La mise en œuvre du Plan Cancer incite les pharmaciens hospitaliers à prendre en charge la production des chimiothérapies dans le cadre d'unités de préparation . La problématique mise en évidence apparaissant au fil des années de cette production à haut risque pour les patients et le personnel vise à la sécurisation de l'ensemble du circuit des chimiothérapies à l'hôpital et en particulier du processus de leur production. .L'analyse que nous avons conduite a procédé en deux temps: une recherche de l'état de l'art dans le domaine des systèmes et de la gestion des risques , puis, nous avons appliquées les méthodes retenues au circuit des chimiothérapies de notre établissement en menant d'abord l'analyse fonctionnelle du système puis en déterminant les situations dangereuses à chaque phase. La méthode de gestion des risques choisie est l'Analyse Préliminaire des Risques (APR) qui comporte la définition du système puis l'élaboration de la cartographie des situations dangereuses puis l'analyse, l'évaluation et le traitement des risques initiaux et résiduels. Pour la mettre en œuvre , nous avons procédé à la définition des échelles de gravité, de vraisemblance, de criticité, d'effort et la définition de la matrice de criticité, l'analyse des risques relatifs aux scénarios d'accident associés à chaque situation dangereuse identifiée dans la première étape, la construction des cartographies et finalement l'élaboration du catalogue des paramètres de sécurité. Nous avons conclu à une méthode générale aboutissant à la modélisation des processus et de leurs risques et pu étudier la vulnérabilité du système concernant le circuit des chimiothérapies en établissement hospitalier.

Problématique : Les hôpitaux de jour psychiatriques sont parmi les types de services intensifs et ambulatoires en santé mentale qui connaissent un essor significatif mais dont on ne connaît pas clairement les effets. Objectifs. L'objectif général de la présente étude visait à comparer les effets d'un hôpital de jour psychiatrique pour personnes adultes et âgées à ceux de l'hospitalisation, sur les symptômes, la participation sociale, l'estime de soi, de même que la satisfaction face aux services, la consommation de services sociosanitaires et leurs coûts associés. Méthodologie. L'hôpital de jour psychiatrique évalué était celui de l'Hôpital Louis-H. Lafontaine. Un dispositif quasi expérimental a été utilisé. Le groupe expérimental était composé des usagers de l'hôpital de jour ciblé. Le groupe de comparaison incluait des personnes qui ont consulté l'urgence psychiatrique du même établissement, qui ont été hospitalisées et qui étaient cliniquement comparables au groupe expérimental. Les deux groupes ont été divisés selon leur catégorie diagnostique principale : troubles psychotiques; troubles de l'humeur et anxieux; troubles de la personnalité du groupe B. En plus des caractéristiques sociodémographiques, les variables cliniques et fonctionnelles évaluées étaient la symptomatologie, l'estime de soi et la participation sociale. Dans les deux groupes, les données ont été colligées à trois moments: T1: première semaine suivant le début de l'intervention index (hôpital de jour, hospitalisation); T2: entre cinq et huit semaines plus tard et T3: six mois suivant le T2. Un questionnaire sur la satisfaction face aux services fut administré à T2. Afin de comprendre plus en profondeur l'impact de l'hôpital de jour dans le temps, des entrevues individuelles ont été réalisées à T3 avec 18 participants du groupe expérimental. Par ailleurs, concernant le volet économique, une analyse de la consommation des services sociosanitaires dans les six mois précédant et suivant les deux interventions index et les coûts associés à ces services a été effectuée. Résultats. Entre les T1 et T2, le degré d'amélioration était significativement plus important dans le groupe hôpital de jour en ce qui concerne la gravité des symptômes, l'estime de soi, la réalisation et la satisfaction de la participation sociale. Entre les T2 et T3, aucune différence dans le degré de changement entre les deux groupes n'a été trouvée. Les participants de l'hôpital de jour étaient significativement plus satisfaits de plusieurs dimensions des services reçus. Lorsque les trois clientèles cliniques traitées à l'hôpital de jour ont été comparées, le degré d'amélioration durant le suivi à l'hôpital de jour était significativement moins important chez les personnes avec des troubles psychotiques que dans les deux autres groupes par rapport à la gravité des symptômes, la détresse et l'estime de soi. À la suite du congé, le degré de changement était comparable entre les trois groupes. Sur le plan qualitatif, au T3, les participants aux entretiens ont exprimé que l'expérience à l'hôpital de jour a été particulièrement aidante pour améliorer les symptômes et la relation à soi et a permis d'amorcer un processus de transformation personnelle qui s'est poursuivi par la suite. La terminaison a créé chez plusieurs participants un vide abrupte. Les enjeux durant les premiers six mois après le congé sont la continuité de soins, le soutien social et la mise en pratique des apprentissages faits à l'hôpital de jour. Les analyses de consommation de services ont démontré qu'il n'y avait pas de différence entre les deux groupes six mois avant l'intervention index. Six mois suivant le congé des interventions index, le nombre de personnes réhospitalisées était significativement plus élevé dans le groupe hospitalisation. La comparaison des coûts totaux moyens des services consommés six mois avant et six mois après l'intervention index a démontré une réduction de coûts de 38 % pour le groupe hôpital de jour et de 7 % pour le groupe hospitalisation. Conclusions. Les résultats de cette étude suggèrent que l'hôpital de jour est une alternative à l'hospitalisation efficace cliniquement et économiquement pour des personnes adultes et âgées présentant divers troubles mentaux aigus. Malgré le fait que la très grande majorité des participants de l'hôpital de jour consomment des services de santé mentale après leur suivi, selon l'expérience décrite par les participants, la transition vers les services en externe est difficile pour plusieurs et devrait faire partie de réflexions futures dans l'organisation des services des hôpitaux de jour psychiatriques.

Dans le cadre des systèmes de santé, la réalité de la crise est très largement admise. Les solutions proposées prennent alors forme au travers d’initiatives spécifiques des pouvoirs publics. L’ensemble des réformes véhiculées par les différents gouvernements ont une influence sur les acteurs de santé. Cette thèse a pour objectif de mettre en évidence les discours des différents acteurs des centres hospitaliers. La question centrale est ainsi formulée : quelles sont les représentations des différents acteurs face à la mise en oeuvre du nouveau management public à l’hôpital ? Le cadre théorique proposé pour cette analyse prend appui sur le lien entre contrôle et discours dans les organisations, d’une part. Et, d’autre part, il fait appel au nouveau management public et au développement de l’obligation de rendre compte pour les acteurs. Cette étude se base sur une démarche méthodologique qualitative centrée sur des données textuelles issues d’entretiens réalisés en France et en Italie. Pour cela, elle mobilise des outils d’analyse de discours. Les résultats de l’étude montre que de représentations communes existent entre les acteurs de la même catégorie professionnelle (médical, infirmière et administrative). Ces représentations sont toutefois divergentes lorsque celles-ci sont mises en parallèle. Deux catégories d’acteurs, les responsables de pôle et les cadres de santé, émergent de l’étude pour leur capacité à gérer deux dimensions fondamentales : le management et le soin. / Within the framework of the health care systems, the reality of the crisis is widely admitted. The solutions are shaped through specific initiatives of public authorities. The health care reforms conveyed by the various governments have an influence upon the actors of the health care sector. The goal of this thesis is to bring to light the discourses of the various actors of medium hospitals. The central question is : what are the representations of the various actors during theimplementation of the new public management in the hospital ? The theoretical framework for this analysis lies on the link between control and discourses in organizations, on one hand. And, on the other hand, it highlights the new public management and to the development of the accountability for the actors. This study is based on a qualitative methodological approach focused on textual data stemming from interviews in France and in Italy. For that purpose, we choose tools for the analysis of discourse. The results of the study show that common representations remain between the actors of the same professional category (medical, nursing and administrative). These representations are however different from one category to another. Two categories of actors, responsible of pole and nursing managers, are revealed by the study for their ability to manage two fundamental dimensions : management and care.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Notre thèse s’intéresse au changement dans le contexte hospitalier. Il s’agit de l’étude du changement par l’approche néo-institutionnelle. Nous tentons d’expliquer et de décrire comment depuis une nouvelle structuration les effets organisationnels opèrent à la fois sur les comportements, les modes de pensée et les actions des acteurs peu ou prou impactés par ces modifications. 5 établissements hospitaliers publics en France sont analysés au travers d’une étude comparative de cas. Nous mobilisons une méthodologie de type qualitative pour mettre en lumière les déterminants de ce changement où les acteurs jouent un rôle central. Nous étudions plus précisément en quoi le travail identitaire des médecins chefs de pôle favorise l’institutionnalisation du pôle. Nous mobilisons le concept de travail identitaire issu de deux courants théoriques et proposons un modèle d’analyse du travail identitaire intégrateur. Nous percevons le travail identitaire comme un antécédent favorisant l’action entrepreneuriale du chef de pôle et par là-même l’institutionnalisation du pôle. Notre travail met en lumière le lien entre travail identitaire opéré et institutionnalisation du pôle dans deux cas sur cinq. Dans trois cas le travail identitaire n’est pas expérimenté. Nous décrivons à travers un modèle d’analyse quels facteurs favorisent le travail identitaire du chef de pôle. L’accompagnement du chef de pôle et l’expérience de ce dernier expliquent d’une manière importante pourquoi la transition identitaire opère dans deux cas sur cinq étudiés. / Our thesis aims to understand the change in French public hospital. Since the implementation of a new organizational structure, hospitals have to find a new way of handling care and collaboration among medical and administrative worlds. Then we ask how and why change is possible in some cases whereas in others it doesn’t occur? We use neo-institutionalist theory to seize micro events enabling institutionalization of the medical cluster. This theoretical stream puts that change can occur with entrepreneurial action lead by an institutional entrepreneur. We wonder if a change in role has an impact on the change itself. Particularly, we question the impact of identity work as an antecedent of institutionalization in so far as identity and role are components of the same individual structure. Hence, we propose an integrated identity model to describe identity work. Then we suggest the impacts between identity work and institutionalization. We measure institutionalization with its impacts on behavior, cognitive, and activity dimension. Thus, we tend to highlight the impact of identity work on institutionalization. We use a qualitative methodology as we try to understand the meaning for actors of this change. We study 5 cases as a unique case and compare them to stress their commonalities and differences in a generalization attempt. Our results show how identity work experienced by the medical chief enables institutionalization of the medical cluster. Identity work is experienced in two cases whereas in other three cases medical chiefs adopt an avoidance strategy and do not participate to institutionalize the cluster.

Les Hôpitaux d’Instruction des Armées français ont fait l’objet d’évaluations successives de la Cour des Comptes. Cette dernière souligne une sous-activité qui engendre un déficit comptable. Les activités militaires et en particulier la participation aux Opérations Extérieures (OPEX) expliquent- elles en partie le déficit et la sous activité constatés?Cette question pratique nourrit la réflexion théorique menée dans la thèse. Les OPEX menées par les hôpitaux militaires sont des projets indéterminés. La littérature consacrée à ce type de projets favorise une remise en question de l’adéquation des standards de gestion de projet aux projets indéterminés. Les notions d’engagement des parties prenantes et de flexibilité de la planification sont mises en lumière par l’analyse de la littérature. Cette première analyse nous permet de poser la problématique théorique de la thèse : Quelle place pour l’engagement des acteurs et la flexibilité de la planification dans la gestion des projets indéterminés ?Afin d’étudier les modes de gestion appropriés aux projets indéterminés, nous recourons à la simulation dans le cadre d’une recherche intervention. La simulation sert d’outil d’observation de la gestion des OPEX dans les hôpitaux militaires et permet de mettre en lumière leur impact sur l’activité et donc sur les ressources financières des hôpitaux. Cet impact amène à questionner le processus de planification actuel des OPEX et à proposer une planification collective et flexible. La simulation révèle également le rôle important de l’engagement des personnels des HIA dans la gestion des OPEX.Ces constatations de terrain, permettent de progresser sur la connaissance théorique des outils de gestion appropriés aux projets indéterminés. Deux notions nous semblent particulièrement adaptées aux contraintes imposées par l’indétermination des projets : la planification interactive qui apporte flexibilité et coopération au sein de l’équipe projet et le contrat relationnel qui permet d’allier incitation et adaptabilité.La thèse se conclue sur une proposition de structuration de l’espace des projets selon deux dimensions : le degré de détermination de l’objet du projet et le degré d’engagement des parties prenantes. Ces dimensions permettent de poser des frontières entre l’espace d’applicabilité des outils classiques de gestion de projet et de ceux qui se révèlent appropriés aux projets indéterminés. La diversité des projets indéterminés menés actuellement (secteur public, développement international, changement organisationnel) renforce l’intérêt d’une telle structuration, facilitatrice de la diffusion d’outils de gestion propres aux projets indéterminés. / Successive evaluations of French Military hospitals by the Court of Auditors point out a sub-activity that generates a deficit. The French Military Health Care Service acknowledged these points but considers that military activities (in particular participation in External Operation), may explain, at least partly, the deficit and sub-activity mentioned by the Court of Auditors.This practical question feeds the theoretical reflection conducted in this thesis. A detailed description of external operations shows that they can be considered as soft projects. These projects are characterized by the progressive determination of their goals: that are not completely known when the project starts. The literature questions adequacy of project management standards to soft projects and the following research question emerges: what is the role of stakeholders’ engagement and planning flexibility in soft projects management?The thesis is based on an intervention research. A simulation is built to objectify external operations management in military hospitals. It highlights the impact of external operations on care production and consequently on hospitals ‘deficit. Two analyses are conducted to understand the causes of this impact. First, an analysis of the current planning process of external operations suggests that renewing planning methods can be necessary to offer a flexible planning based on cooperation. Second, the simulation reveals the important role of physicians and nurses’ commitment in managing external operations. This commitment, driven by strong relationships between project stakeholders, positively influences external operations’ outcomes.These observations allow theoretical progress on management tools for soft projects.Two concepts seem particularly suited to soft projects’ constraints: interactive planning developed in companies facing high uncertainties and relational contracting described by law and economics scholars. Interactive planning brings both flexibility and cooperation that appear decisive to build a response to soft goals. Relational contracts help understand how high commitment can bring simultaneously motivation and adaptability, that are both essential to achieve soft goals.To conclude, I suggest structuring projects’ space according to the degree of determination of projects’ goals and the degree of stakeholders’ engagement in the project. These dimensions allow defining areas where project management standards will be applicable and those where they might need to be adapted to soft projects. The diversity of soft projects (public sector, international development, organizational change) calls for such a structure that can facilitate the spread of specific management tools.

Depuis les années 1990, le secteur hospitalier français est affecté par des réformes néo-managériales visant à renforcer le contrôle étatique sur les organisations de soin et sur les activités médicales. La thèse interroge ces transformations à la lumière du déploiement d'indicateurs qualité dont l'objet est de quantifier, mettre en transparence et améliorer la qualité des prises en charge. De quelle manière ces dispositifs d'évaluation affectent-ils la régulation institutionnelle de l'hôpital, l'organisation des établissements et l'autonomie des professionnels ? La thèse saisit l'action publique dans son caractère organisé, instrumental et cognitif, à partir d’une méthodologie qui croise entretiens auprès des responsables institutionnels, analyse de sources écrites et enquêtes dans quatre établissements hospitaliers. Cette approche permet de retracer le processus de construction des instruments, d'analyser leurs propriétés techniques et cognitives et de caractériser leurs usages sociaux. Ces indicateurs ont émergé dans un contexte institutionnel marqué par les infections nosocomiales et les palmarès hospitaliers. Construits à partir de savoirs hybrides, travaillés et légitimés par de multiples acteurs intermédiaires entre l’État et les professionnels, ils ont été généralisés prudemment, mais massivement, au cours des années 2000. En s'institutionnalisant, ils instillent formalisation, contrôle, traçabilité et auditabilité à l'hôpital. En déplaçant le regard des effets visibles et contraignants des instruments de tarification vers ces mécanismes plus discrets, la thèse montre comment l'évaluation de la qualité rationalise en douceur les bureaucraties professionnelles. / Since the late 1990s, the French hospital sector faces neomanagerial reforms aiming at strengthening state control over care organizations and medical activities. The thesis examines these contemporary transformations through the deployment of quality indicators measuring the quality of medical care, in order to enhance transparency and improve quality. How do these evaluation devices affect the institutional regulation of healthcare, the organization of hospitals and the professional autonomy of medical practitioners? The thesis describes the organized, instrumental and cognitive dimensions of public action, through a qualitative methodology crossing interviews with institutional leaders, analysis of written sources and investigations in four hospitals. It traces the career of these instruments, analyzes their technical and cognitive properties and characterizes their diverse social uses. These indicators have emerged in an institutional context deeply affected by nosocomial infections and hospital rankings. They are made of hybrid knowledge. Multiple intermediaries between state and professional actors shaped and legitimized them. They have been carefully but massively disseminated in the 2000s. Through their institutionalization, they instill formalization, control, traceability and auditability in hospitals. By moving the focus from the visible and constraining effects of payment instruments to these more discrete mechanisms, the thesis shows how quality evaluation softly rationalizes professional bureaucracies.

Cette thèse étudie le fonctionnement d’un hôpital, à partir d’une ethnographie de son service de pédiatrie. La question principale porte sur les normes pratiques et leurs effets sur la qualité de prise en charge des enfants malades. Cette étude qualitative concilie deux dimensions : la dimension diachronique et la dimension synchronique. La première, diachronique, rend compte de l’histoire de la construction de la pédiatrie à l’intersection de trois données : une spécialité (pédiatres), une patientèle (enfances) et de diverses transformations des sensibilités. La deuxième dimension est synchronique. Elle porte sur le suivi du parcours de soins de 25 enfants malades et l’analyse thématique de 122 entretiens. Elle a permis d’éclairer le quotidien du service de pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré de Bamako (Mali). Notre étude a mis en évidence, les clivages entre les dispositifs institutionnels et l’empirie des processus de la prise en charge. Ce clivage serait dû aux poids des traditions et pratiques sociales, mais aussi aux logiques comportementales des agents de santé à tous les niveaux du circuit du patient. En outre, on peut y ajouter les problèmes, non négligeables, de la faiblesse des moyens financiers des parents et l’ineffectivité des différents plateaux techniques. Ces éléments mis l’un dans l’autre compliquent l’effectivité du respect des dispositifs institutionnels et déconstruisent la profession et l’acte médical. On note cependant dans les relations entre les enfants et les adultes l’émergence d’une conception de l’enfant acteur. Toutefois, ce rôle d’acteur est souvent difficile à porter pour certains enfants issus des milieux défavorisés. Pour ces derniers, on attend d’eux qu’ils restent dans leur position de cadet social, obligé de se soumettre aux décisions des « ainés. » / This thesis is an ethnographic study of a hospital through its pediatric department. The research question relates to practical norms and their effects on the quality of care for sick children. This qualitative study addresses jointly the diachronic and the synchronous dimensions of the hospital. The diachronic dimension develops the history of the construction of pediatrics at the intersection of three data domains: a medical specialty with pediatricians, a type of patient (childhood) and various transformations of sensitivities. The synchronous dimension followed the care path of 25 sick children and the thematic analysis of 122 interviews. It informs the daily life of the pediatric department of the Gabriel Touré University Hospital Center in Bamako (Mali). Our study highlighted, the divide between institutional arrangements and the empirical processes of care. This divide is influenced by social traditions and practices, but also by the behavioral logics of health workers at all levels of the patient's pathway. Limited financial resources of the parents and the ineffectiveness of the various medical technics and materials are also important explanatory factors of this divide. Those elements, together, make it complicated to respect the institutional norms and deconstruct the profession and the medical act. The concept of “child actor” is emerging in the relations between children and adults. This role of actor is often difficult for some children from disadvantaged groups, as they are expected to remain in their position of social younger, subject to the decisions of the elders.

Dans un contexte de ressources rares, rationaliser les soins est devenu un impératif. Parallèlement, les difficultés de l'hôpital à gérer la fin de vie sont soulignées et les pratiques palliatives, encouragées. Nous avons étudié comment ces deux logiques s'articulaient et posé la question de l'intégration des équipes hospitalières de soins palliatifs au processus de rationalisation. La première partie de la thèse présente un état des lieux des soins palliatifs à l'hôpital. Si cette activité est reconnue comme une priorité nationale, ses modalités de développement et de financement sont sujettes à critiques et la logique financière semble avoir pris le pas sur la logique humaniste. La seconde partie de thèse définit un cadre général d'analyse économique pour les soins palliatifs. Les caractéristiques des patients pris en charge, la nature des suivis et les coûts associés aux séjours ont été étudiés et les dimensions importantes pour les malades, dégagées. Deux modèles de financement alternatifs à ceux en vigueur ont, par ailleurs, été discutés : un modèle à la journée pondérée par le type de soins et un modèle d'enveloppes annuelles forfaitaires.