Le système de santé d'aujourd'hui fait appel à de nombreuses technologies de l'information nommées TIS (Technologies de l’Information en Santé). Celles-ci ont donné naissance à de nouvelles formes d’interaction médecin-patient et ont complexifié l'approche thérapeutique dite
« centrée sur le patient ». Les TIS promettent une plus grande efficacité et l’augmentation de la satisfaction des patients par le biais d’une meilleure compréhension de la maladie pour le patient. Or, elles peuvent également devenir des sources de conflit pour le professionnel de la santé, étant donné leur utilisation en dehors des rencontres cliniques ainsi que leur tendance à agir comme des barrières communicationnelles lors des consultations. Cette recherche vise a étudier les critères de design nécessaires à la conception d’un TIS pouvant améliorer la relation médecin-patient et donc, faciliter la communication et améliorer l’alliance thérapeutique. L’étude utilise une approche centrée sur l’utilisateur et vise donc à comprendre les besoins et les attentes des médecins et des patients. En étudiant les nouvelles approches en santé et les TIS, il a été possible de comprendre le contexte et les besoins des utilisateurs en terme de communication. Ces derniers sont primordiaux au processus dit centré sur l’utilisateur. Le faible taux de rétention du discours du médecin devient une barrière communicationnelle importante, tout comme le temps pressurisé. La recherche nous montre que l’ajout d’un outil virtuel de vulgarisation peut, à l’aide de média visuels (tel que des modélisations, des animations 3D et des dessins), grandement aider la relation médecin-patient. / Today’s medical system is using an increasing number of information technologies to help healthcare professionals in their daily practice. Commonly known as HIT (Health Information Technologies), they create new forms of doctor-patient interaction and complexify the therapeutic approach called “patient centered approach”. Their use promises to improve the efficiency of the healthcare system and the overall satisfaction of the patient by improving his understanding of his illness, yet they can also become communication barriers during a consultation and even a source of conflict when used outside a clinical context. This research project aims at studying the design criteria for a Health Information tool that can help improve the doctor-patient relationship. The study uses a user-centered approach and therefore, focuses on understanding the needs and expectations of both doctors and patients. The study of the theoretical and "on the field" therapeutic approach shows that the pressurized time of the consultation, the many communication barriers and the low level of information remembered by patients are problems that can be solved by a HIT. A virtual vulgarization tool that uses multimedia such as 3D animations, 3D models and drawings can considerably help the doctor-patient relationship.

Officiellement généralisée par la loi du 11 octobre 1946, la médecine du travail s’impose aujourd’hui à tous les secteurs d’activité. Pour veiller sur la santé et la sécurité des travailleurs, la loi a confié aux médecins du travail une mission de prévention consistant à « éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant leurs conditions d'hygiène au travail, les risques de contagion et leur état de santé, ainsi que tout risque manifeste d'atteinte à la sécurité des tiers évoluant dans l'environnement immédiat de travail» (Code du travail –article L.4622-3). Bien que tous les médecins du travail remplissent des fonctions identiques, les règles qui leur sont applicables varient en fonction de leurs secteurs d’activités. En conséquence, on constate une grande hétérogénéité des statuts. Cette étude présente le statut des médecins du travail des services de santé au travail non agricole et le statut des médecins du travail des fonctions publiques. A travers un état des lieux, la thèse apporte un éclairage précis sur l’hétérogénéité de leur statut et conduit à s’interroger sur la mise en place des règles plus homogènes. / Officially extended by the law of October 11th, 1946, occupational health has nowadays become part of all business sectors. To ensure the workers’ health and safety, the law entrusted the occupational health practitioners with a risk prevention with the aim ‘to avoid any deterioration of the workers’ health due to their work, including looking after their work hygiene conditions, the contagion risks and their state of health. It also covers all clear risks linked to third party safety working in the immediate work environment (labour law – article L.4622-3).Although all occupational health practitioners have similar duties, the rules that they apply can vary according the business sectors. Therefore we notice a wide variety of status. This study deals with the status of the occupational health practitioners in the occupational health department of the non-farm and public service. By analyzing the current situation, this thesis gives a precise perspective on the heterogeneousness of their status and leads to questioning setting up more homogenous rules.

Nous cherchions à explorer les compétences que les intervenants du service des urgences (SU), des médecins et des infirmières travaillant en équipe dans des rôles complémentaires, ont développées dans la divulgation d‘un décès, pour éclairer l‘apprentissage de cette compétence de « Communicateur ». Nous avons utilisé des entrevues semi-dirigées et un échantillonnage non probabiliste de 8 intervenants. Nous avons analysé les entrevues à l‘aide de méthodes qualitatives reconnues. Le nombre total de présences de nos intervenants à une divulgation est estimé supérieur à 2000. Notre analyse a démontré qu‘ils utilisent une structure de divulgation uniforme. Néanmoins, ils repoussaient l‘utilisation d‘un protocole, parce que jugé trop rigide. La flexibilité et l‘empathie se sont révélées des qualités essentielles pour les intervenants. Nous représentons la visite de la famille comme un épisode de désorganisation/dysfonction qui se résorbe partiellement durant le séjour au SU. Nous proposons un modèle pédagogique qui est basé sur nos résultats. / We explored the competencies that Emergency Department (ED) healthcare providers (HPs), physicians and nurses working as team members with complementary roles, have developed through notifications of death, to inform the teaching of this ‘Communicator‘ competency. We used semi-structured interviews on a non-probabilistic sample of 8 HPs. We analyzed the interviews using recognized qualitative methods. The total self-estimated number of death notifications attended by our HPs is superior to 2000. Analysis showed that experienced HPs use a uniform structure to death notification in ED. In spite of this, the use of a protocol for notification was considered inappropriate because it was deemed too rigid. Flexibility and empathy emerged as essential qualities for HPs. We submit that the family‘s ED visit is an episode of disorganization/dysfunction that gets partially resolved during their stay. Based on our results, we propose an educational model for teaching delivery of news of death in the ED.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

L'annonce d'une mauvaise nouvelle en cancérologie constitue un exercice anxiogène pour les médecins. La théorie de la régulation émotionnelle laisse à penser que les médecins vont avoir recours à des stratégies afin de réguler leurs émotions au moment de l'annonce. Nous nous sommes interrogés sur l'impact des stratégies de régulation émotionnelle des médecins confrontés à l'annonce d'une mauvaise nouvelle, sur l'ajustement psychologique de leurs patients. Pour y répondre, quatre études ont été menées. La première visait à analyser l'anxiété des médecins et deux stratégies de régulation émotionnelles ( la réévaluation cognitive et la suppression expressive), à l'annonce d'une mauvaise nouvelle. Dans la seconde étude, les résultats de l'analyse quantitative d'entretiens menés auprès de médecins nous ont permis d'élargir l'éventail des émotions (négatives et positives) et des stratégies de régulation émotionnelle des médecins à l'annonce d'une mauvaise nouvelle. Dans la troisième étude, l'analyse IPA du discours des médecins a fait émerger deux éléments clés de compréhension de l'expérience subjective des médecins face à l'annonce : le sens que les médecins donnent à l'annonce et à leur rôle, et le lien établi avec leurs patients. La dernière étude s'est focalisée sur l'analyse des liens entre l'anxiété, les stratégies de régulation émotionnelle et les compétences relationnelles des médecins au moment de l'annonce, et l'ajustement psychologique de leurs patients quinze jours après l'annonce. Les résultats de ces quatre études apportent de nouveaux éléments de réflexion concernant les formations à l'annonce de mauvaises nouvelles proposées aux médecins. / Breaking bad news in oncology is a difficult task for physicians, generating anxiety. The theory of emotion regulation suggests that physicians are using emotion regulation strategies to influence their emotions when breaking bad news to patients. The literature has led us to question the impact of the emotion regulation strategies of physicians facing giving bad news in oncology, on their patient's psychological adjustment. To address this topic, four studies were carried out. The first one enables us to analyse physicians' anxiety and two emotions regulation strategies (expressive suppression and cognitive reappraisal) at three different stages of the announcement : just before, just after and a week later. In the second study, the results of qualitative analysis from semi-structured interviews with physicians allow us to expand the range of emotions (negative and positive) and physicians' emotion regulation strategies when announcing a bad news. In the third study, the interpretative phenomenological analysis of the physicians' interviews enables us to understand two key elements of the subjective experience of physicians facing the announcement : the importance that physicians give to the announcement and their role, and the relationship established with their patients. Tha last study focusses on the analysis of the link between anxiety, emotion regulation strategies and the physicians' interpersonal skills when breaking bad news in oncology, and the patient's psychological adjustment fifteen days after the announcement. The results of these four studies allow to provide new lines of approach regarding the training in breaking bad news currently available for physicians.

La protection des droits du patient est devenue à l’heure actuelle, une obligation juridique qui s’impose à tout Etat de droit. De ce fait, le Sénégal qui évolue vite, n’est pas à la traine dans le respect et la protection des droits du patient en particulier et les droits de l’Homme en général. C’est dans cette optique que le législateur sénégalais à adopté en 1998 deux lois complémentaires relatives à la réforme du système de santé afin de conférer au patient des droits, qui jusqu’à l’adoption de ces lois, étaient considérés comme des obligations déontologiques du médecin : la loi n°98-08 du 2 mars 1998 et la loi n°98-12 du 2 mars 1998. Depuis l’adoption de ces deux lois, les relations entre le médecin et le patient ont beaucoup évolué du moins en théorie car, sur le terrain, il est constaté que cette réforme hospitalière est inadaptée aux réalités locales. En réalité, même si la réforme du système de santé sénégalais est inefficace aux yeux de l’opinion publique, reste qu’elle a le mérite de doter le Sénégal d’un cadre juridique garantissant les droits du patient notamment le droit d’accès aux soins de qualité, le droit à une information claire et appropriée et le droit au consentement libre et éclairé. / The protection of the rights of the patient became at the moment, a legal obligation (bond) which is imperative upon any rule of law (State subject to the rule of law). Therefore, Senegal which evolves fast is not lagging behind in the respect and the protection of the rights of the patient in particular and the human rights generally. It is from this perspective that the Senegalese legislator adopted in 1998 two complementary (additional) relative laws which re-forms her (it) of the health system to confer on the patient’s rights, which until the adoption of these laws, were considered as ethical obligations (bonds) of the doctor: The law n°98-08 of March 2nd, 1998 and the law n°98- 12 of March 2nd, 1998. Since the adoption of these two laws, the relations between the doctor and the patient evolved a lot at least in theory because, on the ground, he (it) noticed that this re-form hospitable (hospital) is unsuitable for the local realities. In reality, even if it re-forms her (it) of the Senegalese health system is ineffective in the eyes of the public opinion, states that she (it) has the merit to endow Senegal of a legal framework guaranteeing the rights of the patient in particular the access right for quality care, the right (law) for clear and appropriate information and the right (law) for free and lit consent.

Le projet ANR ACORFORMed, dans lequel s’inscrit cette thèse, a pour objectif la création (par des informaticiens) d’un agent conversationnel animé « patient » comme outil de formation à l’annonce, par la simulation et à l’aide d’un environnement virtuel. A l’aide de la méthodologie issue des études de la gestuelle et des apports de la littérature sur l’organisation des interactions, nous tentons de répondre à la question suivante : quelle est l’organisation structurelle globale de l’interaction patient-médecin, lorsque ce dernier se forme à l’annonce d’un dommage associé aux soins ? Les analyses menées dans cette thèse nous permettent de décrire l’interaction patient/médecin lors de formations à l’annonce en proposant différentes phases composants l’interaction, ainsi que des précisions quant à leur découpage et leurs articulations. Elles constituent une base indispensable et utilisable par les informaticiens pour concevoir et implémenter un agent conversationnel « patient » crédible qui pourra être utilisé dans la formation des médecins. Située au coeur d’un projet interdisciplinaire, cette thèse en linguistique permet donc de transposer les pratiques interactionnelles des médecins en vue de l’implémentation d’un agent virtuel par des informaticiens. / The ACORFORMed ANR project, in which this PhD project is integrated, aims at the creation (by computer scientists) of a "patient" animated conversational agent as a training tool for announcing, simulating and using a virtual environment. Using the methodology resulting from gestures studies and contributions of the literature on the organisation of interactions, we try to answer the following question: what is the overall structural organisation of the doctor/patient interaction, when this last is training to break the news of a damage associated with care? The analyses carried out in this thesis allow us to describe the doctor/patient interaction during training to break the news by proposing different phases that make up the interaction, as well as details about their division and their articulations. They are an indispensable and usable base for computer scientists to design and implement a credible "patient" conversational agent that can be used in physician training. Located at the heart of an interdisciplinary project, this thesis in linguistics makes it possible to transpose the interactional practices of physicians with a view to the implementation of a virtual agent by computer scientists.

L'objectif de cette thèse est de conceptualiser, à partir de l'exploitation des données de remboursement de soins de l'Assurance Maladie, les différentes trajectoires de recours aux soins relatives à la prise en charge d'une pathologie chronique (asthme), et d'étudier les déterminants de ces trajectoires du point de vue du profil et du comportement subséquent du prescripteur de soins. L'étude de la relation entre le comportement prescriptif et la trajectoire de soins est appréhendée par des techniques de modélisation et d'analyses multivariées. L'objectif sous-jacent est d'évaluer, d'un point de vue médico-économique, l'impact de la typologie des prescripteurs (caractéristiques des offreurs de soins) sur les différentes trajectoires de soins suivies par les patients atteints de la pathologie définie supra. Les caractéristiques susceptibles d'identifier une typologie de prescripteur correspondent aux variables influant sur le comportement prescriptif, au sens large, du médecin (âge, sexe, durée d'exercice, type d'exercice, etc.). La question principale de la thèse est celle de l'effet régulateur de l'incitation économique, instaurée par le parcours de soins coordonnés (réforme de l'Assurance Maladie, août 2004), sur les trajectoires de soins, réellement observées, de patients atteints de pathologies chroniques. Les corollaires sont : Le déremboursement des actes hors parcours de soins coordonnés peut-il avoir un impact significatif sur la trajectoire empirique de prise en charge du patient ? Le profil du prescripteur d'actes médicaux a-t-il, toutes choses égales par ailleurs, un effet sur le respect ou non de la trajectoire de soins référentielle admise par le parcours de soins coordonnés ? Quels sont les déterminants principaux du non respect de cette trajectoire référentielle, du point de vue de l'analyse des caractéristiques des couples " médecin - patient" ?

Le Québec de l'entre-deux-guerres connaît une importante croissance du capitalisme industriel. C'est l'approfondissement et l'accélération d'un développement déjà bien amorcé depuis le dernier tiers du XIXe siècle. Les rapports sociaux caractéristiques de cette phase du capitalisme se généralisent en conséquence : prolétarisation des classes populaires et urbanisation. Les médecins québécois de l'époque prennent conscience avec beaucoup d'inquiétude que les transformations de la structure sociale se déploient à leurs dépens. La classe ouvrière qui s'entasse dans les villes dépend de salaires rarement suffisants pour payer les honoraires d'un médecin ou les frais d'une hospitalisation. Pour le praticien, cela signifie le rétrécissement d'un marché qui autrefois avait fait de la médecine une profession prospère. La part de charité dans le travail médical s'accroît inversement. La médecine libérale, qui repose sur un équilibre entre la responsabilité financière individuelle des patients et le devoir de charité du médecin envers les indigents, entre dans une profonde crise. La profession médicale craint le déclassement social. Ce mémoire analyse la façon dont un groupe de médecins, à travers un journal de militantisme professionnel, l'Action médicale, rend compte de cette crise et cherche à y faire face. Le premier réflexe des médecins québécois est défensif: il consiste à dénoncer la dérive des institutions d'assistance publique qui, avec le soutien financier de l'État, élargissent la portée des soins gratuits, au-delà des catégories traditionnelles de l'indigence, à une population considérée par les praticiens comme leur légitime clientèle lucrative. On veut endiguer ce qu'on perçoit comme un travail de sape des assises du commerce de la médecine libérale. Les médecins québécois sont par ailleurs aussi réfractaires à la perspective d'un régime d'assurance-maladie, comme divers pays d'Europe l'expérimentent déjà. Ils craignent d'être subordonnés à l'autorité d'une bureaucratie étatique et réduits à vivre de bas salaires. L'approfondissement de la crise de la médecine libérale -aggravée par la grande dépression des années trente -et l'expérience somme toute positive de la loi de compensation des accidents du travail de 1930 les amènent toutefois à prendre conscience de l'irréversibilité des transformations sociales en cours. Le principe de la responsabilité individuelle devant la maladie ne peut plus soutenir une demande solvable capable de faire prospérer la profession. Pour rétablir des conditions économiques favorables aux médecins, leur assurer un revenu garanti et régulier, il faut socialiser le risque maladie par le biais d'une forme d'assurance. Ce revirement idéologique s'opère évidemment seulement dans la mesure où les médecins comprennent qu'ils peuvent y conserver, voire y consolider l'essentiel de leur pouvoir et de leur indépendance professionnels. L'assurance-maladie ne se fera pas nécessairement à leurs dépens, bien au contraire. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Action médicale, Assurance-maladie, Assurances sociales, Médecine libérale, Risque.

Etude de trois entretiens entre un même psychanalyste et des patients atteints de maladies dites psychosomatiques dans un service de médecine générale, après une observation d'une année, à l'hôpital Bichat. Ces interactions choisies comme représentatives du dialogue psychosomatique par le thérapeute (un des théoriciens du sujet) caractérisent une forme de prise interactionnelle d'information sur la maladie, à visée pronostique et diagnostique, dans le cadre d'une courte hospitalisation.<br />ces malades qui constituent habituellement une population dite de référence lors des enquêtes sur le discours des schizophrènes, des obsessionnels ou des hystériques présentent, selon les psychosomaticiens un type de langage déficitaire, entièrement actualisé, réaliste, peu soutenu sur le plan fantasmatique et peu fonctionnel.<br />L'étude a porté tout d'abord sur les caractéristiques linguistiques de la situation (prises de parole, lexique des interlocuteurs, types de structures syntaxiques, modes de continuité et de rupture).<br />Elle montre une assez forte variation syntaxique et narrative chez les patients et une grande stabilité chez l'analyste au cours des trois entretiens.<br />L'étude fréquentielle du lexique ainsi que l'analyse du discours sur la base de l'analyse des co-occurrences et d'une analyse harrissienne explicite comment, à partir d'un lexique relativement commun des formes de continuité discursives et des récurrences logico-narratives particularisent fortement ces malades.<br />L'analyse ne montre aucune carence strictement linguistique du langage de ces patients ; l'entretien psychosomatique apparaît comme une variante institutionnelle hospitalière de l'interview, fortement typée, constituant un sous-genre discursif particulier.