Les différences de morbidité et de mortalité entre les groupes socioéconomiques constituent un des résultatsle plus cohérent de la recherche épidémiologique. Cependant, les mécanismes qui sous-tendent cetteassociation demeurent encore mal compris. Les données de deux grandes cohortes européennes ont étéutilisées pour décrire l'ampleur des différences socioéconomiques de mortalité toutes causes et spécifique, etexaminer le rôle des comportements de santé et du soutien social dans ces inégalités. Les indicateurs de lasituation socioéconomique dans l’enfance se sont révélés liés à la mortalité à l'âge adulte, même si toutefoisles trois mesures examinées – position socioprofessionnelle du père, niveau d’études et taille – étaientdifféremment liées à la mortalité. Les indicateurs de la position socioéconomique à l'âge adulte, catégoriesocioprofessionnelle et revenu, étaient associés à la mortalité toutes causes et cardiovasculaire dans les deuxcohortes. Dans l'étude Whitehall II, les comportements de santé étaient socialement distribués etexpliquaient une grande partie des inégalités sociales de mortalité, en particulier lorsque les changementsdans ces comportements au cours du suivi étaient pris en compte. Les mêmes comportements expliquaienttrès peu les inégalités sociales de mortalité dans l'étude GAZEL, leur répartition sociale étant faible danscette cohorte. Parmi les mesures de soutien social considérées, le statut marital expliquait également unepartie du gradient socioéconomique de mortalité dans l'étude Whitehall II, mais pas dans GAZEL, tandis quele rôle de la participation sociale et du réseau social était négligeable dans les deux cohortes. Différentsmécanismes semblent jouer un rôle dans les inégalités sociales de santé dans ces deux pays européensvoisins. Cela implique que des recherches comparatives visant à comprendre les déterminants communs etspécifiques des différences sociales de santé sont nécessaires. D’autres recherches visant davantage lescauses fondamentales des inégalités sociales de santé sont également souhaitables. / Differences in morbidity and mortality between socioeconomic groups constitute one of the most consistentfindings of epidemiologic research. However, research on social inequalities in health has yet to provide acomprehensive understanding of the mechanisms underlying this association. Data from two large Europeancohorts were used to examine socioeconomic differences in all-cause and cause-specific mortality in twopopulations in early old age, as well as the role played by health behaviours and social support in shapingthose inequalities. Indicators of socioeconomic circumstances in early life were found to be related tomortality in adulthood, even though the association of the three measures examined, father’s occupationalposition, education and height, with mortality did not have the same shape and depended on the cause ofmortality being examined. Indicators of socioeconomic position in adulthood, occupational position andincome, were strongly associated with all-cause and cardiovascular mortality in both cohorts. In theWhitehall II study, health behaviours - smoking, alcohol consumption, diet and physical activity - werestrongly socially patterned, and were found to contribute to a large part of social inequalities in mortality,particularly when changes in these behaviours over time were taken into account. The same behaviourscontributed little to explaining social inequalities in mortality in the GAZEL cohort, as their socialpatterning was weak in this cohort. Of the measures of social support examined, marital status alsoaccounted for part of the socioeconomic gradient in mortality in the Whitehall II cohort but not in GAZEL,while the role of social participation and network size was negligible in both cohorts. Different mechanismsmay be driving social inequalities in health in two neighbouring European countries. This finding calls forfurther comparative research to understand the common and unique determinants of social differences inhealth within and between countries, and for additional research addressing the fundamental causes of socialinequalities in health.

Les gestionnaires forestiers sont demandeurs d'une aide à la décision pour la conservation du mélange Sapin et Epicéa en forêt de montagne. Pour répondre à leur attente, nous avons modélisé, pour les deux espèces, les fonctions démographiques (croissance, mortalité et recrutement) et les fonctions d'allométries à partir de données de terrain. Ces fonctions ont été implémentées dans un modèle de dynamique forestière afin d'améliorer les connaissances sur la dynamique naturelle des deux espèces et d'envisager des tests de scénarios sylvicoles. L'estimation statistique des paramètres des modèles a été effectuée dans un cadre bayésien hiérarchique. Elle a permis de mettre en évidence et de quantifier les différences entre espèces : le Sapin, espèce tolérante à l'ombre comparativement à l'Epicéa, est moins sensible à l'autoéclaircie, a une croissance plus forte et un taux de recrutement plus important à faibles niveaux de lumière que l'Epicéa. Les modèles développés ont pris en compte l'incertitude sur les observations et la variabilité spatio-temporelle des processus. La variabilité individuelle (ou intraspécifique) et temporelle (interannuelle et intra-individuelle) est forte et tend à égaliser la fitness des deux espèces en inversant la hiérarchie des espèces localement dans l'espace ou sporadiquement dans le temps. Les premières simulations à l'aide du simulateur Samsara2 indiquent un meilleur comportement du modèle lorsque la variabilité spatio-temporelle est inclue dans les processus. La variabilité assure une structuration en hauteur et en diamètre ainsi qu'une évolution de la surface terrière qui correspondent à des patterns plus réalistes que lorsque la variabilité n'est pas prise en compte. A l'issue des premières simulations sur un peuplement test en mélange, on observe une exclusion compétititve systématique de l'Epicéa par le Sapin. Les mécanismes égaliseurs associés à la variabilité ne parviennent pas à contrebalancer l'avantage compétitif du Sapin sur l'Epicéa. Toutefois, la dynamique transitoire du système est lente et la coexistence apparente des deux espèces peut s'étaler sur plusieurs centaines d'années.

L'atteinte de la moelle épinière provoque des séquelles irréversibles pour les victimes de ce traumatisme. La création des services d'urgence et des centres de rééducation ont fait augmenter leur espérance de vie et la question d'un devenir autre que médical se pose. C'est pourquoi, l'enquête TétrAfigap sur la situation des personnes tétraplégiques a été menée en 1995. Dans le cadre de cette thèse, une ré-interrogation de cette population a été mis en œuvre, pour connaître leur évolution à long terme. Une étude sur la mortalité entre les deux passages a été menée.<br />Dans une première partie, les concepts sur le handicap, les spécificités de la blessure sont définis. La création du second questionnaire et les modalités de mise en place de l'enquête sont présentées. Puis on s'intéresse à la surmortalité, aux facteurs pronostiques et aux causes de décès. Enfin, on détermine les facilitateurs et les obstacles de la participation sociale au travers de deux exemples, la conjugalité et l'emploi.

De façon à améliorer la compréhension des mécanismes de maintien des populations de Scléractiniaires en milieu insulaire fragmenté, l'influence des variations du recrutement, d'une part, et de la mortalité post-recrutement, d'autre part, sur la structure des peuplements juvéniles et adultes a été explorée. Pour cela, dans un premier temps, la variabilité spatio-temporelle du recrutement a été caractérisée à l'échelle insulaire sur 5 ans autour de Moorea et à l'échelle régionale sur 1 an dans l'archipel de la Société (Polynésie française) de façon à mener des analyses spatio-temporelles à multi-échelles. Dans un deuxième temps, la mortalité benthique des stades recrue et juvénile a été quantifiée autour de Moorea, et les principaux facteurs de mortalité identifiés. Nos résultats montrent l'importance des événements post-recrutement dans la structuration et le maintien des peuplements de Scléractiniaires, quelles que soient les échelles spatio-temporelles considérées. Cependant, pour certains taxons, la structure spatiale des populations adultes à Moorea semble majoritairement gouvernée par la variabilité spatiale du recrutement sur plusieurs années, illustrant l'implication des différences de traits d'histoire de vie dans les mécanismes de maintien des populations. Autour de Moorea, la mortalité des recrues est particulièrement élevée (50 % en 7 jours), et notamment liée à la prédation par les poissons des familles Scaridae et Balistidae (en particulier les espèces Scarus psittacus, Chlorurus sordidus et Melichthys vidua), et à la compétition avec les autres organismes encroûtants. En outre, la variabilité spatiale de cette mortalité post-fixation précoce explique de façon convaincante les différences observées entre la structure spatiale des recrues et celle des juvéniles, pour deux des trois sites étudiés. La mortalité des juvéniles est de moindre intensité (40 % en 14 mois), mais présente également une variabilité spatiale marquée, notamment en lien avec les variations de l'abondance des poissons de la famille Chaetodontidae (Chaetodon pelewensis) et avec le recouvrement en coraux vivants. Cette étude souligne ainsi la prépondérance des événements post-recrutement dans la structuration des populations et des peuplements adultes, et l'importance des événements ayant lieu au cours des premières semaines de la vie benthique (stade recrue), parmi lesquels la mortalité liée aux interactions biotiques (prédation et compétition) semble particulièrement importante.

L'objectif de cette thèse est de contribuer à l'estimation des risques radio-induits aux faibles débits dedose. Ce travail s'appuie sur la cohorte des travailleurs du nucléaire CEA-AREVA NC aprèsprolongation du suivi jusqu'en 2004. Une revue études épidémiologiques chez les travailleurs dunucléaire a été réalisée durant la première année de thèse. Une quantification de la relation doseréponsea été effectuée pour le risque de pathologies cancéreuses et non cancéreuses par différentesméthodes statistiques. Les facteurs modifiants la relation dose-réponse pour le risque de leucémieassocié à la dose ont été étudiés. Combinée à d'autres cohortes de travailleurs du nucléaire, cette étudepermettra de quantifier plus précisément les risques associés à de faibles doses chroniques, afin devalider les hypothèses actuelles du système de radioprotection.

Le déclin des performances motrices du sujet âgé est associé à un risque accru de morbimortalitéet représente une problématique majeure pour nos sociétés vieillissantes. Son origine est le plus souvent multifactorielle et nous nous sommes plus particulièrement intéressés au rôle des facteurs de risque vasculaire à partir des données longitudinales et transversales de la cohorte dijonnaise de l'étude des 3 Cités. Les performances motrices ont été évaluées à travers la mesure de la vitesse de marche sur 6 mètres chez des sujets âgés de 65 à 85 ans à l'inclusiondans l'étude.Nous avons ainsi observé que l'hypertension artérielle à l'inclusion dans l'étude était associée à une vitesse de marche plus lente et à un déclin de la vitesse de marche plus important au cours du suivi. Parmi les participants ayant eu une IRM cérébrale à l'inclusion, nous avons observé une relation entre la vitesse de marche et les volumes sous-corticaux de substance grise cérébrale, en particulier le volume du noyau caudé. Une vitesse de marche plus lente à l'inclusion était associée à un risque accru de mortalité toutes causes 5 ans plus tard, avec une association plus forte pour la mortalité cardiovasculaire.Ces résultats sont en faveur d'une contribution cérébrovasculaire au déclin des fonctions motrices du sujet âgé, et participent à une meilleure compréhension de ce processus.

Le présent projet doctoral a pour objectif d'évaluer l'effet des troubles de l'humeur et anxieux sur la sensibilité de certaines méthodes d'investigation cardiovasculaire, ainsi que sur la morbidité cardiaque et la mortalité générale. Plus spécifiquement, la présente thèse sert à évaluer l'impact des troubles anxieux sur les résultats d'examens diagnostiques de l'ischémie myocardique, obtenus à l'aide de deux méthodes d'investigation différentes. Elle permet également d'évaluer si la présence d'anxiété influence la performance des patients lors de leur test à l'effort, ainsi que la réactivité cardiovasculaire de ces patients en réponse à l'activité physique. Dans un deuxième temps, cette thèse a pour but l'examen des relations prospectives des troubles de l'humeur et des troubles anxieux avec l'occurrence des événements cardiovasculaires majeurs et avec la mortalité générale. De façon à mettre en contexte et à rendre compte du travail effectué et des résultats obtenus, la thèse est divisée en cinq chapitres. Le premier chapitre sert à situer le lecteur par rapport à la problématique relative aux maladies cardiovasculaires et à faire état des résultats antérieurement rapportés, pertinents aux objectifs de recherche. Les limites attribuables à ces études antérieures, les objectifs, ainsi que les hypothèses de la thèse y sont également exposés. Le deuxième chapitre relate quant à lui les méthodologies exhaustives utilisées aux fins des deux études dont il est par la suite question aux chapitres trois et quatre. Finalement, une discussion générale concernant les principaux résultats de la thèse, les implications cliniques associées, les forces et faiblesses des deux études effectuées, l'état des connaissances quant au traitement des troubles de l'humeur et anxieux chez les patients cardiaques et des pistes de recherches futures constituent le cinquième et dernier chapitre. De façon globale, les résultats exposés dans le premier article indiquent que la présence des troubles anxieux, lors de l'ajustement du modèle statistique en fonction des troubles de l'humeur, n'influencerait pas le dépistage de l'ischémie myocardique à l'aide de l'ECG. Aussi, les patients anxieux performeraient de façon équivalente aux patients sans trouble d'anxiété lors du test à l'effort. Les troubles anxieux seraient toutefois associés à une réactivité cardiovasculaire amoindrie et ce, même lors de l'ajustement du modèle en fonction de la présence des troubles de l'humeur. Considérés de façon globale, les résultats antérieurement présentés par notre équipe, ainsi que ceux présentés de la cadre du premier article permettent de penser que les pratiques de référence des patients à des fins d'investigation cardiovasculaire devraient être adaptées en fonction de la présence des troubles de l'humeur chez les patients concernés, alors que la présence des troubles anxieux importerait peu. Ils suggèrent également que les troubles anxieux seraient associés à un dérèglement au niveau du système nerveux autonome. Les intervenants médicaux devraient donc considérer à la fois le traitement des atteintes psychiatriques et autonomes lors du choix des méthodes d'intervention curatives et/ou préventives au niveau cardiovasculaire. Quant aux résultats rapportés dans le cadre du deuxième article, ils suggèrent de façon générale que les patients présentant un trouble de l'humeur seraient significativement plus à risques de mortalité au cours des neuf années suivant leur évaluation psychiatrique, que les patients non dépressifs au niveau de base. De plus, les troubles de l'humeur seraient particulièrement nocifs pour les patients sans MCV au niveau de base, puisqu'ils augmenteraient leurs risques de mortalité générale de plus de quatre fois et ce, indépendamment de la présence des troubles anxieux et d'autres importants facteurs de risques non traditionnels des maladies chroniques telles que le cancer et les MCV. De leur côté, les troubles anxieux considérés en ajustant le modèle d'analyse en fonction des troubles de l'humeur ne constitueraient pas un facteur de risque significatif quant à l'incidence de la mortalité et ce, peu importe le statut cardiaque des patients. Ceci suggère que le dépistage et la prise en charge des troubles de l'humeur, plutôt que des troubles anxieux, doivent impérativement être améliorés et faire partie intégrante des pratiques médicales en contexte de soins primaires et tertiaires. Ainsi, à la fois les professionnels médicaux et les professionnels de la santé mentale se doivent de travailler de façon conjointe afin d'être en mesure d'identifier les patients présentant un risque médical élevé et surtout, afin d'être en mesure de fournir à ces patients les services préventifs et curatifs appropriés. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Troubles de l'humeur, Troubles anxieux, Dépistage, Ischémie myocardique, ECG, SPECT, Morbidité cardiovasculaire, Mortalité, Maladie coronarienne artérielle

Dans les pays " développés ", les syndromes coronariens aigus (SCA) représentent une pathologie fréquente et grave et les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité en Europe. Au cours de la dernière décennie, pourtant, plusieurs travaux épidémiologiques ont suggéré une baisse sensible de l'incidence des infarctus et la mortalité cardiovasculaire est dorénavant en recul dans de très nombreux pays, dont la France. La cardiologie est une des disciplines médicales qui a connu les plus grands bouleversements au cours des 25 dernières années et la prise en charge des SCA ainsi que le profil des patients ont considérablement évolué. Dans ce contexte, il nous a paru intéressant d'étudier la manière dont le devenir des patients présentant un infarctus aigu pouvait participer à cette baisse générale de la mortalité cardio-vasculaire. A partir de quatre enquêtes longitudinales successives répertoriant les SCA (USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI 2005, FAST-MI 2010) et de l'observatoire national des actes de cardiologie interventionnelle (ONACI), nous avons observé, après standardisation sur les caractéristiques initiales des différentes cohortes, une baisse spectaculaire de la mortalité quel que soit le type de SCA (avec sus-décalage ST [SCA ST+] ou ST-elevation myocardial infarction [STEMI] ; sans sus-décalage ST [SCA ST-] ou non-ST-elevation myocardial infarction [NSTEMI]). Cette évolution peut être expliquée par plusieurs paramètres : amélioration de la prise en charge globale, meilleur suivi des recommandations, changement de profils des patients (pour les STEMI), développement de la stratégie invasive et utilisation de nouvelles thérapeutiques, évolution des techniques de cardiologie interventionnelle... Ainsi, il apparaît que l'amélioration du pronostic des patients atteints d'infarctus est bien un des éléments ayant pu contribuer à la baisse de la mortalité cardiovasculaire. L'enjeu aujourd'hui est de maintenir ces résultats, de renforcer les mesures de prévention et d'améliorer le pronostic à long terme en développant notamment les programmes d'éducation thérapeutique.

La continuité des soins est une caractéristique centrale des soins primaires. Celle-ci représente principalement l'idée d'une relation durable dans le temps entre le patient et son médecin. Elle a été associée dans la littérature à un impact positif sur la qualité des soins, et sur la santé : amélioration de la satisfaction des patients vis-à-vis de leurs soins, réduction du nombre d'hospitalisations et de visites aux urgences. Cependant, la question de la continuité est peu présente dans les réformes françaises des soins primaires à l'inverse de la question de l'accès aux soins. L'objectif de la thèse est de valider un indicateur de la continuité, évaluer la continuité des soins en France, son évolution et son impact sur la santé. L'indicateur pourra fournir un outil de pilotage des soins primaires aux Agences Régionales de Santé (ARS). Celui-ci pourra être utilisé dans le cadre du suivi des schémas régionaux d'organisation des soins ambulatoires afin de garantir le maintien et l'amélioration de la continuité en France.Ce travail s'est appuyé principalement sur les données de l'échantillon généraliste des bénéficiaires. Il s'agit d'un échantillon au 1/97e des données de remboursements de l'assurance maladie, représentatif de la population générale. La continuité a été évaluée à l'aide d'un indice de continuité qui permet d'évaluer la concentration des visites médicales d'un patient avec le même médecin généraliste. Cette mesure est un reflet indirect de la longitudinalité. Après avoir évalué le niveau de continuité en France, l'association de continuité à la mortalité a été testée à l'aide d'un modèle de Cox, en introduisant la mesure de continuité comme une variable dépendante du temps. Dans un deuxième temps, le rôle des facteurs contextuels d'offre de soins et des facteurs individuels sur le niveau de continuité a été testé à l'aide d'un modèle multiniveau. Enfin, les caractéristiques métrologiques de la mesure de continuité des soins ont été testées afin de valider la mesure en tant qu'indicateur.Les résultats montrent que la continuité des soins en France a peu évolué ces dernières années et se maintient à un niveau relativement élevé. Une variation interrégionale existe avec des régions ayant une meilleure continuité des soins et d'autres avec une continuité plus faible. Les analyses montrent par ailleurs que la diminution de la continuité des soins est associée à une augmentation du risque de décès de l'ordre de 4 % en population générale. Le niveau de continuité est associé principalement à des facteurs individuels et aux caractéristiques du médecin. Les facteurs d'offres de soins n'ont qu'un rôle modéré dans la variation de la continuité des soins, même si les résultats confirment l'association négative entre continuité et accès. Enfin, la mesure a des qualités métrologiques suffisantes pour être validées en tant qu'indicateur de qualité.En conclusion, la continuité des soins est associée au niveau de santé de la population. L'évaluation de la continuité dans le contexte français montre un niveau moyen élevé en France, sous doute lié à l'attachement en France au médecin généraliste, mais révèle également des variations interrégionales. Ces variations représentent une marge d'amélioration de la continuité et l'opportunité d'améliorer le niveau de santé de la population. Ainsi, l'utilisation d'outils tels qu'un indicateur de continuité pourrait permettre aux ARS de suivre l'évolution de la continuité et de mesurer l'impact de réforme comme les parcours de patients. La mise en place de stratégie nationale de santé représente une opportunité d'introduire la notion de continuité au cœur des soins primaires.

En mobilisant sociologie,anthropologie,démographie et histoire,on remarque que la mort,phénomènebiologique,fait de nature,et aussi un fait de culture devant lequel les hommes ne sont pas égaux. En dépit desprogrès de l'espérance de vie,la mort ne frappe pas tout le monde de la même façon. Après avoir finementanalysé les statistiques de mortalité en fonction de différentes variables (sexe,professions,niveaud'instruction,état matrimonial,habitat),nous insistons sur les conditions de vie-notamment les conditions detravail-susceptibles de retentir sur l'état physique, psychique des personnes. Les modes devie,l'habitat,l'environnement, la situation familiale ouvrant sur la vie sociale (affiliations) exercent aussi deseffets propres sur la longévité. Les catégories sociales défavorisées,fragilisées par leur condition,pouvantdifficilement se soustraire à nombre de facteurs de risques sont davantage soumises à tout un ensemble de causespouvant conduire à la pathologie. D'où une inégalité sociale face à la morbidité, une inégalité face à l'ensembledes facteurs débouchant potentiellement sur la maladie puis la mort. La mort inégale traduit en fait l'inégalité desconditions:les statistiques de la mortalité brossent le tableau de la somme cumulée des inégalitésvécues,incorporées. La surmortalité des classes dominées peut même être lue comme un produit de ladomination. L'approche socio-anthropologique permet de faire le pont entre une sociologie portant l'accent surles phénomènes de domination parcourant les rapports sociaux et les effecteurs biologiques des comportements,offrant ainsi une vision globale, proprement anthropologique du phénomène étudié.