Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Pour de nombreuses personnes sans-abri, les services hospitaliers d’urgences, ouverts à tous en continu, représentent une voie de recours privilégiée dans la recherche de soins, d’assistance ou d’hébergement. Cependant, face aux phénomènes d’engorgement des urgences, les politiques de santé s’orientent vers une restriction de l’accueil au noyau des pathologies graves. L’exemple du patient en situation de grande précarité pousse alors à son paroxysme les tensions qui se manifestent dans ces services, tiraillés entre leurs compétences pour traiter l’urgence vitale et leur fonction traditionnelle d’accueil du « tout-venant ». Une enquête de terrain, conduite au sein d’un service hospitalier d’urgences, démontre la diversité des formes de mobilisation des personnels autour des patients sans-abri, dans leurs dimensions à la fois morales et organisationnelles. / For many homeless people, emergency hospital services open to all continuous represent a privileged channel of recourse in seeking care, assistance or accommodation. However, due to overcrowding in emergency events, health policies are moving towards a restriction of the welcome to the kernel serious pathologies. The example of patient precarious situation then pushes its climax tensions that occur in these services, torn between their skills to treat life- threatening emergency and traditional hospitality function "all-comers". A fieldwork conducted in a hospital emergency department, shows the diversity of personal forms of mobilization around homeless patients in their dimensions both moral and organizational.

A la suite de leur indépendance, l'Ukraine et la Moldavie ont lancé une série de réformes en vue de transformer les politiques, institutions et normes héritées de la période soviétique. Dans le contexte de l'ouverture de ces deux anciens pays communistes au libéralisme politique et économique, notre thèse se focalise sur l'évolution, entre 1991 et 2011, d'un instrument d'action publique : les normes techniques de construction des hôpitaux. Deux hypothèses principales sont formulées. La première, liée au phénomène de la mondialisation, soutient que les acteurs internationaux ont joué un rôle actif dans le processus de modernisation, et qu'ils ont opéré un transfert de normes étrangères. La deuxième hypothèse, issue de l'approche historique de l'institutionnalisme, avance que la mise en œuvre de l'expérience internationale a rencontré des résistances similaires dans ces deux pays, en raison de leur héritage commun de la période soviétique. Ces deux hypothèses ont été testées sur la base d'une étude approfondie de trois projets hospitaliers, réalisées avec le concours d'entreprises et d'organisations internationales. S'appuyant sur plus de 90 entretiens et sur une observation participante de trois ans au sein de l'agence d'architecture française Groupe-6, notre étude montre que les acteurs internationaux ont réussi à produire un changement dans les normes techniques utilisées pour construire des hôpitaux, selon des mécanismes d'apprentissage, de mimétisme ou de coercition. / In the wake of the USSR collapse, Moldova and Ukraine launched political and economic reforms of inherited institutional arrangements. Questioning the opening on these two former soviet states to economic and political liberalism, our thesis studies the evolution of hospital building regulations between 1991 and 2011. Two main hypotheses are presented. First, we argue that the international actors had an active role in the process of modernization, by transferring their foreign experience of hospital design. Second, we point that the international transfer opposed national similar resistance, due to the inherited institutional arrangements. These hypotheses are tested on empirical evidence of three hospital projects, involving international organizations and private firms. Our data is based on more than 90 interviews and a three-year participant observation within the French design practice Groupe-6. We show that international actors produced a change in the hospital design standards used by national actors. Mechanisms of transfer are threefold: learning, emulation and coercion.

L’optimisation de la planification des traitements par rayons ionisants est bénéfique tant aux patients qu’aux structures de soins bien que particulièrement difficile du fait de la rareté des ressources et de l'importante répétition des séances. Face à cette problématique, un modèle d'optimisation linéaire à nombres entiers a été créé permettant de planifier des protocoles de traitement complexes tout en prenant en compte la disponibilité des patients ainsi que des radiothérapeutes qui les suivent avec pour résultat une amélioration significative des performances sur des indicateurs couvrant les ressources humaines et matérielles ainsi que les délais de prise en charge. De plus nous avons développé des solutions adaptées à des contextes concrets : i) une planification heuristique de la trajectoire des patients au sein du Centre de Protonthérapie d’Orsay (CPO) assortie d'indicateurs de performances, et ii) une adaptation au monde hospitalier de la solution industrielle de planification PREACTOR permettant de conserver la finesse obtenue dans les modélisations linéaires tout en tirant parti des capacités de résolution des heuristiques complexes intégrées à PREACTOR / Ionizing therapy treatment scheduling optimization can improve both patients’ care and care structures’ efficiency. Despite its complexity, mainly because of scarce resources and essential care activities’ repetition, we designed a linear programming model which allows scheduling complex treatment protocols better than existing models on several performance indicators regarding material and human resources while minimizing waiting times and taking into account both patients’ and radiotherapists’ availabilities. Furthermore, we developed two practical applications of heuristic scheduling methods : i) a constructive heuristic scheduling model for the Protontherapy Center of Orsay (CPO) able to plan whole care trajectory base on available resources and ii) an healthcare adaptation of the industrial scheduling platform PREACTOR which achieve linear model's precision resolved through complex heuristics from PREACTOR

Le service public hospitalier a été institué par la loi du 31 décembre 1970 qui en donne une définition fonctionnelle. Bien que le législateur promeuve un modèle hospitalo-centré, il n’exclut pas les établissements privés associés au service public hospitalier par le biais de modalités de participation qui les défavorisent. Affaibli par les réformes hospitalières successives, le service public hospitalier va s’atrophier jusqu’à la réforme du 21 juillet 2009 qui supprime la notion pour lui substituer celle de missions de service public. Cette conception fonctionnelle est conforme à la théorie du service public et compatible avec la définition du service d’intérêt général défendue par le droit de l’Union européenne, mais elle est en décalage avec les faits. À la définition fonctionnelle théorique défendue par le législateur depuis 1970, se substitue, en pratique, une conception organique résultant de modalités de mise en œuvre du service public hospitalier nettement favorables au secteur public. En effet, les établissements publics de santé bénéficient d’un statut singulier caractérisant leur prépondérance. La loi du 26 janvier 2016 confirme la prégnance de la conception organique en réhabilitant la notion de service public hospitalier, et en maintenant les établissements du secteur public dans leur rôle d’acteurs naturels de ce service public. Des interrogations demeurent, toutefois, concernant la pérennité du système de santé. Celui-ci doit céder la place à un service public de santé, intégrant le service public hospitalier, susceptible de chapeauter l’action de l’ensemble des protagonistes de la santé et de garantir le déroulement d’un parcours de santé accessible, égalitaire et qualitatif. / The public hospital utility has been established by the law of December, 31st, 1970, which gives a functional definition. Although the legislator promotes a hospital-centered model, it doesn’t exclude the private establishments associated to the public hospital utility by means of methods of participation which penalize it. Weakened by successive hospital reforms, the public hospital utility will atrophy until the reform of July, 21st, 2009 which deletes the notion and substitutes it by the concept of public service missions. This functional conception is in accordance with the service public theory and compatible with the definition of general interest service defended by the European Union law, but isn’t in keeping with facts. The theoretical functional definition supported by the lawmaker is replaced, in practice, by an organic conception resulting from details of implementation of public hospital utility decidedly favorable to sector public. Indeed, public health establishments benefit from a singular status characterizing its predominance. The law of January, 26, 2016 confirms the resonance of the organic conception by rehabilitating the notion of public hospital utility, and by maintaining public sector institutions in its role of natural actors of this public utility. Questions remain, nonetheless, concerning the durability of the health system. It must step back for a public health service, integrating the public hospital utility, able to head the action of all health protagonists and to guarantee the progress of an accessible, egalitarian and qualitative fitness trail.

Pris en étau entre une hausse continue de leurs dépenses et une stagnation de leurs ressources financières, les établissements publics de santé sont depuis longtemps confrontés à un problème de gestion de la rareté. Pour faire face à ce problème, beaucoup d'entre eux ont mis en œuvre un contrôle de gestion, avec les difficultés que représente une telle démarche dans une organisation traditionnellement qualifiée de « professionnelle ». Dès l'origine principalement orienté vers la maîtrise des dépenses, le contrôle de gestion hospitalier est en train de subir une profonde remise en question avec l'arrivée de la tarification à l'activité et de la mise en place de pôles d'activité médicale. Désormais, la fonction contrôle de gestion ne doit plus se cantonner à ce rôle qui lui était traditionnellement reconnu mais doit contribuer activement à l'augmentation des recettes de l'hôpital. Cette dynamique nouvelle - qui accorde une place beaucoup plus marquée aux concepts fondamentaux du contrôle de gestion - est aussi novatrice en raison de l'importance qu'elle confère aux producteurs de l'activité médicale. La mutation de la fonction contrôle de gestion dans le domaine hospitalier est un phénomène majeur pour les praticiens mais aussi un sujet particulièrement riche sur le plan théorique. Elle remet en cause les représentations traditionnellement admises du contrôle de gestion dans l'organisation professionnelle qu'est l'hôpital et donne l'occasion aux chercheurs d'utiliser de nouvelles grilles de lecture théorique. / Caught between a continuous rise in spending and a stagnation of their financial resources, public hospitals have long been faced with a problem of managing scarcity. To address this problem, many of them have implemented management control, with the difficulties of such an approach in an organization traditionally described as "professional." From the beginning mainly oriented toward expenditure control, management control in hospitals is undergoing a deep challenge with the advent of prospective payment system and the implementation of clinical directorates. Now the management control function should no longer be confined to this role which was traditionally recognized, but must actively contribute to the enhancement of the hospital's revenue. This new dynamics - which gives greater importance to fundamental concepts of management control - is innovative because of the importance it gives to producers of medical activity. The mutation of the management control function in the hospital sector is a major phenomenon for practitioners but is also particularly from a theoretical point of view. It challenges the traditionally accepted representations of management control in the hospital organization and gives an opportunity for researchers to use new theoretical frames.

Nous présenterons dans le cadre de cette thèse les résultats d’une étude qualitative basée sur deux logiciels (HôpitalManager et CURSUS 3), implantés à la clinique La Sagesse de Rennes ; étude qui a pour objectif, de souligner les enjeuxcommunicationnels que pose ces outils dans les pratiques cliniques. Ces outils sont considérés aujourd’hui comme des dispositifs de modernisation, de rationalisation, de changementdes pratiques, et des interactions entre le patient, le médecin et les dispensateurs de soins. Ainsi, notre objectif est donc demontrer qu’en plus des enjeux techniques, managériaux, politiques et économiques qui sont identifiés par de nombreuxchercheurs, il existe des défis en termes de communication.Les interrogations que nous soulèverons du point de vue de la recherche en Science de l’Information et de la Communication, autour de ces processus de rationalisation, s’inscriront dans une problématique de changementorganisationnel, de circulation d’information ou encore de normalisation des pratiques professionnelles. Dans cespréoccupations, la technologie déduit tout son raisonnement à partir d’une seule prémisse, celle de la performativité dans les organisations. Ce que nous retenons des travaux d’Orlikowski, réside dans le fait que ce qui compte pour évaluer l’efficacité et la performance d’une technologie n’est pas l’artefact technologique, mais c’est la technologie en pratique(Orlikowski, 2000). Ainsi, notre objectif est de montrer que le discours médico-intégratif, est un énoncé performatif quirepose sur des modalités de communication / We present in this thesis the results of a qualitative study based on two programs (Hopital Manager and CURSUS 3),located at the clinic La Sagesse of Rennes; this study aims to emphasize the communicative challenges posed by thesetools in clinical practice.Those tools are now considered as devices for modernization, rationalization, change of practices, and interactions between the patient, the doctor and caregivers. Thus, our goal is to show that in addition to technical issues, managerial, political and economic factors that are identified by many researchers, they are also challenges in terms of communication.The questions we will raise, from the point of view of research in Information Sciences and Communication, deal with rationalization process, and will be part of an issue related to organizational change, information traffic or standardization practices. Considering these concerns, technology deduces any reasoning from one premise, the one of performativity in organizations. What we choose to select in Orlikowski’s work has to do with the fact that what matters, in order to evaluate the effectiveness and performance of technology, is not technological artifact, but technologies in practice (Orlikowski, 2000). Thus, our goal is to show that the integrative medical discourse is a performative utterance based on communication patterns

Le programme ‘rémunération à la performance’ (P4P) a, au cours des dernières années, devenu populaire pour les fournisseurs de soins de santé. Contrairement aux régimes de paiement traditionnels de soins de santé mesurés par le volume, il récompense les fournisseurs (individus ou institutions) qui répondent à certaines attentes en matière de la performance en ce qui a trait aux soins de santé de qualité ou de l'efficacité. Son développement à l’étranger a bien connu des avancées, au cours de la dernière décennie, même si les preuves empiriques sont mitigées. En septembre 2012, le gouvernement français a lancé son premier programme national de P4P pour les hôpitaux - Incitations Financières à l'Amélioration de la Qualité (IFAQ). Compaqh-MOS-EHESP a élaboré les principes de cette expérimentation.L’objectif de cette thèse est d’examiner et d'analyser les controverses autour du P4P, par l’analyse de la conception, de la mise en œuvre et de l'évaluation de l’impact d’IFAQ. Inspirés de programmes étrangers, IFAQ est conçu dans le contexte des soins de santé en France. Le processus de mise en œuvre d’IFAQ inclut la sélection de critères de jugement, la construction de score composite, et la décision des modes de valorisation financiers. L'évaluation de l'impact d’IFAQ est effectuée en comparant un groupe intervention et un groupe de contrôle, tout en tenant compte de l'évolution de la tendance des indicateurs de qualité et de l'effet d'une série de caractéristiques des hôpitaux.Un cadre d'analyse d’évaluation médico-économique des programmes P4P a également été construit. Enfin, la capacité de transfert du modèle IFAQ a été appréhendée par l’étude de son application potentielle dans un autre contexte, à savoir la Chine. / Pay-for-Performance (P4P) has, in recent years, become a popular remuneration method for health care providers. Unlike traditional health care payment schemes that focus on volume, It rewards providers (individuals or institutions) who meet certain performance expectations with respect to health care quality or efficiency. Internationally, P4P has experienced wide development over the last decade, though empirical evidences are mixed. In September 2012, the French government launched its first national P4P program for hospitals, named Financial Incentives for Quality Improvement (IFAQ). COMPAQH-MOS has developed the principles of this experiment.The aim of this thesis is to test and to analyse the existing P4P controversies, through the design, implementation and evaluation of IFAQ. Based on previous international programs, a new P4P initiative is designed under the actual French health care context. The implementation process of IFAQ involves selection of quality judgement criteria, construction of scoring method, and decision of financial incentive structures. The impact evaluation of IFAQ is conducted by comparing the treatment and control hospitals’ quality results, while taking into account time trend evolution of quality indicators and the effect from a group of hospital characteristics.A framework of cost-effectiveness analysis on P4P programs has also been constructed, and the feasibility of transferring P4P into another context, namely China, has been studied by conducting a case study of P4P in the Chinese health care market.

Traduit en français en 2017, l’ouvrage séminal de la sociologue Arlie Russell Hochschild, The Managed Heart (1983), approfondit le « travail émotionnel », un concept ensuite repris dans plusieurs champs disciplinaires et contextes d’étude, et qui est au coeur des exigences émotionnelles identifiées par Gollac & Bodier (2010) comme un des facteurs de risques psychosociaux (RPS). Haut lieu d’émotions, où l’« extra-ordinaire » (la maladie, la souffrance, la mort) fait partie du quotidien, l’hôpital est un environnement particulier pour effectuer le travail émotionnel. Ce dernier suppose (1) de gérer ses propres émotions, (2) d’afficher ou d’exprimer certaines émotions pour agir sur celles du patient, (3) en se conformant à certaines « règles émotionnelles », (4) dans un cadre pétri d’une charge émotionnelle variable. Cette thèse vise l’approfondissement du concept de travail émotionnel à l’hôpital : sa caractérisation, sa définition ainsi que les leviers d’action organisationnels susceptibles de faciliter sa réalisation et d’agir sur ses conséquences. Le travail de terrain a été mené dans un CHU auprès de médecins, d’infirmières et d’aides-soignantes dans des services de soins, relevant de différentes spécialités médicales (urgences, gériatrie, rééducation, neurologie), et accueillant des patients vulnérables ou dépendants. Il repose sur une production de données combinant entretiens, observation directe / observation participante et analyse de documents internes. Les résultats émergeant du travail empirique éclairent le travail émotionnel hospitalier dans un cadre français, son importance pour le professionnel de santé et pour le patient. Ils mettent en avant plusieurs éléments : la nature des « règles émotionnelles » dominantes, la modulation de leur appropriation par les professionnels de santé, les différences de charge émotionnelle entre services, la « pénibilité émotionnelle », des indices de fatigue de compassion (un concept qui diffère de l’épuisement émotionnel), le rôle du travail émotionnel dans la prise en charge du patient. Les leviers d’action organisationnels soulignés sont multiples. Il s’agit (1) d’assurer un socle commun de connaissances/compétences par des formations ciblées et/ou transversales, de faciliter les possibilités de self-care et (2) d’encourager les pratiques « vertueuses » que sont les dynamiques de soutien social, l’aménagement de moments de coupure, l’instauration des conditions temporelles et matérielles d’une régulation émotionnelle collective et la réaffirmation de la place du patient dans le service. / Translated into French in 2017, sociologist Arlie Russell Hochschild’s seminal work, The Managed Heart (1983), elaborated the concept of “emotional labor” which has subsequently given rise to studies in several disciplinary fields and contexts and which is central to the emotional demands identified by Gollac & Bodier (2010) as one psychosocial risk factor. As a place rich in emotions where the “extra-ordinary” (illness, suffering and death) is an everyday experience, the hospital is a particular environment for the performance of emotional labor, which involves (1) the management of one’s own emotions, (2) showing or expressing certain emotions in order to influence those of the patient, (3) by following “emotional rules”, all (4) within a context marked by a weight of emotions. This thesis endeavors to offer an in-depth examination of hospital emotional labor: characterizing and defining the concept, as well as discussing the organizational levers that could improve how it might be performed and control its consequences. The fieldwork was carried out in a teaching hospital and concerned doctors, nurses, orderlies / nursing assistants working in departments belonging to different medical specialisations (accident and emergency, geriatrics, rehabilitation, neurology) treating vulnerable or dependent patients. Data production was based on interviews, direct and participant observation and analysis of internal documents. The results of this empirical work shed light on hospital emotional labor in France and its importance for the health professional and the patient. They highlight several elements: the nature of the prevailing “emotional rules”, how (far) they are appropriated by health professionals, how the emotional burden differs between departments, the “emotionally onerous nature of the work”, signs of compassion fatigue (not the same concept as burnout) and the role of emotional labor in patient care. A substantial number of organizational levers are outlined: (1) ensuring common knowledge and skills through targeted or broad-based training, facilitating the opportunities for self-care, (2) encouraging “virtuous” practices consisting in social support dynamics, work breaks, making time and space for collective emotional regulation and reaffirming the place of the patient within the care context.

De nombreuses recherches sont effectuées dans le domaine de la santé et concernent plus particulièrement les hôpitaux. Ceux-ci sont de vastes organisations et recensent de multiples métiers, de nombreuses activités autres que celle du soin apporté au patient. L’originalité de cette recherche consiste à se positionner vis-à-vis de l’une des fonctions support, la logistique hospitalière, et d’analyser en quoi celle-ci peut contribuer à l’amélioration de la performance financière de nos hôpitaux, ainsi qu’à la résolution des défis de nature économique qui lui sont posés. Cette thèse étudie d’abord comment définir et évaluer la performance logistique hospitalière. Elle analyse également les outils de gestion traitant de la performance logistique présents au sein des établissements de santé français. Suivent des monographies de nature exploratoire et une étude statistique auprès d'une centaine de responsables logistiques d’hôpitaux afin d’observer les pratiques développées et les difficultés rencontrées par ces professionnels. Nous appliquons enfin la méthode Time-Driven Activity Based Costing au service de transport d’un établissement ; des équations de temps nous permettent d’affiner les coûts et optimisent le contrôle de gestion opérationnel de l'activité logistique. Les réponses apportées par le contrôle de gestion aux lacunes observées au sein de la littérature et exprimées dans l’étude statistique sont analysées / A lot of researches have been done in the health sector and particularly about hospitals. These are large organizations which include different activities, many others than the care given to the patient. The originality of this research is to study a support activity, hospital logistics, and analyze how it can contribute to improve the financial performance and to solve economic challenges of our hospitals. This thesis studies how to define and evaluate the hospital logistics performance. It also analyzes the management tools dealing with logistics performance present in the French health institutions. Follow exploratory monographs and a statistical study with a hundred logistics managers of hospitals, to observe the practices developed and difficulties encountered by these professionals. Finally, we apply the Time-Driven Activity Based Costing method to the transportation service of one hospital; time equations allow us to refine costs and optimize operational management control of the logistics activity. The answers given by the management control to the gaps in the literature and expressed in the statistical study are analyzed