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Die Aufgabe dieser Arbeit besteht in der Aufarbeitung von empirischen Daten, die die psychometrischen Eigenschaften und Anwendungen der HADS in verschiedenen Bereichen der klinisch-somatischen Medizin wiedergeben. Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) wurde als Screeninginstrument in der Psychodiagnostik für den Einsatz an Patienten in der somatischen Medizin konzipiert. Mittels zweier Subskalen erfasst sie sowohl ängstliche als auch depressive Symptome. Dabei hat sie keine diagnosestellende Aufgabe, sondern soll mit ihrem dimensionalen Ansatz zunächst als richtungsweisendes Instrument fungieren, das bei auffälligen Werten zu einer weiterführenden Psychodiagnostik leiten soll. Besonders leichte und unterschwellige psychische Auffälligkeiten sollen erfasst werden, die bei vielen somatischen Erkrankungsbildern eine gut belegte Rolle im Krankheitsverlauf spielen. Die Ergebnisse zur Analyse der Gütekriterien der HADS können als Belege der Validität und Reliabilität gewertet werden. Die Fallidentifikationsergebnisse weisen in den überwiegenden Fällen auf zufriedenstellende Sensitivitäten und Spezifitäten hin, wobei einige wenige Studien mit deutlich niedrigen Sensitivitäten und Spezifitäten auffielen. Hierfür dürften teilweise methodische Mängel, etwa in der Erstellung und Validierung internationaler HADS-Versionen, verantwortlich sein. Als Screeninginstrument besteht die Aufgabe der HADS allerdings nicht darin, perfektionierte Spezifitäten oder Sensitivitäten zu erreichen. Die Wahl der jeweiligen Cut-off-Werte unterliegt nach wie vor Schwankungen, aber dennoch kann man als Orientierung festlegen, dass in vielen Fällen ein Cut-off für beide Subskalen (HADS-D/A) von ≥8 angemessen ist. Die Untersuchung der einzelnen Validitätskriterien ergab überwiegend befriedigende Ergebnisse. Die Korrelation zu anderen konstruktverwandten Verfahren entspricht einem mittleren bis hohen Zusammenhang. Die diskriminative Validität sagt für die HADS aus, dass eine relativ hohe Interkorrelation zwischen den beiden HADS-Subskalen besteht. Dies muss nicht zum Nachteil für die HADS ausgelegt werden, sondern kann mit häufig komorbid auftretenden Fällen von Angst und Depression begründet werden. Die HADS zeigt außerdem Abhängigkeiten von Alter und Geschlecht. Dabei konnten neuere Studien zeigen, dass die Verteilung von Angst und Depression bei Frauen und Männern durchaus verschieden ist. Das bisher angenommene überdurchschnittliche Vorkommen depressiver Störungen bei Frauen konnte in nicht allen Studien bestätigt werden und sollte Grundlage weiterer Untersuchungen sein. Die Faktorenanalyse erbrachte in den meisten Fällen eine Zweifaktorenstruktur der HADS. Dennoch stellt sie wiederholt einen Diskussionspunkt dar, da mehrere Studien bei der HADS auch eine ein- oder dreifaktorielle Struktur vorfanden. Trotz der noch nicht endgültig geklärten faktoriellen Validität der HADS kann zum jetzigen Zeitpunkt weiterhin von einer zweifaktoriellen Struktur ausgegangen werden, was durch eine Vielzahl an aktuellen Veröffentlichungen bestätigt wird. Die Reliabilitätsprüfung der HADS erbrachte gute Ergebnisse und weist auf eine hohe interne Konsistenz der Skala hin. Die Prüfung der Retest-Reliabilität spricht für eine akzeptable Stabilität der HADS-Mittelwerte über definierte Zeiträume. Verlaufsstudien zu psychosozialen und therapeutischen Interventionen prüfen die Änderungssensitivität der Skala. Dabei ist insbesondere die Arbeit von Hinz et al. (2009) hervorzuheben, die der HADS gute Ergebnisse bei Veränderungsmessungen bestätigte. In der Psychodiagnostik gilt dem Vergleich von verschiedenen Screeninginstru-menten ein besonderes Interesse. Die HADS wird häufig mit anderen Instrumenten, wie z.B. dem PHQ, dem GHQ oder dem BDI verglichen. Der PHQ stellt als recht neues Verfahren eine Herausforderung bezüglich seiner Möglichkeiten und Validität speziell beim Erfassen depressiver Episoden im Vergleich dar. Ob dies hinsichtlich therapeutischer Ansätze oder der Prognose einen Vorteil darstellt, bleibt unklar. Dennoch setzt sich die HADS weiterhin als Screeninginstrument zwischen den anderen genannten Verfahren durch und hat ihre Stellung in der Psychodiagnostik gefestigt. Zu den Untersuchungen der HADS an verschiedenen Patientengruppen gibt es eine Vielzahl an Veröffentlichungen. Fast alle Bereiche der somatischen Medizin können Ergebnisse mit der HADS aufweisen. Den kardiologischen und onkologischen Patientengruppen kommt dabei besondere Aufmerksamkeit zu. Man kann bei etwa 10%-25% der kardiologischen Patienten davon ausgehen, dass sie deutlich erhöhte Werte auf der HADS für Angst oder Depressivität (HADS-A/D ≥11) aufweisen. Bei onkologischen Patienten kann man bei gleichem Cut-off mit bis zu 30% rechnen. Neben den rein epidemiologischen Daten wurden in vielen Studien Korrelationen zwischen somatoformen Störungen verschiedener Krankheitsbilder und bestimmten psychosozialen Kriterien untersucht. Zum einen sind dabei Untersuchungen zur Mortalität hervorzuheben, die besonders an kardiologischen Patienten eindeutige Korrelationen, besonders für die Depressivität gezeigt haben. Zum anderen sind die Studien zu nennen, die einen positiven Zusammenhang zwischen ausgeprägten somatischen Beschwerden, auffälligen psychischen Störungen und einer damit verbundenen eingeschränkten Lebensqualität der Patienten gezeigt haben. Zusätzlich findet die HADS zunehmenden Einsatz bei Verlaufsuntersuchungen während psychosozialer oder psychotherapeutischer Interventionen oder auch pharmakotherapeutischer Behandlungen. Je intensiver die Forschung mit neuen medikamentösen Therapien beschäftigt ist und neue Medikamente an die Patienten verabreicht werden, umso größer wird auch das Interesse sein, mit Hilfe von Messverfahren einen Therapieerfolg oder –verlauf zu prüfen. Allen Studien ist gemeinsam, das Ziel zu verfolgen, eine Psychodiagnostik in der somatischen Medizin zu etablieren, wenn bei einer körperlichen Krankheit die Vermutung einer komorbiden psychischen Störung besteht und dadurch eine, wenn notwendig, intensive und individuelle weiterführende Diagnostik zu ermöglichen und dem Patienten die bestmögliche Therapie zukommen zu lassen.

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Chronic pain in children and adolescents is common; approximately 5% of children and adolescents report chronic pain along with moderate to high pain-related disability. Chronic pain is a subjective experience and can best be explained by a bio-psycho-social approach, which suggests reciprocal relations between different levels of this multidimensional phenomenon. The different dimensions of chronic pain need to be considered for a comprehensive assessment. Due to the subjective nature of pain, the child’s self-report is usually considered the best available and most valid estimate of the pain experience. A reliable and multidimensional assessment is an indispensable requirement for treatment planning. To date, questionnaires in German language are available to assess a wide range of relevant parameters in pediatric chronic pain. However, so far, no validated self-report tool exists to assess sensory and affective pain perception in children. These two parameters are of relevance since they describe aspects of the biological as well as the psychological dimension of chronic pain. Furthermore, a comprehensive diagnostic approach combining parameters from the three dimensions of chronic pain does not yet exist for children and adolescents. Such a comprehensive approach could be used for sample descriptions and standardized comparisons across different populations; it could serve as an approach for treatment planning or to classify outcome. This doctoral thesis is aimed at further developing the available diagnostic measures for older children and adolescents with chronic pain based on the above mentioned gaps in pediatric pain assessment. Research was performed on three patient samples. Sample 1 includes data from a prospective assessment at the German Pediatric Pain Centre from August 2008 to March 2009 (N(1)=139). Sample 2 includes retrospective data from patients who were treated at the German Pediatric Pain Centre from July 2005 to June 2010 (N(2)=1242). Sample 3 consists of pediatric pain patients who started an intensive interdisciplinary inpatient treatment between November 2009 and July 2011 (N(3)=83). In a first study, a tool to assess sensory and affective pain perception, the Pain Perception Scale for Adolescents, was adapted and validated in an adolescent clinical sample (Sample 1). The Pain Perception Scale for Adolescents allows pain patients to provide a valid and reliable self-report of parameters for both the biological and psychological dimensions of pain. In a second study, this tool was applied to a further sample of adolescents with migraine and tension-type headache (subsample of Sample 2). It was demonstrated that, contrary to the official headache classification guidelines, the sensory pain perception in this sample did not differentiate between migraine and tension-type headache. To develop a multidimensional assessment approach, in a third study, an adult classification system (Chronic Pain Grading) was applied to a sample of pediatric pain patients (Sample 2). This approach proved useful as a valid measure for a brief operationalization of pain problem severity, including pain intensity and pain-related disability only, and as an outcome measure. However, it displayed major shortcomings with regards to treatment stratification. To further develop an approach for treatment stratification and treatment planning, a fourth study focused on developing a new multidimensional approach for subgroup classification (subsample of Sample 2). The stability of subgroups was demonstrated in a cross-validation with an independent sample (Sample 1). Furthermore, the identified subgroups displayed distinct treatment outcomes after a standardized treatment program (Sample 3). In conclusion, this doctoral thesis offers an addition to diagnostic measures for older children and adolescents with chronic pain by adding the Pain Perception Scale for Adolescents and by proving the validity of the Chronic Pain Grading for the application in this patient group. These tools allow a valid description of adolescents’ subjective pain experience. Results from this doctoral thesis also indicate that the findings from adults cannot be readily transferred to children and adolescents. The final output of this doctoral thesis is a bio-psycho-social classification approach that identifies subgroups of adolescents with chronic pain with treatment relevant differences. This is a first step toward the development of subgroup-specific treatment.

HINTERGRUND: Die Typ-D-Persönlichkeit (von distressed personality) etablierte sich in den letzten Jahren als ein Risikofaktor für den Verlauf kardiovaskulärer Erkrankungen. Die bisherigen Studien waren in den Niederlanden oder Belgien durchgeführt worden. Das Ziel der hier vorliegenden Arbeit war eine unabhängige Überprüfung der Ergebnisse an einer Stichprobe deutscher kardiologischer Patienten. Zusätzlich sollte untersucht werden, ob die Typ-D-Persönlichkeit und ihre Dimensionen der negativen Affektivität (NA) und der sozialen Inhibition (SI) über den Untersuchungszeitraum stabil blieben. METHODEN: Hierzu wurden 1040 stationär oder ambulant kardiologisch behandelte Patienten rekrutiert. Mithilfe der Typ-D-Skala (DS14) und der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) wurden die Merkmale einer Typ-D-Persönlichkeit sowie Depressivität und Ängstlichkeit erhoben. Zusätzlich wurden klinisch relevante Daten, wie z. B. Geschlecht, Alter und kardiale Vorerkrankungen, erfasst. Endpunkt der Studie war die Gesamtmortalität. Mit Cox-Regressionsanalysen wurde das relative Sterblichkeitsrisiko der Probanden ermittelt. ERGEBNISSE: Hinsichtlich der Stabilität von Typ-D, NA und SI ergaben sich über einen Zeitraum von 5,9 Jahren Re-Test Stabilitäten an der unteren Grenze des Erwarteten. Es gab also eine gewisse Stabilität der Typ-D-Persönlichkeit, diese war aber nicht wesentlich höher als beispielsweise die von Angst und Depressivität, und auf Ebene des individuellen Patienten kam es häufig zu Veränderungen. Der Überlebensstatus ließ sich für 977 Studienteilnehmer ermitteln, hiervon waren 172 im Beobachtungszeitraum verstorben. In univariater und multivariater Analyse waren weder Typ-D noch NA oder SI Prädiktionsfaktoren einer höheren Gesamtmortalität. Im Gegensatz zu anderen Studien wies unsere Stichprobe ein heterogenes kardiales Erkrankungsprofil auf. Eine hierdurch bedingte Verschleierung eines Einflusses des Typ-D-Musters konnten wir durch separate Untersuchung der KHK-Patienten ausschließen. SCHLUSSFOLGERUNG: Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unsere Studie zu den größten zählt, die bisher zur Evaluation des Einflusses der Typ-D-Persönlichkeit auf die Gesamtmortalität kardiologischer Patienten durch-geführt worden ist. Nach mehr als 5 Jahren Beobachtungszeit, mit 5764 Menschenjahren und 172 beobachteten Todesfällen hat sie suffiziente Ausdruckskraft, relevante Effekte der Typ-D-Persönlichkeit auf die Mortalität aufzudecken. Die klare Abwesenheit dieses Effektes in univariater und multivariater Analyse legt den Schluss nahe, dass die Typ-D-Persönlichkeit und ihre Dimensionen NA und SI bei deutschen kardiologischen Patienten nicht mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind. Die Diskrepanz zwischen unseren Ergebnissen und den Ergebnissen von Denollet und seiner Arbeitsgruppe macht weitere Forschung an anderen Stichproben nötig. Kulturelle Unterschiede in der Verarbeitung negativer Affekte sind als mögliche Ursache unserer abweichenden Ergebnisse zu diskutieren und sollten in zukünftigen Studien weiter untersucht werden.

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