ABSTRACT Background: The population of elderly people is an expanding group with an average life expectancy far exceeding that of only several decades ago. This increased number of older adults is a direct result of improved medical improvements, but it has also created a group vulnerable to the decline of bodily functions, diminished physical strength and poor quality of life. They are susceptible to poor nutrition and frailty that can lead to ill health and poor quality of life that ultimately imposes a strain on the health care system and its resources. It is key that effective intervention be established to reverse the negative impacts on the elderly and reduce the growing expenses related to frailty and malnutrition in these older individuals. Purpose: The purpose of this literature study was to demonstrate the value of nutrition for older adults with specific focus on preventing or reducing the incidence of frailty. Method: The method used to write this paper was a literature study based on quantitative original articles. Results: It is important that the elderly maintain good nutrition including; an appropriate amount of protein, an adequate amount of total caloric intake and a diet that will prevent the onset of malnutrition that could otherwise lead to frailty. Diets with an increased amount of protein can help reduce the incidence of frailty or prevent further decline in the state of existing frailty. The prevention of malnutrition through good nutrition including a sufficient amount of daily caloric intake it integral in preventing frailty. Conclusion: This research demonstrates that good nutrition is integral for mature adults over the age of 60 years of age. It is vital that this group of individuals have a sufficient amount of protein in their daily diet, that their overall caloric intake is at an appropriate level and that good nutrition is maintained in order to avoid malnutrition that could further decline to a state of frailty. It is important to prevent malnutrition that can lead to frailty and promote good nutrition that can lead to a good quality of life for older adults. Key Words: frailty, prevention, nutrition, protein, intervention, nutritional status / SAMMANFATTNING Bakgrund: Den äldre populationen är en expanderande grupp med en livslängd som överträffar den förväntade livslängden som man hade för bara ett par år sedan. Det ökade antalet äldre individer är ett direkt resultat av de medicinska framstegen men detta har också skapat en grupp som är sårbar för kroppsliga funktionsnedgångar, försämrad fysisk styrka och dålig livskvalité. Dessa individer är mottagliga för skörhet och malnutrition vilket kan leda till dålig hälsa och dålig livskvalité och blir slutligen en belastningen för hälso- och sjukvården och dess resurser. Det är viktigt att det utförs interventioner för att reversera de negativa effekterna på de äldre individerna och minska de ökande kostnaderna relaterat till skörhet och malnutrition hos dessa äldre individer. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att demonstrera värdet av nutrition hos äldre med ett specifikt fokus på att förebygga eller reducera förekommandet av skörhet. Metod: Metoden för denna studie har varit litteraturstudie baserad på kvantitativa originalartiklar. Resultat: Det är av stor vikt att den äldre generationen uppehåller en god nutrition vilket innebär; en tillräcklig mängd protein, ett tillräckligt stort kaloriintag samt en diet som minskar risken för malnutrition som annars kan leda till skörhet. Dieter med en ökad mängd protein kan hjälpa att reducera prevalensen av skörhet eller minska vidare utveckling av redan existerande skörhet. Preventionen av malnutrition genom god nutrition med ett tillräckligt intag av kalorier är en väsentlig del för att kunna förebygga skörhet. Slutsats: Forskning visar att god nutrition är väsentligt för äldre vuxna över 60 år. Det är viktigt att denna grupp av individer har en tillräcklig mängd protein in deras diet, att deras totala kaloriintag är tillräckligt och att en god nutrition uppehålls för att kunna undvika malnutrition som senare kan leda till en fortsatt försämring av den redan existerande skörheten. Det är viktigt att förebygga malnutrition som kan leda till skörhet samt främja god nutrition som kan leda till en god livskvalité för äldre Nyckelord: Skörhet, prevention, nutrition, protein, intervention, nutritionsstatus

Introdução: Dentre os desfechos negativos que acometem os idosos, a síndrome da fragilidade é preocupante, pois tem como consequências piora da funcionalidade, comorbidades e antecipação da morte. Assim, sua prevenção e detecção precoces são essenciais para a saúde pública. A identificação desta síndrome tem sido mais comumente realizada por meio dos critérios de Fried et al. (2001), os quais necessitam de equipamentos específicos e equipe especializada. Por sua vez, o estado nutricional parece estar fortemente associado ao desenvolvimento da fragilidade. Portanto, este trabalho tem o objetivo de investigar a associação existente entre o risco nutricional e a identificação de fragilidade. Métodos: Foram estudados pacientes em ambulatório de geriatria, e foram aplicados os critérios de Fried et al. (2001), a Mini Avaliação Nutricional (MAN), nas suas formas reduzida e completa (MAN-R e MAN-C), e algumas medidas antropométricas. Os dados foram avaliados quanto à normalidade (teste Shapiro-Wilk); a sensibilidade e a especificidade da MAN em detectar a fragilidade foram medidas por meio da curva Receiver Operating Characteristics (ROC). Resultados: A amostra final foi composta por 422 (72,8%) mulheres e 158 (27,2%) homens. A prevalência de fragilidade foi de 41,1% (n=256) e pré fragilidade de 45,0% (n=261). A MAN-R identificou 78 (13,4%) idosos desnutridos e 258 (44,5%) sob risco de desnutrição. O melhor ponto de corte para fragilidade nas mulheres foi ≤=24,5 pontos (AUC=0,849; sensibilidade=79,7 e especificidade=78,3) para MAN-C e ≤=11,0 pontos (AUC=0,795; sensibilidade=69,0 e especificidade=80,4) para a MAN-R. Dentre os homens, os melhores pontos de corte foram ≤=23,0 (AUC=0,877; sensibilidade=79,2 e especificidade=88,2) para MAN-C e ≤=11 (AUC=0,821; sensibilidade=81,9 e especificidade=76,5) para MAN-R. Ambas as formas da MAN não apresentaram associação significativa para identificação da pré fragilidade. Conclusão: Foi verificada associação significativa entre a MAN e a presença da síndrome da fragilidade, porém não com o estado de pré-fragilidade. Ambas as versões, reduzida e completa, foram adequadas para identificação da fragilidade. A MAN-C demonstra correlação mais alta do que a MAN-R e indica pontos de corte diferentes de acordo com o gênero. / Background: The frailty syndrome is a concern among the elderly due to some negative outcomes such as loss of functionality, comorbidities and anticipation of death. Thus, its prevention and early detection are essential for public health. Fried et al. (2001) criterion has been used to identify this syndrome; however, it requires specific equipment and specialized team. The nutritional status is strongly associated with the development of frailty. Therefore, this study aims to investigate the association between nutritional risk and the identification of frailty. Methods: We studied patients in a geriatrics outpatient clinic, in which Fried criterion, the Mini-Nutritional Assessment (MNA), on both short form (MNA-SF) and long form (MNA-LF), and anthropometric measurements were applied. The data were analyzed according to normality (Shapiro-Wilk test), and MNA\'s ability to detect frailty was measured by Receiver Operating Characteristics (ROC) curves. Results: The final sample was composed by 422 (72.9%) women and 158 (27.2%) men. The prevalence of frailty was 41.1% (n=256) and pre-frailty was 45.0% (n=261). The MAN-SF identified 78 (13.4%) malnourished and 258 (44.5%) at risk of malnutrition. The best cut-off point to frailty in women was ≤=24.5 points (AUC=0.849; sensitivity=79.7 and specificity=78.3) for MAN-LF and ≤=11 points (AUC=0.795; sensitivity=69.0 and specificity=80.4) for MAN-SF. Among the men, the best cut-off point were ≤=23.0 (AUC=0.877; sensitivity=79.2 and specificity=88.2) for MAN-LF and ≤=11 points (AUC=0.821; sensitivity=81.9 and specificity=76.5) for MAN-SF. Both MNA forms did not present significant association to detect pre-frailty. Conclusion: MNA forms presented significant association to detect frailty, although neither is suitable to detect pre-frailty. MNA-LF shows a higher correlation than MNA-SF e indicates different cut-off points according to gender.

Este foi um estudo populacional de caráter transversal, com o objetivo de determinar a prevalência da síndrome da fragilidade entre idosos em Ribeirão Preto e o perfil sócio demográfico e clínico desta população, além de avaliar associações entre fragilidade e alterações metabólicas. A amostra foi obtida de forma casualizada por conglomerados por área. Foram excluídos indivíduos com déficit cognitivo grave, acamados, em uso de cadeira de roda, portadores de sequelas grave de Acidente Vascular Cerebral, com Doença de Parkinson grave, idosos que estavam em estágio terminal ou em tratamento para câncer, exceto o de pele. Um instrumento padrão de avaliação foi elaborado incluindo várias características. Este estudo adotou critérios de fragilidade de acordo com a definição de Fried e colaboradores. Foram realizadas medidas do peso, altura, circunferência abdominal e da pressão arterial. As variáveis analisadas neste projeto são relativas às características sócio-demográficas, medidas antropométricas, pressão arterial e dados clínicos, além dos critérios do fenótipo da fragilidade. Ao total, 385 voluntários foram selecionados, sendo 64,7% do sexo feminino. A idade média dos participantes foi 73,9 ± 6,5 anos. Houve predominância da etnia branca, nível de escolaridade de 1 a 4 anos, estado civil casado, possuir quatro ou mais filhos. Treze por cento das mulheres referiu viver só. Entre os homens, 96,4% referiram ainda trabalhar e 77,9% referiram representar o principal sustento da casa. A renda familiar média foi de R$ 1.749,00. Hipertensão arterial sistêmica foi a doença auto-referida mais prevalente. Trinta por cento dos voluntários ingeriam dois ou três medicamentos ao dia. Mulheres utilizavam mais medicamentos que os homens (p=0,004). Não se observou diferença entre os níveis de pressão arterial sistólica ou diastólica e pressão arterial sistólica e diastólica ortostática entre os sexos. Idosos apresentaram maior média de circunferência abdominal (p<0,01), porém, 74,3% das mulheres encontravam-se com a circunferência abdominal acima do valor considerado como normal. A média do índice de massa corpórea dos homens foi de 26,6 ± 4,5 Kg/m2 e das mulheres foi de 27, 7± 5,3 Kg/m2 (p=0,03), No presente estudo, foram considerados como frágeis 9,1% da amostra, 49,6% como pré-frágeis e 41,3% como não-frágeis. Quanto aos critérios da síndrome da fragilidade 12,5% dos participantes apresentaram perda de peso no último ano; 20,5% fadiga; 17,1% lentidão; 24,4% baixo nível de atividade física e 20,5% baixa força de preensão palmar. O grupo dos frágeis apresentou maior média de idade (p<0,01). Quanto mais idoso o indivíduo, mais critérios ele pontuou para fragilidade. Idosos frágeis foram em mais consultas médicas (p=0,03) e tiveram maior chance de internação (p<0,001) no período de 12 meses. A circunferência abdominal e o índice de massa corpórea foram semelhantes em todos os níveis de fragilidade. Não foi observada diferença em relação à pressão arterial sistólica e diastólica nos três grupos de fragilidade. Ao comparar-se a pressão arterial ortostática entre os grupos, houve diferença limítrofe (p=0,06) quanto à diastólica, verificando-se, na análise pós-teste (Bonferroni), valor menor da pressão arterial no grupo dos frágeis do que no grupo dos não-frágeis (p=0,03). A pressão arterial ortostática sistólica foi semelhante em todos os grupos. Observa-se que houve forte correlação do índice de massa corpórea apenas com a circunferência abdominal, o que foi observado nos três níveis de fragilidade. Concluiu-se que 9,1% dos idosos de Ribeirão Preto são frágeis. Os idosos frágeis são mais velhos e tem maior chance de internação. A pressão arterial diastólica em ortostase tende a ser menor entre os frágeis. Há uma forte correlação entre índice de massa corpórea e circunferência abdominal em todos os níveis de fragilidade / This was across-sectional population study, with the objective of determining the prevalence of the syndrome of frailty among older individuals in Ribeirão Preto and sociodemographic and clinical profile of this population. And to evaluate associations between frailty and metabolic changes. The sample was randomly by clusters area. Exclusion criteria: severe cognitive impairment, bedridden, using a wheelchair, people with severe sequelae of stroke, severe Parkinson\'s disease, terminally ill or in treatment for cancer, except skin. A standard assessment tool was developed including various features. This study adopted criteria of frailty according to the definition of Fried et al. Weight, height, waist circumference and blood pressure were measured. The variables analyzed in this project are related to socio-demographic characteristics, anthropometric measurements, blood pressure and clinical profile, in addition to the criteria of the phenotype of frailty. In total, 385 volunteers were selected. The mean age was 73.9±6.5 years, with prevalence of female gender (64,7%), caucasian, married status, with education of 1-4 years, four or more children .Thirteen percent of women reported living alone. Among men, 96.4% reported still working and 77.9% reported that they represented the main breadwinner of the home. The median household income was R$ 1,749.00. Hypertension was the more prevalent self-reported disease.. Thirty percent of the volunteers ingested two or three medicines daily, with women using more than men (p=0.004). No difference was observed between the levels of systolic or diastolic blood pressure and systolic or diastolic orthostatic blood pressure between the sexes. Men had higher mean waist circumference (p <0.01), however, 74.3% of women were with waist circumference above of the considered normal. The mean of body mass index was 26.6±4.5 Kg/m2 for men and for women was 27.7±5.3 Kg/m2 (p =0.03). In the present study, 9.1% of the sample were considered as frail, 49.6% as pre-frail, and 41.3% were non-frail. Criteria used to define of frailty syndrome were evaluated and 12.5% of participants had weight loss in the last year, 20.5% exhaustion, 17.1% had slowness, 24.4% low activity and 20.5% had weakness. The frail group had higher mean age (p <0.01). Older individuals scored more criteria for frailty. Frail individuals were in more doctor visits (p=0.03)and had a greater chance of hospitalization (p <0.001) at 12 months. Waist circumference and body mass index were similar in all levels of frailty. There was no difference in systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the 3 groups of frailty. When comparing orthostatic blood pressure among groups, there was borderline difference (p=0.06) in diastolic blood pressure. In the post-test analysis (Bonferroni), the frail group had lower diastolic blood pressure in orthostatic when compared with non-frail (p=0.03). Orthostatic systolic blood pressure was similar in all groups. It was observed that there was a strong correlation between body mass index with waist circumference, which was observed at all three levels of frailty. It was concluded that 9.1% of the elderly individuals in RibeirãoPreto are frail. The frail individuals are older and have a greater chance to hospitalization. Diastolic blood pressure while standing tends to be lower among frail ones. There is a strong correlation between body mass index and waist circumference in all levels of frailty.

Processsos de renovação são um caso especial de processos pontuais envolvendo eventos recorrentes nos quais um item ou unidade, após a ocorrência de uma falha, é recolocado na mesma condição de novo. Devido a essa propriedade os tempos entre ocorrências para um processo de renovação são independentes e a sua função intensidade é dada pela função de risco. Fatores que interferem nos tempos de recorrência de unidades distintas, ou indivíduos, e que não são observados, podem ser modelados com a inclusão de um termo de fragilidade no modelo. Neste trabalho é apresentado o desenvolvimento de um modelo de regressão para um processo de renovação com tempos entre ocorrências com distribuição de Weibull. Na modelagem foi considerada, ainda, a presença de censuras e a inclusão de um termo de fragilidade para explicar a relação existente entre os tempos de recorrências de uma unidade. A metodologia é desenvolvida para o caso em que várias unidades são acometidas por eventos recorrentes. Nas simulações realizadas foram analisadas as probabilidades de cobertura empíricas do intervalo de confiança normal assintótico e também o comportamento das variâncias dos estimadores. A presença de censuras na amostra inflacionou as variâncias dos estimadores de máxima verossimilhança além de produzir estimativas viciadas para um dos parâmetros da regressão, sendo que o vício do estimador foi corrigido por meio de um processo &#34;bootstrap&#34;. Na modelagem sem termo de fragilidade, os resultados das análises das probabilidades de cobertura empírica dos intervalos de confiança assintóticos mostraram uma boa aproximação com os valores esperados, mas com certos cuidados a serem tomados, especialmente nos procedimentos baseados na simetria das distribuições empíricas. A inclusão de um termo de fragilidade na modelagem, por sua vez, causou uma perturbação na estimação máxima verossimilhança com um aumento nas variâncias dos estimadores diretamente associados à variabilidade do termo de fragilidade. Além disso, as coberturas empíricas dos intervalos de confiança assintóticos foram, na grande maioria superestimadas, com resultados satisfatórios apenas para o parâmetro de forma da distribuição Weibull. / Renewal Processes are a special case of point processes involving recurrent events in which a unit, after a failure, is restored to the like new condition. Due to that property the times between occurrences for a renewal process are independent and its intensity function is given by the hazard function. Random factors not observed, that afects the recurrence times of the units, can be explained by a frailty term added in the model. In this work a regression model is presented for a renewal process with Weibull distribution for the times between occurrences. The modeling considers censored times and a frailty variable to explain the relationship among the recurrence times of a unit. The methodology was developed for the situation where several units are submitted by recurrent events. The empirical probabilities of coverage of the asymptotic normal confidence interval and the behavior of the variances of the estimators were analyzed in the simulations performed. The presence of censures in the sample inflated the variances of the maximum likelihood estimators besides to produce biased estimates for the regression parameters. The bias of the estimator was corrected by &#34;bootstrap&#34; procedure. The analysis of the probability of empirical coverage of the asymptotic confidence intervals, without frailty, presented a good approximation to the nominal values, but some observations about procedures have to be made on the symmetry of the empirical distributions. The frailty term incorporated at the modeling disturbed the maximum likelihood estimation increasing estimators&#39; variability, directly associated to the variance of the fragility term. In the most of the cases, the empirical coverages of the asymptotic confidence intervals were overestimated, with satisfactory results just for the shape parameter of the Weibull distribution.

CAPITANI, MD. Efeito do treinamento de força em associação à suplementação de proteína e creatina sobre a composição corporal, força e funcionalidade de idosos frágeis e pré-frágeis; 2018; 65p.; Dissertação (Mestre em Ciências) - Escola de Educação Física e Esporte, Universidade de São Paulo, São Paulo. 2018. O envelhecimento é acompanhado de alterações negativas sobre a composição corporal e funcionalidade do indivíduo. Denominado sarcopenia, esse quadro pode ser mais ou menos acentuado e pode levar o idoso à fragilidade, uma condição de alto risco de desfechos adversos como quedas, hospitalizações e, até mesmo, óbito. O exercício físico, em particular o treinamento de força (TF), tem sido recomendado para induzir ganhos de força, massa muscular e funcionalidade em idosos. A fim de somar forças para contra-atacar a sarcopenia e maximizar a resposta do idoso frente à resistência anabólica, a associação de intervenções alimentares como a suplementação de proteína e creatina (Cr) tem se mostrado promissora. O presente estudo teve por objetivo avaliar os efeitos do TF em associação à suplementação de Cr e proteína sobre a composição corporal, força, funcionalidade, qualidade de vida, parâmetros bioquímicos e função renal de idosos frágeis e pré-frágeis. Os idosos incluídos no estudo (72,4 ± 6,2 anos; 27,5 ± 5,0 kg/m² de IMC; 84% bem nutridos) eram predominantemente pré-frágeis e foram alocados nos grupos experimentais a receber as seguintes suplementações: W (2x 15g whey protein; n=22), Cr (2x 15g placebo + 2x 3g creatina; n=22), P (2x 15g placebo; n=22), WCr (2x 15g whey protein + 2x 3g creatina). Durante 16 semanas todos os grupos realizaram TF (50-70% 1RM)2 vezes por semana e consumiram a suplementação diariamente. O consumo de proteína não era diferente entre os grupos antes da suplementação (0,81-0,97g/kg/dia; p>0,05). Foram avaliados força dinâmica (1RM \'leg-press\' e supino) e isométrica (\'handgrip\', pico de força isométrica -PFI e taxa de desenvolvimento de força - TDF), funcionalidade (\'timedup-and-go\', \'timed stands\' e equilíbrio), composição corporal (gordura corporal, massa magra corporal e apendicular, área de secção transversa - AST do reto femoral e vasto lateral), qualidade de vida, parâmetros bioquímicos e função renal por clearance de 51Cr-EDTA. O TF, independente do suplemento ingerido, resultou em ganhos de força (27,5% no 1RM leg-press; 23,6% no 1RM supino; 8,2% no PFI; 12,4% na TDF; p<0,0001), melhora da funcionalidade (\'timed stands\', p<0,0001), aumento da massa magra corporal e apendicular (1,6% e 2,4% respectivamente; p<0,0001), aumento da AST do reto femoral e vasto lateral (1,0% e 5,2% respectivamente; p<0,0001) e melhores índices da qualidade de vida (p<0,02). As taxas de filtração glomerular e parâmetros bioquímicos não apresentaram diferenças significativas ao longo do tempo (p>0,05), exceto o Col-HDL, que aumentou em média 1,85mg/dL (p=0,05). Como conclusão, para essa amostra de idosos predominantemente pré-frágeis, sem risco nutricional, e com um consumo de proteína acima do que recomenda a RDA, o treino foi eficaz em aumentar força, massa muscular, melhorar a funcionalidade e qualidade de vida, sem efeito adicional da suplementação de proteína e/ou creatina e sem efeito deletério da suplementação sobre a função renal / Aging is accompanied by negative changes on subject\'s body composition and functionality. Also known as sarcopenia, this condition can be more or less severe and it can lead to frailty, when the elderly are at high risk of negative outcomes such as falls, hospitalization and death. Physical exercise, in particular resistance training (RT), is recommended to promote gains in strength, muscle mass and functionality in older adults. In order to add power to counterattack sarcopenia and overcome anabolic resistance, the association of diet interventions, such as protein and creatine supplementation, has been shown to be promising. The aim of the present study is to investigate the effect of the association of RT with protein and creatine supplementation on body composition, strength, functionality, quality of life, biochemical parameters and kidney function in frail and pre-frail elderly. The elderly engaged in the study (72,4 ± 6,2 years old; 27,5 ± 5,0 kg/m² of BMI; 84% well-nourished) were mostly pre-frail and were allocated in experimental groups to receive the following supplements: W (2x 15g whey protein; n=22), Cr (2x 15g placebo + 2x 3g creatine; n=22), P (2x 15g placebo; n=22), WCr (2x 15g whey protein + 2x 3g creatine). During 16 weeks all groups performed RT (50-70% 1RM) - twice a week and had to take daily supplementation. Protein consumption was not different between groups before supplementation (0,81-0,97g/kg/day; p>0,05). The following parameters were measured: dynamic (1RM leg and chess-press) and isometric strength (handgrip, isometric peak force - IPF and rate of force development - RFD), functionality (timed up-and-go, timed stands and balance tests), body composition (fat mass, appendicular and total muscle mass, rectus femoris and vastus lateralis cross-sectional area - CSA), quality of life, biochemical parameters and kidney function by 51Cr-EDTAclearance. RT, without additional effect of supplementation, was responsible for increases in strength (27,5% on 1RM leg-press; 23,6% on 1RM supino; 8,2% on PFI; 12,4% on TDF; p<0,0001), better functionality (timed stands, p<0,0001), increase in appendicular and total muscle mass (1,6% and 2,4% respectively; p<0,0001), increases in rectus femoris and vastus lateralis CSA (1,0% and 5,2% respectively; p<0,0001) and better quality of life index (p<0,02). Glomerular filtration rates and biochemical parameters didn\'t show any time effect (p>0,05), except from HDL-col that increased 1,85mg/dL in average (p=0,05). In conclusion, for this sample of elderly people, mostly pre-frail, well-nourished and with protein intake above RDA, RT was effective in promoting gains in strength, muscle mass, functionality and quality of life, with no additional effect from protein and/or creatine supplementation, and without deleterious effects of supplementation for kidney function

Os métodos de estimação para modelos de fragilidade vêm sendo bastante discutidos na literatura estatística devido a sua grande utilização em estudos de Análise de Sobrevivência. Vários métodos de estimação de parâmetros dos modelos foram desenvolvidos: procedimentos de estimação baseados no algoritmo EM, cadeias de Markov de Monte Carlo, processos de estimação usando verossimilhança parcial, verossimilhança penalizada, quasi-verossimilhança, entro outros. Uma alternativa que vem sendo utilizada atualmente é a utilização da verossimilhança hierárquica. O objetivo principal deste trabalho foi estudar as vantagens e desvantagens da verossimilhança hierárquica para a inferência em modelos de fragilidade em relação a verossimilhança penalizada, método atualmente mais utilizado. Nós aplicamos as duas metodologias a um banco de dados real, utilizando os pacotes estatísticos disponíveis no software R, e fizemos um estudo de simulação, visando comparar o viés e o erro quadrático médio das estimativas de cada abordagem. Pelos resultados encontrados, as duas metodologias apresentaram estimativas muito próximas, principalmente para os termos fixos. Do ponto de vista prático, a maior diferença encontrada foi o tempo de execução do algoritmo de estimação, muito maior na abordagem hierárquica. / Estimation procedures for frailty models have been widely discussed in the statistical literature due its widespread use in survival studies. Several estimation methods were developed: procedures based on the EM algorithm, Monte Carlo Markov chains, estimation processes based on parcial likelihood, penalized likelihood and quasi-likelihood etc. An alternative currently used is the hierarchical likelihood. The main objective of this work was to study the hierarchical likelihood advantages and disadvantages for inference in frailty models when compared with the penalized likelihood method, which is the most used one. We applied both approaches to a real data set, using R packages available. Besides, we performed a simulation study in order to compare the methods through out the bias and the mean square error of the estimators. Both methodologies presented very similar estimates, mainly for the fixed effects. In practice, the great difference was the computational cost, much higher in the hierarchical approach.

Introdução: Dentre os desfechos negativos que acometem os idosos, a síndrome da fragilidade é preocupante, pois tem como consequências piora da funcionalidade, comorbidades e antecipação da morte. Assim, sua prevenção e detecção precoces são essenciais para a saúde pública. A identificação desta síndrome tem sido mais comumente realizada por meio dos critérios de Fried et al. (2001), os quais necessitam de equipamentos específicos e equipe especializada. Por sua vez, o estado nutricional parece estar fortemente associado ao desenvolvimento da fragilidade. Portanto, este trabalho tem o objetivo de investigar a associação existente entre o risco nutricional e a identificação de fragilidade. Métodos: Foram estudados pacientes em ambulatório de geriatria, e foram aplicados os critérios de Fried et al. (2001), a Mini Avaliação Nutricional (MAN), nas suas formas reduzida e completa (MAN-R e MAN-C), e algumas medidas antropométricas. Os dados foram avaliados quanto à normalidade (teste Shapiro-Wilk); a sensibilidade e a especificidade da MAN em detectar a fragilidade foram medidas por meio da curva Receiver Operating Characteristics (ROC). Resultados: A amostra final foi composta por 422 (72,8%) mulheres e 158 (27,2%) homens. A prevalência de fragilidade foi de 41,1% (n=256) e pré fragilidade de 45,0% (n=261). A MAN-R identificou 78 (13,4%) idosos desnutridos e 258 (44,5%) sob risco de desnutrição. O melhor ponto de corte para fragilidade nas mulheres foi &#8804;=24,5 pontos (AUC=0,849; sensibilidade=79,7 e especificidade=78,3) para MAN-C e &#8804;=11,0 pontos (AUC=0,795; sensibilidade=69,0 e especificidade=80,4) para a MAN-R. Dentre os homens, os melhores pontos de corte foram &#8804;=23,0 (AUC=0,877; sensibilidade=79,2 e especificidade=88,2) para MAN-C e &#8804;=11 (AUC=0,821; sensibilidade=81,9 e especificidade=76,5) para MAN-R. Ambas as formas da MAN não apresentaram associação significativa para identificação da pré fragilidade. Conclusão: Foi verificada associação significativa entre a MAN e a presença da síndrome da fragilidade, porém não com o estado de pré-fragilidade. Ambas as versões, reduzida e completa, foram adequadas para identificação da fragilidade. A MAN-C demonstra correlação mais alta do que a MAN-R e indica pontos de corte diferentes de acordo com o gênero. / Background: The frailty syndrome is a concern among the elderly due to some negative outcomes such as loss of functionality, comorbidities and anticipation of death. Thus, its prevention and early detection are essential for public health. Fried et al. (2001) criterion has been used to identify this syndrome; however, it requires specific equipment and specialized team. The nutritional status is strongly associated with the development of frailty. Therefore, this study aims to investigate the association between nutritional risk and the identification of frailty. Methods: We studied patients in a geriatrics outpatient clinic, in which Fried criterion, the Mini-Nutritional Assessment (MNA), on both short form (MNA-SF) and long form (MNA-LF), and anthropometric measurements were applied. The data were analyzed according to normality (Shapiro-Wilk test), and MNA\'s ability to detect frailty was measured by Receiver Operating Characteristics (ROC) curves. Results: The final sample was composed by 422 (72.9%) women and 158 (27.2%) men. The prevalence of frailty was 41.1% (n=256) and pre-frailty was 45.0% (n=261). The MAN-SF identified 78 (13.4%) malnourished and 258 (44.5%) at risk of malnutrition. The best cut-off point to frailty in women was &#8804;=24.5 points (AUC=0.849; sensitivity=79.7 and specificity=78.3) for MAN-LF and &#8804;=11 points (AUC=0.795; sensitivity=69.0 and specificity=80.4) for MAN-SF. Among the men, the best cut-off point were &#8804;=23.0 (AUC=0.877; sensitivity=79.2 and specificity=88.2) for MAN-LF and &#8804;=11 points (AUC=0.821; sensitivity=81.9 and specificity=76.5) for MAN-SF. Both MNA forms did not present significant association to detect pre-frailty. Conclusion: MNA forms presented significant association to detect frailty, although neither is suitable to detect pre-frailty. MNA-LF shows a higher correlation than MNA-SF e indicates different cut-off points according to gender.

A Síndrome de Fragilidade (SF) e a Doença de Parkinson (DP) podem ser expressões comuns do envelhecimento. Há abundância de evidências relatando a importância da fragilidade como causa significativa de morbidade e mortalidade entre os idosos. Especificamente em países subdesenvolvidos, como o Brasil, onde a SF tem, possivelmente, maior prevalência, o conceito de fragilidade pode ser uma ferramenta importante para a identificação rápida e eficiente de pacientes com risco aumentado de desenvolver doenças graves e irreversíveis, ou mesmo morte. Não há estudos observacionais que detalhem a relação da SF e a DP. Para mensurar a SF, estudamos 90 pacientes com DP e usamos os critérios de Fried desenvolvidos em 2001, abrangentes, sensíveis e de fácil aplicação, levando em consideração cinco fatores: velocidade de marcha, atividade física, exaustão física, força de apreensão da mão dominante e perda de peso não intencional. Mensuramos a severidade e evolução da DP através da escala Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS), amplamente usada na literatura. Acrescentamos a estas escalas o teste Mini Exame do Estado Mental (MEEM) para melhor acompanhar a cognição. Mensuramos, então, estas três escalas, no início do estudo, após 3 meses e, finalmente, ao final do estudo, após 6 meses, entre 2 de janeiro de 2016 e 10 de julho de 2016 (183 dias). Valorizamos a comparação entre o momento incicial e final do estudo. Nesta tese procuramos observar pacientes com DP e a prevalência da SF e estudar características desta coorte que possam ter influência no aparecimento e evolução do fenótipo da SF. Procuramos avaliar correlações possíveis entre estas características, que possam ajudar a entender a SF e seus determinantes. Nesta coorte, obtivemos correlação positiva entre a idade destes pacientes e o aumento da prevalência de pacientes frágeis e pré-frágeis. O mesmo pôde ser observado em relação à escolaridade, ou seja, pacientes com menos anos de escolaridade apresentaram fenótipo pré-frágil ou frágil em maior proporção. Observamos correlação positiva e significativa entre a escala UPDRS aferida no momento inicial e o fenótipo de fragilidade ao final do estudo. Com o objetivo de aprofundar esta relação encontramos, especificamente, dentre as 4 partes da escala UPDRS, correlação específica e significativa entre a primeira parte (aspectos não motores da DP) e a evolução para fragilidade após 6 meses. Encontramos associação também entre o MEEM aferido no momento inicial e a progressão para SF ao final do estudo, achado que ajuda a corroborar a relação entre a primeira parte da escala UPDRS e a SF. Além disto, encontramos associação entre o tempo de caminhada no momento inicial do estudo e a evolução para SF e pior avaliação na escala UPDRS após 6 meses. Em associação a este achado, a presença de atividade física na rotina destes pacientes mostrou ter um efeito protetor em relação à SF. Foi significativo notar que as escalas UPDRS no primeiro momento e após 6 meses não mostraram alterações estatisticamente significativas em suas médias, de 71,20 e 70,91, respectivamente. Concluímos, assim, que devem haver fatores intrínsecos à DP com repercussão importante na evolução destes pacientes para SF. Pensamos que estes fatores estão reunidos dentro da parte I da escala UPDRS e do MEEM com estreita relação ao hábito de exercitar-se. Os fatores cognitivos, principalmente, de difícil mensuração e com ampla repercussão na vida destes pacientes, devem ser melhor estudados e valorizados em trabalhos prospectivos futuros sobre a DP e a SF / Frailty Syndrome (SF) and Parkinson\'s disease (PD). Frailty and DP may be common expressions of aging. There is an abundance of evidence reporting the importance of frailty as a significant cause of morbidity and mortality among the elderly. Specifically in underdeveloped countries, such as Brazil, where SF is possibly more prevalent, the concept of frailty can be an important tool for the rapid and efficient identification of patients at increased risk of developing serious and irreversible diseases, or even death. There is a lack of observational studies that detail the relationship between SF and PD. To measure SF, we studied 90 patients with Parkinson\'s Disease and used the Fried criteria developed in 2001, comprehensive, sensitive and easy to apply, taking into account five factors: andwalking speed, physical activity, physical exhaustion, dominant hand grasping force and unintentional weight loss. We measured the severity and progression of PD through the Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS), widely used in the literature. We added to these scales the Mini Mental State Exam (MMSE) to better monitor cognition. We then measured these three scales at baseline, after 3 months, and finally at the end of the study, after 6 months, between January 2, 2016 and July 10, 2016 (183 days), giving priority for the period between the first moment and the last one of the study. In this thesis, we sought to observe patients with PD and the prevalence of SF and to study characteristics of this cohort that may influence the appearance and evolution of the SF phenotype. We tried to evaluate possible correlations between these characteristics, which may help to understand SF and its determinants. In this cohort, we had a positive correlation between the age of these patients and the increase in the prevalence of frail and pre-frail patients. The same could be observed in relation to schooling, that is, patients with less years of schooling presented a pre-frail or frail phenotype in greater proportion. We observed a positive and significant correlation between the UPDRS scale at baseline and the frailty phenotype at the end of the study. In order to deepen this relationship, we found, specifically among the 4 parts of the UPDRS scale, a specific and significant correlation between the first part (non-motor aspects of PD) and the evolution to frailty after 6 months. We also found an association between the MMSE measured at baseline and progression to SF at the end of the study, a finding that helps to corroborate the relationship between the first part of the UPDRS scale and SF. In addition, we found an association between the walking speed at the initial time of the study and the evolution to SF and worse evaluation on the UPDRS scale after 6 months. In association with this finding, the presence of physical activity in the routine of these patients showed to have a protective effect in relation to SF. It was significant to note that the UPDRS scales at the first moment and after 6 months did not show statistically significant changes in their means of 71.20 and 70.91, respectively. We conclude, therefore, that there must be intrinsic factors to PD with important repercussion in the evolution of these patients for the development of SF. We believe that these factors are brought together in Part I of the UPDRS and the MMSE with a close relationship to the practice of exercising. Cognitive factors, especially those that are difficult to measure and with a great repercussion in the life of these patients, should be better studied and evaluated in future prospective studies on PD and SF

As iatrogenias propiciam elevado custo para o cuidado e a recuperação do idoso. Dentre elas, as quedas podem causar múltiplas lesões físicas e transtornos psicológicos e associadas com a síndrome da fragilidade causam uma diminuição da capacidade funcional alterando as atividades rotineiras, além de riscos de complicações e morte. O presente estudo é epidemiológico, observacional e transversal, teve como objetivo determinar a prevalência de queda em idosos que vivem no domicílio e a sua relação com a capacidade funcional e a fragilidade. O local de realização foi a cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, obtendo-se uma amostra por conglomerado de duplo estagio de 240 sujeitos com idade acima de 60 anos de idade, de ambos os sexos. Os dados foram coletados por meio de visitas domiciliares no período de novembro de 2010 a fevereiro de 2011. O instrumento para a coleta de dados foi composto por questões sociodemográficas para caracterização do idoso; presença de morbidades; Mini Exame do Estado Mental (MEEM); avaliação de quedas; Escala de Fragilidade de Edmonton (EFS); Medida de Independência Funcional (MIF) e Escala de Lawton e Brody (AIVD). A média de idade dos idosos estudados foi de 73,5 anos (± 8,4), estando 25% na faixa etária de 80 anos ou mais. Houve predomínio do sexo feminino (62,9%) e de casados (57,5%); 48,8% frequentaram a escola entre 1 a 4 anos; 29,2% moravam com o cônjuge e 71,3% não precisavam de cuidador. Quanto às morbidades 67,5% apresentaram hipertensão arterial; e os idosos que sofreram queda houve referencias dos problemas de ansiedade, depressão, doença gastrointestinal, incontinência urinária e/ou fecal, problemas de coluna e visão que foram estatisticamente significativos. Em relação às quedas a média foi 1,33 quedas (± 0,472); predominância de sexo feminino 68,8%, os idosos mais jovens caíram 67,5% em relação aos mais velhos; o local mais frequente da queda foi no quintal/pátio e no banheiro com 22,5%; 83,8% sofreram queda da própria altura e 46,3% apresentaram escoriações. As causas das quedas foram por alteração do equilíbrio (50%) e pisos escorregadios (26,3%), trazendo consequências como o medo de cair (67,5%) e dificuldade para andar (41,3%). Na avaliação com a Escala de Fragilidade de Edmonton 39,1% era frágil, sendo 18,3% portadores de fragilidade leve, 11,3% de fragilidade moderada e 9,6% de fragilidade severa, além de 24,6% aparentemente vulneráveis, sendo 63,4% do sexo feminino. Encontrou-se uma forte correlação entre o nível de independência funcional (MIF global, MIF motora e MIF cognitiva) e as AIVD com a idade, grau de fragilidade e número de morbidades (p<0,01). Concluiu-se que o idoso que sofreu queda e apresenta sinais de fragilidade apresentou um efeito negativo na capacidade funcional que está relacionada com a sua idade e ao número de morbidades no idoso. É importante implementar programas para a prevenção de quedas e o surgimento de fragilidade, além de investimentos tanto governamentais quanto no que se refere ao desenvolvimento de pesquisas sobre o tema. / The geriatric syndromes provide high iatrogenics bring high costs for care and rehabilitation of the elderly. Among them, given the different syndromes, there are the falls that can cause multiple physical injuries and psychological disorders, and that associated with the frailty syndrome cause decreased functional capacity by changing the routine activities, and risk of complications and death. This is an epidemiological study is observational, cross-cutting aimed to determine the prevalence of falls in older people living at home and its relationship with functional capacity and the fragility. The place for this research was in the city of Ribeirao Preto, São Paulo, obtaining a sample of double-stage cluster of 240 subjects aged over 60 years of both genders. Data were collected through home visits in the period November 2010 to February 2011. The instrument for data collection consisted of socio-demographic characteristics for the elderly; presence of morbidity, Mini Mental State Examination (MMSE), assessment of falls; Edmonton Frailty Scale (EFS), Functional Independence Measure (FIM) and Lawton and Brody Scale (IADL).The average age of the elderly was 73.5 years (± 8.4), 25% aged over 80 years or more. There were more females (62.9%) and married (57.5%) 48.8% attended school between 1-4 years, 29.2% lived with their spouse and 71, 3% did not need a caregiver. Regarding morbidity 67.5% had hypertension, and among the elderly who fell or suffered falls were references of problems or suffer from anxiety, depression, gastrointestinal disease, urinary incontinence and / or fecal incontinence, back problems and vision that were statistically significant. With regard to falls, the average was 1.33 falls (± 0.472), with a predominance of females 68.8%, the older younger fell 67.5% more compared to oldest old, the most frequent site of crash was in the backyard / courtyard and bathroom with 22.5%, 83.8% suffered falls from height and 46.3% had excoriations. The causes of falls were due to alteration in the balance (50%) and slippery (26.3%), bringing consequences such as fear of falling (67.5%) and difficulty walking (41.3%). In the evaluation with the Edmonton Frailty Scale 39.1% was fragile, and 18,3% patients with mild weakness of 11.3% and 9.6% of severe frailty, and 24,6% apparently vulnerable, 63.4% were female. We found a strong correlation between the level of functional independence (total FIM, motor FIM and cognitive FIM) and the IADL with age, degree of frailty and number of comorbidities (p <0.01). It was concluded that the elderly who suffered a fall and call signs of weakness will have a negative effect on functional capacity that is related to their age and number of comorbidities in the elderly. It is important to implement programs to prevent falls and the development of frailty, and investments both government and in relation to research on the topic.

L'analyse du risque de survenue d'événements récurrents est une motivation majeure dans de nombreuses études de recherche clinique ou épidémiologique. En cancérologie, certaines stratégies thérapeutiques doivent être évaluées au cours d'essais randomisés où l'efficacité est mesurée à partir de la survenue d'événements successifs marquant la progression de la maladie. L'état de santé de patients infectés par le VIH évolue en plusieurs étapes qui ont pu être définies par la survenue d'événements cliniques successifs.Ce travail de thèse porte sur les modèles de régression du risque pour l'analyse de la survenue d'événements successifs. En pratique, la présence de corrélations entre les temps d'attente séparant les événements successifs est une hypothèse qui peut rarement être écartée d'emblée. L'objectif de la thèse porte sur le développement de modèles de régression permettant d'évaluer une telle corrélation. Dans ce cadre, la méthode le plus souvent utilisée suppose que la corrélation entre les délais successifs a pour origine une hétérogénéité aléatoire, non observée, entre sujets. Le modèle correspondant définit le risque instantané individuel en fonction d'un terme aléatoire, ou « fragilité », de distribution gamma et dont la variance quantifie l'hétérogénéité entre sujets et donc la corrélation entre délais d'un même sujet. Cependant, l'utilisation de ce modèle pour évaluer l'ampleur des corrélations présente l'inconvénient de conduire à une estimation biaisée de la variance de la fragilité.Une première approche a été définie pour deux événements successifs dans une échelle de temps « par intervalles », c'est-à-dire où le risque est exprimé en fonction du temps écoulé depuis l'événement précédent. L'approche mise au point a été obtenue à partir d'une approximation du risque de second événement conditionnellement au premier délai dans un modèle à fragilité pour plusieurs distributions de fragilité. Une seconde approche a été définie en échelle de temps « calendaire », où le risque est exprimé en fonction du temps écoulé depuis le début du suivi du sujet. L'approche retenue a été obtenue à partir d'une approximation de l'intensité conditionnelle au passé dans un modèle à fragilité. Dans les deux échelles de temps, l'approche mise au point consiste à introduire une covariable interne, calculée sur le passé du processus, qui correspond à la différence entre le nombre d'événements observés pour le sujet sur la période passée, et le nombre attendu d'événements pour ce sujet sur la même période compte tenu de ses covariables externes. Une revue de la littérature des études de simulations a montré que le cas d'une hétérogénéité dans la population face au risque d'événement était souvent envisagé par les auteurs. En revanche, dans beaucoup d'études de simulations, le cas d'un risque dépendant du temps, ou d'une dépendance entre événements, n'étaient pas considérés. Des études de simulations ont permis de montrer dans les deux échelles de temps considérées un gain de puissance du test mis au point par rapport au test d'homogénéité correspondant au modèle à fragilité gamma. Ce gain est plus marqué en échelle de temps par intervalles. Par ailleurs, dans cette échelle de temps, le modèle proposé permet une amélioration de l'estimation de la variance de la fragilité dans le cas d'une hétérogénéité faible ou modérée, plus particulièrement pour de petits échantillons.L'approche développée en échelle de temps par intervalles a été utilisée pour analyser les données d'une cohorte de patients infectés par le VIH, montrant une corrélation négative entre le délai entre infection et première manifestation mineure d'immunodéficience et le délai entre première manifestation mineure d'immunodéficience et stade SIDA déclaré. / The risk analysis for the occurrence of recurrent events is a major concern in many clinical research studies or epidemiological studies. In the field of oncology, therapeutic strategies are evaluated in randomised clinical trials in which efficacy is assessed through the occurrence of sequential events that define the progression of the disease. In HIV-infected patients, the infection evolves in several stages that have been defined by the occurrence of successive clinical events. The frame of this work is the regression models for the risk of multiple successive events. In practice, the hypothesis of existing correlations between the inter-event times cannot be a priori discarded. The aim of this work is to develop a regression model that would assess such correlations. In this setting, the most common method is to assume that correlations between inter-event times are induced by a random, unobserved heterogeneity across individuals. The corresponding model defines the individual hazard as a function of a random variable, or " frailty ", assumed to be gamma-distributed with a variance that quantifies the heterogeneity across individuals and incidentally the correlations between inter-event times. However, the use of this model when evaluating the correlations has the drawback that it tends to underestimate the variance of the frailty.A first approach was proposed for two sequential events in a "gap-timescale", in which the risk is defined as a function of the time elapsed since the previous event. The proposed method was derived from an approximation of the risk of second event given the first time-to-event in a frailty model for various frailty distributions. Another approach was defined in "calendar-time", in which the risk is expressed as a function of the time elapsed since the beginning of the subject's follow-up. The proposed method was derived from an approximation of the intensity conditional on the past in a frailty model. In both timescales, the method that was developed consists in including in the model an internal covariate, that is calculated on the history of the process, and that corresponds to the difference between the observed number of events and the expected number of events in the past period given the individual's other covariates.A review of the literature involving simulation studies showed that when defining the generation processes, most authors considered the case of heterogeneity in the population. However, in many simulation studies, only constant hazards are considered, and no event-dependence is introduced. Simulations studies showed that in both timescales, the test of the effect of the internal covariate in the proposed model proved more powerful that the usual test of homogeneity in the gamma frailty model. This gain of power is more noticeable in gap-time. Additionally, in this timescale, the proposed model provides a better estimation of the variance of the frailty when heterogeneity is low or moderate, more particularly in small samples.The method developed in gap-time was used to analyse data from a cohort of HIV-infected patients. It showed a negative correlation between the time from infection to first minor manifestation of immunodeficiency and the time from first minor manifestation of immunodeficiency to AIDS. The method developed in calendar-time was used to study the occurrence of repeated progressions and severe toxicities in a clinical trial for patients with advanced colorectal cancer. In this example, the method corroborated the results obtained with a gamma frailty model which showed a significant heterogeneity.