Choque séptico é caracterizado por desequilíbrio entre o transporte e o consumo de oxigênio, podendo acarretar hipóxia tecidual. A disfunção microcirculatória, característica cardinal da fisiopatologia do choque séptico, causa má distribuição de fluxo sanguíneo microvascular e, consequentemente, shunt de oxigênio, disóxia tissular e, teoricamente, diminuição no consumo de oxigênio (VO2) pela célula. No presente estudo, foi investigada a associação entre alterações microcirculatórias causadas pela sepse e o consumo de oxigênio em pacientes pediátricos. Dezessete crianças com choque séptico ressuscitadas foram estudadas em quatro momentos durante a internação na unidade de terapia intensiva (dentro de 24, 48 e 72 horas após a admissão ou diagnóstico de choque e após a resolução deste, antes da extubação traqueal). A microcirculação sublingual foi avaliada utilizando o método de imagem Sidestream dark field (SDF) e o VO2 foi calculado através da calorimetria indireta. Outras variáveis hemodinâmicas, como transporte de oxigênio, índice cardíaco, pressão arterial invasiva, lactato arterial e saturação venosa central, foram coletadas. Embora as variáveis hemodinâmicas tenham se mantido em níveis satisfatórios, graves alterações na microcirculação foram visualizadas, especialmente na densidade de vasos pequenos perfundidos (DVPP), na proporção de vasos pequenos perfundidos (PVPP) e no índice de fluxo microvascular (MFI). Foram encontradas assosciações significativas entre o VO2 e os parâmetros da microcirculação: dVO2 e dDVPP (&#946; coefficient= 6,875; p<0,001), dVO2 e dPVPP (&#946; coefficient=92,246; p<0,001) e dVO2 e dMFI (&#946; coefficient=21,213; p<0,001). Não foram encontradas correlações entre as alterações microcirculatórias e as outras variáveis. Em conclusão, este estudo mostrou que pacientes pediátricos com choque séptico apresentaram grave disfunção microvascular e que o fluxo microcirculatório alterado estava associado ao VO2, podendo estar implicado na fisiopatologia da disóxia tecidual da sepse. / Septic shock is characterized by the imbalance between oxygen delivery and consumption leading to tissue hypoxia. Microcirculatory dysfunction, a key element of septic shock pathogenesis, elicits maldistribution of microvascular blood flow and consenquently oxygen shunt, tissue oxygenation debt and, theoretically, impaired oxygen consumption (VO2). In this study, it was investigated if there is an association between microcirculatory changes and VO2 in pediatric patients with septic shock. Seventeen resuscitated patients with septic shock were studied in four moments (within 24hr, 48hr and 72hr of the admission or diagnosis of shock and after its resolution, prior to extubation). Sublingual microcirculation was evaluated using Sidestream dark field (SDF) imaging and VO2 was measured directly by indirect calorimetry. Other hemodynamic variables, like cardiac index, oxygen delivery, invasive arterial pressure, arterial lactate and central venous oxygen saturation were also recorded. Although global hemodynamic variables were within satisfactory ranges, microvascular variables were markedly altered, especially microvascular flow index (MFI), proportion of perfused small vessels (PPV) and perfused small vessel density (PVD). Significant associations between oxygen consumption and microcirculatory parameters were found: dVO2 and dPVD (&#946; coefficient= 6.875; p<0.001), dVO2 and dPPV (&#946; coefficient=92.246; p<0.001) and dVO2 and dMFI (&#946; coefficient=21.213; p<0.001). There was no correlation between microcirculatory alterations and other variables in this study. In conclusion, this study showed that pediatric patients with septic shock presented severe microcirculatory dysfunction and abnormal microvascular blood flow could be associated to oxygen consumption.

Introdução: A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica, complexa e progressiva, que pode resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeção, sendo que a maior parte dos pacientes evolui com disfunção ventricular esquerda (DVE). O exercício físico é aceito como um importante coadjuvante no tratamento desta condição clínica por promover significativa melhora da capacidade funcional dos pacientes, entretanto os mecanismos pelos quais isto ocorre ainda não estão totalmente elucidados. Neste contexto, a Ecocardiografia com Perfusão Miocárdica em Tempo Real (EPMTR) pode ser um método bastante útil tanto na avaliação de parâmetros hemodinâmicos quanto de perfusão miocárdica, facilitando o melhor entendimento das alterações fisiopatológicas promovidas pela reabilitação cardiovascular por exercício físico supervisionado (RCVEFS) e conseqüentemente, seu impacto terapêutico no prognóstico deste grave grupo de pacientes. Objetivo: Avaliar se a RCVEFS pode melhorar a reserva de fluxo miocárdico, medida pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real, em pacientes com DVE de etiologia não isquêmica. Métodos: Avaliamos prospectivamente 40 pacientes maiores de 18 anos, com disfunção ventricular esquerda definida por fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) calculada pelo método de Simpson <45% e sem limitações para a prática de exercício físico, que foram convidados para um programa de RCVES por um período de 4 meses. Os pacientes foram randomizados para Grupo Treinamento ou Grupo Controle. Foram realizados, na sua entrada no estudo e após 04 meses de acompanhamento dos grupos, ergoespirometria e EPMTR. A análise da perfusão foi realizada por um examinador independente (cego), que verificou o pico de intensidade miocárdica normalizado pela intensidade acústica da cavidade (An), velocidade de repreenchimento das microbolhas após sua destruição completa com um feixe de alta energia ultrassônica (ß) e o fluxo sanguíneo miocárdico (An x ß), utilizando o programa Q-Lab Philips Ultrasson. Resultados: Dos 40 pacientes inicialmente selecionados, 23 concluíram o estudo, sendo 13 no Grupo Treinamento (idade média 53 ± 13 anos, sendo 09 do sexo masculino, 15% tabagistas, 38% dislipidemia, 85% Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), 15% Diabetes Melito (DM) e 31% Doença de Chagas) e 10 no Grupo Controle (idade média 59 ± 12 anos, sendo 04 do sexo masculino, 10% tabagistas, 50% dislipidemia, 90% HAS, 30% DM e 10% Doença de Chagas). Não houve melhora da FEVE no Grupo Treinamento (26+14 para 26+13) e no Grupo Controle (26+6 para 27+6). No Grupo Treinamento houve aumento do An de 1,21 para 1,43 (p=0,02), do ß de 1,51 para 2,20 (p= ,0001) e do An x ß de 1,81 para 3,05 (p= 0,001); também houve melhora do VO2 Pico de 21,75ml/Kg/min para 24,76 ml/Kg/min (p= 0,0005). No Grupo Controle houve aumento do An de 1,14 para 1,15 (p=0,91), diminuição do ß de 1,72 para 1,46 (p= 0,03) e diminuição do An x ß de 1,89 para 1,55 (p= 0,01); também houve piora do VO2 Pico de 21,14 ml/Kg/min para 20,7 ml/Kg/min (p= 0,58). Conclusão: O programa de reabilitação cardiovascular por treinamento físico supervisionado melhorou a reserva de fluxo miocárdico em pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda de etiologia não isquêmica. / Introduction: Heart failure is a clinical, complex and progressive syndrome, which may result from any structural or functional heart disorder that changes its capacity of filling and/or ejection, and the majority of patients perform evolution with left ventricular dysfunction (DVE). The exercise training is accepted as an important adjuvant in the treatment of this clinical condition by promoting significant improvement in patients functional capacity; however the mechanisms by which this occurs are still not fully elucidated. In this context, Echocardiography with Real Time Myocardial Perfusion (EPMTR) can be a very useful method as much the evaluation of hemodynamic parameters as myocardial perfusion, facilitating a better understanding of the physiopathologic changes promoted by the cardiovascular rehabilitation by supervised exercise training (RCVEFS) and consequently, its therapeutic impact on the prognosis of this critical group of patients. Objective: Evaluate if the RCVEFS can improve the myocardial flow reserve, measured by echocardiography with real time myocardial perfusion, in patients with non-ischemic etiology DVE. Methods: We prospectively evaluated 40 patients over 18 years old with left ventricular dysfunction defined by ejection fraction of left ventricle (LVEF) calculated by Simpson Method <45% and without limitations of physical exercise practice, that were invited to a RCVES program in a period of 4 months. Patients were randomly assigned to a training group or control group. There were performed in their study beginning and after 04 months of group attendance, ergo spirometry and EPMTR. The perfusion analysis was performed by an independent examiner (blind), that verified the myocardial peak intensity regularized by the acoustic cavity intensity (An), micro bubbles refilling speed after their complete destruction with a high ultrasonic energy beam (ß) and myocardial blood flow (An x ß), using Q-Lab Philips Ultrasound Program. Results: From 40 patients initially selected, 23 concluded the study, being 13 in training group (average age 53 ± 13 years, 09 male, 15% smokers, 38% Dyslipedemia, 85% high blood pressure (HBP), 15 % mellitus diabetes (DM) and 31% Chagas disease) and 10 in the control group (mean age 59 ± 12 years, 04 male, 10% smokers, 50% dyslipidemia, hypertension 90%, 30% and 10% DM Chagas disease). There was no LVEF improvement in the group training (26 + 14 to 26 + 13) and the control group (26 + 6 to 27 + 6). In the training group there was An increase of 1.21 to 1.43 (p = 0.02) of ß from 1.51 to 2.20 (p = 0.0001) and An x ß of 1.81 to 3.05 (p = 0001), there was also VO2 peak improvement of 21.75 ml / kg / min to 24.76 ml / kg / min (p = 0, 0005). In the control group there was An increase of 1.14 to 1.15 (p = 0.91), ß decrease from 1.72 to 1.46 (p = 0.03) and reduction in An x ß of 1.89 to 1.55 (p = 0.01), there was also VO2 peak deterioration 21.14 ml/kg/min to 20.7 ml/kg/min (p =0.58). Conclusion: The Cardiovascular Rehabilitation Program by Supervised Physical Training improved the myocardial flow reserve, in patients with Left Ventricular Dysfunction of non-ischemic etiology.

Choque séptico é caracterizado por desequilíbrio entre o transporte e o consumo de oxigênio, podendo acarretar hipóxia tecidual. A disfunção microcirculatória, característica cardinal da fisiopatologia do choque séptico, causa má distribuição de fluxo sanguíneo microvascular e, consequentemente, shunt de oxigênio, disóxia tissular e, teoricamente, diminuição no consumo de oxigênio (VO2) pela célula. No presente estudo, foi investigada a associação entre alterações microcirculatórias causadas pela sepse e o consumo de oxigênio em pacientes pediátricos. Dezessete crianças com choque séptico ressuscitadas foram estudadas em quatro momentos durante a internação na unidade de terapia intensiva (dentro de 24, 48 e 72 horas após a admissão ou diagnóstico de choque e após a resolução deste, antes da extubação traqueal). A microcirculação sublingual foi avaliada utilizando o método de imagem Sidestream dark field (SDF) e o VO2 foi calculado através da calorimetria indireta. Outras variáveis hemodinâmicas, como transporte de oxigênio, índice cardíaco, pressão arterial invasiva, lactato arterial e saturação venosa central, foram coletadas. Embora as variáveis hemodinâmicas tenham se mantido em níveis satisfatórios, graves alterações na microcirculação foram visualizadas, especialmente na densidade de vasos pequenos perfundidos (DVPP), na proporção de vasos pequenos perfundidos (PVPP) e no índice de fluxo microvascular (MFI). Foram encontradas assosciações significativas entre o VO2 e os parâmetros da microcirculação: dVO2 e dDVPP (&#946; coefficient= 6,875; p<0,001), dVO2 e dPVPP (&#946; coefficient=92,246; p<0,001) e dVO2 e dMFI (&#946; coefficient=21,213; p<0,001). Não foram encontradas correlações entre as alterações microcirculatórias e as outras variáveis. Em conclusão, este estudo mostrou que pacientes pediátricos com choque séptico apresentaram grave disfunção microvascular e que o fluxo microcirculatório alterado estava associado ao VO2, podendo estar implicado na fisiopatologia da disóxia tecidual da sepse. / Septic shock is characterized by the imbalance between oxygen delivery and consumption leading to tissue hypoxia. Microcirculatory dysfunction, a key element of septic shock pathogenesis, elicits maldistribution of microvascular blood flow and consenquently oxygen shunt, tissue oxygenation debt and, theoretically, impaired oxygen consumption (VO2). In this study, it was investigated if there is an association between microcirculatory changes and VO2 in pediatric patients with septic shock. Seventeen resuscitated patients with septic shock were studied in four moments (within 24hr, 48hr and 72hr of the admission or diagnosis of shock and after its resolution, prior to extubation). Sublingual microcirculation was evaluated using Sidestream dark field (SDF) imaging and VO2 was measured directly by indirect calorimetry. Other hemodynamic variables, like cardiac index, oxygen delivery, invasive arterial pressure, arterial lactate and central venous oxygen saturation were also recorded. Although global hemodynamic variables were within satisfactory ranges, microvascular variables were markedly altered, especially microvascular flow index (MFI), proportion of perfused small vessels (PPV) and perfused small vessel density (PVD). Significant associations between oxygen consumption and microcirculatory parameters were found: dVO2 and dPVD (&#946; coefficient= 6.875; p<0.001), dVO2 and dPPV (&#946; coefficient=92.246; p<0.001) and dVO2 and dMFI (&#946; coefficient=21.213; p<0.001). There was no correlation between microcirculatory alterations and other variables in this study. In conclusion, this study showed that pediatric patients with septic shock presented severe microcirculatory dysfunction and abnormal microvascular blood flow could be associated to oxygen consumption.

INTRODUÇÂO: A morte encefálica (ME) induz instabilidade hemodinâmica com hipoperfusão microcirculatória, desencadeando inflamação e disfunção de órgãos. OBJETIVO: Este estudo teve como objetivo investigar os efeitos da solução salina hipertônica (SH) 7,5% na evolução da resposta inflamatória no tecido mesentérico de ratos submetidos à ME. MÉTODOS: Ratos Wistar machos foram anestesiados e ventilados mecanicamente. A ME foi induzida pela insuflação rápida de um balão posicionado na cavidade intracraniana (Fogart 4F). Os ratos foram divididos aleatoriamente em: 1) Falso-operado, ratos submetidos aos procedimentos cirúrgicos e trepanação (FO, n=17); 2) Controle, ratos tratados com solução salina isotônica (NaCl 0,9%, 4 mL/kg) imediatamente após ME (CO, n=17); 3) Solução hipertônica 1, ratos tratados com solução hipertônica (NaCl 7,5%, 4 mL/kg) imediatamente após ME (SH1, n=17); 4) Solução hipertônica 60, ratos tratados com solução hipertônica 60 min após ME (SH60, n=17). Três horas após a indução da ME ou o término do procedimento cirúrgico para os animais do grupo FO, foram coletados os seguintes dados: (a) perfusão mesentérica, fluxo sanguíneo e interações leucócito-endotélio no mesentério, pela técnica de microscopia intravital; (b) expressão de proteínas de óxido nítrico sintase endotelial (eNOS), endotelina-1, P-selectina e molécula de adesão intercelular (ICAM)-1, por imunohistoquímica; (c) expressão gênica de eNOS e endotelina-1, por reação em cadeia da polimerase em tempo real (PCR); (d) concentrações séricas de citocinas, quimiocinas e corticosterona por meio de enzimaimunoensaio (ELISA). RESULTADOS: Todos os grupos submetidos a ME apresentaram um comportamento semelhante da pressão arterial, sendo observado um pico hipertensivo, seguido de período de hipotensão, logo após a insuflação do cateter intra-craniano. A proporção de pequenos vasos perfundidos foi diminuída no grupo CO (46%) em comparação com FO (74%, p=0,0039). A SH foi capaz de restaurar a proporção de vasos perfundidos (SH1=71%, p=0,0018). Não houve diferenças no fluxo sanguíneo mesentérico entre os grupos. A expressão proteica de eNOS aumentou significativamente em ratos com SH (SH1 e SH60, p=0,0002) em comparação ao grupo CO. Resultados semelhantes foram observados em relação à endotelina-1 (p < 0,0001). Não houve diferenças na expressão gênica de eNOS e endotelina-1. O aumento no número de leucócitos \"rollers\" (p=0,0015) e migrados (p=0,0063) foi observado no grupo CO em comparação com FO. Ratos com SH demonstraram redução significativa em todos os parâmetros da interação leucócito-endotélio. Com relação às moléculas de adesão, a expressão de ICAM-1 estava elevada no grupo CO em comparação com o FO, enquanto que o tratamento com SH diminuiu a expressão de ICAM-1 (SH1 e SH60, p=0,0002). CONCLUSÕES: O emprego da solução salina hipertônica melhorou a perfusão mesentérica, influenciou positivamente o metabolismo do óxido nítrico e reduziu a inflamação no mesentério, com diminuição da adesão e migração leucocitária, em ratos submetidos a ME / BACKGROUND: Brain death (BD) induces hemodynamic instability with microcirculatory hypoperfusion leading to increased organ inflammation and dysfunction. OBJETIVE: To investigate the effects of 7.5% hypertonic saline solution (HS) on the course of the inflammatory response in rats submitted to BD. METHODS: Male Wistar rats were anesthetized and mechanically ventilated. BD was induced by rapid inflation of intracranial balloon catheter (Fogart 4F). Rats were randomly divided in: 1) Sham-operated, rats submitted only to trepanation (SH, n=17); 2) Control, rats treated with normal saline solution (NaCl 0.9%, 4 mL/kg) immediately after BD (CO, n=17); 3) Hypertonic solution 1, rats treated with hypertonic solution (NaCl 7.5%, 4 mL/kg) immediately after BD (HS1, n=17); 4) Hypertonic solution 60, rats treated with hypertonic solution 60 min after BD (HS60, n=17). Hundred eighty minutes thereafter the following experiments were performed: (a) mesenteric perfusion, blood flow, and leukocyte-endothelial interactions, by intravital microscopy; (b) protein expression of endothelial nitric oxide synthase (eNOS), endothelin-1, P-selectin, and intercellular cell adhesion molecule (ICAM)-1, by immunohistochemistry; (c) gene expression of eNOS, and endothelin-1, by real-time polymerase chain reaction (PCR); (d) serum concentrations of cytokines, chemokines and corticosterone by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). RESULTS: All BD groups presented similar hypertensive peak followed by hypotension. The proportion of perfused small vessels was decreased in CO group (46%) compared to SH (74%, p=0.0039). HS was able to restore the proportion of perfused vessels (HS1=71%, p=0.0018). There were no differences in mesenteric blood flow between groups. eNOS protein expression significantly increased in rats given HS (HS1, and HS60, p=0.0002). Similar results were observed regarding endothelin-1 (p < 0.0001). There were no differences in eNOS and endothelin-1 gene expression. Increased numbers of rolling (p=0.0015) and migrated (p=0.0063) leukocytes were observed in CO group compared to SH. Rats given HS demonstrated an overall reduction in leukocyte-endothelial interactions. Levels of ICAM-1 increased in CO group compared to SH, and decreased in HS-treated groups (p=0.0002). CONCLUSIONS: Hypertonic saline improves mesenteric perfusion, increased eNOS and endothelin-1 protein expression, and reduced inflammation by decreasing leukocyte adhesion and migration in BD rats

Ventilação mecânica (MV) com pressão positiva no final da expiração (PEEP) melhora a oxigenação sanguínea e oferta de oxigênio aos tecidos no tratamento da insuficiência respiratória aguda. No entanto, a pressão intratorácica elevada pode alterar o fluxo sanguíneo no mesentério que pode contribuir para complicações gastrointestinais durante a VM. Investigamos os efeitos da PEEP sobre as interações leucócito-endotélio durante a VM em ratos com pulmões normais e sem administração de fluido (Fase I) e os efeitos do volume corrente baixo (LTV) e pentoxifilina (PTX) sobre a microcirculação mesentérica (Fase II). O protocolo e resultados da Fase I são os seguintes: 44 ratos Wistar machos (~240g) foram anestesiados com pentobarbital (I.P., 50mg.kg-1) e com isoflurane inalatório (1.5-2%) após instrumentação, e aleatoriamente divididos em (1) INTACTO (somente anestesia), (2) PEEP0 (PEEP=0 cmH2O), (3) PEEP5 (PEEP=5 cmH2O), e (4) PEEP10 (PEEP=10 cmH2O). Os grupos PEEP foram submetidos à traqueostomia e VM com volume corrente de 10 ml.kg-1, frequência respiratória de 70 rpm e fração inspirada de oxigênio de 1. Após 2-h de VM, realizamos laparotomia mediana e avaliamos as interações leucócito-endotélio por meio de microscopia intravital e inflamação pumonar por meios histológicos. Não observamos alterações significantes na pressão sanguínea arterial média (PAM) entre os grupos ao longo do estudo. A pressão traqueal do grupo PEEP5 foi menor comparada com os grupos PEEP0 e PEEP10 (11, 15, e 16 cmH2O, respectivamente; p<0.05). Após 2-h de VM, não houve diferenças significantes entre os grupos INTACTO, PEEP0 e PEEP5 no número de leucócitos rollers (118±9, 127±14 e 147±26 células/10minutos, respectivamente), aderidos (3±1, 3±1 e 4±2 células/100m de comprimento de vênula, respectivamente), e migrados (2±1, 2±1 e 2±1 células/5,000m2, respectivamente) no mesentério. No entanto, PEEP10 aumentaram (p<0.05) o número de leucócitos rollers (188±15 células/10minutos), aderidos (8±1 células/100m de vênula) e migrados (12±1 células/5,000 m2). Observamos inflamação pulmonar nos grupos PEEP0 e PEEP10. O protocolo e resultados da Fase II são os seguintes: 57 ratos Wistar machos (~253g) foram anestesiados com pentobarbital (I.P., 50 mg.kg-1), submetidos a traqueostomia, anestesia inalatória com isoflurane (1.5-2%), VM com PEEP de 10 cmH2O, fração inspirada de oxigênio de 0,21, e aleatoriamente divididos em (1) LTV (7 ml.kg-1), (2) volume corrente elevado (HTV, 10 ml.kg-1), e (3) PTX (HTV+ PTX, 25 mg.kg-1). Nós registramos a PAM, mecânica respiratória e gases sanguíneos arteriais no basal e após 2-h de VM. Realizamos laparotomia mediana e avaliamos as interações leucócito-endotélio no mesentério, fluxo de artéria mesentérica (FAM), mecânica respiratória e inflamação pulmonar. Não observamos diferenças entre os grupos no basal e após 2-h em PAM (113±15 vs 109± 6 mmHg). Após 2-h de VM, o FAM foi similar em todos os grupos (12.4±2.6 ml.min-1). A pressão traqueal foi menor no grupo LTV (11.2±1.6 cmH2O) comparada com HTV (14.7±1.1 cmH2O) e PTX (14.1±2.4 cmH2O). Em todos os grupos a VM aumentou a elastância pulmonar (~22%, p<0.05) e diminuiu a resistência de vias aéreas (~10%, p<0.05). LTV e PTX apresentaram valores similares de leucócitos aderidos (5±2 e 6±4 células/100m de vênula, respectivamente), e migrados (1±1 e 2±1 células/5,000m2, respectivamente). Contrariamente, HTV aumentou o número de aderidos (14±4 leucócitos/100m de vênula, p<0.05) e migrados (9±3 células/5,000m2, p<0.05) no mesentério. O grupo HTV apresentou infiltrado neutrofílico e edema pulmonar. Em conclusão, nosso estudo mostrou que a pressão intratorácica elevada é prejudicial para a microcirculação mesentérica e pulmões no modelo experimental de ratos com pulmões normais e pressão sanguínea sistêmica estável, LTV previne alterações microcirculatórias e pulmonares, e a administração precoce de PTX atenua as interações leucócito-endotélio no mesentério e inflamação pulmonar durante a VM. Esses achados podem ter relevância na compreensão das complicações induzidas pela VM e prognóstico. / Mechanical ventilation (MV) with positive end expiratory pressure (PEEP) improves blood oxygenation and tissue oxygen delivery during treatment of acute respiratory failure. However, high intrathoracic pressure may alter blood flow at mesentery, which may contribute to gastrointestinal complications during MV. We investigated the effects of PEEP on mesenteric leukocyte-endothelial interactions during MV in rats with normal lungs and without fluid administration (Phase I) and the effects of low-tidal volume (LTV) and pentoxifylline (PTX) on mesenteric microcirculation (Phase II). The protocol and results of Phase I are the following: 44 male Wistar rats (~240g) were anesthetized with pentobarbital (I.P., 50mg.kg-1) and inhaled isoflurane (1.5-2%) after instrumentation, and randomly divided in (1)NAIVE (only anesthesia), (2) PEEP0 (PEEP=0 cm H2O), (3) PEEP5 (PEEP=5 cmH2O), and (4) PEEP10 (PEEP=10 cmH2O). PEEP groups were submitted to tracheostomy and MV with tidal volume of 10 ml.kg-1, respiratory rate of 70 rpm and inspired oxygen fraction of 1. After 2-hrs of MV, we performed a median laparotomy and evaluated leukocyte-endothelial interactions at the mesentery and lung inflammation by histology. We did not observe significant changes mean arterial blood pressure (MABP) among groups throughout the study. Tracheal pressure in PEEP5 was lower compared with PEEP0 and PEEP10 groups (11, 15, and 16 cmH2O, respectively; p<0.05). After 2-hrs of MV, there were no differences among NAIVE, PEEP0 e PEEP5 groups in the number of rollers (118±9, 127±14 and 147±26 cells/10 minutes, respectively), adherent leukocytes (3±1, 3±1 and 4±2 cells/100 m venule, respectively), and migrated leukocytes (2±1, 2±1 and 2±1 cells/5,000 m2, respectively) at the mesentery. However, PEEP10 increased (p<0.05) the number of rolling (188±15 cells/10min), adherent (8±1 cells/100 m) and migrated leukocytes (12±1 cells/5,000 m2). We observed lung inflammation in PEEP0 and PEEP10 groups. The protocol and results of Phase II are the following: 57 male Wistar rats (~253g) were anesthetized with pentobarbital (I.P.,50 mg.kg-1), submitted to tracheostomy, inhaled anesthesia with isoflurane (1.5-2%), MV with PEEP of 10 cmH2O, inspired oxygen fraction of 0.21, and randomly divided in (1) LTV (7 ml.kg-1), (2) High-tidal volume (HTV, 10 ml.kg-1), and (3) PTX (HTV+ PTX, 25 mg.kg-1). We registered MABP, respiratory mechanics and arterial blood gases at baseline and after 2-hrs of MV. We performed a median laparotomy and evaluated leukocyte-endothelial interactions, mesenteric artery flow (MAF), respiratory mechanics and lung inflammation. We did not observe significant differences among groups at baseline and after 2-hrs in MABP (113±15 vs 109± 6 mmHg). After 2-hrs, MAF was similar in all groups (12.4±2.6 ml.min-1). Tracheal pressure was lower in LTV (11.2±1.6 cmH2O) compared with HTV (14.7±1.1 cmH2O) and PTX (14.1±2.4 cmH2O). In all groups MV increased pulmonary elastance (22%, p<0.05) and decreased airway resistance (10%, p<0.05). LTV and PTX presented similar values of adherent (5±2 and 6±4 cells/100m venule, respectively), and migrated leukocytes (1±1 and 2±1 cells/5,000m2, respectively). On the contrary, HTV increased the number of adherent (14±4 leukocytes/100m venule, p<0.05) and migrated leukocytes (9±3 cells/5,000m2, p<0.05) in the mesentery. HTV presented lung neutrophil infiltration and edema. In conclusion, our study showed that high intrathoracic pressure is harmful to mesenteric microcirculation and lungs in the experimental model of rats with normal lungs and stable systemic blood pressure, LTV prevents microcirculatory and pulmonary alterations, and early administration of PTX attenuates leukocyte-endothelial interactions at the mesentery and lung inflammation during MV. These findings may have relevance for complications MV-induced and outcome.

Estudos demonstram que o treinamento aeróbio é capaz de reduzir a razão parede/luz (RP/L) de arteríolas musculares esqueléticas e reduzir a pressão arterial média, PAM (em hipertensos), além de causar bradicardia de repouso e aumentar a densidade de capilares e vênulas (em hipertensos e normotensos) após 13 semanas de treinamento. Investigamos em ratos normotensos (WKY, Wistar Kyoto) e hipertensos espontâneos (SHR) as alterações estruturais da microcirculação muscular esquelética, cardíaca e renal, relacionando-as aos valores de PAM e frequência cardíaca (FC) em diferentes fases de um protocolo de treinamento. Para tal, WKY e SHR (2 meses de idade) foram submetidos ao protocolo de treinamento físico de baixa intensidade por tempos crescentes (semanas 0, 1, 2, 4, 8 e 12) ou mantiveram-se sedentários (semanas 0 e 12). Ao final de cada tempo de estudo foram mensurados de modo direto a PAM e a FC e coletados coração, rim e músculos temporal, sóleo e gastrocnêmio. Realizou-se análise da RP/L e quantificação de capilares e vênulas (através do ácido periódico de Schiff). O treinamento aeróbio aumentou a densidade capilar e venular de WKY e SHR (apenas em territórios exercitados e com maior magnitude nos hipertensos), em seguida causou redução da razão parede/luz das arteríolas musculares esqueléticas (apenas em SHR, precocemente e em maior magnitude em territórios exercitados) e só então reduziu a PAM de SHR e a FC de WKY e SHR. A partir dos resultados obtidos, podemos dizer que alterações estruturais da microcirculação antecedem a melhora dos níveis pressóricos de hipertensos e ainda, são capazes de proporcionar melhoras vasculares aos normotensos / Previous observations have shown that aerobic training reduce the wall/lumen ratio (RW/L) of skeletal muscle arterioles and reduce mean arterial pressure (MAP) in hypertensive rats, cause bradycardia, and increase capillary and venular density also in hypertensive and normotensive rats after 13 weeks of training. We investigated simultaneously the time-course changes of arterioles remodeling, MAP, HR and capillary and venular density during the development of low-intensity exercise protocol. Normotensive rats (WKY, Wistar Kyoto) and spontaneously hypertensive (SHR), two-months old were submitted to aerobic training protocol (weeks 0, 1, 2, 4, 8 and 12) or remained sedentary (weeks 0 and 12). In each study time were measured the MAP and HR and collected heart, kidney, temporalis, soleus and gastrocnemius muscles to analyze the RW/L and quantificate capillaries and venules (by Periodic Acid-Schiff staining). Aerobic training increased capillary and venular density of WKY and SHR (only in exercised territories), caused a reduction of the RW/L of skeletal muscle arterioles (only in SHR, early and in greater magnitude in exercised territories) and only then reduced MAP of SHR and HR of WKY and SHR. The structural changes of microcirculation preceded improvement of blood pressure levels in hypertensive rats and provided vascular improvements to normotensive rats

Introdução: A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica, complexa e progressiva, que pode resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeção, sendo que a maior parte dos pacientes evolui com disfunção ventricular esquerda (DVE). O exercício físico é aceito como um importante coadjuvante no tratamento desta condição clínica por promover significativa melhora da capacidade funcional dos pacientes, entretanto os mecanismos pelos quais isto ocorre ainda não estão totalmente elucidados. Neste contexto, a Ecocardiografia com Perfusão Miocárdica em Tempo Real (EPMTR) pode ser um método bastante útil tanto na avaliação de parâmetros hemodinâmicos quanto de perfusão miocárdica, facilitando o melhor entendimento das alterações fisiopatológicas promovidas pela reabilitação cardiovascular por exercício físico supervisionado (RCVEFS) e conseqüentemente, seu impacto terapêutico no prognóstico deste grave grupo de pacientes. Objetivo: Avaliar se a RCVEFS pode melhorar a reserva de fluxo miocárdico, medida pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real, em pacientes com DVE de etiologia não isquêmica. Métodos: Avaliamos prospectivamente 40 pacientes maiores de 18 anos, com disfunção ventricular esquerda definida por fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) calculada pelo método de Simpson <45% e sem limitações para a prática de exercício físico, que foram convidados para um programa de RCVES por um período de 4 meses. Os pacientes foram randomizados para Grupo Treinamento ou Grupo Controle. Foram realizados, na sua entrada no estudo e após 04 meses de acompanhamento dos grupos, ergoespirometria e EPMTR. A análise da perfusão foi realizada por um examinador independente (cego), que verificou o pico de intensidade miocárdica normalizado pela intensidade acústica da cavidade (An), velocidade de repreenchimento das microbolhas após sua destruição completa com um feixe de alta energia ultrassônica (ß) e o fluxo sanguíneo miocárdico (An x ß), utilizando o programa Q-Lab Philips Ultrasson. Resultados: Dos 40 pacientes inicialmente selecionados, 23 concluíram o estudo, sendo 13 no Grupo Treinamento (idade média 53 ± 13 anos, sendo 09 do sexo masculino, 15% tabagistas, 38% dislipidemia, 85% Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), 15% Diabetes Melito (DM) e 31% Doença de Chagas) e 10 no Grupo Controle (idade média 59 ± 12 anos, sendo 04 do sexo masculino, 10% tabagistas, 50% dislipidemia, 90% HAS, 30% DM e 10% Doença de Chagas). Não houve melhora da FEVE no Grupo Treinamento (26+14 para 26+13) e no Grupo Controle (26+6 para 27+6). No Grupo Treinamento houve aumento do An de 1,21 para 1,43 (p=0,02), do ß de 1,51 para 2,20 (p= ,0001) e do An x ß de 1,81 para 3,05 (p= 0,001); também houve melhora do VO2 Pico de 21,75ml/Kg/min para 24,76 ml/Kg/min (p= 0,0005). No Grupo Controle houve aumento do An de 1,14 para 1,15 (p=0,91), diminuição do ß de 1,72 para 1,46 (p= 0,03) e diminuição do An x ß de 1,89 para 1,55 (p= 0,01); também houve piora do VO2 Pico de 21,14 ml/Kg/min para 20,7 ml/Kg/min (p= 0,58). Conclusão: O programa de reabilitação cardiovascular por treinamento físico supervisionado melhorou a reserva de fluxo miocárdico em pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda de etiologia não isquêmica. / Introduction: Heart failure is a clinical, complex and progressive syndrome, which may result from any structural or functional heart disorder that changes its capacity of filling and/or ejection, and the majority of patients perform evolution with left ventricular dysfunction (DVE). The exercise training is accepted as an important adjuvant in the treatment of this clinical condition by promoting significant improvement in patients functional capacity; however the mechanisms by which this occurs are still not fully elucidated. In this context, Echocardiography with Real Time Myocardial Perfusion (EPMTR) can be a very useful method as much the evaluation of hemodynamic parameters as myocardial perfusion, facilitating a better understanding of the physiopathologic changes promoted by the cardiovascular rehabilitation by supervised exercise training (RCVEFS) and consequently, its therapeutic impact on the prognosis of this critical group of patients. Objective: Evaluate if the RCVEFS can improve the myocardial flow reserve, measured by echocardiography with real time myocardial perfusion, in patients with non-ischemic etiology DVE. Methods: We prospectively evaluated 40 patients over 18 years old with left ventricular dysfunction defined by ejection fraction of left ventricle (LVEF) calculated by Simpson Method <45% and without limitations of physical exercise practice, that were invited to a RCVES program in a period of 4 months. Patients were randomly assigned to a training group or control group. There were performed in their study beginning and after 04 months of group attendance, ergo spirometry and EPMTR. The perfusion analysis was performed by an independent examiner (blind), that verified the myocardial peak intensity regularized by the acoustic cavity intensity (An), micro bubbles refilling speed after their complete destruction with a high ultrasonic energy beam (ß) and myocardial blood flow (An x ß), using Q-Lab Philips Ultrasound Program. Results: From 40 patients initially selected, 23 concluded the study, being 13 in training group (average age 53 ± 13 years, 09 male, 15% smokers, 38% Dyslipedemia, 85% high blood pressure (HBP), 15 % mellitus diabetes (DM) and 31% Chagas disease) and 10 in the control group (mean age 59 ± 12 years, 04 male, 10% smokers, 50% dyslipidemia, hypertension 90%, 30% and 10% DM Chagas disease). There was no LVEF improvement in the group training (26 + 14 to 26 + 13) and the control group (26 + 6 to 27 + 6). In the training group there was An increase of 1.21 to 1.43 (p = 0.02) of ß from 1.51 to 2.20 (p = 0.0001) and An x ß of 1.81 to 3.05 (p = 0001), there was also VO2 peak improvement of 21.75 ml / kg / min to 24.76 ml / kg / min (p = 0, 0005). In the control group there was An increase of 1.14 to 1.15 (p = 0.91), ß decrease from 1.72 to 1.46 (p = 0.03) and reduction in An x ß of 1.89 to 1.55 (p = 0.01), there was also VO2 peak deterioration 21.14 ml/kg/min to 20.7 ml/kg/min (p =0.58). Conclusion: The Cardiovascular Rehabilitation Program by Supervised Physical Training improved the myocardial flow reserve, in patients with Left Ventricular Dysfunction of non-ischemic etiology.

Toxinas classificadas como serinoproteases, metaloproteases e fosfolipases A2, isoladas de venenos botrópicos, podem induzir reações inflamatórias que contribuem na gravidade dos sintomas locais observados nestes envenenamentos. Entretanto, a contribuição efetiva de cada uma destas toxinas no efeito inflamatório induzido pelo veneno não é bem compreendida. Neste estudo, o veneno de Bothrops jararaca (VBj) foi tratado com Fluoreto de fenil-metil-sulfonila (PMSF), 1,10- fenantrolina (OF) ou Brometo de p-bromafenacila (p-BPB) para inibição destas enzimas. Observou-se parâmetros de leucócitos em rolling, aderidos e migrados na interação leucócito-endotélio, após a injeção de 1g dos veneno tratados no subcutâneo da bolsa escrotal de camundongos. Os resultados foram comparados aos obtidos com o veneno bruto, sem tratamento. Os animais injetados com VBj bruto apresentaram um aumento marcante de adesão celular em todos os tempos estudados, sendo o pico dessa interação entre a 2ª e 4ª hora após a injeção. Os grupos injetados com VBj também apresentaram o maior número de células migradas na 4ª h, permanecendo esse número alto na 24ª hora e diminuindo significativamente na 48ªh após a injeção do VBj. Baseando-se nesta cinética, todos os outros estudos foram verificados na 2ª e 24ª hora. Os resultados mostraram que o tratamento do VBj com OF resultou diferenças significantes nas alterações da interação leucócito-endotélio. Nos venenos tratados para inibição de serinoproteases e FLA2 verificou-se que o tratamento não resultou em diferenças nos parâmetros de interação leucócito-endotélio, quando comparados ao grupo injetado com o veneno bruto, nos dois tempos estudados. Tratamentos farmacológicos indicam que os eicosanóides originados da via da ciclooxigenase, TNF- e NO participam da mediação da interação leucócito endotélio induzidos pelo VBj. Mas aparentemente não os eicosanóides originados pela via das lipoxigenase, histamina ou serotonina,. O efeito do soro antibotrópico (SAB) na interação leucócito-endotélio induzido por VBj também foi avaliado. O SAB induziu, per se, uma interação leucócito-endotélio semelhante ao observado em animais injetados com VBj, efeito este aparentemente devido ao fenol utilizado como conservante no antiveneno. Utilizando-se um soro antibotrópico sem fenol, estas reações não foram observadas e verificou-se que o soro sem fenol evita as alterações na interação leucócito-endotélio induzidas pelo VBj. Em conclusão, conjuntamente nossos dados indicam que: 1) as metaloproteases tem maior importância, e que as fosfolipases e serinoproteases tem um papel secundário nas alterações na interação leucócito-endotélio induzida pelo VBj; 2) que os eicosanóides são os principais mediadores nestes parâmetros inflamatórios e 3) que o SAB possui anticorpos contra as toxinas do veneno que induzem alterações na interação, mas o fenol presente no soro é responsável pelas reações pró-inflamatórios indesejadas. Finalmente, os resultados sugerem que a associação de antiinflamatórios à soroterapia para o tratamento das reações inflamatórias locais induzidas pelo VBj deve ser considerada e estudada mais aprofundadamente. / Toxins classified as serineproteases, metalloproteases or phospholipases A2, isolated from venoms of Bothrops snakes can induce inflammatory reactions that contribute to the severity of local symptoms observed in envenomation. Nevertheless, the real contribution of each one of these classes of toxins to the inflammatory effect of whole venom is poorly understood. In this study, Bothrops jararaca venom (BjV) was treated with phenyl-methyl-sulfonyl-fluoride (PMSF), 1,10-phenantroline (sPhe) or p-bromophenacyl bromide (pBPB), to inhibit those classes of enzymes. Inflammatory parameters of leukocyte-endothelial interaction (LEI), namely leukocytes rolling, adhesion or migration, observed after injecting of 1mg of treated venoms into the subcutaneous tissue of the scrotal bag of mice, were evaluated and compared to those observed after the injection of non-treated venom. Animals injected with BjV presented an a marked expressive increase in cellular adhesion in all periods of time studied, but peaking between 2 and 4h after BjV injection. The venom-injected groups also presented the highest number of migrated cells hour 4, wich remained up to hour 24, and decreasing significantly 48h after the BjV injection. Based on this kinetics, all other studied were performed evaluating LEI parameters on 2nd and 24th hour after venom injection. Results showed that sPhe -treated venom presented significant differences in LEI. LEI parameters induced by pBPB- and PMSF-treated venom were similar to those observed with non-treated venom. Pharmacological treatments indicate that eicosanoids from the cyclooxygenase pathway, TNF- and NO participate on the mediation of the alterations of leukocyte-endothelium interaction induced by venom. Eicosanoids from the lipoxygenase pathway, histamine and serotonin apparently do not mediate these alterations. The effect of the Bothrops antivenom in blocking the disturbances of leukocyte-endothelial interaction induced by BjV was also evaluated. Surprisingly, the antivenom per se induced alterations in LEI similar to those induced by the venom. Conversely, a phenol-free antivenom did not induce LEI alterations and avoid those induced by the BjV. In conclusion, our findings indicated that: 1) the major importance of metalloproteases, and a secondary role for phospholipases and serineproteases in alterations of leukocyte-endothelial interactions induced by Bothrops jararaca venom; 2) eicosanoids are the main mediators of these alterations; 3) the Bothrops antivenom has antibodies against toxins that induce LEI alteration, but the phenol used in antivenom as a preservative can cause some undesired pro-inflammatory reactions. Finally, present results indicate that the use of anti-inflammatory drugs associated with serum therapy for the treatment of local inflammatory reactions induced by Bothrops snake venoms should be considered and further studied.