Adultos com insuficiência cardíaca (IC) desencadeada por cardiomiopatia dilatada idiopática (CMDid) apresentam disfunção endotelial. Esta, por sua vez, está relacionada a baixo prognóstico. Assim, o objetivo principal desse estudo foi avaliar a função endotelial de crianças com CMDid e com IC por CMDid prévia e função de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada. O estudo, então, foi composto por três grupos. O grupo CMDid foi composto de 15 crianças com CMDid e FEVE<40%.O grupo IC foi composto de 16 crianças com IC por CMDid prévia e FEVE > 50%. O grupo controle (CON) foi composto de 11 crianças saudáveis. As crianças dos três grupos foram submetidas a avaliações de função endotelial pelo índice de hiperemia reativa (RHI), ergoespirometria e classificação da classe funcional. Os resultados mostram que a estatura das crianças do CMDid foi menor que a das crianças do CON (1,20 ± 0,20 contra 1,40 ± 0,10; p=0,02). A FEVE foi significativamente menor no CMDid (35,2 ± 10,4) em comparação com a no IC (59,1 ± 5,9) e no CON (62,5 ± 3,4; p=0,0001). Os valores de RHI do CON se apresentaram significativamente 31% maiores que o CMDid e 25% maiores no IC, de forma que houve efeito principal significativo estatisticamente apenas para o grupo em relação à variável RHI [F(2,39)=10,310;p < 0,001; ?2=0,35; poder = 0,98].As crianças do CMDid apresentaram os valores de RHI e de pressão arterial sistólica no pico do exercício significantemente menores que as crianças do IC e do CON. A FEVE esteve moderadamente correlacionada com os valores do RHI (r=0,46; p < 0,006). Para cada unidade de medida de RHI, houve um acréscimo de 10,5 no VO2max. Os menores valores de RHI estiveram diretamente correlacionados com os menores valores de VO2max (r=1; p =< 0,01). A classificação de Weber foi significativamente associada às três classes funcionais (da criança, do responsável e do médico) / Adults with heart failure (HF) due to idiopathic dilated cardiomyopathy (DCM) have endothelial dysfunction. The latter is related to poor prognosis. Therefore, the primary aim of this study was to evaluate endothelial function in children with DCM, with HF due to previous DCM and preserved left ventricular ejection fraction (LVEF). The study was composed by three groups. CMDid group was composed by 15 DCM children with LVEF < 40%.ICgroup was composed by 16 HF children (by previous DCM) with LVEF > 50%. Control group (CON) was composed by 11 healthy children. All children were assessed by endothelial function via reactive hyperemia-peripheral artery tonometry (RH-PAT) testing, CPT and functional class classification. The results point that CMDid children were shorter than CON (1.20 ± 0.20 contra 1.40 ± 0.10; p=0.02). LVEF was significantly lower in children from CMDid (35.2 ± 10.4) compared to those from IC (59.1 ± 5.9) and from CON (62.5 ± 3.4; p=0.0001). CON had significant higher RHI values than CMDid in 31% and than IC in 25%.There was statistically significant main effect only for group in relation to the variable RHI [F(2,39)=10.310;p < 0.001; ?2=0.35; power = 0.98]. Children in CMDidhad significantly lower values of RHI and lower systolic pressure at peak of exercise than ICand CON. LVEF was moderate correlated to RHI values (r=0.46; p < 0.006). For each point of RHI, there is an addition of 10.5 in the VO2max. Lower RHI values were correlated to lower VO2max values (r=1; p =< 0.01).Weber\'s classification was significantly associated to the three functional classes (children\'s self report, parents\' and medical\'s)

A Cardiomiopatia Chagásica Crônica (CCC) é uma cardiopatia dilatada inflamatória caracterizada por remodelamento cardíaco, uma miocardite rica em células T e macrófagos, hipertrofia e fibrose. Essa acomete 30% dos pacientes infectados com Trypanossoma cruzi (T. cruzi). Os pacientes com CCC apresentam uma pior sobrevida e prognóstico quando comparados com pacientes portadores de cardiomiopatia de etiologia não inflamatória, como a cardiomiopatia dilatada idiopática (CDI). No processo de remodelamento cardíaco, ocorre uma reestruturação da matriz extracelular (MEC), mediada em grande parte por proteínas como as enzimas proteolíticas, metaloproteinases da matriz (MMPs) e seus inibidores específicos (TIMPs), sendo que a alteração e/ou atividade de algumas dessas enzimas em particular está relacionado com as doenças cardiovasculares. Dentro deste contexto, a hipótese deste trabalho é a de que o perfil da expressão e atividade das MMPs e de seus inibidores TIMPs na CCC será distinto do encontrado na CDI. Foi avaliado por qRT-PCR a expressão gênica e por \"Western blotting\" a expressão proteica das MMPs: -1, -2, -3, -8, -9, -12-13 e EMMPRIN e dos seguintes inibidores TIMPs: -1, -2, -3, -4 e RECK e atividade da MMP-2 e -9 por zimografia, em amostras de miocárdio (ventrículo esquerdo) de pacientes com CCC, pacientes com CDI e doadores de órgãos, obtidos durante o procedimento de transplante. Embora algumas das alterações da expressão das MMPs, TIMPs, e RECK tenham sido compartilhadas com a CDI, observamos que os pacientes com CCC apresentam o aumento da atividade da MMP-2 e MMP-9 e aumento exclusivo da proteína MMP-9. Analisamos através da razão entre a atividade da MMP-2 e MMP-9 com a expressão proteica dos inibidores TIMPs e RECK, observamos o aumento da atividade da MMP-2 e MMP-9 e a diminuição dos TIMPs: -1, -2, -3 e -4 e TIMPs -1, -2 e -3, respectivamente em pacientes com CCC, ocasionando um desequilíbrio entre sua ativação e inibição o que contribui com o remodelamento do miocárdio. Também foi avaliado a fração de colágeno intersticial por Picrosirius Red, observamos que o aumento de colágeno em pacientes com CCC e CDI, o que indica que o aumento da atividade da MMP-2 e MMP-9 está modulando a síntese, conformação e organização do colágeno, contribuindo com a fibrose em pacientes com CCC. Com objetivo de verificar se estas MMPs e seus inibidores estariam sob-regulação pós-transcricional, realizamos análise in silico e identificamos 8 microRNAs (miR): miR-21, miR-29- 5p, miR-146a-5p, miR-155-5p, miR-188-5p, miR-214-3p, miR-491-5p e miR885-5p e analisamos suas expressões por qRT-PCR, mas não observamos correlação com as MMPs e seus inibidores, sugerindo que estas proteínas não estão sob regulação pós-transcricional pelos miRs analisados. Em conjunto, nossos resultados sugerem que a expressão diferencial de MMPs e seus inibidores TIMPs estudados contribuem com a fibrose, remodelamento do miocárdio e disfunção cardíaca, observado em pacientes com CCC. Desta forma, este trabalho pode ajudar na elucidação dos mecanismos de desenvolvimento da patogênese da doença de Chagas / Chronic Chagas Cardiomyopathy (CCC) is an inflammatory dilated cardiomyopathy characterized by cardiac remodeling, a myocarditis rich in T cells and macrophages, hypertrophy and fibrosis. This affects 30% of patients infected with Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Patients with CCC have a poorer prognosis and survival when compared with cardiomyopathy patients with non-inflammatory etiology, such as idiopathic dilated cardiomyopathy (IDC). In cardiac remodeling process, there is a restructuring of the extracellular matrix (ECM), largely mediated by proteins such as proteolytic enzymes, matrix metalloproteinases (MMPs) and their specific inhibitors (TIMPs). The alteration and/or activity of some these particular enzymes is associated with cardiovascular disease. Taking this into account, the hypothesis of this study is that the expression profile and activity of MMPs and their TIMPs inhibitors in the CCC will be different from those found in IDC. The gene expression was evaluated by qRT-PCR, the MMP protein expression: -1, -2, -3, -8, -9, -12-13 and EMMPRIN by \"Western blotting\" and the following TIMP inhibitors: -1 , -2, -3, -4 and RECK and MMP-2 and -9 activity by zymography, in myocardial samples (left ventricle) of CCC and IDC patients and organ donors (Control) obtained upon transplantation. Although some of these changes in the expression of MMPs, TIMPs and RECK were shared with the IDC, we observed that patients with CCC have increased MMP-2 and MMP-9 activity and exclusive increase in MMP-9 protein. Through the ratio of MMP-2 and MMP-9 activity with protein expression of TIMPs and RECK inhibitors, we found that the increase in MMP-2 and MMP-9 activity and the decrease in TIMP: -1, -2, -3, and -4 and TIMP -1, -2 and -3, respectively, in myocardial samples of CCC patients causes an imbalance in their activation and inhibition, contributing to the myocardium remodeling. The fraction of interstitial collagen as stained by Picrosirius Red, indicates increase in collagen in patients with CCC and IDC, indicating that the increase of MMP-2 and MMP-9 activity is modulating the synthesis and conformation of collagen organization, contribute to fibrosis in patients with CCC. Aiming to verify whether these MMPs and their inhibitors would be under post-transcriptional regulation, we performed in silico analysis and it was identified 8 microRNAs (miR): miR-21, miR-29-5p, miR-146a-5p, miR-155-5p , miR-188-5p, miR-214-3p, miR-491-5p and miR885-5p, but no correlation was found with the MMPs and their inhibitors, suggesting that these proteins are not under post-transcriptional regulation by miRs analyzed. Together our results suggest that differential expression of MMPs and their TIMPs inhibitors studied contribute to fibrosis, myocardial remodeling and cardiac dysfunction observed in patients with CCC. Thus, this work may help in elucidating the development of mechanisms of the pathogenesis of Chagas disease

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A Cardiomiopatia dilatada é o tipo mais frequente na faixa etária pediátrica, caracterizando-se por apresentar dilatação do ventrículo esquerdo com disfunção sistólica na ausência de condições de carga anormais, com incidência de aproximadamente 0,57 casos/100.000 habitantes ao ano e maior prevalência no sexo masculino. Apresenta curso progressivo, elevado custo de tratamento e é a principal causa de transplante cardíaco em pediatria. Em cinco anos de acompanhamento, aproximadamente 2,5% evoluem com morte súbita e 29% tem indicação de transplante cardíaco. A etiologia ao diagnóstico é pouco conhecida, permanecendo a causa idiopática como a mais frequente, incluindo entre elas causas genéticas e familiares não identificadas, seguida das miocardites. O diagnóstico é baseado em sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou alterações em exames de imagem na ausência de sinais de ICC. O exame complementar mais importante é o ecocardiograma com doppler colorido que permite a avaliação da dilatação do VE, fração de ejeção do VE (FEVE) <55% e/ou hipocinesia de VE. O tratamento na fase aguda da doença deve ser baseado na classificação hemodinâmica, sendo utilizados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), betabloqueadores, diuréticos e drogas inotrópicas positivas, principalmente nos casos de descompensação clínica mais grave. OBJETIVO: Padronizar um protocolo para o diagnóstico e tratamento da cardiomiopatia dilatada na faixa etária pediátrica de acordo com nossa realidade institucional, baseado nas melhores evidências disponíveis na literatura. METODOLOGIA:Estudo de revisão da literatura realizado nas principais fontes: Pubmed, Embase, LILACS, Cochrane e Uptodate; priorizando os publicados nos últimos 10 anos. RESULTADO:Há poucos estudos sobre o diagnóstico e tratamento de cardiomiopatia dilatada em pediatria com bom nível de evidência. Um algoritmo para o diagnóstico e tratamento baseado nas melhores evidências disponíveis na literatura e nas condições existentes em nosso serviço foi construído e será disponibilizado junto aos médicos responsáveis pelo atendimento aos pacientes pediátricos com diagnóstico de cardiomiopatia dilatada. CONCLUSÃO: A utilização de protocolo poderá proporcionar a otimização dos recursos hospitalares utilizados para o diagnóstico e o tratamento de cardiomiopatia dilatada com aumento do diagnóstico precoce e instituição do tratamento mais adequado. / INTRODUTION: Cardiomyopathy is a myocardial disorder in which the heart muscle is structurally and/or functionally abnormal, in the absence of coronary artery disease, arterial hypertension, valvular heart disease and congenital heart disease. Dilated Cardiomyopathy is the most common type in the pediatric age group, characterized by a dilation of the left ventricle with systolic dysfunction in the absence of abnormal loading conditions, with an incidence of approximately 0.57 cases/100,000 inhabitants per year and higher prevalence in the male gender. It is a progressive disease, with a high cost of treatment and is the major cause of heart transplantation in pediatrics. In five years of following up, nearly 2.5% evolve with sudden death and 29% have an indication for heart transplantation. The etiology to diagnosis is little known, and the idiopathic cause remains the most frequent one, including among them unidentified genetic and familial causes, followed by myocarditis. The diagnosis is based on symptoms of congestive heart failure (HF), or changes in imaging tests, in the absence of signs of HF. The most important complementary exam is the color Doppler echocardiography, which allows an assessment of the LV dilation, Left Ventricular ejection fraction (LVFE) < 55% and/or LV hypokinesis. Treatment in the acute phase of the disease should be based on hemodynamic classification, using angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta-blockers, diuretics and positive inotropic drugs, especially in cases of more severe clinical decompensation. OBJECTIVE: To standardize a protocol for dilated cardiomyopathy diagnosis and treatment in the pediatric age group according to our institutional reality based on the best evidence available in the literature. METHODOLOGY:A revision of the literature performed in the main sources: Pubmed, Embase, LILACS, Cochrane and Uptodate; prioritizing those published in the last 10 years. RESULT:There are a few studies on dilated cardiomyopathy diagnosis and treatment in pediatrics with good level of evidence. An algorithm for diagnosis and treatment based on the best evidence available in the literature and in the conditions existing in our service was built and will be make available to physicians in charge of the care of pediatric patients diagnosed with dilated cardiomyopathy. CONCLUSION: The use of protocol may provide the optimization of hospital resources used for the diagnosis and treatment of dilated cardiomyopathy with increased early diagnosis and the institution of the most appropriate treatment.

Na hipertensão, a hipertrofia ventricular esquerda desenvolve-se como um mecanismo de adaptação ao aumento da pós-carga para manter o estresse da parede e preservar a função sistólica do ventrículo esquerdo. Paradoxalmente, estudos epidemiológicos identificaram a hipertrofia como um fator de risco de maior mortalidade cardiovascular. É possível que mudanças estruturais associadas, tais como a diminuição da reserva coronariana, possam comprometer esta adaptação e, assim, produzir hipertrofia patológica. O resultado esperado é a diminuição da sobrevida. Pacientes com miocardiopatia dilatada hipertensiva têm sobrevida menor quando comparados a pacientes com função sistólica preservada. É possível que na miocardiopatia a sobrevida seja pior quando a diminuição da reserva resultar em maior prejuízo da função ventricular. O objetivo deste trabalho foi investigar o papel da reserva coronariana na fisiopatologia da hipertrofia cardíaca por meio do estudo prospectivo da função ventricular esquerda e da sobrevida de pacientes com miocardiopatia dilatada hipertensiva. De 1996 a 2000, 45 pacientes com hipertensão arterial, 30 homens, com idade média de 52±11 anos e fração de encurtamento do ventrículo esquerdo <30% foram incluídos e acompanhados até 2006. O Doppler transesofágico da artéria coronária descendente anterior foi utilizado para a medida da reserva da velocidade do fluxo coronariano. O seguimento clínico foi de 6,9±1,9 anos (mediana=6,9; mínimo=1,8; máximo=10,3 anos). Dezesseis pacientes apresentaram aumento Z10% da fração de encurtamento do ventrículo esquerdo após 17±6 meses. A reserva da velocidade do fluxo coronariano foi a única variável relacionada de modo direto e independente com a melhora da função sistólica. Quatorze pacientes faleceram após 5,2±2,0 anos (1,8 a 8,0 anos). A sobrevida em 10 anos foi 62%. A análise univariada identificou associações significativas e positivas da mortalidade com o gênero masculino, a idade e o índice de massa do ventrículo esquerdo; e associações significativas e negativas da mortalidade com a reserva da velocidade do fluxo coronariano, a pressão arterial e a fração de encurtamento do ventrículo esquerdo. O modelo de riscos proporcionais de Cox identificou a reserva da velocidade do fluxo coronariano (razão de chance=0,814, IC95%=0,719-0,923, P=0,001), o índice de massa do ventrículo esquerdo (razão de chance=1,121, IC95%=1,024-1,228, P=0,014), a pressão arterial diastólica (razão de chance=0,940, IC95%=0,890-0,992, P=0,025) e o gênero masculino como fatores de risco independentes para a mortalidade. Estes resultados sugerem que a diminuição da reserva coronariana afeta negativamente o prognóstico tardio da miocardiopatia dilatada hipertensiva, possivelmente por impedir a melhora da disfunção ventricular esquerda / In hypertension, left ventricular hypertrophy develops as an adaptive mechanism to compensate for increased afterload in order to maintain wall stress and thereby preserve systolic function. Paradoxically, epidemiological studies identified hypertrophy as an independent risk factor for cardiovascular mortality. Associated structural changes such as coronary reserve impairment may potentially interfere with this adaptive mechanism and produce pathologic hypertrophy. A poorer outcome is likely to result. Survival is expectedly shorter in patients with hypertensive dilated cardiomyopathy as compared to patients with preserved systolic function is expected. We speculate that survival would be further impaired as long as left ventricular function is put in jeopardy by inappropriate coronary reserve. The aim of this study was to evaluate the role of coronary reserve in the progress of left ventricular hypertrophy by prospectively investigating systolic function and survival in patients with hypertensive dilated cardiomyopathy. From 1996 to 2000, 45 hypertensive patients, 30 men, aged 52±11 years, with left ventricular fractional shortening <30% were enrolled and followed up until 2006. Coronary flow velocity reserve was assessed by means of transesophageal Doppler of the left anterior descendent coronary artery. The duration of follow-up was 6.9±1.9 years (1.8 to 10.3 years). Sixteen patients showed a Z10% improvement in left ventricular fractional shortening after 17±6 months of follow-up. Coronary flow velocity reserve was the only variable independently and positively related to the improvement in systolic function. Fourteen patients died after 5.2±2.0 years (1.8 to 8.0 years). The 10-year survival rate was 62%. Univariate analysis identified significant and positive associations of mortality with male gender, age, creatinine, and left ventricular mass index. Negative associations were found for coronary flow velocity reserve, blood pressure and left ventricular fractional shortening. The Cox proportional hazards model identified coronary flow velocity reserve (hazard ratio=0.814, 95%CI=0.719-0.923, P=0.001), left ventricular mass index (hazard ratio=1.121, 95%CI=1.024-1.228, P=0.014), diastolic blood pressure (hazard ratio=0.940, 95%CI=0.890-0.992, P=0.025), and male gender as independent predictors of mortality. The present findings suggest that coronary reserve impairment affects negatively the long term outcome of hypertensive dilated cardiomyopathy possibly by impeding the improvement of left ventricular systolic dysfunction

A Cardiomiopatia Chagásica Crônica (CCC) é uma cardiopatia dilatada inflamatória caracterizada por remodelamento cardíaco, uma miocardite rica em células T e macrófagos, hipertrofia e fibrose. Essa acomete 30% dos pacientes infectados com Trypanossoma cruzi (T. cruzi). Os pacientes com CCC apresentam uma pior sobrevida e prognóstico quando comparados com pacientes portadores de cardiomiopatia de etiologia não inflamatória, como a cardiomiopatia dilatada idiopática (CDI). No processo de remodelamento cardíaco, ocorre uma reestruturação da matriz extracelular (MEC), mediada em grande parte por proteínas como as enzimas proteolíticas, metaloproteinases da matriz (MMPs) e seus inibidores específicos (TIMPs), sendo que a alteração e/ou atividade de algumas dessas enzimas em particular está relacionado com as doenças cardiovasculares. Dentro deste contexto, a hipótese deste trabalho é a de que o perfil da expressão e atividade das MMPs e de seus inibidores TIMPs na CCC será distinto do encontrado na CDI. Foi avaliado por qRT-PCR a expressão gênica e por \"Western blotting\" a expressão proteica das MMPs: -1, -2, -3, -8, -9, -12-13 e EMMPRIN e dos seguintes inibidores TIMPs: -1, -2, -3, -4 e RECK e atividade da MMP-2 e -9 por zimografia, em amostras de miocárdio (ventrículo esquerdo) de pacientes com CCC, pacientes com CDI e doadores de órgãos, obtidos durante o procedimento de transplante. Embora algumas das alterações da expressão das MMPs, TIMPs, e RECK tenham sido compartilhadas com a CDI, observamos que os pacientes com CCC apresentam o aumento da atividade da MMP-2 e MMP-9 e aumento exclusivo da proteína MMP-9. Analisamos através da razão entre a atividade da MMP-2 e MMP-9 com a expressão proteica dos inibidores TIMPs e RECK, observamos o aumento da atividade da MMP-2 e MMP-9 e a diminuição dos TIMPs: -1, -2, -3 e -4 e TIMPs -1, -2 e -3, respectivamente em pacientes com CCC, ocasionando um desequilíbrio entre sua ativação e inibição o que contribui com o remodelamento do miocárdio. Também foi avaliado a fração de colágeno intersticial por Picrosirius Red, observamos que o aumento de colágeno em pacientes com CCC e CDI, o que indica que o aumento da atividade da MMP-2 e MMP-9 está modulando a síntese, conformação e organização do colágeno, contribuindo com a fibrose em pacientes com CCC. Com objetivo de verificar se estas MMPs e seus inibidores estariam sob-regulação pós-transcricional, realizamos análise in silico e identificamos 8 microRNAs (miR): miR-21, miR-29- 5p, miR-146a-5p, miR-155-5p, miR-188-5p, miR-214-3p, miR-491-5p e miR885-5p e analisamos suas expressões por qRT-PCR, mas não observamos correlação com as MMPs e seus inibidores, sugerindo que estas proteínas não estão sob regulação pós-transcricional pelos miRs analisados. Em conjunto, nossos resultados sugerem que a expressão diferencial de MMPs e seus inibidores TIMPs estudados contribuem com a fibrose, remodelamento do miocárdio e disfunção cardíaca, observado em pacientes com CCC. Desta forma, este trabalho pode ajudar na elucidação dos mecanismos de desenvolvimento da patogênese da doença de Chagas / Chronic Chagas Cardiomyopathy (CCC) is an inflammatory dilated cardiomyopathy characterized by cardiac remodeling, a myocarditis rich in T cells and macrophages, hypertrophy and fibrosis. This affects 30% of patients infected with Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Patients with CCC have a poorer prognosis and survival when compared with cardiomyopathy patients with non-inflammatory etiology, such as idiopathic dilated cardiomyopathy (IDC). In cardiac remodeling process, there is a restructuring of the extracellular matrix (ECM), largely mediated by proteins such as proteolytic enzymes, matrix metalloproteinases (MMPs) and their specific inhibitors (TIMPs). The alteration and/or activity of some these particular enzymes is associated with cardiovascular disease. Taking this into account, the hypothesis of this study is that the expression profile and activity of MMPs and their TIMPs inhibitors in the CCC will be different from those found in IDC. The gene expression was evaluated by qRT-PCR, the MMP protein expression: -1, -2, -3, -8, -9, -12-13 and EMMPRIN by \"Western blotting\" and the following TIMP inhibitors: -1 , -2, -3, -4 and RECK and MMP-2 and -9 activity by zymography, in myocardial samples (left ventricle) of CCC and IDC patients and organ donors (Control) obtained upon transplantation. Although some of these changes in the expression of MMPs, TIMPs and RECK were shared with the IDC, we observed that patients with CCC have increased MMP-2 and MMP-9 activity and exclusive increase in MMP-9 protein. Through the ratio of MMP-2 and MMP-9 activity with protein expression of TIMPs and RECK inhibitors, we found that the increase in MMP-2 and MMP-9 activity and the decrease in TIMP: -1, -2, -3, and -4 and TIMP -1, -2 and -3, respectively, in myocardial samples of CCC patients causes an imbalance in their activation and inhibition, contributing to the myocardium remodeling. The fraction of interstitial collagen as stained by Picrosirius Red, indicates increase in collagen in patients with CCC and IDC, indicating that the increase of MMP-2 and MMP-9 activity is modulating the synthesis and conformation of collagen organization, contribute to fibrosis in patients with CCC. Aiming to verify whether these MMPs and their inhibitors would be under post-transcriptional regulation, we performed in silico analysis and it was identified 8 microRNAs (miR): miR-21, miR-29-5p, miR-146a-5p, miR-155-5p , miR-188-5p, miR-214-3p, miR-491-5p and miR885-5p, but no correlation was found with the MMPs and their inhibitors, suggesting that these proteins are not under post-transcriptional regulation by miRs analyzed. Together our results suggest that differential expression of MMPs and their TIMPs inhibitors studied contribute to fibrosis, myocardial remodeling and cardiac dysfunction observed in patients with CCC. Thus, this work may help in elucidating the development of mechanisms of the pathogenesis of Chagas disease

Adultos com insuficiência cardíaca (IC) desencadeada por cardiomiopatia dilatada idiopática (CMDid) apresentam disfunção endotelial. Esta, por sua vez, está relacionada a baixo prognóstico. Assim, o objetivo principal desse estudo foi avaliar a função endotelial de crianças com CMDid e com IC por CMDid prévia e função de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada. O estudo, então, foi composto por três grupos. O grupo CMDid foi composto de 15 crianças com CMDid e FEVE<40%.O grupo IC foi composto de 16 crianças com IC por CMDid prévia e FEVE > 50%. O grupo controle (CON) foi composto de 11 crianças saudáveis. As crianças dos três grupos foram submetidas a avaliações de função endotelial pelo índice de hiperemia reativa (RHI), ergoespirometria e classificação da classe funcional. Os resultados mostram que a estatura das crianças do CMDid foi menor que a das crianças do CON (1,20 ± 0,20 contra 1,40 ± 0,10; p=0,02). A FEVE foi significativamente menor no CMDid (35,2 ± 10,4) em comparação com a no IC (59,1 ± 5,9) e no CON (62,5 ± 3,4; p=0,0001). Os valores de RHI do CON se apresentaram significativamente 31% maiores que o CMDid e 25% maiores no IC, de forma que houve efeito principal significativo estatisticamente apenas para o grupo em relação à variável RHI [F(2,39)=10,310;p < 0,001; ?2=0,35; poder = 0,98].As crianças do CMDid apresentaram os valores de RHI e de pressão arterial sistólica no pico do exercício significantemente menores que as crianças do IC e do CON. A FEVE esteve moderadamente correlacionada com os valores do RHI (r=0,46; p < 0,006). Para cada unidade de medida de RHI, houve um acréscimo de 10,5 no VO2max. Os menores valores de RHI estiveram diretamente correlacionados com os menores valores de VO2max (r=1; p =< 0,01). A classificação de Weber foi significativamente associada às três classes funcionais (da criança, do responsável e do médico) / Adults with heart failure (HF) due to idiopathic dilated cardiomyopathy (DCM) have endothelial dysfunction. The latter is related to poor prognosis. Therefore, the primary aim of this study was to evaluate endothelial function in children with DCM, with HF due to previous DCM and preserved left ventricular ejection fraction (LVEF). The study was composed by three groups. CMDid group was composed by 15 DCM children with LVEF < 40%.ICgroup was composed by 16 HF children (by previous DCM) with LVEF > 50%. Control group (CON) was composed by 11 healthy children. All children were assessed by endothelial function via reactive hyperemia-peripheral artery tonometry (RH-PAT) testing, CPT and functional class classification. The results point that CMDid children were shorter than CON (1.20 ± 0.20 contra 1.40 ± 0.10; p=0.02). LVEF was significantly lower in children from CMDid (35.2 ± 10.4) compared to those from IC (59.1 ± 5.9) and from CON (62.5 ± 3.4; p=0.0001). CON had significant higher RHI values than CMDid in 31% and than IC in 25%.There was statistically significant main effect only for group in relation to the variable RHI [F(2,39)=10.310;p < 0.001; ?2=0.35; power = 0.98]. Children in CMDidhad significantly lower values of RHI and lower systolic pressure at peak of exercise than ICand CON. LVEF was moderate correlated to RHI values (r=0.46; p < 0.006). For each point of RHI, there is an addition of 10.5 in the VO2max. Lower RHI values were correlated to lower VO2max values (r=1; p =< 0.01).Weber\'s classification was significantly associated to the three functional classes (children\'s self report, parents\' and medical\'s)

Apesar dos avanços no entendimento da fisiopatologia e dos recursos terapêuticos atualmente disponíveis, a cardiomiopatia dilatada (CMD) permanece como uma condição com alta mortalidade, sendo que a disfunção microvascular é um dos mecanismos relacionados à piora da função cardíaca. Nos últimos anos, novas técnicas de ecocardiografia vêm sendo utilizadas para avaliação da disfunção microvascular, incluindo a medida de velocidade de fluxo coronário pelo Doppler da artéria coronária descendente anterior (ADA), e a análise quantitativa do fluxo miocárdico pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo-real (EPMTR). No presente estudo, avaliamos o valor prognóstico da reserva de velocidade de fluxo coronário (RVFC), obtida pelo Doppler da ADA, e da reserva de fluxo miocárdico (RFM), obtida pela EPMTR, para predizer morte e transplante cardíaco em pacientes com CMD de origem não isquêmica. Adicionalmente, avaliamos se as medidas de reserva de fluxo acrescentam valor prognóstico sobre variáveis clínicas e ecocardiográficas que já são conhecidas como preditores de eventos nesta população. Estudamos 195 pacientes com CMD (130 homens, média etária 54 ± 12 anos) que apresentavam fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 35% pelo ecocardiograma e ausência de sinais de doença arterial coronária obstrutiva por angiografia coronária invasiva ou por método não invasivo (cintilografia de perfusão miocárdica ou angiotomografia de coronárias). Foram analisados parâmetros ecocardiográficos convencionais de função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo em repouso. A velocidade de fluxo coronário foi determinada pelo Doppler pulsado na ADA e a dinâmica das microbolhas no miocárdio foi quantificada pela EPMTR utilizando programas computacionais específicos, tanto em repouso como durante o estresse pelo dipiridamol (0,84 mg/Kg). As RVFC, RFM e reserva de velocidade de repreenchimento de microbolhas no miocárdio (reserva ) foram obtidas pela relação entre os parâmetros de fluxo durante a hiperemia e em repouso, sendo consideradas diminuídas quando os valores estavam abaixo de 2,0. O tempo médio de acompanhamento foi de 29 meses (variando de 6 a 69 meses). Neste período, 45 pacientes (24%) apresentaram eventos, sendo 43 mortes de causa cardíaca e 2 transplantes cardíacos. Na análise univariada foram preditores de eventos: etiologia chagásica, classe funcional de insuficiência cardíaca, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e/ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II (fator protetor), diâmetros ventriculares e do átrio esquerdo, volumes ventriculares, fração de ejeção, disfunção diastólica, grau de insuficiência mitral, RVFC, RFM e reserva . Na análise multivariada, foram preditores independentes de eventos o diâmetro do átrio esquerdo (razão de chances = 1,16 por unidade de aumento; intervalo de confiança 95% = 1,078 1,264; p<0,001) e a reserva diminuída (razão de chances = 3,219; intervalo de confiança 95% = 1,178 8,795; p<0,001). No modelo sequencial de predição de eventos, fração de ejeção e diâmetro do átrio esquerdo adicionaram valor prognóstico às variáveis clínicas (aumento do qui-quadrado de 15,2 para 58,5; p < 0,001). A reserva adicionou poder ao modelo (qui-quadrado de 70,2; p<0,001). Concluímos que tanto a RVFC, obtida pelo Doppler da ADA, como a RFM e reserva , obtidas pela EPMTR sob estresse pelo dipiridamol, são preditoras de morte e transplante cardíaco em pacientes com CMD não isquêmica. Entretanto, somente o diâmetro do átrio esquerdo e a reserva mostraram valor prognóstico independente e incremental sobre variáveis clínicas e ecocardiográficas que já são conhecidas como preditores de eventos nesta população / Despite advances in understanding of the pathophysiology and therapeutic approaches, dilated cardiomyopathy (DCM) remains as a condition with high mortality and one of the mechanisms involved in this process seems to be microvascular dysfunction. Recently, new echocardiographic techniques have been incorporated in the clinical practice and used for the assessment of microvascular dysfunction, including evaluation of left anterior descending coronary artery (LAD) by Doppler and quantitative analysis of myocardial flow by real-time myocardial perfusion echocardiography (RTMPE). In the present study, we evaluated the prognostic value of coronary flow velocity reserve (CFVR), obtained by transthoracic echocardiography, and parameters of myocardial flow reserve (MFR), obtained by RTMPE for predicting cardiac death and heart transplantation in patients with nonischemic DCM. In addition, we sought to detect the incremental value of flow reserve over clinical and echocardiographic parameters already known as predictors of events in this population. We studied 195 patients with DCM (130 men, mean age 54 ± 12 years) who had left ventricular ejection fraction (LVEF) less than 35% by echocardiography and no signs of obstructive coronary artery disease by invasive coronary angiography or noninvasive methods (nuclear medicine or angiography by computed tomography). We assessed conventional echocardiographic parameters of systolic and diastolic left ventricular function at rest. Coronary flow velocity was determined by pulsed Doppler in LAD and dynamics of microbubbles in the myocardium was measured by RTMPE using specific computer programs, both at rest and during dipyridamole stress (0.84 mg/kg). CFVR, MFR and the reserve of velocity of microbubbles in the myocardium ( reserve) were obtained as the ratio between parameters of flow during hyperemia and at rest, being considered abnormal when these were below 2.0. The mean follow-up was 29 months (ranging from 6 to 69 months). During this period, 45 patients (24%) had events, 43 cardiac deaths and 2 heart transplantations. In the univariate analysis, predictors of events were: Chagas disease, New York Heart Association functional class, use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blocker (protective effect), left ventricular and atrial diameters, left ventricular volumes, LVEF, diastolic dysfunction, degree of mitral regurgitation, CVFR, MFR and reserve. By multivariate analysis, the only independent predictors of events were the left atrial diameter (OR = 1.16, 95% confidence interval = 1.078 to 1.264, p <0.001) and reserve 2.0 (OR = 3.219, confidence interval 95 % = 1.178 to 8.795, p <0.001). In the sequential model of events prediction, LVEF and left atrial diameter added prognostic value over clinical factors (chi-square from 15.2 to 58.5; p<0.001). reserve added power to the model (chi-square = 70.2, p<0.001). We concluded that CVFR, obtained by Doppler in LAD, MFR and reserve, obtained by dipyridamole stress RTMPE, are predictors of cardiac death and heart transplantation in patients with nonischemic DCM. However, only left atrial diameter and depressed reserve showed independent and incremental predictive value beyond that provided by current known prognostic clinical and echocardiographic factors

Introdução: A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ocasionada pela cardiomiopatia dilatada idiopática (CMDId) constitui-se em quadro causador de grande impacto na saúde pública, apresentando morbidade e mortalidade significativas, porém muitos aspectos referentes à sua fisiopatologia ainda permanecem desconhecidos, de modo que trabalhos que estudem tais aspectos poderão contribuir para melhor entendimento desta entidade. Objetivos: Avaliar aspectos anatômicos e histológicos de corações com CMDId e compará-los a um grupo controle de corações normais, obtendo-se as medidas dos perímetros dos anéis atrioventriculares direito (AVD) e esquerdo (AVE) e dos ventrículos direito (VD) e esquerdo (VE) bem como a porcentagem por área de fibras colágenas e elásticas dos anéis atrioventriculares direito e esquerdo. Métodos: Foram analisados 13 corações de pacientes que faleceram vítimas de CMDId e 13 corações normais de pacientes que faleceram por causas não relacionadas à doenças cardiovasculares. Os corações foram fixados em formol, dissecados de forma a manter-se apenas os anéis atrioventriculares e a massa ventricular, com posterior laminação desta em segmentos transversais correspondentes a 20%, 50% e 80% da distância compreendida entre o sulco atrioventricular e o ápice ventricular esquerdo. Os cortes assim obtidos foram submetidos à digitalização fotográfica, que permitiu a aferição de ambos os perímetros ventriculares por meio de software específico, tornando possível a comparação de tais medidas entre os grupos e os segmentos. Os anéis atrioventriculares foram posteriormente dissecados, fotografados e medidos digitalmente para aferição das medidas perimetrais a direita e a esquerda, sendo posteriormente enviados ao laboratório de anatomia patológica, sendo realizadas colorações por meio de hematoxilinaeosina, picrossírius e resorcina fuccina oxidada, permitindo estudo das fibras colágenas e elásticas. Resultados: Com relação aos segmentos ventriculares, notou-se que no grupo CMDId ocorre dilatação nos segmentos apical, equatorial e basal, tanto a direita quanto a esquerda A medida do AVD foi maior no grupo CMDId , não havendo diferença estatisticamente significante com relação ao AVE entre os dois grupos. Com relação ao percentual por área de fibras colágenas, tanto o AVE quanto o AVD apresentaram percentagem de fibras menor no grupo CMDId em relação ao grupo normal. Com relação ao percentual por área de fibras elásticas, não houve diferença entre os grupos. Conclusões: Ocorre alteração da geometria ventricular com dilatação tanto a direita quanto a esquerda no grupo CMDId, porém com comportamento distinto entre o VE e o VD. O anel atrioventricular esquerdo não se dilata, ao contrário do direito, a despeito do fato de em ambos ocorrer diminuição da área total de colágeno, sugerindo que o mecanismo de dilatação possa apresentar particularidades oriundas de diferenças estruturais e pressóricas em ambos os ventrículos / Introduction: Congestive heart failure caused by idiopathic dilated cardiomyopathy causes great impact on public health, with significant morbidity and mortality, but many aspects related to its pathophysiology remain unknown, so further studies can contribute to better understanding of this entity. Objectives: To evaluate anatomical and histological aspects of hearts from patients who died victims of idiopathic dilated cardiomyopathy and compare them to a control group, to evaluate the behavior of the perimeters of the right and left atrioventricular rings and left and right ventricles and to compare the percentage area of collagen and elastic fibers of the right and left atrioventricular rings in both groups. Methods: We analyzed 13 hearts of patients who died from idiopathic dilated cardiomyopathy and 13 normal hearts from patients who died of causes not related to cardiovascular disease. The hearts were fixed in formalin, dissected in order to keep only the ventricular mass and atrioventricular rings, with subsequent lamination of segments corresponding to 20%, 50% and 80% of the distance between the atrioventricular groove and the left ventricular apex . The sections obtained were subjected to photo scanning, which allowed the measurement of ventricular perimeters by means of specific software, making it possible to compare these measures between groups and segments. The atrioventricular rings were then dissected, photographed and measured digitally to evaluate the right and left perimeters, later being sent to the pathology laboratory, and stained by hematoxylin-eosin, picrosirius and oxidized resorcin fuccin, enabling study of collagen and elastic fibers. Results: Regarding to ventricular segments, it was noted that in the idiopathic dilated cardiomyopathy group dilation occurs in the apical, equatorial and basal segments, at both sides, and the right atrioventricular ring measurement was higher in idiopathic dilated cardiomyopathy group, with no statistically significant difference in the left side between the two groups. With respect to the percentage by area of collagen fibers, both the left and the right sides had lower percentage of fibers in the idiopathic dilated cardiomyopathy group compared to the normal group. With respect to the percentage by area of elastic fibers, there was no difference between the groups. Conclusions: There is a change in ventricular geometry in idiopathic dilated cardiomyopathy group, but with different behavior between the left and right ventricles. The left atrioventricular ring does not dilate, in spite of the fact that in both ventricles there is lowering of the total area of collagen, suggesting that the mechanism of dilation may present peculiarities arising from structural differences and pressure load in both ventricles

Introdução: A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica, complexa e progressiva, que pode resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeção, sendo que a maior parte dos pacientes evolui com disfunção ventricular esquerda (DVE). O exercício físico é aceito como um importante coadjuvante no tratamento desta condição clínica por promover significativa melhora da capacidade funcional dos pacientes, entretanto os mecanismos pelos quais isto ocorre ainda não estão totalmente elucidados. Neste contexto, a Ecocardiografia com Perfusão Miocárdica em Tempo Real (EPMTR) pode ser um método bastante útil tanto na avaliação de parâmetros hemodinâmicos quanto de perfusão miocárdica, facilitando o melhor entendimento das alterações fisiopatológicas promovidas pela reabilitação cardiovascular por exercício físico supervisionado (RCVEFS) e conseqüentemente, seu impacto terapêutico no prognóstico deste grave grupo de pacientes. Objetivo: Avaliar se a RCVEFS pode melhorar a reserva de fluxo miocárdico, medida pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real, em pacientes com DVE de etiologia não isquêmica. Métodos: Avaliamos prospectivamente 40 pacientes maiores de 18 anos, com disfunção ventricular esquerda definida por fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) calculada pelo método de Simpson <45% e sem limitações para a prática de exercício físico, que foram convidados para um programa de RCVES por um período de 4 meses. Os pacientes foram randomizados para Grupo Treinamento ou Grupo Controle. Foram realizados, na sua entrada no estudo e após 04 meses de acompanhamento dos grupos, ergoespirometria e EPMTR. A análise da perfusão foi realizada por um examinador independente (cego), que verificou o pico de intensidade miocárdica normalizado pela intensidade acústica da cavidade (An), velocidade de repreenchimento das microbolhas após sua destruição completa com um feixe de alta energia ultrassônica (ß) e o fluxo sanguíneo miocárdico (An x ß), utilizando o programa Q-Lab Philips Ultrasson. Resultados: Dos 40 pacientes inicialmente selecionados, 23 concluíram o estudo, sendo 13 no Grupo Treinamento (idade média 53 ± 13 anos, sendo 09 do sexo masculino, 15% tabagistas, 38% dislipidemia, 85% Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), 15% Diabetes Melito (DM) e 31% Doença de Chagas) e 10 no Grupo Controle (idade média 59 ± 12 anos, sendo 04 do sexo masculino, 10% tabagistas, 50% dislipidemia, 90% HAS, 30% DM e 10% Doença de Chagas). Não houve melhora da FEVE no Grupo Treinamento (26+14 para 26+13) e no Grupo Controle (26+6 para 27+6). No Grupo Treinamento houve aumento do An de 1,21 para 1,43 (p=0,02), do ß de 1,51 para 2,20 (p= ,0001) e do An x ß de 1,81 para 3,05 (p= 0,001); também houve melhora do VO2 Pico de 21,75ml/Kg/min para 24,76 ml/Kg/min (p= 0,0005). No Grupo Controle houve aumento do An de 1,14 para 1,15 (p=0,91), diminuição do ß de 1,72 para 1,46 (p= 0,03) e diminuição do An x ß de 1,89 para 1,55 (p= 0,01); também houve piora do VO2 Pico de 21,14 ml/Kg/min para 20,7 ml/Kg/min (p= 0,58). Conclusão: O programa de reabilitação cardiovascular por treinamento físico supervisionado melhorou a reserva de fluxo miocárdico em pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda de etiologia não isquêmica. / Introduction: Heart failure is a clinical, complex and progressive syndrome, which may result from any structural or functional heart disorder that changes its capacity of filling and/or ejection, and the majority of patients perform evolution with left ventricular dysfunction (DVE). The exercise training is accepted as an important adjuvant in the treatment of this clinical condition by promoting significant improvement in patients functional capacity; however the mechanisms by which this occurs are still not fully elucidated. In this context, Echocardiography with Real Time Myocardial Perfusion (EPMTR) can be a very useful method as much the evaluation of hemodynamic parameters as myocardial perfusion, facilitating a better understanding of the physiopathologic changes promoted by the cardiovascular rehabilitation by supervised exercise training (RCVEFS) and consequently, its therapeutic impact on the prognosis of this critical group of patients. Objective: Evaluate if the RCVEFS can improve the myocardial flow reserve, measured by echocardiography with real time myocardial perfusion, in patients with non-ischemic etiology DVE. Methods: We prospectively evaluated 40 patients over 18 years old with left ventricular dysfunction defined by ejection fraction of left ventricle (LVEF) calculated by Simpson Method <45% and without limitations of physical exercise practice, that were invited to a RCVES program in a period of 4 months. Patients were randomly assigned to a training group or control group. There were performed in their study beginning and after 04 months of group attendance, ergo spirometry and EPMTR. The perfusion analysis was performed by an independent examiner (blind), that verified the myocardial peak intensity regularized by the acoustic cavity intensity (An), micro bubbles refilling speed after their complete destruction with a high ultrasonic energy beam (ß) and myocardial blood flow (An x ß), using Q-Lab Philips Ultrasound Program. Results: From 40 patients initially selected, 23 concluded the study, being 13 in training group (average age 53 ± 13 years, 09 male, 15% smokers, 38% Dyslipedemia, 85% high blood pressure (HBP), 15 % mellitus diabetes (DM) and 31% Chagas disease) and 10 in the control group (mean age 59 ± 12 years, 04 male, 10% smokers, 50% dyslipidemia, hypertension 90%, 30% and 10% DM Chagas disease). There was no LVEF improvement in the group training (26 + 14 to 26 + 13) and the control group (26 + 6 to 27 + 6). In the training group there was An increase of 1.21 to 1.43 (p = 0.02) of ß from 1.51 to 2.20 (p = 0.0001) and An x ß of 1.81 to 3.05 (p = 0001), there was also VO2 peak improvement of 21.75 ml / kg / min to 24.76 ml / kg / min (p = 0, 0005). In the control group there was An increase of 1.14 to 1.15 (p = 0.91), ß decrease from 1.72 to 1.46 (p = 0.03) and reduction in An x ß of 1.89 to 1.55 (p = 0.01), there was also VO2 peak deterioration 21.14 ml/kg/min to 20.7 ml/kg/min (p =0.58). Conclusion: The Cardiovascular Rehabilitation Program by Supervised Physical Training improved the myocardial flow reserve, in patients with Left Ventricular Dysfunction of non-ischemic etiology.

Orientador: Rossano César Bonatto / Resumo: INTRODUÇÃO: Cardiomiopatia é uma alteração do miocárdio em que o músculo do coração é estruturalmente e/ou funcionalmente anormal, na ausência de doença de artérias coronárias, hipertensão arterial, doenças valvares e cardiopatias congênitas. A Cardiomiopatia dilatada é o tipo mais frequente na faixa etária pediátrica, caracterizando-se por apresentar dilatação do ventrículo esquerdo com disfunção sistólica na ausência de condições de carga anormais, com incidência de aproximadamente 0,57 casos/100.000 habitantes ao ano e maior prevalência no sexo masculino. Apresenta curso progressivo, elevado custo de tratamento e é a principal causa de transplante cardíaco em pediatria. Em cinco anos de acompanhamento, aproximadamente 2,5% evoluem com morte súbita e 29% tem indicação de transplante cardíaco. A etiologia ao diagnóstico é pouco conhecida, permanecendo a causa idiopática como a mais frequente, incluindo entre elas causas genéticas e familiares não identificadas, seguida das miocardites. O diagnóstico é baseado em sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou alterações em exames de imagem na ausência de sinais de ICC. O exame complementar mais importante é o ecocardiograma com doppler colorido que permite a avaliação da dilatação do VE, fração de ejeção do VE (FEVE) <55% e/ou hipocinesia de VE. O tratamento na fase aguda da doença deve ser baseado na classificação hemodinâmica, sendo utilizados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), betabloqueadore... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: INTRODUTION: Cardiomyopathy is a myocardial disorder in which the heart muscle is structurally and/or functionally abnormal, in the absence of coronary artery disease, arterial hypertension, valvular heart disease and congenital heart disease. Dilated Cardiomyopathy is the most common type in the pediatric age group, characterized by a dilation of the left ventricle with systolic dysfunction in the absence of abnormal loading conditions, with an incidence of approximately 0.57 cases/100,000 inhabitants per year and higher prevalence in the male gender. It is a progressive disease, with a high cost of treatment and is the major cause of heart transplantation in pediatrics. In five years of following up, nearly 2.5% evolve with sudden death and 29% have an indication for heart transplantation. The etiology to diagnosis is little known, and the idiopathic cause remains the most frequent one, including among them unidentified genetic and familial causes, followed by myocarditis. The diagnosis is based on symptoms of congestive heart failure (HF), or changes in imaging tests, in the absence of signs of HF. The most important complementary exam is the color Doppler echocardiography, which allows an assessment of the LV dilation, Left Ventricular ejection fraction (LVFE) < 55% and/or LV hypokinesis. Treatment in the acute phase of the disease should be based on hemodynamic classification, using angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta-blockers, diuretics and positive ino... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre