Une meilleure utilisation des ressources infirmières représente une avenue prometteuse dans l’amélioration de la performance des services de première ligne. La mesure de la performance des services infirmiers constitue une composante centrale à l’amélioration de leur organisation et à la qualité des soins dispensés dans ce secteur d’activités. Le but de cette recherche était de mesurer et de valider des indicateurs de performance des services infirmiers en première ligne à partir d’un cas traceur en soins de plaies ainsi que d’évaluer la fiabilité des données clinico-administratives utilisées pour mesurer les indicateurs à partir des dossiers cliniques. Cette étude a adopté un devis longitudinal corrélationnel. Les données ont été collectées sur une période d’une année dans un service de soins courants d’un Centre local de services communautaires (CLSC) à partir de données clinico-administratives contenues dans le système informatique I-CLSC. L’épisode de soins constituait l’unité d’analyse. Huit indicateurs ont été mesurés, dont cinq indicateurs de processus : 1) le suivi infirmier; 2) la continuité relationnelle; 3) l’enseignement; 4) l’évaluation initiale; et 5) la rencontre avec une infirmière spécialisée en soins de plaies, et trois indicateurs de résultats : 1) la fréquence; 2) la durée; et 3) l’intensité du suivi. Les objectifs de mesure et de validation ont été réalisés à partir d’un échantillon de 482 épisodes de soins de plaies d’une durée supérieure à sept jours. L’étude de fiabilité a été réalisée à partir d’un sous-échantillon de 107 épisodes. Des analyses descriptives et corrélationnelles ont été réalisées. Les résultats de validation ont démontré des associations fortes statistiquement significatives entre les indicateurs de suivi infirmier et de continuité et les trois indicateurs de résultats. Les résultats de fiabilité ont démontré un haut taux de concordance entre les données contenues dans les dossiers cliniques et les données clinico-administratives pour six des huit indicateurs à l’étude. En conclusion, des indicateurs de processus valides et pertinents dans la pratique infirmière de première ligne peuvent être mesurés de façon régulière par les gestionnaires à partir de données clinico-administratives fiables et facilement accessibles. / Better use of nursing resources is a promising avenue for improving the performance of primary care services. Measuring the performance of nursing services is a central component in improving their organization and the quality of care delivered in this sector. The aim of this study was to measure and validate primary care nursing performance indicators from a tracer case in wound care and to assess the reliability of clinical-administrative data used to measure indicators from clinical records. This study adopted a correlational longitudinal design. Data were collected over a one-year period in a Local community services centre (CLSC) using clinical-administrative data contained in the I-CLSC electronic database. The episode of care was the unit of analysis. Eight indicators were measured, including five process indicators: 1) nursing follow-up; 2) relational continuity; 3) teaching; 4) initial assessment; and 5) consultation with a specialized nurse, and three outcome indicators: 1) frequency; 2) duration; and 3) intensity. Measurement and validation objectives were performed using a sample of 482 episodes of wound care lasting more than seven days. The reliability study was based on a sub-sample of 107 episodes. Descriptive and correlational analyzes were performed. Validation results demonstrated very strong associations between nursing follow-up and continuity indicators and the three outcome indicators. Reliability results demonstrated a high concordance between clinical records and clinical-administrative data for six of the eight indicators. In conclusion, valid and relevant process indicators in primary care nursing can be measured on a regular basis by managers using reliable and easily accessible clinical-administrative data.

Le système juridique français accorde une grande importance aux droits du patient, essentiellement à travers la loi du 4 mars 2002. Ce texte a été construit de manière à placer le patient au centre du dispositif et à lui attribuer des droits liés à sa qualité de sujet de droit. Cette idée est quasiment absente dans la législation tunisienne. En Tunisie, la législation relative aux droits des patients est insuffisante. Il est vrai que le législateur tunisien a défini certains droits pour le patient. Cependant, ces consécrations législatives ne nous permettent pas de confirmer l’idée selon laquelle le patient est le centre de la relation médicale, particulièrement parce que le paternalisme médical trouve encore une consécration en Tunisie. L’étude comparative a montré certaines convergences entre les deux systèmes juridiques mais aussi d’importantes divergences. Ainsi, pour un pays, comme la Tunisie, dont le système sanitaire confronte des difficultés intenses non seulement sur le plan infra-structurel mais également législatif, le code de la santé publique en général et la loi du 4 mars 2002 pour les droits des malades, en particulier, peuvent constituer une source efficace pour des changements en profondeur. Cependant, si en France la loi du 4 mars 2002 occupe une place primordiale dans le corpus des règles du droit de la santé, on ne peut nier que les droits du patient confrontent aujourd’hui des difficultés de mise en œuvre. En effet, même si le souci du législateur français était de protéger au maximum les droits des patients, certaines failles restent à signaler / The french legal system attaches great importance to patient rights, mainly through the law of 4 March 2002. This text was constructed to place the patient at the center of the device and assigning the rights to as a subject of law. This idea is almost absent in tunisian law. In Tunisia, legislation on the rights of patients is inadequate : the rights of patients are devoted so scattered in several legal texts. It is true that the tunisian legislature has defined certain rights for patients. However, these legislative consecrations do not allow us to confirm the idea that the patient is the center of the medical relationship, particularly because medical paternalism still finds consecration in Tunisia. The comparative study showed some convergence between the two legal systems but also important differences. Thus, for a country like Tunisia, whose health system confronts severe difficulties not only its infrastructure but also the legislative, the code of public health in general and the law of 4 March 2002 for the rights of patients, particular, can be an effective source for in-depth changes. However, if in France the Law of 4 March 2002 occupies a prominent place in the corpus of rules of health law, there is no denying that the patient's rights today facing implementation difficulties. Even if the concern of the french parliament was to maximally protect the rights of patients, some flaws still to report

Problématique : Les organisations de santé font face à des pressions diverses pour offrir des soins et des services qui répondent aux plus hauts critères de performance et rendre compte de cette performance. Ces pressions proviennent de différents acteurs tels que les usagers du système de santé et les décideurs politiques. En raison de la place importante que prennent les infirmières dans l’offre de services de santé, il existe un intérêt croissant pour la mise en place d’interventions visant à mesurer et à améliorer la performance des services infirmiers. Cependant, dans le cadre de ces processus, les organisations sont souvent confrontées à des visions différentes et conflictuelles de la performance et à diverses approches pour la mesurer. Objectifs : Cette étude qualitative exploratoire a pour but d’explorer les conceptions de la performance des membres de l’équipe d’encadrement impliqués dans la prestation des services infirmiers et des infirmières soignantes et d’examiner dans quelle mesure les conceptions de la performance des deux groupes d’acteurs correspondent ou entrent en conflit. Méthodologie : Des entrevues semi-dirigées ont été conduites auprès de cinq membres de l’équipe d’encadrement et de trois infirmières. Une analyse de contenu a été effectuée à la fois pour faire ressortir l’éventail des conceptions et celles qui sont les plus prépondérantes dans les discours. Le cadre de référence ayant guidé cette analyse est une adaptation du modèle conceptuel de Donabedian comprenant trois dimensions soit la structure, le processus et les résultats (Unruh & Wan, 2004). Résultats : L’analyse des données recueillies auprès des membres de l’équipe d’encadrement fait ressortir dix conceptions distinctes, mais interreliées de la performance qui mettent l’accent sur les éléments de processus de soins infirmiers et de résultats chez la clientèle. Concernant les infirmières, neuf conceptions ont été répertoriées et l’accent a été porté surtout sur les éléments concernant l’adéquation des ressources humaines infirmières et de processus de soins infirmiers. Certaines similitudes et différences ont été repérées entre les conceptions de ces deux groupes d’acteurs. Conclusion : Cette étude permet de mieux comprendre les conceptions de la performance des acteurs impliqués dans l’offre de services infirmiers. Le modèle intégrateur qui résulte de la combinaison de ces différentes conceptions offre un cadre utile pour guider la construction d’outils de mesure de performance directement en lien avec les soins infirmiers et répondre à la demande d’imputabilité par rapport à ces services. / Background : Healthcare organizations face pressure to supply care and services that meet the highest level of performance and to show accountability in regards to this performance. These pressures come from different individuals ranging from the users of the healthcare system to political leaders. Since the nursing staffs occupy an important part in the supply of the healthcare services, there is a growing interest to put in place actions that would increase the performance of the nursing services as well as measure it. However, as part of this process, healthcare organizations often face conflictual notions of what performance is and how to properly measure it. Objectives : This qualitative exploratory study aims to explore the different notions of what performance is as seen by management teams involved in the nursing services delivery and by the field nurses to determine how much these notions are similar to each other or rather in opposition. Methodology: Semi-directed interviews have been held with five management teams’ members and also with three nurses. A content analysis has been made to illustrate the various notions of what performance is and those that show up the most. The framework used in this study is an adaptation of Donabedian’s model which includes three components: structure, process and results (Unruh & Wan, 2004). Findings: Ten distinct but related performance notions that focus on nursing’s process and impact on the users have been identified from data collected from management team members. On the nurses’ side, nine notions have been identified and put the focus mainly on the adequacy of nursing human resources with the nursing process. Some differences and similarities have also been identified between the performance notions of the two groups. Conclusion : This study gives a better understanding of the different performance notions that come from the various individuals involved in the nursing supply. The integrator model that result from the mix of these different notions will be useful in the creation of performance measurement tools directly linked with the nursing services, which will help respond to the accountability demand towards these services.

Dans cette thèse, nous décrivons les résultats d’un projet de recherche visant à mesurer et évaluer la qualité des soins obstétricaux des hôpitaux de référence au Mali et au Sénégal. Dans ces pays, la mortalité maternelle hospitalière est élevée et est liée en partie à la pratique médicale inadéquate. Cette recherche a été réalisée dans le cadre de l’étude QUARITE, un essai randomisé en grappe évaluant l’efficacité du programme GESTA International visant à réduire la mortalité maternelle hospitalière. GESTA a été mis en œuvre entre 2008 et 2010 et consistait en la formation des professionnels de santé et en la revue des cas de décès maternels. En parallèle de QUARITE, les programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) ont été mis à l’échelle à travers les pays. Ces derniers ayant également la capacité d’augmenter la qualité des soins obstétricaux, nous avons donc évalué les effets des deux programmes (GESTA et PTME) sur la qualité des soins. Dans un premier temps, à l’aide d’une recension des écrits nous avons évalué la capacité d’un audit clinique basé sur des critères à mesurer la qualité des soins obstétricaux. Cet audit vérifiait si l’offre des soins avait respecté les critères cliniques définissant la meilleure prise en charge selon l’évidence scientifique et l’avis des experts. Nous avons démontré que cet outil est largement utilisé dans les pays à faibles et moyens revenus, malgré le peu d’évidence sur sa validité (article 1). Dans un deuxième temps, nous avons développé un audit clinique basé sur des critères qui s’applique au contexte ouest-africain et qui a été approuvé par des experts-obstétriciens nationaux et internationaux. À partir des dossiers obstétricaux, les actes médicaux posés pendant le travail et l’accouchement ont été évalués à l‘aide de cet instrument. La qualité des soins a été estimée sous forme de pourcentage de critères atteints. Appliqué dans différents contextes et par différents auditeurs, nous avons démontré que notre instrument est fiable et valide (article 3). Néanmoins, l’expérience de l’audit nous a amenés à nous questionner sur le mauvais remplissage des dossiers médicaux et ses conséquences sur la qualité des soins (article 2). Dans un troisième temps, l’outil a été appliqué à large échelle pour évaluer les effets de l’intervention GESTA (article 4). Nous avons mené une révision de plus de 800 dossiers obstétricaux dans 32 hôpitaux de référence (16 bénéficiaires de l’intervention et 16 non-bénéficiaires). Grâce à cet audit clinique, nous avons démontré que le programme GESTA contribue à l’amélioration de la qualité des soins, spécifiquement l’examen clinique lors de l’admission et le suivi après l’accouchement. Dernièrement, nous avons utilisé cet instrument afin d’évaluer les effets des programmes de PTME sur la qualité des soins obstétricaux (article 5). Notre travail a documenté que seulement certaines composantes du programme de PTME améliorent la qualité des soins telles que la formation des professionnels et les services complémentaires en nutrition. En conclusion, cette recherche a identifié plusieurs pistes d’intervention pour améliorer la qualité des soins obstétricaux en Afrique de l’Ouest. / In this thesis, we describe the results of a research project that aimed to measure and evaluate quality of care in referral hospitals in Mali and Senegal. In these countries, hospital maternal mortality is high and linked, in part, to inadequate medical practice. This research was conducted as part of the QUARITE cluster randomized trial that assessed whether the program, ALARM International, could reduce facility maternal mortality. ALARM was implemented from 2008 to 2010 and consisted of the training of local health professionals and the use of maternal death reviews. At the same time as QUARITE was ongoing, programs for the prevention of maternal to child transmission of HIV (PMTCT) were scaled- up; these can also improve obstetrical quality of care. Thus, we evaluated the effects of both programs (ALARM and PMTCT) on quality of care. We began with a systematic review of the literature to evaluate the capacity of a criterion-based clinical audit to measure the quality of obstetrical care (article 1). This type of audit verifies if the care provided meets criteria indicative of best clinical practices, according to the literature and expert opinion. Our review demonstrates that this tool has been used in a variety of low- and middle-income settings, but the way it has previously been employed leaves doubts as to its validity (article 1). We thus developed a criterion based clinical audit specific to the West African context and approved by national and international expert obstetricians. Using patient medical records, with this instrument we evaluated obstetrical care provided during labour and delivery. Quality of care was calculated based on the percentage of care criteria met. Applied to different sites and by different auditors, our instrument demonstrated concordant results and provided a valid image of the quality of obstetrical care provided at hospitals in the region (article 3). Nonetheless, the audit experience raised concerns about the implications of poor medical recordkeeping and archiving on quality of care (article 2). We used the criterion-based clinical audit to review over 800 medical records at 32 QUARITE hospitals (16 intervention and 16 control hospitals) in order to evaluate the effects of the ALARM intervention. We demonstrated that the ALARM program contributes to better obstetrical quality of care, especially during the first clinical examination and postpartum monitoring of women treated at intervention hospitals (article 4). Finally, we used this instrument to evaluate the effects of PMTCT programs on obstetrical quality of care (article 5). Our work demonstrated that certain components of a PMTCT program, specifically training of healthcare professionals and supplementary nutritional services, are associated with better obstetrical care. In all, this research identified several mechanisms that can be targeted by quality improvement interventions in West Africa.

Introduction : Le cadre de la gouvernance clinique a été développé afin d’atteindre de hauts standards de qualité de soins et de services, en conjuguant les notions d’amélioration continue de la qualité, d’excellence clinique et d’imputabilité corporative. La présente démarche doctorale avait pour objectif de comprendre le processus d’institutionnalisation de la gouvernance clinique dans un centre de réadaptation. Méthodologie : Une synthèse méta-narrative de 65 documents répertoriés dans 4 bases de données bibliographiques sur la conceptualisation et la mise en œuvre de la gouvernance clinique a été menée. Une étude qualitative de cas unique a été menée dans un centre de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles du spectre de l’autisme, au Québec (Canada). En mobilisant les cinq construits du cadre conceptuel basé sur théorie du processus de normalisation (cohérence, participation cognitive, action collective, suivi réflexif et contexte organisationnel), une analyse thématique des entrevues individuelles auprès de 22 participants (5 administrateurs, 11 gestionnaires et 6 cliniciens) et de 3 groupes de discussion auprès de 8 cliniciens et de 4 proches d’usagers a été menée. Enfin, une analyse d’une centaine de documents administratifs du Centre a été effectuée. Résultats : L’analyse de la littérature a permis de constater que le cadre de la gouvernance clinique est un concept en évolution et encore perçu comme une avenue intéressante pour l’amélioration de la qualité des soins. Toutefois, la confusion autour de sa définition et de sa conceptualisation ainsi que les difficultés de sa mise en œuvre demeurent des enjeux pour les organisations. Par la mobilisation du cadre de gouvernance clinique, la haute direction du centre de réadaptation à l’étude a souhaité systématiser le processus d’amélioration continue de la qualité des services offerts aux usagers et à leurs proches par l’adoption des bonnes pratiques de gouvernance. Ce virage a été bien reçu par les administrateurs et les gestionnaires, résultant sur une participation active et un fort engagement aux activités de leur part. La complexité du cadre et l’absence d’implication des cliniciens dans le processus de mise en œuvre ont créé chez ces derniers une appréhension quant à l’apport de la gouvernance clinique pour la pratique clinique et le bien-être des usagers. Les cliniciens ont dénoncé l’absence d’arrimage entre la théorie et les réalités de la pratique clinique ; la grande vitesse d’implantation et une approche décisionnelle de type top-down comme des enjeux de l’institutionnalisation de la gouvernance clinique. Pour les gestionnaires, les défis ont été la mise en place des moyens de communication efficaces ; l’arrimage des mécanismes de gestion et la disponibilité des ressources humaines. Pour les administrateurs, l’enjeu principal a été l’instabilité des contextes organisationnels interne et externe qui a ralenti la mise en œuvre et freiné l’élaboration d’un processus évaluatif. Conclusion : L’institutionnalisation de la gouvernance clinique dans les établissements non hospitaliers offrant des services sociaux passe par la valorisation de ce concept comme un projet commun au bénéfice de l’usager en vue de renforcer la participation et l’engagement de tous et l’adoption d’une approche de partenariat entre les usagers, leurs proches et les autres acteurs de l’organisation. / Introduction: Clinical governance framework was developed in order to achieve high standards of quality of care and services, by combining the concepts of continuous quality improvement, clinical excellence and corporate accountability. The aim of this doctoral thesis was to understand the implementation process of clinical governance in a rehabilitation center. Methods: A meta-narrative synthesis on the conceptualization and implementation of clinical governance was conducted. 65 tittles screened in 4 international databases were analysing. A qualitative single case study was conducted in a rehabilitation center for intellectual disabilities and autism spectrum disorders, in Quebec (Canada). By mobilizing the five constructs of the conceptual framework based on normalization process theory (coherence, cognitive participation, collective action, reflexive monitoring and organizational context), a thematic analysis of individual interviews with 22 participants (5 administrators, 11 managers and 6 clinicians) and tree focus groups with 8 clinicians and 4 relatives of users were conducted. Finally, an analysis of around hundred administrative documents from the Center was conducted. Results: The literature revealed that the clinical governance framework is an evolving concept and still seen as an interesting avenue for improving the quality of care. However, confusion over its definition and conceptualization, and the difficulties of its implementation remain challenges for organizations. By mobilizing the clinical governance framework, the senior management of the rehabilitation center under study wished to systematize the process of continuous improvement of quality of services offered to users and their families, by adopting good governance practices. This shift was well received by administrators and managers, resulting in active participation and a strong commitment to activities. The complexity of the framework and the absence of involvement of clinicians in the implementation process have created in them an apprehension regarding the contribution of clinical governance to clinical practice and the well-being of users. Clinicians have criticized the lack of alignment between theory and the realities of clinical practice; the high speed of implementation and a top-down decision-making approach as issues of the implementation of clinical governance. For managers, the challenges have been the establishment of effective communications; the alignment of management mechanisms and the availability of human resources. For administrators, the main issue was the instability of the internal and external organizational contexts which slowed down the implementation and the development of an evaluation plan. Conclusion: The implementation of clinical governance in non-hospital facility requires the promotion of this concept as a joint project for the benefit of the user with a view to strengthening the participation and commitment of all and the adoption of a partnership approach between users, caregivers and other actors in the organization.

L’exercice du leadership stratégique de directions des soins infirmiers (DIRSI), dans une visée de qualité des soins infirmiers dans des établissements de santé, demeure peu documenté malgré l’impact important des soins infirmiers sur la performance des organisations. Ce type de leadership réfère à la capacité de la directrice des soins infirmiers (DSI) et de son équipe, positionnées aux échelons supérieurs dans l’organisation, de travailler stratégiquement avec d’autres directions pour dispenser des soins de qualité, efficaces et efficients aux personnes et à leurs proches. But de l’étude : Décrire l’exercice du leadership stratégique de DIRSI dans une visée de qualité des soins infirmiers, dans des établissements de santé du Québec, en utilisant un cadre de référence basé sur des éléments tirés de deux modèles soit : An Integrative Model of Strategic Leadership (Boal et Hooijberg, 2000) et Fitting Strategic Leadership Into the Strategic Framework (Hambrick, 1989). Méthodologie : Une recherche qualitative descriptive a été réalisée auprès de cadres infirmiers supérieurs et intermédiaires des DIRSI du Québec. L’échantillon était composé de trente-cinq (N=35) participantes issues de 18 DIRSI des 34 établissements de santé et des services sociaux, soit une participation de 53 % des DIRSI du Québec. Trois groupes de discussion et 31 entrevues semi-structurées ont été réalisés. Résultats : Il appert que pour exercer un leadership stratégique, les DIRSI devraient : 1) s’approprier le positionnement stratégique pour influencer la qualité des soins infirmiers, 2) développer et communiquer une vision claire de la qualité des soins, 3) faire des choix stratégiques, systématiques et mesurés, axés sur la qualité des soins infirmiers pour guider la contribution, 4) recadrer les rôles pour augmenter l’influence à l’égard de la qualité des soins infirmiers, 5) être partie prenante des processus décisionnels stratégiques, 6) développer la capacité politique pour influencer la qualité des soins infirmiers et 7) établir des alliances stratégiques et collaboratives axées sur la qualité des soins infirmiers. De plus, la crédibilité clinique et l’équipe formée aux cycles supérieurs et en nombre suffisant favorisent l’exercice du leadership stratégique de la DIRSI. La culture organisationnelle et la taille de l’établissement contraignent l’exercice du leadership stratégique de la DIRSI. Enfin, l’efficacité du leadership stratégique exercé par les DIRSI dépend de la capacité de celles-ci de trouver un juste équilibre dans la réalisation de la gouvernance des soins infirmiers (hiérarchique et transversale) en vue d’une contribution optimale à la qualité des soins infirmiers. Conclusion : Les résultats indiquent que l’exercice du leadership stratégique des DIRSI génère des zones d’influence qui permettent d’améliorer la contribution de celles-ci à la qualité des soins et même à la qualité globale des organisations. Les DIRSI pourront se référer à ces résultats pour continuer à développer des stratégies visant à améliorer la qualité des soins infirmiers dans des organisations en constante évolution et dont la complexité grandit / In spite of the significant impact of nursing on the performance of health care organizations, the practice of chief nursing offices’ strategic leadership oriented towards high quality of nursing care remains poorly documented. This type of leadership refers to the ability of the chief nursing officer and her team, positioned in the health care organization’s higher levels, to work strategically with other executives so as to provide effective and efficient health care to patients and their relatives. Aim of the study: To describe the strategic leadership practice of chief nursing offices regarding the quality of nursing care in the health care organizations of Quebec. This is done using a frame of reference based on elements from two models: An Integrative Model of Strategic Leadership (Boal et Hooijberg, 2000) and Fitting Strategic Leadership Into the Strategic Framework (Hambrick, 1989). Method: A qualitative descriptive research was conducted among senior and middle managers of Quebec’s chief nursing offices. The sample consisted of thirty-five (N=35) participants from 18 chief nursing offices out of the 34 health care organizations, corresponding to a participation of 53% of Quebec’s chief nursing offices. Three focus groups as well as 31 semi-structured interviews were conducted. Findings: It appears that in order to practice strategic leadership, chief nursing offices should: 1) take ownership of their strategic positioning to influence the quality of nursing care, 2) develop and communicate a clear vision of quality nursing care, 3) make strategic, systematic and measured, choices focused on the quality of nursing care to guide the contribution, 4) reframe the roles to increase the influence regarding the quality of nursing care, 5) be involved in strategic decision-making process, 6) develop political capacity to influence the quality of nursing care and 7) establish strategic and collaborative alliances focussed on the quality of nursing care. Moreover, the clinical credibility and a team comprising an adequate number of educated (graduate-level) people, promotes the strategic leadership practice of chief nursing offices. The culture and size of the organization are the organizational components that constrain the practice of chief nursing offices’ strategic leadership. Finally, the efficiency of the strategic leadership practiced by the chief nursing offices depends on their ability to strike the right balance between hierarchical and transversal governance for an optimal contribution to the quality of nursing care. Conclusion: Results indicate that the practice of strategic leadership generates influential areas, allowing not only the improvement of the chief nursing offices’ contribution to the quality of nursing care, but also to the overall quality of the organizations. Chief nursing offices can refer to these results in order to continue the development of strategies aimed at improving the quality of nursing care in constantly evolving organizations of increasing complexity. / El ejercicio del liderazgo estratégico por parte de las direcciones de enfermería, centrado en la calidad de los cuidados de enfermería ha sido poco documentado, no obstante el impacto que este genera en la eficiencia global de los establecimientos de salud. Este tipo de liderazgo se refiere a la capacidad de la directora de enfermería y de su equipo, ubicados en los altos mandos de la organización, de trabajar estratégicamente con otras direcciones para garantizar una prestación de cuidados de enfermería, de calidad, eficientes y eficaces a la persona y a su entorno. Objetivo: Describir el ejercicio del liderazgo estratégico de las direcciones de enfermería, centrado en la calidad de los cuidados de enfermería, en los establecimientos de salud de Quebec, utilizando algunos elementos de dos modelos: An Integrative Model of Strategic Leadership (Boal et Hooijberg, 2000) y Fitting Strategic Leadership Into the Strategic Framework (Hambrick, 1989). Método: Estudio cualitativo de tipo descriptivo realizado con enfermeras administrativas de nivel superior e intermedio, de las direcciones de enfermería del Quebec. La muestra ha sido constituida por treinta y cinco (N=35) participantes provenientes de 18 de los 34 establecimientos de salud lo que representa el 53 % de las direcciones de enfermería del Quebec. Tres grupos de discusión y 31 entrevistas semi-estructuradas fueron realizados. Resultados: Se constata que para ejercer liderazgo estratégico, las direcciones de enfermería deberían : 1) apoderarse el posicionamiento estratégico para influenciar la calidad del cuidado de enfermería, 2) desarrollar y comunicar una visión clara de la calidad del cuidado de enfermería, 3) tomar opciones estratégicas, sistemáticas y medibles, centradas en la calidad del cuidado de enfermería, 4) alinear los roles para aumentar la influencia en la calidad del cuidado de enfermería, 5) desarrollar la capacidad política para influenciar la calidad del cuidado de enfermería, 6) ser parte integrante de los procesos decisionales estratégicos y 7) establecer alianzas estratégicas y colaborativas enfocadas en la calidad del cuidado de enfermería. Además, se constata que la credibilidad clínica y el equipo formado con estudios universitarios de nivel superior y en número suficiente favorecen el ejercicio de liderazgo estratégico de las direcciones de enfermería. Por otra parte, la cultura organizacional y el tamaño del establecimiento obstaculizan el ejercicio de liderazgo estratégico de las direcciones de enfermería. Finalmente, la eficacia de liderazgo estratégico de las direcciones de enfermería depende de su capacidad para ejercer una gobernanza de enfermería equilibrada (jerárquica y transversal) contribuyendo de manera óptima a la calidad de los cuidados de enfermería. Conclusión: los resultados indican que el ejercicio de liderazgo estratégico por parte de las direcciones de enfermería genera zonas de influencia permitiéndoles mejorar su contribución a la calidad de los cuidados de enfermería e incluso la gestión de la calidad total de las organizaciones de salud. Las direcciones de enfermería podrán referirse a estos resultados para continuar desarrollando estrategias enfocadas en la mejora continua de la calidad de los cuidados de enfermería en organizaciones que están en constantes cambios cada día más complejos.

Problématique : La rétroaction, qui s’inscrit dans un système d’amélioration de la performance des services infirmiers (SAPSI), vise à restituer des données aux équipes interprofessionnelles pour qu’elles les analysent et réalisent un plan d’action pour améliorer leur performance. La rétroaction pose deux problèmes aux organisations de santé : ses issues présentent une variabilité marquée qui demeure en partie inexpliquée; et, la conception et la mise en œuvre actuelle des systèmes de rétroaction ne prennent pas en compte sa dynamique complexe, en particulier la dimension sociale, les interactions sociotechniques, et leurs transformations liées au contexte. Nous postulons que la compréhension de cette dynamique permettrait d’expliquer différentes configurations de ces systèmes et leurs issues variées. Le but de cette thèse est de développer une théorie explicative et critique de la rétroaction aux équipes interprofessionnelles qui présente sa dynamique et les interrelations avec le SAPSI. Les questionnements formulés pour atteindre ce but ont été établis sur la base d’une revue rapide réaliste critique de la littérature. Méthode : Cette étude de cas multiples qualitative réaliste critique comporte trois cas hétérogènes et 98 professionnels d’un hôpital universitaire. Cinq méthodes de collecte de données ont été réalisées, incluant 120 heures d’observation participante, 82 documents, 4 focus groupes, 26 entretiens semi-dirigés et 15 questionnaires. L’analyse intra et inter cas, menée durant la collecte de données, a procédé selon une approche comparative et chronologique par analyse thématique, questionnement analytique et modélisation systémique pour produire une théorie explicative. Résultats : La théorie explicative modélise l’interaction récursive des structures décisionnelles, de mécanismes sociotechniques et de stratégies émergentes de médiation qui ont (re)positionné les soins infirmiers, mobilisé des ressources et priorisé une vision et des objectifs infirmiers complémentaires au niveau des unités cliniques et de la Direction des soins dès la conception du SAPSI et en continu. Selon les structures décisionnelles, centralisées ou distribuées, les issues de la rétroaction étaient conformes aux attentes et maintenaient leur contexte ; ou, présentaient l’émergence de solutions originales et transformaient leur contexte. Trois mécanismes sociotechniques ont été identifiés : (1) certains acteurs s’adaptaient aux controverses alors que d’autres les adressaient ; (2) certains acteurs empilaient les impératifs et d’autres tendaient à transformer leur contexte et leurs pratiques cliniques ; (3) certains acteurs ajoutaient des intermédiaires techniques qui maintenaient leurs interrelations et d’autres ajoutaient des intermédiaires hybrides qui les transformaient. Les issues de la rétroaction ont transformé le contexte et les mécanismes de la rétroaction et du SAPSI, et inversement. Conclusion : La rétroaction aux équipes interprofessionnelles est un système sociotechnique complexe. Le projet d’améliorer la performance implique que des acteurs déploient des stratégies pour en déplacer d’autres. Ces acteurs et leurs pratiques ont été rendus invisibles dans de nombreuses théories d’Audit & Feedback contemporaines, au profit du domaine technique. À travers l’identification et la critique de valeurs, d’hypothèses et de conception implicites de la rétroaction aux équipes interprofessionnelles et d’un SAPSI, cette thèse met en lumière des dimensions centrales qui sont sociales, liées aux interactions sociotechniques et aux transformations. / Issue: Feedback, as part of a nursing performance improvement system (NPIS), aims to return data to interprofessional teams for subsequent analysis and action planning to improve their performance. Feedback poses two problems for healthcare organizations: its outcomes present a marked variability that remains partly unexplained; and current design and implementation of feedback systems does not consider its complex dynamics, including its varied social processes, socio-technical interactions, and context-related transformations. We postulate that understanding these dynamics would help explain different feedback-related configurations and their varied outcomes. The purpose of this thesis is to develop an explanatory and critical theory of feedback to interprofessional teams that describes its dynamics and interrelations with an NPIS. To achieve this goal, a rapid critical realist review of the literature substantiated the articulation of three research questions. Method: A critical realist qualitative multiple-case study was conducted with three heterogeneous cases and 98 professionals in a university-affiliated hospital. Five methods of data collection were deployed, comprising 120 hours of participant observation, 82 documents, four focus groups, 26 semi-structured interviews and 15 questionnaires. Intra- and inter-case analysis, concurrent with data collection, and from a comparative and chronological perspective, combined qualitative thematic analysis, analytical questioning and systemic modelling to produce an explanatory theory. Results: The resultant explanatory theory presents a recursive interaction of decision-making structures, socio-technical mechanisms, and emerging mediation strategies that (re)positioned nursing care, mobilized resources, and prioritized a nursing vision and objectives, both within clinical units and with management, from the initial creation of the NPIS and onwards. Depending on whether decision-making structures were centralized or distributed, feedback outcomes were either in line with expectations and maintained their context; or gave rise to original solutions and transformed their context. Three socio-technical mechanisms are central to the theory: (1) some actors adapted to controversies, while others addressed them; (2) some actors responded directly to imperatives, while others tended to transform their context and clinical practices; and (3) some actors added technical intermediaries that maintained their interrelationships, while others added hybrid intermediaries that transformed them. The outcomes of feedback transformed its context, feedback mechanisms and NPIS, and vice versa. Conclusion: Feedback to interprofessional teams is a complex socio-technical system. Nursing performance improvement involves actors deploying strategies to displace others. Contemporary Audit & Feedback theories tend to conceal some social actors and their practices and to emphasize technical aspects of feedback systems. The identification and critique of values, assumptions and unspoken design issues that are inherent to feedback practices with interprofessional teams and NPIS highlight central dimensions that are social, linked to socio-technical interactions and transformative.

La problématique des ressources humaines est complexe. Elle a donc besoin de cadres conceptuels pour décoder la réalité et cerner les limites de ses actions. La présentation d'un cadre théorique qui questionne les niveaux d'adéquation entre formation et compétences attendues des professionnels de la santé (à la fois dans le champ de la santé et dans celui de l'éducation) est l’aboutissement d'une réflexion sur la formation appréhendée comme voie d’accès à l’innovation, elle-même levier de changement dans la gestion des ressources humaines en santé. La démarche systémique appliquée à cette problématique et dans plusieurs contextes permet une action cohérente aux niveaux national, régional et local, tout en respectant la complexité de l’ensemble ainsi que les contraintes relatives aux mécanismes des marchés internationaux. L'importance du processus et de l'ensemble des acteurs concernés par le changement est analysée, mettant en évidence plus particulièrement la nécessité d’une appropriation, dès le départ, d’un cadre de référence et de sa mise en œuvre par les enseignants et les équipes de directions aux différents niveaux institutionnels. <p>L’adéquation des programmes à leurs contextes d’application et le renforcement des compétences des professionnels sont les questions centrales posées par cette recherche à travers la mise en œuvre de l’approche par compétences et des pédagogies actives. Les finalités sont celles de la mise en évidence des mécanismes, facteurs et visions nécessaires à l'amélioration de la formation des professionnels de santé et la promotion d’un « enseignement – apprentissage » favorable à l'intégration des principes d’actions de promotion et d'éducation à la santé. Ces finalités sont au centre des résultats recherchés dans ces vastes chantiers. Elles réclament un travail de fond sur la question du sens des apprentissages, dont la mise en réseau avec des centres de formation et d'expertise, ainsi que le développement de l'autonomie d'une masse critique de professionnels de santé. Parmi ces derniers, les infirmier(ère)s de première ligne sont responsables dans de nombreux contextes de plus de 80 % de l'offre de services. L'application de cette approche sur plusieurs terrains d'actions viendra renforcer les cadres théoriques et la méthodologie proposés.<p>--------<p>Cette thèse est articulée de manière à présenter des articles sur la formation et la gestion des ressources humaines en santé dans un ensemble cohérent. Certaines redondances dans la présentation des contextes et des méthodes sont de ce fait inévitables. Chacune des parties commence par une introduction et un cadrage qui devraient permettre de se situer quant aux objectifs et aux contenus spécifiques de la partie concernée. Un débat peut ouvrir une partie tout comme une discussion peut la clore. Dans un souci de lisibilité, un lexique propre à cette thèse est donné en annexe, plus particulièrement aux champs de la pédagogie (annexe 1) et de la santé publique (annexe 2). Les mots et concepts qui se trouvent dans ce lexique sont soulignés la première fois qu’ils sont rencontrés dans le texte (à l’exception des articles).<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Les Etats membres de l’Union européenne sont confrontés à des défis communs de l’offre de soins dont le vieillissement de la population, le déséquilibre entre l’offre et la demande de soins, l’augmentation des coûts des nouvelles technologies médicales. La mobilité des médecins peut être envisagée comme une réponse à ces défis, dans le cadre du droit de libre circulation des travailleurs de l’Union européenne. La thèse étudie la validité de ces réponses à partir d’une typologie des pays qui représente des systèmes de santé idéaux-typiques de l'Union (France, Royaume-Uni, Italie et Roumanie). Si la variable économique (montant de la rémunération) joue un rôle clé dans la migration, elle est ajustée en fonction des caractéristiques de la prestation des soins de santé des modèles d'organisation des systèmes de santé. Prenant acte de la diversité des réponses à ces défis formulées par les pays de l’Union européenne, l’étude propose quelques réflexions à l’amélioration de ces flux migratoires médicaux en s’appuyant sur des éléments clés du droit européen de la santé : droit de liberté de circulation des médecins salariés, de liberté d’établissement et de prestation de services pour les médecins exerçant en libéral, d’équivalence des diplômes et de coordination de différents systèmes de sécurité sociale. / European Union member states have faced growing challenges in health care provision, such as: an aging population, an imbalance between supply and demand for care, and the rising cost of new medical technologies. Physician mobility could be a response to these challenges in the context of the right of free movement of workers within the European Union (EU). This thesis examines the validity of these responses from a typology of countries representing ideal-type health systems in the EU (France, UK, Italy and Romania). If economic variable (amount of compensation) plays a key role in the migration, it is adjusted according to the characteristics of the delivery of health care organizational models of health systems. Noting the diverse response of EU member states to these challenges, the study offers some thoughts on improving the medical migration flows based on the following key elements of European health law: right to freedom of movement of salaried physicians, freedom of establishment and freedom to provide services for physicians in private practice, equivalence of diplomas and coordination of various social security systems.

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