by Ivor Wong (Nga Chung). / Thesis (M.Phil.)--Chinese University of Hong Kong, 1998. / Includes bibliographical references (leaves 114-120). / Abstract also in Chinese. / Chapter PART I --- INTRODUCTION / Chapter 1. --- CHAPTER 1 BACKGROUND --- p.2 / Chapter 1.1 --- Objectives --- p.3 / Chapter 1.2 --- Effects of chest physiotherapy --- p.3 / Chapter 1.2.1 --- Aims of chest physiotherapy --- p.4 / Chapter 1.2.1.1 --- Mucus Removal --- p.4 / Chapter 1.2.1.2 --- Re-expansion of atelectatic lung --- p.9 / Chapter 1.2.2 --- Chest physiotherapy for neonates --- p.10 / Chapter 1.2.2.1 --- Pulmonary characteristics in neonates --- p.10 / Chapter 1.2.3 --- Chest physiotherapy for infants on mcchanical ventilation --- p.12 / Chapter 1.2.3.1 --- Conventional ventilation --- p.12 / Chapter 1.2.3.2 --- High frequency ventilation --- p.13 / Chapter 2. --- CHAPTER 2 NEONATAL CHEST PHYSIOTHERAPY --- p.15 / Chapter 2.1 --- Traditional physiotherapy means --- p.15 / Chapter 2.1.1 --- Percussion and Chest vibration --- p.15 / Chapter 2.1.2 --- Cup percussion (Cupping) --- p.16 / Chapter 2.1.3 --- Postural drainage (PD) --- p.16 / Chapter 2.1.4 --- Endotracheal Suctioning --- p.17 / Chapter 2.1.4.1 --- Adverse effects of endotracheal suctioning --- p.17 / Chapter 2.2 --- Possible Complications of chest physiotherapy --- p.20 / Chapter 2.2.1 --- Haemodynamic disturbances --- p.20 / Chapter 2.2.2 --- Fluctuation of Cerebral Perfusion --- p.21 / Chapter 2.2.3 --- Cystic brain lesions --- p.22 / Chapter 2.3 --- Modified manual techniques --- p.23 / Chapter 2.3.1 --- Theoretical model of lung squeezing technique --- p.23 / Chapter 2.3.2 --- Lung squeezing technique as a volume recruitment manoeuvre --- p.30 / Chapter 2.3.2.1 --- Squeezing phase of lung squeezing technique --- p.30 / Chapter 2.3.2.2 --- Release phase of lung squeezing technique --- p.31 / Chapter 3. --- CHAPTER 3 PHYSIOTHERAPY PRACTICE IN LOCAL NEONATAL ICU --- p.33 / Chapter 3.1 --- Current physiotherapy practice in Hong Kong Neonatal ICU settings --- p.33 / Chapter 3.1.1 --- Endotracheal suctioning protocol in Prince of Wales Hospital --- p.33 / Chapter 3.1.1.1 --- Suctioning Procedures --- p.34 / PART II MAIN STUDY / Chapter 4. --- CHAPTER 4 RESEARCH DESIGN --- p.37 / Chapter 4.1 --- Ethics --- p.37 / Chapter 4.2 --- Methods --- p.37 / Chapter 4.2.1 --- Pilot study --- p.37 / Chapter 4.2.2 --- Main study --- p.39 / Chapter 4.2.2.1 --- Hypothesis --- p.39 / Chapter 4.2.2.2 --- Study Design --- p.39 / Chapter 4.3 --- Methodology --- p.44 / Chapter 4.3.1 --- Treatment protocol --- p.44 / Chapter 4.3.1.1 --- Experimental Group protocol --- p.44 / Chapter 4.3.1.2 --- Control Group protocol --- p.44 / Chapter 4.3.2 --- Outcome Measure --- p.45 / Chapter 4.3.2.1 --- Chest X-ray --- p.45 / Chapter 4.3.2.2 --- Other Measurements --- p.45 / Chapter 4.3.3 --- Statistics --- p.48 / Chapter 5. --- CHAPTER 5 RESULTS --- p.50 / Chapter 5.2 --- Demographic Data --- p.50 / Chapter 5.3 --- Resolution of lung atelectasis --- p.56 / Chapter 5.3.1 --- Distribution of lung atelectasis --- p.56 / Chapter 5.3.2 --- First re-expansion of lung atelectasis --- p.59 / Chapter 5.3.3 --- Complete resolution of lung atelectasis --- p.62 / Chapter 5.3.3.1 --- Sites of rccurrencc of lung atelectasis --- p.65 / Chapter 5.4 --- Factors correlated with number of treatment sessions required to attain resolution of atelectasis --- p.68 / Chapter 5.5 --- Ventilator parameters changes --- p.73 / Chapter 5.6 --- Haemodynamic changes --- p.75 / Chapter 5.7 --- Arterial blood gas --- p.78 / Chapter 5.8 --- Other clinical outcome --- p.80 / Chapter 5.8.1 --- Bronchopulmonary dysplasia --- p.80 / Chapter 5.8.2 --- Intra-ventricular haemorrhage (IVH) --- p.82 / Chapter 5.8.3 --- Mortality rate --- p.86 / Chapter PART III --- EFFECTS OF LUNG SQUEEZING TECHNIQUE ON LUNG MECHANICS / Chapter 6. --- CHAPTER 6 LUNG MECHANICS STUDY FOR NEONATES --- p.88 / Chapter 6.1 --- Methods --- p.91 / Chapter 6.1.1 --- Statistical Analysis --- p.93 / Chapter 6.2 --- Results --- p.94 / Chapter PART IV --- DISCUSSION AND CONCLUSION / Chapter 7. --- CHAPTER 7 SUMMARY AND CONCLUSION --- p.105 / Chapter PART V --- REFERENCE / Chapter 8. --- BIBLIOGRAPHY --- p.114 / Chapter PART VI --- GLOSSARY / Chapter PART VII --- APPENDICES

As tarefas de umidificação e aquecimento do ar inspirado podem ser realizadas por meio de trocadores de calor e umidade (HMEs - Heat and moisture exchangers). Os objetivos do nosso estudo são avaliar e comparar a capacidade de umidificação e aquecimento de oito diferentes tipos de HMEs em um modelo experimental com pulmão animal isolado e avaliar o impacto de cada um dos HMEs na ventilação alveolar em um modelo mecânico do sistema respiratório, com adição de CO2 a um fluxo de 0,65L/min. Os níveis de umidade e temperatura foram medidos durante a situação controle (nenhum HME) e com os diferentes HMEs quando volume corrente; freqüência respiratória e fluxo foram variados. A recuperação da umidade absoluta da expiração durante a próxima inspiração (% RAH) foi calculada. A % RAH aumentou com o uso do HME comparado ao controle. O volume corrente teve um significante efeito na % RAH, o que não ocorreu com alterações na frequência respiratória ou fluxo. O aumento do ETCO2 foi proporcional ao aumento do espaço morto dos HMEs. As alterações de fluxo ou a saturação dos HMEs não determinaram relevantes alterações no ETCO2 / When tracheal intubation is necessary during ventilatory support, the physiological mechanisms of heating and humidifying the inspired air are supressed, so it is vital the preconditioning of the inspired gases with the goal of offering water and heat contents similar to those normally provided by the upper airways. These tasks of humidification and heating can be accomplished through the use of heat and moisture exchangers (HMEs). Objectives: 1- Evaluate and compare the humidification and heating capacity of eight different types of HMEs in a respiratory system analog using preserved swine lung. 2- Evaluate the impact of each one of the tested HMEs over alveolar ventilation in a mevhanical model of the respiratory system

A utilização de baixos volumes correntes na Injuria Pulmonar Aguda (LPA) / Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) está comprovadamente associada à redução de mortalidade. No entanto, a aplicação de manobras de recrutamento e a utilização de níveis elevados de PEEP ainda são controversos. O objetivo do presente estudo foi comparar os efeitos da estratégia ARDSnet e de uma estratégia baseada no Open Lung Concept (OLC), aplicadas de forma seqüencial, com relação à função pulmonar, imagem tomográfica e atividade inflamatória, em pacientes com LPA / SDRA. Dez pacientes que preencheram os critérios de LPA / SDRA segundo a Conferência de Consenso de 1994 com tempo de evolução até 48 horas foram incluídos. Para seleção definitiva, gasometria arterial para cálculo da relação PaO2/FIO2 foi coletada após 30 minutos de ventilação com volume corrente (VT) = 10 mL/kg, PEEP=5 cmH2O e FIO2 = 100%. Nas primeiras 24 horas os pacientes foram ventilados segundo o protocolo ARDSnet. Após este período, caso PaO2/FIO2 350, adotava-se a estratégia de OLC, que consistia na realização de manobra de recrutamento e titulação de PEEP. A manobra de recrutamento foi realizada em PCV, com delta de pressão de 20 cmH2O, com incrementos seqüenciais de PEEP em 5 cmH2O, partindo-se de 20 cmH2O até 30 cmH2O. O objetivo durante a titulação de PEEP foi alcançar PaO2/FIO2 > 350, sendo três níveis testados (17, 19 e 21 cmH2O). Ventilação segundo OLC (com PEEP determinado durante a titulação e VT = 6 ml/kg) foi mantida por 24 h adicionais. Após 24 h de cada estratégia, TC de todo o pulmão (1,25 mm de espessura com 15 mm de espassamento) foi realizada após 24 h de cada estratégia. A instituição de OLC foi necessária em 9 dos 10 pacientes estudados. PEEP foi significativamente superior com OLC (17 [17 - 19] vs. 8 cmH2O [7,25 - 11]; p = 0,007) e resultou em melhora significativa de oxigenação, sustentada após 24 h de seguimento, sem diferença na pressão de platô, pressão de distensão, complacência estática, ventilação-minuto, PaCO2 e pH (p > 0,05). OLC determinou redução significativa na percentagem de volume pulmonar total (VPT) não aerado (13% [10,5 22,5] vs. 37% [31 40,5]; p = 0,008), sem aumento significativo na percentagem de VPT hiperinsuflado (5% [1 13,5] vs. 2% [0 6,5]; p = 0,079). A análise baseada em massa pulmonar total (MPT) evidenciou resultados semelhantes: a percentagem de MPT não aerada com OLC foi significativamente menor (30% [23 48,5] vs. 58% [51 60]; p=0,008), sem aumento significativo na percentagem de MPT hiperinsuflada (1% [0 2] vs. 0 % [0 1]; p=0,084). Não houve diferenças significativas nas doses infundidas de vasopressores, balanço hídrico ou pressão arterial. Observou-se, também, redução significativa nos níveis plasmáticos de IL-6 com OLC (3,32 [2,16 9,46] vs. 4,11 ng/mL [3,26 11,02]; p=0,018) Concluimos que, quando comparada à ARDSnet, OLC melhorou a oxigenação, reduzindo a fração de regiões pulmonares não aeradas, sem aumento significativo nas regiões hiperinsufladas, com níveis semelhantes de pressão arterial e balanço hídrico. / Low tidal volumes are associated with a reduction in mortality in ALI / ARDS. Nevertheless, the application of recruitment maneuvers and high levels of PEEP are still controversial. The aim of this study was to compare the ARDSnet protocol with a strategy based on Open Lung Concept (OLC), applied in a sequential way, in terms of pulmonary function, computed tomography images and inflammation, in patients with ALI / ARDS. Ten patients fulfilling criteria for ALI /ARDS, based on the American-European Consensus Conference, with less than 48 hours of evolution, were included. For definitive selection, blood gas collected after 30 min application of 5 cmH2O PEEP and VT = 10 mL/kg had to demonstrate a PaO2/FIO2 < 300 mmHg. The patients were initially ventilated for 24 hours according to the ARDSnet protocol. After this period, if the PaO2/FIO2 was 350, an OLC strategy was adopted, with recruitment maneuver and PEEP titration. The recruitment maneuver was applied in PCV, with sequential 5 cmH2O increments in PEEP, starting from 20 cmH2O until PEEP = 30 cmH2O, maintaining a delta pressure of 20 cmH2O. The aim of PEEP titration was to reach PaO2/FIO2 > 350 and three levels were tested: 17, 19 and 21 cmH2O. Ventilation according to OLC (VT = 6 mL/kg and PEEP´s level found during titration) was applied for the next 24 hours. Whole lung computed tomography images (1.25 mm thickness with 15mm gap) were acquired after 24 hours of each strategy. The institution of OLC was necessary in 9 of the 10 studied patients. The PEEP was significantly higher during OLC (17 [17-19] vs 8 cmH2O [8-11]; p=0,007) and resulted in a significant improvement on oxygenation sustained for 24 hours of follow-up, with no significant differences in plateau pressure, static compliance, minute-ventilation, PaCO2 and pH (p > 0.05). OLC resulted in a significant reduction of the fraction of total lung volume that was non-aerated, as compared to ARDSnet protocol (13% [10,5 22,5] vs. 37% [31 40,5]; p = 0,008), without a significant increase of the fraction of total lung volume that was hyperinsuflated (5% [1 13,5] vs. 2% [0 6,5]; p = 0,079). The results based on lung mass analysis were similar. OLC was associated with a reduction of the fraction of total lung mass that was non-aerated 30% [23 48,5] vs. 58% [51 60]; p=0,008), without a significant increase of the fraction of total lung mass that was hyperinsuflated (1% [0 2] vs. 0 % [0 1]; p=0,084). There was also a reduction in plasma levels of IL-6 with OLC (3,32 [2,16 9,46] vs. 4,11 ng/mL [3,26 11,02]; p=0,018). We concluded that, when compared with ARDSnet protocol, OLC improved oxygenation, reducing the fraction of non-aerated regions without significant increment in hyperinflated areas, with comparable levels of hemodynamics and fluid balance

Para avaliar como o uso da PEEP pode influenciar na pressão de platô e na pressão intra-abdominal de pacientes em UTI, foram realizadas medidas da PIA (Kron) e da pressão de vias aéreas em volume controlado em 4 fases, com variação da PEEP em Zero e 10 cmH2O e também com variação do peso de 5kg sobre o abdômen do paciente. Foram determinadas as médias e desvio padrão das pressões de Platô e PIA. Verificou-se que o peso de 5kg elevou a PIA e a P Platô e a associação da PEEP de 10cmH2O com o peso de 5kg aumentou as chances de hipertensão intra-abdominal em 36,6% dos pacientes. Sugerindo a monitorização constante da PIA e pressões de vias aéreas nos pacientes ventilados mecanicamente em UTI / To evaluate as the use of the PEEP it can influence in the plateau pressure and the intra-abdominal pressure of patients in ICU, had been carried through measured of the IAP (Kron) and the airway pressure in controlled volume in 4 phases, with variation of the PEEP in Zero and 10 cmH2O and also with variation of the weight of 5kg on the abdomen of the patient. Had been determined the mean and standard deviation of the Plateau pressures and IAP. It was verified that the weight of 5kg raised the IAP and the PPlateau and the association of the PEEP of 10cmH2O with the weight of 5kg increased the possibilities of intra-abdominal hypertension in36, 6% of the patients. Suggesting the constant monitorização of the IAP and airway pressures in the patients mechanically ventilated in ICU

O presente trabalho teve por finalidade estudar as alterações do sistema circulatório provocadas pela cirurgia cardíaca sob circulação extracorpórea, 12 pacientes adultos, anestesiados e curarizados, selecionados aleatoriamente, sendo 6 deles valvopatas e 6 coronariopatas. As alterações respiratórias foram verificadas por medidas da mecânica respiratória e da ventilação-oxigenação pulmonar. Do ponto de vista mecânico, o sistema respiratório foi analisado como um todo e individualizando os seus componentes - pulmões e parede torácica, tanto do ponto de vista elástico como também fluxo-resistivo. A análise das propriedades resistivas do sistema respiratório foi feita através de um método que se utiliza da insuflação pulmonar com fluxo constante, seguida de uma oclusão súbita das vias aéreas. Esta análise permite que tanto para o sistema respiratório como também para os pulmões e parede torácica, obtenha-se o valor resistivo máximo (Rmax) bem como o valor mínimo da resistência (Rmin) ao lado das resistências geradas pelas desigualdades do sistema (Ru). Este estudo foi feito graças a estimativa das diferentes respostas de frequência de cada um destes componentes. As medidas de ventilação-oxigenação foram aferidas pelo cálculo do \"shunt\" pulmonar (Qs/Q) e gradiente alvéolo-arterial de oxigenio P(A-a)O2. Tanto as medidas mecânicas como as de ventilação-oxigenação foram feitas na vigência de uma fração inspirada de O2 de 100% e realizadas de 15 a 30 minutos após a entubação traqueal, sendo repetidas logo após o fechamento do tórax. [...] / The aim of this work was to study the respiratory alterations caused by cardiac surgery under cardiopulmonary bypass in 12 randomly selected anesthetized paralyzed adult patients; 6 with acquired valvar disease and 6 with ischmic cardiopathy. Respiratory alterations were assessed by respiratory mechanics and lung ventilation-oxygenation measurements. Respiratory mechanics analyzed the respiratory system as a whole and partitioned into its components: lung and chest wall, measuring both the elastic and resistive properties were measured using a constant inflation flow followed bu a sudden occlusion. This analysis provides the maximum resistance value (Rmax), the minimum resistance value (Rmin), and the resistance caused by the uneven distribution of mechanical properties within the system (Ru), for respiratory system, lung and chest wall. This analysis is based on the frequency dependence differences of each component of respiratory system. The ventilation-oxygenation evaluation was done by the calculation of pulmonary shunt and the alveolar arterial oxygen gradient (P (A-a)O2). Both mechanical and ventilation-oxygenation measurement were done with a oxygen inspired fraction of 1 and performed 15 to 30 minutes after tracheal intubation and repeated just after thorax closure. [...]

INTRODUÇÃO: Os recém-nascidos pré-termos principalmente aqueles de muito baixo peso são na maioria das vezes, submetidos a procedimentos para assistência respiratória invasiva e não invasiva durante sua internação na UTI Neonatal. OBJETIVO: 1- Verificar a incidência de maloclusão na dentição decídua de pré-escolares, que nasceram prematuramente, de muito baixo peso e que receberam assistência respiratória através de ventilação mecânica invasiva com Intubação orotraqueal e do Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) enquanto estiveram internados na UTI neonatal; 2- Verificar a relação entre aleitamento materno, mamadeira, uso da chupeta nos mesmos préescolares. MÉTODOS: Foram estudados 34 pré-escolares no período de 2 a 5 anos de idade. Avaliação: Relação de plano terminal dos 2º molares decíduos; Presença de espaço primata; Mordida aberta anterior; Mordida aberta posterior; Mordida cruzada anterior e/ou posterior; Giroversão; Apinhamento na dentição decídua completa. RESULTADOS: O Tempo de IOT e CPAP não esteve relacionado com o tipo relação terminal dos molares. Não houve correlação entre dispositivos de assistência respiratória com mordida aberta. Destaca-se que houve efeito significativo entre o tempo de IOT em relação à presença de mordida aberta anterior (p=0,009). CONCLUSÕES: Em nossa casuística constatamos que a relação dos segundos molares não sofreu interferência da prematuridade, do peso ao nascimento, e nem da necessidade de assistência respiratória recebida durante a internação na UTI neonatal. O aleitamento materno foi um fator positivo para a presença dos espaços primatas. Crianças que foram submetidas à ventilação mecânica invasiva, apresentaram correlação com mordida cruzada anterior. Nas 34 crianças acompanhadas observamos que a prematuridade, o tipo de parto, o tipo de assistência respiratória recebida durante a internação na UTI neonatal, não influenciaram na presença de mordida aberta anterior / INTRODUCTION: Newborns preterm, especially those born with very low birth weight are most often subjected to invasive and non-invasive procedures for respiratory care during their stay in the NICU. OBJECTIVE: 1- To know the incidence of malocclusion in the primary dentition of preschool children who were born prematurely, with very low birth weight, who had received respiratory support through invasive mechanical ventilation (IMV) and with Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) while they were admitted to the neonatal intensive care unit; 2- To investigate the relationship between breastfeeding, use of baby bottle and use of pacifier in the same preschool children. METHODS: 34 preschool children between 2 and 5 years were studied. Evaluation: Terminal plan ratio of 2nd primary molars; Presence of primate space; anterior open bite; posterior open bite; anterior and / or posterior cross bite; giroversion; crowding in the complete deciduous dentition. RESULTS: The IMV time and CPAP is not related to the type of terminal molar relationship. There was no correlation between respiratory assistance devices with open bite. It is noted that are significant effects between the time of IMV and the presence of anterior open bite (p = 0.009). CONCLUSIONS: The second molar relationship does not suffer interference of prematurity or birth weight, neither of respiratory assistance received during hospitalization in the NICU. The presence of primate spaces is positive correlated to breastfeeding. Children who undergo IMV are correlated to anterior cross bite. Preterm birth, type of birth and the type of respiratory care received during hospitalization in the neonatal ICU do not influence the presence of anterior open bite in all 34 children studied

A ventilação mecânica invasiva é um recurso importante no tratamento dos recém-nascidos internados com vários distúrbios nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais, no entanto, este tratamento está associado a várias complicações, sendo a principal, o impedimento do paciente para eliminar suas próprias secreções pulmonares. Desta forma a aspiração endotraqueal é um procedimento fisioterapêutico essencial para desobstruir as vias aéreas, mais além de seus efeitos benéficos, citam-se também alguns adversos. O objetivo deste estudo foi quantificar e comparar as variações da saturação de oxigênio, e a presença de alterações hemodinâmicas, de freqüência cardíaca e de pressão artéria média durante todo o processo de aspiração (antes, durante e após o procedimento), utilizando dois tipos de sistema de aspiração: aberto (SAA) e fechado (SAF). Foi realizado um estudo prospectivo randomizado e controlado com 39 recém nascidos com idade gestacional a 34 semanas em uso de ventilação mecânica em aparelhos com fluxo continuo, limitados a pressão e ciclados a tempo. Os RN foram classificados em dois grupos conforme os parâmetros ventilatórios: O Grupo I foi ventilado utilizando PEEP a 5 cmH2O e MAP a 8 cmH2O e o Grupo II PEEP < de 5 cmH2O e MAP < de 8 cmH2O. Foram excluídos os pacientes com malformações cardíacas comprovadas pela ecocardiografia, malformações pulmonares, pneumotórax hipertensivo, atelectasias extensas, no mínimo em um lobo pulmonar, e hipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN), utilização de óxido nítrico (NO) ou de ventilação de alta freqüência (VAF). As aspirações endotraqueais com o xv SAA e o SAF foram realizadas alternadamente no mesmo paciente de acordo com os seguintes critérios: diminuição de saturação de oxigênio abaixo de 89%, desconforto respiratório; ausculta pulmonar e/ou agitação. O procedimento foi avaliado em sete momentos diferentes: Antes de posicionar o RN para a aspiração (Ta), imediatamente antes da aspiração (Tb), depois das duas aspirações (Tc1 e Tc2), após 5 minutos do procedimento (Td), após 10 minutos do procedimento (Te). A análise dos resultados da associação entre os dois grupos (Grupo I e Grupo II) com cada uma das variáveis qualitativas foi realizada pelo do teste Qui-Quadrado e quando este não se mostrou adequado foi utilizado o Teste Exato de Fisher. A comparação entre os dois grupos para as variáveis quantitativas foi realizada através do teste de Mann-Whitney, sendo considerado diferença significante p < 0,05. Na população estudada não se encontraram diferenças estatisticamente significantes entre as variáveis estudadas (saturação de oxigênio, pressão arterial média e freqüência cardíaca) quando comparados os dois sistemas de aspiração, aberto e fechado em nenhum dos dois grupos. Portanto, é possível concluir que ambos os sistemas de aspiração endotraqueal podem ser utilizados sem nenhuma desvantagem para o SAA em relação ao SAF, desde que a casuística seja semelhante à do estudo apresentado / Comparative study between the open suction system and the closed suction system in newborn kept in invasive conventional mechanical ventilation The invasive mechanical ventilation is an important resource in the treatment of the newborn admitted with different illnesses in the Neonatal Intensive Care Units, however, such treatment is associated with several complications. The main complication is that it prevents the patients to eliminate his own pulmonary secretions. Therefore the intratracheal suction is an essential physiotherapeutic procedure to clear the airways, but besides its positive effects, it has also some negative effects. The objective of this study was to quantify and compare the variations of the oxygen saturation and the presence of hemodynamic, heart rate and average blood pressure alterations during the whole suction procedure (before, during and after the procedure), using two types of suction systems: open (OSS) and closed (CSS). A controlled random prospective study was carried out with 39 newborn with gestational ages to 34 weeks using mechanical ventilation devices with a continuous flow, limited to pressure and cycled in time. The NB were classified in two groups according to the ventilatory parameters. Group I was ventilated using PEEP to 5 cmH2O and MAP to 8 cmH2O and group II PEEP < of 5 cmH2O e MAP < of 8 cmH2O. The patients with heart malformation proven by the echocardiography, lung malformation, tension pneumothorax, extensive atelectasies, at least in one pulmonary lobe, and persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN), utilization of nitric oxide (NO) or of high frequency ventilation (HFV). The intratracheal suctions with OSS and CSS were alternately carried out on the same patient

Introdução: Ventilação mecânica (VM) é frequente em crianças com insuficiência respiratória aguda e está associada a complicações, sendo, portanto, necessários esforços para encurtar a sua duração. Objetivos: Verificar se a realização de avaliações diárias e testes de respiração espontânea (TRE), poderiam encurtar a duração da VM em crianças, quando comparado ao desmame habitualmente realizado em pediatria. Objetivos secundários incluíram a avaliação da taxa de falha de extubação e a necessidade de ventilação não invasiva (VNI). Desenho: Estudo prospectivo, randomizado, controlado. Ambiente: Duas unidades de cuidados intensivos pediátricos, em Hospitais Universitários no Brasil. Pacientes: Crianças entre 28 dias e 15 anos de idade que estavam recebendo VM por pelo menos 24 horas no período de julho 2007 a julho 2009. Intervenções: Os pacientes foram aleatoriamente designados para um dos dois protocolos de desmame. No grupo de teste, as crianças foram submetidas a avaliações diárias para verificar prontidão para desmame, depois foi realizado TRE com pressão de suporte de 10 cm H2O e PEEP de 5 cm H2O por um período de 2 horas. O TRE foi repetido no dia seguinte nas crianças que não passaram no primeiro teste. No grupo controle, o desmame foi realizado por critérios clínicos e laboratoriais como de rotina nas unidades. Resultados: 294 crianças elegíveis foram randomizadas, sendo 155 para o grupo de teste e 139 para o grupo controle. O tempo de VM foi menor no grupo de teste onde a duração mediana foi de 3,5 dias (95% intervalo de confiança [IC]: 3,0-4,0) em comparação com o grupo controle onde a mediana do tempo de VM foi de 4,7 dias (95% IC: 4,1-5,3) (p = 0,013). Esta redução significativa na duração da VM não foi associada a um aumento das taxas de falha de extubação ou VNI e representa uma redução de 30% no risco de permanecer em VM (Risco Relativo: 0,70). Conclusões: A avaliação diária para verificar a prontidão para o desmame combinada ao TRE reduziu a duração de VM em crianças, sem aumentar a taxa de falha de extubação ou a necessidade de VNI / Introduction: Mechanical ventilation (MV) is common in children with acute respiratory failure and is associated with several complications requiring efforts to shorten its duration. Objectives: To assess whether the combination of daily evaluation and use of a spontaneous breathing test (SBT) could shorten the duration of mechanical ventilation as compared with weaning based on our standard of care. Secondary outcome measures included extubation failure rate and the need for noninvasive ventilation (NIV).Design: A prospective, randomized, controlled trial. Setting: Two pediatric intensive care units at university hospitals in Brazil. Patients: The trial involved children between 28 days and 15 years of age who were receiving MV for at least 24 hours. Interventions: Patients were randomly assigned to one of two weaning protocols. In the test group, the children underwent a daily evaluation to check readiness for weaning and then submitted to an SBT with 10 cm H2O pressure support and a PEEP of 5 cm H2O for 2 hours. The SBT was repeated the next day for children who failed it. In the control group, weaning was performed according to standard care procedures. Measurements and main results: A total of 294 eligible children were randomized, with 155 to the test group and 139 to the control group. The time to extubation was shorter in the test group, where the median MV duration was 3.5 days (95% confidence interval [CI], 3.0 to 4.0) as compared to 4.7 days (95% CI, 4.1 to 5.3) in the control group (p=0.0127). This significant reduction in the MV duration for the intervention group was not associated with increased rates of extubation failure or NIV. It represents a 30% reduction in the risk of remaining on MV (hazard ratio: 0.70). Conclusions: A daily evaluation to check readiness for weaning combined with a SBT reduced the MV duration for children on MV for more than 24 hours, without increasing the extubation failure rate or the need for NIV

INTRODUÇÃO. As crianças dependentes de ventilação mecânica constituem um dos grupos de pacientes que mais utilizam de recursos de saúde em pediatria. Uma de suas características é o longo tempo de permanência hospitalar, o que diminui a disponibilidade de leitos para novas internações, principalmente em unidades de terapia intensiva. Neste trabalho descrevemos o perfil desta população através do conceito de criança com complexidade médica. Analisamos a potencial disponibilização de leitos em unidades de terapia intensiva decorrente da transferência de pacientes para unidades para pacientes dependentes de ventilação mecânica. MÉTODOS: A população de estudo foi constituída por pacientes internados na unidade de pediatria do Hospital Auxiliar de Suzano, e os critérios de inclusão foram: estar internado entre janeiro de 2001 e dezembro de 2010, e estar em ventilação mecânica por um período de pelo menos de três meses, após falha no desmame. Foram levantadas as suas características de acordo os quatro domínios do conceito de criança com complexidade médica, que são: doença crônica grave, limitações funcionais (mensuradas pelo índice de Barthel), utilização de recursos de saúde (medida em tempo de permanência), e necessidades das famílias devido à condição da criança (mensurada pela necessidade de benefício financeiro pelo estado). RESULTADOS: Foram contabilizadas 65 internações, correspondentes a 54 pacientes. Identificaram-se 30 doenças de base, sendo que as mais frequentes foram: encefalopatia hipóxico-isquêmica, atrofia muscular espinhal tipo I e hidrocefalia. A maioria das internações foi proveniente de unidades de terapia intensiva (54%). As faixas etárias com maior número de crianças foram as menores de 1 ano e entre 1 e 4 anos. A mediana do tempo de permanência hospitalar do grupo foi de 194 dias. Na avaliação das limitações funcionais pelo índice de Barthel, foi detectado que 50 pacientes apresentam pontuação zero (total dependência de cuidados) e quatro apresentaram 40 pontos (num máximo de 100). Foram levantados dados sociais de 31 famílias de pacientes (57%). Dez famílias receberam a concessão do benefício de prestação continuada (32%). A renda média destas famílias foi de 1,7 salários-mínimos, enquanto que a das famílias que não receberam era de 5 salários-mínimos. As internações ocuparam 26.751 pacientes/dia na unidade de pediatria, sendo que 14.445 pacientes/dia correspondem a internações provenientes de unidades de terapia intensiva. Isto possibilitou nestas unidades a disponibilização em potencial de 120 leitos/dia por mês, ou 18 internações/mês, em média, durante dez anos. CONCLUSÕES: As crianças dependentes de ventilação mecânica consomem grande volume de recursos, o que é expresso pelo longo tempo de permanência hospitalar. Isto afeta o atendimento de outros pacientes, ao diminuir a disponibilidade de leitos para internação. Fatores que influenciam este longo tempo de permanência são a sua elevada utilização de recursos, suas limitações funcionais, e o perfil socioeconômico das famílias. A transferência destes pacientes para unidades para dependentes de ventilação mecânica melhora a disponibilidade de leitos nas unidades de terapia intensiva, porém sua capacidade de atendimento é limitada. Políticas de saúde, como programas de cuidado domiciliar, podem provavelmente reduzir este problema / INTRODUCTION: Children who are dependent on mechanical ventilation are a group of patients with one of the highest health resource utilization in pediatrics. One of their features is the long hospital stays, which reduces bed availability for new admissions, especially in intensive care units. In this study the characteristics of this group are described, through the concept of children with medical complexity. We analyze potential bed availability in intensive care units as a consequence of transferring these patients to a unit for mechanical ventilation dependent patients. METHODS: The population of study was constituted by patients from the pediatric unit of Hospital Auxiliar de Suzano, and the criteria for admission to the study were: to be hospitalized between January/2001 to December/2010, and to be in mechanical ventilation for at least three months, after fail to wean. Their characteristics were studied according to the four domains of the concept of children with medical complexity, which are: severe chronic disease, severe functional limitations (measured by the Barthel Index), high health resource utilization (measured by length of stay), e family necessities due to the child\'s condition (measured by necessity of state financial aid). RESULTS: We counted 65 admissions, due to 54 patients. Thirty different diseases were identified, of which the most frequent were: hypoxic-ischemic encephalopathy, spinal muscular atrophy type I, and hydrocephalus. Most of admissions came from intensive care units (54%). The age groups with greatest number of children children were those bellow 1 year and those between 1 and 4 years. The median of the length of stay was 194 days. Functional limitation assessment through Barthel index found that 50 patients had zero points (total care dependency), and four had 40 points in that scale (maximum was 100). It was possible to access social data from 31 families (57%). Ten families received a state financial aid (32%). The average income from these families was 1.7 minimum salaries, while the average income from families which did not receive that aid was 5 minimum salaries. The admissions occupied 26751 patient-days in the pediatric unit, from which 14445 patient-days were related to admissions which came from intensive care units. These admissions have made possible the potential availability of 120 bed-days per month in the intensive care units, or an average of 18 new admissions per month, during ten years. CONCLUSION: Children dependent on mechanical ventilation needs a great amount of health resources, which is expressed by their long length of stay in hospitals. This situation affects the care of other children by reducing bed availability for new admissions. The factors that influence this length of stay are their high resource utilization, their functional limitations, and the social and economical profile of their families. The transfer of these children to units for mechanical ventilation dependent patients improves bed availability in intensive care units, but their capacity is limited. Health policies, like home care programs, can probably reduce these problems

INTRODUÇÃO: A ventilação não-invasiva consiste na aplicação de pressão positiva na via aérea do paciente através de máscaras e interfaces sem a utilização de uma cânula intratraqueal. A presença da cânula na traquéia e outros fatores relacionados à ventilação invasiva convencional são responsáveis por diversas complicações. O uso da ventilação não-invasiva e o desenvolvimento de estudos sobre o tema têm aumentado nos últimos anos, com o objetivo de prevenir ou amenizar as complicações da ventilação invasiva. Em grupos selecionados de pacientes adultos, a ventilação nãoinvasiva é responsável pela diminuição da necessidade de intubação, mortalidade e custos hospitalares. Em pediatria, o número de estudos ainda é reduzido. OBJETIVOS: 1) Descrever os aspectos gerais relacionados ao uso da ventilação não-invasiva (interfaces, ventiladores, modos, pressões, tempo de uso e cuidados) em crianças e adolescentes com insuficiência respiratória aguda. 2) Avaliar a eficácia e a efetividade do uso da ventilação não-invasiva em crianças e adolescentes com insuficiência respiratória aguda. 3) Descrever as complicações da ventilação não-invasiva em crianças e adolescentes com insuficiência respiratória aguda. METODOLOGIA: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura nas seguintes bases de dados: Medline, Lilacs, Embase e Colaboração Cochrane, no período de 1966 a maio de 2006, utilizando os seguintes termos: ventilação não-invasiva, CPAP, BIPAP, falha respiratória aguda, hipoxemia e hipercapnia. Os desfechos analisados incluíam: necessidade de intubação, mortalidade, efeitos sobre a oxigenação e ventilação. RESULTADOS: Das 120 publicações encontradas, 11 foram incluídas nesta revisão, sendo um ensaio clínico randomizado, uma revisão sistemática e nove séries de casos, envolvendo um total de 145 pacientes. A ventilação não-invasiva acarretou melhora clínica, e gasométrica dos pacientes. Apenas quatro, dos cento e quarenta e cinco pacientes, morreram. A maioria dos estudos, porém, não tinha grupo controle, o que impossibilitou uma análise da relação causal entre a ventilação não-invasiva em estudo e os efeitos encontrados. CONCLUSÕES: Devido ao reduzido número de ensaios clínicos randomizados, os dados mais atuais sugerem que a ventilação não-invasiva é ainda uma terapia experimental para crianças com IRtA / INTRODUCTION: The non invasive ventilation consists of the application of positive pressure in the airway of the patient through masks and interfaces without the use of a traqueal cannula. The presence of the cannula in the trachea and other factors related to the conventional invasive ventilation is responsible for diverse complications. The use of the non invasive ventilation and the development of studies on the subject have increased in the last years, with the objective to prevent and to brighten up the complications of the invasive ventilation. In selected groups of adult patients use of non invasive ventilation provides effective respiratory support while avoiding the need for endotracheal intubation and mortality decrease. OBJECTIVES: 1) Describe the general aspects related to the use of the non invasive ventilation (interfaces, fans, ways, pressures, time of use and cares) in children and adolescents with acute respiratory insufficience. 2) Avaliar the efficacy and the effectiveness of the use of the non invasive ventilation in children and adolescents with acute respiratory insufficience. 3) Describe the complications of the non invasive ventilation in children and adolescents with acute respiratory insufficience. METHODOLOGY: The medology consisted of a systematic review of literature on non invasive ventilation. The research was performed using: Medline, Lilacs, Embase and Cochrane Collaboration in the period of 1966 to the May of 2006, using the following terms: non invasive ventilation, CPAP, BIPAP, acute respiratory failure, hipoxemia and hipercapnia. The outcomes evaluted were: necessity of endotracheal intubation, mortality, effect on the oxygenation and ventilation. RESULTS: Of the 120 publications founded, 11 were to analyse the eficacy of the non invasive ventilation in the treatment of acute respiratory failure in pediatric patients. Of the 11 clinical trials, one was systematic review, one was randomized clinical trial and six were case series, involving a total of 145 patients. A decrease in respiratory rate, heart rate and an improvment in oxigenation and ventilation were related in all patients. Only four patients (4/145) died. However, the majority of the studies did not have control group what it disabled an analysis of the causal relation enters the non invasive ventilation in study and the outcomes evaluated. CONCLUSIONS:Because the reduced number of randomizaded clinical trials, the current data suggest that the non invasive ventilation is still an experimental therapy for children with acute respiratory failure