L'iatrogénie médicamenteuse à l'hôpital est un problème majeur de santé publique dont les causes sont multiples. La diffusion de recommandations de bonnes pratiques de prescription pourrait permettre de diminuer ce phénomène. L'objectif de cette thèse est de modéliser un vecteur possible des bonnes pratiques de prescription, celui des interventions pharmaceutiques. Ce travail se décline en trois séquences : 1.contexte et justification, 2.développement d'un outil de documentation et d'analyse des interventions pharmaceutiques, 3.évaluation d'un modèle de diffusion des recommandations associant l'intervention d'un pharmacien clinicien intégré dans l'unité de soins à un rappel informatique de l'intervention au moment de la prescription. L'ensemble de ces données assoit la pertinence d'une diffusion des interventions pharmaceutiques basée sur les outils technologiques et les activités de pharmacie clinique.

Les missions et fonctions des hôpitaux publics français se sont étendues et leur fonctionnement est soumis à des contraintes économiques et réglementaires de plus en plus importantes. Afin de rester compétitifs, les hôpitaux doivent se positionner dans un processus d'évolution permanente afin d'atteindre de nouveaux objectifs. Pour cela, il est nécessaire de réduire les risques d'échec des projets. Il devient donc indispensable pour l'entreprise d'évoluer et de s'adapter afin de faire face au nouveau contexte de la santé en France et aux objectifs définis par la stratégie de l'entreprise. Le but de notre recherche était de présenter la contribution de la gestion des risques multi-projet à la restructuration d'un hôpital, afin de faire converger les intérêts et les préoccupations des différents niveaux de l'organisation d'un institut formé d'un hôpital et d'un centre de recherche dans un environnement réglementaire et économique très exigeant. L'Institut Curie Hôpital met en pratique sa restructuration organisationnelle et architecturale tout en maintenant son activité. Nous allons proposer des outils qui permettent la formalisation de la stratégie de l'entreprise dans le but de générer les données d'entrée nécessaires à l'analyse des risques qui doit nourrir à son tour les décisions stratégiques sur les projets et faciliter la gestion multi-projet. Ces données ont servi à prioriser les projets, comprendre les relations entre les différents projets et réaliser une analyse détaillée des risques liés à chaque projet et aux interfaces entre les projets. Les risques et les incertitudes ont été considérés comme des opportunités et des facteurs de réussite des projets. Ce qui a permis l'élaboration de scénarios pour la planification et la définition des ressources du projet.

L'objet de cette thèse est de proposer des leviers d'action pour l'hôpital public à l'heure des réformes du champ sanitaire et social français. Le projet d'établissement est alors un support à la conception et à la déclinaison de ces leviers d'action managériaux à l'hôpital. Cette thèse est structurée autour de deux parties. La première fait le point sur la genèse et la structuration du concept de projet d'établissement, en faisant appel à aux évolutions des concept de projet dans la société post-industrielle, dans le champ gestionnaire, et plus particulièrement industriel, puis à sa formalisation dans le champ sanitaire. Il dresse ensuite les contextes et référentiels à partir desquels le projet d'établissement peut se greffer dans l'hôpital d'aujourd'hui. La seconde partie illustre l'inscription du projet dans ses terrains en détaillant deux cas cliniques d'accompagnement de projet d'établissement. Il propose ensuite différentes mises en perspectives possibles du projet d'établissement en proposant l'instrumentalisation du projet par le système d'information ou le pilotage par les processus. Sa conclusion générale s'ouvre sur les interrelations en œuvre dans l'organisation hospitalière et les articulations entre rationalités procédurale et substantive, et boucle ainsi sur une problématique clé des sciences de gestion touchant à la question de la forme du savoir organisationnel. En résumé, l'apport de ce travail peut être présenté dans les points suivants : Les établissements traités sont essentiellement des structures privées à but non lucratif rattachées à des missions de service public. Cette prédominance n'est ni neutre, ni innocente. A partir du moment où l'on se place dans une perspective de construction de leviers d'action pour une organisation, on peut justifier, pour des raisons d'efficacité méthodologique, de choisir un type spécifique d'organisation qu'on considère comme potentiellement révélateur de comportements à moyen terme, mais que le temps d'une recherche associée à une thèse ne permet pas d'intégrer pleinement. Tout travail sur les leviers d'action doit poser la question de l'utilisation et de l'efficacité de ces leviers. Cette forme de dé-re-construction des représentations abordée dans ce travail porte d'abord sur le dispositif méthodologique d'accompagnement, et plus secondairement sur le contenu.

L'étude présentée ici est le résultat d'un inventaire des établissements d'assistance présents dans les limites des diocèses d'Autun, d'Auxerre, de Chalon-sur-Saône, de Nevers et du sud du diocèse de Langres, entre les XIIe et XVe siècles, cette aire d'étude correspondant ainsi à un espace d'influence bourguignonne. À partir des données récoltées, un atlas de l'assistance et un répertoire des sources sur les hôpitaux médiévaux de l'espace bourguignon ont été réalisés. Les informations ainsi compilées se sont révélées être très variées, mais aussi particulièrement hétéroclites. Malgré tout, une réflexion a été menée au sujet des caractéristiques de ces hôpitaux et de leurs rapports avec les milieux économiques, religieux, politiques et sociaux qui les environnent. Elle s'articule donc autour de trois parties abordant tour à tour l'influence de facteurs extérieurs sur la création et l'implantation des hôpitaux, puis les interactions entre les structures hospitalières avec les milieux où elles se trouvent ainsi que la façon dont elles peuvent être instrumentalisées, et enfin elle met en parallèle l'évolution des établissements d'assistance avec celle de la société et des rapports de pouvoirs. Il en ressort, entre autres, que les établissements d'assistance sont des points de repère dans la construction du paysage médiéval, qu'ils sont importants pour l'équilibre de la société, mais qu'ils ont également joué un rôle majeur dans les jeux de pouvoirs et dans l'expression de la foi chrétienne médiévale.

Par la planification urbaine, le gouvernement veut améliorer la desserte en services hospitaliers pour la population toujours croissante de Delhi. Delhi présente un cas très intéressant d'une politique hospitalière forte, aux prises avec les forces du marché. La présente thèse veut évaluer l'équité de la distribution des services hospitaliers à Delhi. Quelles sont les options du gouvernement pour atteindre une meilleure distribution des services hospitaliers à l'échelle de la ville ? Les populations les plus pauvres de Delhi bénéficient-elles d'une bonne accessibilité aux services hospitaliers ? Nous proposons une méthodologie basée sur différentes mesures d'accessibilité calculées à partir d'un Système d'Information Géographique (SIG) et de statistiques multivariées, notamment pour représenter la pauvreté à Delhi. Nos résultats confirment un modèle différencié de distribution des services hospitaliers. Des hôpitaux compensent l'absence d'autres services. Les hôpitaux privés tertiaires et secondaires sont à proximité des quartiers riches alors que les quartiers pauvres ont un meilleur accès aux petites cliniques privées. Les quartiers pauvres sont plus défavorisés que les autres en matière d'accessibilité aux hôpitaux. Si l'accessibilité et la proximité ne sont que deux dimensions de la question de l'accès aux services hospitaliers, nos résultats montrent que les quartiers pauvres n'ont qu'un choix limité en services hospitaliers de proximité. Les modèles de Partenariat Public-Privé ont surtout bénéficié aux hôpitaux privés tertiaires et n'ont pas amélioré l'accès aux soins hospitaliers pour les pauvres.

Le cadre budgétaire québécois étant de plus en plus sous tension, un questionnement sérieux et des gestes concrets doivent faire parti de l'agenda des décideurs, et ce, dans un délai le plus court possible. Le poste de dépense le plus important du budget québécois et le plus serré est celui de la santé. Connaissant ces faits et sachant que le vieillissement de la population ne fera qu'exacerber la problématique, il est important d'évaluer les façons de faire. Puisque nos hôpitaux évoluent dans un cadre public réglementé, il est difficile de déterminer les meilleures pratiques d'affaires. Une solution au financement du secteur de la santé souvent soulevée sur la place publique consiste à convertir le système de santé publique actuel en système privé. Reconnaissant l'importance du sujet, le présent mémoire utilisera le modèle du Data Envelopment Analysis (DEA) afin de comparer avec quelle efficience les ressources du Québec sont utilisées comparé aux hôpitaux privés de la Californie. Cet état américain a été choisi, car il partage plusieurs caractéristiques démographiques, politiques, sociales et financières avec le Québec et que la participation du privé dans la prestation des soins de santé est notoire. Le modèle DEA compare les hôpitaux les uns avec les autres en traçant une frontière efficiente à partir des observations des « meilleurs » hôpitaux. Par conséquent, les résultats sont peu influencés par des hypothèses qui pourraient dicter les résultats. Ainsi, ceux-ci sont plus robustes à la critique quant à la possibilité des hôpitaux les moins performants à atteindre un niveau d'efficience plus élevé. Pour la période de 1981 à 1997, les résultats indiquent que les hôpitaux québécois performent très bien comparé aux dix structures d'administration californiennes. Ils indiquent aussi que l'ensemble des hôpitaux est de moins en moins efficient et que le coût de ces inefficiences est de plus en plus important. L'étude démontre aussi que de plus en plus d'hôpitaux québécois se retrouvent dans la zone des rendements d'échelle décroissants. Cela indique que les hôpitaux sont de plus en plus gros par rapport à la taille optimale et il en résulte une perte d'efficience inévitable. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Efficience, Efficacité, Hôpitaux, Data Envelopment Analysis, DEA.

Ce mémoire a pour objectif de comprendre la signification contemporaine de l'enfermement des corps dans un espace clos, notamment à la lumière des transformations de la normativité sociale et des modes de régulation des conduites. À partir de l'analyse qualitative du contenu de quatre sites Internet d'institutions d'enfermement québécoises (un hôpital de psychiatrie-légale, les services correctionnels provinciaux, un monastère de vie contemplative et un refuge pour personnes itinérantes), nous montrerons la manière dont les institutions d'enfermement justifient maintenant leur existence au niveau de 1) la présentation de l'institution, 2) la description de sa clientèle, 3) le registre des diverses interventions mises en place, 4) le traitement du thème de l'enfermement lui-même, et 5) la représentation de la société et du social. Il se profile dans ces quatre discours institutionnels la forme d'une individualité précise, dont les exigences ont été étudiées à l'aide d'un cadre théorique revisitant à nouveaux frais le concept de discipline. Notre analyse vise également la mise à jour de certaines typologies d'institutions d'enfermement devenues classiques (Goffman, Boudreau, Stastny et Tyrnauer) à la lumière des transformations sociales récentes. Enfin, il sera question de discuter de la question de la place et du sens de la post-discipline dans les modes de régulation des conduites contemporains. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Enfermement, Institutions totales, Désinstitutionalisation, Intervention psychosociale, Régulation des conduites, Discipline, Individu contemporain.

Au cours des dernières années, les hôpitaux du Québec ont été soumis à de nombreuses transformations qui, selon plusieurs observateurs, n'ont pas réussi à intégrer la question des ressources humaines. Aujourd'hui, la mobilisation du personnel est un enjeu prioritaire au sein des hôpitaux québécois. Les études américaines « magnet hospitals » notent que les hôpitaux les plus performants en matière de soins, d'attraction et de rétention auprès du personnel soignant et de l'ensemble de leurs employés, partagent des caractéristiques communes. Elles se distinguent entre autres par une organisation du travail axée sur l'autonomie et la participation des travailleurs; aspects communément désignés dans la littérature sous le vocable d'empowerment structurel. Parallèlement, au Québec, de récents résultats indiquent que les infirmiers et infirmières ont une perception faible d'autonomie et de contrôle dans leur pratique. Cherchant à expliquer les échecs organisationnels relatifs à l'empowerment structurel, de récentes recherches suggèrent toutefois que l'aspect subjectif et cognitif du pouvoir (empowerment psychologique) soit une condition essentielle à l'influence de ces changements structurels sur les comportements des employés. Or, les résultats de notre enquête auprès de 298 répondants d'un hôpital de Montréal confirment l'hypothèse générale de ce mémoire à l'effet que l'empowerment psychologique constitue un médiateur entre l'empowerment structurel et les comportements de mobilisation. Plus précisément, le sens s'avère la cognition déterminante de l'empowerment psychologique, et les pratiques de consultation sont les plus importantes en regard de la mobilisation. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Empowerment, Mobilisation, Médiation, Sens du travail, Consultation des employés, Hôpital.

Les années 1990 et 2000 ont vu l'activité mondiale des fusions et des acquisitions prendre de l'expansion (Melewar et Harrold, 2000; Lemieux, 2007). Les dirigeants d'entreprises anticipaient que les fusions procureraient plusieurs avantages économiques et organisationnels, mais de nombreux cas d'échec ont été répertoriés dans les écrits. Alors que la responsabilité de ces échecs est souvent imputée à des facteurs « hard », tels des enjeux légaux et économiques (Balmer et Dinnie, 1999; Melewar et Harrold, 2000), on a commencé à expliquer ces derniers par des éléments « softs » liés au facteur humain, dont les concepts de culture, d'identité organisationnelle (Buono, Bowditch et Lewis, 1985; Nahavandi et Malekzadeh, 1988; Chreim, 2001; Melewar et Harrold, 2000). Pour étudier les processus de fusion, le présent projet de thèse emploie le concept de l'identité comme construit social (Tajfel, 1974; Tajfel, 1978a et 1978b; Turner, 1978; Tajfel, 1981; Abrams et Hogg, 1990) contribuant au sentiment de fierté des personnes par l'intermédiaire de caractéristiques jugées centrales, distinctives et relativement stables dans le temps (Tajfel, 1974; Hogg et Abrams, 1990; Albert et Whetten, 1985). Les écrits démontrent l'influence de l'identité sur les comportements des personnes touchés par une fusion (Ullrich, Wieseke et Van Dick, 2005; Seo et Hill, 2005; van Dick, Ullrich et Tissington, 2006). On y fait également mention d'interventions pouvant être employées par les gestionnaires pour encadrer l'intégration (Yi et Uen, 2006; Kavanagh et Ashkanasy, 2006; Bartels, Douwes, de Jong et Pruyn, 2006). En revanche, l'identité et les interventions de gestion ont rarement été reliées explicitement dans les écrits examinés. La présente thèse propose d'examiner l'influence des enjeux identitaires et des interventions de gestion sur le déroulement d'une fusion dans le contexte d'un grand centre hospitalier universitaire (CHU). Plus précisément, le propos de cette thèse est double. Premièrement de mieux comprendre l'influence de l'identité des sous-groupes touchés par la fusion d'une unité opérationnelle hospitalière sur le déroulement de la fusion et sur ses résultats sur les plans suivants: le degré et la forme d'intégration identitaire atteint après la fusion et la satisfaction des personnes touchées par cette dernière. Deuxièmement, la thèse vise à expliquer comment les interventions de gestion influencent ces mêmes variables et le déroulement de la fusion. Un devis de recherche qualitatif a été choisi en raison du caractère exploratoire de la recherche. Pour recueillir les données nécessaires, le chercheur a interviewé 71 personnes (employés, professionnels et gestionnaires) provenant de quatre unités opérationnelles fusionnées du CHU. Un questionnaire fut également distribué aux employés touchés afin d'apprécier de manière quantitative l'impact de certaines variables, telle l'identité organisationnelle, pendant une fusion organisationnelle. L'information recueillie sur la phase pré-fusion révèle que les similarités et les différences identitaires entre les sous-groupes d'origine influencent le processus d'identification en modulant le niveau des perceptions de menace identitaire. Plus précisément, cette recherche a mis en évidence le fait que la probabilité de devoir changer sa manière de travailler et l'attrait que représente la fusion exacerbent les perceptions de menace identitaires. Pendant la phase post-fusion, différentes interventions de gestion peuvent influencer le degré d'identification des groupes et la satisfaction des personnes. Les interventions favorisant les interactions interpersonnelles planifiées semblent répondre au besoin plus élevé d'affiliation des personnes pendant la fusion, tout en favorisant le développement professionnel. Les données recueillies mettent aussi au jour le rôle modérateur de l'environnement physique de l'unité sur le nombre et l'impact des interactions non planifiées, et le fait que les événements non planifiés dits catalyseurs peuvent parfois stimuler le processus d'identification à la nouvelle unité, en faisant émerger la confiance entre des membres de sous-groupes préalablement distincts. De plus, les interventions de gestion tels les remplacements symboliques et les interventions de médiation favoriseraient l'identification à la nouvelle unité, mais à la condition que les personnes puissent préserver certaines anciennes manières de travailler ainsi que certains anciens symboles d'importance avant la fusion. Puis, pour obtenir un certain succès lors d'une fusion visant la polyvalence chez les professionnels, la formation des personnes et l'introduction de nouveaux symboles doivent être perçues comme utiles. Les résultats confirment également l'importance du leadership collectif (Denis, Langley et Cazale, 1996) pour réaliser la fusion mais, de manière intéressante, dévoilent l'importance de l'identité d'origine des membres de ce collectif comme facteur influençant la légitimité du leadership. Finalement, l'attrition de personnes agit de manière paradoxale. Le départ de personnes les plus insatisfaites augmente à court terme l'harmonie dans l'unité, mais peut entraîner une perte d'expertise et une perception de menace identitaire chez les collègues demeurant dans un sous-groupe à la taille réduite. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Fusion et acquisition, Gestion des ressources humaines, Gestion de changements organisationnels, Gestion des opérations d'une organisation de santé.

L’iatrogénie médicamenteuse à l’hôpital est un problème majeur de santé publique dont les causes sont multiples. La diffusion de recommandations de bonnes pratiques de prescription pourrait permettre de diminuer ce phénomène. L’objectif de cette thèse est de modéliser un vecteur possible des bonnes pratiques de prescription, celui des interventions pharmaceutiques. Ce travail se décline en trois séquences : 1.contexte et justification, 2.développement d’un outil de documentation et d’analyse des interventions pharmaceutiques, 3.évaluation d’un modèle de diffusion des recommandations associant l’intervention d’un pharmacien clinicien intégré dans l’unité de soins à un rappel informatique de l'intervention au moment de la prescription. L’ensemble de ces données assoit la pertinence d’une diffusion des interventions pharmaceutiques basée sur les outils technologiques et les activités de pharmacie clinique. / Medication errors in hospitals have become a major public health problem with multiple causes. The diffusion of prescription guidelines could reduce this phenomenon. The objective of this thesis is to modelize a potential vector of prescription guidelines: the pharmacists’ interventions. This work is declined in three sequences: 1.context and justification, 2.development of a tool for the documentation and the analyse of pharmacists’ interventions, 3.assessment of a model of prescription guidelines diffusion combining intervention of a clinical pharmacist integrated into clinical ward with a computerized reminder of the intervention. Our data supports the relevance of pharmacists’ interventions diffusion based on technological tools and clinical pharmacy activities.