Les études effectuées au début de l’ère des multithérapies antirétrovirales montraient un effet délétère de la maladie VIH sur les chances de maintien et d’accès de l’emploi pour les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Or, au cours de la dernière décennie de nombreux changements ont eu lieu à la fois en termes épidémiologiques et sociétaux, A partir des données des enquêtes VESPA-2003 et VESPA-2011, nous montrons que parmi les PVVIH le taux d’emploi est resté stable entre 2003 et 2011, alors que l’inactivité a baissé et le chômage a augmenté. A caractéristiques égales, les PVVIH sont restées, moins en emploi et plus au chômage que la population générale, tout au long de la décennie 2000. Cependant, cette situation défavorable des PVVIH sur le marché de l’emploi semble s’être aggravée pour les individus diagnostiqués à partir de 2008, soit en période de crise économique. Nous montrons également que la situation d’emploi est différente entre les différents groupes de PVVIH, les immigrés originaires d’Afrique subsaharienne connaissant une situation particulièrement défavorable. Au travers de l’analyse de l’enquête ANRS-PARCOURS, il apparait que ces derniers connaissent un déclassement professionnel marqué après l’arrivée en France. Cependant, le VIH semble avoir un rôle limité sur ces trajectoires professionnelles essentiellement structurées par une segmentation du marché du travail français.Les avancées thérapeutiques des années 2000 ne se sont pas accompagnées d’une amélioration de la situation d’emploi des PVVIH qui reste marquée par le poids de la maladie, un contexte économique dégradé et un cadre législatif contraignant pour les immigrés. / Studies conducted early in the era of combined antiretroviral therapy provided evidence of a deleterious effect of HIV disease on chances of maintain in and/or access to employment for people living with HIV (PlwHIV). However, major changes have occurred both in the field of HIV and more generally in the social context. Based on the VESPA-2003 and VESPA-2011 surveys, we show that the employment rate of PLWHIV remained stable between 2003 and 2011, while the inactivity rate decreased and unemployment rose. The comparison of labor market participation with the general population in 2003 and 2011 shows that all other things being equal, PLWHIV were persistently less in employment and more unemployed than the general population throughout the 2000s. Moreover, the disadvantage of PLWHIV on the labor market seems to be more marked for individuals diagnosed since 2008. We also show that the employment situation is heterogeneous across the various groups of PLWHIV, with immigrants from sub-Saharan Africa experiencing a particularly adverse situation. Analysis of the ANRS-PARCOURS survey shows a marked occupational downgrading mobility after arrival in France. However, HIV appears to have a limited role in these career paths, which seem to be essentially structured by the segmentation of the French labor market. The therapeutic advances of the 2000s do not have translated into improvements in the employment situation of PLWHIV which remains marked by the burden of the disease, a worsening economic context and a binding legislative framework for immigrants.

Résumé : Le rôle du réseau veineux est central dans la fonction cardiovasculaire, pourtant, au regard de la littérature scientifique, il apparaît comme le« parent pauvre » comparé au cœur ou au réseau artériel. Ce constat vaut aussi bien pour la compréhension de l'hémodynamique veineuse que pour l'analyse physiopathologique de la maladie veineuse chronique en général et plus particulièrement lorsque le lien est fait avec la situation d'exercice. Nos différentes investigations avaient pour buts d'une part de mieux comprendre les adaptations du système veineux lors de l'activité physique et lors de la phase de récupération post-exercice et d'autre physiopathologiques de l'hyper pression veineuse sur la microcirculation chez le sujet atteint d'une pathologie veineuse. Ils ont également apporté une meilleure compréhension de la phase de récupération post-exercice et des effets bénéfiques des méthodes de récupération sur la performance et sur les adaptations vasculaires. L'interdépendance entre les différents secteurs (cœur, artères, microcirculation, veines) du système cardiovasculaire est un élément essentiel mis en évidence dans nos différents travaux. Ainsi, nous avons démontré que l'hémodynamique veineuse ne pouvait être analysée de manière isolée, mais au contraire part d'évaluer l'impact de la maladie veineuse chronique sur l'activité physique et réciproquement. Pour cela nous avons étudié les effets aigus de l'activité physique sur le fonctionnement de l'hémodynamique veineuse (évaluation de la pompe veineuse surale), et les effets de différentes méthodes de récupération (compression, immersion, électro stimulation neuro musculaire). Par ailleurs nous avons exploré les conséquences de la pathologie veineuse sur la réalisation d'une activité physique à travers l'analyse de la claudication veineuse. Les principaux résultats de nos travaux ont permis de mieux appréhender les adaptations de l'hémodynamique veineuse liées à l'exercice chez le sujet sain d'une part et de mieux comprendre les conséquences qu'elle devait être évaluée dans sa globalité, en mesurant les implications sur le remplissage cardiaque en aval et sur les échanges au niveau tissulaire en amont, et en recherchant la part du réseau splanchnique et celle du réseau des membres aux propriétés bien différentes sur le retour veineux systémique. En conclusion, nous avons comblé une partie des lacunes de la littérature en permettant une meilleure appréhension des relations veines, exercice physique, récupération et pathologie veineuse. Cependant, des interrogations persistent concernant la méthodologie à mettre en place pour l'évaluation du réseau veineux et les effets chroniques de la pratique intensive d'une activité physique sur la maladie veineuse chronique. / The role of the venous system is central to cardiovascular fonction, yet, in terms of scientific literature, it appears to be the "poor relation" compared to the heart or arterial system. This is true both for the physiological understanding of venous hemodynamics and for the pathophysiological analysis of chronic venous disease and more particularly when the link is made with exercise. The aim of our investigations was to better understand the adaptations of the venous system during physical activity and during the post-exercise recovery period and, to evaluate the impact of chronic venous disease on physical activity and vice versa. We have studied the acute effects of physical activity on venous hemodynamics (evaluation of the calf venous pump), and the effects of various recovery methods ( compression, immersion, calf low frequency electrical stimulation), and we have also explored the consequences of chronic venous disease upon physical activity through the analysis of venous claudication. The main results of our work enabled a better understanding of the adjustments in venous hemodynamics linked to exercise in healthy subjects and to better understand the pathophysiological consequences of high venous pressure on the microcirculation of patients with chronic venous disease. Our findings also provide a detailed understanding of venous hemodynamics during post-exercise recovery and the positive effects of recovery methods on both performance and vascular adjustments. The interdependence of the different organs and tissues (heart, arteries, microcirculation, veins) of the cardiovascular system is an essential element highlighted in this work. Thus, we demonstrated that venous hemodynamics could not be analyzed in isolation, but rather that it should be assessed as a whole by measuring implications on cardiac filling and on tissue exchange, and looking for the part of the splanchnic system and limbs system on systemic venous return. ln conclusion, we have filled some of the gaps in the literature by examining the relationships between veins, physical exercise, recovery and venous pathology. However, questions remain regarding the methodology to be implemented for the evaluation of the venous system and the chronic effects of the intensive physical activity practice on the chronic venous disease prevalence

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Peu d'études ont été menées spécifiquement sur le processus de changement de la thérapie par l'art médical. Un besoin de plus de recherche d'intervention en art-thérapie a été établi. Cette étude de recherche s'est concentrée sur les résultats d'une étude d'intervention évaluant l'utilisation de l'art-thérapie chez les enfants aux prises avec une maladie chronique. Des mesures d’intervention de base et postérieures à l’art ont été utilisées pour appuyer l’utilisation de techniques d’intervention d’art sur des enfants atteints d’une maladie chronique, pour encourager les expressions verbales de la douleur et modifier les stratégies d’adaptation telles que la résolution de problèmes en réponse au fardeau émotionnel de la maladie chronique et la détermination de spécificités. moments charnières qui amènent un processus de changement. Les techniques d'intervention artistique ont été combinées à une approche thérapeutique centrée sur la solution (de Shazer, 1991) afin de créer un plan de traitement pour les enfants de 7 à 18 ans atteints d'une maladie chronique. Douze enfants atteints de maladies chroniques à l'hôpital Santa Maria, au Portugal, ont été randomisés dans un groupe de thérapie d'art actif ou de groupe de référence. Les membres du groupe actif ont participé à sept séances d’intervention artistique d’une durée de 60 minutes. Mesures prises au départ et après la dernière séance d’intervention artistique, y compris l’échelle formelle d’art-thérapie appliquée à la personne cueillant une pomme dans l’arbre, la version pour enfants du questionnaire d’adaptation de la douleur, l’outil de lutte contre la douleur chez les enfants, et KidCope. Les enfants affectés au groupe de référence ont réalisé toutes les évaluations aux mêmes intervalles que les enfants recevant l’art-thérapie, mais n’ont pas bénéficié d’une intervention d’art-thérapie. Les résultats de cette étude ont révélé que les enfants bénéficiant de services d'intervention artistique avaient considérablement accru leur vocabulaire décrivant la douleur mesurée par l'APPT et manifestant des stratégies d'adaptation plus actives face à la maladie chronique mesurée par PCQ et KidCope. Les moments de changement identifiés à travers la description des sept sessions d’intervention ont été mesurés à partir du facteur d’échelle principal de la stratégie de mesure de PPAT post-session. / Few research studies have been conducted specifically focused on the change process in medical art therapy. A need for more intervention research in art therapy has been established. This research study focused on the results of an intervention study evaluating the use of art therapy with children coping with a chronic disease. Both baseline and after art intervention measures were employed to support the use of art intervention techniques with children diagnosed with a chronic disease to encourage verbal expressions of pain and modify coping strategies such as problem solving in response to the emotional burden of chronic disease and identify specific pivotal moments that bring about change process. Art intervention techniques were combined with Solution-Focused therapy approach (de Shazer, 1991) to create a treatment plan for children 7-18 years old diagnosed with a chronic disease. Twelve children with chronic disease at the Hospital Santa Maria, Portugal, were randomized to an active art therapy or reference comparative group . Those in active group participated in seven sessions of art intervention for 60 minutes. Measures taken at the baseline, and after the final art intervention session including Formal Elements Art Therapy Scale applied to the Person Picking an Apple from the Tree scale, children version of Pain Coping Questionnaire, Adolescent Pediatric Pain Tool, and KidCope. The children assigned to the reference comparative group completed all evaluations at the same intervals as the children receiving art therapy but did not receive art therapy intervention. The results of this study revealed that children who received art intervention services significantly increased their vocabulary describing pain as measured by APPT, and manifested more active coping strategies while dealing with the chronic disease, measured by PCQ and KidCope. The changing moments identified through the description of the seven intervention sessions, were measured from the post-session PPAT measuring Problem Solving coping strategy main scale factor.

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Contexte : De nombreuses études ont établi que la maladie chronique d'un enfant représentait un risque suffisamment significatif pour les familles pour introduire le concept de résilience familiale, et ont défini des hypothèses quant à l'émergence de cette résilience. Objectif : En nous fondant sur le modèle psychosocial Family Systems Illness Model de John Rolland et sur la théorie du Resiliency Model of Family Stress, Adjustment and Adaptation de Hamilton McCubbin, décrire et analyser le processus de résilience de familles françaises élevant un ou plusieurs enfants atteints d'une maladie chronique rare. Méthodologie : évaluations quantitatives et qualitatives : des questionnaires standardisés (Fiche anamnestique détaillée, Impact on Family Scale, Family Index of Regenerativity and Adaptation, Family Relationship index), dont certains adaptés pour la première fois en France, et, auprès d'un nombre restreint de familles, des entretiens cliniques semi-structurés et des tests projectifs (Family Apperception Test, Dessin de famille). Résultats : 39 familles ont participé à l'étude quantitative et 7 à l'étude qualitative. Les 39 familles regroupent 37 mères, 27 pères, 26 enfants (14 frères et soeurs d'enfants malades et 11 enfants malades) et 3 « tiers » vivant au foyer familial. Les résultats montrent une bonne applicabilité des modèles et outils utilisés à une population française et à l'objet de notre étude. Les variables d'impact de la maladie sur les parents, d'ajustement et de fonctionnement familial se sont révélées très sensibles à la typologie clinique de la maladie. Ainsi, chez les parents, les caractéristiques de réduction de l'espérance de vie et de degré d'incapacités sont significativement associées à un impact plus lourd de la maladie, un moindre ajustement et une moindre qualité des relations familiales. Chez la fratrie, un lien négatif entre brutalité d'apparition et phase de la maladie, et variables dépendantes est observé. En terme de résilience, le soutien social, en particulier, joue un rôle important dans la stratégie d'ajustement, même si la nature du soutien utilisé diffère selon les membres de la famille. Un impact plus élevé de la maladie dans les familles monoparentales, une association positive entre niveau d'éducation de la mère et adaptation familiale, un impact négatif d'une longue durée d'obtention d'un diagnostic sur l'ensemble de la famille, ainsi qu'un lien entre les variables paternelles et la prédictabilité et la contrôlabilité de la maladie ont été relevés. Conclusion : Ces différents résultats nous ont permis, d'une part, de formuler des propositions cliniques en matière de prévention et de protection visant à soutenir les familles élevant un enfant souffrant d'une maladie chronique rare. Et d'autre part de présenter des perspectives de recherches futures, recherches qui devraient adopter une approche systémique et réaliser un suivi longitudinal de ces familles. / Context: Numerous studies have established that chronic illness is a sufficiently significant risk to allow the introduction of the concept of family resilience and have set hypotheses relating to the emergence of such resilience. Objectives: Using John Rolland's integrative psychosocial model about Families, Illness and Disability, and the McCubbin's Resiliency Model of Family Stress, Adjustement and Adaptation, we describe and explain the construct of resilience among 39 French families with children suffering from a rare chronic illness. Methodology: quantitative and qualitative evaluations: standardized questionnaires (Detailed anamnestic form, Impact on Family Scale, Family Relationship Index, Family Index of Regenerativity and Adaptation), and, with a limited number of families, semi-structured clinical interviews and projective tests (Family Apperception Test, Draw-a-Family). Results: 39 families have participated in the quantitative study and 7 in the qualitative study. These families count 37 mothers, 27 fathers, 26 children (14 siblings and 11 ill children) and 3 close relatives living with the family. Results show a good applicability of the models and tools chosen to a French population and the subject of the study. Variables of parental impact of the disease, family adjustment and functioning have proved to be very sensitive to the clinical typology of the disease. Thus, a higher parental impact of the disease and a lower parental perception of family adjustment and relationships are significantly associated with a disease presenting potential reduction of the life span and incapacities. In siblings, an abrupt onset and the phase of the disease are negatively linked to the dependent variables. Speaking of resilience, social support plays an important role in the adjustment strategy, even if the nature of social support preferred for that purpose differs between members of the family. A higher impact of the disease on single families, a positive association between the mother's education level and family adaptation, a negative impact of a long diagnosis period on the whole family, and a link between the father's variables and the predictability and controllability of the disease, have been observed. Conclusion: These results have allowed us on the first hand to propose prevention and protection measures to support families raising a child suffering from a rare chronic disease, and on the second hand to present perspectives for future research, which should adopt a systemic and longitudinal approach.

Une infiltration médullaire par des cellules plasmocytoïdes CD123+ est présente chez certains patients atteints de leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), mais les mécanismes aboutissant à la génération de ces cellules, et leur impact sur l'évolution de la maladie n'ont jamais été explorés. En cytométrie en flux, nous avons détecté un excès de cellules mononucléées négatives pour les marqueurs de lignée lymphocytaires, monocytaires et granulocytaires, et exprimant CD123, HLA-DR, BDCA-2, BDCA-4 et CD4 dans la moelle de 39/161 patients(24%) . L'analyse de ces cellules en microscopie conventionnelle et électronique, en cytométrie en flux et leur analyse transcriptomique identifient ces cellules comme d'authentiques cellules dendritiques plasmocytoïdes (pDCs). Ces pDCs répondent à la stimulation par des agonistes de Toll-like receptor 9 (TLR9) et de TLR7 en produisant respectivement de faibles quantités d'interféron alpha et de grandes quantités d'interleukine 8. Le séquençage d'exome complet de monocytes et de pDCs triés détecte une ou plusieurs mutations qui activent constitutivement la voie Ras chez tous les patients riches en pDCs, avec un certain niveau d'hétérogénéité sous-clonale. Les cellules CD34+ de patients LMMC riches en pDCs génèrent de grandes quantités de pDCs en culture ex vivo, y compris en l'absence de FMS-like tyrosine kinase 3-ligand (Flt3-L). Dans des expériences de coculture, les pDCs extraites de moelles de LMMC riches en pDC diminuent la prolifération des cellules CD34+ de manière dose-dépendante. L'augmentation des pDCs est associée à une expansion des lymphocytes T régulateurs (Tregs). L'analyse rétrospective d'une cohorte de 212 patients atteints de LMMC a montré un effet mitigé de l'infiltration médullaire par des cellules CD123+ TCL1+ sur la survie, avec une tendance à une meilleure survie globale chez les patients riches en pDCs, mais également un risque accru de transformation en leucémie aigüe. / Bone marrow infiltration with plasmacytoid CD123high cells was identified in a fraction of patients with a chronic myelomonocytic leukemia (CMML), but the mechanisms promoting the generation of these cells and their impact on disease evolution remain poorly known. Using a multiparametric flow cytometry assay, we detect an excess of lineage-negative mononucleated cells expressing CD45, CD123, HLA-DR, BDCA-2, BDCA-4 and CD4 in the bone marrow of 39/161 (24%) CMML patients. Conventional and electron microscopy, flow cytometry and gene expression analyses identify these cells as authentic plasmacytoid dendritic cells (pDCs). These pDCs respond to Toll-like receptor-9 (TLR9) and TLR7 agonists by producing low levels of interferon alpha and high levels of interleukin-8 (IL-8), respectively. Whole exome sequencing of sorted monocytes and pDCs detects one or several mutations that constitutively activate the Ras pathway in every pDC-rich patient, with some subclonal heterogeneity. CD34+ cells from pDC-rich CMML produce high level of pDCs in ex vivo culture, even in the absence of FMS-like tyrosine kinase 3 ligand (FLT-3L). In co-culture experiments, pDCs collected from the bone marrow of pDC-rich CMML decrease the proliferation of CD34+ cells in a dose-dependent manner. pDC increase is associated with an expansion of CD4+ regulatory T cells (Tregs). Retrospective analysis of a cohort of 216 CMML patients detected a mitigated effect of bone marrow infiltration with CD123high, TLC1+ cells on disease outcome, including a trend for a better overall survival of patients with a pDC excess but also an increased risk of leukemic transformation.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

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