Les transfusions de culots globulaires sont une pratique fréquente aux soins intensifs; elles sont associées à de nombreuses complications. Ce travail s'intéresse à l'une d'entre elles, celle qui occasionne le plus de décès, la surcharge volémique liée à la transfusion (Transfusion-Associated Circulatory Overload - TACO). Dans une première étude, nous avons tenté de déterminer l’impact des critères diagnostiques pris en compte dans la définition adulte du TACO dans une population de soins intensifs pédiatriques. Cette définition a été appliquée à 136 patients de soins intensifs pédiatriques durant leur séjour. Nous avons obtenu des taux d’incidence du TACO très variables (entre 1,5 et 76%) selon la manière d’interpréter les critères diagnostiques proposés. Notre seconde étude a consisté en une revue exploratoire de la littérature concernant le TACO aux soins intensifs adultes et pédiatriques, peu importe le type de produit sanguin labile transfusé. Neuf études ont rencontré nos critères d’inclusion, à savoir décrire au moins un des critères suivants : l’incidence, les facteurs de risque ou les conséquences du TACO. Huit études étaient observationnelles. Seules trois études étudiaient la population pédiatrique. Les résultats montrent une incidence cumulée de TACO plus élevée aux soins intensifs (5,5%) que dans la population générale. Les principaux facteurs de risque chez l'adulte sont liés à la balance liquidienne préexistante, aux caractéristiques de la transfusion elle-même et aux comorbidités déjà présentes chez le patient. En outre, le TACO adulte est associé à une augmentation de la durée de séjour à l'hôpital. Les études pédiatriques incluses ne rapportaient aucune donnée sur les facteurs de risque et les conséquences du TACO dans cette population. Ce travail a permis de montrer que la définition actuelle du TACO n’est pas applicable à la population des soins intensifs pédiatriques. Le TACO aux soins intensifs est peu présent dans la littérature scientifique malgré sa fréquence et les risques qu’il présente; d’autres études sont indispensables pour en améliorer sa compréhension. Nous évoquerons certaines voies de recherche qui permettraient une meilleure connaissance de cette complication potentiellement mortelle des transfusions. / Red blood cell transfusions are common practice in intensive care and lead to many adverse reactions. This research project is focused on the most frequent fatal complication: transfusion-associated circulatory overload (TACO). In our first study, we tried to determine the impact of the diagnostic criteria of the adult definition of TACO in a pediatric intensive care population. The definition was applied to 136 pediatric intensive care patients during their stay. We obtained highly variable incidence rates (from 1.5 to 76%) depending on the interpretation of the diagnostic criteria. Our second study is a scoping review of the literature about TACO in intensive care, both adult and pediatric, regardless of the type of labile blood product transfused. Nine studies met our inclusion criteria, namely, to describe at least one of the following criteria: incidence, risk factors or outcomes of TACO. Eight studies were observational. Only three studies were conducted in pediatric population. The results showed a pooled incidence of TACO which is higher (5.5%) in intensive care than in the general population. The main risk factors in the adult population were related to the positive pre-existing fluid balance, the characteristics of the transfusion itself and the patients’ preexisting comorbidities. Furthermore, the results showed an association between TACO in adult intensive care and an increased length of stay. None of the included pediatric study reported data on risk factors or outcomes. This research demonstrates that the current TACO definition is not applicable for the pediatric intensive care population. There is limited literature about TACO in intensive care despite its occurrence rate and the associated risks; other studies are therefore necessary to enhance its comprehension. We will touch on potential research pathways that would lead to a better understanding of this deadly transfusion complication.

Introduction : La dysfonction diaphragmatique est très fréquente chez des patients adultes aux soins intensifs et elle est associée à des évolutions cliniques défavorables. Il n’y a pour l’instant aucune méthode reconnue pour évaluer la fonction du diaphragme chez l’enfant sous ventilation mécanique (VM), et aucune étude décrivant son évolution dans le temps chez cette population. Méthodes : Dans ce travail, nous avons évalué la fonction contractile du diaphragme chez des enfants sous ventilation invasive aux soins intensifs pédiatriques (SIP) et en salle d’opération (SOP). Pour ce faire, la pression au tube endotrachéal (Paw) et l’activité électrique du diaphragme (EAdi) étaient enregistrées simultanément lors de respirations spontanées pendant une brève manœuvre d’occlusion des voies respiratoires. Afin de prendre en compte la commande respiratoire, un ratio d’efficience neuro-mécanique (NME, Paw/EAdi) a d’abord été calculé puis validé par une analyse de variabilité. La fonction du diaphragme a ensuite été comparée entre les deux populations, et son évolution dans le temps au sein du groupe SIP décrite. Résultats : Le NME médian était la mesure de fonction diaphragmatique la plus fiable, avec un coefficient de variation de 23.7% et 21.1% dans les groups SIP et SOP, respectivement. Le NME dans le groupe SIP après 21 heures de VM (1.80 cmH2O/μV, IQR 1.25–2.39) était significativement inférieur à celui du groupe SOP (3.65 cmH2O/μV, IQR 3.45–4.24, p = 0.015). Dans le groupe SIP, le NME n’a pas diminué de façon significative pendant la VM (coefficient de corrélation -0.011, p = 0.133). Conclusion : La fonction diaphragmatique peut être mesurée au chevet des enfants sous VM par de brèves manœuvres d’occlusion. L’efficience du diaphragme était significativement plus élevée dans un groupe sain que dans une cohorte d’enfants critiquement malades, mais elle était stable dans ce groupe avec une commande respiratoire préservée. Dans le futur, les contributions relatives de la maladie critique et de la ventilation mécanique sur la fonction diaphragmatique devront être mieux caractérisées avant de procéder à l’évaluation de potentielles interventions visant à protéger le diaphragme. / Introduction : Diaphragmatic dysfunction is highly prevalent in adult critical care and is associated with worse outcomes. There is at present no recognized method to assess diaphragmatic function in children under mechanical ventilation (MV) and no study describing its evolution over time in this population. Methods : In this work, we have assessed the contractile function of the diaphragm in children under invasive MV in the pediatric intensive care unit (PICU) and in the operating room (OR). This was done by simultaneously recording airway pressure at the endotracheal tube (Paw) and electrical activity of the diaphragm (EAdi) over consecutive spontaneous breaths during brief airway occlusion maneuvers. In order to account for central respiratory drive, a neuro-mechanical efficiency ratio (NME, Paw/EAdi) was first computed and then validated using variability analysis. Diaphragmatic function was then compared between the two populations and its evolution over time in the PICU group described. Results : Median NME was the most reliable measure of diaphragmatic function with a coefficient of variation of 23.7% and 21.1% in the PICU and OR groups, respectively. NME in the PICU group after 21 hours of MV (1.80 cmH2O/μV, IQR 1.25–2.39) was significantly lower than in the OR group (3.65 cmH2O/μV, IQR 3.45–4.24, p = 0.015). In the PICU group, NME did not decrease significantly over time under MV (correlation coefficient -0.011, p = 0.133). Conclusion : Diaphragmatic function can be measured at the bedside of children under MV using brief airway occlusions. Diaphragm efficiency was significantly higher in healthy controls than in a cohort of critically ill children, but it was stable over time under MV in this group with preserved respiratory drive. In the future, the relative contributions of critical illness and mechanical ventilation on diaphragmatic function should be better characterized before evaluating potential interventions aimed at protecting the diaphragm.

Contexte: L'obésité infantile est un facteur de risque majeur de mortalité et de morbidité, car les enfants avec obésité ont tendance à maintenir leur obésité à l’âge adulte. Parmi les enfants canadiens, 27% ont un surpoids ou une obésité, ce qui pose un grave problème de santé publique, vu les conséquences en termes de morbidité et mortalité de l’obésité à l’âge adulte. Objectifs: Les principaux objectifs de ma recherche sont les suivants: (1) examiner le lien entre l'activité physique durant la pré-puberté et les trajectoires d'adiposité de l’enfance à l'adolescence; (2) examiner le lien entre les comportements sédentaires dans la pré-puberté et les trajectoires d'adiposité de l’enfance à l'adolescence; et (3) examiner les associations entre les apports alimentaires dans la pré-puberté et les trajectoires d'adiposité de l’enfance à l'adolescence. Mon hypothèse est que moins d'activité physique, plus de temps sédentaire et une alimentation moins saine (ex. moins de fruits et légumes, plus de boissons sucrées) pendant l'enfance seront associés à des trajectoires défavorables d’obésité de l’enfance à l'adolescence. Méthodes: Cette recherche porte sur les données de l’étude QUALITY (QUebec Adipose and Lifestyle Investigation in Youth). Cette cohorte comprend 630 enfants caucasiens âgés de 8 à 10 ans, recrutés au départ sur la base d’antécédent d'obésité chez leurs parents. De ce nombre, 377 ont été suivis à 10-12 ans et à 15-17 ans. Les comportements sédentaires et l'activité physique ont été mesurés par accélérométrie sur une période de 7 jours, le temps d'écran a été mesuré par questionnaire et l'apport alimentaire avec trois rappels alimentaires de 24 heures. Le poids et la taille ont été mesurés à chaque période et transformés en scores z de l'indice de masse corporelle (IMC-z) selon les normes de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé). La modélisation des trajectoires basée sur les groupes a été utilisée pour identifier les trajectoires longitudinales de l'IMC-z. Des régressions logistiques multinomiales ont ensuite été utilisées pour examiner les associations entre les habitudes de vie durant l’enfance et les trajectoires d’adiposité, en ajustant l’âge, le sexe, les stades du développement pubertaire de Tanner et l’éducation parentale. Résultats principaux: Six trajectoires distinctes d’IMC-z ont été identifiées: Poids-Faible-à-Normal-Stable (5,7%), deux groupes de Poids-Normal-Stable qui ont ensuite été combinés (33,0% et 24,8%), Surpoids-Stable (19,8%), Obèse-Stable (8,8%) et Surpoids-Décroissants (7,9%). Pour chaque portion supplémentaire de fruits et légumes à 8-10 ans, la probabilité de faire partie du groupe en Surpoids-Décroissants est augmentée de 26% (OR 1,26, IC 95% 1,06-1,49) par rapport à ceux du groupe Poids-Normal-Stable. Pour chaque heure supplémentaire de comportement sédentaire mesurée par l'accéléromètre à 8-10 ans, la probabilité d'appartenir au groupe Surpoids-Décroissants est augmentée de 51% (OR 1,51, IC à 95% 1,03- 2,22) par rapport au groupe Poids-Normal-Stable. En termes d'activité physique, toutes les 10 minutes supplémentaires d'activité physique modérée à vigoureuse (APMV) au départ étaient associées à une probabilité plus faible d'appartenir au groupe Obèse-Stable (OR 0,75, IC à 95% 0,61-0,91) et Groupe Surpoids-Décroissants (OR 0,78, IC 95% 0,62-0,98) par rapport au groupe Poids-Normal-Stable. Importance: Cette étude a permis d’identifier différents groupes de trajectoires de développement du score IMC-z qui restent stables de l’enfance à la fin de l'adolescence ainsi qu’un groupe d’enfants qui sont passés d'un surpoids à un poids normal. Ces derniers avaient un apport alimentaire plus favorable en fruits et légumes à 8-10 ans. Cependant, ils avaient également une APMV inférieure et un comportement plus sédentaire comparativement au groupe de Poids-Normal-Stable. / Background: Childhood obesity is a major risk factor for mortality and morbidity as children with obesity tend to remain obese into adulthood. Among Canadian children, 27 % have overweight or obesity, which is a serious public health concern. Objectives: The main objectives of my research are to (1) examine the associations between physical activity in pre-puberty or early puberty and obesity trajectories across childhood and adolescence; (2) examine the associations between sedentary behaviors in pre-puberty or early puberty and obesity trajectories across childhood and adolescence; and (3) to examine associations between dietary intake in pre-puberty or early puberty and obesity trajectories across childhood and adolescence. My hypothesis is that lower physical activity, more time spent in sedentary behaviours and unhealthy diets (e.g., higher sugar-sweetened beverage consumption, lower fruit and vegetable intake) in childhood (pre to early puberty) will be associated with adverse patterns of obesity into adolescence. Methods: This study uses data from the Quebec Adipose and Lifestyle Investigation in Youth (QUALITY) study. This cohort includes 630 Caucasian children aged 8-10 years, recruited at baseline based on a parental history of obesity. Of these, 377 were re-assessed at 10-12 years and at 15-17 years. Sedentary behavior and physical activity using 7-day accelerometry, self-reported screen time and dietary intake with three 24-hr diet recalls were measured. Weight and height were measured at each time period and transformed to body mass index (BMI) z-scores using WHO (World Health Organization) Standards. Group based trajectory modeling was used to identify longitudinal trajectories of z-BMI. Multinomial logistic regressions were used to examine associations between lifestyle behaviors at 8-10 years and distinct obesity trajectory groups, while adjusting for age, sex, tanner stage and parental education. Results: Six distinct z-BMI trajectory groups were identified: Stable-Low-Normal-Weight (5.7%), two Stable-Normal-Weight groups that were subsequently combined (33.0% and 24.8%), Stable-Overweight (19.8%), Stable-Obese (8.8%) and Overweight-Decreasers (7.9%). For every additional vegetable and fruit serving at baseline, the likelihood of being in the Overweight–Decreasers group increased by 26% (OR 1.26, 95% CI: 1.06, 1.49) compared to those in the Stable-Normal-Weight group. For every additional hour of sedentary behavior at baseline, the likelihood of belonging to the Overweight-Decreasers group increased by 51% (OR 1.51, 95% CI: 1.03, 2.22) as compared to Stable-Normal-Weight group. In terms of physical activity, every additional 10 mins of Moderate to Vigorous Physical Activity (MVPA) at baseline was associated with a lower likelihood of belonging to the Stable-Obese group (OR 0.75, 95% CI: 0.61, 0.91) and to the Overweight-Decreasers group (OR=0.78, 95% CI: 0.62, 0.98) compared to the Stable-Normal-Weight group. Conclusion: Stable trajectories of z-BMI from childhood to late adolescence were found, with the exception of one decreasing trajectory from overweight in childhood to normal weight in adolescence. The latter had more favourable dietary intake of fruits and vegetables at baseline, however, they also had lower MVPA and more sedentary behavior.

La maladie de Crohn (MC) a une incidence élevée dans la population pédiatrique en Amérique du Nord et cette incidence est en augmentation. L’évolution naturelle de la MC est mal comprise. L'évolution du délai à la rémission au fil des ans et les causes influençant le délai à la rémission sont très limitées dans la littérature. Peu de facteurs de risque sont identifiés dans la littérature pour prédire les rechutes de la maladie chez les enfants. Le premier objectif de cette étude était de décrire les variations du phénotype clinique, des caractéristiques endoscopiques, histologiques et de laboratoire de la MC pédiatrique au cours de la dernière décennie et de décrire les variations saisonnières de la présentation de la maladie au moment du diagnostic. Le deuxième objectif était de décrire le délai à la rémission chez les enfants atteints de MC ainsi que son évolution au cours de la dernière décennie et de déterminer les facteurs associés au délai à la rémission. Le troisième objectif de l’étude était de décrire le taux de rechutes chez les enfants atteints de la MC, son évolution au cours de la dernière décennie et de déterminer les facteurs de risque associés à la rechute de la maladie. Les patients éligibles étaient âgés de 4 à 18 ans et diagnostiqués entre 2009 et 2019. Toutes les caractéristiques cliniques, endoscopiques, histologiques et de laboratoire des patients, ainsi que leurs traitements, ont été recueillis à partir de leurs dossiers médicaux. Des analyses de survie et des modèles de régression linéaire ont été utilisés pour évaluer l'impact de ces facteurs sur le délai à la rémission et des analyses de survie et des modèles de régression de Cox ont été utilisés pour évaluer l'impact de ces facteurs sur le risque de rechute. 654 patients ont été inclus dans cette étude de cohorte rétrospective. Le nombre de nouveaux diagnostics annuels de MC a augmenté au fil des ans et les patients diagnostiqués entre 2015 et 2019 avaient un âge au diagnostic plus bas (OR 2.53, IC à 95% [1.29; 4.98]), plus de maladies périanales (OR: 2.30, IC à 95% [ 1.52; 3.48]), plus de granulomes (OR: 1.61, IC à 95% [1.17; 2.22]), mais moins d’éosinophiles (OR: 0.35, IC à 95% [0.25; 0.48]) et moins d’infiltrat lympho-plasmocytaire chronique (OR: 0.56, IC à 95% [0.36; 0.86]) comparé aux patients diagnostiqués entre 2009 et 2014. Il y avait moins de diagnostics de MC chez les enfants en hiver. Les patients diagnostiqués à l'automne avaient une activité de la maladie plus faible (score PCDAI), moins de retard de croissance et des maladies digestives moins diffuses. Les MC diagnostiquées au printemps et à l’été avaient des taux d'hémoglobine plus faibles et des taux de vitesse de sédimentation plus élevés associées à plus d’atteintes articulaires et plus d'érythème noueux. La localisation colique était significativement plus fréquente l’été et l’automne. Il n'y a pas eu de changement dans le délai à la rémission au cours de la dernière décennie. Le sexe féminin chez les adolescents (coefficient de regression bêta ajusté (aβ) = 31.8 jours, p=0.02), l'atteinte du tube digestif supérieur (aβ= 46.4 jours, p=0.04), la maladie périanale (aβ= 32.2 jours, p=0.04), les signes d'inflammation active sur les biopsies (aβ= 46.7 jours, p=0.01) et l’exposition aux 5-ASA oraux lors de la phase d'induction (aβ= 56.6 jours, p=0.002) étaient associés à un délai à la rémission plus long. À l’inverse, l'utilisation d'antibiotiques (aβ= -29.3 jours, p=0.04), l’augmentation des éosinophiles sur les biopsies (aβ= -29.6 jours, p=0.008) et l'utilisation de la nutrition entérale exclusive comme traitement d'induction avec les anti TNF-alpha (aβ= -36.8 jours, p=0.04) étaient associés à un délai à la rémission plus court. Il y a eu une diminution du taux de rechute au cours de la dernière décennie : 69.59% chez les patients diagnostiqués entre 2009 et 2014 et 47.76% chez les patients diagnostiqués entre 2015 et 2019 (p<0.0001). Le sexe féminin (hazard ratio ajusté (aHR) = 1.51, p=0.0009), les scores PCDAI (aHR= 1.02, p=0.04) et SES-CD élevés (aHR= 1.03, p=0.03) au diagnostic, l'atteinte du tube digestif supérieur (aHR= 1.59, p=0.0003), l’utilisation des 5-ASA oraux (aHR= 1.91, p=0.0003), l’usage d'agents immunomodulateurs par rapport aux biologiques (methotrexate aHR= 1.91, p=0.0006; thiopurines aHR= 2.06, p<0.0001), la présence de granulomes (aHR= 1.27, p=0.04) et l’augmentation des éosinophiles sur les biopsies (aHR= 1.34, p=0.02), des niveaux élevés de protéine C-réactive (aHR= 1.01, p<0.0001) et de calprotectine fécale (aHR=1.09, p<0.0001) pendant la rémission clinique et de faibles taux sériques d'infliximab en post-induction (aHR pour les niveau moyen d’infliximab inférieur à 7ug/mL = 2.48, p=0.005) étaient indépendamment associés à la rechute. Le phénotype de la maladie a changé au fil des ans et des tendances saisonnières dans la fréquence et la gravité des diagnostics existent, suggérant des hypothèses étiologiques telles que la carence en vitamine D en hiver, les colites bactériennes saisonnières, les processus de réactivation virale et les changements dans la composition du microbiote. Plusieurs résultats de l'étude sont originaux et ceux-ci ont apporté de nouvelles connaissances et certains pourraient être intégrés dans les lignes directrices de prise en charge de la MC pédiatrique afin d’améliorer la qualité de vie des patients, soit obtenir une rémission rapide et durable. / Crohn's disease (CD) has a high incidence in the pediatric population in North America. The etiology of CD remains unknown and the disease incidence has been increasing. The natural evolution of CD is misunderstood, especially in the pediatric population. The trends of time-to-remission over the years and the influencing factors are very limited in the literature. Few risk factors are identified in the literature to predict relapses of the disease in children. The first part of this study was to describe the trends in the clinical phenotype, endoscopic, histological, and laboratory characteristics of pediatric CD during the last decade and to describe the seasonal variation of disease presentation at diagnosis. The secondary part of this study was to describe the time to remission in children with CD as well as its evolution over the past decade and to determine factors associated with time to remission. The third part of the study was to describe the rate of relapses in children with CD, its evolution over the past decade and to determine risk factors associated with relapse of the disease. Eligible patients were aged from 4 to 18 years and diagnosed between 2009 and 2019. All clinical, endoscopic, histological, laboratory and treatment data were collected from their medical records. Survival analyses and linear regression models were used to assess the impact of those factors on time to remission. Likewise, survival analyses and Cox regression models were applied to assess the impact of those risk factors on relapse. A total of 654 patients were included in this retrospective cohort study. The number of new diagnoses per year increased over the decade. Patients diagnosed between 2015 and 2019 had a lower age at diagnosis (OR 2.53, 95% CI [1.29; 4.98]), more perianal diseases (OR: 2.30, 95% CI [1.52; 3.48]), more granulomas (OR: 1.61, 95% CI [1.17; 2.22]), but less eosinophils (OR: 0.35, 95% CI [0.25; 0.48]) and less chronic lympho-plasma cells infiltrate (OR: 0.56, 95% CI [0.36; 0.86]) on ileo-colonic biopsies compared to patients diagnosed in 2015-2019. There were fewer diagnoses of CD in children in winter. Patients diagnosed in fall had lower PCDAIs and less failure to thrive. CD diagnosed in spring and summer had lower hemoglobin levels and higher erythrocyte sedimentation rate levels. In addition, arthritis and erythema nodosum were more frequent in spring and summer. Colonic location was significantly more frequent in summer and fall. There was no change in the time to clinical remission over the past decade. Female sex in adolescents (adjusted bêta regression coefficient (aβ)= 31.8 days, p=0.02), upper digestive tract involvement (aβ= 46.4 days, p=0.04) perianal disease (aβ= 32.2 days, p=0.04), presence of active inflammation on biopsies (aβ= 46.7 days, p=0.01) and oral 5-ASA exposure (aβ= 56.6 days, p=0.002) were all associated with longer time to clinical remission. However, antibiotic exposure (aβ= -29.3 days, p=0.04), increased eosinophils on biopsies (aβ= -29.6 days, p=0.008) and combination of exclusive enteral nutrition and TNF-alpha inhibitors as induction therapy (aβ= -36.8 days, p=0.04) were associated with shorter time to clinical remission. There has been a decrease in the relapse rate over the past decade : 69.6% in patients diagnosed between 2009 and 2014 and 47.8% in patients diagnosed between 2015 and 2019 (p<0.0001). Female sex (adjusted hazard ratio (aHR) = 1.51, p=0.0009), high PCDAI (aHR= 1.02, p=0.04) and SES-CD (aHR= 1.03, p=0.03) scores at diagnosis, upper digestive tract involvement (aHR= 1.59, p=0.0003), exposure to oral 5-ASA (aHR= 1.91, p=0.0003), use of immunomodulatory agents compared to TNF-alpha inhibitors (methotrexate aHR= 1.91, p=0.0006; thiopurines aHR= 2.06, p<0.0001), presence of granulomas (aHR= 1.27, p=0.04) and increased eosinophils on biopsies (aHR= 1.34, p=0.02), high levels of C-reactive protein (aHR= 1.01, p<0.0001) and fecal calprotectin (aHR=1.09, p<0.0001) during clinical remission and low serum infliximab levels during maintenance (aHR for mean serum infliximab level under 7ug/mL = 2.48, p=0.005) were all significantly associated with relapse in patients. The disease phenotype has changed over the years and important trends in the frequency and severity of diagnoses exist according to the diagnosis period within a year, suggesting etiological hypotheses such as vitamin D deficiency in winter, seasonal bacterial and viral colitis and academic stress. Many of the results of the study are original and brought new knowledge while confirming certain statements which had not obtained consensus in recent studies of expert opinions and some could be incorporated into management guidelines of pediatric CD to short time to remission and avoid relapse in patients.

Le traumatisme crânio-cérébral léger (TCCL) est reconnu comme un sérieux problème de santé publique et a fait l’objet de nombreuses études scientifiques étant donné sa prévalence élevée. Les enfants d’âge préscolaire, définis ci-après comme les enfants âgés de cinq ans et moins, constituent un groupe hautement à risque de subir une telle blessure, mais demeurent pourtant sous représentés dans la littérature. Or, une blessure à un si jeune âge peut être particulièrement redoutable en raison de la vulnérabilité du cerveau immature et du mince registre d’acquis. La présente thèse a pour objectif d’accroître les connaissances scientifiques sur les conséquences du TCCL chez l’enfant d’âge préscolaire. Plus spécifiquement, elle vise à évaluer l’impact d’une telle blessure sur le sommeil et le fonctionnement exécutif. La thèse est composée de deux articles empiriques. L’objectif du premier article était d’évaluer le sommeil de l’enfant d’âge préscolaire six mois après un TCCL, et d'identifier les facteurs contribuant au sommeil post-TCCL. L'échantillon comprenait 225 enfants âgés entre 18 et 60 mois, répartis en trois groupes : enfants ayant subi un TCCL (n = 85), enfants ayant subi une blessure orthopédique (n = 58) et enfants au développement typique (n = 82). Six mois après la blessure, les parents ont complété l’échelle des problèmes de sommeil du Child Behavior Checklist, et un sous-groupe d’enfants a porté un actigraphe pendant cinq jours. Les résultats n’indiquent aucune différence entre les trois groupes d’enfants ni au questionnaire complété par les parents, ni aux paramètres de sommeil mesurés par l’actigraphe, soit la durée et l’efficacité du sommeil nocturne. Toutefois, la présence de difficultés de sommeil pré-morbides et une blessure caractérisée par une altération de la conscience nuisent au sommeil mesuré six mois post-TCCL. Le deuxième article visait à évaluer le fonctionnement exécutif six mois après un TCCL, et le rôle du sommeil dans le fonctionnement exécutif post-TCCL auprès de la même cohorte d’enfants. Les enfants ayant subi un TCCL (n = 84) et les enfants au développement typique (n = 83) ont été inclus dans les analyses. Les résultats n’indiquent aucune différence de groupe aux épreuves d’inhibition et de flexibilité cognitive administrées six mois après la blessure. Par ailleurs, les enfants ayant subi un TCCL qui présentent plus de problèmes de sommeil ou un sommeil nocturne de plus courte durée ont des performances inférieures aux tâches exécutives comparativement aux enfants au développement typique. Les résultats de cette thèse permettent une meilleure compréhension du sommeil après un TCCL en bas âge et des facteurs y contribuant. De plus, la thèse démontre l’importance de surveiller le sommeil post-TCCL étant donné que des perturbations de sommeil peuvent avoir des répercussions sur le fonctionnement de l’enfant, notamment sur ses habiletés exécutives. / Mild traumatic brain injury (mTBI) is a highly prevalent and serious public health concern. Epidemiological data indicate that preschoolers (i.e., children under 5 years of age) are at especially high risk of sustaining TBI, yet few studies targeted this age group. This is of concern given that the brain is still immature in the early years of life, and children are at the beginning of their development, with few consolidated skills. The overall objective of this thesis is to expand our understanding of the impact of preschool mTBI, specifically on sleep and executive functioning. The thesis includes two empirical articles. The first article aimed to investigate sleep and its predictors in preschoolers with mTBI. The sample included 225 children, aged 18 to 60 months, divided into three groups: children with mTBI (n = 85), children with orthopedic injury (n = 58) and typically developing children (n = 82). Six months post-injury, parents were asked to fill out the Sleep scale from the Child Behavior Checklist, and children wore an actigraph for five days. No group differences were found in parental ratings of sleep problems or for nighttime sleep duration and sleep efficiency, as measured by actigraphy. However, preexisting sleep disturbances and brain injury resulting in alteration of consciousness were identified as predictors of poorer sleep six months post-injury in the mTBI group. The aim of the second article was to investigate executive functions six months post-injury in the same cohort of preschoolers, and to determine the role of sleep in the links between mTBI and executive functioning. Children with mTBI (n = 84) and typically developing children (n = 83) were included in the analyses. There were no significant group differences on measures of inhibition and cognitive flexibility six months post-injury. However, relative to controls, children with mTBI and shorter nighttime sleep duration or increased sleep problems exhibited poorer executive functions. This thesis allows a better understanding of the factors associated with sleep disturbance after preschool mTBI. In addition, the results highlight the importance of documenting sleep in preschoolers with mTBI, as sleep difficulties place children at risk for later executive dysfunction, which may subsequently impact other spheres of functioning.

Contexte : Chaque année, au Canada, environ 1000 enfants âgés de 0 à 14 ans recevront un diagnostic de cancer. On estime qu’environ 80 % de ceux-ci vont survivre. La rémission implique un suivi à long terme basé sur la prévention et la promotion de la santé. Une fois adulte, ce type de suivi doit se poursuivre. Ces jeunes âgés de 18 ans devront donc effectuer un transfert de milieu de soins entre le centre pédiatrique et le centre adulte. Le passage à l’âge adulte étant déjà un moment de changement en soi, l’ajout de cette transition de milieu vers un milieu inconnu peut être anxiogène. Des patients qui ont une expérience acquise à naviguer dans le centre de cancérologie adulte pourraient venir en aide à leurs pairs sous forme d’accompagnement à la transition. Objectifs : Identifier les besoins spécifiques des patients en rémission d’une tumeur cérébrale diagnostiquée à l’enfance et qui devront transférer d’un centre pédiatrique à un centre adulte et ainsi, connaître leur intérêt face à une intervention comprenant un patient accompagnateur (PA). Identifier les facteurs favorables et limitants à la mise en place d’une intervention impliquant des PA lors de la transition vers un centre hospitalier adulte des patients en rémission d’un sarcome diagnostiqué à l’enfance. Puis, connaître la perception des parties prenantes qui gravitent autour de la transition de milieux de soins quant aux pistes d’amélioration à apporter, aux enjeux vécus, mais aussi à la possibilité d’impliquer des PA. Méthode : Un devis qualitatif de type exploratoire de faisabilité d’implantation est utilisé. Des entretiens sont conduits auprès de la population de recherche constituée de patients effectuant le transfert de milieu, d’un PA, de professionnels de la santé et des membres de bureaux du partenariat. L’analyse thématique est utilisée afin de faire ressortir les thèmes communs des entrevues autant pour les divergences de point de vue que pour les ressemblances. Résultats : Les membres des bureaux de partenariat voient des bénéfices à l’implication de PA, mais y voient certaines complexités vu le manque de ressource pour soutenir un tel programme. Ils accordent une importance particulière au suivi psychosocial des PA et l’implication des parents dans le processus. Quant aux professionnels de la santé, ils accordent une importance particulière au développement de l’autonomie des jeunes patients et un suivi conjoint entre les centres. Ils sont également sensibles au suivi psychosocial des patients et aux enjeux spécifiques à la transition. Ils voient des bénéfices à l’implication d’un programme de PA, mais soulèvent des réticences. Le patient nomme la différence d’encadrement entre les milieux et les difficultés de communication entre ceux-ci. Les lacunes de la communication transparaissent dans le transfert du dossier médical, une inquiétude soulevée par le patient. Il voit cependant des bénéfices à un programme impliquant des PA. Puis, le PA aborde les défis et les préalables à la réussite de ses interventions. Il soulève également le manque d’accompagnement pour les parents. Conclusion : La transition de milieux de soins génère de nouveaux défis pour les patients comme ceux diagnostiqués à l’enfance d’une tumeur cérébrale ou d’un sarcome. Une attention particulière doit être portée aux besoins de ces patients, mais aussi à l’amélioration du processus. De premier abord, l’implantation d’un programme de PA n’est pas ressortie comme un besoin exprimé par le patient. Il y voyait cependant que des bénéfices. Les données de cette étude sont trop restreintes pour déterminer si l’accompagnement serait bénéfique à la transition entre le milieu pédiatrique et adulte. Cependant, cette étude exploratoire de faisabilité d’implantation a permis de connaître les perceptions des parties prenantes qui gravitent autour de ce processus de transition entre les milieux face à des pistes d’amélioration du processus, des enjeux vécus et la perception de l’implication des PA. Mots clés: Tumeur cérébrale, sarcome, patient accompagnateur, transition de milieux de soins, pédiatrie, centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, centre hospitalier universitaire de Montréal, hôpital Maisonneuve-Rosemont / Background: Every year, in Canada around 1000 kids between 0 and 14 years old will be diagnosed with a cancer. The survival rate is estimated around 80%. Remission involves a survivorship follow up based on prevention and health promotion. As an adult, their follow up must continue. The 18 years old young adult will transfer from pediatric care center to adult care center. Transition to adulthood is a turning point for them and the adding of adult care center transfer can be anxiety inducing. Patients who had experience navigating in the adult cancer care center can help reduce this anxiety by being mentor for the other patients. Objectives: Identify the needs of patients in remission from a brain tumor cancer diagnosed in childhood who will transfer from a pediatric center to an adult center and thus, know their interest in an intervention including a mentor patient. Identify the positive and limiting factors for the implementation of an intervention involving mentor patients during the transition to an adult hospital center for patients in remission from a sarcoma diagnosed in childhood. Then, know the perception of the stakeholders of the process as to the avenues for improvement to made, the issues experienced, but also the possibility of involving mentor patients. Design: A qualitative design of exploratory type of implementation feasibility is used. Interviews are conduct with patients, mentor patient, health care professionnal and paternership members. A content analysist is used to bring out the principal themes in the interviews and also the different and the similar points of view. Results: The members of the partnership offices clearly see the benefits of involving mentor patient but see certain complexities in it because of the lack of resources to support such program. They attach particular importance to the psychosocial follow-up of mentor patient and the involvement of parents in the process. As for health professionals, they attach a particular importance to the development of young patient’s autonomy and joint monitoring between the centers. They are also sensitive to the psychosocial follow-up of patients and to the specific issues of the transition. They see benefits in the involvement of a mentor patient program but raise some reservations. The patient raises the difference in supervision between the care centers and the communication difficulties between them. The gaps in communication are reflected in the transfer of the medical file, a concern of this patient. However, he sees only benefits to a program involving mentor patient. Then, the mentor patient discusses of the challenges and prerequisites for the success of his interventions. He also raises the lack of support for parents. Conclusion: The period when care environment change, being a time of new challenges for patients such as those diagnosed with a brain tumor or sarcoma in their childhood, special attention must be paid to their needs, by improving the process. At first, the implementation of a mentorship program did not emerge as a need expressed by the patient. However, he only saw benefits. The data from this study are too limited to determine whether mentor support would be beneficial to the transition between the pediatric and adult settings. However, this exploratory study made it possible to know the perceptions of the stakeholders who gravitate around this process of transition between the care centers which is improving the process, the issues experienced and the perception of the mentors’ patients. Key words: Brain tumor, sarcoma, mentor patient, transition of care settings, pediatrics, centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, centre hospitalier de l’Université de Montréal, Maisonneuve-Rosemont hospital

Que ce soit pour soigner une blessure, faire des examens médicaux, ou pour recevoir des traitements, les enfants subissent plusieurs procédures médicales qui sont associées à des niveaux importants de douleur et de détresse. Plusieurs interventions pharmacologiques et non-pharmacologiques sont utilisées dans les milieux de soins pédiatriques dans un contexte de gestion de la douleur et de la détresse procédurales. Parmi les interventions non-pharmacologiques soutenues empiriquement, la communication dérivée de l’hypnose consiste à utiliser des techniques de communication hypnotique sans induction d’une transe. Bien que la littérature fasse état de l’efficacité des interventions hypnotiques, la majorité des recherches en pédiatrie étudie l’efficacité d’une intervention menée par un spécialiste de l’hypnose accompagnant le soignant qui effectue la procédure. Or, cette façon de faire est très dispendieuse et n’est pas organisable dans les milieux hospitaliers pédiatriques. Il est donc primordial d’élaborer des formations pour ceux qui prodiguent les soins, comme les infirmiers(ères), afin de leur permettre d’utiliser des techniques de communication hypnotique simples dans leur pratique clinique quotidienne. L’objectif principal de cette thèse est d’élaborer une formation aux techniques de communication dérivées de l’hypnose clinique pour le personnel infirmier pédiatrique afin de réduire la douleur et la détresse de jeunes patients lors de procédures médicales douloureuses et anxiogènes. La présente thèse est composée de trois articles. Les deux premiers articles découlent d’une étude de test de concept et de faisabilité. Le premier article a comme objectifs d’élaborer une formation aux techniques de communication dévirées de l’hypnose pour les infirmiers(ères) pédiatriques, d’évaluer leur maîtrise des compétences de communication hypnotique suite à la formation et d’évaluer leur expérience en ce qui a trait au programme de formation. L’étude de test de concept et de faisabilité pré-post-suivi, réalisée auprès de 6 infirmières pédiatriques et 33 de leurs patients atteints d’un cancer, a montré que, suite à une brève formation, les infirmières maîtrisent les compétences relationnelles et techniques de communication hypnotique et que ces compétences sont maintenues dans le temps. Les résultats ont également révélé que deux infirmières ont augmenté leurs compétences de communication hypnotique de manière plus importante que les autres infirmières. Lors des entretiens individuels, les infirmières ont identifié des composantes positives et négatives de la formation et ont proposé des suggestions d’amélioration. Le second article a comme objectif d’évaluer les effets d’une telle formation aux techniques de communication dérivées de l’hypnose sur la douleur et la détresse procédurales de patients pédiatriques d’une clinique de jour d’Hématologie-Oncologie. Pour l’ensemble de l’échantillon (88 interactions infirmière-patient chez 22 patients), aucune différence significative n’a été observée au niveau de la douleur et la détresse, à l’exception d’une diminution significative de la détresse perçue par le parent en post-formation. En explorant l’hétérogénéité des compétences des infirmières au niveau de la douleur et de la détresse des patients, des améliorations significatives ont été observées suite à la formation pour la douleur auto-rapportée par le patient, la douleur et la détresse perçues par le parent et la douleur observée chez les patients des infirmières avec une maîtrise supérieure des compétences. Bien que ces changements observés au niveau de la douleur et la détresse n’ont pas été maintenus au suivi, ces derniers peuvent être attribués à des changements des compétences chez les infirmières. Finalement, sur la base de cette étude de test de concept et de faisabilité, une nouvelle formation a été élaborée. Le troisième article, découlant d’une étude de développement-raffinement, a comme objectifs d’élaborer une formation manualisée à la communication dérivée de l’hypnose à destination du personnel infirmier pédiatrique, de pré-tester cette formation auprès d’infirmiers(ères) d’oncologie pédiatrique et de raffiner la formation en fonction des suggestions d’amélioration des infirmières. La formation manualisée Rel@x est constituée de deux séances de 4h : une séance sur les aspects relationnels et une autre, présentant une des deux techniques de communication hypnotique proposées, l’« endroit agréable » ou le « gant magique ». Lors du pré-test, cinq infirmières ont pris part à l’ensemble des séances. Les évaluations quantitatives et qualitatives ont révélé que les infirmières ont apprécié la formation. Les infirmières ont proposé des suggestions d’amélioration par rapport au contenu, à la forme et au matériel de la formation, et ces suggestions ont été intégrées à la version finale de la formation. Cette formation Rel@x est maintenant prête à être testée dans une étude pilote. / Whether it is to treat an injury, undergo a medical exam, or receive treatment, children go through many medical procedures that are associated with significant levels of pain and distress. Several pharmacological and non-pharmacological interventions are used in pediatric care settings in the context of procedural pain and distress management. Among the empirically supported non-pharmacological interventions, hypnosis-derived communication consists of using hypnotic communication techniques without the induction of a trance. Although the literature shows the efficacy of hypnotic interventions, the majority of research in pediatrics studies the efficacy of an intervention conducted by a hypnosis specialist accompanying the healthcare professional performing the procedure. However, this way of doing is very expensive and cannot be organized in pediatric hospital settings. It is therefore essential to develop training for those who provide care, such as nurses, to enable them to use simple hypnotic communication techniques in their daily clinical practice. This thesis's main objective is to develop a training in communication techniques derived from clinical hypnosis for pediatric nursing personnel to reduce young patients' pain and distress during painful and anxiety-provoking medical procedures. This thesis is composed of three articles. The first two articles stem from a test of concept and feasibility study. The first article aims to develop a training in communication techniques derived from hypnosis for pediatric nurses, to evaluate their mastery of hypnotic communication skills following the training, and to evaluate their experience with the training program. The pre-post follow-up test of concept and feasibility study, conducted with 6 pediatric nurses and 33 of their cancer patients, showed that, following brief training, nurses master the relational and technical hypnotic communication skills and that these skills are maintained over time. Results also revealed that two nurses increased their hypnotic communication skills more importantly than the other nurses. In the individual interviews, nurses identified both positive and negative components of the training and offered suggestions for improvement. The second article aims to evaluate the effects of such hypnosis-derived communication training on pediatric patients' procedural pain and distress in a Hematology-Oncology daycare clinic. For the whole sample (88 nurse-patient interactions among 22 patients), no significant differences were observed for pain and distress, except for a significant decrease in distress perceived by the parent in the post-training. When exploring the heterogeneity of nurses' skills in regard to patient pain and distress, significant improvements were observed following the training for patient's self-reported pain, pain and distress perceived by the parent, and observed pain in patients of nurses with a higher skill mastery. Although these observed changes in pain and distress were not maintained at follow-up, they can be attributed to changes in nurses' skills. Finally, on the basis of this test of concept and feasibility study, a new training was developed. The third article, stemming from a development-refinement study, aims to develop a manualized hypnosis-derived communication training for pediatric nurses, pre-test the training with pediatric oncology nurses, and refine the training based on nurses' suggestions for improvement. The manualized Rel@x training consists of two 4-hour sessions: one session on relational aspects and another, presenting one of the two hypnotic communication techniques proposed, the “pleasant place” or the “magic glove”. During the pre-test, five nurses took part in all the sessions. The quantitative and qualitative evaluations revealed that the nurses appreciated the training. Nurses proposed suggestions for improvement in regards to the training’s content, format and materials, and these suggestions were integrated into the final version of the training. This Rel@x training is now ready to be tested in a pilot study.

L’utilisation de stratégies transfusionnelles restrictives (pas de transfusion de globules rouges si hémoglobine > 70 g/L) a été démontrée comme étant sécuritaire en aiguë et celles-ci sont maintenant largement utilisées aux soins intensifs pédiatriques (SIP). En conséquence, plus de patients quittent les SIP en étant anémiques. L’anémie chronique, plus spécifiquement l’anémie ferriprive, est associée à des issues neurodéveloppementales défavorables. Peu d’études sont disponibles pour caractériser la prévalence de l’anémie au congé des SIP. Les études présentées dans ce mémoire s’intéressent à cette question en examinant d’abord le problème de l’anémie aux SIP et son traitement (revue narrative), puis sa prévalence au congé chez tous les patients ayant survécu aux SIP sur une période de 5 ans et pour finir, la prévalence de ce problème chez les nourrissons admis pour une chirurgie cardiaque (via 2 études de cohorte rétrospectives). Nous avons démontré que 50,9% des patients survivant à un séjour aux SIP sont anémiques au congé. Cette proportion varie en fonction du type d’admission (44,8% médicale, 70,3% chirurgicale non-cardiaque et 53,3% chirurgicale cardiaque). Le fait d’être anémique à l’admission aux SIP est le facteur de risque le plus souvent associé à l’anémie au congé des SIP (rapport des cotes, RC : 14,41). Chez les nourrissons ayant subi une chirurgie cardiaque, la prévalence d’anémie au congé est de 27,7%. La proportion de patients quittant les SIP anémiques est alarmante : il est primordial de déterminer la trajectoire et l’impact de ce problème chez les patients survivant à une maladie critique. / It is now clear that restrictive transfusion strategies (no red blood cell transfusion if the hemoglobin level is > 70 g/L) are safe in acute settings. Therefore, these strategies are widely being used in Pediatric Intensive Care Unit (PICU) and as a consequence, numerous children leave the PICU anemic. Prolonged anemia, especially iron-deficiency anemia, is associated with worst neurocognitive outcomes. Data regarding the true prevalence of anemia at PICU discharge is lacking. This thesis addresses this question. Etiology and management of anemia in the PICU is explored through a narrative review. Prevalence of anemia at PICU discharge is examined through two retrospective cohort studies: the first describes the prevalence of this complication in PICU survivors over a five-year period and the second one, the prevalence of anemia in infants admitted to the PICU after cardiac surgery. Through our studies, we established that the prevalence of anemia at PICU discharge was 50.9% in PICU survivors. This proportion varied depending on the type of admission (44.8%, 70.3%, and 53.3% for medical, non-cardiac surgery, and cardiac surgery respectively). Anemia at PICU admission was the most important risk factor associated with anemia at PICU discharge (odds ratio, OR 14.41). In newborns less than 6 weeks old who underwent cardiac surgery, the prevalence of anemia at PICU discharge was 27.7%. Given the alarming proportion of PICU survivors that are anemic at discharge, it is paramount that we determined the trajectory and impact of this problem in critically ill survivors.

Objectif : Lors de la recension des écrits, ainsi que les recommandations académiques en matière de santé buccodentaire des enfants à besoins particuliers, il fût apparent que la réalité terrain des principaux concernés, les parents et les dentistes, était peu prise en compte. Lors de ce projet de recherche, nous avons exploré le contenu éthique de la recension des écrits, ainsi que le vécu et les opinions des parents d’enfants à besoins particuliers et des dentistes impliqués dans la prise en charge de ces enfants. Hypothèse : Nous nous attendions à ce que la principale difficulté énoncée par les parents soit la prévention. Nous nous attendions également à ce que les dentistes pédiatriques discutent de la difficulté à faire leur métier : manque de temps et de ressources, faible coopération des patients à besoins particuliers, limites en ce qui concerne la communication. Méthode : La recension des écrits a démontré que les enjeux de tous les jours et la réalité des familles et des dentistes étaient peu mentionnés, voire même parfois ignorés. Lors du projet de recherche, 14 participants issus du CHU Sainte-Justine, 9 parents d’enfants à besoins particuliers (paralysie cérébrale, anomalies craniofaciales, trouble du spectre de l’autisme) et 5 dentistes ont été rencontrés au cours d’entrevues semi-dirigées. Les participants ont été questionnés sur des thèmes à visée exploratoire : les enjeux les plus fréquemment identifiés dans la recension des écrits, leurs expériences et les recommandations qu’ils souhaitaient proposer. Les entrevues ont été transcrites et analysées de manière thématique. Résultats : Sur la base d’une analyse thématique du contenu des entrevues, non basée sur la représentativité statistique, nous avons identifié les différentes difficultés et plusieurs enjeux rencontrés par nos participants dans le contexte de la santé buccodentaire des enfants à besoins particuliers. Il y avait principalement des enjeux d’accessibilité, financière et géographique, et des enjeux en matière de prévention. L’importance de la communication et du relationnel était mise de l’avant. Parallèlement, la stabilisation protectrice et l’anesthésie générale étaient des pratiques jugées comme essentielles par la majorité de nos participants dentistes, et ces pratiques étaient acceptées, comprises et bien vécues par les parents, ce qui contraste avec la littérature et certaines recommandations. Tant les dentistes que les parents avaient des recommandations pertinentes à partager dans le but d’améliorer l’expérience des soins buccodentaires aux enfants à besoins particuliers. Conclusion : Nous avons exploré les perceptions des parents et des dentistes pédiatriques concernant les soins buccodentaires prodigués aux enfants ayant des besoins particuliers. Nous retenons que des difficultés dans la mise en place de la prévention sont présentes, ainsi que dans l'accessibilité aux soins. Malgré cela, plusieurs recommandations pertinentes émanent des entrevues, et elles seront partagées avec le grand public à travers un ouvrage littéraire (Éditions Sainte-Justine). / Objective : During the literature review, it became apparent that the recommendations in the literature regarding the dental health of children with special needs take little account of the reality of the main stakeholders, parents and dentists. Our goal was to explore the literature with an ethical lens and explore stakeholders’ perspectives. During this research project, we explored the experiences and collected the opinions of parents of children with special needs and dentists involved in the care of these children. Hypothesis : We hypothesized that the parental main concerns would be prevention. We also expected pediatric dentists to discuss the difficulty of doing their very day job: lack of time and resources, from the complexity of special needs patients. Method : 14 participants from the CHU Sainte-Justine, 9 parents of children with special needs (cerebral palsy, craniofacial anomalies, autism spectrum disorder) and 5 dentists were met during semi-structured interviews. The participants were questioned on exploratory themes: the issues most frequently identified in the literature, their experiences and the recommendations they wished to propose. The interviews were transcribed and analyzed using qualitative methodology. Results : In the ethical review of the literature, the recommendations are generally based on ideals, and do not take into account the complexity of children with special needs, as well as the clinical reality of dentists; “everyday ethics” is absent from the literature and many recommendations seem difficult to apply. Based on a thematic analysis of the content of the interviews (not based on statistical representativeness) we identified the various difficulties and several issues encountered by our participants in the context of the dental health of children with special needs. There were mainly issues of accessibility, financial and geographical, and issues in terms of prevention. The importance of communication and relationships were emphasized. At the same time, protective stabilization and general anesthesia were practices considered essential by the majority of dentists, and these practices were accepted, understood and well experienced by parents. Both dentists and parents had relevant recommendations to share in order to improve the experience of dental care for children with special needs. Conclusion : We explored the perceptions of parents and pediatric dentists regarding dental care provided to children with special needs. We note that there are difficulties in implementing prevention, as well as in access to care. Despite this, several relevant and practical recommendations emanated from the interviews. These will be shared with the general public for clinicians and parents in a book (Éditions Sainte-Justine).

Résumé 1 Hypotension et réactions hypotensives aigues isolées associées aux transfusions de concentrés de plaquettes Objectifs: Les transfusions de concentrés de plaquettes sont associées à plusieurs types de réactions transfusionnelles impliquant de l’hypotension, notamment des réactions hypotensives aigues isolées médiées par la relâche de bradykinines. L’objectif de cette étude est de déterminer l’incidence d’épisodes d’hypotension et plus particulièrement de réactions hypotensives aigues isolées associées aux transfusions de concentrés de plaquettes. Nous avons aussi tenté de déterminer si ces évènements sont associés à un niveau élevé de bradykinines. Matériels et Méthodes: Il s’agit d’une étude prospective descriptive portant sur les transfusions de concentrés de plaquettes au Centre Hospitalier Universitaire Sainte- Justine. L’étude s’est déroulée sur 28 mois. Durant cette période, tous les rapports d’incidents/accidents associés aux transfusions (RIATs) de concentrés de plaquettes transmis à la banque de sang du CHU Sainte-Justine et impliquant un épisode d’hypotension ont été identifiés. Ces RIATs furent revus par un comité d’adjudicateurs qui ont évalué et déterminé l’imputabilité de chaque réaction à la transfusion de plaquettes. Tous les sacs et tubulures des concentrés de plaquettes transfusés ont été retournés à la banque de sang après chaque transfusion. La concentration de bradykinines fut mesurée dans les 168 premiers sacs de concentrés de plaquettes retournés à la banque de sang. Les niveaux de bradykinines des concentrés de plaquettes associés à un épisode d’hypotension et des concentrés de plaquettes non associés à de l’hypotension ont par la suite été comparés. Résultats: 3672 sacs de concentrés de plaquettes furent retournés à la banque de sang parmi lesquels 25 furent associés avec un épisode d’hypotension. Les adjudicateurs ont identifiés 5 épisodes hypotensifs attribuables aux concentrés de plaquettes dont une réaction hypotensive aigue isolée (incidence par transfusion: 0.03%). Le niveau de bradykinines dans cette dernière réaction était de 10 pg/ml, alors qu’il était de 226.2 ±1252 pg/ml (95%CI : 20.0-432.4 pg/ml) dans les 143 concentrés de plaquettes contrôles. Conclusion: L’incidence d’hypotension suivant l’administration de concentrés de plaquettes est faible. Nous n’avons identifié qu’une seule réaction hypotensive aigue isolée. Nous n’avons pas été en mesure d’identifier de corrélation entre le niveau de bradykinines et l’incidence de ces réactions. Résumé 2 Transfusions de plaquettes aux soins intensifs pédiatriques Objectifs: Caractériser l’épidémiologie et les déterminants des transfusions de plaquettes dans une unité de soins intensifs pédiatriques et vérifier s’il existe une association entre ces transfusions et une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Méthode: Étude prospective observationnelle unicentrique, combinée à un questionnaire. Lieu: Unité de soins intensifs pédiatriques du Centre Hospitalier Universitaire Sainte- Justine. Patients: Tous les enfants admis à l’unité de soins intensifs d’avril 2009 à avril 2010. Intervention: Aucune. Résultats: Parmi les 842 patients admis consécutivement aux soins intensifs, 60 patients (7.1%) ont reçu au moins une transfusion de plaquettes durant leur séjour. Les déterminants de transfusions de plaquettes identifiés à l’analyse univariée sont un score de PRISM à l’admission >10 (rapport de cotes (RC): 6.80; 95%CI: 2.5-18.3, p <0.01), un score de PELOD >20 (RC: 26.9; 95%CI: 8.88-81.5, p<0.01), un antécédent de néoplasie (RC: 5.08; 95%CI: 2.43-10.68, p <0.01), une thrombocytopénie (compte plaquettaire <50 x 109/L ou< 50,000/mm3) (RC: 141; 95%CI: 50.4-394.5, p <0.01), l’utilisation d’héparine (RC:3.03; 95%CI 1.40-6.37, p <0.01), un état de choc (RC: 5.73; 95%CI: 2.85-11.5, p<0.01) et un syndrome de défaillance multiviscérale (RC: 10.41; 95%CI: 5.89-10.40, p <0.01). À l’analyse multivariée, seuls le compte de plaquettes de<50 x109/L (RC: 138; 95%CI: 42.6-449, p<0.01) et un âge <12 mois (RC: 3.06; 95%CI: 1.03-9.10, p=0.02) demeurent des déterminants statistiquement significatifs. Les intensivistes ont répondu qu’ils avaient prescrits une transfusion de plaquettes principalement à cause d’une 6 thrombocytopénie (compte moyen de plaquettes pré-transfusion de 32 ±27 x109/L (médiane 21)), ou d’un saignement actif (compte moyen de plaquettes pré-transfusion de 76 ±39 x109/L (médiane 72)). Les transfusions de plaquettes sont associées avec le développement d’un syndrome de défaillance multiviscérale (RC: 2.53; 95%CI: 1.18- 5.43, p=0.03) et la mortalité (RC: 10.1; 95%CI: 4.48-22.7, p<0.01). Conclusions: 7.1% des enfants admis aux soins intensifs reçoivent au moins une transfusion de plaquettes durant leur séjour. La thrombocytopénie et un saignement actif sont des déterminants significatifs de transfusion de plaquettes. Les patients recevant une transfusion de plaquettes ont un risque plus élevé de développer un syndrome de défaillance multi-viscérale et ont un risque plus élevé de mortalité. / Abstract 1 Incidence of hypotension and acute isolated hypotensive transfusion reactions following platelet concentrate transfusions Background and objectives: Platelet concentrates (PCs) are associated with transfusion reactions involving hypotension, particularly bradykinin-mediated acute isolated hypotensive transfusion reactions. This study aims to determine the incidence of hypotensive events and more specifically acute isolated hypotensive transfusion reactions associated with PC transfusions. We also sought to ascertain whether these reactions are associated with high bradykinin levels. Materials and Methods: This is a prospective descriptive study of PCs administered at Sainte-Justine Hospital over 28 months. All PCs administered during this period were screened for hypotension through review of all transfusion-associated reaction reports (TARRs) sent to the blood bank. All residual PC bags were returned to the blood bank. TARRs associated with hypotension were reviewed by adjudicators who established the imputability of the PC transfusion to the reaction. Bradykinin levels were measured in the first 168 PC bags returned to the blood bank. Levels were compared between PCs associated with hypotension and control PCs not associated with hypotension. Results: A total of 3672 PC bags were returned to the blood bank; 25 PCs were associated with hypotension. Adjudicators ascertained that five hypotensive events were 8 imputable to PCs of which one was an acute isolated hypotensive transfusion reaction (incidence per transfusion: 0.03%). Bradykinin level in the latter PC was 10 pg/ml, whereas levels were 226.2 pg/ml (95%CI : 20.0-432.4 pg/ml) in the 143 control PCs. Conclusion: Our results show a low incidence of hypotension after PC transfusion. We identified only one acute isolated hypotensive transfusion reaction. No correlation between bradykinin level and the occurrence of acute isolated hypotensive reactions could be observed given that only one event was identified. Abstract 2 Platelet transfusions in pediatric intensive care Objectives: To characterize the epidemiology and the determinants of platelet transfusion (PT) in a pediatric intensive care unit (PICU) and determine whether there exists an association between PT and adverse outcomes. Design: Prospective observational single center study, combined with a self-administered survey. Setting: PICU of Sainte-Justine Hospital, a university-affiliated tertiary care institution. Patients: All children admitted to the PICU from April 2009 to April 2010. Intervention: None. Measurements and Main Results: Among 842 consecutive PICU admissions, 60 patients (7.1%) received at least one PT while in PICU. In the univariate analysis, significant determinants for PT transfusion were admission PRISM >10 (odds ratio (OR): 6.80; 95%CI: 2.5-18.3, p <0.01) and PELOD scores >20 (OR: 26.9; 95%CI: 8.88- 81.5, p<0.01), history of malignancy (OR: 5.08; 95%CI: 2.43-10.68, p <0.01), thrombocytopenia (platelet count <50 x 109/L or < 50,000/mm3) (OR: 141; 95%CI: 50.4- 394.5, p <0.01), use of heparin (OR:3.03; 95%CI 1.40-6.37, p <0.01), shock (OR: 5.73; 95%CI: 2.85-11.5, p<0.01) and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) (OR: 10.41; 95%CI: 5.89-10.40, p <0.01). In the multivariate analysis, platelet count <50 x109/L (OR: 138; 95%CI: 42.6-449, p<0.01) and age less than 12 months (OR: 3.06; 95%CI: 1.03-9.10, p=0.02) remained statistically significant determinants. The attending physicians were asked why they gave a PT; the most frequent justification was prophylactic platelet transfusion in presence of thrombocytopenia with an average pre10 transfusion platelet count of 32 ±27 x109/L(median 21), followed by active bleeding with an average pre-transfusion platelet count of 76 ±39 x109/L(median 72). PTs were associated with the subsequent development of MODS (OR: 2.53; 95%CI: 1.18-5.43, p=0.03) and mortality (OR: 10.1; 95%CI: 4.48-22.7, p<0.01). Conclusions: 7.1% of children received at least one PT while in PICU. Thrombocytopenia and active bleeding are significant determinants of PT. Patients that received PTs had a higher risk of developing MODS and had a higher risk of mortality.