Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Ecole de Santé Publique <p>Université Libre de Bruxelles <p>Academic Year 2010-2011<p><p>Al-Awa, Bahjat<p><p>Impact of Hospital Accreditation on Patients' Safety and Quality Indicators<p><p>Dissertation Summary <p><p>I.\ / Doctorat en Sciences / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Les avancées théoriques permettent de discerner l’innovation dans les services tout en prenant en compte les spécificités de ces activités, ainsi que les concepts de la théorie néoschumpetérienne. Cette intégration doit faire face à des obstacles lorsque le concept de système de l’innovation est appliqué aux services. Dans ce cas, la principale difficulté a été de développer cette analyse autour d’un produit non-tangible, où il existe une variabilité intrinsèque de conceptions justifiables du produit du service. Notre thèse s’est construite autour de deux piliers. Nous avons d’abord démontré que l’association des approches intégratrices de l’innovation dans les services avec la notion de réseau technico-économique constitue une perspective d’analyse de la dynamique de l’innovation dans les services et, qu’en même temps, elle permet de prendre en compte la diversité des acteurs, des sources, des formes et des objectifs de l’innovation, sans pour autant mettre de côté la pluralité des activités de services ou restreindre leurs possibilités d’évolution. Ensuite, nous avons considéré, par rapport à notre objet de recherche, les services hospitaliers, que les innovations correspondent à l’évolution des conventions qui définissent le produit attendu pour ce service. A partir de l’étude de cas d’innovations dans les hôpitaux, au Brésil et en France, nous avons pu vérifier des logiques différentes d’innovation qui, dans le cadre d’une analyse en termes de réseau technico-économique, proviennent de l’action d’acteurs hétérogènes qui interagissent au sein des différents systèmes hospitaliers, permettant une analyse de la dynamique de ces processus d’innovation. / Os avanços na compreensão da inovação em serviços têm resultado numa abordagem integradora que permite vislumbrar a inovação em serviços tendo em conta as especificidades dessas atividades e os conceitos da teoria neo-schumpeteriana. Essa integração encontra obstáculos quando o conceito de sistema de inovação é aplicado aos serviços. A principal dificuldade tem sido desenvolver esse enfoque em torno de um produto não tangível, resultante da definição convencional dos atores envolvidos na relação de serviço, em que a variabilidade de concepções justificáveis do produto do serviço é intrínseca. Com base na investigação de um determinado ramo de serviços, os serviços hospitalares, nossa tese se alicerça em dois pontos. Primeiro, propomos que a associação da abordagem integradora da inovação em serviços à noção de rede tecno-econômica constitui uma perspectiva de análise da dinâmica da inovação em serviços que, ao mesmo tempo, contempla a diversidade de atores, fontes, formas e objetivos da inovação, sem deixar de lado a pluralidade das atividades de serviços ou restringir suas possibilidades de evolução. Segundo, em relação ao nosso objeto de pesquisa, podemos propor que as inovações nos serviços hospitalares correspondem à evolução das convenções que definem o produto esperado desse serviço. A partir do estudo de casos de inovações em hospitais, no Brasil e na França, verificamos lógicas de inovação distintas que, numa análise em termos de rede tecno-econômica, resultam das lógicas de ação dos atores heterogêneos que interagem nos respectivos sistemas hospitalares, permitindo uma análise da dinâmica desses processos de inovação nos termos propostos. / The achievements in the understanding of innovation in services has resulted into a integrating approach where this type of innovation is seen within its specificities and the concepts of neoschumpeterian theory. Such integrating approach is hampered when the concept of innovation system is applied to services. The main difficulty in this case has been to develop this approach around an intangible product, deriving from the conventional definition of the actos involved in a service relation, with intrinsic product concept variability. Based on a particular industry, hospital services industry, this dissertation is grounded in two points. First, I suggest the association between the integrating approach and technoeconomic networks offers a perspective to analyze service innovation dynamics by including a wide array of actors, sources, forms and objectives of innovation without overlooking the plurality of the service activities or constraining their possibilities of evolution. Second, in relation of my research goal, I can suggest innovation in hospital services correspond to the evolution of the conventions which define the expected product of this service. Departing from the case studies in Brazil and in France, I verify different innovation rationales, by analyzing the technoeconomic networks, resulting from different logics of action in heterogeneous actors which interact in their particular hospital systems. This allows the dynamics of such innovation processes as formerly suggested.

The spread of healthcare-associated infections (HAIs) and multi-drug resistance in healthcare networks is a major public health issue. Evaluating the role of inter-facility patient transfers that form the structure of these networks may provide insights on novel infection control measures. Identifying novel infection control strategies is especially important for multi-drug resistant pathogens such as Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) due to limited treatment options. The increasing use of inter-individual contact and inter-facility transfer network data in mathematical modelling of HAI spread has helped these models become more realistic; however, they remain limited to a few settings and pathogens. The main objectives of this thesis were two-fold: 1) to better understand the structure of the healthcare networks of France and their impact on HAI spread dynamics; and 2) to assess the role of transfers on the spread of CPE in France during the 2012 to 2015 period. The French healthcare networks are characterized by centralized patient flows towards hubs hospitals and a two-tier community clustering structure. We also found that networks of patients with HAIs form the same underlying structure as that of the general patient population. The number of CPE episodes have increased over time in France and projections estimate that the number of monthly episodes could continue to increase with seasonal peaks in October. The general patient network was used to show that, since 2012, patient transfers have played an increasingly important role over time in the spread of CPE in France. Multiple spreading events of CPE linked to patient transfers were also observed. Despite subtle differences in the flows of patients with an HAI and the general patient population, the general patient network may best inform novel infection control measures for pathogen spread. The structure of healthcare networks may help serve as a basis for novel infection control strategies to tackle HAIs in general but also CPE in particular. Key healthcare hubs in large metropoles and key patient flows connecting hospital communities at the local and regional level should be considered in the development of coordinated regional strategies to control pathogen spread in healthcare systems. / La propagation des infections nosocomiales (IN), notamment liées aux bactéries multi-résistantes, au sein du réseau des hôpitaux, est un grand enjeu de santé publique. L’évaluation du rôle joué par les transferts inter-établissements des patients sur cette propagation pourrait permettre l’élaboration de nouvelles mesures de contrôle. L’identification de nouvelles mesures de contrôle est particulièrement importante pour les bactéries résistantes aux antibiotiques comme les entérobactéries productrices de carbapenemase (EPC) pour lesquelles les possibilités de traitement sont très limitées. L’utilisation des données de réseaux de contact inter-individus et de transferts inter-établissement dans la modélisation mathématique ont rendu ces modèles plus proches de la réalité. Toutefois, ces derniers restent limités à quelques milieux hospitaliers et quelques pathogènes. La thèse a eu pour objectifs de 1) mieux comprendre la structure des réseaux hospitaliers français et leur impact sur la propagation des IN ; et 2) évaluer le rôle des transferts sur la propagation des EPC.Les réseaux hospitaliers français sont caractérisés par des flux de patients vers des hubs et par deux niveaux de communautés des hôpitaux. La structure du réseau de transfert des patients présentant une IN n’est pas différente de celle du réseau général de transfert des patients. Au cours des dernières années, le nombre d’épisode d’EPC a augmenté en France et les prédictions prévoient une poursuite de cette augmentation, avec des pics de saisonnalité en octobre. Ce travail a également montré que, depuis 2012, les transferts de patients jouent avec les années un rôle de plus en plus important sur la diffusion des EPC en France. Des évènements de propagation multiple liée aux transferts sont également de plus en plus souvent observés.En conséquence, la structure du réseau des hôpitaux pourrait servir de base pour la proposition des nouvelles stratégies de contrôles des IN en général, et des EPC en particulier. Les hôpitaux très connectés des grandes métropoles et les flux des patients entre les communautés locale et régionale doivent être considérés pour le développement de mesures de contrôle coordonnées entre établissements de santé.

Les avancées théoriques permettent de discerner l’innovation dans les services tout en prenant en compte les spécificités de ces activités, ainsi que les concepts de la théorie néoschumpetérienne. Cette intégration doit faire face à des obstacles lorsque le concept de système de l’innovation est appliqué aux services. Dans ce cas, la principale difficulté a été de développer cette analyse autour d’un produit non-tangible, où il existe une variabilité intrinsèque de conceptions justifiables du produit du service. Notre thèse s’est construite autour de deux piliers. Nous avons d’abord démontré que l’association des approches intégratrices de l’innovation dans les services avec la notion de réseau technico-économique constitue une perspective d’analyse de la dynamique de l’innovation dans les services et, qu’en même temps, elle permet de prendre en compte la diversité des acteurs, des sources, des formes et des objectifs de l’innovation, sans pour autant mettre de côté la pluralité des activités de services ou restreindre leurs possibilités d’évolution. Ensuite, nous avons considéré, par rapport à notre objet de recherche, les services hospitaliers, que les innovations correspondent à l’évolution des conventions qui définissent le produit attendu pour ce service. A partir de l’étude de cas d’innovations dans les hôpitaux, au Brésil et en France, nous avons pu vérifier des logiques différentes d’innovation qui, dans le cadre d’une analyse en termes de réseau technico-économique, proviennent de l’action d’acteurs hétérogènes qui interagissent au sein des différents systèmes hospitaliers, permettant une analyse de la dynamique de ces processus d’innovation. / Os avanços na compreensão da inovação em serviços têm resultado numa abordagem integradora que permite vislumbrar a inovação em serviços tendo em conta as especificidades dessas atividades e os conceitos da teoria neo-schumpeteriana. Essa integração encontra obstáculos quando o conceito de sistema de inovação é aplicado aos serviços. A principal dificuldade tem sido desenvolver esse enfoque em torno de um produto não tangível, resultante da definição convencional dos atores envolvidos na relação de serviço, em que a variabilidade de concepções justificáveis do produto do serviço é intrínseca. Com base na investigação de um determinado ramo de serviços, os serviços hospitalares, nossa tese se alicerça em dois pontos. Primeiro, propomos que a associação da abordagem integradora da inovação em serviços à noção de rede tecno-econômica constitui uma perspectiva de análise da dinâmica da inovação em serviços que, ao mesmo tempo, contempla a diversidade de atores, fontes, formas e objetivos da inovação, sem deixar de lado a pluralidade das atividades de serviços ou restringir suas possibilidades de evolução. Segundo, em relação ao nosso objeto de pesquisa, podemos propor que as inovações nos serviços hospitalares correspondem à evolução das convenções que definem o produto esperado desse serviço. A partir do estudo de casos de inovações em hospitais, no Brasil e na França, verificamos lógicas de inovação distintas que, numa análise em termos de rede tecno-econômica, resultam das lógicas de ação dos atores heterogêneos que interagem nos respectivos sistemas hospitalares, permitindo uma análise da dinâmica desses processos de inovação nos termos propostos. / The achievements in the understanding of innovation in services has resulted into a integrating approach where this type of innovation is seen within its specificities and the concepts of neoschumpeterian theory. Such integrating approach is hampered when the concept of innovation system is applied to services. The main difficulty in this case has been to develop this approach around an intangible product, deriving from the conventional definition of the actos involved in a service relation, with intrinsic product concept variability. Based on a particular industry, hospital services industry, this dissertation is grounded in two points. First, I suggest the association between the integrating approach and technoeconomic networks offers a perspective to analyze service innovation dynamics by including a wide array of actors, sources, forms and objectives of innovation without overlooking the plurality of the service activities or constraining their possibilities of evolution. Second, in relation of my research goal, I can suggest innovation in hospital services correspond to the evolution of the conventions which define the expected product of this service. Departing from the case studies in Brazil and in France, I verify different innovation rationales, by analyzing the technoeconomic networks, resulting from different logics of action in heterogeneous actors which interact in their particular hospital systems. This allows the dynamics of such innovation processes as formerly suggested.

Les avancées théoriques permettent de discerner l’innovation dans les services tout en prenant en compte les spécificités de ces activités, ainsi que les concepts de la théorie néoschumpetérienne. Cette intégration doit faire face à des obstacles lorsque le concept de système de l’innovation est appliqué aux services. Dans ce cas, la principale difficulté a été de développer cette analyse autour d’un produit non-tangible, où il existe une variabilité intrinsèque de conceptions justifiables du produit du service. Notre thèse s’est construite autour de deux piliers. Nous avons d’abord démontré que l’association des approches intégratrices de l’innovation dans les services avec la notion de réseau technico-économique constitue une perspective d’analyse de la dynamique de l’innovation dans les services et, qu’en même temps, elle permet de prendre en compte la diversité des acteurs, des sources, des formes et des objectifs de l’innovation, sans pour autant mettre de côté la pluralité des activités de services ou restreindre leurs possibilités d’évolution. Ensuite, nous avons considéré, par rapport à notre objet de recherche, les services hospitaliers, que les innovations correspondent à l’évolution des conventions qui définissent le produit attendu pour ce service. A partir de l’étude de cas d’innovations dans les hôpitaux, au Brésil et en France, nous avons pu vérifier des logiques différentes d’innovation qui, dans le cadre d’une analyse en termes de réseau technico-économique, proviennent de l’action d’acteurs hétérogènes qui interagissent au sein des différents systèmes hospitaliers, permettant une analyse de la dynamique de ces processus d’innovation. / Os avanços na compreensão da inovação em serviços têm resultado numa abordagem integradora que permite vislumbrar a inovação em serviços tendo em conta as especificidades dessas atividades e os conceitos da teoria neo-schumpeteriana. Essa integração encontra obstáculos quando o conceito de sistema de inovação é aplicado aos serviços. A principal dificuldade tem sido desenvolver esse enfoque em torno de um produto não tangível, resultante da definição convencional dos atores envolvidos na relação de serviço, em que a variabilidade de concepções justificáveis do produto do serviço é intrínseca. Com base na investigação de um determinado ramo de serviços, os serviços hospitalares, nossa tese se alicerça em dois pontos. Primeiro, propomos que a associação da abordagem integradora da inovação em serviços à noção de rede tecno-econômica constitui uma perspectiva de análise da dinâmica da inovação em serviços que, ao mesmo tempo, contempla a diversidade de atores, fontes, formas e objetivos da inovação, sem deixar de lado a pluralidade das atividades de serviços ou restringir suas possibilidades de evolução. Segundo, em relação ao nosso objeto de pesquisa, podemos propor que as inovações nos serviços hospitalares correspondem à evolução das convenções que definem o produto esperado desse serviço. A partir do estudo de casos de inovações em hospitais, no Brasil e na França, verificamos lógicas de inovação distintas que, numa análise em termos de rede tecno-econômica, resultam das lógicas de ação dos atores heterogêneos que interagem nos respectivos sistemas hospitalares, permitindo uma análise da dinâmica desses processos de inovação nos termos propostos. / The achievements in the understanding of innovation in services has resulted into a integrating approach where this type of innovation is seen within its specificities and the concepts of neoschumpeterian theory. Such integrating approach is hampered when the concept of innovation system is applied to services. The main difficulty in this case has been to develop this approach around an intangible product, deriving from the conventional definition of the actos involved in a service relation, with intrinsic product concept variability. Based on a particular industry, hospital services industry, this dissertation is grounded in two points. First, I suggest the association between the integrating approach and technoeconomic networks offers a perspective to analyze service innovation dynamics by including a wide array of actors, sources, forms and objectives of innovation without overlooking the plurality of the service activities or constraining their possibilities of evolution. Second, in relation of my research goal, I can suggest innovation in hospital services correspond to the evolution of the conventions which define the expected product of this service. Departing from the case studies in Brazil and in France, I verify different innovation rationales, by analyzing the technoeconomic networks, resulting from different logics of action in heterogeneous actors which interact in their particular hospital systems. This allows the dynamics of such innovation processes as formerly suggested.

Cette thèse est consacrée à l’histoire du développement de la gynécologie en tant que spécialité médicale dans le contexte bruxellois. La période considérée s’étend entre 1870 et 1935. Le début de cette période est marqué par l’émergence concomitante de la chirurgie abdominale et d’un débat social et politique sur la place et les droits des femmes dans la société belge. Les femmes sont avant tout définies comme des mères et des épouses. C’est pourquoi leur désir d’émancipation et leur entrée dans la modernité n’est, pour les contemporains, envisageable qu’en adéquation avec cette fonction sociale première. L’amélioration du sort des femmes, une cause qui se développe à la fin du siècle, passe par la protection de la maternité. Dans ce contexte, la gynécologie se profile comme une discipline chirurgicale de pointe avec une vocation sociale forte :protéger et améliorer le sort des femmes grâce à la prise en charge de leur santé reproductive. Cette vocation sociale est explicitement revendiquée par les professionnels lorsqu’ils tentent de faire reconnaître la gynécologie en tant que spécialité au sein des hôpitaux et de l’université. Au moment de son essor, la gynécologie est un domaine de pratiques chirurgicales prisée par les chirurgiens. Pourtant, la gynécologie est également proche d’une autre discipline — l’obstétrique — à travers son lien avec la gestion sociale de la capacité reproductive. Une tension existe donc dès le départ dans le processus de spécialisation de la gynécologie à Bruxelles entre, d’une part, une occupation dense du champ professionnel par les chirurgiens et, d’autre part, une proximité forte avec l’obstétrique en termes de vocation sociale. Cette concurrence existe durant tout la période entre les chirurgiens et les obstétriciens. Les deux groupes souhaitent annexer la gynécologie à leur domaine de pratique. La pratique de la gynécologie reste dans le giron des chirurgiens pendant la majorité de la période. Cependant, au terme du processus analysé, les leaders de la profession gynécologique bruxelloise oeuvrent au rapprochement de la gynécologie et de l’obstétrique dans le but de constituer un grand domaine scientifique consacré à la physiologie de la reproduction. En 1935, tout est en place à Bruxelles pour réunir les deux disciplines. Il faut cependant encore attendre l’après Seconde Guerre mondiale pour que cette union soit officiellement institutionnalisée à l’université ainsi que dans la loi. En Belgique, les deux disciplines ont été officiellement jumelées — pour former la gynécologie-obstétrique — lors de la reconnaissance légale du statut de médecin spécialiste en 1957. En consacrant cette union, la législation confirme et formalise le lien déjà bien établi dans les théories et pratiques médicales entre santé féminine et santé reproductive. Le fait que cette reconnaissance soit passée par leur union à l’obstétrique pour former une discipline dédiée à la fois aux femmes, à la maternité et aux questions de reproduction humaine est significatif. Cela indique la relation de dépendance entre l’existence de la gynécologie en tant que spécialité et ce qui fonde socialement la différence des femmes. Cette relation est au cœur de l’analyse de la présente thèse. Pour exister et se démarquer, les gynécologues ont dû cultiver la différence des femmes.La thèse est organisée en sept chapitres. Chacun problématise une étape ou un aspect du développement de la gynécologie à Bruxelles entre 1870 et 1935. Les facteurs considérés dans l’histoire de ce développement sont très variés :ils sont de nature législative, administrative, professionnelle ou scientifique. Le premier chapitre est consacré aux débats politiques et professionnels sur le travail féminin dans les mines et leur accès à la profession médicale. Le sexualité féminine et la maternité sont au coeur des débats aboutissant à la restriction du travail des femmes dans les mines et à leur interdiction de l’exercice de la médecine. Lorsque ces dernières ont finalement accès à la profession en 1890, les premières femmes médecins et les féministes voient dans la pratique médicale des femmes un moyen d’améliorer le sort féminin à travers la diffusion des notions d’hygiène scientifique appliquées à la sphère domestique et à la maternité. Ces discours se concentrent sur les femmes pauvres. Le corps et le rôle d’éducatrice des femmes laborieuses sont l’objet d’une inquiétude grandissante parmi les réformateurs sociaux et les médecins. Leur mode de vie et leur travail est mis en opposition avec la réalisation de leur destinée :la maternité. Le second chapitre présente l’émergence de la gynécologie dans le monde bruxellois à travers la création d’un société savante de gynécologie et d’obstétrique, l’institution d’une chaire de gynécologie et l’organisation d’un service hospitalier spécialisé dans les hôpitaux publics de la capitale. Les différents acteurs impliqués dans l’institutionnalisation de la gynécologie soulignent la plus-value et l’importance sociale de la gynécologie pour protéger la santé reproductive des femmes pauvres en particulier. Dans le troisième chapitre, ce sont les discours autour de la pudeur féminine qui sont analysés. La pudeur féminine représente le versant moral de la protection de la santé et de la condition des femmes. La corruption des sentiments féminins au cours de l’examen gynécologique est redoutée. Aussi, les conditions dans lesquelles cet examen se déroule dans les hôpitaux est l’objet d’une attention particulière. En effet, les hôpitaux de l’assistance publique, destinés à la population pauvre, accomplissent une mission importante de l’Etat moderne. Ils représentent la bonté et la justice du gouvernement. A la fin du 19e siècle, les revendications égalitaires se manifestent avec une force nouvelle, pour le suffrage universel notamment. Dans ce contexte, l’atteinte à la pudeur des femmes pauvres à l’hôpital prend la valeur d’une allégorie sociale et politique. L’importance de la pudeur féminine et la multiplication des pratiques gynécologiques dans l’espace hospitalier rendent impératif d’organiser des espaces spécialement dédiés à leur examen intime. La spécialisation de la gynécologie trouve ici un ressort puissant. En effet, la création d’espaces particuliers semble nécessiter et justifier l’existence de médecins spécialisés dans le soin des femmes. Le chapitre quatre présente les débuts de la pratique de la chirurgie abdominale en Belgique entre 1870 et 1890. L’ovariotomie — l’extraction d’un ovaire — a été la première opération abominable réalisée en 1870 par des chirurgiens adeptes de la méthode de Lister et des nouvelles théories scientifiques sur les microbes. Ces chirurgiens mettent au point des procédures chirurgicales permettant de diminuer la mortalité opératoire. Ce faisant, ils posent un regard nouveau sur les maladies des ovaires. L’extraction des ovaires malades est désormais préconisé de manière précoce afin d’éviter des complications, alors que précédemment la chirurgie était considérée comme un dernier recours. Les opérations d’ovariotomie se multiplient progressivement entre 1870 et 1890. A cette date, de vives critiques émergent du monde médical. Les derniers opposants au « microbisme » voient, avec raison, la gynécologie comme le fer de lance de la bactériologie en Belgique. Ils prennent donc la gynécologie pour cible de leurs critiques et ne manquent pas de souligner le danger social que représente la chirurgie dans la pratique de la médecine des femmes. Ils accusent les chirurgiens en général, et les gynécologues en particulier, de pratiquer trop d’ovariotomies et ainsi de « mutiler » les femmes. Les gynécologues retournent cette critique à leur avantage. Les « abus » de la chirurgie gynécologique ne feraient que démontrer l’importance de la reconnaissance et de l’enseignement de la gynécologie comme spécialité. En effet, les « abus » seraient le fait de chirurgiens peu expérimentés dans le soin des femmes, incapables d’effectuer un bon diagnostic ou ignorant les méthodes de traitements préventifs. Les compétences particulières des gynécologues seraient donc la meilleure réponse à cette crainte de la dénaturation des femmes par la chirurgie. Le chapitre cinq rend compte des pratiques de chirurgie gynécologique et des débats à leur sujet entre 1890 et 1910. La nouvelle génération de chirurgiens et de gynécologues adeptes de la bactériologie atteint à cette époque une position de leadership. Ils sont devenus chefs de services hospitaliers, professeurs d’université ou ont établi leur propre clinique privée dédiée aux soins chirurgicaux des femmes. Les chirurgiens-gynécologues sont confrontés à de nombreuses femmes présentant des douleurs pelviennes invalidantes causées par des pathologies diverses. Pour lutter contre ces douleurs, les gynécologues sont fréquemment amenés à pratiquer des opérations radicales, c’est-à-dire des ablations d’organes génitaux (ovaires et/ou utérus). Ces opérations et leur généralisation suscitent un débat médical autour des indications opératoires en gynécologie. Contrairement à la période envisagée dans le chapitre précédent, la légitimité de la gynécologie et des opérations n’est pas directement remise en question. Le débat porte ici sur le choix entre différentes méthodes chirurgicales et la nécessité de privilégier les traitements conservateurs (des organes), malgré que ces derniers traitements soient plus longs, plus compliqués et souvent moins efficaces. Dans la pratique cependant, les gynécologues soignent un grand nombre de femmes pauvres qui n’ont ni les moyens ni le temps nécessaire à la poursuite d’un traitement médical long et couteux. Les chirurgiens-gynécologues adoptent de ce fait une approche pragmatique :ils ont recours plus directement aux traitements radicaux sur les femmes pauvres pour supprimer leurs douleurs et leur permettre de reprendre leur travail. Les conditions sociales pèsent donc de tout leur poids sur le choix des méthodes thérapeutiques. La multiplication des opérations gynécologiques radicales met en lumière le rôle « moral » et sexuel des ovaires (bientôt décrit à travers le concept d’hormones). Les troubles liés aux castrations opératoires sont soulignés grâce au suivi médical des femmes opérées depuis plusieurs années. Dans le dernier tiers du 19e siècle, les ovaires représentent l’essence physique de la féminité. Aussi, la castration opératoire fait planer la crainte d’une dénaturation des femmes. Les fonctions ovariennes sont en effet mise en lien avec les fonctions sociales féminines. Les femmes castrées ne seraient plus des femmes à part entière :leur inclinaison pour leur rôle domestique et leur mari serait altérée par les opérations gynécologiques. La stérilisation induite par ces opérations transforme également la relation intime entre un mari et sa femme dans le cadre d’un mariage catholique hétérosexuel voué à la reproduction. Infertile, la sexualité conjugale est assimilée à la débauche. Constatant les conséquences physiques et morales des ovariotomies, les chirurgiens-gynécologues mettent au point de nouvelles techniques opératoires permettant d’extraire des parties d’ovaires malades tout en en préservant les parties saines. Les fonctions ovariennes sont dès lors préservées. Malgré cette évolution des techniques chirurgicales, les opérations radicales restent fréquentes chez les femmes pauvres. Ce sont encore les conditions sociales et économiques vécues par les classes laborieuses qui sont en cause selon les acteurs. N’ayant ni les moyens financiers ni l’éducation pour se soumettre à des traitements longs et à un suivi médical fréquent, les femmes laborieuses consulteraient les gynécologues trop tardivement dans la maladie, à un moment où les organes seraient déjà largement envahis. Les traitements gynécologiques se révèlent donc insuffisants à protéger la capacité reproductive des femmes pauvres. En effet, les structures sociales et économiques se répercutent lourdement sur les modes de prise en charge thérapeutique. Par ailleurs, alors qu’ils se donnent pour vocation sociale la préservation de la maternité et la sexualité féminine, les traitements gynécologiques sont accusés de porter atteinte à la nature féminine. Vers 1910, l’approche chirurgicale est devenue une limite à dépasser en gynécologie. Les leaders de la profession souhaitent promouvoir les recherches physiologiques sur les organes génitaux féminins dans l’espoir de mieux comprendre l’évolution des maladies, de préserver ou de restaurer la fonction reproductive. Les sixième et septième chapitres analysent en détail leurs démarches institutionnelles pour atteindre cet objectif. Malgré le consensus existant parmi les professionnels d’allier davantage l’obstétrique et la gynécologie au sein d’un grand domaine d’étude, ce projet n’est pas réalisable à Bruxelles durant l’entre-deux guerres. Un conflit entre l’université et l’administration générale des hospices civils à propos de la gestion des hôpitaux bloque les entreprises des gynécologues universitaires. La gynécologie reste de ce fait dans le giron des chirurgiens généraux tant dans les hôpitaux publics qu’à l’université. Gynécologues et obstétriciens réussissent cependant à manoeuvrer pour rapprocher institutionnellement leurs deux services dans les nouveaux hôpitaux universitaires construits à cette époque. Ce rapprochement spatial prépare le terrain de la réunion des deux disciplines au sein d’une même chaire après la Seconde Guerre mondiale. En conclusion, il ressort de cette étude que les leaders de la gynécologie bruxelloise ont promotionné la gynécologie en la présentant comme une discipline nécessaire à la protection de la maternité et de l’amélioration du sort des femmes pauvres. La gynécologie bruxelloise s’est donné pour vocation de protéger le sexe féminin des conséquences supposées néfastes de la société moderne et industrielle. Cette thèse a démontré que la gynécologie a été incapable de remplir ce rôle. Au contraire, c’est la structuration sociale et économique de la société belge qui a représenté une entrave considérable à une prise en charge préventive et conservatrice de la santé sexuelle féminine des plus pauvres en gynécologie. La réunion de la gynécologie et de l’obstétrique au sein d’un domaine commun a constitué l’étape ultime de la reconnaissance du rôle social de la gynécologie en tant que protecteur de la santé reproductive féminine. En se présentant comme les protecteurs des femmes, les gynécologues ont endossé un rôle de régulateur social de la sexualité féminine, en accord avec les attentes de genre de leur époque. En ce sens, le développement de la gynécologie à Bruxelles entre 1870 et 1935 est fondé sur une culture de la différence sociale des femmes. / Doctorat en Histoire, art et archéologie / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Cette étude a pour but de documenter les premières négociations collectives locales qui se sont déroulées dans le secteur de la santé à la suite de l'adoption, en 2003, de la Loi concernant les unités de négociations dans le secteur des affaires sociales et modifiant la Loi sur le régime de négociation des conventions collectives dans les secteurs public etparapublic (L.Q., 2003, c. 25.). Cette loi prévoit, en cas de différends dans le cadre des négociations collectives locales, une procédure d'arbitrage des offres finales précédée d'une période de médiation. II s'agit donc de déterminer quel est l'impact de cette procédure d'arbitrage sur les choix stratégiques et les tactiques utilisées par les acteurs. Cela consiste à déterminer si la procédure d'arbitrage des offres finales a créé un effet d'anticipation et un effet paralysant sur les négociations collectives. Nous avons déterminé que l'effet d'anticipation est plus important du côté des parties représentant l'employeur que celles représentant les syndicats. Nous arrivons également à la conclusion que l'effet paralysant est perceptible à deux moments précis du processus. Nous l'avons observé dans la phase critique de la négociation de même qu'au terme de l'étape de médiation, au moment où les parties doivent décider si elles utilisent l'arbitrage des offres finales pour régler leurs différends ou si elles acceptent de faire les compromis nécessaires à la signature d'une entente.

Le présent mémoire porte sur les services rendus aux proches-aidants en santé mentale. Il vise à connaître la perception des besoins qu'ils ont des services leur étant destinés, à déterminer si les services actuels y répondent et à identifier des pistes d'amélioration. Pour ce faire, une approche qualitative a été privilégiée. Lors d'entrevues semi-structurées, dix proches-aidants de personnes utilisatrices de services de l'Institut universitaire en santé mentale de Québec ont été rencontrés. L'analyse de contenu révèle que les services comblent le besoin d'information des proches-aidantes ayant participé à la recherche ert ce qui a trait aux services, au trouble mental et au traitement ainsi que leur besoin de soutien émotionnel de la part du personnel professionnel en santé mentale. Par ailleurs, les résultats indiquent que les services actuels ne répondent qu'en partie aux besoins des proches-aidants interrogés de développer des habiletés afin de s'adapter à la situation et aux conséquences du trouble mental sur la famille et de collaboration avec le personnel. Les services rendus aux proches-aidants de l'étude ne répondent pas tout à fait au besoin d'information sur le processus de rétablissement et offre peu d'opportunité de soutien par les pairs. La présente étude met en relief plusieurs aspects des services sur lesquels les intervenantes et intervenants ainsi que les directions peuvent agir afin de répondre adéquatement aux besoins des proches-aidants.