Orientadora: Profª. Drª. Marilene da Cruz Magalhães Buffon / Coorientador: Profª. Drª. Raquel Rejane Bonato Negrelle / Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Defesa: Curitiba, 30/06/2017 / Inclui referências, anexos e apêndice / Resumo: As plantas medicinais e a fitoterapia constituem as práticas integrativas e complementares com maior abrangência no Sistema Único de Saúde. Tais práticas apresentam alta relevância pois cerca de 80% da população mundial utilizam-nas em seus cuidados básicos de saúde. Dessa forma, o uso de plantas medicinais deve estar baseado em conhecimento científico que comprove a eficácia e segurança, e respaldado em políticas públicas adequadas. Com a finalidade de evitar o uso inadequado desta prática medicinal, o Ministério da Saúde buscou estimular a inserção da fitoterapia, entre outras práticas, no Sistema Único de Saúde. O presente estudo foi subdividido em 5 capítulos (artigos). Inicialmente, discutiu-se sobre as possibilidades e potencialidades da inserção das práticas integrativas e complementares, com ênfase nas plantas medicinais e fitoterapia, nos modelos de atenção em saúde hegemônicos, que privilegiam a prática dita tecnológica, com exclusão das práticas tradicionais. Em seguida, apresenta-se a sequência temporal e a evolução dos marcos legais associados às políticas públicas de plantas medicinais e fitoterápicos no Brasil. Os três últimos capítulos baseiam-se em levantamento etnobotânico e etnofarmacológico sobre o uso de plantas medicinais junto à comunidade da área de abrangência da Unidade de Saúde da Família Itambezinho, localidade rural do município de Campo Largo (Paraná, Brasil), onde buscou-se identificar as espécies vegetais utilizadas, forma e indicação de uso, assim como o local de obtenção das mesmas; comparar o emprego de plantas medicinais pela população estudada com o descrito na literatura, de modo a identificar incongruências e riscos de utilização inapropriada. A população amostral foi composta por 31 famílias, sendo que o maior número de entrevistados foram mulheres que possuíam entre 18 e 80 anos de idade, com escolaridade inferior a 8 anos de estudo e renda familiar inferior a 2 salários mínimos. O instrumento de coleta abordou questões socioeconômicas, questões relacionadas ao consumo de plantas medicinais e ao uso concomitante com medicamentos convencionais. Após a entrevista, foram coletadas amostras das plantas citadas, a fim de estabelecer a identificação botânica. Foram registradas 426 referências etnobotânicas junto aos entrevistados, associadas a 120 espécies predominantemente herbáceas. Dentre as plantas identificadas, as mais citadas foram Mentha arvensis L., Melissa officinalis L., Ruta graveolens L., Zingiber officinale Roscoe e Tanacetum vulgare L. Realizou-se ainda estudo sobre as plantas medicinais utilizadas com finalidade odontológica, e discutiu-se sobre riscos, contraindicações e/ou toxicidade associadas ao uso destas plantas medicinais, bem como potencial interação com medicamentos convencionais. Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde, Etnofarmacologia, Medicina Tradicional, Plantas Medicinais, Terapias Complementares. / Abstract: Medicinal plants and phytotherapy constitute the integrative and complementary practices with greater coverage in the Unified Health System. These practices are highly relevant since around 80% of the world's population use them in their basic health care. Thus, the use of medicinal plants should be based on scientific knowledge to prove the effectiveness and safety and backed by appropriate public policies. In order to avoid the inappropriate use of this medicinal practice, the Ministry of Health sought to stimulate the insertion of phytotherapy, among other practices, in the Unified Health System. This study was subdivided into 5 chapters (articles). Initially, it was discussed about the possibilities and potential of the integration of integrative and complementary practices, with emphasis on medicinal plants and phytotherapy, in hegemonic health care models, that favor said technological practice, excluding traditional practices. Then, presents the temporal sequence and the evolution of the legal frameworks associated with the public policies of medicinal plants and herbal medicines in Brazil. The last three chapters are based on ethnobotanical and ethnopharmacological survey on the use of medicinal plants in the community of the area covered by the Itambezinho Family Health Unit, located in rural area of Campo Largo (Paraná, Brazil), where it was sought to identify the plant species used, form and indication of use, as well as the place of obtaining them; to compare the use of medicinal plants by the study population with that described in the literature in order to identify inconsistencies and risks of inappropriate use. The sample population consisted of 31 families, with the largest number of interviewees were women who were between 18 and 80 years old, with education less than 8 years of study and family income less than 2 minimum wages. The collection instrument addressed socioeconomic issues, issues related to the consumption of medicinal plants and the concomitant use of conventional medicines. After the interview, samples of the plants were collected, in order to establish the botanical identification. A total of 426 ethnobotanical references were registered among the interviewees, associated with 120 predominantly herbaceous species. Among the plants identified, the most cited were Mentha arvensis L., Melissa officinalis L., Ruta graveolens L., Zingiber officinale Roscoe and Tanacetum vulgare L. A study was also carried out on medicinal plants used for dental purposes, and the risks, contraindications and/or toxicity associated with the use of these medicinal plants were discussed, as well as potential interaction with conventional medicines. Keywords: Primary Health Care, Ethnopharmacology, Traditional Medicine, Medicinal Plants, Complementary Therapies.

Made available in DSpace on 2015-05-22T12:37:37Z (GMT). No. of bitstreams: 1 000468725-Texto+Completo-0.pdf: 826672 bytes, checksum: 8b6abe4fe687337c7be2b4af570c0e0b (MD5) Previous issue date: 2015 / Health Education (HE) is a well studied aspect of health promotion and disease prevention and medical formation and practice are key factors to its consolidation. The objective of this work was to investigate medical formation and HE practices performed by doctors in Primary Care System (PCS) context. The study was descriptive and interpretative, with a quanti-qualitative approach, based on the interviews of 6 doctors who work in the Brazilian Family-Centered Health Strategy and their 2 coordinators, focusing in their perception about formation in HE and educative practices performed. Regarding Formation, curriculum changes showed differences among the participants’ speech, as well did Family and Community residency and other specific specializations for PCS practitioners. Regarding Practice, all participants reported HE practices, in both individual and collective levels. HE was a multidisciplinary practice present in all heath units (HU) researched. HE effectiveness was influenced by professionals’ formation and profile, public department management, professional valorization, intersectionality, co-responsibility and culture. The results of groups’ observation were triangulated with the interviews and professionals’ data. Regarding the observed practices, all professionals used the lecture as method, with vertical transmission of information from doctor to patient, aiming individual changes in health behavior. Professionals with specific formation for PCS practice showed no innovative experiences, and neither the youngest did. Long-last acting in the same HU also showed no difference among HE practices. Moreover, the way of selection of the practice-guiding issues were not based in a local community diagnosis. We concluded that HE was present in professionals’ speech and practices in different ways. While formation reflected important transformations that took place in graduation and postgraduation, practice demonstrated the constancy of inappropriate and updated performances. Multidisciplinary was a positive aspect found. Professionals’ speech demonstrated the complexity of HE effectiveness if it is taken in its entirety. This study pointed out the need of strategies to translate research into practice in PCS, implementing scientific recommendations to heath care, considering that HE effectiveness is related to multiple interventions in multiples levels. / A Educação em Saúde (ES) é um aspecto de promoção da saúde e prevenção de doenças já bem estudado e a formação e atuação do médico são elementos de fundamental importância para sua consolidação. O objetivo do presente trabalho foi a investigação da formação e das práticas de ES realizadas por médicos no contexto da Atenção Primária em Saúde. O estudo qualitativo, de caráter exploratório-descritivo e interpretativo, complementado com elementos quantitativos, baseou-se na entrevista de 6 médicos que atuam na Estratégia de Saúde da Família e seus 2 respectivos coordenadores, com enfoque na percepção a respeito da formação em ES e práticas educativas realizadas. Investigou-se também a percepção dos entrevistados sobre a efetividade da ES. Além disso, realizou-se a observação dos profissionais durante ações educativas do tipo grupo e sala de espera. As entrevistas foram analisadas através da Análise de Conteúdo de Bardin. Identificaram-se três categorias: Formação em ES, com as subcategorias Graduação, Pós-Graduação e Educação Permanente ou Continuada; categoria Atuação em ES, com as subcategorias Nível de Atuação, Multidisciplinaridade e Seleção Temática; e a categoria Fatores que Influenciam a Efetividade da ES, com as subcategorias Profissional de Saúde, Gestão e Usuário. Na primeira, relatos sobre as mudanças curriculares demonstraram diferença nos discursos dos entrevistados, bem como a residência em MFC e as especializações específicas para atuação em APS. Na segunda, quanto à Atuação, todos referiram realizar práticas de ES, tanto no nível individual quanto coletivo; e em todas as unidades de saúde (US) pesquisadas, a ES ocorre como uma prática de caráter multidisciplinar. Na terceira, a efetividade da ES mostrou-se influenciada pela formação e perfil do profissional, a administração do setor público, a valorização profissional, a intersetorialidade, a coresponsabilização e a cultura. Os resultados da observação dos grupos foram triangulados com os das entrevistas e com os dados dos profissionais: nas práticas educativas observadas, todos os profissionais utilizaram a metodologia da palestra, com a transmissão vertical das informações do médico para os usuários, objetivando a mudança individual do comportamento em saúde. Os profissionais com formação específica para atuação em APS não mostraram experiências inovadoras, nem tampouco os com formação mais recente. O tempo de atuação na mesma US também não evidenciou diferença em relação à prática de ES. Além disso, o modo de seleção dos temas para as ações em ES não se seguiu à execução de um diagnóstico em saúde da comunidade local. Concluiu-se que a ES esteve presente no discurso e na prática dos profissionais de formas diferentes: enquanto a formação refletiu transformações importantes ocorridas na graduação e na pós-graduação, a atuação demonstrou a permanência de práticas homogeneamente inadequadas e ultrapassadas. A multidisciplinaridade presente nas práticas educativas foi um aspecto positivo encontrado. Se considerado no seu conjunto, o discurso dos profissionais demonstrou a complexidade que envolve a efetividade da ES. Apontamentos do estudo direcionam para a necessidade da formulação de estratégias para se reduzir a distância entre pesquisa e prática na APS, com efetivação das recomendações científicas para o cuidado em saúde, uma vez que a efetividade da ES está atrelada à realização de intervenções múltiplas em diferentes níveis de ação.

Made available in DSpace on 2016-02-11T01:04:15Z (GMT). No. of bitstreams: 1 000477175-Texto+Parcial-0.pdf: 344877 bytes, checksum: 83c1713273477d9c1c0fb821d224a93c (MD5) Previous issue date: 2015 / Population ageing has been the focus of many studies as it reflects an important transformation of society that creates a reality with new challenges to be faced. The ageing process can be categorized in two forms: normal ageing or ageing per se or senescence (with associated molecular, anatomical and physiological alterations) and usual ageing or senility (associated with diseases and disabilities). The frailty syndrome is among the most discussed current themes. Frailty is a condition in which the individual presents increased vulnerability to the development of dependency, hospitalization, institutionalization, fall-risk and mortality, among other adverse outcomes, when exposed to a stressor. Various pathophysiological processes involved in frailty are closely related to nutritional and body composition aspects, and anthropometry presents as a useful technique for evaluating these conditions. Given that frailty in its early stages is commonly seen in the elderly community and that available instruments for its identification (such as the widely used Fried Phenotype) are complex and difficult to apply in primary care, the search for simple tools becomes important. In this thesis, three original articles are presented. In the first, article, AGING INDEX DEVELOPMENT IN BRAZIL, REGIONS, AND FEDERATIVE UNITS FROM 1970 TO 2010, we sought to address the ageing index, the parameter through which to evaluate the expansion process of the elderly segment of total population in relation to the relative change in young age group. To this end, data from the Demographic Census and Social Indicators of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IGBE) were analysed. It was evidenced that the Brazilian population is undergoing a rapid ageing process. For the second article, DESCRIPTION OF ANTHROPOMETRIC MEASUREMENTS AND ANALYSIS OF THEIR ASSOCIATION WITH GENDER, AGE, AND FRAILTY SYNDROME IN ELDERLY ASSISTED AT THE FAMILY HEALTH STRATEGY: DATA FROM THE EMI-SUS, data from 583 elderly participants of a cross-sectional study “Clinical and Epidemiological Study of the Elderly Attended at the Family Health Strategy (FHS) in the City of Porto Alegre (EMI-SUS)”, were analyzed. The frequency of frailty (diagnosed by Fried Phenotype) was observed to be 21. 5% and pre-frailty 51. 1%, and that only one of the 41 evaluated anthropometric measures was not associated with at least one of the investigated dependent variables (gender, age group or frailty). In the third article, PERFORMANCE OF ANTHROPOMETRIC MEASURES IN PREDICTING FRAILTY IN THE ELDERLY: LOGISTIC REGRESSION AND ARTIFICIAL NEURAL NETWORK MODELS, we sought to investigate the performance of 26 anthropometric measurements in predicting frailty and to develop a tool for their identification. Data from 583 participants of the EMI-SUS were analyzed, randomly divided into a learning sample (n=439) and test sample (n=144). Logistic regression and artificial neural network models were used. The neural network demonstrated a superior predictive performance to the logistic regression model and resulted in a reliable tool for identifying frailty in the elderly. The anthropometric measures of weight, biceps skinfold, sagittal abdominal diameter and waist circumference, grouped, proved to be good predictors of frailty in the elderly. / O envelhecimento da população tem sido foco de muitos estudos por se tratar de uma transformação importante da sociedade e que implica uma realidade com novos desafios a serem enfrentados. O processo de envelhecimento pode ser categorizado em dois padrões: o envelhecimento normal ou envelhecimento per se ou senescência (com alterações moleculares, anatômicas e fisiológicas associadas) e o envelhecimento usual ou senilidade (associado a doenças e incapacidades). Dentre as temáticas mais abordadas atualmente, encontra-se a síndrome da fragilidade. Fragilidade é uma condição na qual o indivíduo apresenta uma maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de dependência, hospitalização, institucionalização, queda e mortalidade, dentre outros desfechos negativos, quando exposto a um estressor. Vários processos fisiopatológicos envolvidos na fragilidade têm estreita relação com aspectos nutricionais e de composição corporal e que, na avaliação destas condições, a antropometria se apresenta como uma técnica útil. Considerando que estágios iniciais de fragilidade são comumente observados em idosos da comunidade e que instrumentos disponíveis para a identificação de fragilidade (como o fenótipo de Fried que é amplamente utilizado) são complexos e de difícil aplicação na atenção básica, a busca por ferramentas simples torna-se importante. Na presente tese, são apresentados três artigos originais. No primeiro artigo, A EVOLUÇÃO DO ÍNDICE DE ENVELHECIMENTO NO BRASIL, NAS SUAS REGIÕES E UNIDADES FEDERATIVAS NO PERÍODO DE 1970 A 2010, buscou-se abordar o índice de envelhecimento, parâmetro através do qual se avalia o processo de ampliação do segmento idoso na população total em relação à variação relativa no grupo etário jovem. Para tanto, foram pesquisados dados dos Censos Demográficos e dos Indicadores Sociais do IBGE. Evidenciou-se que a população brasileira se encontra em franco processo de envelhecimento. Para o segundo artigo, DESCRIÇÃO DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E ANÁLISE DE SUA ASSOCIAÇÃO COM GÊNERO, IDADE E SÍNDROME DA FRAGILIDADE EM IDOSOS ASSISTIDOS NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: DADOS DO EMI-SUS, foram analisados os dados de 583 idosos participantes de um estudo transversal denominado “Estudo Epidemiológico e Clínico dos Idosos Atendidos na Estratégia Saúde da Família (ESF) do Município de Porto Alegre (EMI-SUS)”. Observou-se que a frequência de fragilidade (diagnosticada pelo Fenótipo de Fried) foi 21,5% e de pré-fragilidade, 51,1% e que, das 41 medidas antropométricas avaliadas, somente uma não se mostrou associada com pelo menos uma das variáveis dependentes investigadas (sexo, faixa etária ou fragilidade). No terceiro artigo, PERFORMANCE OF ANTHROPOMETRIC MEASURES IN PREDICTING FRAILTY IN ELDERLY: LOGISTIC REGRESSION AND ARTIFICIAL NEURAL NETWORK MODELS, buscou-se investigar a performance de 26 medidas antropométricas na predição de fragilidade e formular uma ferramenta para sua identificação. Foram analisados os dados de 583 idosos participantes do EMI-SUS, divididos randomicamente em uma amostra de aprendizado (n=439) e uma amostra teste (n=144). Foram utilizados modelos de regressão logística e rede neural artificial. A rede neural mostrou performance preditiva superior à regressão logística e resultou em uma ferramenta confiável na identificação de fragilidade em idosos. As medidas antropométricas peso, dobra cutânea bicipital, diâmetro abdominal sagital e circunferência da cintura, agrupadas, mostraram-se bons preditores de fragilidade em idosos.

Orientador: Silvia Cristina Mangini Bocchi / Coorientador: Janete Pessuto Simonetti / Banca: Wilza Carla Spiri / Banca: Vanessa Baliego de Andrade Barbosa / Resumo: A Estratégia Saúde da Família foi criada com a finalidade de reorientar o modelo assistencial, a partir da Atenção Básica, e o acolhimento tornou-se sua principal ferramenta no atendimento à demanda espontânea. Os objetivos desta pesquisa são: caracterizar demograficamente a população que procurou o serviço de saúde como demanda espontânea, levantar os principais motivos que a levou a procurar o atendimento; estimar a intensidade dessa demanda e a frequência de faltosos nas Unidades de Saúde da Família (USFs) de Botucatu; relacionar essa intensidade com a opinião dos profissionais; levantar o perfil da amostra segundo as variáveis Sexo, Presença de doenças e Procura por atendimento por motivo agudo, segundo a faixa etária; calcular a chance de procura por problema agudo entre usuários menores de 1 ano, 1 a 10 anos, 11 a 19 anos, 20 a 59 anos e ≥60 anos; apreender como se dá o atendimento à demanda espontânea nas USFs, bem como facilidades e dificuldades do processo de trabalho, segundo a vivência de enfermeiros, médicos e dentistas. Trata-se de pesquisa de abordagem mista sequencial, na qual se utilizou multimétodos para compreender a influência da demanda espontânea no processo de trabalho das equipes nas USFs, segundo a perspectiva dos enfermeiros, médicos e dentistas. Para atender aos objetivos foram delineados quatro métodos, sendo três de abordagem quantitativa e um de qualitativa, que se utilizou do referencial metodológico do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC). Para os delineamentos quantitativos foram utilizadas amostragens estatísticas a partir de dados secundários, cuja fonte foi 2020 prontuários de usuários atendidos de janeiro a dezembro de 2012, segundo relatórios emitidos pelo Sistema de Informação VIVVER e contou-se com a utilização dos softwares R v2.11.0 (métodos 1 e 2) e SPSS v15.0 (método 3). Para obtenção dos dados qualitativos foi realizada entrevista semi-estruturada com 34 ... / Abstract: The Family Health Strategy (FHS) was created in order to reorient the primary care assistance model, and the user's embracement became its main tool in the unscheduled demand attendance. The objectives of this research are: to characterize demographically the population who sought health services as spontaneous demand, raise the main reasons which led it to seek care; to estimate the intensity of demand and frequency of absences in the Family Health Units (USFs) from Botucatu, Brazil; to relate this intensity with the opinion from professional; to know the profile of the sample according to the variables sex, presence of disease and demand for medical consultations for acute reason, according to age; to calculate the chance of demand for acute problem among users: < 1 year old, 1-10 years, 11 to 19 years, 20-59 years and ≥ 60 years; to understand how is done the spontaneous demand attendance in these USFs, as well as the strengths and difficulties of the work process, according to the experience of nurses, physicians and dentists. It is a research with sequential mixed methods, where it was used multi-methods in order to understand the unscheduled demand influence in the FHU team's work process, according to nurses, doctors and dentists' experiences. It was planned four methods in order to attend to the objectives, three quantitative approaches and one qualitative. This used the Discourse of the Collective Subject methodology. It was used statistics samples coming from secondary data, based on 2020 records of patients from January to December 2012, according to reports made by Information System VIVVER and it was used the software R.v2.11.o (methods 1 and 2) e SPSS v15.0 (method 3). It was realized semi-structured interview with 34 health professionals constituted of nurses, physicians and dentists working in 13 Family Health Teams. There were more female patients, and the prevalent age group was 20-59 years old, single person, ... / Mestre

Orientador: Elen Rose Lodeiro Castanheira / Banca: Maria Inês Baptista Nemes / Banca: Luis Carlos Giarola / Resumo: A utilização de grupos enquanto estratégia de assistência em serviços de atenção primária no Brasil vem sendo difundida desde a década de 70, e os trabalhos publicados sobre esse tema pouco abordam sobre o processo de organização e execução do trabalho em grupo. O presente trabalho é um estudo de caso sobre a experiência da abordagem em grupo para usuários com perfil lipídico alterado do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP, no período de 1999 a 2003. Tem como objetivo contribuir com os estudos sobre as práticas de grupo nos serviços de atenção primária a saúde, por meio da análise e discussão da experiência do "grupo do colesterol" enquanto uma tecnologia de trabalho na perspectiva do processo grupal. O estudo de caso é realizado por meio da conjugação de diferentes abordagens qualitativas (análise temática de entrevistas, análise documental e análise descritiva de registros em banco de dados). O presente trabalho discutiu o contexto vivenciado pelos serviços de saúde durante a emergência das práticas de grupo na década de 1970 e ainda utilizou algumas experiências identificando as perspectivas norteadoras das práticas de grupo na atualidade. Com a análise do caso foi possível identificar que a proposta baseou-se no enfoque de risco, com o objetivo de desenvolver ações para diminuir a exposição aos fatores passíveis de controle. Dois conjuntos de questões aparecem como motivadoras para o desenvolvimento da proposta: o acúmulo da demanda por consulta médica para adultos (objetivo racionalizador) e a busca por desenvolver alternativas de cuidado mais integral São apontadas algumas características como o tipo de vínculo de inserção do profissional do serviço, a reprodução do modelo centrado no médico, e a identificação das práticas de transmissão de conhecimento - avaliação de resultados, sã... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: This work is a case study on the experience of group approach for users with lipid profile changed from School Health Center of Botucatu School of Medicine/UNESP, in the period of 1999 to 2003. Its goal is to contribute to the studies on the group practices of primary care services, through the analysis and dicussion of the experience of the "group of cholesterol" as a work technology in the perspective of the group process. The case study is performed through the combination of different qualitative approaches: thematic analysis of the interviews, documentary analysis and descriptive analysis of records in the database. This work discussed the context experienced by the health services during the emergency of group practices in the decade of 1970 and even used some experiences identifying the guiding perspectives of group practices at present time. The analysis of the case allowed to identify that the proposal was based on the risk focus, with the purpose of developing actions to reduce exposure to factor that could be controled. Two sets of issues appear as motivating for the development of the proposal: the accumulation of demand for medical consultation for adults and the search for develop alternatives of full care. Some features are pointed out as the kind of labour link of the professional of the service, the reproduction of the model focused on doctor, and the identification of the practices of transmission of knowledge - evaluation of results, these are pointed out as obstacles for the establishment of the group process while work technology. In contrast, the opening of the flow of shipment to the spontaneous demand and the demand from users to perform the group again indicate that the group, for some people, may be formed as an area of identification... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

Orientador: Abílio da Costa Rosa / Banca: Sueli Terezinha Ferreira Martins / Banca: Célia Alves Rozendo / Banca: Silvio Yasui / Banca: Liamar Aparecida dos Santos / Resumo: A Saúde é um campo de produção de conhecimento reconhecido como espaço de desenvolvimento de novos saberes a partir da práxis. Desenvolvemos a intercessão-pesquisa na Atenção Primária, tendo por objetivo compreender e analisar os processos de produção de conhecimento presentes na produção da Atenção à Saúde Mental, na ética da Atenção Psicossocial. Operamos com o Dispositivo Intercessor para integrar a produção de conhecimento em duas dimensões essenciais: a primeira consiste no Dispositivo Intercessor que opera na produção de conhecimento na práxis e a segunda dimensão é o Dispositivo Intercessor como Modo de Produção de Conhecimento que opera sobre os processos de produção do conhecimento na práxis, onde realizamos o mapeamento do campo de intercessão e trabalhamos os aspectos epistemológicos correspondentes a essa dimensão do conhecimento. Ocorreu neste processo a apropriação pela equipe participante, do conhecimento sobre os modos de fazer propostos para a Atenção Primária à Saúde e a importância de espaços de construção coletiva que precisam ser priorizados no cotidiano das equipes no Campo da Saúde como forma de mudança do modelo de Atenção à Saúde. Identificamos que a utilização do Dispositivo Intercessor se deu como um importante dispositivo de reorganização dos processos de trabalho das equipes e de sua apropriação sobre o processo de construção e reorganização do modelo de Atenção à Saúde Mental / Abstract: Health is a field of knowledge production recognized as an area of development of new knowledge from practice. We develop a search-intercession in Primary Care, aiming to understand and analyze the processes of knowledge production present in the production of Care for Mental Health, Psychosocial Care of ethics. We operate with the Device Intercessor to integrate the production of knowledge in two key dimensions: the first is the Intercessor device that operates in the production of knowledge in practice and second dimension is the Device Mode as Intercessor Production of Knowledge that operates on production processes knowledge in practice, where we perform the mapping of the field work of intercession and epistemological aspects related to this dimension of knowledge. Occurred in this case ownership team participant knowledge about modes of making proposed for Primary Health Care and the importance of collective construction of spaces that need to be prioritized in the daily lives of the teams in the field of Health as a way to change the model of care Health. We identified that the use of the device Intercessor occurred as an important device for reorganizing work processes of teams and their ownership of the process of construction and reorganization of Mental Health Care / Doutor

Orientador: Elen Rose Lodeiro Castanheira / Banca: Maria Inês Baptistela Nemes / Banca: Oswaldo Yoshimi Tanaka / Banca: Antonio Luiz Caldas Junior / Banca: Wilza Spiri / Resumo: O presente estudo tem como objetivo avaliar a qualidade da Atenção Básica nos municípios que compõem o Departamento Regional de Saúde de Sorocaba, SP. Trata-se de um estudo transversal avaliativo com foco na análise da organização dos serviços, tendo como referência o modo como as ações são oferecidas, operacionalizadas e a organização da gerência nas unidades de saúde. Foi desenvolvida a partir da classificação das unidades de saúde em Grupos de qualidade, correlacionando os modelos de organização e tipos polares de serviços na Atenção Básica; descrição das características das unidades em cada grupo; e descrição do comportamento dos indicadores por Grupo de qualidade nas dimensões Atenção à Saúde e Gerência da Unidade. Os critérios de qualidade utilizados valeram-se das diretrizes do Sistema Único de Saúde e da Política Nacional de Atenção Básica identificados segundo as prioridades epidemiológicas, clínicas e éticas enfatizando as características de processos e complementarmente de estrutura. Analisou-se o banco de dados gerado a partir de instrumento estruturado, auto respondido pelas unidades, o questionário QualiAB ao universo de 320 unidades de saúde em meados de 2007. Foram constituídos quatro grupos de qualidade, sendo que o Grupo Um, com as maiores pontuações, os Grupos Dois e Três as pontuação intermediárias e o Grupo Quatro as menores pontuações. As unidades classificadas no Grupo Um e Três apresentam predomínio das unidades com Estratégia de Saúde da Família e nos grupos Dois e Quatro Unidades Básicas de Saúde tradicionais. A avaliação da qualidade deve ter como princípio a oportunidade de mudança e não um fim em si mesmo, além de apontar caminhos que busquem implementar essas mudanças que passam, necessariamente, pelo envolvimento ativo das equipes... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: The present study aims to evaluate the quality of primary health care in the municipalities that compose the Regional Health Department of Sorocaba, SP. It is a cross-sectional evaluation focused on the analysis of service organization, analysis of service organization and this actions, with reference to how the shares are offered, operationalized in the management and organization of health units. It was developed from the classification of units of health quality group, correlating the models of organization and polar types of services in Primary Health Care; description of the characteristics of units in each group, and description of the group's behavior of quality indicators in the dimensions Health Care and Management Unit. The data generated provided from the guidelines of the Unified National Health and National Primary Health Care Policy according to the priorities identified epidemiological, clinical and ethical emphasizing the characteristics of processes and structure complementary. We analyzed the database evaluated from structured instrument, auto responder units, the questionnaire QualiAB the universe of 320 health units in mid-2007. We made four quality groups, with Group A, with the highest scores, Groups Two and Three of the intermediate points and the Group Four with lower scores. The units classified in Group One and Three of the units are predominantly occupied with the Family Health Strategy and in groups two and four Basic Health Units traditional. The assessment of quality as a principle should have the opportunity to change and not an end in itself, and point out ways that seek to implement these changes are necessarily for the active involvement of local teams and reflection on work processes in both organization of services in health care services, such as local management. Despite the limitations... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Introdução: Os fármacos da classe das estatinas foram testados em diversos ensaios clínicos randomizados (ECR), tendo demonstrado sua efetividade em redução de eventos cardiovasculares [como infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte cardiovascular] em vários grupos de pacientes. Alguns estudos também apontam para diminuição de mortalidade total com a utilização destes fármacos. Além de estudos contra placebo ou terapia usual, foram realizados alguns ECRs comparando diferentes esquemas de estatinas, usualmente com potências – em termos de redução lipídica – diferentes. Em metanálise recente englobando cerca de 40 mil pacientes, a qual compilou estudos que haviam comparado esquemas de estatinas de alta e baixa potência, foi mostrado redução de IAM, AVC e revascularização, e no desfecho combinado de morte por doença coronariana e infarto não fatal com esquema de altas doses. Porém, este estudo utilizou apenas evidência direta, não incluindo o grande conjunto de dados que poderia ser utilizado para comparação indireta de diferentes esquemas de estatinas, através da adição de estudos de diferentes esquemas utilizando estas drogas contra controle. Durante o desenvolvimento do conhecimento acerca das estatinas, as mesmas passaram a ser disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), inicialmente no Programa de Dispensação de Medicamentos Excepcionais, e mais recentemente na Atenção Básica (somente a sinvastatina). Atualmente, todas as estatinas (com exceção da rosuvastatina), nas suas diferentes dosagens, podem ser prescritas para pacientes usuários do SUS. Entretanto, em nenhum momento foi feita análise de custo-efetividade acerca da incorporação desta tecnologia. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi comparar diferentes esquemas de estatinas utilizando toda a evidência disponível, incluindo ECRs que permitissem a realização simultânea de comparações diretas e indiretas entre estas drogas. O segundo objetivo foi realizar uma análise de custo-efetividade de três esquemas de estatinas no âmbito do SUS. Métodos: Foi conduzida uma revisão sistemática nos portais MEDLINE e Cochrane CENTRAL, onde foram buscados ensaios clínicos randomizados que tivessem comparado estatina contra controle (evidência indireta) ou contra outra estatina (evidência direta). As estatinas foram divididas em três grupos, de acordo com a redução lipídica esperada: até 30%, baixa dose; entre 30% e 40%, dose intermediária; e acima de 40%, alta dose. O método para compilação matemática dos riscos relativos foi o Mixed Treatment Comparison, modelo Bayesiano que permite inclusão simultânea de evidências diretas e indiretas. A análise de custo-efetividade, desenvolvida com modelo de Markov por microsimulação, também avaliou três esquemas de estatinas, sendo a dose baixa representada pela sinvastatina 10mg; a dose intermediária, pela sinvastatina de 40mg; e a dose alta, pela atorvastatina de 20mg. A escolha dessas se deu pelo maior peso das mesmas em comprimidos prescritos e valor despendido pelo SUS quando comparadas a outras estratégias com mesmo potencial de redução lipídica. Foram avaliados cinco cenários clínicos: prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares, sendo que o primeiro foi estratificado em quatro grupos: 5%, 10%, 15% e 20% de risco de eventos em dez anos. Os dados de efetividade foram obtidos da metanálise acima, estratificados por tipo de prevenção (primária ou secundária). A perspectiva dos modelos foi a do SUS, o horizonte temporal, de 40 anos, e a taxa de desconto, de 5% ao ano. A robustez dos modelos foi testada através de análise de sensibilidade probabilística, com 1.000 amostras para cada cenário. De posse destas análises, foram feitas as curvas de aceitabilidade de custo-efetividade. Resultados: A revisão sistemática resultou na inclusão de 46 estudos, os quais avaliaram cerca de 175.000 pacientes. Estatinas em altas doses reduziram o risco de IAM em 28% (IC 95%: 18% - 36%) e em 14% (7% - 21%) na comparação com doses baixas e intermediárias, respectivamente. A dose intermediária reduziu o risco de IAM em 15% (5% - 25%) na comparação com dose baixa. A dose alta também reduziu o risco de revascularização nas comparações com dose intermediária [risco relativo (RR) = 0,81 (0,69 – 0,95)] e baixa [RR = 0,88 (0,77 – 0,99)] e de AVC na comparação com dose baixa [RR = 0,83 (0,68 – 0,99)]. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes esquemas de estatinas nos desfechos de mortalidade (incluindo morte por todas as causas, cardiovascular e coronariana). Nas análises de custo efetividade, a dose baixa de estatina apresentou razões de custoefetividade incrementais (RCEIs) abaixo de R$ 15.000 por ano ajustado para qualidade de vida (quality-adjusted life year - QALY) em todos os cenários avaliados. Resultados semelhantes foram observados na comparação de dose intermediária versus baixa. Já na comparação de dose alta versus intermediária, a RCEI mais baixa foi de cerca de R$ 50.000 por QALY (no cenário de prevenção primária de 20% de risco em 10 anos). Estes resultados foram robustos nas análises de sensibilidade: considerando valores de willingness-to-pay entre uma e três vezes o PIB per capita brasileiro por QALY, a dose intermediária de estatina tinha uma chance entre 50% e 70% de ser a estratégia mais custo-efetiva em todos os cenários. Conclusões: Os benefícios clínicos em favor de doses mais altas de estatinas se dão apenas em termos de eventos não fatais, sem efeito na mortalidade. Nas análises de custo-efetividade, as quais avaliaram cinco cenários diversos de risco cardiovascular, a dose intermediária de estatina, representada pela sinvastatina de 40mg na análise, se mostrou extremamente custo-efetiva, levando-se em consideração o valor do Produto Interno Bruto per capita brasileiro em 2010, de aproximadamente R$ 19.000. Portanto, esta terapia deveria ser prioridade no SUS, tendo em vista a magnitude do benefício clínico e a relação de custo-efetividade bastante favorável. / Background: Statins have been tested in several randomized clinical trials (RCTs), and have been shown to be effective in reducing cardiovascular events in a variety of subgroups of patients. Some studies also pointed to reduction in all cause death associated with these drugs. Besides trials which evaluated statins against control (usually placebo), some studies directly compared different statin schemes, usually with diverse potency (in terms of lipid reduction). In a recently published meta-analysis including circa 40,000 patients, which have compiled studies that directly compared high and low potency schemes, the former was associated with reduction in myocardial infarction (MI), stroke, revascularization procedures, and the combined end-point of coronary death plus non-fatal MI. However, this systematic review included only direct evidence, therefore excluding the great amount of indirect evidence (statins versus control studies) that could be conjointly analyzed. At the same time more evidence became available on the efficacy of statins, these drugs started to be accessible for the population in the Brazilian Unified National Health System (UNHS), initially in a more restricted medication program, with migration for the primary care attention in recent years (Simvastatin only). Today, all statins (except for Rosuvastatin), in their different dosages, can be prescribed to patients using the Brazilian UNHS. However, no economic analysis evaluating statins in the Brazilian scenario has been conducted thus far. Objectives: The first objective of this thesis was to compare different statin schemes using all available evidence in the literature, including RCTs that allowed simultaneous direct and indirect comparison between these drugs. The second objective was to conduct a cost-effectiveness analysis of three statin schemes in the Brazilian UNHS perspective. Methods: We conducted a systematic review in MEDLINE and Cochrane CENTRAL, searching for RCTs that had compared statin versus control (indirect evidence) or against other statin (direct evidence). Statins were divided into three groups, according to their expected lipid reduction: below 30%, low dose; between 30% and 40%, intermediate dose; and above 40%, high dose. The relative risks were combined by the means of a Bayesian Mixed Treatment Comparison model, which allows for simultaneous inclusion of both direct and indirect evidence. The cost effectiveness analyses were conducted through a microsimulation Markov model, designed to evaluate the aforementioned statin schemes, where the low dose was represented by Simvastatin 10mg, the intermediate dose by Simvastatin 40mg and the high dose by Atorvastatin 20mg. The choice for these statins was based on prescription patterns in the Brazilian UNHS. We evaluated five clinical scenarios: primary and secondary prevention of cardiovascular events, the former stratified into four analyses: 5%, 10%, 15% and 20% ten-year risk of events. Effectiveness data came from the metaanalysis, which was stratified by type of prevention (primary or secondary). The perspective of the models was the Brazilian UNHS viewpoint, the time horizon was 40 years, and the discount rate was 5% per year. The model’s robustness was tested through a probabilistic sensitivity analysis, with 1,000 samples in each scenario. Using these data, we constructed the cost-effectiveness acceptability curves (CEACs). Results: The systematic review yielded 46 studies, which evaluated almost 175,000 patients. Regimens with high intensity statins reduced the risk of MI by 28% (95% CI: 18% - 36%) and by 14% (7% - 21%) when compared to intermediate and low intensity schemes, respectively. The intermediate dose reduced the risk of MI by 15% (5% - 25%) in the comparison with low dose. High dose schemes also reduced the risk of revascularization when compared to intermediate [relative risk (RR) = 0.81 (0.69 – 0.95)] and low doses [RR = 0.88 (0.77 – 0.99)], and of stroke in the comparison against low dose [RR = 0.83 (0.68 – 0.99)]. There was no statistically significant difference between the statin schemes regarding mortality outcomes (either all-cause, cardiovascular or coronary death). In the cost-effectiveness analyses, the low dose scheme presented incremental costeffectiveness ratios (ICERs) below R$ 15,000 per quality adjusted life years (QALYs) in all evaluated scenarios. Similar results were observed in the comparison between intermediate and low doses. In the comparison between high and intermediate doses, the lowest ICER was aroun R$ 50,000 per QALY (in the 20% ten-year risk primary prevention scenario). These results were robust in the PSAs: considering willingness-topay values between one and three times de Brazilian GDP per capita per QALY, the intermediate dose had a probability between 50% and 70% of being the most costeffective option in all scenarios. Conclusions: The clinical benefits in favor of higher statin doses were observed only in non-fatal events, with no reduction in mortality outcomes. In the cost-effectiveness analyses, which evaluated five scenarios of cardiovascular risk, the intermediate dose – represented by Simvastatin 40mg – has shown a very favorable cost-effectiveness ratio, considering the Brazilian Gross Domestic Product per capita in 2010, which was approximately R$ 19,000. Therefore, this therapy should be a priority in the Brazilian UNHS, considering the magnitude of clinical benefit and the very attractive economic profile.

Em 2011, o governo brasileiro lançou o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT (doenças crônicas não transmissíveis) no Brasil (2011-2022) que promove a abordagem integrada de fatores de risco modificáveis que ocorrem em combinação (tabagismo, álcool, inatividade física, alimentação não saudável e obesidade). Neste processo de mudança a Atenção Primária à Saúde (APS) tem um papel fundamental. No Sistema Único de Saúde (SUS), a Estratégia Saúde da Família tem uma cobertura elevada, entretanto a qualidade dos serviços, tanto tradicionais como da ESF, ainda está longe do desejável. Esta tese avaliou a cobertura de quatro práticas de promoção da saúde (orientação sobre parar de fumar, de ingerir bebidas alcoólicas, exercício físico, alimentação saudável), na visão dos usuários de serviços públicos de APS de Porto Alegre (no sul do Brasil) através de um estudo transversal de base populacional no período de julho de 2006 a agosto de 2007. O aconselhamento mais prevalente foi sobre alimentação saudável em 40,4% (IC95% 36,9 – 44), seguido de parar de fumar em 31,9% (IC95% 26,2 – 37,6) e exercício físico em 28,7% (IC95% 25,30 - 32,06). A prática menos realizada é a orientação sobre bebidas alcoólicas que ocorreu em apenas 8,1% (IC95% 5,7 – 10,6). Para avaliar a qualidade da APS foi utilizado o questionário PCATool- Brasil versão usuário adulto. Os resultados das análises ajustados pela Regressão de Poisson robusta demonstraram que os serviços de alto escore geral e essencial realizam mais as quatro práticas de promoção da saúde (p < 0,001). No entanto, mesmo estes serviços de alto escore ainda têm uma cobertura insuficiente na atuação com enfoque na promoção de saúde. Esta associação entre qualidade do serviço de APS, em relação aos atributos preconizados por Starfield, e a realização de práticas de promoção da saúde e prevenção pode apoiar os investimentos não apenas no numero de Equipes de Saúde da Família, mas também na qualificação dos serviços existentes para auxiliar que as metas do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT sejam alcançadas. Esta qualificação deve ser com base nos atributos assim como na formação dos recursos humanos e na criação de redes de assistência. Ainda assim, faltam estudos no Brasil que definam os tipos de práticas de promoção da saúde que são realizadas e quais são mais eficientes para o nosso contexto sócio-demográfico-cultural. O conhecimento sobre os fatores de risco numa população, como a magnitude e as características dos indivíduos portadores, auxilia no planejamento de ações mais adequadas nos serviços de saúde. Em Porto Alegre, foi encontrada uma prevalência de sedentarismo de 21,3% (IC95% 19,5 – 23,2), 20,3% nas mulheres e 22,9% nos homens utilizando a versão curta do Internacional Physical Activity Questionnaire (IPAQ) para avaliar o nível de atividade física de adultos. No modelo ajustado pela Regressão de Poisson robusta, as características que estavam associadas ao sedentarismo foram: sexo masculino; indivíduos com mais de 60 anos; brancos; classe econômica A ou B; ter saúde auto referida ruim; e não ser freqüentador de serviços públicos de APS (p < 0,05). Dos sedentários que receberam orientação para a prática de atividade física, metade estava vinculada a um serviço de APS. No modelo ajustado, as características associadas foram: pertencentes às classes sociais C/D/E; não fumante; obesos; que referiram ter problema de saúde crônico; e estar vinculado aos serviços de alto escore de orientação para a APS (p < 0,05). A orientação para praticar exercícios ocorreu em 37,2 % (IC95% 27,4 - 47,1) dos 2536 adultos. Dos sedentários que receberam orientação para a prática de atividade física no modelo ajustado, as características associadas foram: pertencentes às classes sociais C/D/E; não fumante; obesos; que referiram ter problema de saúde crônico; e estar vinculado aos serviços de alto escore de orientação para a APS (p < 0,05). Estes achados ratificam que uma abordagem preventiva do sedentarismo vem ocorrendo mais, na APS de Porto Alegre, nos melhores serviços e naqueles indivíduos que realmente necessitam mais. A prevalência de sedentarismo encontrada foi baixa em relação a outros estudos que avaliam a atividade física durante os momentos de lazer. A orientação para a prática de exercícios para sedentários na APS vem ocorrendo mais nos melhores serviços e para indivíduos que mais necessitam. Os resultados desta tese demonstram que as práticas de promoção da saúde são mais frequentes nos serviços de saúde que apresentam mais qualificação em relação aos atributos de APS preconizados por Starfield que podem contribuir para resultados mais expressivos e duradouros na mudança de hábitos de vida deletérios da população brasileira. / In 2011, the Brazilian government launched the Strategic Action Plan for the Fight NCDs in Brazil (2011-2022) that promotes an integrated approach of modifiable risk factors in common to different diseases (smoking, alcohol, physical inactivity, unhealthy diet and obesity). In this process of change, the primary health care (PHC) has a key role. In the Unified Health System (SUS), the Family Health Strategy (ESF) already has a high coverage, however the quality of services is still far from desirable in both, traditional and ESF. The thesis has assessed the prevalence of four practices of health promotion and prevention (advice on stopping smoking, harmful alcohol drinking, physical activity, healthy eating) in Porto Alegre (southern Brazil) through a population-based cross-sectional study. A household survey was conducted in adult users of public PHC services that took place from July 2006 to August 2007. Advice of healthy eating (40,4% IC95% 36,9 – 44) was the most prevalent practice, followed by stop smoking in 31,9% (IC95% 26,2 – 37,6) and physical exercise in 28,7% (IC95% 25,3 - 32,1). The orientation held less was about harmful alcohol consume which occurred in only 8,1% (IC95% 5,7 – 10,6). The findings of this study demonstrate that the services of high general and essential scores on the PCATool-Brasil, conduct more of these four practices of health promotion and disease prevention (p < 0,001). Although the services with the best evaluation are below the ideal level of health promotion and disease prevention to the general population. The knowledge about risk factors in a population, the size and characteristics of individuals with it, assists in the planning of more convenient health services. In Porto Alegre was found a sedentarism prevalence of 21.3% (95% CI 19.5 to 23.2), 20.3% in females and 22.9% in men, using the short version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) to assess the level of physical activity in adults. After the adjusted analysis, the following characteristics were associated with sedentarism: male, with more than 60 years, whites, from high class (A/B), “bad” self reported health and not user of public PHC service (p < 0,05). The advice about exercise occurred in 37.2% (CI95% 27,4 - 47,1) adult ascribed to public PHC services. As to sedentary that received advice about exercise, half were linked to a PHC service. After the adjust analysis by Poisson robust regression, the characteristics associated were: social class C/D/E, no smoking, obese, that referred chronic health problems, and be linked to a health service with high general score for PHC (p < 0,05). The prevalence of sedentarism on general activity was lower compared to other studies that assess physical activity only during leisure time. The orientation of exercise for sedentary people in PHC has been occurring at better evaluated services and for individuals who need it most. The results also suggest that health promotion and prevention advice are direct associated with the quality of primary health care attributes held by the health services. In Brazil there are few studies that define the types of health promotion practices that are carried out and which are more efficient for our sociodemographic and culture scenery. / Telemedicina

O ato de regular é entendido nas Normas Operacionais de Atenção à Saúde - NOAS 01/02 como a disponibilização de alternativa assistencial mais adequada as necessidades do cidadão de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada. O Sistema Nacional de Regulação (SISREG), é um sistema on-line, criado com o objetivo de gerenciamento do complexo regulatório que permeia uma atuação da rede primária de saúde a internação hospitalar, visando humanização dos serviços, mais controle do fluxo e otimização na utilização dos recursos. Este trabalho analisa a percepção do usuário com a Central de Regulação de Consultas e Exames em um município do Brasil. Verificamos que a população entrevistada avaliou a Estratégia Saúde da Família em muito boa e excelente com a somatória das duas respostas em 75%. Ao avaliarem o novo serviço de marcação de consultas e exames, os usuários acharam significativamente melhor. Porem quando questionado sobre o intervalo para realizar um exame 54,2% acharam pior. Concluímos que embora haja um elevado índice de satisfação para com o novo serviço de marcação de consultas e exames, a população ainda sofre com a dificuldade de acesso para realização de exames. / The act of regulating is known in the NOAS 01/02 as the availability of a more adequate, equitable, ordered, favorable and qualified assisting alternative for the citizen. The national regulation system (SISREG), is an online system, created with the aim of being a regulatory complex management that permeate performance of the primary health network to the hospitalization, focusing on humanization of the services, more control of the workflow and optimization in the application of the resources. This paper analyses the perception of the user with the regulation center of appointments and consultations in a city council in Brazil. We verified that the interviewed population evaluated the strategy of the family health care both very good and excellent in 75% of replies. By assessing the new booking appointments and medical examinations system, the patients found it significantly better. Nevertheless when they were questioned about the interval between having an examination, 54% thought it was worse. We concluded that though there is a high level of satisfaction with our services in having examinations and making appointments, the population still suffers with the difficulties of access to examinations.