Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine du travail : Paris 12 : 2006. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. f. 131-151.

Thèse de doctorat : Sciences de la vie et de la santé : Tours : 2008. / Titre provenant de l'écran-titre.

Thèse diffusée initialement dans le cadre d'un projet pilote des Presses de l'Université de Montréal/Centre d'édition numérique UdeM (1997-2008) avec l'autorisation de l'auteur.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Introduction Le trouble lié aux substances est une condition neuropsychiatrique complexe particulièrement difficile à traiter avec les méthodes thérapeutiques actuelles et les rechutes sont fréquentes. Le craving, cette envie de consommer la substance, est un facteur critique dans la rechute. Les techniques de stimulation cérébrale non-invasive telles que la stimulation transcrânienne par courant continu (tDCS) et la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) ont démontré des résultats intéressants dans plusieurs conditions psychiatriques, dont dans la réduction du craving chez les patients souffrant de troubles liés aux substances. Cela dit, les mécanismes d’action de ces techniques demeurent mal définis. Objectifs L’objectif de cette thèse est de déterminer les mécanismes d’action de la tDCS et rTMS, et de les mettre en perspective dans le trouble lié aux substances. Méthodes Nous avons effectué 3 études combinant la tDCS ou rTMS avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Nous avons combiné la stimulation cérébrale avec la spectroscopie par résonance magnétique (MRS), qui permet de quantifier la concentration de métabolites cérébraux, et l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf), qui permet de mesurer la connectivité fonctionnelle entre structures cérébrales. Résultats La première étude a combiné l’administration de la tDCS au cortex préfrontal et la MRS. Les résultats démontrent que la tDCS permet l’élévation de n-acétylaspartate (NAA) et glutamine+glutamate (Glx) dans le cortex préfrontal dorsolatéral (DLPFC) et le striatum. Ceci suggère que la tDCS a un effet excitateur rapide sur le DLPFC et facilite la transmission corticostriatale. La deuxième étude a combiné la tDCS avec l’IRMf, dans un devis expérimental calqué sur celui de l’étude 1. Les résultats indiquent que la tDCS administrée au DLPFC augmente la connectivité fonctionnelle entre le DLPFC et le striatum, ce qui suggère une augmentation de l’activité des voies corticostriatales. La troisième étude est une étude de cas clinique où nous avons administré la rTMS à un patient du trouble lié aux substances et obtenu des mesures en MRS avant puis après la rTMS. Les résultats cliniques démontrent une diminution du craving et des symptômes anxieux chez le patient. Les résultats neurophysiologiques démontrent que la rTMS a permis l’élévation de NAA et Glx dans le DLPFC, striatum et le cortex cingulaire. Ces résultats suggèrent que la rTMS a un effet excitateur sur le DLPFC et ses structures sous-jacentes, ce qui pourrait expliquer la diminution de symptômes. Conclusion Les résultats démontrent que la tDCS et la rTMS administrés au DLPFC ont des effets excitateurs locaux, sur le DLPFC, et distaux, suivant les voies corticostriatales. Ces résultats suggèrent que ces techniques peuvent moduler l’activité des voies glutamatergiques préfrontales. Ceci pourrait participer à diminuer le craving chez les patients de dépendances aux substances et suggère que la stimulation cérébrale non-invasive est une technique alternative à explorer dans cette perspective. / Introduction Substance use disorders (SUD) is a complex neuropsychiatric disorder that is particularly difficult to treat with conventional treatment methods and relapse is frequent. Cravings are a critical factor in relapse and constitute an important target for abstinence. Noninvasive brain stimulation techniques such as transcranial direct current stimulation (tDCS) and repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) have demonstrated interesting clinical potential in a wide range of neuropsychiatric disorders, including the decrease of craving in patients of SUD, when administrated to the dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC). However, neurophysiological mechanisms of action of tDCS and rTMS remain largely unknown. Objectives The objective of the thesis is to characterize some of these mechanisms of action and put them in perspective of its potential therapeutic effect in SUD. Methods To investigate this, we conducted 3 studies combining tDCS or rTMS and magnetic resonance imaging (MRI) techniques in healthy individuals and SUD patients. We combined brain stimulation with agnetic resonance spectroscopy (MRS), which allows to measure levels of brain metabolites within a voxel of interest, and functional MRI (fMRI), which allows to measure functional connectivity levels between cerebral structures. Results The first study combined prefrontal tDCS and MRS in healthy subjects. Results show that tDCS elevated brain metabolites n-acetylaspartate (NAA) and glutamine+glutamate (Glx) in the DLPFC and striatum. This suggests that tDCS has fast excitatory effects over the DLPFC and facilitates corticostriatal transmission. The second study replicated the same design as the first one, with tDCS combined with fMRI. Results show that tDCS elevated functional connectivity of the DLPFC with the striatal region, suggesting a fast excitatory effect of the corticostriatal pathways. The final study is a case report in which we administrated rTMS to the prefrontal cortex of a SUD patient. We gathered MRS measurements before and after the rTMS regimen. Clinical results show that rTMS decreased cravings for substances and anxiety symptoms. Neurophysiological results show that rTMS elevated levels of NAA and Glx in the DLPFC, striatum and cingulate cortex. These results suggest that rTMS has an excitatory effect over the DLPFC and its downstream targets, which may explain reduction of symptoms of SUD and anxiety. Conclusion Taken together, these findings suggest that tDCS and rTMS of the DLPFC have excitatory effects on the stimulation target and downstream structures. This suggests that tDCS and rTMS can modulate activity within prefrontal glutamatergic pathways. Such effects may explain reduction of craving in patients of SUD and support the idea that noninvasive brain stimulation has therapeutic potential in this condition.

Depuis les années 1990, un nombre grandissant d’accusés sont déclarés non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux au Canada (NCRTM). Si certains craignent que ce verdict représente une échappatoire à la punition et libère des individus dangereux en collectivité, d’autres s’interrogent à savoir si cette défense n’occasionnerait pas plus de contrôle qu’une peine dans le système pénal traditionnel. Certains questionnent également la capacité des Commissions d’examen à prendre des décisions qui s’écartent de la rationalité du système punitif. Objectif : Cette étude a pour but de comparer la supervision imposée aux accusés NCRTM à celle des accusés coupables et responsables (CR). Cette comparaison cherche à observer les particularités des trajectoires (durées de supervision et de détention et présence de détention dans le suivi) de ces populations, dans trois provinces canadiennes (Québec, Ontario, Colombie-Britannique) entre 2000 et 2008. Deux sources de données ont été utilisées, soit celle du National Trajectory Project of Individuals Found Not Criminally Responsible on Account of Mental Disorder in Canada pour les accusés NCRTM et celle de l’Enquête sur les tribunaux de juridiction criminelle de Statistiques Canada pour ceux déclarés CR. Résultats : Les résultats des régressions de Cox et logistiques indiquent que les accusés NCRTM sont près de trois fois et quatre fois moins susceptibles d’être libérés rapidement de supervision et de détention et sont cinq fois plus susceptibles d’être détenus que les accusés CR. Des différences importantes sont présentes dans les pratiques des provinces, mais de manière significativement plus importante chez les accusés NCRTM. / Since the 1990’s, the number of individuals found not criminally responsible on account of mental disorder has increased in Canada. However, the NCRMD verdict remains controversial. While some fear that the verdict is a loophole and releases dangerous individuals in the community, others suggest that this defense could cause more control than a sentence in the criminal justice system. Some also question the ability of Review Boards to leave aside the punitive rationale in the decision-making process. Objective: This study examines the supervison practices imposed to NCRMD accused by comparing them with those applied to offenders found guilty and responsible (GR). This comparison aims to highlight the specificities these two populations’ trajectories (length of supervision, length of detention and presence of detention in follow-up), in three Canadian provinces (Quebec, Ontario and British Columbia) between 2000 and 2008. Two datasets were used. The first comprises individuals found NCRMD (n = 1794) and comes from the National Trajectory Project of Individuals Found Not Criminally Responsible on Account of Mental Disorder in Canada. The second comprises GR offenders (n = 320,919) and comes from Statistics Canada's Criminal Court Survey. Results: The Cox and logistic regressions results show that NCRMD individuals are almost three times and four times likely to be released from legal supervision and detention respectively compared to GR offenders, and are five times more likely to be detained during follow-up. Provincial differences were also observed, theses disparities being significantly greater among NCRMD individuals.

La santé mentale des adolescent·e·s et adultes émergents est un enjeu mondialement préoccupant. Dans le but de favoriser le développement positif et le rétablissement des jeunes vivant avec des troubles mentaux, l’estime de soi s’avère être une cible de choix. Des interventions de réadaptation par les arts axées sur l’amélioration de l’estime de soi ont été conduites ces dernières décennies, et ont montré des résultats prometteurs. Certains facteurs individuels, tels que la sévérité des troubles mentaux, semblent pouvoir affecter l’efficacité des interventions. Il importe donc de les étudier plus spécifiquement. Ce mémoire s’inscrit dans un projet plus large d’évaluation multicentrique continue des programmes Espace Transition (ET) mené par des chercheures du CHU Ste-Justine. Nous avons analysé les données de 140 jeunes âgés en moyenne de 16 ans et présentant un trouble mental. L’estime de soi positive et l’estime de soi négative des participant·e·s ont été mesurées avant et après la participation au programme, ainsi que leur niveau d’altération fonctionnelle liée aux troubles mentaux avant le début du programme. Des analyses de modération (ANCOVAs mixtes) ont été conduites afin d’observer si les changements diffèrent en fonction de la sévérité de cette altération fonctionnelle. L’âge, le genre et l’indice d’appréciation du programme ont été inclus dans les analyses. Selon les résultats observés, il apparait que la participation au programme est associée à un changement significatif de l’estime de soi de certains jeunes, plus particulièrement chez ceux rapportant un niveau d’altération fonctionnelle plus sévère. Ces jeunes présentaient en effet une estime de soi positive plus élevée ainsi qu’une estime de soi négative plus faible à la suite du programme qu’avant celui-ci. Malgré leurs limites, ces résultats suggèrent que les programmes ET pourraient jouer un rôle dans le rétablissement et le développement positif des jeunes étant davantage affectés par leurs troubles mentaux. Ils mettent aussi en lumière l’importance de s’intéresser plus amplement aux facteurs individuels pouvant faire varier l’efficacité des interventions. / The mental health of adolescents and emerging adults is an issue of global concern. To promote the positive development and recovery of young people living with mental disorders, self-esteem is a prime target. Rehabilitation art-based interventions focused on improving self-esteem have been conducted in recent decades and have shown promising results. Certain individual factors, such as the severity of mental disorders, seem to be able to affect the effectiveness of interventions. It is therefore important to study them more specifically. This dissertation is part of a larger ongoing multicenter evaluation project of Espace Transition (ET) programs led by researchers from the CHU Ste-Justine. We analyzed the data of 140 young people with an average age of 16 and presenting a mental disorder. The positive self-esteem and negative self-esteem of the participants were measured before and after participation in the program, as well as their level of functional impairment related to mental disorders before the beginning of the program. Moderation analyzes (Mixed ANCOVAs) were conducted to observe whether the changes are different depending on the severity of this functional impairment. Age, gender, and program appreciation index were included in the analyses. According to the results observed, it appears that participation in the program is associated with a significant change in the self-esteem of some young people, more particularly among those reporting a more severe level of functional impairment. These young people had higher positive self-esteem and lower negative self-esteem after the program than before. Despite their limitations, these results suggest that ET programs could play a role in the recovery and positive development of young people who are more affected by their mental disorders. They also highlight the importance of paying more attention to individual factors that can vary the effectiveness of interventions.

Les facteurs associés aux recommandations d’experts psychiatres-légistes et aux verdicts à la cour de non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux ont peu été étudiés au Canada. Une collecte de données sociodémographiques, criminologiques et psychologiques a été réalisée à l’Institut national de psychiatrie légale Philippe-Pinel et au Palais de justice de Montréal sur 100 dossiers médicaux et plumitifs. Des analyses de régressions logistiques ont été exécutées afin d’identifier les facteurs sociodémographiques, criminologiques et psychologiques associés aux recommandations et aux verdicts de non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux. Les psychiatres ont recommandé la non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux pour 49% des sujets alors que les tribunaux ont reconnu 45% de l’échantillon comme étant non criminellement responsable. Les résultats suggèrent qu’une désorganisation cognitive et une perte de contrôle causée par un état psychotique au moment du crime, ainsi qu’un historique de verdicts de non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux sont associés aux recommandations psychiatriques de non-responsabilité criminelle. De plus, les résultats indiquent que de ne pas avoir d’information concernant la présence ou l’absence d’idées délirantes au moment du crime est associé aux verdicts de non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux. Cette étude permet de mettre en lumière les biais possibles dans le processus d’évaluation de non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux ainsi que les définitions et éléments du processus décisionnel qui mériteraient d’être précisés. / To our knowledge, factors associated with experts’ recommendations and courts’ verdicts of not criminally responsible on account of mental disorder (NCRMD) have received little attention in Canada. Sociodemographic, criminological, and psychological variables were coded from 100 medical files at the Institut national de psychiatrie légale Philippe-Pinel and court dockets of Montréal's provincial court. Logistic regression analyses were carried out to identify factors associated with experts’ recommendations and courts’ verdicts of non-criminal responsibility on account of mental disorder. Psychiatrists recommended non-criminal responsibility on account of mental disorder for 49% of subjects while the court found 45% of the sample to be NCRMD. Results show that disorganized cognition and psychosis-associated loss of control at the time of the offence, as well as having prior NCRMD verdicts, are predictive of a psychiatric recommendation of non-criminal responsibility on account of mental disorder. Results also suggest that not having information regarding the presence or absence of delusional ideation is associated with receiving a verdict of non-criminal responsibility on account of mental disorder. This study paves the way for the forensic mental health and legal fields to better understand the current clinical operationalization - and its shortcomings - of section 16 of the Criminal Code - not criminally responsible on account of mental disorder.