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Optimisation de la trajectoire du patient dans les centres de radiothérapie ou d'hadronthérapie / Care-Trajectory optimization in radiotherapy and hadrontherapy facilitiesJacquemin, Yoan 25 October 2011 (has links)
L’optimisation de la planification des traitements par rayons ionisants est bénéfique tant aux patients qu’aux structures de soins bien que particulièrement difficile du fait de la rareté des ressources et de l'importante répétition des séances. Face à cette problématique, un modèle d'optimisation linéaire à nombres entiers a été créé permettant de planifier des protocoles de traitement complexes tout en prenant en compte la disponibilité des patients ainsi que des radiothérapeutes qui les suivent avec pour résultat une amélioration significative des performances sur des indicateurs couvrant les ressources humaines et matérielles ainsi que les délais de prise en charge. De plus nous avons développé des solutions adaptées à des contextes concrets : i) une planification heuristique de la trajectoire des patients au sein du Centre de Protonthérapie d’Orsay (CPO) assortie d'indicateurs de performances, et ii) une adaptation au monde hospitalier de la solution industrielle de planification PREACTOR permettant de conserver la finesse obtenue dans les modélisations linéaires tout en tirant parti des capacités de résolution des heuristiques complexes intégrées à PREACTOR / Ionizing therapy treatment scheduling optimization can improve both patients’ care and care structures’ efficiency. Despite its complexity, mainly because of scarce resources and essential care activities’ repetition, we designed a linear programming model which allows scheduling complex treatment protocols better than existing models on several performance indicators regarding material and human resources while minimizing waiting times and taking into account both patients’ and radiotherapists’ availabilities. Furthermore, we developed two practical applications of heuristic scheduling methods : i) a constructive heuristic scheduling model for the Protontherapy Center of Orsay (CPO) able to plan whole care trajectory base on available resources and ii) an healthcare adaptation of the industrial scheduling platform PREACTOR which achieve linear model's precision resolved through complex heuristics from PREACTOR
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Le service public hospitalier / The public hospital utilityPécoul, Annabelle 12 December 2016 (has links)
Le service public hospitalier a été institué par la loi du 31 décembre 1970 qui en donne une définition fonctionnelle. Bien que le législateur promeuve un modèle hospitalo-centré, il n’exclut pas les établissements privés associés au service public hospitalier par le biais de modalités de participation qui les défavorisent. Affaibli par les réformes hospitalières successives, le service public hospitalier va s’atrophier jusqu’à la réforme du 21 juillet 2009 qui supprime la notion pour lui substituer celle de missions de service public. Cette conception fonctionnelle est conforme à la théorie du service public et compatible avec la définition du service d’intérêt général défendue par le droit de l’Union européenne, mais elle est en décalage avec les faits. À la définition fonctionnelle théorique défendue par le législateur depuis 1970, se substitue, en pratique, une conception organique résultant de modalités de mise en œuvre du service public hospitalier nettement favorables au secteur public. En effet, les établissements publics de santé bénéficient d’un statut singulier caractérisant leur prépondérance. La loi du 26 janvier 2016 confirme la prégnance de la conception organique en réhabilitant la notion de service public hospitalier, et en maintenant les établissements du secteur public dans leur rôle d’acteurs naturels de ce service public. Des interrogations demeurent, toutefois, concernant la pérennité du système de santé. Celui-ci doit céder la place à un service public de santé, intégrant le service public hospitalier, susceptible de chapeauter l’action de l’ensemble des protagonistes de la santé et de garantir le déroulement d’un parcours de santé accessible, égalitaire et qualitatif. / The public hospital utility has been established by the law of December, 31st, 1970, which gives a functional definition. Although the legislator promotes a hospital-centered model, it doesn’t exclude the private establishments associated to the public hospital utility by means of methods of participation which penalize it. Weakened by successive hospital reforms, the public hospital utility will atrophy until the reform of July, 21st, 2009 which deletes the notion and substitutes it by the concept of public service missions. This functional conception is in accordance with the service public theory and compatible with the definition of general interest service defended by the European Union law, but isn’t in keeping with facts. The theoretical functional definition supported by the lawmaker is replaced, in practice, by an organic conception resulting from details of implementation of public hospital utility decidedly favorable to sector public. Indeed, public health establishments benefit from a singular status characterizing its predominance. The law of January, 26, 2016 confirms the resonance of the organic conception by rehabilitating the notion of public hospital utility, and by maintaining public sector institutions in its role of natural actors of this public utility. Questions remain, nonetheless, concerning the durability of the health system. It must step back for a public health service, integrating the public hospital utility, able to head the action of all health protagonists and to guarantee the progress of an accessible, egalitarian and qualitative fitness trail.
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Le contrôle de gestion à l’heure des réformes hospitalières : une fonction en mutation ? / Management control at the time of hospital reforms : a changing function ?Lartigau, Jérôme 19 November 2010 (has links)
Pris en étau entre une hausse continue de leurs dépenses et une stagnation de leurs ressources financières, les établissements publics de santé sont depuis longtemps confrontés à un problème de gestion de la rareté. Pour faire face à ce problème, beaucoup d'entre eux ont mis en œuvre un contrôle de gestion, avec les difficultés que représente une telle démarche dans une organisation traditionnellement qualifiée de « professionnelle ». Dès l'origine principalement orienté vers la maîtrise des dépenses, le contrôle de gestion hospitalier est en train de subir une profonde remise en question avec l'arrivée de la tarification à l'activité et de la mise en place de pôles d'activité médicale. Désormais, la fonction contrôle de gestion ne doit plus se cantonner à ce rôle qui lui était traditionnellement reconnu mais doit contribuer activement à l'augmentation des recettes de l'hôpital. Cette dynamique nouvelle - qui accorde une place beaucoup plus marquée aux concepts fondamentaux du contrôle de gestion - est aussi novatrice en raison de l'importance qu'elle confère aux producteurs de l'activité médicale. La mutation de la fonction contrôle de gestion dans le domaine hospitalier est un phénomène majeur pour les praticiens mais aussi un sujet particulièrement riche sur le plan théorique. Elle remet en cause les représentations traditionnellement admises du contrôle de gestion dans l'organisation professionnelle qu'est l'hôpital et donne l'occasion aux chercheurs d'utiliser de nouvelles grilles de lecture théorique. / Caught between a continuous rise in spending and a stagnation of their financial resources, public hospitals have long been faced with a problem of managing scarcity. To address this problem, many of them have implemented management control, with the difficulties of such an approach in an organization traditionally described as "professional." From the beginning mainly oriented toward expenditure control, management control in hospitals is undergoing a deep challenge with the advent of prospective payment system and the implementation of clinical directorates. Now the management control function should no longer be confined to this role which was traditionally recognized, but must actively contribute to the enhancement of the hospital's revenue. This new dynamics - which gives greater importance to fundamental concepts of management control - is innovative because of the importance it gives to producers of medical activity. The mutation of the management control function in the hospital sector is a major phenomenon for practitioners but is also particularly from a theoretical point of view. It challenges the traditionally accepted representations of management control in the hospital organization and gives an opportunity for researchers to use new theoretical frames.
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Analyse communicationnelle des systèmes d'information dans le secteur de la santé (2000-2012) : l'exemple de l'implantation de deux logiciels dans les pratiques de la clinique mutualiste La Sagesse de Rennes / Communicational analysis of information systems in the health sector (2000-2012) : the example of these implementation of two programs in clinical practice of mutual wisdom La Sagesse RennesNdiaye, Diarra 25 January 2013 (has links)
Nous présenterons dans le cadre de cette thèse les résultats d’une étude qualitative basée sur deux logiciels (HôpitalManager et CURSUS 3), implantés à la clinique La Sagesse de Rennes ; étude qui a pour objectif, de souligner les enjeuxcommunicationnels que pose ces outils dans les pratiques cliniques. Ces outils sont considérés aujourd’hui comme des dispositifs de modernisation, de rationalisation, de changementdes pratiques, et des interactions entre le patient, le médecin et les dispensateurs de soins. Ainsi, notre objectif est donc demontrer qu’en plus des enjeux techniques, managériaux, politiques et économiques qui sont identifiés par de nombreuxchercheurs, il existe des défis en termes de communication.Les interrogations que nous soulèverons du point de vue de la recherche en Science de l’Information et de la Communication, autour de ces processus de rationalisation, s’inscriront dans une problématique de changementorganisationnel, de circulation d’information ou encore de normalisation des pratiques professionnelles. Dans cespréoccupations, la technologie déduit tout son raisonnement à partir d’une seule prémisse, celle de la performativité dans les organisations. Ce que nous retenons des travaux d’Orlikowski, réside dans le fait que ce qui compte pour évaluer l’efficacité et la performance d’une technologie n’est pas l’artefact technologique, mais c’est la technologie en pratique(Orlikowski, 2000). Ainsi, notre objectif est de montrer que le discours médico-intégratif, est un énoncé performatif quirepose sur des modalités de communication / We present in this thesis the results of a qualitative study based on two programs (Hopital Manager and CURSUS 3),located at the clinic La Sagesse of Rennes; this study aims to emphasize the communicative challenges posed by thesetools in clinical practice.Those tools are now considered as devices for modernization, rationalization, change of practices, and interactions between the patient, the doctor and caregivers. Thus, our goal is to show that in addition to technical issues, managerial, political and economic factors that are identified by many researchers, they are also challenges in terms of communication.The questions we will raise, from the point of view of research in Information Sciences and Communication, deal with rationalization process, and will be part of an issue related to organizational change, information traffic or standardization practices. Considering these concerns, technology deduces any reasoning from one premise, the one of performativity in organizations. What we choose to select in Orlikowski’s work has to do with the fact that what matters, in order to evaluate the effectiveness and performance of technology, is not technological artifact, but technologies in practice (Orlikowski, 2000). Thus, our goal is to show that the integrative medical discourse is a performative utterance based on communication patterns
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Les Analyses du Premier Programme 'Paiement à la Performance' pour les Hôpitaux Français - Design, Mise en oeuvre, et Evaluation / The Analysis of the First Hospital Pay-for-Performance Program in the French Health Care Context - Design, Implementation and EvaluationJiang, Shu 12 July 2016 (has links)
Le programme ‘rémunération à la performance’ (P4P) a, au cours des dernières années, devenu populaire pour les fournisseurs de soins de santé. Contrairement aux régimes de paiement traditionnels de soins de santé mesurés par le volume, il récompense les fournisseurs (individus ou institutions) qui répondent à certaines attentes en matière de la performance en ce qui a trait aux soins de santé de qualité ou de l'efficacité. Son développement à l’étranger a bien connu des avancées, au cours de la dernière décennie, même si les preuves empiriques sont mitigées. En septembre 2012, le gouvernement français a lancé son premier programme national de P4P pour les hôpitaux - Incitations Financières à l'Amélioration de la Qualité (IFAQ). Compaqh-MOS-EHESP a élaboré les principes de cette expérimentation.L’objectif de cette thèse est d’examiner et d'analyser les controverses autour du P4P, par l’analyse de la conception, de la mise en œuvre et de l'évaluation de l’impact d’IFAQ. Inspirés de programmes étrangers, IFAQ est conçu dans le contexte des soins de santé en France. Le processus de mise en œuvre d’IFAQ inclut la sélection de critères de jugement, la construction de score composite, et la décision des modes de valorisation financiers. L'évaluation de l'impact d’IFAQ est effectuée en comparant un groupe intervention et un groupe de contrôle, tout en tenant compte de l'évolution de la tendance des indicateurs de qualité et de l'effet d'une série de caractéristiques des hôpitaux.Un cadre d'analyse d’évaluation médico-économique des programmes P4P a également été construit. Enfin, la capacité de transfert du modèle IFAQ a été appréhendée par l’étude de son application potentielle dans un autre contexte, à savoir la Chine. / Pay-for-Performance (P4P) has, in recent years, become a popular remuneration method for health care providers. Unlike traditional health care payment schemes that focus on volume, It rewards providers (individuals or institutions) who meet certain performance expectations with respect to health care quality or efficiency. Internationally, P4P has experienced wide development over the last decade, though empirical evidences are mixed. In September 2012, the French government launched its first national P4P program for hospitals, named Financial Incentives for Quality Improvement (IFAQ). COMPAQH-MOS has developed the principles of this experiment.The aim of this thesis is to test and to analyse the existing P4P controversies, through the design, implementation and evaluation of IFAQ. Based on previous international programs, a new P4P initiative is designed under the actual French health care context. The implementation process of IFAQ involves selection of quality judgement criteria, construction of scoring method, and decision of financial incentive structures. The impact evaluation of IFAQ is conducted by comparing the treatment and control hospitals’ quality results, while taking into account time trend evolution of quality indicators and the effect from a group of hospital characteristics.A framework of cost-effectiveness analysis on P4P programs has also been constructed, and the feasibility of transferring P4P into another context, namely China, has been studied by conducting a case study of P4P in the Chinese health care market.
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Le travail émotionnel des professionnels de santé à l’hôpital : caractérisation et leviers d'action organisationnels / The emotional labor of hospital health care professionalsDickason, Rebecca 13 December 2017 (has links)
Traduit en français en 2017, l’ouvrage séminal de la sociologue Arlie Russell Hochschild, The Managed Heart (1983), approfondit le « travail émotionnel », un concept ensuite repris dans plusieurs champs disciplinaires et contextes d’étude, et qui est au coeur des exigences émotionnelles identifiées par Gollac & Bodier (2010) comme un des facteurs de risques psychosociaux (RPS). Haut lieu d’émotions, où l’« extra-ordinaire » (la maladie, la souffrance, la mort) fait partie du quotidien, l’hôpital est un environnement particulier pour effectuer le travail émotionnel. Ce dernier suppose (1) de gérer ses propres émotions, (2) d’afficher ou d’exprimer certaines émotions pour agir sur celles du patient, (3) en se conformant à certaines « règles émotionnelles », (4) dans un cadre pétri d’une charge émotionnelle variable. Cette thèse vise l’approfondissement du concept de travail émotionnel à l’hôpital : sa caractérisation, sa définition ainsi que les leviers d’action organisationnels susceptibles de faciliter sa réalisation et d’agir sur ses conséquences. Le travail de terrain a été mené dans un CHU auprès de médecins, d’infirmières et d’aides-soignantes dans des services de soins, relevant de différentes spécialités médicales (urgences, gériatrie, rééducation, neurologie), et accueillant des patients vulnérables ou dépendants. Il repose sur une production de données combinant entretiens, observation directe / observation participante et analyse de documents internes. Les résultats émergeant du travail empirique éclairent le travail émotionnel hospitalier dans un cadre français, son importance pour le professionnel de santé et pour le patient. Ils mettent en avant plusieurs éléments : la nature des « règles émotionnelles » dominantes, la modulation de leur appropriation par les professionnels de santé, les différences de charge émotionnelle entre services, la « pénibilité émotionnelle », des indices de fatigue de compassion (un concept qui diffère de l’épuisement émotionnel), le rôle du travail émotionnel dans la prise en charge du patient. Les leviers d’action organisationnels soulignés sont multiples. Il s’agit (1) d’assurer un socle commun de connaissances/compétences par des formations ciblées et/ou transversales, de faciliter les possibilités de self-care et (2) d’encourager les pratiques « vertueuses » que sont les dynamiques de soutien social, l’aménagement de moments de coupure, l’instauration des conditions temporelles et matérielles d’une régulation émotionnelle collective et la réaffirmation de la place du patient dans le service. / Translated into French in 2017, sociologist Arlie Russell Hochschild’s seminal work, The Managed Heart (1983), elaborated the concept of “emotional labor” which has subsequently given rise to studies in several disciplinary fields and contexts and which is central to the emotional demands identified by Gollac & Bodier (2010) as one psychosocial risk factor. As a place rich in emotions where the “extra-ordinary” (illness, suffering and death) is an everyday experience, the hospital is a particular environment for the performance of emotional labor, which involves (1) the management of one’s own emotions, (2) showing or expressing certain emotions in order to influence those of the patient, (3) by following “emotional rules”, all (4) within a context marked by a weight of emotions. This thesis endeavors to offer an in-depth examination of hospital emotional labor: characterizing and defining the concept, as well as discussing the organizational levers that could improve how it might be performed and control its consequences. The fieldwork was carried out in a teaching hospital and concerned doctors, nurses, orderlies / nursing assistants working in departments belonging to different medical specialisations (accident and emergency, geriatrics, rehabilitation, neurology) treating vulnerable or dependent patients. Data production was based on interviews, direct and participant observation and analysis of internal documents. The results of this empirical work shed light on hospital emotional labor in France and its importance for the health professional and the patient. They highlight several elements: the nature of the prevailing “emotional rules”, how (far) they are appropriated by health professionals, how the emotional burden differs between departments, the “emotionally onerous nature of the work”, signs of compassion fatigue (not the same concept as burnout) and the role of emotional labor in patient care. A substantial number of organizational levers are outlined: (1) ensuring common knowledge and skills through targeted or broad-based training, facilitating the opportunities for self-care, (2) encouraging “virtuous” practices consisting in social support dynamics, work breaks, making time and space for collective emotional regulation and reaffirming the place of the patient within the care context.
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Le contrôle de gestion logistique hospitalier : pratiques de performance et modélisation des coûts en TDABC / Management control of hospital logistics : performance and Time Driven Activity Based CostingPetit, Nicolas 05 December 2013 (has links)
De nombreuses recherches sont effectuées dans le domaine de la santé et concernent plus particulièrement les hôpitaux. Ceux-ci sont de vastes organisations et recensent de multiples métiers, de nombreuses activités autres que celle du soin apporté au patient. L’originalité de cette recherche consiste à se positionner vis-à-vis de l’une des fonctions support, la logistique hospitalière, et d’analyser en quoi celle-ci peut contribuer à l’amélioration de la performance financière de nos hôpitaux, ainsi qu’à la résolution des défis de nature économique qui lui sont posés. Cette thèse étudie d’abord comment définir et évaluer la performance logistique hospitalière. Elle analyse également les outils de gestion traitant de la performance logistique présents au sein des établissements de santé français. Suivent des monographies de nature exploratoire et une étude statistique auprès d'une centaine de responsables logistiques d’hôpitaux afin d’observer les pratiques développées et les difficultés rencontrées par ces professionnels. Nous appliquons enfin la méthode Time-Driven Activity Based Costing au service de transport d’un établissement ; des équations de temps nous permettent d’affiner les coûts et optimisent le contrôle de gestion opérationnel de l'activité logistique. Les réponses apportées par le contrôle de gestion aux lacunes observées au sein de la littérature et exprimées dans l’étude statistique sont analysées / A lot of researches have been done in the health sector and particularly about hospitals. These are large organizations which include different activities, many others than the care given to the patient. The originality of this research is to study a support activity, hospital logistics, and analyze how it can contribute to improve the financial performance and to solve economic challenges of our hospitals. This thesis studies how to define and evaluate the hospital logistics performance. It also analyzes the management tools dealing with logistics performance present in the French health institutions. Follow exploratory monographs and a statistical study with a hundred logistics managers of hospitals, to observe the practices developed and difficulties encountered by these professionals. Finally, we apply the Time-Driven Activity Based Costing method to the transportation service of one hospital; time equations allow us to refine costs and optimize operational management control of the logistics activity. The answers given by the management control to the gaps in the literature and expressed in the statistical study are analyzed
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Un cas de relations inter-organisationnelles : le processus d'intégration entre le centre hospitalier thoracique de Montréal et l'hôpital Royal VictoriaCazale, Linda January 1992 (has links)
Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.
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Planification des chimiothérapies ambulatoires avec la prise en compte des protocoles de soins et des incertitudes. / Planning ambulatory chemotherapy with consideration of treatment protocols and uncertainties.Sadki, Abdellah 11 June 2012 (has links)
Les travaux de cette thèse sont les fruits de collaboration depuis 2008 entre l’ICL et le Centre Ingénierie et Santé (CIS) de l'Ecole des Mines de Saint Etienne. CIS et ICL sont tous deux membres de l'Institut Fédératif de Recherche en Science, Ingénierie et Santé (IFRESIS) et participent tous deux aux travaux du Cancéropôle Lyon Auvergne Rhône-Alpes (CLARA) dont Franck Chauvin animait l'axe IV sur Epidémiologie, SHS, Information du Patient et Organisation des Soins. Cette thèse a été initiée avec la volonté de développer une recherche originale sur l'optimisation de la production de soins en cancérologie.Nous nous intéressons à différentes problématiques de la gestion de soins des patients dans un hôpital de jour en cancérologie. Nous visons à équilibrer au mieux les besoins journaliers en lits tout en prenant en compte l'adhérence aux protocoles de soins, les contraintes des oncologues et les aléas des flux de patients. Pour un hôpital de jour en oncologie, nous avons identifié et étudié les décisions suivantes : I. Le planning médical une fois par an afin de déterminer les périodes de travail des oncologues dans une semaine. Nous avons proposé une formulation originale sous forme d'un modèle de programmation linéaire en nombres mixtes (MIP) et une approche en 3-étapes. II. L’affectation des nouveaux patients qui détermine le jour de la chimiothérapie pour chaque patient entrant. Nous avons présenté trois stratégies de planification et nous avons décrit un algorithme de simulation pour évaluer ces stratégies de planification. Les stratégies de planification proposées exploitent les informations contenues dans les protocoles de soins des patients et utilisent l’optimisation Monte Carlo III. La planification des rendez-vous. Nous avons présenté deux méthodes pour la résolution de ce problème : une approche basée sur la relaxation Lagrangienne et une heuristique basée sur une optimisation par recherche localeIV. La planification des jours fériés : permet de remédier au problème des semaines comportant des jours fériés. Nous avons développé un modèle en programmation linéaire en nombres mixtes permettant de répartir rapidement la charge du jour férié sur les jours en amont et en aval sans trop dégradé l’efficacité du traitement, ni surcharger le travail de l’HDJ. / This research is performed in close collaboration with the cancer center ICL. The « Institut de Cancérologie de la Loire » (Loire Cancer Institute), a.k.a. ICL, is a French public comprehensive cancer center providing oncology.This thesis addresses the problem of determining the work schedule, called medical planning, of oncologists for chemotherapy of oncology patients at ambulatory care units. A mixed integer programming (MIP) model is proposed for medical planning in order to best balance bed capacity requirements under capacity constraints of key resources such as beds and oncologists. The most salient feature of the MIP model is the explicit modeling of specific features of chemotherapy such as treatment protocols. The medical planning problem is proved to be NP-complete. A three-stage approach is proposed for determining good medical planning in reasonable computational time.
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La comptabilité analytique hospitalière : entre efficience et légitimation / Hospital cost accounting : efficiency or legitimation?Mercier, Grégoire 16 October 2012 (has links)
Les récentes réformes inspirées de la nouvelle gestion publique font de la comptabilité analytique hospitalière une pièce maîtresse du financement et de la gouvernance des établissements de soins français. Les coûts unitaires par séjour alimentent en effet à la fois le processus d'élaboration des tarifs et les nouveaux instruments de gestion supposés améliorer l'efficience hospitalière. Ce travail confronte la comptabilité analytique en vigueur à une méthode basée sur les activités pour calculer les coûts unitaires d'un échantillon de 2130 interventions chirurgicales réalisées consécutivement au CHU de Montpellier en 2009. Il montre que les deux méthodes sont discordantes et que, en outre, la méthode actuelle reflète mal la complexité réelle de la prise en charge des patients au bloc opératoire. La théorie néoinstitutionnelle suggère que le développement de la comptabilité analytique hospitalière, structure organisationnelle formelle, est un processus isomorphique par lequel les établissements de santé internalisent le mythe rationalisé du calcul des coûts des séjours. Pour pouvoir répondre aux contraintes et à la complexité du réel, un certain degré de découplage entre cette comptabilité et l'activité réelle apparaît. La comptabilité analytique ne serait donc plus seulement un instrument au service de l'efficience des hôpitaux mais aussi un facteur de légitimation au sein d'un environnement fortement institutionnalisé. Dès lors se pose la question de la pertinence des tarifs et des outils de gestion alimentés par ces coûts unitaires au regard des objectifs poursuivis. / Consequently to the recent implementation of NPM-inspired reforms, cost accounting plays a key role in financing and governance of French hospitals. Calculating unit costs per hospital stay is indeed the first step in the elaboration of case-based tariffs. Moreover, unit costs are used to develop new management tools aimed at improving hospital efficiency. This study compared the current cost accounting method to an innovative activity-based one for the calculation of the unit costs of 2130 surgical procedures performed consecutively at the University Hospital of Montpellier in 2009. The results show a poor agreement between both methods. In addition, the current method fails to accurately reflect the real complexity of the management of patients in the operating room. New institutionalism suggests that the development of hospital cost accounting (a formal organizational structure) results from an isomorphic process by which health care institutions internalize the rationalized myth of unit cost calculation. In order to address the constraints and the complexity of reality, a certain degree of decoupling between the accounting and real activity occurs. Hence, cost accounting would not only be an efficiency improvement tool, but also a legitimating factor within a highly institutionalized environment. This raises the issue of the relevance of the tariffs and the management tools based on these unit costs.
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