La coopération portée par les dernières réformes législatives a été préférée à d'autres outils de restructuration. Pourtant, au début des années 2000, il apparait que les coopérations entre établissements publics et privés de santé ne sont pas véritablement satisfaisantes. Avec la loi de santé du 26 janvier 2016 une rupture est faite. Cette loi, en plus d'apporter des modifications au groupement de coopération sanitaire permet la création d'un nouvel outil : le groupement hospitalier de territoire. Tous les établissements publics de santé doivent, sauf exception, être membre d'un groupement hospitalier de territoire. On pense "parcours" et "projet médical partagé" à l'échelle d'un territoire de santé. Pourtant, dans la pratique il est apparu que le groupement hospitalier de territoire n'était pas encore un outil pleinement opérationnel. Il a alors été nécessaire d'adopter une démarche prospective et d'émettre des propositions d'évolution pour que la coopération entre établissements de santé puisse véritablement être considérée comme un levier majeur permettant d’avoir un système de santé plus efficient / The cooperation of recent legislative reforms has been preferred to other restructuring tools. However, in the early 2000s, it appears that cooperation between public and private health facilities is not really satisfactory. With the law of health a break is made. This law, in addition to making changes to the sanitary cooperation grouping tool allows the creation of a new tool: the territorial hospital grouping. All public health establishments must, except in exceptional cases, be members of a regional hospital group. One thinks "course" and "shared medical project" at the scale of a territory of health. However, in practice it became clear that the territorial hospital grouping was not yet a fully convincing tool. It was then necessary to adopt a forward-looking approach and make proposals for changes so that cooperation between health care institutions could truly be considered as a major lever for a more efficient health system

L'objet de cette thèse est de proposer des leviers d'action pour l'hôpital public à l'heure des réformes du champ sanitaire et social français. Le projet d'établissement est alors un support à la conception et à la déclinaison de ces leviers d'action managériaux à l'hôpital. Cette thèse est structurée autour de deux parties. La première fait le point sur la genèse et la structuration du concept de projet d'établissement, en faisant appel à aux évolutions des concept de projet dans la société post-industrielle, dans le champ gestionnaire, et plus particulièrement industriel, puis à sa formalisation dans le champ sanitaire. Il dresse ensuite les contextes et référentiels à partir desquels le projet d'établissement peut se greffer dans l'hôpital d'aujourd'hui. La seconde partie illustre l'inscription du projet dans ses terrains en détaillant deux cas cliniques d'accompagnement de projet d'établissement. Il propose ensuite différentes mises en perspectives possibles du projet d'établissement en proposant l'instrumentalisation du projet par le système d'information ou le pilotage par les processus. Sa conclusion générale s'ouvre sur les interrelations en œuvre dans l'organisation hospitalière et les articulations entre rationalités procédurale et substantive, et boucle ainsi sur une problématique clé des sciences de gestion touchant à la question de la forme du savoir organisationnel. En résumé, l'apport de ce travail peut être présenté dans les points suivants : Les établissements traités sont essentiellement des structures privées à but non lucratif rattachées à des missions de service public. Cette prédominance n'est ni neutre, ni innocente. A partir du moment où l'on se place dans une perspective de construction de leviers d'action pour une organisation, on peut justifier, pour des raisons d'efficacité méthodologique, de choisir un type spécifique d'organisation qu'on considère comme potentiellement révélateur de comportements à moyen terme, mais que le temps d'une recherche associée à une thèse ne permet pas d'intégrer pleinement. Tout travail sur les leviers d'action doit poser la question de l'utilisation et de l'efficacité de ces leviers. Cette forme de dé-re-construction des représentations abordée dans ce travail porte d'abord sur le dispositif méthodologique d'accompagnement, et plus secondairement sur le contenu.

Devant les percées technologiques, le vieillissement de la population et la « désinstitutionnalisation » dans le domaine de la santé mentale, le système de santé québécois n'a d'autres choix que de transformer sa structure. C'est dans un esprit de performance et de planification que s'est inscrit le dernier changement organisationnel imposé par le gouvernement québécois, celui de la fusion des établissements de la santé. Ce mémoire présente les stratégies communicationnelles développées par des gestionnaires intermédiaires pour la mise en oeuvre d'un changement planifié. Placé dans une posture contraignante entre la direction et les employés, le gestionnaire intermédiaire développe une relation interpersonnelle en accord avec le contenu de ce changement planifié et imposé. Dans sa communication interpersonnelle vers ses employés, le gestionnaire intermédiaire répond à des enjeux communicationnels personnels. Lorsqu'il y a une discordance dans la transmission du message, cela peut apporter des paradoxes contraignant les décisions du gestionnaire. Les intuitions de la recherche mettent en évidence l'élaboration de stratégies défensives de la part du gestionnaire intermédiaire pour parvenir à aller chercher l'adhésion de ses employés. Cette recherche vise à comprendre l'intentionnalité véhiculée dans la transmission d'un message portant sur un changement planifié. Se basant sur une approche interprétative, ce mémoire prend en considération la communication au travail dans une dynamique interpersonnelle. La collecte de donnée s'est effectuée pendant une période de deux mois et puis quatre ans après l'implantation de la fusion. Elle s'appuie sur la collaboration de neuf gestionnaires intermédiaires issues de trois Centres de la Santé et des Services Sociaux. L'analyse qualitative des résultats obtenus démontre que les gestionnaires se sentent coincés dans leur position hiérarchique intermédiaire. Pour passer d'une structure relationnelle de pression à une structure de coopération, le gestionnaire intermédiaire doit modifier son intentionnalité dans son message. Par conséquent, les gestionnaires développent une métacommunication ou des stratégies communicationnelles paradoxales. Celles-ci leur permettent de sortir momentanément de leurs tensions psychologiques créées par l'approbation du discours proposé par l'entreprise. À l'aide de ces stratégies de changement, ils réussissent à transmettre le changement planifié. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Paradoxe communicationnel, Gestionnaire intermédiaire, Stratégie de changement, Changement planifié, Stratégies de défense, Communication interpersonnelle.

La proportion de travailleurs québécois ayant un statut d'emploi atypique s'élevait, pour l'année 2005, au tiers de la population active. Nous nous sommes donc intéressés à la situation d'emploi de ces travailleurs atypiques. Nous avons étudié plus précisément le cas de « faux travailleurs autonomes ». Pour ce faire, nous avons étudié le domaine des ressources de type familial. En fait, elles ne sont pas considérées comme des travailleuses autonomes car contrairement à celles-ci, elles n'ont pas de droit de regard sur leur rémunération. Elles sont dépendantes à l'égard de l'établissement de santé tant financièrement que pour la gestion de leur résidence d'accueil. De plus, elles ne peuvent être jugées comme des salariées car elles n'ont accès à aucune forme de protection sociale et sont exclues des lois du travail. Le montant qui leur est versé n'est pas un salaire mais une rétribution et aucune déduction fiscale n'est imposée aux RTF. Elles ne sont pas considérées comme des employées typiques (marché interne) des institutions de santé, mais comme des travailleuses atypiques (marché externe) sans statut d'emploi au sein de l'organisation. Ce groupe est utilisé pour satisfaire la flexibilité numérique de l'institution. Elles peuvent être remerciées en tout temps pour respecter le cadre financier de l'établissement. Nous considérons donc les ressources de type familial comme de « fausses travailleuses autonomes » car elles n'ont aucun statut d'emploi particulier. Elles n'ont pas accès aux avantages consentis aux salariés, sans pour autant bénéficier de l'autonomie caractéristique des travailleurs autonomes. Selon les lois du gouvernement du Québec, toute entente conclue entre les ressources non institutionnelles et les établissements publics n'est pas un contrat de travail. Elles ne peuvent donc pas être considérées comme des employées ou des employeures. Dans ce contexte, nous avons donc étudié leurs conditions objectives et subjectives de travail. Pour comprendre leur réalité professionnelle, familiale et sociale, et les aspects positifs et négatifs de ce domaine de travail, nous avons analysé les données recueillies à partir des théories de la segmentation du marché du travail, des motifs d'établissements des travailleurs autonomes et de l'approche selon le genre en lien avec le travail autonome. Notre recherche nous a ainsi permis de constater que le métier de RTF est caractérisé par des conditions d'emploi précaires où les femmes sont surreprésentées. De plus, pour l'ensemble de ces travailleuses, les aspects positifs liés à leur travail sont majoritairement en lien avec la valorisation humaine de ce métier. Par contre, l'ensemble des commentaires négatifs recensés lors des entretiens est lié aux conditions précaires d'emploi. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Faux travailleur autonome, Flexibilité numérique, Loi noQ 7, Protection sociale, Travail atypique, Travailleur autonome, Ressources de type familial, Ressources non institutionnelles.

Depuis de nombreux siècles, médecin et patient sont unis sous le prisme de la confiance, principe qui a connu des vicissitudes face à la judiciarisation de la relation de soins et la mutation de l’exercice médical. L’essor du tourisme ainsi que la création du premier hôpital transfrontalier participent à ce phénomène, et montrent que désormais le patient n’hésite plus à franchir les frontières pour recevoir des soins de qualité. C’est dans un contexte d’étroite collaboration entre la France et l’Espagne que s’inscrit l’étude des relations contractuelles et extracontractuelles dans le secteur médical. Elle met en avant un enchevêtrement de jeu d’acteurs entre établissements publics et privés de santé, professionnels de soins, compagnies d’assurance de prestations de services sanitaire et patient. Il est donc difficile d’identifier la nature des relations qui les unit et le régime d’indemnisation applicable. L’impact des droits des patients et la recherche de la qualité des soins dans les deux pays frontaliers démystifient l’aspect contractuel de la relation et amènent à une nouvelle lecture en faveur d’une qualification unitaire. L’approche institutionnelle doit être privilégiée, caractérisée par l’intromission constante des législateurs français et espagnols, sur l’exécution des soins mais également sur l’indemnisation des dommages médicaux, mais à quel degré ? / Since the early ages, doctors and patients are bonded together under the lens of trust, principle that has suffered tribulations faced with the increasing litigiousness in the caring relationship and the professional medical practice changes.The rise of tourism as well as the creation of the first transborder hospital play an important role in this phenomenon, and show that from now on the patient does not hesitate to cross the borders in order to benefit from high quality medical care. The study of contractual and extra-contractual relationships in the medical field falls within a context of close collaboration between France and Spain. It reveals an entanglement in the interactions between public and private health care facilities, healthcare professionals, health care services insurance providers and the patient.Thus, it is difficult to identify the nature of the relationships federating them, as well as the practicable compensation system. The patients’ rights impact and the search for high quality medical care in both transborder countries explain the contractual aspect of the relationship and bring in a new point of view in favour of unitary qualification. The institutional approach must be given priority through the constant insertion of French and Spanish legislators, regarding the accomplishment of medical care as well as the medical damages compensation, but to which degree?

Le système de santé libanais connait une évolution chaotique de son secteur sanitaire, dans un univers en concurrence croissante. De plus, dans l’organisation de ce système, divers groupes d’acteurs évoluent et influencent directement ou indirectement les prises de décisions stratégiques dans les établissements de santé libanais. Voilà pourquoi, dans un contexte où évolue une pluralité d’acteurs qui sont interdépendants et poursuivent des objectifs divergents, la prise de decision stratégique semble un défi de taille. La présente étude vise donc à comprendre et à analyser les processus dynamiques des décideurs ayant une influence sur la prise de décision stratégique dans une organisation de santé, en contexte pluraliste, où diverses forces externes et internes exercent une influence sur ce processus décisionnel. Pour y arriver, la prise de décision stratégique est analysée selon une perspective de relations de pouvoir, en partant des acteurs de l’organisation de santé et du contexte dans lequel ils évoluent. Cette recherche propose un modèle conceptuel qui s’appuie sur les concepts généraux de l’analyse stratégique de Crozier et Friedberg (1977) jumelés au modèle de la poubelle « Garbage Can ». Les éléments proposés de ce cadre conceptuel sont pertinents pour expliquer l’interaction entre la liberté des acteurs et les relations de pouvoir qui en ressortent, la présence fortuite des courants menant à la prise de décision et l’environnement dans lequel baignent les acteurs et l’organisation, qui influencent de façon majeure l’élaboration de la prise de décision stratégique dans un établissement de santé pluraliste. Afin de répondre à l’objectif de cette recherche, nous nous sommes basés sur une revue de littérature sur la prise de décision stratégique en contexte hospitalier pluraliste. Ensuite, nous avons procédé à une démarche qualitative basée sur les entrevues semi-structurées et l’analyse documentaire, dans le cadre de deux hôpitaux libanais, représentatifs du bassin hospitalier libanais. Cette étude de cas a permis de retracer 4 cas traceurs à partir desquels les comportements stratégiques mobilisés par les acteurs concernés par le processus décisionnel ont été mis en évidence. Pour ne citer que quelques stratégies répertoriées, nous prenons l’exemple des stratégies d’adaptation à l’environnement, d’implication des acteurs externes ainsi que de collaboration et de négociation qui prennent en considération l’environnement turbulent dans lequel baignent ces établissements de santé. En outre, l’interprétation des résultats a mis l’accent sur les stratégies d’acteurs internes et externes qui ont mené à la formation d’une constellation de leadership élargie, composée d’acteurs stratégiques multiples en constante interaction. Ces jeux de pouvoir ont influencé le processus décisionnel et ont permis la rencontre des processus formels et « informels » de prise de décision, menant à une meilleure compréhension du cheminement décisionnel stratégique dans les établissements de santé pluralistes. En conclusion, des recommandations concrètes sont formulées à l’intention des décideurs en santé. De plus, la rencontre théorique développée pour la première fois dans cette thèse, apporte une contribution intéressante aux théories des organisations. Ultimement, la thèse ouvre la voie à des pistes de réflexion prometteuses sur la prise de décision stratégique, en contexte pluraliste. / The Lebanese health system is experiencing a chaotic evolution of its health sector, in a world of increasing competition. In addition, in the organization of this system, various groups of actors evolve and influence directly or indirectly the strategic decision-making of the Lebanese healthcare establishments. In a context in which evolves a plurality of actors who are interdependent and pursue divergent objectives, strategic decision-making seems a major challenge. Therefore, the present study aims to understand and analyze the dynamic processes of decisionmakers having an influence on strategic decision-making in a healthcare organization, in a pluralistic context, where various external and internal forces exert an influence on this strategic decision-making. To achieve this, strategic decision-making is analyzed from a power relation’s perspective, starting with the players in the health organization and the context in which they operate. This research proposes a conceptual model based on the general concepts of strategic analysis of Crozier and Friedberg (1977) combined with the garbage can model. The proposed elements of this conceptual framework are relevant for explaining the interaction between the freedom of actors and the power relations that emerge from it, the fortuitous presence of the currents leading to decision-making and the environment in which the actors are immersed which have a major influence on the development of strategic decision-making in a pluralistic healthcare establishment. To meet the objective of this research, we started with a literature review on strategic decisionmaking in a pluralistic context. Then, we used a qualitative approach based on semi-structured interviews and documentary analysis, within two Lebanese hospitals that are representative of the Lebanese hospital basin. This case study made it possible to trace 4 decisions from which the strategic behaviors mobilized by the actors were highlighted. To cite only a few listed strategies, we take the example of strategies of adapting to the environment, involving external actors as well as collaboration and negotiation that take into consideration the turbulent environment in which these establishments are surrounded. The results of this thesis show how the strategies developed by internal and external actors led to the formation of a broad constellation of leadership. This constellation is composed of multiple strategic actors who are in constant interaction, thus influencing the decision-making process through their power relations and strategic plays. Also, the results of this thesis highlight the 7 political decision-making process that takes place in a pluralistic health care organistion, leading to a better understanding of the strategic decision-making process in these establishments. In conclusion, concrete recommendations are made for decision-makers, to better manage health care organisations. In addition, the theoretical encounter developed for the first time in this thesis, makes an interesting contribution to the theories of organizations. Ultimately, the thesis opens the way to promising lines of reflection on strategic decision-making, in a pluralistic context.

Les personnes morales sont pleinement assujetties à une responsabilité pénale du fait de l'activité médicale à laquelle elles participent. Dotées en effet d'une personnalité morale punissable, il faut également constater que le domaine de l'imputabilité s'étend aux infractions médicales ou apparentées. Toutefois, le mode d'imputation indirect de l'infraction prévu par l'article 121-2 du Code pénal est identifié comme la principale cause du confinement de la responsabilité dans ce domaine. Il apparaît en effet que les professionnels de santé, dont les médecins, ne peuvent commettre une infraction pour le compte de l'entité, ceux-là ne disposant pas de la qualité d'organe ou de représentant requise par le texte. Le mécanisme impose également de rapporter la preuve de l'implication de la figure décisionnelle, ce qui se révèle particulièrement délicat. Aussi, la responsabilité doit être considérée comme inadaptée à la matière médicale. Le déploiement de la responsabilité passera donc par l'application d'un nouveau modèle d'imputation de l'infraction. Le premier, fondé sur une présomption d'implication des organes ou représentants, devra finalement être écarté en raison des nombreuses faiblesses qu'il comporte. Un second modèle, fondé sur une imputation directe de l'infraction et sur l'identification d'une faute médicale fonctionnelle, donnant lieu à une responsabilité fonctionnelle, sera finalement retenu. Un tel choix nécessitera cependant de modifier les termes de l'actuel article 121-2 du Code pénal. / Legal persons are fully subject to criminal responsibility resulting from their activities related to medical matters. Having a punishable legal personality, the scope of imputation covers all crimes in the medical domain and its neighboring crimes. Nevertheless, the indirect mode of liability adopted in article 121-2 of the French Penal Code is considered the main reason of limiting the responsibility in this area. It seems that professionals working in the health domain, including doctors, could not commit a crime for the account of the institution as they are not enjoying the quality of being an organ or representative which is required by the text to engage responsibility of legal persons. This mechanism requires also the proof of the involvement of a figure on the level of decision-making in the institution, something that is particularly sensitive. The responsibility, as such, is to be considered not well adapted to medical matters. The maintenance of a meaningful criminal responsibility calls for the application of a new model of imputing criminal liability for crimes in the medical domain. First to be mentioned is that this new model shall exclude any presumption of involvement of organs or representatives of the health institution ; such a model could be attacked from different angles. Second, the model to be adopted shall depend on direct imputation based on the identification of a functional mistake that leads to functional responsibility. However, it is to be noted that adopting this model requires a modification of the wording of article 121-2 of the French penal code.

Le système de santé français repose sur une dichotomie publique-privée. Cette dualité juridique se retrouve dans l’offre de soins proposée aux patients qui disposent du libre choix de se faire hospitaliser aussi bien en établissement de santé public qu’en établissement de santé privé, l’hospitalisation privée devenant prépondérante en France. Pour le patient peu importe la structure d’hospitalisation, puisque les droits des patients étant des droits fondamentaux, pour certains constitutionnellement garantis, ce dernier doit bénéficier des mêmes droits quel que soit le lieu de son hospitalisation. Or les conséquences engendrées par la spécificité « privée » de l’établissement de santé amène à s’interroger sur une éventuelle disparité dans l’application des droits du patient, qui pourraient être à l’origine d’un statut propre au patient hospitalisé en établissement de santé privé. / The French healthcare system relies on a public-private dichotomy. This difference in legal status is reflected in the actual provision of healthcare, as patients have the right to choose their preferred type of hospitalization with private sector hospitalizations now becoming predominant in France. However, patients must be granted the same rights regardless of which type of hospital they have chosen, due to the fact that patients' rights are fundamental rights, and for some of them they are constitutionally guaranteed. The implications of the specific nature of private hospitals raise questions about a potential disparity in the application of patients' rights, which would result in a different status for patients entering private hospitals.