Em 2005, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o padrão TISS (Troca de Informação na Saúde Suplementar), intercâmbio eletrônico obrigatório entre as operadoras de planos de saúde (cerca de 1500 registradas na ANS) e prestadores de serviços (cerca de 200 mil) sobre os eventos de assistência prestados aos beneficiários. O padrão TISS foi desenvolvido seguindo a estrutura do Comitê ISO/TC215 de padrões para informática em saúde e se divide em quatro partes: conteúdo e estrutura, que compreende a estrutura das guias em papel; representação de conceitos em saúde, que se refere às tabelas de domínio e vocabulários em saúde; comunicação, que contempla as mensagens eletrônicas; e segurança e privacidade, seguindo recomendação do Conselho Federal de Medicina (CFM). Para aprimorar sua metodologia de evolução, essa presente tese analisou o grau de interoperabilidade do padrão TISS segundo a norma ISO 20514 (ISO 20514, 2005) e a luz do modelo dual da Fundação openEHR, que propõe padrões abertos para arquitetura e estrutura do Registro Eletrônico de Saúde (RES). O modelo dual da Fundação openEHR é composto, no primeiro nível, por um modelo de referência genérico e, no segundo, por um modelo de arquétipos, onde se detalham os conceitos e atributos. Dois estudos foram realizados: o primeiro se refere a um conjunto de arquétipos demográficos elaborados como proposta de representação da informação demográfica em saúde, baseado no modelo de referência da Fundação openEHR. O segundo estudo propõe um modelo de referência genérico, como aprimoramento das especificações da Fundação openEHR, para representar o conceito de submissão de autorização e contas na saúde, assim como um conjunto de arquétipos. Por fim, uma nova arquitetura para construção do padrão TISS é proposta, tendo como base o modelo dual da Fundação openEHR e como horizonte a evolução para o RES centrado no paciente / In 2005 the Brazilian National Healthcare Agency (Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), in Portuguese) published the TISS standard, a mandatory electronic exchange claims between the health insurance (approximately 1500 registered at ANS) and healthcare providers (approximately 200 000) about the healthcare events provided to the beneficiaries. The TISS standard was developed following the structure of the ISO/TC215 Committee for Health Informatics and is divided into four parts: data structure that encompasses the forms; semantic content that refers to the vocabularies and terminologies; data interchange that includes the electronic messages; and security issues in healthcare information following a recommendation of the Federal Council of Medicine (Conselho Federal de Medicina (CFM), in Portuguese). To improve the TISS standards evolution, this study analyses the levels of interoperability in accordance with ISO 20514 (ISO 20514, 2005) and the dual model of the openEHR Foundation, which proposes open standards for Electronic Health Records (EHR) architecture and healthcare information. The dual model of the openEHR Foundation specifications is composed, on the first level, by a generic reference model and on the second by an archetype model that details the concepts and attributes. Two studies were conducted in this thesis: the first one refers to a set of demographic archetypes developed as a proposal representation of the demographic information, based on the reference model of the openEHR Foundation. The second study proposes a generic reference model, as an improvement of the openEHR specifications, to represent the concept of submission of claims, as well as a set of archetypes. Finally, a new architecture for building the TISS standard is proposed based on the dual model of the openEHR Foundation and envisioning a patient-centered EHR

O aumento de gastos com a atenção à saúde apresenta-se como um fato econômico de merecida relevância no cenário internacional, sendo resultante da elevação progressiva de preços dos produtos e serviços deste mercado. Pela sua importância social e peculiaridades recebe um tratamento especial nos estudos econômicos. A economia da saúde avalia os fatores que influenciam demanda e oferta neste mercado, direcionando suas observações à interação entre seus agentes e atores, destacando seus comportamentos em relação às suas reações com o tratamento do risco de ficar doente. Possíveis falhas de mercado, envolvendo risco moral, assimetria de informação e seleção adversa, podem ser atribuídas como causas de uma demanda que foge às regras de equilíbrio econômico e favorece a elevação da oferta. Esses problemas remetem à discussão sobre como a mudança de incentivos pode acarretar aumento de gastos e perda de eficiência no provimento dos bens e serviços de saúde dos Estados Unidos da América (EUA) e no mercado de saúde suplementar brasileiro, levando em conta que a situação de elevação dos gastos com saúde, que se agrava no Brasil nos últimos dez anos, já vem sendo vivida há mais tempo em outros países e particularmente nos EUA, mostrando que o problema apresenta tendência de ser persistente. / The health care expenditure increase that presents itself as an economic fact of worldly relevance on the international scene, being the result of the gradual increase of prices of products and services in this market. Due to its social relevance and peculiarities it deserves a special treatment in economic studies. Health economics evaluates the factors influencing supply and demand in this market, directing its comments to the interaction between actors and their agents, highlighting their behaviors in relation to their reactions to the treatment of the risk of getting sick. Possible flaws in this market , involving moral hazard, information asymmetry and adverse selection can be attributed as causes of a demand that evades the rules of economic equilibrium and favors lifting the offer. These problems relate to discuss how changing incentives may lead to increased expenses and loss of efficiency in the provision of goods and services of health of United States of America (USA) and the Brazilian health plan market, taking into account the situation of rising health spending, which deepens in Brazil over the past ten years, as has been the longest lived in other countries and particularly the USA, showing that the problem shows a trend to be persistent.

A presente pesquisa investiga os impactos da regulação econômica nas escolhas de práticas contábeis. Buscando identificar a relação existente, são apresentadas pesquisas em gerenciamento da informação contábil (de resultado e do balanço patrimonial) e as teorias econômicas da regulação. Em seguida, são apresentadas as evidências empíricas de como a regulação econômica incentiva a adoção de determinadas práticas contábeis. Nesse mister, é apresentada a regulação financeira exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre as entidades operadoras de planos de assistência à saúde (OPS), também chamadas de planos de saúde. Essa regulação financeira consiste no acompanhamento, pela ANS, da situação econômico-financeira das OPS. A ANS compara os índices calculados a partir das informações contábeis recebidas, eletronicamente, das OPS, com parâmetros estabelecidos a priori. Se determinada OPS não atender, satisfatoriamente, os parâmetros, fica sujeita ao afastamento de seus administradores de suas funções e até à liquidação de seus ativos. Por fim, as teorias da regulação e do gerenciamento da informação contábil são revisitadas à luz da Nova Economia Institucional, identificando-se, portanto, a Contabilidade como parte integrante de um contrato (regulação) cujos custos são diferentes de zero (custos de transação), de forma que a informação contábil é a cola que mantém a firma unida e a regulação financeira em atividade. / This study analyzes how the economic regulation impacts on accounting policy choices. With a view to identifying the existing relationship between both, the economic theories of regulation and research on earnings and balance sheet management are discussed. Then, empirical evidence is presented of how economic regulation stimulates the choice of certain accounting policies, related to the Brazilian Health Care Agencys (ANS) equivalent to the US Federal governments Office of Health Maintenance Organizations financial regulation of health maintenance organizations (HMO), called OPS in Brazil. OPS have their economic-financial situation monitored by the ANS, which compares the indices calculated on the basis of electronically received financial information with some previously established financial thresholds. If these are not complied with to a reasonable extent, this may lead to the HMOs liquidation. Finally, the regulation and earnings and balance sheet management theories are discussed under the lens of New Institutional Economics, which sees Accounting as part of a contract (regulation), whose costs are positive (transaction costs), and accounting information as the glue that keeps the firm together and keeps the financial regulation working.

O processo de descentralização da gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) tem como ferramenta para seu aprofundamento a regionalização em saúde. Embora proposta constitucionalmente em 1988 na criação do SUS, apenas nos últimos anos foi resgatada e fomentada através de documentos oficiais indutores da política de saúde. No entanto, o sistema nacional de saúde brasileiro se configurou como um mix público-privado e poucos são os estudos que procuram analisar esta realidade compreendendo a relação existente entre ambos e sugerindo mecanismos de fortalecimento do SUS diante da presença relevante do setor suplementar, principalmente no Estado de São Paulo. Pela análise de banco de dados secundário, coletado rotineiramente pelo Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), constituído por variáveis relacionadas à alta hospitalar de todas as internações na Região de Ribeirão Preto-SP (públicas e privadas); esta pesquisa se propôs a caracterizar e comparar o perfil de hospitalizações no ano de 2007, classificando os diagnósticos principais das internações nos respectivos capítulos da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), e identificar as lógicas decorrentes na perspectiva da regionalização da saúde, oferecendo subsídios para a regulação e fortalecimento do sistema regional. A análise do banco de dados fornecido foi realizada utilizando-se os gerenciadores de bancos de dados denominados Tab Win do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e Epi Info desenvolvido e disponibilizado pelo Centers for Disease Control (CDC). As tabelas utilizadas para análise das internações foram geradas com a utilização do Microsoft Excel. Optou-se pela elaboração de uma tabela geral incluindo todas as internações e por uma tabela para cada capítulo da CID-10, tendo como referência o diagnóstico principal apresentado no respectivo registro de cada internação. As internações com diagnóstico principal de infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), parto vaginal e cesáreo, câncer de mama e próstata e internações psiquiátricas foram analisadas de forma específica. Concluiu-se que as internações privadas têm crescido na região proporcionalmente mais que as internações financiadas pelo SUS. O mercado em saúde suplementar regional, ao contrário de outras regiões do Estado de São Paulo é dominado por empresas locais. Há semelhanças nos fluxos de hospitalização entre os dois sistemas e a conversão das hospitalizações entre os dois sistemas apresenta dimensão reduzida, diferente do usualmente apregoado / This research has been developed in the region of Ribeirão Preto-SP, Brazil. The regionalization of the National Health System (SUS) is a tool for deepening the decentralization process in health. Although regionalization was proposed constitutionaly in 1988 (year of SUS establishment), only recently was rescued and fostered by government official documents. The Brazilian national health system was configured as a public-private mix and there are few studies to examine this reality by understanding the relationship between them and suggesting mechanisms for the strengthening of SUS in the presence of relevant complement private sector, mainly in the State of Sao Paulo. By analysis of the secondary database, collected routinely by the Center for Hospital Data Processing (CPDH), Department of Social Medicine, Faculty of Medicine of Ribeirao Preto, University of São Paulo (FMRP-USP), consisting of variables related to hospital discharges in the region of Ribeirão Preto (public and private), this study characterizes and compares the profile of hospitalizations in 2007, classifying the main diagnoses of admissions in the respective chapters of the International Classification of Diseases (ICD -10), and identify the logical result in view of the regionalization of health, suggesting regulatory mechanisms for regional system strengthening. The analysis of the database provided has been performed using the managers of databases called Tab Win from the Department of the SUS (DATASUS) and Epi Info software developed and released by the Centers for Disease Control (CDC). The tables used for analysis of the admissions were generated using Microsoft® Excel. It was made a general table including all admissions and a table for each chapter of ICD-10, with reference to the primary diagnosis made in the respective record for each hospitalization. The admissions with primary diagnosis of acute myocardial infarction (AMI), stroke (CVA), vaginal delivery and cesarean, breast cancer and prostate cancer and psychiatric hospitalizations were analyzed in a specific way. It was concluded that the private hospitalizations in the region have grown proportionately more than the hospitalizations financed by the SUS. The regional market in health insurance, unlike other regions of São Paulo State, is dominated by local companies. There are similarities in the pattern of hospitalization between the two sectors and the conversion of hospitalizations between them has small size, unlike usually said

Submitted by Marcia Silva (marcia@latec.uff.br) on 2016-01-26T17:57:48Z No. of bitstreams: 1 Dissert Kleber da Silva Nunes.pdf: 4998399 bytes, checksum: a0bf11e64d5db173db697a764aae9f35 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-01-26T17:57:48Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissert Kleber da Silva Nunes.pdf: 4998399 bytes, checksum: a0bf11e64d5db173db697a764aae9f35 (MD5) Previous issue date: 2015-09-23 / Os processos de análise de contas médicas, realizados pelas equipes de auditoria (médicos, enfermeiros e administrativos) de operadoras de planos de saúde são cada vez mais importantes, decorrente do crescimento do mercado e pela agilidade em que os processos são apresentados, em parte pela padronização realizada pela agência reguladora de saúde suplementar – ANS. A pesquisa teve por objetivo apresentar uma metodologia, baseada em análise multicritério, para aumentar ou manter um grau de assertividade equivalente ao processo manual de escolha de contas para auditoria realizado pelas equipes especializadas de auditores médicos, enfermeiros e administrativos das operadoras de planos de saúde e realizar um processo de verificação desse modelo. Para condução da pesquisa foi realizada uma revisão da literatura nas bases Engineering Village, ISI Web of Science, SciELO e SCOPUS; sobre a aplicação da análise multicritério aos processos de auditoria em operadoras de planos de saúde ou aplicações similares, aderentes ao objetivo geral ou específico desta pesquisa. Adotou-se como Método de Auxílio Multicritério à Decisão (AMD) o Analytic Hierarchy Process (AHP), que na pesquisa bibliográfica comprovou-se como sendo o método mais adotado para o tipo de problema proposto. A pesquisa limitou-se a apenas a um tipo de guia, entre as possíveis de apresentação pela rede credenciada, selecionada como sendo a mais relevante pelos auditores, e os atributos utilizados para o processo de decisão e definição da hierarquia. Todo o processo de coleta dessas preferências foi realizado através de formulários, adotando-se como meio de comunicação o e-mail; devido à distribuição geográfica dos envolvidos no processo. Para realização da coleta dos julgamentos, foi adotada a técnica do workshop. O modelo foi desenvolvido e aplicado a duas bases distintas, de duas operadoras de natureza diferentes; limitado um ano dos atendimentos em cada uma das bases. Devido ao grande volume de informações, adotou-se um banco de dados relacional para que a aplicação do método de decisão pudesse ser realizado. Ao final, pode-se comprovar que o resultado da adoção do modelo AHP, confrontado com as ações de auditoria realizadas pelos médicos, enfermeiros e administrativos das operadoras de planos de saúde gerou um grau satisfatório de assertividade, podendo portanto auxiliar no processo de seleção de contas para auditoria de uma operadora de plano de saúde. Porém foram observados alguns pontos de atenção, o primeiro refere-se diretamente ao modelo AHP, que possui uma limitação quanto ao número de variáveis possíveis em um mesmo nível da hierarquia, podendo gerar problemas na modelagem ou em sua compreensão pelos julgadores. O segundo, refere-se ao nível de dificuldade de tornar o modelo consistente, quando o mesmo aproxima-se do limite de variáveis em um mesmo nível da hierarquia modelada. Por fim, foi observado que o grau de assertividade entre as operadoras não foi equivalente. Os pontos apresentados não invalidam a possibilidade de generalização do modelo para outras aplicações similares em outras áreas de conhecimento. / The process of analysis of medical bills, carried out by audit teams (doctors, nurses and administrative staff) health plan operators are increasingly important due to the market growth and the speed at which the processes are presented in part by standardization performed by the regulatory agency of health insurance - ANS. The research aimed to present a methodology, based on multi-criteria analysis, to increase or maintain an equivalent level of assertiveness to the manual process of choosing accounts for audit carried out by specialized teams of medical auditors, nurses and administrative of health insurance providers and carry out a verification of this model process. To conduct the survey was conducted a literature review on the basis Engineering Village, ISI Web of Science, SciELO and SCOPUS; on the application of multi-criteria analysis to audit processes health plan operators or similar applications, adhering to the general or specific objective of this research. It was adopted Aid method multicriteria decision (AMD) the Analytic Hierarchy Process (AHP), which in literature was proven to be the most widely adopted method for the type of proposed problem. The research was limited to just one type of guide, among the possible presentation by the accredited network, selected as the most relevant by the auditors, and the attributes used for the decision making process and definition of the hierarchy. The whole process of collection of these preferences was conducted through forms, adopting as a communication medium the email; due to the geographical distribution of those involved in the process. To perform the collection of judgments, it was adopted workshop technique. The model was developed and applied to two different bases, two carriers of different nature; limited one year of attendance at each of the bases. Due to the large volume of information, it adopted a relational database so that the application of the decision method could be performed. At the end, it can be proved that the result of the adoption of the AHP model, confronted with audit actions performed by doctors, nurses and administrative of the health plan operators generated a satisfactory degree of assertiveness and can therefore assist in the selection process accounts to audit a health plan operator. Nevertheless were observed some points of attention, the first relates directly to the AHP model that has a limitation on the number of possible variables in the same level of the hierarchy, which may cause problems in modeling or in their understanding by the judges. The second one refers to the level of difficulty in making consistent model, even when the variable approaches the limit at the same level of the modeled hierarchy. Finally, it was observed that the degree of assertiveness between operators is not equivalent. The points presented do not invalidate the possibility of model generalization to other similar applications in other areas of knowledge.

Trata-se de uma pesquisa qualitativa composta por análise bibliográfica categorial com foco em reforma do Estado e regulação, por um levantamento da estrutura do mercado e das atas de reunião da Câmara de Saúde Suplementar (CSS) e por entrevistas semi-estruturadas com os principais atores desta câmara, buscando entender posicionamentos e principais pontos em debate, construindo um quadro de referência do setor, visando identificar sucessos e lacunas do processo. A pergunta central é até que ponto a regulação, a partir do modelo de agência adotado no Brasil para o setor de saúde suplementar, não estaria atingindo os objetivos propostos quando da sua criação, ou seja, de defender o interesse público na assistência suplementar à saúde. O mercado de saúde suplementar é composto por 36,9 milhões de beneficiários de planos de saúde em 2006 representando 19,6% da população brasileira. Apesar do seu tamanho e da relação público-privada que permitiu seu desenvolvimento ao longo do século passado ocorreu à margem de um regramento oficial até 1998, com a promulgação das Leis 9.656/98 e 9.961/00, esta última criando a ANS, estendendo o processo de reconfiguração do papel do Estado para o setor de saúde. Entre 01/2000 e 12/2006 a ANS realizou 25 consultas públicas (4,2 consultas ao ano em média), destas 11 trataram de temas financeiros; enquanto questões cadastrais, de definição de produtos e de contratualização foram temas de três consultas cada. Neste mesmo período a ANS emitiu 790 normativos, uma média de 113 normativos por ano. A comparação entre consultas públicas e normativos sugere uma pequena participação externa à agência no processo de regulação. Desde sua criação em 1998 até 09/2006 a CSS se reuniu 44 vezes, considerando presença relativa (ponderada pelo número de convocações) as representações mais presentes foram: prestadores de serviço, medicinas de grupo, seguradoras, reguladores (ANS) e consumidores com 100%. No pólo inverso foram identificados: trabalhadores, governo e gestores com menos de 55% de presença relativa, sugerindo o grau de importância que cada grupo de representação confere à CSS, seja como fórum de debate ou espaço para disseminação de suas posições. Nestas reuniões foram pautados 129 temas, com predominância daqueles ligados a característica e estrutura da regulamentação (35% dos temas), apresentações da ANS (13% das pautas) e programas da ANS (9% dos temas). Temas como a avaliação da ANS pelos atores e discussão quanto a lacunas no processo de regulação, embora pareçam cruciais para a adequação do modelo, foram tratados apenas uma vez cada. Adicionalmente, a elaboração por parte dos atores da CSS de documentos para discussão foi tema em apenas duas das 129 pautas. As entrevistas com os atores da CSS revelam que há consenso quanto a Reforma do Estado ser a origem da regulação via agência, porém discute-se sua autonomia, distanciamento do controle social do SUS, falta de integração com políticas do Ministério da Saúde, interfaces entre os sistemas público e privado, renúncia fiscal, subordinação entre SUS e sistema suplementar, efetividade dos contratos préregulação e participação (ou interferência) do Judiciário no processo. A maioria das xv representações discute saúde suplementar desde o inicio dos anos 90, sofrendo o desgaste em função do longo período de participação e dos resultados aquém dos esperados. A composição heterogênea, não paritária e o caráter consultivo da CSS dificulta a construção do entendimento. A baixa participação de governo, trabalhadores e gestores e a discussão prévia entre ANS e MS dos assuntos relevantes corroboram com a avaliação de baixa produtividade dada à CSS. Há consenso pela busca de sustentabilidade do mercado, mas com divergências quanto às alternativas para atingi-la, com posicionamentos antagônicos quanto a incentivos fiscais, ressarcimento ao SUS, volume de lucro aceitável e metodologia de apuração dos reajustes de preços. Os gargalos apontados pelos atores foram sistemas e recursos humanos, falta de integração entre as diretorias da agência e o volume de normativos, que são apontados como fatores de lentidão e incremento de custos no processo regulatório. Ressaltam ainda a necessidade de maior participação da sociedade e transparência. São reconhecidos poucos sucessos (definição de produtos, direitos e cobertura, saneamento do mercado e programas de qualificação e troca de informação) e diversas lacunas (adequação do marco regulatório, integração interna da ANS, incorporação do prestador de serviços no campo regulado e integração com o SUS). Conclui-se que a regulação em saúde suplementar atingiu uma fase em que nenhum ator está satisfeito, mesmo entendendo ser este um processo em construção e dadas as divergências de interesses e limitações do fórum de discussão, a construção de consensos via CSS é complexa podendo não ocorrer. Adicionalmente, os posicionamentos e lacunas da agência no processo não permitem enxergá-la como efetiva defensora do interesse público em saúde suplementar. / This qualitative research is composed by a bibliographical analysis focused on state reform and regulation, the market structure analysis, the Câmara de Saúde Suplementar (CSS) meeting minutes analysis and by semi-structured interviews with CSS actors understanding positioning, discussion points, identifying successes and lacking points of the process. The objectives of this thesis are build a frame of reference for the supplementary health market, through a statistical analysis including analysis of the CSS meeting minutes, of the public consultations and rules issued by ANS; as well as analyzing the impacts of regulation on the several groups of interest represented in the CSS, discussing amplitude and range of regulation and questioning ANS mission achievement, as public interest defender in this market. The Brazilian supplementary health market assists 36.9 million beneficiaries, according to 2006 s data, which represents 19.6% of the population. Despite its size and the public-private relationship which allowed its growth since the beginning of last century, it remained unregulated until 1998. Regulatory activity was undertaken by ANS in 2000, extending State role reconfiguration concept to health field. Between 01/2000 and 12/2006 ANS called 25 public consultations (4.2 per year), from which 11 dealt with financial subjects, while masterfile, product definitions and contractualization were subject of 3 consultations each. During this period ANS issued 790 rules, an average of 113 per year. The comparison between the number of public consultations and of rules issued suggests small external participation. Since its creation in 1998 until 09/2006, CSS held 44 meetings. Considering relative participation, the most present representations were service providers, health maintenance groups, insurers, regulators and consumers with 100% of presence. On the other hand health workers, government and public health managers were present to less than 55% of the meetings, suggesting the relative importance given to CSS by each representation. During these meetings 129 different subjects were discussed. Main topics covered were regulation characteristics and structure (35%), ANS presentations (13%) e ANS programs (9%). Subjects as ANS evaluation and lacking points discussion, despite seeming crucial were dealt only once each. Additionally discussion of documents prepared by CSS actors took place only twice. Interviews seeked for actor s positioning on regulation model, were consensus resides on agency origin from state reform process, but autonomy, distance from SUS social control, lack of integration with Health Ministry policies, public and private systems interfaces, tax relieves, subordination of private system to SUS, effectiveness of preregulation contracts and Justice interference in the process are still points of discussion. The majority of representants have being discussing private health issues since the beginning of the 90s, suffering from the stress of long participation with limited results. The uneven composition and consulting status of the CSS are obstacles towards build understanding. Government s, health workers and public health managers low participation in CSS and pre-meeting discussions of relevant xvii subjects between ANS and MS, induce to a low productivity appraisal of CSS. Pursue sustainability seems to be a consensus, although ways to achieve this are discrepant, varying from definition of new fiscal incentives and reimbursement to SUS policy to definition of admited profit margins. ANS s evaluation by actors indicate botlenecks in IT and human resources, lack of integration within the agency s directorships and the amount of rules issued all of with contribute to increase costs and delay the regulatory process. Transparency and participation on decision processes are also claimed for. Few success examples are identified (product, rights and coverage definition, market clearing and implementation of quality programs) and several lacking points are indicated (adequacy of the regulatory base, internal integration, inclusion of the service providers in the regulated field and integration with SUS). Conclusions indicate that regulation has achieved a stage were none of the actors are satisfied, even recognizing that this is still a process in construction, and given the interest discrepancies between actors and limitations of the discussion arena, build consensus via CSS is complex and may not happen. At the same time, the number of lacking points in the regulation process show the distance for ANS to achieve its mission, and therefore do not allow see ANS as effective public interest defender in this market.

Trata-se de uma pesquisa qualitativa composta por análise bibliográfica categorial com foco em reforma do Estado e regulação, por um levantamento da estrutura do mercado e das atas de reunião da Câmara de Saúde Suplementar (CSS) e por entrevistas semi-estruturadas com os principais atores desta câmara, buscando entender posicionamentos e principais pontos em debate, construindo um quadro de referência do setor, visando identificar sucessos e lacunas do processo. A pergunta central é até que ponto a regulação, a partir do modelo de agência adotado no Brasil para o setor de saúde suplementar, não estaria atingindo os objetivos propostos quando da sua criação, ou seja, de defender o interesse público na assistência suplementar à saúde. O mercado de saúde suplementar é composto por 36,9 milhões de beneficiários de planos de saúde em 2006 representando 19,6% da população brasileira. Apesar do seu tamanho e da relação público-privada que permitiu seu desenvolvimento ao longo do século passado ocorreu à margem de um regramento oficial até 1998, com a promulgação das Leis 9.656/98 e 9.961/00, esta última criando a ANS, estendendo o processo de reconfiguração do papel do Estado para o setor de saúde. Entre 01/2000 e 12/2006 a ANS realizou 25 consultas públicas (4,2 consultas ao ano em média), destas 11 trataram de temas financeiros; enquanto questões cadastrais, de definição de produtos e de contratualização foram temas de três consultas cada. Neste mesmo período a ANS emitiu 790 normativos, uma média de 113 normativos por ano. A comparação entre consultas públicas e normativos sugere uma pequena participação externa à agência no processo de regulação. Desde sua criação em 1998 até 09/2006 a CSS se reuniu 44 vezes, considerando presença relativa (ponderada pelo número de convocações) as representações mais presentes foram: prestadores de serviço, medicinas de grupo, seguradoras, reguladores (ANS) e consumidores com 100%. No pólo inverso foram identificados: trabalhadores, governo e gestores com menos de 55% de presença relativa, sugerindo o grau de importância que cada grupo de representação confere à CSS, seja como fórum de debate ou espaço para disseminação de suas posições. Nestas reuniões foram pautados 129 temas, com predominância daqueles ligados a característica e estrutura da regulamentação (35% dos temas), apresentações da ANS (13% das pautas) e programas da ANS (9% dos temas). Temas como a avaliação da ANS pelos atores e discussão quanto a lacunas no processo de regulação, embora pareçam cruciais para a adequação do modelo, foram tratados apenas uma vez cada. Adicionalmente, a elaboração por parte dos atores da CSS de documentos para discussão foi tema em apenas duas das 129 pautas. As entrevistas com os atores da CSS revelam que há consenso quanto a Reforma do Estado ser a origem da regulação via agência, porém discute-se sua autonomia, distanciamento do controle social do SUS, falta de integração com políticas do Ministério da Saúde, interfaces entre os sistemas público e privado, renúncia fiscal, subordinação entre SUS e sistema suplementar, efetividade dos contratos préregulação e participação (ou interferência) do Judiciário no processo. A maioria das xv representações discute saúde suplementar desde o inicio dos anos 90, sofrendo o desgaste em função do longo período de participação e dos resultados aquém dos esperados. A composição heterogênea, não paritária e o caráter consultivo da CSS dificulta a construção do entendimento. A baixa participação de governo, trabalhadores e gestores e a discussão prévia entre ANS e MS dos assuntos relevantes corroboram com a avaliação de baixa produtividade dada à CSS. Há consenso pela busca de sustentabilidade do mercado, mas com divergências quanto às alternativas para atingi-la, com posicionamentos antagônicos quanto a incentivos fiscais, ressarcimento ao SUS, volume de lucro aceitável e metodologia de apuração dos reajustes de preços. Os gargalos apontados pelos atores foram sistemas e recursos humanos, falta de integração entre as diretorias da agência e o volume de normativos, que são apontados como fatores de lentidão e incremento de custos no processo regulatório. Ressaltam ainda a necessidade de maior participação da sociedade e transparência. São reconhecidos poucos sucessos (definição de produtos, direitos e cobertura, saneamento do mercado e programas de qualificação e troca de informação) e diversas lacunas (adequação do marco regulatório, integração interna da ANS, incorporação do prestador de serviços no campo regulado e integração com o SUS). Conclui-se que a regulação em saúde suplementar atingiu uma fase em que nenhum ator está satisfeito, mesmo entendendo ser este um processo em construção e dadas as divergências de interesses e limitações do fórum de discussão, a construção de consensos via CSS é complexa podendo não ocorrer. Adicionalmente, os posicionamentos e lacunas da agência no processo não permitem enxergá-la como efetiva defensora do interesse público em saúde suplementar. / This qualitative research is composed by a bibliographical analysis focused on state reform and regulation, the market structure analysis, the Câmara de Saúde Suplementar (CSS) meeting minutes analysis and by semi-structured interviews with CSS actors understanding positioning, discussion points, identifying successes and lacking points of the process. The objectives of this thesis are build a frame of reference for the supplementary health market, through a statistical analysis including analysis of the CSS meeting minutes, of the public consultations and rules issued by ANS; as well as analyzing the impacts of regulation on the several groups of interest represented in the CSS, discussing amplitude and range of regulation and questioning ANS mission achievement, as public interest defender in this market. The Brazilian supplementary health market assists 36.9 million beneficiaries, according to 2006 s data, which represents 19.6% of the population. Despite its size and the public-private relationship which allowed its growth since the beginning of last century, it remained unregulated until 1998. Regulatory activity was undertaken by ANS in 2000, extending State role reconfiguration concept to health field. Between 01/2000 and 12/2006 ANS called 25 public consultations (4.2 per year), from which 11 dealt with financial subjects, while masterfile, product definitions and contractualization were subject of 3 consultations each. During this period ANS issued 790 rules, an average of 113 per year. The comparison between the number of public consultations and of rules issued suggests small external participation. Since its creation in 1998 until 09/2006, CSS held 44 meetings. Considering relative participation, the most present representations were service providers, health maintenance groups, insurers, regulators and consumers with 100% of presence. On the other hand health workers, government and public health managers were present to less than 55% of the meetings, suggesting the relative importance given to CSS by each representation. During these meetings 129 different subjects were discussed. Main topics covered were regulation characteristics and structure (35%), ANS presentations (13%) e ANS programs (9%). Subjects as ANS evaluation and lacking points discussion, despite seeming crucial were dealt only once each. Additionally discussion of documents prepared by CSS actors took place only twice. Interviews seeked for actor s positioning on regulation model, were consensus resides on agency origin from state reform process, but autonomy, distance from SUS social control, lack of integration with Health Ministry policies, public and private systems interfaces, tax relieves, subordination of private system to SUS, effectiveness of preregulation contracts and Justice interference in the process are still points of discussion. The majority of representants have being discussing private health issues since the beginning of the 90s, suffering from the stress of long participation with limited results. The uneven composition and consulting status of the CSS are obstacles towards build understanding. Government s, health workers and public health managers low participation in CSS and pre-meeting discussions of relevant xvii subjects between ANS and MS, induce to a low productivity appraisal of CSS. Pursue sustainability seems to be a consensus, although ways to achieve this are discrepant, varying from definition of new fiscal incentives and reimbursement to SUS policy to definition of admited profit margins. ANS s evaluation by actors indicate botlenecks in IT and human resources, lack of integration within the agency s directorships and the amount of rules issued all of with contribute to increase costs and delay the regulatory process. Transparency and participation on decision processes are also claimed for. Few success examples are identified (product, rights and coverage definition, market clearing and implementation of quality programs) and several lacking points are indicated (adequacy of the regulatory base, internal integration, inclusion of the service providers in the regulated field and integration with SUS). Conclusions indicate that regulation has achieved a stage were none of the actors are satisfied, even recognizing that this is still a process in construction, and given the interest discrepancies between actors and limitations of the discussion arena, build consensus via CSS is complex and may not happen. At the same time, the number of lacking points in the regulation process show the distance for ANS to achieve its mission, and therefore do not allow see ANS as effective public interest defender in this market.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:30Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010 / Este estudo analisa a situação do quadro de trabalhadores do Ministério da Saúde e entidades vinculadas Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) _ noperíodo de 2000 a 2008, segundo algumas variáveis selecionadas, com destaque para o tipo de vínculo desses trabalhadores. Além da análise da evolução quantitativa da força de trabalho federal em saúde, procurou-se relacionar a situação atual com os condicionantes históricos e as políticas recentes voltadas para o funcionalismo público federal. O institucionalismo histórico é a principal corrente utilizada como referencial teórico do estudo, por reconhecer a importância do Estado como ator político e valorizar os condicionantes históricos, o papel das instituições e dos atores na conformação das políticas. As estratégias metodológicas utilizadas foram: revisão bibliográfica, análise documental e análise de dados primários e secundários sobre o quadro de trabalhadores federais em geral e na saúde. Os resultados sugerem que, no período recente, após o início do governo Lula em 2003, houve uma inflexão na tendência de redução do funcionalismo público federal, a qual vinha sendo observada desde os anos 1990, relacionada ao aumento dos concursos públicos para reposição de quadros. Tal movimento não atinge de forma homogênea todas as áreas,sendo que a saúde apresentou um aumento no quadro de servidores ativos inferior à média total do Executivo Federal. Foram observadas diferenças na situação do quadro de trabalhadores do Ministério da Saúde e entidades vinculadas incluídas no estudo. O nível central do Ministério foi pouco beneficiado com a realização de concursos e o funcionamento de áreas estratégicas do nível central do Ministério permanece dependente de profissionais inseridos como consultores ou por contratos temporários. As agências reguladoras da saúde, criadas no início dos anos 2000, foram beneficiadas com concursos para a contratação de servidores de carreiras específicas, principalmente a partir de 2005, mas ao final do período ainda apresentavam uma quantidade expressiva de trabalhadores com outros tipos de vínculos. Já na FIOCRUZ, observou-se um aumento do número de servidores no período, porém um aumento ainda maior na incorporação de trabalhadores terceirizados. Por fim, discutem-se os desafios de conformação de uma força de trabalho federal na saúde suficiente, estável e adequada para dar conta das atribuições estratégicas do Ministério da Saúde e entidades vinculadas, visto que, no Brasil, a esfera federal tem um papel fundamental para a consolidação do Sistema Único de Saúde, mesmo em um contexto de descentralização político-administrativa. / This study investigates the staffing of the Brazilian Ministry of Health and associated entities – namely, the National Public Health Surveillance Agency (ANVISA, National Agency for Supplementary Health Care (ANS) and the Oswaldo Cruz Foundation (FIOCRUZ) – during the period from 2000 to 2008, in terms of a selected set of variables,with particular focus on the types of employment relation. As well as an analysis of the quantitative growth of the federal work force in health, the study involved relating the current situation to historical factors and recent policies aimed at the federal civil service. Historical institutionalism is the main theoretical branch referenced in the study as it recognizes the importance of the State as a political actor and values the historical conditioning factors and the role of the institutions and actors in policy making. The methodological techniques used were a bibliographical review, documental analysis and analysis of primary and secondary data on federal staffing in general and in health care. The results suggest that since the dawn of the Lula government in 2003, the trend of a shrinking federal civil service observed since the 1990s has been reversed as a result of increased civil service admissions to replenish staffing levels. However, this movement has not affected all the different areas in a uniform manner, and the increase in active public health workers is lower than the average increase of the Federal Executive. Differences were found in the staffing situations of the Ministry of Health and of the associated entities included in this study. The central office of the Ministry benefitted only slightly from the civil service admission examinations conducted and the operations of strategic areas of the Ministry central office remain dependent on professionals hired as consultants or by temporary contracts. The health regulatory agencies, created in the early 2000s, have benefitted from civil service admission examinations for the admission of specific professions, especially since 2005, but at the end of the period there was still a considerable proportion of workers employed under alternative types of engagement. Meanwhile at FIOCRUZ, although an increase was observed in the number of civil servants in the period, there was an even greater increase in the number of workers employed under other types of contracts. Finally, a discussion is developed on the challenges involved in forming a federal work force in health which is large enough, stable and adequate to address the strategic 10 responsibilities of the Ministry of Health and associated entities, bearing in mind that in Brazil the federal governmental sphere plays a fundamental role in consolidating the Unified Health System (SUS), even against the backdrop of political-administrative decentralization.

A osteomielite possui elevada prevalência e morbidade. O tratamento depende de apropriada terapia antimicrobiana por tempo prolongado e frequentemente requer cirurgia para remoção de tecidos necróticos. A aderência dos pacientes com osteomielite à prescrição do antibiótico, embora fundamental para o sucesso terapêutico, tem sido pouco estudada. O objetivo deste estudo foi mensurar a aderência à terapia antimicrobiana oral em pacientes adultos com osteomielite; identificar se alguns fatores relacionados na literatura estavam associados com a não aderência; estabelecer o valor preditivo dos fatores associados a não aderência ao tratamento em pacientes com osteomielite. Foi realizado um estudo transversal, fundamentado na avaliação por meio de métodos indiretos da aderência para 83 pacientes. Foram considerados pelo menos 30 dias de uso do antimicrobiano à entrevista e os pacientes foram classificados como aderentes de acordo com o questionário de Morisky, que é constituído por 4 questões com respostas dicotômicas para avaliar a aderência. Os pacientes com < 2 pontos foram considerados de baixa aderência e os que obtiverem > 3 pontos, de alta aderência. O presente estudo identificou uma prevalência de alta aderência de 83,1% (n=63). O ajuste dos modelos de regressão logística múltipla não resultou em variáveis conjuntas influenciando a aderência ao tratamento, porém pacientes do gênero masculino sugeriram apresentar maior frequência de baixa aderência ao tratamento em relação aos pacientes do gênero feminino (p = 0,053). Com relação à idade, a análise dos dados mostrou que os pacientes com idade entre 31 e 59 anos possuíam probabilidade de baixa aderência 68% menor que pacientes com idade entre 18 e 30 anos. A aderência observada foi semelhante à encontrada na literatura. Os fatores sociodemográficos podem interferir na aderência de pacientes em uso de antibióticos orais para tratamento de osteomielite / Osteomyelitis is a highly prevalent disease and a major cause of morbidity. Clinical treatment is based on appropriate antimicrobial therapy. Adherence of patients with osteomyelitis to the prescribed treatment, although critical for successful treatment, has been little studied. The aim of the study was: to measure the adherence to oral antimicrobial therapy in adult patients with osteomyelitis; to identify whether some of the factors listed in health literature were associated with non-adherence; to establish the predictive values associated with non-adherence to antimicrobial therapy in patients with osteomyelitis. We conducted a cross-sectional study, based on evaluation through indirect methods of adherence for 83 patients. We included patients receiving at least 30 days of antimicrobial use. Patients were interviewed and classified as adherent according to the Morisky questionnaire, that consists of 4 questions with dichotomous responses to assess adherence. Patients with 3 points, with high adherence. This study identified a prevalence of high adherence of 83.1% (n = 63). The multivariate logistic regression analysis did not result in multiple variables influencing adherence to treatment. Gender was the only variable with an suggested association with low adherence, male gender was more associated with low adherence than female (p = 0,053). Regarding age, data analysis showed that patients aged between 31 and 59 years had low adherence probability 68% lower than patients aged between 18 and 30 years. The high adherence observed in this study was similar than previous reported in the literature. Social and demographic factors may interfere in the adherence with patients using oral antibiotics for the treatment of osteomyelitis

A osteomielite possui elevada prevalência e morbidade. O tratamento depende de apropriada terapia antimicrobiana por tempo prolongado e frequentemente requer cirurgia para remoção de tecidos necróticos. A aderência dos pacientes com osteomielite à prescrição do antibiótico, embora fundamental para o sucesso terapêutico, tem sido pouco estudada. O objetivo deste estudo foi mensurar a aderência à terapia antimicrobiana oral em pacientes adultos com osteomielite; identificar se alguns fatores relacionados na literatura estavam associados com a não aderência; estabelecer o valor preditivo dos fatores associados a não aderência ao tratamento em pacientes com osteomielite. Foi realizado um estudo transversal, fundamentado na avaliação por meio de métodos indiretos da aderência para 83 pacientes. Foram considerados pelo menos 30 dias de uso do antimicrobiano à entrevista e os pacientes foram classificados como aderentes de acordo com o questionário de Morisky, que é constituído por 4 questões com respostas dicotômicas para avaliar a aderência. Os pacientes com < 2 pontos foram considerados de baixa aderência e os que obtiverem > 3 pontos, de alta aderência. O presente estudo identificou uma prevalência de alta aderência de 83,1% (n=63). O ajuste dos modelos de regressão logística múltipla não resultou em variáveis conjuntas influenciando a aderência ao tratamento, porém pacientes do gênero masculino sugeriram apresentar maior frequência de baixa aderência ao tratamento em relação aos pacientes do gênero feminino (p = 0,053). Com relação à idade, a análise dos dados mostrou que os pacientes com idade entre 31 e 59 anos possuíam probabilidade de baixa aderência 68% menor que pacientes com idade entre 18 e 30 anos. A aderência observada foi semelhante à encontrada na literatura. Os fatores sociodemográficos podem interferir na aderência de pacientes em uso de antibióticos orais para tratamento de osteomielite / Osteomyelitis is a highly prevalent disease and a major cause of morbidity. Clinical treatment is based on appropriate antimicrobial therapy. Adherence of patients with osteomyelitis to the prescribed treatment, although critical for successful treatment, has been little studied. The aim of the study was: to measure the adherence to oral antimicrobial therapy in adult patients with osteomyelitis; to identify whether some of the factors listed in health literature were associated with non-adherence; to establish the predictive values associated with non-adherence to antimicrobial therapy in patients with osteomyelitis. We conducted a cross-sectional study, based on evaluation through indirect methods of adherence for 83 patients. We included patients receiving at least 30 days of antimicrobial use. Patients were interviewed and classified as adherent according to the Morisky questionnaire, that consists of 4 questions with dichotomous responses to assess adherence. Patients with 3 points, with high adherence. This study identified a prevalence of high adherence of 83.1% (n = 63). The multivariate logistic regression analysis did not result in multiple variables influencing adherence to treatment. Gender was the only variable with an suggested association with low adherence, male gender was more associated with low adherence than female (p = 0,053). Regarding age, data analysis showed that patients aged between 31 and 59 years had low adherence probability 68% lower than patients aged between 18 and 30 years. The high adherence observed in this study was similar than previous reported in the literature. Social and demographic factors may interfere in the adherence with patients using oral antibiotics for the treatment of osteomyelitis