Bakgrund: Florence Nightingale ligger till grund för omvårdnadsdokumentation som är en del av omvårdnadsprocessen och en av legitimerade sjuksköterskors skyldigheter. Ofullständig omvårdnadsdokumentation är ett återkommande problem. Den vårdsökande personens delaktighet samt sjuksköterskors attityder och förhållningssätt påverkar omvårdnadsdokumentationen.  Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsdokumentation inom öppenvård och slutenvård.  Metod: En litteraturöversikt med induktiv ansats genomfördes där tolv artiklar med kvalitativ metod analyserades i fem steg av Friberg. Resultat: Analysen ledde till en huvudkategori: Utmaningar vid omvårdnadsdokumentation, två kategorier: Genomförande av elektronisk omvårdnadsdokumentation och Annat som styr omvårdnadsdokumentationen samt fem underkategorier. Sjuksköterskor i sluten- och öppenvård hade erfarenheter av att utföra omvårdnadsdokumentation. Genomförande av elektronisk omvårdnadsdokumentation upplevdes nödvändig då den gav tillgång till viktig information. Elektronisk omvårdnadsdokumentation upplevdes som tidskrävande särskilt vid tekniska fel eller vid användning av nya dokumentationssystem. Individuella idéer, lagar, arbetsmiljö och chefens påverkan var bidragande till sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsdokumentation.   Slutsatser: Sjuksköterskor upplevde olika utmaningar vid omvårdnadsdokumentation. Utbildningar i användning av, forskning på arbetsmiljö och ledarens påverkan på omvårdnadsdokumentation kan vara betydelsefull för utvecklingen av området. / Background: Florence Nightingale laid the basis of nursing documentation. Nursing documentation is part of the nursing process and is an obligation of registered nurses. Incomplete nursing documentation is a recurring problem. Participation of the person seeking care and nurses' attitudes influence nursing documentation. Aim: To describe nurses' experiences of nursing documentation in inpatient and outpatient care. Method: A literature review with an inductive approach that analyzed twelve qualitative articles using the five steps of analysis according to Friberg. Results: The analysis gave a main category: challenges in nursing documentation two categories: implementation of electronic nursing documentation and other things controlling nursing documentation and five sub-categories. Nurses in inpatient and outpatient care had experience in nursing documentation. Implementation of electronic nursing documentation was considered necessary as it provided access to important information. Electronic nursing documentation was experienced as time-wasting especially because of technical errors and when new documentation systems were used. Individual ideas, laws, working environment and leaders’ influence contributed to nurses' experiences. Conclusion: Nurses experienced challenges during nursing documentation. Training in the use of electronic documentation systems, research on the influence of the work environment and leadership on nursing documentation could be important for the development of the field.

Bakgrund: Omvårdnadsdokumentation är en viktig del av sjuksköterskans arbete. På grund av utvecklingen inom vården, lagar och patienternas olika problem, behövs alltmer dokumenteras, vilket leder till att omvårdnadsdokumentationen förändras ständigt. För att förbättra dokumentationen och dess kvalité är det viktigt att sjuksköterskornas erfarenheter av omvårdnadsdokumentation undersöks. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av faktorer på arbetsplatsen som påverkar omvårdnadsdokumentation i slutenvård. Metod: Litteraturstudien baserades på empiriska studier. Databearbetning utfördes enligt en manifest kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Databearbetning av tio artiklar resulterade i tre kategorier: Teknik, Kommunikation, och Organisation. Erfarenheterna var delade mellan sjuksköterskor som ansåg att tekniken bakom de elektroniska dokumentationssystemen var positiv och andra som erfor den som negativ. Dessutom var sjuksköterskornas erfarenheter av omvårdnadsdokumentation inom slutenvården som ett kommunikationsverktyg delad mellan de som ansåg att den var lämplig och andra som upplevde den dålig. Även ledningen och deras kontroll över sjuksköterskorna var faktorer på arbetsplatsen som påverkade omvårdnadsdokumentationen. Konklusion: Vårdkedjan bör hållas samman genom en tydlig kommunikation och en stöttande organisation. Vidare forskning bör utreda hur elektronisk omvårdnadsdokumentation kan förenklas och hur patienten upplever delaktigheten i omvårdnadsdokumentationen. / Background: Nursing documentation is an important part of the nurse's work. Because of developments in healthcare, laws and the patients’ varying problems, documentation is increasingly needed, leading to nursing documentation constantly changing. For improving nursing documentation and its’ quality, it is important to explore the nurses' experiences of factors that affect nursing documentation in an inpatient setting. Aim: The aim of the literature study was to explore nurses' experiences regarding factors at the workplace affecting nursing documentation in inpatient setting. Methods: The literature study was based on empirical studies. Data analysis was performed according to a qualitative manifest content analysis. Results: The analysis of ten articles resulted in three categories: Technique, Communication, and Organization. The experiences differed between nurses who considered thetechnology behind the electronic documentation systems as positive and others who experienced it as negative. In addition, the nurses' experiences of nursing documentation in an inpatient setting as a communication tool differed between those who considered it appropriate and others who experienced it poorly. Moreover, nurses’ experiences of nursing documentation were affected by the management and their control over the nurses. Conclusion: The chain of care should be hold together through a clear communication and a supportive organization. Further research should investigate how electronic nursing documentation can be made simpler and how the patients experience participation in nursing documentation.

Improvement of patient care in any hospital depends primarily on the quality of nursing care. Nursing care is enhanced by the nursing process, which outlines the nursing activities to be provided for a patient. The purpose of this study was to determine to what extent the nursing process could improve the quality of nursing care, and to explore the knowledge limitations of nursing staff in implementing the nursing process, nursing care planning and proper documentation. Quantitative research, making use of an exploratory, descriptive and contextual design was conducted, utilising a structured questionnaire for data collection. Registered nurses (n=120) employed at a Referral Hospital in Tanzania served as the respondents. The findings revealed a lack of knowledge in understanding and applying the concepts of the nursing process, especially in formulating the nursing diagnosis. Recommendations pertaining to a focused in-service training programme, integrating theory and practice, were made to enhance the effective implementation of the nursing process. / Health Studies / M.A. (Health Studies)

Bakgrund: Studier visar på att användandet av omvårdnadsdiagnoser har flera fördelar för sjuksköterskans omvårdnadsarbete. De främjar patientens delaktighet i vården samt uppmärksammar sjuksköterskan på patientens omvårdnadsbehov. Andra studier visar på att standardvårdplaner upplevs effektivisera sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation och bidra till en likvärdig och god kvalité på vården. Dock kan de anses vara oflexibla och därför behöva kompletteras med en individuell vårdplan.  Syfte: Syftet var att undersöka i vilken utsträckning omvårdnadsdiagnoser och -åtgärder dokumenterades och utfördes. Vidare undersöktes vilken typ av vårdplan som användes och om det gick att se någon skillnad mellan avdelningarna avseende omvårdnadsdokumentationen. Metod: Det utfördes en retrospektiv journalgranskningsstudie med innehållsanalys och kvantitativ analys, även en statistisk analys Mann-Whitney U test användes. Studien utfördes på två medicinska avdelningar och undersökningsgruppen var patienter med hjärtsvikt. Resultat: Totalt ingick 43 patientjournaler i studien. Det förekom omvårdnadsdiagnoser endast i ringa utsträckning. Det identifierades 259 omvårdnadsproblem som indelades i 34 olika kategorier. Det identifierades 193 omvårdnadsåtgärder, de delades in i 28 olika kategorier. På avdelning 1 var majoriteten av SVP-er kopplade till undersökningar/ingrepp, på avdelning 2 gällde majoriteten hjärtövervakning och utskrivningsplanering. Individuella vårdplaner förekom endast i ringa utsträckning. Det fanns en signifikant skillnad mellan avdelningarna gällande antalet utförda omvårdnadsåtgärder/journal och förekomsten av individuella vårdplaner. Slutsats: Omvårdnadsdokumentationen var bristfällig. Avdelningarna skulle behöva göra en översyn och utveckla arbetet med journalföringen. Flera och mer djupgående studier behöver genomföras inom området. / Background: The use ofnursing diagnoseshas severalbenefits fornursing care. Previous studies showthat they promotepatientparticipationin the nursing careand increase nurses’ awareness ofthe patient'scare needs.Other studies showthatstandardized care plansare perceived as promoting theefficiency ofnursingdocumentation andcontribute to anequitable andquality of the nursing care.However,by some nurses they are considered inflexible, andtherefore they have to be supplementedwith an individualcare plan. Aim: The aim of this study was to examine to what extent nursing diagnoses and interventions were documented and executed. Furthermore there was an examination as to what kind of standardized care plan was used and whether it was possible to see any differences between the departments regarding nursing documentation. Method: A retrospective medical record study with content analysis and quantitative analysis was conducted, even a statistical analysis, Mann-Whitney U test, was used. The studywas conducted ontwo medicalwards andthe study groupconsisted of patients with heart failure. Results: In total,43patient records were included in the study.Nursing diagnoses appearedonlyto a negligible extent. 259nursing problems were identified and divided into34different categories and 193nursing interventions were identified and partitioned into28 differentcategories.Onsection 1, the majority of the standardized care plansconcernedtreatments/interventions. The majority of standardized care plans onsection 2 concerned cardiac monitoringand dischargeplanning.Individualcare plansappeared only to a smallextent.There was asignificant difference between the departments regardingthe number of executednursing interventions per recordand the occurrence ofindividual care plans. Conclusion: The nursing documentation was inadequate. It would be advisable for the departments to conduct a reviewand developthe work ofthe nursing documentation. A greater number of studies, with additional depth, would have to be conducted.

All legitimerad personal inom hälso- och sjukvården är skyldiga att dokumentera. Noggrann dokumentation vid inskrivning utifrån checklistan leder till säker vård. Det som inte dokumenteras syns inte, är lätt att missa vid överrapportering och kan leda till lidande för patienten. Dokumentationen är central i kommunikationskedjan och ett hjälpmedel för all vårdpersonal. Syfte: Syftet var att undersöka följsamhet till checklista vid inskrivning av patienter i samband med dokumentation i datajournal på medicinsk/geriatrisk akutvårdsavdelning.  Metod: En kvantitativ och explorativ studie med deduktiv ansats genomfördes. Datainsamlingen bestod av journalgranskning utifrån en förutbestämd checklista som används vid inskrivning. Journalgranskningen utfördes på tio inneliggande patienters journaler på en medicinsk/geriatrisk akutvårdsavdelning på ett länsdelssjukhus i södra Sverige. Resultat: Checklistan vid inskrivning följdes till ca 70 % på den medicin/geriatriska akutvårdsavdelning medan ca 30 % av sökorden i checklistan var dokumentation utförd på akutmottagningen. Dokumentationen fördes under relevant sökord. Slutsats: Resultatet visade att sjuksköterskor på medicinsk/geriatrisk akutvårdsavdelning följde flertalet sökord utifrån checklistan vid inskrivningstillfället. Andra sökord i checklistan fanns redan dokumenterade från akutmottagningen när patienten kom upp till akutvårdsavdelningen. / All licensed healthcare professionals have an obligation to document. Keeping an accurate documentation in the electronic health record leads to a patient-safe care. Documentation is key in the communication between healthcare professionals and an important tool in the care that is given. Purpose: The purpose of the study was to investigate adherence to the checklist when documenting in the electronic health record in connection to admitting a patient at a medical/geriatric emergency care department. Method: Quantitative exploratory reviews of electronic health records. A quantitative method with a deductive approach was used when processing data. Data collection consisted of electronic health record reviews based on the checklist used at admittance. The records viewed were those of patients admitted to an emergency care department at a district hospital in southern Sweden. Results: 70% of the documentation from the checklist was kept at the medical/geriatric emergency department while the other 30% where documentation from the emergency room. Documentation was kept under the right search words. Conclusion: Results showed that most keywords were followed by the nurses at the medical/geriatric emergency department and the missing keywords were already documented by nurses at the emergency room.

Distriktssköterskan är ofta den sista länken i vårdkedjan från den somatiska vården och hemsjukvården. En fungerande överrapportering från den slutna somatiska vården till hemsjukvården är av yttersta vikt för patientens trygghet och säkerhet och det är därför viktigt att innehållet i omvårdnadsepikrisernas uppfattas som relevant för den fortsatta vården. En omvårdnadsepikris skall innehålla en slutanteckning över de omvårdnadsåtgärder som genomförts på sjukhuset och en kort beskrivning över patientens aktuella omvårdnadsbehov. Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors uppfattning om omvårdnadsepikrisernas relevans och användbarhet i den fortsatta vården i hemmet av palliativa patienter samt att jämföra dessa med det faktiska innehållet i omvårdnadsepikriser skrivna av sjuksköterskor inom den slutna somatiska vården.Studien har genomförts med en innehållsanalys av 16 omvårdnadsepikriser insamlade från en kirurgiavdelning på ett större sjukhus i Göteborgsregionen samt semistrukturerade intervjuer med fem distriktssköterskor i Göteborgsregionen. Avslutningsvis jämfördes resultatet från de två datakällorna för att bedöma överensstämmelsen mellan dessa. Sammanfattningsvis visar resultatet att omvårdnadsepikriserna kan förbättras inom ett antal områden för att garantera palliativa patienter en fortsatt god palliativ omvårdnad i hemmet. De bör beskriva patienternas problem och symtom men fokus bör vara på beskrivningen av patienternas upplevelser. De bör också innehålla en tydlig beskrivning av vilken information patienterna och deras anhöriga har fått om sjukdomen och sjukdomens förlopp och prognos. Medicinska formuleringar och interna förkortningar i omvårdnadsepikriserna bör minska samtidigt som användandet av det vårdvetenskapliga och omvårdnadsmässiga språket bör öka.--------------------------The public health nurse often constitutes the final link in the chain of care from somatic care in hospitals, to continued care in patient’s homes. In order to guarantee patient safety and quality of care, it is important that the final report accompanying the patient home contains nursing information that is regarded as relevant for the continued home care. The nursing report written when the patient is discharged from the hospital should contain a short description over the patients immediate care need. The aim of this study was to describe the public health nurses perceptions of the relevance and the usefulness of nursing reports in continued home care with focus on palliative patients, and to compare their perceptions with the actual content in nursing reports accompanying the patient when discharged from the closed somatic care. Method used was content analyze in analysing 16 functional reports, documented by nurses at a surgery ward specializing in abdominal surgery in a large hospital in the Gothenburg region. In addition five public health nurses in the Gothenburg region were interviewed, and the interviews were analysed using content analysis approach. The last and final part consisted of a comparison between the nursing reports and the result of interviews in order to assess similarities and differences.The result of this study showed that the nursing reports can be improved in several aspects to guarantee palliative patients continued good palliative care in there home environment. The reports should describe the patients health problems and symptoms on the basis of the patients experience. They should also contain a description of which information the patient and relatives has been given regarding the disease and the course of the prognoses. Medical terminology and internal shortenings in the nursing report should decrease at the time as the use of language of nursing theory and nursing process should increase. / <p>Program: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot distriktssköterska</p><p>Uppsatsnivå: D</p>

<p>Den dokumentation som görs i patientjournaler får allt större betydelse för patientens säkerhet och delaktighet samt för uppföljning och utveckling av vårdens kvalitet. IT-stöd ökar informationens tillgänglighet, men studier visar på brister vad gäller struktur och innehåll.</p><p>Syftet med denna studie var att kartlägga i vilken omfattning dubbeldokumentation förekom i den tvärprofessionella, elektroniska patientjournalen, relaterat till sjuksköterskans dokumentation (delstudie I), samt att undersöka personals uppfattningar om dubbeldokumentation och värdet av att använda egen och annan professions dokumentation (delstudie II).</p><p>Studien genomfördes på ett länsdelssjukhus där datorjournaler använts i ca 10 år. Trettio strokepatienters journaler analyserades utifrån VIPS-modellens sökord och arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor (N = 111) besvarade en studiespecifik enkät.</p><p>Resultatet visade att 15 % av innehållet i omvårdnadsdokumentationen (exklusive epikris) också fanns dokumenterat på annan plats i journalen, en eller flera gånger. Av omvårdnadsanamnesernas innehåll var 43 % dubbeldokumenterat. Motsvarande andel för omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder var 6 % respektive 10 %. När det gäller omvårdnadsepikriserna var 41 % av innehållet även dokumenterat i annan professions epikris. Dubbeldokumentationer förekom oftare mellan sjuksköterska och läkare än mellan sjuksköterska och arbetsterapeut/sjukgymnast. Samtliga professioner ansåg det värdefullt att kunna ta del av varandras dokumentation. Läkarens dokumentation följdes i stor utsträckning av alla. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor följde varandras dokumentation i stor utsträckning. Det var vanligare att man sökte specifik information än läste dokumentationen för att skaffa sig en helhetsbild. Sjuksköterskor sökte också ofta information för att i sin tur lämna denna vidare. Dubbeldokumentation ansågs förekomma mest inom journalens anamnesdel. Tänkbara orsaker till dubbeldokumentation ansågs vara att man inte läser vad andra har dokumenterat, att man vill visa vad som gjorts samt att diktaten skrivs in för sent. Vid jämförelse mellan sjuksköterskor med äldre utbildning respektive de med utbildning enligt 1993 års studieordning visades att sjuksköterskor med äldre utbildning instämde i högre utsträckning till att dubbeldokumentation ofta förekommer mellan läkare och sjuksköterska.</p><p>För att undvika onödig dubbeldokumentation krävs, förutom att aktuell information finns tillgänglig, att roller och ansvarsförhållanden mellan professionerna tydliggjorts.</p> / <p>The documentation made in patients’ charts is becoming of greater importance for the safety and involvement of patients and for the follow up and development of the quality of care. IT support increases the accessibility of information, but studies even show deficits pertaining to structure and content. The aim for this study was to survey to what extent double documentation occurs in multiprofessional, electronic patient charts, related to the nurse’s documentation and to investigate staffs’ understanding of the value and usage of other professionals’ documentation.</p><p>The study was conducted at a county hospital where computer charts have been in use for about 10 years. Thirty stroke patients’ charts were analysed on the basis of the VIPS models key words and occupational therapists, physicians, physiotherapists, and nurses completed a study specific survey.</p><p>The results showed that 15% of the content in nursing care documentation (excluding epicrisis) was also documented in other places in the chart, one or more times. Of the content of the nursing anamnesis 43% were double documented. The corresponding share of the nursing status and nursing interventions were 6% respectively 10%. When it comes to nursing epicrisis 41% of the content was also documented in other professionals’ epicrisis. Double documentation occurs more often between nurses and physicians than between nurses and occupational therapists/physiotherapists.</p><p>All of the occupations considered that it is valuable to be able to take part in each others documentation. Physicians’ documentation was followed to a great extent by all. Occupational therapists, physiotherapists, and nurses followed each others documentation to a great extent. It was more common to seek specific information that to read the documentation in order to acquire an overall picture. Nurses sought also often information which in turn was given to others. Double documentation was considered to occur mostly in the section of the chart for anamnesis. Conceivable reasons for double documentation were considered to be caused by not reading what others had documented, to show what had been done, and that dictation was written in too late. At a comparison between nurses with an older education and those with an education according to the 1993 curriculum showed that nurses with an older education agreed to a greater extent that double documentation occurred between physicians and nurses.</p><p>Avoiding unnecessary double documentation demands, besides that current information is available, that the conditions of rolls and responsibilities between professionals are clarified.</p>

<p><strong>Syfte:</strong> Syftet med studien var att undersöka hur omvårdnaden dokumenteras i datoriserad patientjournal på en medicinavdelning i mellan Sverige, genom en journalgranskning med granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Frågeställningarna var ”Vilka poäng ger Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet?” och ”Kan omvårdnadsprocessen följas i omvårdnadsjournalen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet?”</p><p><strong>Metod:</strong> Studien är kvantitativ, deskriptiv och retrospektiv. En journalgranskning gjordes med hjälp av granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Ett systematiskt urval av 100 journaler gjordes och därefter ett slumpmässigt urval av 30 journaler. Cat-ch-Ing instrumentet består av designade frågor som poängsätter sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet och kvalitet, samt hur omvårdnadsprocessen som helhet följs.</p><p><strong>Resultat:</strong> Högst poäng avseende kvantiteten fick omvårdnadsepikrisen/slutanteckning och användandet av VIPS-sökord, medan omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden fick den lägsta poängen. Högst poäng avseende kvaliteten i dokumentationen fick användandet av VIPS-sökord och omvårdnadsstatus vid ankomst, medan vårdplanens omvårdnadsmål och omvårdnadsdiagnos fick de lägsta poängen. Resultatet visade att dokumentationen på medicinavdelningen följer omvårdnadsprocessens alla steg, då alla delar i omvårdnadsprocessen fick poäng avseende kvantitet i Cat-ch-Ing instrumentet.</p><p><strong>Slutsats: </strong>Resultatet i den här studien tyder på att dokumentationen på medicinavdelningen generellt var bra, eftersom den har fått höga poäng i Cat-ch-Ing instrumentet. Omvårdnadsprocessens alla delar fanns med i dokumentationen. De brister som fanns förekom framförallt i vårdplanernas omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål samt i att uppdatera status. Kontinuerlig utbildning för all personal och uppföljning i form av journalgranskning behövs för att öka kvaliteten i omvårdnadsjournalen.</p>

Den dokumentation som görs i patientjournaler får allt större betydelse för patientens säkerhet och delaktighet samt för uppföljning och utveckling av vårdens kvalitet. IT-stöd ökar informationens tillgänglighet, men studier visar på brister vad gäller struktur och innehåll. Syftet med denna studie var att kartlägga i vilken omfattning dubbeldokumentation förekom i den tvärprofessionella, elektroniska patientjournalen, relaterat till sjuksköterskans dokumentation (delstudie I), samt att undersöka personals uppfattningar om dubbeldokumentation och värdet av att använda egen och annan professions dokumentation (delstudie II). Studien genomfördes på ett länsdelssjukhus där datorjournaler använts i ca 10 år. Trettio strokepatienters journaler analyserades utifrån VIPS-modellens sökord och arbetsterapeuter, läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor (N = 111) besvarade en studiespecifik enkät. Resultatet visade att 15 % av innehållet i omvårdnadsdokumentationen (exklusive epikris) också fanns dokumenterat på annan plats i journalen, en eller flera gånger. Av omvårdnadsanamnesernas innehåll var 43 % dubbeldokumenterat. Motsvarande andel för omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder var 6 % respektive 10 %. När det gäller omvårdnadsepikriserna var 41 % av innehållet även dokumenterat i annan professions epikris. Dubbeldokumentationer förekom oftare mellan sjuksköterska och läkare än mellan sjuksköterska och arbetsterapeut/sjukgymnast. Samtliga professioner ansåg det värdefullt att kunna ta del av varandras dokumentation. Läkarens dokumentation följdes i stor utsträckning av alla. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor följde varandras dokumentation i stor utsträckning. Det var vanligare att man sökte specifik information än läste dokumentationen för att skaffa sig en helhetsbild. Sjuksköterskor sökte också ofta information för att i sin tur lämna denna vidare. Dubbeldokumentation ansågs förekomma mest inom journalens anamnesdel. Tänkbara orsaker till dubbeldokumentation ansågs vara att man inte läser vad andra har dokumenterat, att man vill visa vad som gjorts samt att diktaten skrivs in för sent. Vid jämförelse mellan sjuksköterskor med äldre utbildning respektive de med utbildning enligt 1993 års studieordning visades att sjuksköterskor med äldre utbildning instämde i högre utsträckning till att dubbeldokumentation ofta förekommer mellan läkare och sjuksköterska. För att undvika onödig dubbeldokumentation krävs, förutom att aktuell information finns tillgänglig, att roller och ansvarsförhållanden mellan professionerna tydliggjorts. / The documentation made in patients’ charts is becoming of greater importance for the safety and involvement of patients and for the follow up and development of the quality of care. IT support increases the accessibility of information, but studies even show deficits pertaining to structure and content. The aim for this study was to survey to what extent double documentation occurs in multiprofessional, electronic patient charts, related to the nurse’s documentation and to investigate staffs’ understanding of the value and usage of other professionals’ documentation. The study was conducted at a county hospital where computer charts have been in use for about 10 years. Thirty stroke patients’ charts were analysed on the basis of the VIPS models key words and occupational therapists, physicians, physiotherapists, and nurses completed a study specific survey. The results showed that 15% of the content in nursing care documentation (excluding epicrisis) was also documented in other places in the chart, one or more times. Of the content of the nursing anamnesis 43% were double documented. The corresponding share of the nursing status and nursing interventions were 6% respectively 10%. When it comes to nursing epicrisis 41% of the content was also documented in other professionals’ epicrisis. Double documentation occurs more often between nurses and physicians than between nurses and occupational therapists/physiotherapists. All of the occupations considered that it is valuable to be able to take part in each others documentation. Physicians’ documentation was followed to a great extent by all. Occupational therapists, physiotherapists, and nurses followed each others documentation to a great extent. It was more common to seek specific information that to read the documentation in order to acquire an overall picture. Nurses sought also often information which in turn was given to others. Double documentation was considered to occur mostly in the section of the chart for anamnesis. Conceivable reasons for double documentation were considered to be caused by not reading what others had documented, to show what had been done, and that dictation was written in too late. At a comparison between nurses with an older education and those with an education according to the 1993 curriculum showed that nurses with an older education agreed to a greater extent that double documentation occurred between physicians and nurses. Avoiding unnecessary double documentation demands, besides that current information is available, that the conditions of rolls and responsibilities between professionals are clarified.

Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur omvårdnaden dokumenteras i datoriserad patientjournal på en medicinavdelning i mellan Sverige, genom en journalgranskning med granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Frågeställningarna var ”Vilka poäng ger Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet?” och ”Kan omvårdnadsprocessen följas i omvårdnadsjournalen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet?” Metod: Studien är kvantitativ, deskriptiv och retrospektiv. En journalgranskning gjordes med hjälp av granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Ett systematiskt urval av 100 journaler gjordes och därefter ett slumpmässigt urval av 30 journaler. Cat-ch-Ing instrumentet består av designade frågor som poängsätter sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet och kvalitet, samt hur omvårdnadsprocessen som helhet följs. Resultat: Högst poäng avseende kvantiteten fick omvårdnadsepikrisen/slutanteckning och användandet av VIPS-sökord, medan omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden fick den lägsta poängen. Högst poäng avseende kvaliteten i dokumentationen fick användandet av VIPS-sökord och omvårdnadsstatus vid ankomst, medan vårdplanens omvårdnadsmål och omvårdnadsdiagnos fick de lägsta poängen. Resultatet visade att dokumentationen på medicinavdelningen följer omvårdnadsprocessens alla steg, då alla delar i omvårdnadsprocessen fick poäng avseende kvantitet i Cat-ch-Ing instrumentet. Slutsats: Resultatet i den här studien tyder på att dokumentationen på medicinavdelningen generellt var bra, eftersom den har fått höga poäng i Cat-ch-Ing instrumentet. Omvårdnadsprocessens alla delar fanns med i dokumentationen. De brister som fanns förekom framförallt i vårdplanernas omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål samt i att uppdatera status. Kontinuerlig utbildning för all personal och uppföljning i form av journalgranskning behövs för att öka kvaliteten i omvårdnadsjournalen.