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Cette thèse examine plusieurs questions relatives à la qualité des soins hospitaliers, à travers les prismes disciplinaires de l’économie et de la santé publique.Le premier chapitre introduit la notion de qualité des soins en santé publique et en économie. L’examen du traitement classique de cette notion dans les deux disciplines met en évidence la convergence des définitions de la qualité des soins proposées et la complémentarité des approches de la régulation promues par les deux disciplines.La concurrence à prix fixes, telle que celle induite par la tarification à l’activité, devrait conduire à une amélioration de la qualité des soins si la demande est sensible à la qualité. Dans le deuxième chapitre, nous exploitons des données relatives à la diffusion publique de palmarès hospitaliers pour estimer, à partir d’un panel d’établissements français et pour plusieurs situations cliniques, l’élasticité de la demande de soins vis-à-vis de la qualité, pour les secteurs public et privé. Nous mettons en évidence un impact des palmarès sur l’activité des hôpitaux privés, pour l’une des situations cliniques considérées. En revanche, la demande adressée au secteur public ne semble pas influencée par la publication des palmarès. Ces résultats questionnent l’hypothèse d’une concurrence en qualité dans le secteur public en France.Le troisième chapitre s’intéresse au coût de stratégies de lutte contre les infections nosocomiales, dans une perspective hospitalière. Nous avons évalué les coûts associés à des interventions de promotion de mesures d’hygiène générale ou de dépistage ciblé des bactéries multi-résistantes, dans le cadre de deux essais cliniques multi-centriques européens en soins intensifs et en chirurgie. Nos résultats soulignent la plus grande variabilité des coûts des stratégies de promotion globales et, pour les interventions dont l’efficacité a été démontrée dans le cadre de ces études, un coût de mise en œuvre compatible avec l’hypothèse que ces interventions sont coût-efficaces. / This work takes the perspectives of economics and public health to study issues related to the quality of hospital care.The first chapter introduces the concept of quality of care in economics and public health. We show that the two fields use similar definitions of the concept but explore differing and complementary approaches towards its regulation.Fixed price competition between hospitals, as implemented by a prospective payment system, should lead to an improvement of care quality, provided that the demand for care is increasing with quality. The second chapter evaluates the sensitivity to quality of demand for hospital care in France, using ranking lists published by the lay media as a measure of information on quality available to potential patients. We estimate changes in hospital demand caused by ranking lists on a panel of hospitals located in the Paris area, for several pathologies. We find a sizeable and significant demand shift towards hospitals belonging to the top list in the forprofit sector for one pathology. No effect is observed for non-profit hospitals, or for other pathologies in the for profit sector. Competition for quality may thus not be a feasible regulation approach for French public hospitals.The third chapter provides evidence regarding the cost of hospital infection control strategies targeting antimicrobial resistant bacteria. We estimated the burden and costs associated with two types of strategies, relying on targeted screening or on general hygiene promotion strategies, in two multinational controlled clinical trials, in surgical and intensive care units.Our results highlight the variability of costs associated with broad, non-specific hygiene promotion interventions, and, for interventions which were found to be effective by the clinical trials, costs that are consistent with the hypothesis that these interventions are costeffective.

Depuis vingt-cinq ans, les centres hospitaliers universitaires français connaissent un mouvement sans précédent de regroupement de leurs activités médicales qui les conduit à désaffecter puis à vendre de nombreux sites hospitaliers.La reconversion de ces anciens hôpitaux est un enjeu majeur pour les établissements publics de santé comme pour les collectivités. Les premiers doivent valoriser au mieux leur patrimoine pour financer la modernisation ou la construction des hôpitaux en activité. Les secondes doivent réussir la transformation des grands enclos ainsi libérés et garantir leur bon usage au bénéfice des populations des métropoles concernées.Après avoir mis en lumière les mécanismes de décision et de gestion propres à chacun des acteurs et souligné la diversité des attentes, le travail s’appuyant sur l’analyse comparée de neuf opérations situées à Lyon, Marseille, Montpellier, Paris, Poitiers et Saint-Etienne, s’attache à identifier les potentiels de développement urbain des anciens hôpitaux, leurs valeurs parfois paradoxales, enfin le rôle de l’établissement de santé, de la ville ou de l’agglomération, ainsi que de la société civile dans la production des opérations.Cette approche croisée et quantifiée conduit à esquisser des axes de travail d’intérêt général. Ceux-ci concernent aussi bien les centres hospitaliers dans la préparation et la conduite du processus de désaffectation et de cession que les collectivités dans la définition des besoins et la mise en œuvre des opérations. Est mis en avant pour finir le rôle de l’Etat pour réduire les contradictions, aider à la juste évaluation des biens et accélérer les processus de transformation urbaine. / In the past 25 years, French teaching hospitals have had to concentrate their activities as never before, leading to many hospital sites being closed down and sold off. The redevelopment of these former hospitals is a major issue for public healthcare establishments and local authorities alike. The former need to enhance their property to raise funds to modernise and build hospitals in use. The latter need to oversee the transformation of the huge complexes newly available and ensure they benefit the inhabitants of the cities involved. After examining the decision-making process and management implemented by all players and highlighting the sheer diversity of expectations, a comparative analysis of nine operations located in Lyon, Marseille, Montpellier, Paris, Poitiers and Saint-Etienne pinpoints potential urban development of former hospitals, their sometimes contradictory values and the role of the healthcare establishment, city council and civil society in the production of the operations. This comparative approach, backed with figures, leads to some general-interest suggestions. These involve not only the hospitals which prepare and lead the closing process and transfer, but also the local authorities which define requirements and implement operations. Finally, the government’s role of reducing contradictions, helping to properly assess the property and speeding up the processes of urban transformation is also covered.

Cette thèse a pour objet l’étude des hôpitaux dans les villes du duché de Brabant, depuis leur apparition, à l’aube du XIIe siècle, jusqu’au XVe siècle, époque de transition dans l’organisation de la bienfaisance urbaine. L’accent est mis particulièrement sur l’analyse de l’environnement social, économique et politique qui encourage la fondation de ces établissements et en accompagne le développement.Une première partie envisage les fondations de manière chronologique, distinguant plusieurs périodes de croissance, entrecoupées de longues pauses. Chaque période voit l’intervention d’acteurs particuliers qui prennent en main fondation, dotation et gestion de ces établissements. La seconde partie étudie de manière plus transversale la fondation, la gestion et l’utilisation d’une série d’établissements du XIVe siècle destinés à l’accueil de courte durée, qualifiés ici de gasthuizen. Les acteurs de leur existence sont répartis en trois segments :le groupe fondateur, les administrateurs et la communauté, au sens large, de l’hôpital.Tout au long de la thèse, une place centrale est donnée à la question de l’usage de l’hôpital. Depuis sa fondation ou son administration, jusqu’à l’emploi de son patrimoine ou la mobilisation de sa confrérie, l’hôpital peut en effet servir des objectifs très divers qu’ils soient religieux, politiques, économiques ou d’ascension sociale. Il apparait que, pour qui sait s’en servir, l’hôpital est un outil à multiples facettes. / This PhD thesis studies the hospitals in the cities of the Duchy of Brabant, from their emergence in the early 12th century until the 15th century. The emphasis lies mostly on the analysis of the economic, political and social context from which they rise and where they thrive. Through the thesis, the main actors of the hospital's life are identified and their motives scrutinised. The hospital appears to be indeed a very convenient tool, to use according various economic, political or social purposes. / Doctorat en Histoire, histoire de l'art et archéologie / info:eu-repo/semantics/nonPublished

OBJECTIF. Ces travaux de recherche ont étudié l’association entre la qualité de vie au travail (QVT) et les facteurs d’organisation auprès d’une population de personnels hospitaliers. METHODE. Deux études par questionnaires et deux études par entretiens semi-directifs ont été menées. Les études par questionnaires ont exploré les caractéristiques psychosociales professionnelles (JCQ), la qualité de vie (SF-12) et les contraintes psycho-organisationnelles des personnels (NWI-EO). Les entretiens se sont focalisés sur l’organisation du travail, l’environnement de travail, les relations interpersonnelles et l’influence du travail sur la santé. RESULTATS. Un total de 452 professionnels a participé aux enquêtes par questionnaires et 36 professionnels ont été interrogés en entretien. Les professionnels ayant vécu un transfert de services ont présenté des tensions au travail associés à un isolement social accrus et déclarent de plus fortes contraintes concernant le manque de communication ainsi que les relations dégradées au sein des équipes. Dans notre population, les autres principaux facteurs d’organisation associés à la dégradation des caractéristiques psychosociales et de la qualité de vie sont le fait de travailler plus de 2 week-ends par mois, d’être régulièrement de garde, de travailler dans des environnements non fonctionnels et de ne pas participer à des réunions régulières. CONCLUSION. Ces résultats appellent la gestion des hôpitaux à concevoir des processus de communication plus adaptés, de fournir un bon équilibre entre vie professionnelle et personnelle ainsi qu’un environnement ergonomique et fonctionnel. / AIM. These researches examined the association between quality of work life (QoWL) and organizational factors within health care workers. METHOD. Two studies by questionnaires and two studies by semi-structured interviews were conducted. Studies by questionnaires explored the professional psychosocial characteristics (JCQ), quality of life (SF-12) and psycho-organizational constraints (NWI-EO). The interviews focused on the work organization, the work environment, the interpersonal relationships and the influence of work on health. RESULTS. A total of 452 professionals participated in the studies by questionnaires and 36 professionals were interviewed. Professionals who lived a department relocation have presented an increase of job strain associated with social isolation and declared greater constraints concerning the lack of communication as well as team relationships. In our population, the other main factors associated with the degradation of psychosocial characteristics and quality of life are to work more than two weekends a month, to be regularly on call, to work in non-functional environments and to do not participate in regular meetings. CONCLUSION. These results call the hospital management to design more appropriate communication processes, to provide a good balance between professional and personal life as well as an ergonomic and functional environment.

Dans un contexte hospitalier de multiplicité des usagers, de stress et différents contextes d’interactions des professionnels de la santé avec leur environnement physique à l’hôpital, cette étude doctorale a pour objectif de comprendre comment ces professionnels vivent dans leur environnement de travail et quels attributs de cet environnement physique facilitent leur travail et favorisent leur bien-être. Avec la construction de nouveaux grands centres hospitaliers universitaires (CHU) au Québec cette dernière décennie, l'environnement hospitalier est en mutation. Il intègre de nouvelles approches de conception pour atténuer le stress des utilisateurs et assurer leur bien-être, en utilisant l'approche de conception centrée sur le patient dans laquelle l'accent principal des concepteurs est mis sur son bien-être. Dans ce contexte, nous ne savons pas vraiment comment l'environnement physique affecte l’expérience vécue des professionnels de la santé, sachant également que la littérature scientifique montre un manque de connaissances acquises concernant leur interaction avec le cadre physique au travail. Inscrite dans une perspective constructiviste, cette étude a exploré le contexte de deux unités de soins du nouveau Centre Hospitalier de l’Université de Montréal. L’analyse des données est basée sur une approche comparative et interprétative des expériences vécues des professionnels de la santé à travers les entrevues de 44 participants, les cartes cognitives, l’observation de l'environnement physique et du comportement spatial de ces professionnels de la santé dans les deux unités de soins étudiées. Les résultats montrent que les professionnels de la santé évaluent favorablement leur environnement de travail. Cependant, ils perçoivent certains attributs de l'environnement physique comme peu facilitateurs ou générant du stress. Ce stress auquel ils font face, affecte aussi la qualité des soins mise en rapport avec l'environnement physique. Celui-ci affecte le fonctionnement et la gestion d'une unité de soins. Notre contribution consiste en la construction du portrait du vécu de ces professionnels, l’identification des enjeux de la qualité des soins et de limitation du stress de ces professionnels liés à l'environnement physique. Cette étude souligne l'importance d'adapter le système organisationnel et de gestion à la configuration spatiale de l’unité de soins pour atteindre une meilleure performance. / The objective of this doctoral research is to understand how healthcare professionals live in their work environment and what attributes of this physical environment facilitate their work and promote their well-being. The recent emerging hospital context and the construction of new large university hospital centres (CHU) in Quebec during the last decade have changed the nature of the hospital environment significantly. This new environment considers the multiplicity of users, stressors and multiple interactions of health professionals. Furthermore, this new hospital complex integrates new design approaches to alleviate users stress levels and ensure their well-being. The patient centred design approach implemented prioritizes the patient’s well-being and yet little is known about how the physical environment affects the experiences of healthcare professionals. This study examines these issues and their pertinence in light of prior scientific literature, that until recently has placed less emphasis on the healthcare professionals’ interactions within the physical work environment itself. Using a constructivist approach, this study explores these issues in the context of experiences within two care units at one new university hospital complex known as the CHU (Centre Hospitalier de l'Université de Montréal), Canada. Data collection methods included observations of the physical setting and healthcare experiences, supported by semi structured interviews and cognitive mapping that were used to collect data from 44 healthcare professionals. Data analysis uses both a comparative and interpretative approach to analyse the lived experiences of healthcare professionals from diverse perspectives. Results indicate that healthcare professionals evaluated their work environment as supportive. However, they perceived some attributes of the physical environment in this hospital as stressors and the stress faced by these professionals affect the quality of care of patients within the physical environment. The physical environment has an impact on the functioning of the care unit and its management. This study’s contribution includes establishing a portrait of the lived experiences of healthcare professionals and identify both the quality of care issues and the stress limitations among healthcare professionals as these are related to the physical environment. It highlights the importance of adapting the organizational and management system to the spatial configuration of care units in order to achieve optimal performance.

L’étatisation libérale du système hospitalier français est un paradoxe bien établi que notre recherche propose de réinterroger par deux détours. Le premier est historique. Il s’agit d’ouvrir la focale temporelle en s’intéressant à un réformisme gestionnaire qui apparaît dès les années 1960, alors que la littérature sur la politique hospitalière se concentre sur la période postérieure aux années 1980. Le second est organisationnel. L’étatisation est moins appréhendée à travers la multiplication de normes et de procédures dans les hôpitaux que comme une mise en administration se traduisant par l’apparition et la stabilisation d’organisations publiques spécialisées. Au croisement de la sociologie de l’action publique et de l’étude de l’administration, notre questionnement porte sur la façon dont les réformes hospitalières successives peuvent contribuer à la définition, à l’affirmation et à la reconnaissance d’un centre politico-administratif dans une perspective sociohistorique. Nous avançons l'hypothèse générale que ces réformes cristallisent trois processus étroitement imbriqués participant à l'institutionnalisation d'une organisation administrative spécialisée que l'on appelle l'Etat hospitalier. Premièrement, elles soutiendraient une redistribution et une concentration des prérogatives administratives en matière hospitalière au sein d'une seule organisation (processus de monopolisation). Deuxièmement, elles favoriseraient l'accumulation par cette organisation de capacités administratives nouvelles qui lui donneraient une plus grande autonomie à l'égard des groupes extérieurs (processus d'autonomisation). Troisièmement, elles produiraient et seraient éclairées par un ensemble de savoirs spécialisés qui fonderaient la légitimité des interventions étatiques (processus de légitimation). Notre observation historique des activités réformatrices permet de dégager trois séquences temporelles qui montrent l’inégale continuité de ces processus et leur plus ou moins forte articulation en fonction des périodes historiques. Si les réformes contribuent à forger un Etat hospitalier relativement autonome, ses frontières organisationnelles et ses principes de légitimation ne sont pas définitivement arrêtés. Notre enquête s’appuie sur un protocole combinant travail archivistique, entretiens semi-directifs avec des conseillers ministériels, des hauts fonctionnaires et des experts du ministère de la Santé, lecture de la littérature grise (rapports administratifs et experts, publications ministérielles), de la presse professionnelle et généraliste, étude des débats parlementaires et analyse biographique du personnel administratif d'encadrement du ministère de la Santé. / The « neoliberal statization » of French hospital system is a well-established paradox that our research reexamines through two ways. The first one is historical. It consists in studying managerial reformism which emerged in the 1960s, whereas most investigations are focused on policies implemented after the 1980s. The second one is organizational. The statization is to be understood less as proliferation of norms and procedures in hospitals than as the formation and the stabilization of public specialized organizations. At the intersection of the policy analysis and the sociology of administration, this study focuses on how hospital reforms can contribute to the definition, the consolidation and the recognition of a political-administrative center in a sociohistorical perspective. Our main hypothesis is that hospital reforms crystallize three interconnected processes which underpin the institutionnalization of a specialized administrative organization called the Hospital State. Firstly, reforms support the redistribution and concentration of administrative prerogatives on hospitals within one single organization (process of monopolization). Secondly, they help increase the capacities of this organization that in turn strengthen its autonomy from other agents (process of autonomization). Thirdly, they generate and rely on specialized knowledge that justifies state interventions (process of legitimation). Our historical observation of reform activities leads to outline three temporal sequences. These reveal an uneven continuity of these processes and their unequal articulation depending on historical periods. If reforms contribute to forging a relative autonomous Hospital State, its organizational boundaries and its principles of legitimation are far from being stabilized. Our investigation is based on various materials : records from administrative and private organizations ; interviews with minister’s advisers, senior civil servants and experts of the Ministry of Health ; grey literature (administrative and expert reports, ministerial publications) ; national newspapers and professional journals ; parliamentary debates ; biographies of supervisory staff members at the Ministry of Health.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Cette ethnographie institutionnelle décrit et analyse le travail infirmier en milieu hospitalier et la toile des relations sociales qui le régulent. De nombreux écrits en sciences infirmières portent sur le travail infirmier, mais peu s’intéressent à l’interrelation entre le travail infirmier et l’hôpital comme structure sociopolitique et historique qui régule et organise le travail au quotidien. Loin d’être une simple toile de fond, l’hôpital est un lieu de socialisation fondamental pour les infirmières ; la majorité des infirmières travaillent dans un hôpital et la formation infirmière se déroule au moins en partie en milieu hospitalier depuis plus d’un siècle. Cette ethnographie institutionnelle, qui s’est déroulée sur cinq mois dans un hôpital montréalais, explore et analyse la régulation du travail infirmier par l’institution hospitalière. Les observations, les entrevues et l’analyse de documents institutionnels ont permis de décrire en détail ce que font les infirmières au quotidien en milieu hospitalier. Des points de tensions ont été identifiés relatifs au système des professions, à l’intériorisation de la hiérarchie professionnelle structurée par l’hôpital et comment l’hôpital invisibilise le travail infirmier. Cette thèse suggère que l’hôpital est un médiateur dans les relations interprofessionnelles qui sont structurées à l’intérieur d’une hiérarchie rigide, héritée d’une vision victorienne et reproduite depuis plus d’un siècle, dans laquelle sont socialisées les infirmières. Cette hiérarchie est caractérisée par l’allocation débalancée de la technologie entre différents groupes professionnels ainsi que leur rapport aux lieux physiques dans leur travail. Finalement, cette thèse propose une vision novatrice et perturbatrice de la compréhension de l’hôpital, de son histoire et de son rôle dans la socialisation des infirmières qui pourrait servir à aider les infirmières à clarifier et investir leur agentivité politique. / This institutional ethnography describes and analyses nursing work in hospitals and the web of social relations that regulates it. Many writings in nursing science have explored nursing work, but few explore the inter-relation of nursing work and the hospital as a socio-political and historical institution that regulates daily work. Far from being a simple backdrop, hospitals are fundamental to the socialization of nurses; the majority of nurses work in hospitals and, for over a century, they have been the main setting of nursing education. This institutional ethnography took place over five months in a Montreal hospital, explores and analyzes the regulation of nursing work by the hospital institution. The observations, interviews and analysis of institutional texts produced a detailed description of the daily work of bedside hospital nurses. Areas of tension were identified relative to the system of professions, of the internalization of the professional hierarchy as it is structured by the hospital and how hospitals render nursing work invisible. This thesis suggests that hospitals mediate inter-professional relationships, that are structured within a rigid hierarchy, inherited from the Victorian epoch and that socialize nurses who then also reproduce it themselves. This hierarchy remains visible today notably through the uneven allowance of technology between health professions as well as their relationship to the physical space within the hospital. Finally, this thesis proposes an innovative and disruptive perspective on the understanding of hospitals, their history and role in the socialization of nursing that could help clarify what is nurses’ political agency and how that political agency can be invested.