée par la proportion de patients prédisposés aux ESMIS, par l’efficacité et le coût des agents hypolipidémiants alternatifs ainsi que par les coûts des traitements des ESMIS et de la valeur attribuée à un mois de vie supplémentaire. Conclusion : Ces résultats suggèrent qu’un test de prédisposition génétique aux ESMIS aurait une valeur d’environ 30 $ chez des patients s’apprêtant à commencer un traitement à base de statine. Toutefois, l’incertitude entourant la valeur obtenue est très importante et plusieurs variables dont les données réelles ne sont pas disponibles dans la littérature ont une influence importante sur la valeur. La valeur réelle de cet outil génétique ne pourra donc être déterminée seulement lorsque le modèle sera mis à jour avec des données plus précises sur la prévalence des ESMIS et leur impact sur l’observance au traitement puis analysé avec un plus grand nombre de patients. / Introduction: Statins have proven their efficacy in the treatment of dyslipidemias. However, these molecules are associated with muscular side effects. Since these side effects may have adverse consequences on patients’ daily life and have an important role in the discontinuation of statin therapy in a large proportion of patients, it would be useful to develop a pharmacogenomic test that identifies a priori the individuals who are likely to develop statin-related muscular side effects (SRMSE). The objective of the present study was to determine of the monetary value of such a type of test considering that this aspect would represent an important component of its marketing and implementation into medical practice. Method: The first simulation was carried out using the method of Markov, but this one did not allow consider all the desired elements. This is why the discrete events simulation method have been used to study a population of 100 000 hypothetical patients newly initiated on a statin. This virtual population was duplicated to have two identical cohorts of patients. The first one was administered the test and a suitable treatment while the second received the current standard treatment—that is, a statin. The model allowed the two cohorts to evolve over a period of 15 years taking into account the risks of fatal and non fatal cardiovascular diseases (CVD), SRMSE and mortality from other causes than CVD. The consequences (CVD, SRMSE, death) incurred in these two populations and the associated costs were then compared. Finally, the process was repeated 25 times to assess the stability of the results and various sensitivity analyses were carried out. Results: The mean difference of CVD and SRMSE treatments, lost of human capital and drugs costs between the two cohorts was of 28.89 $, these costs being higher in the cohort who was not administered the test. However, the standard deviation with the average was considerable (416.22 $) calling in question the validity of the monetary estimate of the test pharmacogenomic.This difference varied a lot as a function of the proportion of patients being predisposed to SRMSE, the efficacy and the costs of the alternative treatments, the SRMSE cost, and the value assigned to one additional month of life. Conclusion: The results suggest that a test of genetic predisposition to SRMSE would have a value around 30 $ in patients who start a statin treatment. However, uncertainty surrounding the value obtained is very important and several variables for which the real data are not available in the literature have an important influence on the value. The real value of this genetic tool could thus be given only when the model is updated with more precise data on the prevalence of the ESMIS and their impact on the observance at the treatment and then analyzed with a higher number of patients.

Améliorer la santé des vaches laitières en élevage agrobiologiques (AB) est bien souvent nécessaire, pour ces élevages ne répondant pas toujours aux principes de l’AB et aux attentes des consommateurs d’avoir un niveau de santé et bien-être animal élevé. Cette thèse explore des voies d’amélioration du conseil sanitaire en vue d'améliorer la santé animale dans ces élevages. Les résultats de nos travaux montrent que les vétérinaires ont le plus souvent un rôle de thérapeute dans les élevages laitiers AB. L'obtention d'un rôle de conseiller a été entravée par des spécificités liées à l’AB, telles que les différences entre éleveurs et vétérinaires dans les objectifs de gestion de la santé des animaux et les pratiques sanitaires. Une étude d'intervention a été effectuée pour tester un dispositif de conseil dans des élevages AB en France et en Suède, basé sur l’utilisation d’outils de surveillance et prévention de maladies de production. Le dispositif a été réalisé en utilisant une approche participative, impliquant l’éleveur et le conseiller ; la flexibilité de l’outil a permis de produire un protocole de surveillance adaptée à chaque élevage. Bien qu’aucun effet sur la santé du troupeau n’a été prouvé, le dispositif a été perçu pour contribuer à la santé du troupeau par ses utilisateurs. Il a rempli la plupart de ses fonctions prévues de surveillance et de prévention des maladies et a stimulé le dialogue entre éleveurs et conseillers. Des outils qui stimulent le dialogue et qui sont adaptables à chaque élevage sont une voie à suivre pour le développement du conseil en santé animale. / Improving herd health on organic dairy farms is often needed, since organic dairy farms do not consistently meet the organic principles and consumers’ expectations of high animal health and welfare. This thesis explores ways to improve the pertinence of herd health advisory services in order to improve animal health on organic dairy farms. The results of our studies show that veterinarians mostoften have a role of therapist on organic dairy farms. Obtaining a more advisory role was hampered due to specificities of the organic sector, such as differences between farmers and veterinarians in animal health management objectives and practices. An intervention study was performed testing a Herd Health and Production Management (HHPM) program on organic dairy farms in France and Sweden, based on herd health monitoring and disease prevention activities. The program was built using a participatory approach, making farmer and advisor work together ; the adaptability of the program allowed to design farm specific herd health monitoring tools. Although no effecton herd health measured, the program was perceived to contribute to herd health by its users. The program fulfilled most of its intended functions in herd healthmonitoring and disease prevention and stimulated dialogue between farmers and their advisors. We consider that dialogue promoting and tools adaptable to farm specific situations are a possible way forward for the development of advisory services in animal health.

Objectif : Évaluer la « lourdeur » de la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH) afin d’ajuster l’allocation des ressources en GMF. Méthodologie : Analyse comparative entre le GMF de la Clinique médicale l’Actuel, les GMF montréalais et de l’ensemble du Québec, en identifiant les différences dans les profils de consommation de soins pour les années civiles 2006 à 2008 et les coûts d’utilisation des services pour l’année 2005. Résultats : En 2008, 78% de la clientèle inscrite au GMF de la Clinique médicale l’Actuel est vulnérable comparativement à 28% pour les autres GMF montréalais, une tendance observée pour l’ensemble du Québec. Le nombre moyen de visites par individu inscrit et vulnérable est de 7,57 au GMF l’Actuel alors que la moyenne montréalaise est de 3,37 et celle du Québec de 3,47. Enfin, le coût moyen des visites médicales au GMF l’Actuel en 2005 est de 203,93 $ comparativement à des coûts variant entre 132,14 et 149,53 $ pour les unités de comparaison. Conclusion : L’intensité de l’utilisation des ressources au GMF de la Clinique médicale l’Actuel (nombre d’individus vulnérables, nombre de visites et coûts) suggère que la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH/SIDA est beaucoup plus lourde qu’un citoyen tout venant ou même de la majorité des autres catégories de vulnérabilité. Afin d’offrir un traitement juste et équitable aux GMF, l’inscription devrait être ajustée afin de tenir compte de la « lourdeur » de cette clientèle et valoriser la prise en charge des personnes qui présentent des tableaux cliniques complexes. / Objective: To evaluate the “burden” involved in the clinical management of people living with HIV/AIDS, in order to adjust the allocation of resources in terms of family medicine groups (FMG). Methodology: A comparative analysis of FMG Clinique médicale l’Actuel, FMGs in Montréal and throughout Québec, identifying differences in care consumption profiles for the years 2006 to 2008 and the costs of use of services for 2005. Results: In 2008, seventy eight percent (78%) of the clientele registered with the FMG at Clinique médicale l’Actuel was considered vulnerable, in comparison to twenty eight percent (28%) at other Montréal FMGs, a trend observed throughout Québec. The average number of visits per registered individuals was 7.57 at the Actuel FMG, while the average in Montréal was 3.37 and in Québec overall, 3.47. In 2005, the average cost of a visit at the Actuel FMG was $203.93 compared to costs that varied from $132.14 to $149.53 for comparative units. Conclusion: The intensity of use of FMG resources at the Clinique médicale l’Actuel (number of vulnerable individuals, number of visits and costs) suggests that the clinical management of people living with HIV/AIDS is a much heavier burden than that of an average citizen, or even from the majority of other categories of vulnerability. In order to ensure that all FMGs are treated fairly and equitably, registration should be adjusted to take into account the “burden” of this clientele and to place more value on the case management of people with complex clinical presentations.

L'absentéisme parmi le personnel soignant prend de plus en plus d'ampleur dans les institutions sanitaires publiques au Cameroun. Il représente à l'heure actuelle l'une des principales causes de l'effondrement du système de soins de santé. Ce phénomène se doit d'être réduit à des proportions raisonnables; cependant, les informations nationales sur les niveaux d’absentéisme parmi ce personnel, les coûts associés, ainsi que sur les facteurs qui le déterminent restent encore très faibles. Cette recherche avait pour objectifs de mesurer le niveau d’absentéisme parmi les prestataires de soins de santé des hôpitaux publics du Cameroun ; de déterminer l’influence des caractéristiques personnelles et des facteurs occupationnels sur le comportement d’absence parmi ces professionnels ; et d’évaluer les répercussions économiques de l’absentéisme en termes de coûts associés à la perte de productivité pour les employeurs. Elle portait sur du personnel soignant, notamment les médecins, les infirmiers et les aides-soignants exerçant dans les formations sanitaires publiques (hôpitaux) du Cameroun au mois d’octobre 2008. L’absentéisme était mesuré par le nombre d’heures et d’épisodes (fréquence) d’absences et concernait les retards et les absences de trois jours consécutifs et moins. Les facteurs personnels et occupationnels étudiés étaient l’âge, le sexe, le statut civil, les responsabilités familiales (nombre d’enfants), le niveau d’éducation, l’unité de soins, le type d’emploi, le régime d’emploi, l’horaire de travail, le temps supplémentaire, l’ancienneté dans l’hôpital, la taille de l’hôpital et le revenu de l’employé. Les données ont été recueillies dans 15 formations sanitaires publiques réparties dans six régions du Cameroun, sur la période allant du 1er au 31 octobre 2008, à partir des documents officiels émanant du gouvernement et des hôpitaux. Les analyses statistiques comportaient des analyses descriptives, des analyses bivariées et des analyses multivariées. Le taux de participation moyen des employés a été de 50,7%. Sur les 516 personnes qui composaient l’échantillon, 93,4% avaient eu au moins une absence au travail au mois d’octobre 2008. Le taux d’absentéisme global était de 7,2%, et variait entre 2% et 37% dans les hôpitaux. Chaque participant avait en moyenne 12 épisodes d’absences pendant cette période et la durée moyenne d’absences par participant était d’environ 13 heures et 21 minutes. La durée de l’horaire de travail, le fait de travailler dans un hôpital régional, de travailler selon un horaire fixe, d’être un personnel PPTE et de ne pas effectuer du temps supplémentaire, sont associés significativement à une plus grande fréquence des absences. La durée de l’horaire de travail, le fait d’être médecin, de travailler dans un service d’accueil et des urgences, de travailler selon un horaire fixe et d’être une femme, ont un lien significativement positif avec la durée des absences. Cet absentéisme a absorbé environ 8% de la masse salariale d’octobre 2008. On estime à environ 4 088 568 dollars US courants (2008), les dépenses consacrées par le secteur public de la santé du Cameroun à cet absentéisme en 2008, ce qui représentait approximativement 2,1% des dépenses publiques de santé. La réduction de l’absentéisme de courte durée parmi les professionnels de la santé du secteur public au Cameroun passe par l’amélioration du style de gestion des hôpitaux et l’approfondissement des recherches sur le comportement d’absence parmi ces professionnels. / Absenteeism among health professionals is increasingly on the rise in public health institutions in Cameroon. Currently, it represents one of the main causes responsible for the decline of the health care system. Despite the seriousness of the situation, information on the level of absenteeism among health professionals at the national level, the cost burden as well as its determinants is lacking. The aims of the study were: (1) to estimate the levels of absenteeism among healthcare providers in public health hospitals in Cameroon; (2) to determine the influence of personal characteristics and occupational factors on absence behavior among health professionals; and (3) to assess the economic consequences of absenteeism in terms of costs associated with loss of productivity sustained by the employers. The study was conducted on health care professionals comprising physicians, nurses and health assistants serving in public health facilities in Cameroon during the month of October, 2008. Absenteeism was measured by the number of hours and the number of episodes (frequency) of absences recorded by employees; and was related to delays and absences of three consecutive days and less. The personal and occupational factors examined were age, gender, marital status, family responsibilities (number of children), educational level, care unit, employment type, employment status, work schedule, overtime, seniority, hospital size, and salary. Data were collected from 15 public health facilities spread across six regions of Cameroon from October 1 to October 31, 2008. The data were abstracted from official government and hospital documents. The statistical analyses encompassed descriptive, bivariate as well as multivariate analyses. The participation rate of employees was 50.7%. Of the 516 individuals in the study sample, 93.4% had registered at least one episode of absence from work during the study period. The overall rate of absenteeism was 7.2% and varied between 2-37% across the hospitals. Each study participant had an average of 12 episodes of absence during the study period, and the average duration of absence per participant was 13 hours and 21 minutes. The duration of work schedule, working in a regional hospital, working on a fixed schedule, being a HIPC staff and lack of supplementary work hours, are significantly and positively associated with frequency of absences. The duration of work schedule, being a physician, working in emergency, working on a fixed schedule and being a woman, are significantly and positively associated with duration of absence from work. Absenteeism during the study period consumed about 8% of the total pay-check for the month of October 2008. It is estimated that absenteeism of short duration among healthcare providers in the year 2008 cost the public heath sector the equivalent of 4,088,568 US dollars, which represented about 2.1% of the public expenditures on health for the same year. The reduction of absenteeism of short duration among health professionals of the public sector in Cameroon depends on enhancement of hospital management style, and more refined research on absence behaviour among healthcare professionals.

RÉSUMÉ : Problématique : En dépit du nombre croissant de médecins immigrants qui choisissent de s’installer au Québec, et de la pénurie de ces professionnels de la santé, beaucoup d’entre eux ne parviendront pas à exercer leur profession au Québec. Les études réalisées auparavant n’étaient souvent pas spécifiques à l’intégration professionnelle des médecins immigrants au Québec. Et de nouvelles barrières émergeaient à chaque étude, justifiant la nécessité d’une démarche exploratoire pour mieux comprendre le sujet. Objectifs : L’objectif de cette étude est d’identifier et analyser les barrières à l’intégration professionnelle ainsi que les facteurs facilitants perçus par les médecins immigrants diplômés hors Canada et États-Unis qui choisissent de s’installer au Québec. Méthodologie : La stratégie retenue est la recherche synthétique de type étude de cas. C’est une recherche qualitative principalement basée sur l’analyse de 22 entrevues semi-structurées, réalisées avec des médecins immigrants diplômés hors Canada et États-Unis, originaires de 15 pays différents. L’échantillon est de type variation maximale, selon le pays d’origine, la formation initiale, l’expérience professionnelle et selon le parcours personnel au Québec. Le recrutement a été réalisé principalement à l’aide de la collaboration du Centre d'évaluation des sciences de la santé de l’Université Laval, de l’organisme « l’Hirondelle » et du département d’administration de la santé de l’Université de Montréal. Le cadre théorique est celui de Diaz (1993) et les différents thèmes qui ont été abordés dans l’entrevue sont inspirés de la synthèse des barrières et des perceptions citées dans la littérature dont la plupart ne sont pas spécifiques aux médecins immigrants. Ces thèmes généraux sont représentés par les contraintes linguistiques, socioculturelles, informationnelles, financières, procédurales et discriminatoires. Pour ce qui est des thèmes des facteurs facilitants, ce sont : les facteurs financiers, informationnels, d’aide et de support à l’intégration professionnelle. Résultats : Les 22 participants étaient composés de 13 hommes et de 9 femmes, âgés de 29 à 53 ans, originaires de 15 pays différents et ayant une durée de séjour au Québec de 2 à 15 ans. Lors des entrevues, les émergences recueillies grâce aux questions ouvertes ont permis d’appréhender les difficultés spécifiques perçues par les médecins immigrants qui n’ont pas été soulevées ii par la littérature. Les barrières à l’intégration professionnelle perçues par les médecins immigrants sont surtout de nature procédurale, mais également institutionnelles, et dans une moindre mesure, socioculturelles. Les principales barrières procédurales sont relatives aux facteurs informationnels, à l’évaluation des connaissances et des compétences médicales, mais surtout à l’absence de garantie de l’octroi des postes de résidence même après la réussite des examens exigés. Les facteurs facilitants les plus importants sont l’harmonisation des procédures provinciales et fédérales, l’amélioration relative de l’information, le soutien linguistique pour les nonfrancophones et la pénurie des médecins. Conclusion : La réduction des nombreuses barrières identifiées dans cette recherche, permettra non seulement de faciliter l’intégration professionnelle des médecins immigrants, mais également de contribuer à réduire la pénurie de ces professionnels de la santé au Québec. / Problem: In spite of the increasing number of immigrant physicians who choose to live in Quebec, and of the shortage of physicians, many will not succeed in establishing themselves as physicians in Quebec. Previous studies were often not specific to the professional integration of immigrant physicians in Quebec. And new barriers emerged in each study, justifying the need for an exploratory approach to better understand the subject. Objectives: The objective of this study is to identify and analyze barriers to professional integration and facilitating factors perceived by immigrant international medical graduates who choose to install themselves as physicians in Quebec. Method: The strategy adopted is a case study. It is a qualitative research based primarily on analysis of 22 semi-structured interviews, realized with immigrant international medical graduates, native of 15 different countries. The sample retained is of maximum variation type, according to the country of origin, initial training, professional experience and according to the professional stage of integration in Quebec. Recruitment was conducted primarily with the collaboration of the Centre for Evaluation of Health Sciences at Laval University, the organization "l’Hirondelle" and the Department of Health Administration of the University of Montreal. The various themes that were addressed in the interview were derived from the perceived barriers cited in literature, most of which are not specific to immigrant physicians. These general themes are represented by linguistic constraints, socio-cultural, informational, financial, procedural and discriminatory barriers. Facilitating factors that were examined are: financial factors, informational factors, assistance and support to professional integration. Results: The 22 participants consisted of 13 men and 9 women, aged 29-53 years from 15 different countries and with a length of stay in Quebec from 2-15 years. The professional integration barriers perceived by immigrant physicians are primarily procedural, but also institutional, and to a lesser extent, sociocultural. The principal procedural barriers relate to the informational factors, to the assessment of medical knowledge and skills, but especially to the absence of guarantee of residency matching, even after having succeeded in all the required exams. The most important facilitating iv factors are the harmonization of provincial and federal procedures, the relative improvement of information, language support for non-French speakers and the shortage of physicians. Conclusions: The reduction of the many barriers identified in this research, will not only allow to facilitate the professional integration of the immigrant physicians, but also to contribute to reduce the shortage of these healthcare professionals in Quebec.

En 1997, dans un souci de justice sociale et de solidarité entre tous les québécois, le gouvernement a instauré un Régime général d’assurance médicaments (RGAM) devant permettre de fournir à moindre coût et de manière équitable, des médicaments prescrits assurant une meilleure prise en charge de la maladie des individus. Depuis sa mise en place, le rythme soutenu d’évolution des coûts des médicaments remboursés par le Régime est le sujet d’un nombre croissant de débats. Le Québec ne fait pas figure d’exception car au cours des dernières décennies, la croissance des dépenses de médicaments des régimes d’assurance médicaments des pays industrialisés a connu un rythme de progression élevé, cela malgré l’instauration successive de mécanismes de régulation ciblant une utilisation optimale des médicaments et un meilleur contrôle de la trajectoire de leurs dépenses. La recherche propose une réflexion sur les cadres communs d’action dans lesquels ces outils de régulation sont implantés et évoluent. Elle s’intéresse à l’ensemble des facteurs relationnels et contextuels qui les constituent. Le devis de recherche s’appuie sur une étude de cas unique qu’est le processus menant à l’utilisation du médicament prescrit couvert par le RGAM. Il se compose de trois unités d’analyse identifiées comme étant des cibles importantes de régulation : l’inscription du médicament à la liste du RGAM, la prescription et l’accès au médicament couvert par le Régime. La perspective conceptuelle retenue est celle de l’analyse stratégique de Crozier et Friedberg (1987). La démarche analytique s’appuie sur des entrevues réalisées auprès des régulateurs, de fabricants de médicaments brevetés et de génériques, de médecins, de pharmaciens et de patients impliqués dans l’utilisation des médicaments remboursés par le RGAM et sur une revue du cadre réglementaire concernant ces acteurs, le médicament d’ordonnance et le RGAM. La recherche décrit et analyse la structuration du processus menant à l’utilisation du médicament couvert par le RGAM. Elle conduit au développement d’un construit organisationnel- le système d’action concret- fondé sur les interdépendances des cinq groupes d’acteurs et les relations de pouvoir qu’ils entretiennent entre eux. Ceux-ci évoluent dans des contextes organisationnels singuliers constitués d’enjeux, de stratégies et de ressources. Ils développent diverses stratégies pour accroître leurs possibilités d’action (capacités stratégiques) face aux problèmes qu’ils ont à résoudre. Les capacités stratégiques, inégales entre les groupes d’acteurs, découlent des relations de pouvoir qu’ils exercent entre eux et les amènent à occuper des positions différentes dans le système d’action concret. La recherche démontre qu’en fonction des capacités stratégiques dont ils disposent, les acteurs sont portés à s’approprier certaines règles en tentant de les influencer, de les contourner ou de ne pas les respecter. La connaissance empirique des cadres communs d’action permet d’établir les bases d’un système d’action concret dans un contexte de « phénomène organisation » (Friedberg, 1997). Cette connaissance d’une part, établit que les retombées de certaines stratégies d’acteurs peuvent s’avérer peu compatibles avec les objectifs du RGAM et, d’autre part, pose les limites de certains mécanismes de régulation en vigueur tout en questionnant les façons de concevoir la régulation dans un système complexe. / In 1997, the Quebec government, in its desire for social justice and solidarity among all Quebecers, introduced the Régime général d’assurance médicaments (General Prescription Drug Insurance Plan) (RGAM) to provide reasonable and fair access to medication to better manage the health of individuals. Since the establishment of the Plan, the steady rise in drug costs has been the subject of a growing number of debates. Quebec is not an exception because in recent decades, the increase in drug expenditures of drug plans in industrialized countries has grown exponentially despite the successive introduction of regulatory mechanisms aiming to better control drug use and its expenditure trajectory. The study proposes a reflection on the common frameworks of action in which the regulatory mechanisms of prescription drug expenditures covered by the RGAM are established and evolve. The study focuses on the set of relational and contextual factors that constitute these frameworks. The research design is based on a single case study, that of the process leading to the use of prescription drugs covered by the RGAM. It consists of three units of analysis identified as important targets of regulation: registration of medications on the RGAM drug list, prescription, and access to medications covered by the Plan. The conceptual perspective adopted is the strategic analysis of Crozier & Friedberg (1987). The analysis is based on interviews with regulators, manufacturers of patented drugs and generics, physicians, pharmacists, and patients involved in the use of medications reimbursed by the RGAM, and on a review of the regulatory system concerning these actors, prescription drugs, and the RGAM. The study describes and analyzes the structure of the process leading to the use of medications covered by the RGAM. The study leads to the development of an organizational construct—a concrete action system—based on the interdependencies of the five groups of actors and the power relations that exist between them. These actors operate in unique organizational contexts consisting of challenges, strategies, and resources. The actors develop various strategies to increase their possibilities for action (strategic capabilities) toward the problems they must solve. These strategic capabilities, which are unequal between the groups of actors, stem from the power relations that exist between the actors and lead them to occupy different positions in the concrete action system. The study demonstrates that, based on the strategic capabilities they have, the actors are likely to appropriate certain rules by attempting to influence them, circumvent them, or not respect them. Empirical knowledge of the common frameworks of action allows establishing the basis for a concrete action system in the context of the “organization phenomenon” (Friedberg, 1997). This knowledge, on the one hand, establishes that the impact of certain strategies of the actors may be incompatible with the objectives of the RGAM, and on the other hand, imposes limits on certain regulatory mechanisms in force, while questioning how regulations are conceived in a complex system.

Les troubles respiratoires du sommeil ont une prévalence élevée dans la population générale, l’apnée obstructive du sommeil étant le plus important de ces troubles. Malgré tout, une grande proportion des patients avec apnée ne sont pas diagnostiqués. La méthode la plus complète pour diagnostiquer l’apnée est l’enregistrement d’une nuit de sommeil par polysomnographie, aussi appelée enregistrement de type 1, qui est un processus long et coûteux. Pour surmonter ces difficultés, des appareils d’enregistrements portables (ou de type 3) ont été développés. Toutefois, ces enregistrements de type 3 ne capturent pas l’activité cérébrale, mesurée avec l’électroencéphalographie (EEG). Le présent mémoire décrit une étude comparative entre les enregistrements de type 1 et de type 3. Tous les événements respiratoires d’apnée, d’hypopnée et d’éveils liés à un effort respiratoire (RERA, en anglais) seront analysés ainsi que les éveils cérébraux (ou éveils EEG) et les éveils autonomiques. Ces éveils autonomiques se définissent par une hausse de la fréquence cardiaque suite à un événement respiratoire. Pour enrichir les analyses, les variables respiratoires suivantes ont été étudiées : une chute de la saturation en oxygène de 4 % (ODI), l’index d’apnée-hypopnée (IAH), l’indice de perturbations respiratoires avec apnées + hypopnées + RERAs et les éveils EEG (RDIe, en anglais) et le RDI incluant les éveils autonomiques définis par une augmentation de la fréquence cardiaque de 5 bpm (RDIa5). L’objectif de la présente étude est d’évaluer la proportion d’événements respiratoires avec éveils autonomiques ainsi que leur impact sur le RDI des enregistrements de type 1 et 3. L’hypothèse suggère que les événements avec éveils autonomiques auraient un plus grand impact sur le RDI des enregistrements de type 3 contrairement au type 1. Cette étude inclut 72 sujets ayant suivi un enregistrement de polysomnographie complète de type 1 ainsi que 79 sujets différents ayant suivi un enregistrement ambulatoire de type 3. Les analyses suivantes ont été effectuées : 1) les pourcentages d’événements associés avec seulement des éveils autonomiques dans les enregistrements de type 1 et de type 3 ; 2) les fréquences de migration entre les catégories basses et élevées de sévérité de l’AHI en prenant en compte les événements associés avec seulement des éveils autonomiques ; 3) les Bland-Altman (B-A) pour mesurer l’accord entre l’AHI, le RDIe et le RDIa5 (type 1), et entre l’AHI et le RDIa5 (type 3) et ; 4) les corrélations de Pearson et les coefficients de corrélation intraclasse (ICC) pour mesurer l’accord entre l’AHI, le RDIe et le RDIa5 (type 1), et entre l’AHI et le RDIa5 (type 3). L’utilisation du critère de RDIa5 permet d’ajouter 49 % d’événements comptés avec l’AHI pour les enregistrements de type 1, et 51 % d’événements pour ceux de type 3. La présente étude montre que les éveils autonomiques ont un impact similaire autant pour le RDI des enregistrements de type 3 que de type 1. En conclusion, on peut affirmer que le RDIa5 est acceptable et fiable pour les enregistrements de type 3. / The general adult population has a high prevalence of sleep breathing disorders, of which obstructive sleep apnea is the most common, yet many cases remain undiagnosed. Although overnight laboratory polysomnography, called type 1 recording, is the most effective diagnostic tool, it is expensive and time-consuming. To overcome these disadvantages, several portable home (type 3) recording devices have been developed. However, they do not measure brain activity (with EEG). This study presents a comparison between type 1 and type 3 recordings. All apnea, hypopnea, and RERA respiratory events were analyzed, as well as cerebral arousals (EEG arousals) and autonomic arousals. Autonomic arousals are defined by increased heart rate following a respiratory event. To enrich the analysis, the following respiratory outcome measures were included: 4% oxygen saturation index (ODI), apnea-hypopnea index (AHI), respiratory disturbance index with apneas + hypopneas + RERAs including EEG arousals (RDIe), and RDI including autonomic arousals scored as an increase of 5 bpm (RDIa5). The objective of this study was to determine the proportion of respiratory events associated with autonomic arousals and the impact on RDI detected with type 1 compared to type 3 recordings. The hypothesis is that respiratory events with autonomic arousals will have a greater impact on RDI using type 3 compared to type 1 recordings. This study included 72 subjects who underwent type 1 full polysomnography recording and 79 different subjects underwent type 3 ambulatory recording. The following analyses were performed: 1) percentage of events associated with only autonomic arousals in type 1 and type 3 studies; 2) frequency of migration from lower to higher AHI severity category when accounting events associated with only autonomic arousals; 3) Bland-Altman (B-A) for agreement between AHI, RDIe, and RDIa5 (type 1) and AHI and RDIa5 (type 3) and; 4) Pearson correlations and intraclass coefficient correlation (ICC) for agreement between AHI, RDIe and RDIa5 (type 1) and between AHI and RDIa5 (type 3). The use of the RDIa5 criterion increased the number of AHI scoring events by 49% for type 1 recordings and by 51% for type 3 recordings. These results show that autonomic arousals have a similar impact on RDI data using both type 3 and type 1 recordings. We conclude that RDIa5 is a suitable and reliable criterion for type 3 recordings.

Le marché des véhicules électriques connait actuellement un développement important motivé par diverses raisons. Cependant, des limites liées à leurs performances constituent des inconvénients majeurs à une croissance des ventes de plus grande importance. Les performances et durée de vie des batteries utilisées sont au cœur des préoccupations des utilisateurs. Les batteries sont sujettes à des pertes de performances au fil du temps, dus à des phénomènes complexes impliquant des interactions entre les diverses conditions de vie de celles-ci. Dans l'objectif d'améliorer la compréhension et l'estimation du vieillissement d'une batterie, ces travaux étudient des données issues d'usages réels de batteries sur des véhicules électriques. En particulier, l'étude consiste en l'adaptation d'approches statistiques fondées sur les données mesurées, mettant en évidence des interactions entre variables, ainsi que la création de méthodes d'estimation du niveau de performance de batterie uniquement basé sur les mesures obtenues. Les résultats de ces méthodologies ont permis d'illustrer l'apport d'une approche statistique, par exemple en démontrant la présence d'informations contenues dans les signaux issus de la batterie, utiles pour l'estimation de son état de santé. / Due to different reason The electrical vehicle market is undergoing important developments. However the limits associated with performance represent major drawbacks to increase the sales even more. The batteries performance and lifetime are the main focus of EV users. Batteries are subject to performance loss due to complex phenomena implying interactions between the different life conditions of the battery. In order to improve the understanding and estimation of battery aging, the studies were based on datasets from real use ev batteries. More precisely, this study consists in the adaptation and application of statistical approaches on the available data in order to highlight the interactions between variables, as well as the creation of methods for the estimation of battery performance. The obtained results allowed to illustrate the interests of a statistical approach. For example the demonstration of informations contained in the signals coming from the battery which are useful for the estimation of its state of health.

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