Les taux de mortalité maternelle et néonatale restent importants dans les pays en développement. L’ampleur de ces phénomènes est liée à une constellation de facteurs. Mais une part importante des issues défavorables de la grossesse et de la naissance est attribuable à des causes évitables et des comportements modifiables. Les interventions éducatives prénatales ont été élaborées dans le but d’adresser les facteurs affectant la demande de soins maternels et néonatals efficaces. Les stratégies éducatives ciblant les femmes enceintes incluent les conseils individuels, les sessions de groupes et la combinaison des deux stratégies. Ces stratégies visent à améliorer les connaissances sur les questions de santé maternelle et néonatale et à favoriser l’utilisation adéquate de soins qualifiés et les pratiques hygiéniques à domicile. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a diffusé dans les pays en développement des guides de pratiques en soins maternels et néonatals incluant les conseils de préparation à la naissance, lors des visites prénatales de routine. Toutefois, peu de données sont disponibles quant à l’efficacité et l’implantation effective de l’éducation prénatale dans les dits pays. Cette thèse cherche à mieux comprendre l’impact des programmes d’éducation prénatale implantés dans deux contextes à risques maternels et néonatals élevés au Burkina Faso. Rédigée sous forme d’articles, la thèse propose trois objectifs spécifiques : 1) examiner l’efficacité théorique des programmes d’éducation prénatale pour réduire la mortalité maternelle et néonatale dans les pays en développement; 2) évaluer l’association entre différents facteurs organisationnels et l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance qui font habituellement partie intégrante des programmes d’éducation prénatale implantés dans les services prénatals de routine; et 3) déterminer l’impact de recevoir des conseils de préparation à la naissance sur la probabilité d’accouchement institutionnel. Pour répondre au premier objectif, une méta-analyse de données issues d’essais randomisés a été effectuée. Concernant les réponses aux deux autres objectifs, les données d’une étude de cohorte rétrospective ont été utilisées. Cette étude observationnelle, conçue spécialement pour la thèse, a été menée dans deux districts à risques maternels et néonatals élevés (Dori et Koupela) du Burkina Faso. Les résultats observés à travers les trois investigations sont utiles pour l’avancement des connaissances et la pratique. La méta-analyse révèle que les interventions éducatives expérimentales sont associées à une réduction de 24% de la mortalité néonatale. Cette réduction atteint 30% dans les milieux à très forte mortalité néonatale. En situation de routine, divers facteurs organisationnels peuvent limiter ou faciliter la transmission des conseils éducatifs aux femmes usagères de soins prénatals. Au, Burkina Faso, les données analysées indiquent des fortes disparités entre les deux districts à l’étude. Les femmes du district de Koupela étaient significativement plus exposées aux conseils que celles de Dori. Au delà de cette disparité régionale, deux autres facteurs organisationnels sont fortement associés à l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance lors des visites prénatales de routine. Il s’agit de la disponibilité de supports de communication imagés dans l’établissement et le volume réduit de consultations par jour (moins de 20 consultations en moyenne versus 20 ou plus) augurant de moindres charges de travail pour le personnel. Enfin, les conseils reçus par les femmes sur les signes de complications obstétricales et sur les coûts des soins sont significativement associés à une probabilité plus élevée d’accoucher en institution; et ce, seulement dans le district de Dori où le taux d’accouchements institutionnels était relativement faible. En conclusion, l’éducation prénatale est bénéfique pour la sante maternelle et néonatale. Cependant, l’implantation et les effets sont hétérogènes selon les milieux. D’autres études expérimentales et observationnelles sont requises pour renforcer les évidences et investiguer plus en profondeur les facteurs de réussite afin de mieux orienter l’intervention. Les expérimentations futures devraient mesurer des issues de grossesses relatives à la mère (l’assistance qualifiée, les soins postpartum et la mortalité maternelle). Des études de cohorte prospectives avec des grands échantillons représentatifs permettraient de documenter de façon plus valide les événements et les expositions aux interventions durant la grossesse, l’accouchement et le postpartum. / Maternal and neonatal mortality remain high in developing countries. The magnitude of these phenomena is related to a constellation of factors. But a significant proportion of adverse pregnancy and birth outcome, in poor area, are attributable to preventable and behaviourally modifiable causes. Prenatal educational interventions have been developed in order to address the factors affecting the demand for effective maternal and neonatal care. Educational strategies targeting pregnant women include individual counselling, group sessions, and the combination of both strategies. These strategies aim to improve knowledge on issues related to maternal and newborn health and to promote the appropriate use of skilled care and hygiene practices at home. The World Health Organization (WHO) released practice guidelines in developing countries related to maternal and neonatal care including birth preparedness, during routine prenatal visits. However, few data are available about the effectiveness and implementation of effective prenatal education in these countries. This thesis aims to understand the impact of prenatal education programs in two contexts in Burkina Faso where maternal and neonatal risk are high. Written in the form of articles, the thesis addresses three specific objectives namely to: 1) examine the efficacy of prenatal education programs to reduce maternal and neonatal mortality in developing countries, 2) assess the association between different organizational factors and women’s exposure to birth preparedness messages during routine antenatal care, and 3) determine the impact of receiving birth preparedness advice on the likelihood of institutional delivery. For the first objective, a meta-analysis of data from randomized trials was conducted. To achieve the two other objectives, data from a retrospective cohort study were used. This observational study, designed specifically for the thesis, was conducted in two districts (Dori and Koupela) in Burkina Faso. The meta-analysis showed that educational interventions are associated with a 24% reduction in neonatal mortality. This reduction reached 30% in areas with very high neonatal mortality. In routine situations, organizational factors may limit or facilitate the transmission of educational advice to women using prenatal care. In Burkina Faso, the data indicate significant disparities between the two districts in the study. Women from Koupela district were significantly more exposed to advice than those from Dori. Beyond this regional disparity, two other organizational factors were strongly associated with exposure of women to birth preparedness counselling during routine prenatal visits. The first factor was the availability of print materials and aids (e.g., posters, pictures…), used by health professionals as communication support to provide prenatal clients with advice. The second factor was a lower volume of daily consultations (i.e., less than 20 consultations versus 20 or more) which meant lower workload for staff. Finally, advice received by women concerning signs of obstetric complications and costs of care were associated with a significantly higher likelihood of institutional deliveries but only in the district of Dori where the initial rate of institutional deliveries was relatively low. In conclusion, prenatal education is beneficial for maternal and newborn health. However, implementation and effect heterogeneities exist across contexts. Others experimental and observational studies are required to strengthen the evidence and more thoroughly investigate success factors in order to support policies. Future experiments should focus on maternal outcomes (i.e., skilled birth attendance, postpartum care, and maternal mortality). Prospective cohort studies with large and representative samples would allow for examination of events and exposures to interventions during pregnancy, childbirth, and post-partum.

Les biphényles polychlorés (BPC) sont des contaminants de l’environnement, omniprésents dans la chaîne alimentaire, qui ont une propension à la bioaccumulation dans le corps humain. Ils traversent la barrière placentaire et sont suspectés d’induire des altérations du développement mental ou moteur chez des enfants exposés aux BPC pendant la vie intrautérine. Ces effets s’expliqueraient notamment par la capacité des BPC à perturber l’homéostasie de la fonction thyroïdienne chez la femme enceinte ou le nouveau-né. Malgré le nombre considérable d’études épidémiologiques réalisées, la relation entre l’exposition prénatale aux BPC et les altérations du développement mental et moteur ou de la fonction thyroïdienne n’a pas encore été clairement établie ; d’une part, différents bioindicateurs de l’exposition ont été employés (différents congénères de BPC mesurés et différentes matrices biologiques ou unités de mesure) limitant la comparaison directe entre les études et, d’autre part, le lien de causalité entre les BPC et les effets ciblés n’a pas été vérifié avec des critères épidémiologiques reconnus. Cette étude a été réalisée afin d’analyser la relation « concentration biologique de BPC – effet » entre l'exposition aux BPC de la mère pendant la grossesse et le développement mental et moteur de l’enfant ainsi que les paramètres de la fonction thyroïdienne chez la femme enceinte et le nouveau-né à partir d’une analyse systématique des études épidémiologiques disponibles en standardisant les données biologiques entre les études. Sur la base de considérations toxicocinétiques et en appliquant des facteurs de conversion établis à partir de la littérature épidémiologique publiée, les concentrations des BPC rapportées dans les différentes études revues ont été standardisées en termes d’équivalent de BPC totaux par kilogramme de lipides dans le plasma maternel (µg PCBMPEQ/kg de lipides). Afin d’analyser la possibilité d’une association causale entre l’exposition aux BPC et les effets d’intérêt, les critères de Hill ont été appliqués systématiquement à l’ensemble des associations « concentrations biologiques standardisées – effet ciblés ». En appliquant cette approche aux données publiées de 20 études épidémiologiques sur la relation entre les BPC et le poids à la naissance, l’exposition prénatale aux BPC, aux niveaux décrits (moyenne < 1920 µg PCBMPEQ/kg de lipides), n’apparaît pas associée de manière significative à un poids à la naissance inférieur à 2500 g dans les populations étudiées. Par ailleurs, en considérant des études menées sur le suivi de neuf cohortes d’enfants, la probabilité qu’une altération cognitive ou motrice cliniquement significative, qui persiste entre la naissance et l’âge scolaire, soit observée à des concentrations de BPC totaux inférieures à 1000 µg PCBMPEQ/kg de lipides semble faible. Aussi, à partir de l’analyse systématique des données de 17 études épidémiologiques, l’exposition aux BPC aux niveaux standardisés décrits (moyenne < 1000 µg PCBMPEQ/kg de lipides) ne semble pas induire de variation des hormones thyroïdiennes ou de TSH en dehors des intervalles physiologiques reconnus chez la femme enceinte et le nouveau-né. Ainsi, la valeur biologique de référence établie à 1000 µg PCBMPEQ/kg de lipides pour prévenir les effets sur le développement devrait aussi prévenir les effets sur le poids à la naissance et la fonction thyroïdienne chez la femme enceinte ou le nouveau-né. Les résultats présentés dans cette thèse fournissent aux autorités de santé publique responsables de l’établissement de directives et des normes de l’information utile à la révision des critères sanitaires visant à protéger des effets des BPC sur le développement de l’enfant et la fonction thyroïdienne chez la femme enceinte et le nouveau-né. / Polychlorinated biphenyls (PCBs) are persistent organic pollutants (POPs) ubiquitously present in the food chain, and with a propensity to bioaccumulate in the human body. They can cross the placental barrier and are suspected of inducing mental and motor development alterations in children prenatally exposed to PCBs. These contaminants could injure brain development by disrupting thyroid homeostasis in pregnant women or newborns. Despite the large number of epidemiological publications on PCBs, “biological concentration – response” relationships between PCB exposure and mental and motor development or thyroid function in pregnant women and newborns are not well established; a direct comparison of biological levels between published studies is limited by the heterogeneous biological PCB measurements (different PCB congeners or groups of congeners measured, variations in biological matrices sampled or units chosen to express biological results), and causal relationship between PCBs and a studied effect has not been verified with recognized epidemiological criteria. This research was performed to analyze “biological PCB concentration – effect” relationship between prenatal PCB exposure and children mental and motor development as well as parameters of thyroid function in pregnant women and newborns by conducting a systematic analysis of available epidemiological studies and by standardizing biological data between studies. Reported PCB concentrations in the different reviewed studies were standardized in terms of total PCB equivalent per kilogram of lipids in maternal plasma (µg PCBMPEQ/kg of lipids), by taking into account PCB toxicokinetics and using conversion factors based on published epidemiological data. To analyze a possible causal association between PCB exposure and studied effects, Hill criteria were consistently applied to all “standardized biological concentrations – response” associations. The systematic analysis of “standardized biological concentration – birth weight” relationship across 20 reviewed studies did not show any association between prenatal exposure to PCBs at the described levels (mean < 1920 µg PCBMPEQ/kg de lipids) and abnormal birth weight (< 2500 g). Furthermore, combining data from nine children cohorts to assess the “standardized biological concentration – development” relationship during follow-up of each cohort showed that risk of mental or motor development should be negligible for prenatal PCB concentrations below ≈ 1000 µg/kg of lipids in maternal plasma. Also, the systematic analysis of data from 17 epidemiological studies indicated that the weight of evidence of a significant impact of PCB exposure on TSH and thyroid hormone levels was low at reported levels in pregnant women and newborns (mean < 1000 µg PCBMPEQ/kg de lipids). The PCBMPEQ biological reference value of 1000 µg/kg lipids that should prevent neurodevelopmental effects should also prevent effects on birth weight and on thyroid function in pregnant women or newborns. Results presented in this thesis should provide useful information to public health authorities for the revision of guidelines and standards ensuring protection from PCB effects on child development and thyroid function in pregnant women and newborns.

Le premier secret de famille cité par les personnes interrogées par questionnaire est celui de la filiation. Les personnes nées dans le secret (ou nées sous X) sont destinataires d'un secret imposé par la législation, celui de leurs origines biologiques. Si de surcroît, cette adoption leur a été cachée par leur famille, comme c'est le cas des personnes rencontrées dans le cadre de cette recherche, la conséquence en est une souffrance d'autant plus violente que la révélation aura été tardive. Les loyautés familiales contraignent les membres à répéter événements familiaux et les contraignent à payer les fautes de leurs ancêtres. La famille vit enfermée dans un mythe familial qui prescrit les lois et règles à respecter.Aussi, après la révélation, la personne destinataire du secret va refuser ces lois et règles ; elle va être marginalisée par sa famille et le dialogue, voire toutes relations avec sa famille, seront rompus. Ainsi, elle s'est libérée des lois et règles prescrites par le mythe familial et de toute forme de loyauté vis-à-vis de sa famille. Cette exclusion va lui permettre de se socialiser. En effet, dans notre société, la transparence est le fer de lance et "l'extimité" est prônée. Le secret ne s'y oppose pas mais les complémente et la validation du secret est un soutien à la socialisation pour la personne / The first family secret quoted by the people questioned by questionnaire is that of filiation. The people born in the secret (or born under X*) are recipients of a secret imposed by legislation, that of their biological origins. If in addition, this adoption was hidden from them by their family, as is the case of the people met in the context of this research, the consequence is a all the more violent in terms of suffering as the revelation will have been late. Family loyalty forces members to repeat family events and forces them to pay for the faults of their ancestors. The family lives lockecl up in family myth which prescribes the laws and rules to be respected. And so, after the revelation, the person recipient of the secret will refuse these laws and rules ; he or she will be marginalized by his or her family and dialogue, or even all relations with his or her family, will be broken. Thus, he or she was released from the laws and rules prescribed by family myth and from any form of loyalty with respect to his or her family. This exclusion will enable him or her to become sociable. Indeed, in our society, this transparency is triumphed and "extimity" is applauded. Secrets are not opposed to this but are complimentary and the valid ation of the secret is a support for the socialization of the person

Au sein de la périnatalité organisée en réseau(x), entre les objectifs préventifs et thérapeutiques attendus pour les bébés et leurs parents et les vécus concrets, des écarts sont à constater. Nous avons dans cette recherche souhaité proposer quelques pistes de réflexion concernant ces constats : notre démarche en psychopathologie et psychologie clinique s’associe à un positionnement ethnopsychologique, psychanalytique et systémique, pour aborder la complexité de cette problématique.Notre hypothèse est que la compréhension du travail psychique des réseau(x) de soins, ici situés autour de la Naissance, passerait par :1) la prise en compte de l’existence d’un « réseau dans la tête » de chaque protagoniste de l’enfantement, professionnel et parent, en tant que formation psychique spécifique des groupalités intra, inter et trans-subjective de la réticularité2) le fait d’envisager les résistances et ressources propres aux exigences de ce travail psychique en réseau, qui entravent et/ou étayent les qualités dynamiques des processus perceptifs, relationnels et communicationnels3) le principe selon lequel ces processus perceptifs fragilisent et/ou soutiennent les qualités potentiellement préventives et thérapeutiques de cette organisation de soins spécifiques à la mise et à la venue au monde des enfants.4) l’idée que cette organisation des soins se modélise en réticularité pour permettre une adaptabilité des processus psychiques défensifs, groupaux et singuliers plus ou moins conscientisés, face aux émergences et réminiscences mobilisées par le phénomène de la Naissance.Le recueil des perceptions attenantes au réseau périnatal et à la place de chacun au sein de cette organisation, a été effectué selon la méthode ethnobiographique auprès des protagonistes de l’enfantement (familles et professionnels) en Languedoc-Roussillon, de 2005 à 2009, au sein de services d’obstétrique, de pédiatrie et de pédopsychiatrie périnatale. A partir de l’analyse de ces données et de trois vignettes cliniques, sont questionnés ici les élaborations et les processus psychiques participant et procédant des liens institués autour de la Naissance. L’analyse, étayée de certains apports des théoriciens du chaos, aboutit à établir peu à peu un modèle de compréhension du travail psychique propre aux réseaux de soins, dont notamment la périnatalité. Ce modèle propose de procéder par :- l’analyse psychologique simultanée des situations cliniques en cinq focales ; niveau singulier conscient, niveau singulier inconscient, niveau groupal conscient, niveau groupal inconscient et selon les différentes strates du réseau (réseau-dispositif ; réseau local-informel ; réseau de proximité formalisé ; réseau-famille ; réseau-professionnel ; réseau dans la tête).- le repérage et l’instrumentalisation des protagonistes-clés de cette méthodologie ; le référent, le répondant et le préoccupé.Face aux mobilisations convoquées par l’enfantement, chacun et tous, familles et professionnels, mettent en place des processus et des élaborations psychiques propres au domaine de la périnatalité réticulaire, à travers des dynamiques psychiques complexes, où le sujet apparaît de, dans, entre et à travers le(s) groupe(s), afin de permettre une adaptabilité défensive adéquate face aux éprouvés participant et procédant de la mise et de la venue au monde des enfants. Entre exigences et possibilités de chacun et de tous, il s’agit d’un tissage dynamique, entre accordages et désaccordages intra, inter et trans-subjectifs : groupalités psychiques réticulaires, réseau(x) dans la tête, dont les qualités en termes de flexibilité et/ou de rigidification, vont permettre, ou peu, ou pas, les potentialités créatrices de la Naissance, dans des contextes préventifs et thérapeutiques / In the context of perinatal nexus, there are differences between the preventive and therapeutic purposes set for the baby and her/his parents on one hand and actual experiences on the other hand. In this research, we wish to develop some reflections about these differences, by mainly resorting to clinical psychology and psychopathology approaches, with ethno-psychological, psychoanalytic and systemic views to grasp the complexity of this theme. Our hypothesis is that a better understanding of the mental shaping of network around the birth could proceed from : - acknowledging this mental shaping in network for each and all partners, professional and parent, as specific mind shaping of network in intra, inter and trans-subjective groups. - taking into account the resistances and resources fitted to mental shaping of network, that hinder and/or support the dynamic qualities of perceptive processes that partake and originate in this care organisation and which weaken and/or prop up its preventive and therapeutic potentialities.Using an ethno-biographical method, a data collection of the birth protagonists’ (the families and medical-nursing staff) perceptions of perinatal nexus and the part played by each one of them in it, made in obstetric, paediatric and child psychiatric units, in Languedoc-Roussillon, from 2005 to 2009. From the data analysis and from three clinical examples, were particularly examined psychological elaborations and processes that originate and partake in the established birth nexus. This analysis, made complete with some contributions of chaos theoreticians, leads to a pattern of understanding of the mind shaping in this specific perinatal network. This model suggests to proceed from : - simultaneous psychological analysis of clinical situation in five levels ; conscious individual level, unconscious individual level, conscious group level, unconscious group level and various network levels (system-network, locally and informally network, formal closeness network, family-network, professional-network, mental shaping in network). - the key-protagonists’ identification and instrumentalization of this method; “the” referent, “the” guarantor and “the” involved.Facing thoughts about child birth, everyone (the families and medical-nursing staff) sets up psychological elaborations and processes that originate and partake in specific perinatal nexus, through psychological and complexe dynamics, which emerges the subject “from”, “in”, “between” and “through” human group(s), in order to permit adequate defensive adaptability when facing feelings partaking and originating in coming and bringing into the world. In between the demands and possibilities of each protagonist, a dynamic weaving of thoughts is ranging from being tune to being out of tune : there lies a mind shaping of network whose flexibility and/or rigidity can or cannot much entice, creative potentialities on human birth, in preventive and therapeutic context

Cette thèse de caractère pluridisciplinaire traite des progrès de la biologie de la reproduction dans le domaine de l’infertilité face à la Convention internationale des droits de l’enfant (CIDE) des Nation-unies. La première partie montre que, en France, il y a conciliation entre l’intérêt supérieur de l’enfant et l’assistance médicale à la procréation, encadrée par le triptyque des lois de bioéthique de 1994. La deuxième partie traite des dérives de ces techniques pratiquées à des fins sociétales et non médicales. Des parents intentionnels désireux d’un « enfant à tout prix », puisque la loi n° 2013-404 du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe n’a pas « ouvert » le droit à l’accès de ces techniques de reproduction assistée, se rendent au cours d’un « tourisme procréatif » dans un pays où la maternité de substitution ou gestation pour autrui (GPA) est licite et ont un enfant grâce à une mère de substitution, qui assure la gestation de l’embryon, puis du foetus via une fécondation in vitro. Mais lors du retour en France de l’enfant, eu égard aux articles 16-7 et 16-9 du code civil, se pose le problème de la filiation de l’enfant sans compter sur les risques de la maternité de substitution, d’où l’incompatibilité des techniques de reproduction assistée à des fins sociétales avec la Convention internationale des droits de l’enfant, l’adage latin "mater semper certa est" étant la garantie de l’intérêt supérieur de l’enfant. / This thesis has a plurisdisciplinary approach and deals with the improvements of biology of reproduction in the field of infertility regarding the International Convention on the Rights of the Child of the United Nations (ICRCUN). The first part shows, that in France, there is conciliation between the best interests of the child and the medical assistance to procreation, legalised by the triptych of the bioethics law of 1994. The second part deals with the drifts of those practices used for societal ends and not medical. Intended parents willing to have “a child at all costs”, as the law n° 2013-404 of May 17, 2013 allowing the marriage to couples of the same sex has not “allowed” the right to have access to thoses technics of assisted reproduction, do “procreative tourism” and go to a country in which the surrogate maternity or gestational surrogacy (GS) is legal and have a child thanks to surrogate mother who ensures the gestation of the embryo, and the foetus through an in vitro fertilization (IVF). However, back to France, according to articles 16-7 and 16-9 of the Civil Code, the issue of the filiation of the child arises, without counting on the risks of the surrogate maternity, hence the incompatibility of the methods of assisted reproduction to societal purposes with the International on Rights of the child, the Latin proverb "mater semper certa est" being the guarantee of the best interest of the child.

Cette recherche vise à décrire l’association entre certaines variables démographiques telles que l’âge de la mère, le sexe, le rang de naissance et le statut socio-économique – représenté par l’indice de Pampalon – et l’hypotrophie fœtale au Québec. L’échantillon est constitué de 127 216 naissances simples et non prématurées ayant eu lieu au Québec entre le 1er juillet 2000 et le 30 juin 2002. Des régressions logistiques portant sur le risque d’avoir souffert d’un retard de croissance intra-utérine ont été effectuées pour l’ensemble du Québec ainsi que pour la région socio-sanitaire (RSS) de Montréal. Les résultats révèlent que les enfants de premier rang et les enfants dont la mère était âgée de moins de 25 ans ou de 35 ans et plus lors de l’accouchement ont un risque plus élevé de souffrir d’hypotrophie fœtale et ce dans l’ensemble du Québec et dans la RSS de Montréal. De plus, les résultats démontrent que le risque augmente plus la mère est défavorisée. Puisque l’indice de Pampalon est un proxy écologique calculé pour chaque aire de diffusion, les intervenants en santé publique peuvent désormais cibler géographiquement les femmes les plus à risque et adapter leurs programmes de prévention en conséquence. Ainsi, le nombre de cas d’hypotrophie fœtale, voire même la mortalité infantile, pourraient être réduits. / This study describes the association between demographic variables such as the mother’s age, the child’s gender and birth order, and the socio-economic status – that can now be assessed by the Pampalon Index – with intrauterine growth restriction (IUGR) in the province of Quebec. The analyses are based on a sample of 127,216 singletons and term births that occurred in the province of Quebec between July 1st, 2000 and June 30th, 2002. Logistics regressions on the risk of having suffered from IUGR were produced for the entire province of Quebec and for the health region of Montreal. In the province of Quebec and in the health region of Montreal, the results reveal that the risk of IUGR is higher for first-born infants, and for infants whose mother was under 25 years of age or aged 35 years and older. Moreover, the risk of IUGR increases with poverty. Since the Pampalon Index is calculated for each dissemination area, public health interventions can now target the most vulnerable women and reduce the number of IUGR cases or even infant mortality.

Alors que dans les sociétés de l’Afrique de l’Ouest, le mariage représente traditionnellement le point de départ de la séquence des événements démographiques associés à la formation de la famille, aujourd’hui cette séquence s’est complexifiée. Suite à l’effritement des modes traditionnels du passage à l’âge adulte, les jeunes citadins reportent leur mariage, le contexte de l’initiation sexuelle est plus fréquemment prénuptial et le nombre de naissances hors mariage semble augmenter. Peu d’études se sont penchées sur l’analyse de la séquence de ces événements sous l’angle du parcours individuel. L’objectif central de ce mémoire est d’explorer, de décrire et d’expliquer les changements survenus dans les parcours d’entrée en vie féconde des femmes durant leur jeunesse en utilisant comme unité d’analyse l’entièreté des parcours. Utilisant les données EDS du Burkina Faso, nous synthétisons en parcours, sous forme des séquences d’épisodes, les calendriers du premier rapport sexuel, de la première union et de la première naissance. Avec l’analyse séquentielle, nous identifions quatre catégories de parcours : nuptial, sexualité prénuptiale, maternité prénuptiale et célibataires. La méthode permet également une catégorisation plus fine des parcours et une visualisation de modèles de transitions. Nous analysons ensuite l’association entre les caractéristiques individuelles et les parcours suivis grâce à des modèles multinomiaux. Nos résultats confirment l’augmentation des parcours non nuptiaux auprès des jeunes. De plus, ils montrent qu’un niveau de scolarité plus élevé augmente la probabilité de suivre un parcours non-traditionnel, notamment chez les femmes urbaines, le milieu de socialisation à l’enfance ayant aussi un effet sur le choix du parcours. / In West African societies, marriage has traditionally represented the first step of the sequence of demographic events regarding the formation of the family. Currently, this sequence has become more complex. Following the erosion of traditional patterns of entrance into adulthood, urban youth tend to delay marriage, to increasingly engage in premarital sex while premarital births among youth seem to rise. Our study considers demographic life courses of entry into reproductive life as individual sequences of states. The main purpose of this study is to explore, describe and explain changes in young women’s sequences of entry in reproductive life using individual sequences as the unit of analysis. Using data from the 2003 Demographic and Health Survey of Burkina Faso, we synthesize the timing of first sexual intercourse, first union and first birth into sequences. Using Sequence Analysis methods, we identify four main categories of entrance in reproductive life: marital, premarital sex, premarital childbearing and singles. These methods allow a finer classification and a visualization of complete sequences and their transition patterns. We then analyze the association between individual characteristics and the sequence that women follow. Our results confirm that non-traditional sequences rise among younger generations. We also show that while women’s years of instruction increase, the probability of starting a sequence by premarital sex rises and the probability of starting a sequence by a marriage falls dramatically. Finally the childhood place of residence seems to moderate these effects by increasing the probability to follow a non-traditional sequence for urban women. / En las sociedades del Africa subsahariano el matrimonio representa tradicionialmente el inicio de la secuencia de eventos demográficos asociados a la formación de la familia, pero esta secuencia ha sufrido transformaciones. Como consecuencia de la erosión de los modelos tradicionales del paso a la edad adulta, los jovenes citadinos tienden a retardar el casamiento, el contexto de la primera relación sexual es cada vez mas prenupcial y los nacimientos prenupciales han aumentado. Pocos estudios han analizado la secuencia estos eventos bajo la perspectiva del curso de vida individual. El objetivo central de este estudio es explorar, describir y explicar los cambios en la secuencia de la entrada a la vida fecunda empleando las secuencias de episodios completas como las unidades de análisis. Utilizando los datos de la EDSBF-2003, sintetizamos en secuencias individuales los calendarios de la primera relación sexual, de la primera unión y del primer nacimiento. A traves del análisis secuencial, identificamos cuatro tipologías: nupcial, sexualidad prenupcial,maternidad prenupcial y solteras. Obtenemos una clasificación mas fina de las secuencias al visualizar distintos modelos de transición. Empleando un modelo multinomial analizamos la asociación entre las características de los individuos y las secuencias. Nuestros resultados confirman que las secuencias no nupciales ganan terreno en las generaciones mas jóvenes. Además, un nivel de escolaridad mas elevado aumenta la probabilidad de empezar una secuencia con una relación sexual. El medio de socialización en la infancia modera estos efectos, ya que las mujeres urbanas tienen una probabilidad mas elevada que las rurales de seguir una secuencia no nupcial.

La santé des enfants demeure une question prioritaire en Afrique sub-saharienne. Les disparités en matière de mortalité entre pays et au sein des pays persistent et se sont fortement accrues durant la dernière décennie. En dépit de solides arguments théoriques voulant que les variables contextuelles soient des déterminants importants de la santé des enfants, ces facteurs, et particulièrement les influences du contexte local, ont été étudiées beaucoup moins souvent que les caractéristiques individuelles. L'objectif principal de la présente thèse est d’identifier les déterminants individuels et contextuels associés à la mortalité des enfants de moins de 5 ans en Afrique sub-saharienne. L’analyse systématique est basée sur les données les plus récentes des enquêtes démographiques et de santé (DHS/EDS). Deux questions spécifiques sont examinées dans cette thèse. La première évalue la mesure dans la quelle le contexte local affecte la mortalité infanto-juvénile, net des caractéristiques individuelles. La seconde question est consacrée à l’examen de l’effet du faible poids à la naissance sur le risque de décès avant 5 ans. Par rapport à la première question, les analyses multi-niveaux confirment pour plusieurs pays étudiés l’importance simultanée de l’environnement familial et du contexte local de résidence dans l’explication des différences de mortalité infanto-juvénile. Toutefois, par comparaison au contexte familial, l’ampleur de l’effet de l’environnement local paraît assez modeste. Il apparaît donc que le contexte familial reste un puissant déterminant de la mortalité des enfants de moins de 5 ans en Afrique sub-saharienne. Les résultats indiquent en outre que certains attributs du contexte local de résidence influencent le risque de décès des enfants avant 5 ans, au-delà des facteurs individuels dans plusieurs pays. Cette thèse confirme l’effet contextuel de l’éducation sur la mortalité des enfants. Cet effet s’ajoute, dans certains pays, à l'effet positif du niveau individuel d’éducation de la mère sur la survie de l'enfant. Les résultats montrent aussi que le degré d’homogénéité ethnique de la localité influence fortement la probabilité de mourir avant 5 ans dans certains pays. Globalement, les résultats de cette thèse suggèrent que le défi de réduire la mortalité des enfants va au-delà des stratégies visant uniquement les facteurs individuels, et nécessite une meilleure compréhension de l’influence des facteurs contextuels. Par rapport à la deuxième question, les résultats montrent également que les facteurs individuels restent aussi très importants dans l’explication des différences de mortalité des enfants dans plusieurs pays étudiés. Nos résultats indiquent que les différences de mortalité selon le poids à la naissance sont significatives dans tous les pays inclus dans l’analyse. Les enfants nés avec un faible poids (moins de 2500 grammes) courent presque 2 à 4 fois plus de risques de mourir au cours des cinq premières années de vie que les enfants de poids normal, même après correction pour l’hétérogénéité non observée. Ce résultat suggère qu’en plus des mesures visant à réduire la pauvreté et les inégalités de revenus, la réduction de l’incidence du faible poids à la naissance pourrait apporter une contribution majeure aux Objectifs du Millénaire pour le développement; spécialement comme une stratégie efficace pour réduire le niveau de mortalité parmi les enfants de moins de cinq ans. / Child health remains a priority area for health policy in sub-Saharan Africa. Disparities in child mortality between and within countries have persisted and widened considerably during the last few decades. While researchers have devoted considerable attention to the impact of individual-level factors on child mortality, less is known about how community characteristics and institutions affect health outcomes for children, even though they have a prominent role in theoretical models. The aim of this thesis is to identify individual and contextual effects of child mortality by using data from the latest round of Demographic Health Surveys for all countries in sub-Saharan Africa. Two sets of questions are addressed in this research. First, we evaluate the impact of contextual factors on the risk of dying before age 5 net of the effect of individual factors. The results indicate that some attributes of the community influence the mortality risks of children, over and above the intermediate factors included in this investigation. For instance, in half of the countries under study a 1% increase in the proportion of children fully immunized in the community is associated with a decrease of 17-79% in the odds of dying before age 5. The proportion of women in the community completing secondary school also significantly increases child survival. This effect is, in some countries, in addition to the positive individual-level effect of the child’s own mother being educated. Net of individual and household characteristics, higher community-level ethnic homogeneity is associated with decreased odds of dying before age 5 in some countries. Overall, the results of this study therefore suggest that the challenge to reduce under-five mortality goes beyond addressing individual factors, and requires a better understanding of contextual factors. Second, the study exploits recent national survey data for nine countries in sub-Saharan Africa to investigate the association of LBW and mortality not only in infancy but also during childhood, using a standardized methodology to adjust missing birth weight data from household surveys while accounting for unobserved family-level factors (genetic or behavioral) that may modify the relationship between birth weight and under-five-years mortality. We find evidence of the impact of birth weight on the risk of dying not only in infancy but also during childhood, which remains strong and significant in all countries even after controlling for potential confounding factors. The main policy implication of our findings is that reducing the incidence of LBW may be an important prevention strategy to combating child mortality in sub-Saharan Africa countries.

Les taux de mortalité maternelle et néonatale restent importants dans les pays en développement. L’ampleur de ces phénomènes est liée à une constellation de facteurs. Mais une part importante des issues défavorables de la grossesse et de la naissance est attribuable à des causes évitables et des comportements modifiables. Les interventions éducatives prénatales ont été élaborées dans le but d’adresser les facteurs affectant la demande de soins maternels et néonatals efficaces. Les stratégies éducatives ciblant les femmes enceintes incluent les conseils individuels, les sessions de groupes et la combinaison des deux stratégies. Ces stratégies visent à améliorer les connaissances sur les questions de santé maternelle et néonatale et à favoriser l’utilisation adéquate de soins qualifiés et les pratiques hygiéniques à domicile. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a diffusé dans les pays en développement des guides de pratiques en soins maternels et néonatals incluant les conseils de préparation à la naissance, lors des visites prénatales de routine. Toutefois, peu de données sont disponibles quant à l’efficacité et l’implantation effective de l’éducation prénatale dans les dits pays. Cette thèse cherche à mieux comprendre l’impact des programmes d’éducation prénatale implantés dans deux contextes à risques maternels et néonatals élevés au Burkina Faso. Rédigée sous forme d’articles, la thèse propose trois objectifs spécifiques : 1) examiner l’efficacité théorique des programmes d’éducation prénatale pour réduire la mortalité maternelle et néonatale dans les pays en développement; 2) évaluer l’association entre différents facteurs organisationnels et l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance qui font habituellement partie intégrante des programmes d’éducation prénatale implantés dans les services prénatals de routine; et 3) déterminer l’impact de recevoir des conseils de préparation à la naissance sur la probabilité d’accouchement institutionnel. Pour répondre au premier objectif, une méta-analyse de données issues d’essais randomisés a été effectuée. Concernant les réponses aux deux autres objectifs, les données d’une étude de cohorte rétrospective ont été utilisées. Cette étude observationnelle, conçue spécialement pour la thèse, a été menée dans deux districts à risques maternels et néonatals élevés (Dori et Koupela) du Burkina Faso. Les résultats observés à travers les trois investigations sont utiles pour l’avancement des connaissances et la pratique. La méta-analyse révèle que les interventions éducatives expérimentales sont associées à une réduction de 24% de la mortalité néonatale. Cette réduction atteint 30% dans les milieux à très forte mortalité néonatale. En situation de routine, divers facteurs organisationnels peuvent limiter ou faciliter la transmission des conseils éducatifs aux femmes usagères de soins prénatals. Au, Burkina Faso, les données analysées indiquent des fortes disparités entre les deux districts à l’étude. Les femmes du district de Koupela étaient significativement plus exposées aux conseils que celles de Dori. Au delà de cette disparité régionale, deux autres facteurs organisationnels sont fortement associés à l’exposition des femmes aux conseils de préparation à la naissance lors des visites prénatales de routine. Il s’agit de la disponibilité de supports de communication imagés dans l’établissement et le volume réduit de consultations par jour (moins de 20 consultations en moyenne versus 20 ou plus) augurant de moindres charges de travail pour le personnel. Enfin, les conseils reçus par les femmes sur les signes de complications obstétricales et sur les coûts des soins sont significativement associés à une probabilité plus élevée d’accoucher en institution; et ce, seulement dans le district de Dori où le taux d’accouchements institutionnels était relativement faible. En conclusion, l’éducation prénatale est bénéfique pour la sante maternelle et néonatale. Cependant, l’implantation et les effets sont hétérogènes selon les milieux. D’autres études expérimentales et observationnelles sont requises pour renforcer les évidences et investiguer plus en profondeur les facteurs de réussite afin de mieux orienter l’intervention. Les expérimentations futures devraient mesurer des issues de grossesses relatives à la mère (l’assistance qualifiée, les soins postpartum et la mortalité maternelle). Des études de cohorte prospectives avec des grands échantillons représentatifs permettraient de documenter de façon plus valide les événements et les expositions aux interventions durant la grossesse, l’accouchement et le postpartum. / Maternal and neonatal mortality remain high in developing countries. The magnitude of these phenomena is related to a constellation of factors. But a significant proportion of adverse pregnancy and birth outcome, in poor area, are attributable to preventable and behaviourally modifiable causes. Prenatal educational interventions have been developed in order to address the factors affecting the demand for effective maternal and neonatal care. Educational strategies targeting pregnant women include individual counselling, group sessions, and the combination of both strategies. These strategies aim to improve knowledge on issues related to maternal and newborn health and to promote the appropriate use of skilled care and hygiene practices at home. The World Health Organization (WHO) released practice guidelines in developing countries related to maternal and neonatal care including birth preparedness, during routine prenatal visits. However, few data are available about the effectiveness and implementation of effective prenatal education in these countries. This thesis aims to understand the impact of prenatal education programs in two contexts in Burkina Faso where maternal and neonatal risk are high. Written in the form of articles, the thesis addresses three specific objectives namely to: 1) examine the efficacy of prenatal education programs to reduce maternal and neonatal mortality in developing countries, 2) assess the association between different organizational factors and women’s exposure to birth preparedness messages during routine antenatal care, and 3) determine the impact of receiving birth preparedness advice on the likelihood of institutional delivery. For the first objective, a meta-analysis of data from randomized trials was conducted. To achieve the two other objectives, data from a retrospective cohort study were used. This observational study, designed specifically for the thesis, was conducted in two districts (Dori and Koupela) in Burkina Faso. The meta-analysis showed that educational interventions are associated with a 24% reduction in neonatal mortality. This reduction reached 30% in areas with very high neonatal mortality. In routine situations, organizational factors may limit or facilitate the transmission of educational advice to women using prenatal care. In Burkina Faso, the data indicate significant disparities between the two districts in the study. Women from Koupela district were significantly more exposed to advice than those from Dori. Beyond this regional disparity, two other organizational factors were strongly associated with exposure of women to birth preparedness counselling during routine prenatal visits. The first factor was the availability of print materials and aids (e.g., posters, pictures…), used by health professionals as communication support to provide prenatal clients with advice. The second factor was a lower volume of daily consultations (i.e., less than 20 consultations versus 20 or more) which meant lower workload for staff. Finally, advice received by women concerning signs of obstetric complications and costs of care were associated with a significantly higher likelihood of institutional deliveries but only in the district of Dori where the initial rate of institutional deliveries was relatively low. In conclusion, prenatal education is beneficial for maternal and newborn health. However, implementation and effect heterogeneities exist across contexts. Others experimental and observational studies are required to strengthen the evidence and more thoroughly investigate success factors in order to support policies. Future experiments should focus on maternal outcomes (i.e., skilled birth attendance, postpartum care, and maternal mortality). Prospective cohort studies with large and representative samples would allow for examination of events and exposures to interventions during pregnancy, childbirth, and post-partum.

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