Introdução: A unidade de terapia intensiva (UTI) é conhecida por ser um setor de alta complexidade dos pacientes e por seu alto custo ao sistema hospitalar. A gravidade da doença, o tempo de internação na UTI e a necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) são fatores conhecidos como influenciadores no custo destas unidades, sendo que aproximadamente 30% dos pacientes internados em UTI necessitam de VMI. Os objetivos deste estudo foram avaliar os custos de internação em UTI comparando unidades com assistência de fisioterapia 24 horas e unidades com assistência de fisioterapia 12 horas e analisar o impacto da fisioterapia nos referidos custos. Método: Este é um estudo observacional, prospectivo, realizado em um hospital geral, público e de grande porte, localizado na cidade de São Paulo. Foram incluídos pacientes clínicos e cirúrgicos com 18 anos de idade ou mais, que estiveram em VMI por um período >= 24 horas e que receberam alta da UTI para a enfermaria. A coleta de dados incluiu diagnóstico de internação hospitalar, diagnóstico de admissão na UTI, gravidade do paciente no momento da admissão na UTI através do Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification (APACHE II), tempo de VMI e tempo de internação na UTI; para a análise de custos utilizamos a ferramenta Omega French Score. Um modelo de regressão linear múltipla foi construído para verificar a associação entre o custo de internação em UTI com o turno diário de assistência fisioterapêutica. Resultados: Foram incluídos na amostra 815 pacientes, distribuídos em dois grupos conforme o turno de fisioterapia existente na UTI: 332 pacientes em UTI\'s com 24 horas de assistência fisioterapêutica (PT-24) e 483 pacientes em UTI\'s com 12 horas de assistência fisioterapêutica (PT-12). Os grupos não apresentaram diferença quanto ao APACHE II (p=0,65); comparado ao grupo PT-12 o grupo PT-24 era mais velho (p < 0,001), apresentou menor tempo de VMI (p < 0,001) e de internação na UTI (p=0,013). Quanto a análise de custos o grupo PT-24 apresentou custos menores indicados pela menor pontuação no Omega 3 (p=0,005) e Omega Total (p=0,010), menor custo direto, custo com equipe médica e enfermagem (p=0,010). A análise de regressão linear múltipla indicou associação do custo da internação em UTI com as variáveis APACHE II (p < 0,001), tempo de internação da UTI (p < 0,001) e assistência fisioterapêutica em turnos de 24 horas (p=0,05). Conclusão: O grupo com assistência de fisioterapia em turnos de 24 horas apresentou custos menores sendo que a severidade da doença, o tempo de internação na UTI e a assistência de fisioterapia foram variáveis preditoras para redução de custo de internação na UTI / Background: Intensive care unit (ICU) is considered a complex and expensive hospital department. The severity of illness, the length of ICU stay and the need for invasive mechanical ventilation (IMV) are known as influencing factors of costs to these units and approximately 30% of patients admitted at ICU will need IMV. Our aim is to address the costs related to ICU stay by comparing units with the provision of a daily 24-hour physiotherapy shift to a regular 12-hour PT shift and to analyze the impact of physical therapy in ICU costs. Method: This is a prospective, observational study, carried out in a general, public and large hospital, located in the city of São Paulo. Were included in the sample clinical and surgical patients, aged >=18 years old, invasive mechanically ventilated (IMV) >= 24 hours and discharged to ward were included. Data collection included reason of hospital admission and reason of ICU admission; Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II); IMV duration; ICU-LOS; for cost analysis we use the Omega French Score. A multiple linear regression model was constructed to verify the association between costs of ICU stay and daily shift of physiotherapy. Results: 815 patients were included, distributed into two groups: 332 patients at ICUs with 24-hour physiotherapy shift (PT-24) and 483 patients in ICUs with 12-hour physiotherapy shift (PT-12). There was no statistical difference between the groups regarding the APACHE II (p=0,65); the PT-24 group was older (p < 0,001), and featured better clinical outcome when compared to the PT-12 group with shorter IMV (p < 0,001) and duration of stay in the ICU (p=0,013). About cost analysis the PT-24 group showed lower scores on Omega 3 (p=0,005) and Omega (p=0,010), lower direct cost, cost of medical and nursing staff (p=0,010). Multiple linear regression reveal that costs of ICU hospitalization to be associated to APACHE II (p < 0,001), length of ICU stay (p < 0,001) and 24-hour physiotherapy assistance (p=0,05). Conclusion: Patients in the group with the assistance of physiotherapy in 24-hour shifts presented decreased total and staff costs, physiotherapy assistance were considered predictor for cost reduction.

Introdução: A individualização da pressão positiva ao final da expiração (PEEP) pode reduzir a pressão de distensão e a formação de atelectasias em pacientes sendo submetidos a cirurgia abdominal eletiva. Objetivos: Titular a PEEP e comparar a mecânica respiratória de pacientes ventilados com PEEP titulada a pacientes ventilados com PEEP de 4 cmH2O. Após a extubação, comparar a formação de atelectasias. Métodos: Pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica ou cirurgia aberta foram incluídos de forma não consecutiva, estratificada e randomizados em dois braços: PEEP titulada (PEEPT) e PEEP de 4 cmH2O (PEEP4). A PEEP foi titulada com tomógrafo de impedância elétrica (TIE). Dados de mecânica e três gasometrias foram coletadas durante o intraoperatório. Após extubação, os pacientes realizaram a uma tomografia computadorizada de tórax. Resultados: Vinte pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica e vinte pacientes submetidos à cirurgia aberta foram incluídos. A mediana de PEEP titulada foi 12 cmH2O (10-14), com uma ampla variação de 6-16 (IC 95% 10-14). O uso da PEEP titulada determinou uma redução da pressão de distensão (p < 0,001), melhora da complacência (p < 0,001), melhora a oxigenação (p < 0,001) apenas dos pacientes de cirurgia laparoscópica e redução da massa de tecido pulmonar não-aerada após a extubação (P < 0,05). Conclusão: A PEEP individualizada apresentou ampla distribuição. A individualização da PEEP reduziu a quantidade de atelectasia após a extubação e, também, melhorou a mecânica respiratória e a oxigenação / Rationale: Individualized PEEP may reduce driving pressure and the formation of atelectasis in patients undergoing elective abdominal surgery. Objectives: To titrate PEEP and compare respiratory mechanics of patients submitted to titrated PEEP to PEEP 4 cmH2O. After extubation, to compare the non-aerated lung mass. Methods: Patients undergoing laparoscopic or open abdominal surgery were stratified and randomized non-consecutively to titrated PEEP (PEEPT) and PEEP 4 cmH2O. PEEP was titrated using electrical impedance tomography. Respiratory mechanics arterial blood gas analysis were performed during surgery. After extubation, the patients were submitted to a chest computadorized tomography (CT) scan. Measurements and Main Results: Twenty patients undergoing laparoscopic surgery and twenty patients undergoing open abdominal surgery were included. The median PEEP was 12 cmH2O with a wide variation from 6 to 16 (IC 95% 10-14). Titrated PEEP reduced driving pressure (p < 0.001), improved respiratory system compliance (p < 0.001), improved oxygenation (p < 0.001) (only in patients being submitted to laparoscopic surgery) and reduced non-aerated lung mass on CT scan (p < 0.05) after extubation. Conclusions: Titrated PEEP had a wide variation. PEEP individualization reduced postoperative atelectasis and also improved respiratory mechanics and oxygenation

Introdução: As estratégias ventilatórias protetoras têm contribuído para a redução da letalidade da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), mas ainda está em debate qual, entre as diversas existentes, é a mais eficaz. A estratégia ARDSNet, muito utilizada na prática clínica, prioriza a redução do volume corrente para minimizar a hiperdistensão. As estratégias Open Lung Approach (OLA), além de procurarem reduzir a hiperdistensão, buscam minimizar o colapso pulmonar para evitar a atelectasia cíclica. Os métodos para ajuste da PEEP ideal nas estratégias OLA apresentam imperfeições: difícil implementação, não permitem avaliação regional do pulmão ou não podem ser realizados a beira leito. Uma estratégia OLA guiada por Tomografia de Impedância Elétrica (TIE) que permite a avaliação regional pulmonar de modo contínuo e a beira leito pode trazer benefícios. Objetivo: Comparar os efeitos fisiológicos (imagem, mecânica e trocas gasosas) ao longo de 42 h entre duas estratégias ventilatórias protetoras em um modelo suíno de SDRA (estratégia ARDSNET X estratégia guiada por TIE: (PEEPTIE). Comparar a mecânica pulmonar e troca gasosa nas duas estratégias ao final das 42 h de ventilação, em uma mesma condição de ventilação, para avaliar efeitos duradouros das estratégias sobre o parênquima pulmonar. Métodos: Sete porcos foram submetidos a ventilação mecânica por 42 horas em cada uma das duas estratégias. A lesão pulmonary foi induzida com lavagem de solução fisiológica associada a ventilação lesiva. No grupo PEEPTIE, a PEEP foi ajustada pela TIE após manobra de recrutamento, mantendo o pulmão com o mínimo de colapso menor que 5%), enquanto que na estratégia ARDSNet era ajustada através da tabela PEEPxFiO2. O volume corrente foi mantido entre 4-6ml/Kg em ambas estratégias, com a pressão de platô menor que 30 cmH2O. Resultados: Oxigenação e mecânica pulmonary eram semelhantes em ambos os grupos após a lesão pulmonar. Durante as 42h de protocolo, a troca gasosa foi significativamente maior no grupo PEEPTIE quando comparado ao grupo ARDSNet tanto no início (p< 0.01) quanto ao final do protocolo(p< 0.01). A PEEP inicial não foi diferente nas duas estratégias (p= 0.14), mas foi significantemente maior no grupo PEEPTIE (p< 0.01) em grande parte do período de 42 h e também ao final. Não houve diferença na pressão de platô entre os grupos (p=0.05). O delta de pressão foi significativamente maior no grupo ARDSNet no começo (p= 0.03) e ao final do protocolo (p= 0.00). Atelectasia cíclica (p < 0.01) e a porcentagem de tecido não-aerado (p= 0.029) foram significativamente maiores no grupo ARDSNet. Ao final do protocolo, nos mesmos ajuste de ventilação, a complacência pulmonar global (p=0.021) e regional (p= 0.002) foram significativamente maiores no grupo PEEPTIE, bem como a troca gasosa (p= 0.048). Conclusões: a estratégia PEEPTIE, quando comparada a estratégia ARDSNet determinou melhor oxigenação, menor grau de colapso e de atelectasia cíclica, além de melhor mecânica pulmonar, tanto global, quanto regional. Esta melhora foi mantida ao final das 42 horas, quando os dois grupos eram ventilados com os mesmos ajustes, sugerindo que a estratégia PEEPTIE determinou menor dano pulmonar / Introduction: Protective ventilatory strategies have contributed for the reduction in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) mortality, but so far there is still debate which strategy is more effective. The ARDSNet strategy, used widely in the clinical practice, emphasizes in tidal volume reduction to minimize hiperdistension. The Open Lung Approach (OLA), besides the reduction of hiperdistension, emphasizes reduction of lung collapse to avoid tidal recruitment. The methods to adjust ideal PEEP in the OLA strategies have some imperfections: difficult implementation, do not allow regional lung evaluation or cant be performed at the bedside. The OLA strategy guided by Electrical Impedance Tomography (EIT) which allows a continuous and regional lung evaluation can bring benefits. Objective: Compare physiological effects (image, mechanics and gas exchange) during a period of 42 hours between two protective ventilatory strategies in an ARDS suine model (ARDSNet strategy x strategy guided by EIT PEEPTIE). Compare lung mechanics and gas exchange in both strategies at the end of 42 hours of ventilation, in the same ventilation condition, to evaluate the strategies longtime effects on lung parenchyma. Methods: Seven suines were submitted to mechanical ventilation for 42 hours in each ventilator strategy. Lung injury was induced by saline lavage associated to injurious mechanical ventilation. In the PEEPTIE arm, PEEP was selected by the electrical impedance tomography after a recruitment maneuver, trying to keep lung collapse at minimum, while the ARDSnet group followed a PEEPxFiO2 table. Tidal volume of 4-6ml/kg was maintained in both strategies, with a plateau pressure not higher than 30 cmH2O. Results: Oxygenation and lung mechanics were equally impaired in both arms after injury. During the 42 hours of protocol, gas exchange was significantly higher in the PEEPTIE arm as compared to the ARDSNet arm in the beginning (p< 0.01) and at the end of the protocol (p< 0.01). PEEP at the beginning of the protocol was similar between groups (p= 0.14), but at most part of the protocol and at the end, PEEP was significantly higher in the PEEPTIE arm (p< 0.01).There were no difference in plateau pressure (p=0.06). Driving pressure was significantly higher in the ARDSNet arm at the beginning (p= 0.03) and at the end (p= 0.00). Tidal recruitment was significantly higher in the ARDSNet arm (p < 0.01), and a higher percentage of non-aerated lung tissue (p= 0.029). At the end of the protocol, global lung compliance was significantly higher in the PEEPTIE arm (p=0.021), as for regional lung compliance (p= 0.002) and gas exchange (p= 0.048). Conclusion: The PEEPTIE strategy when compared to the ARDSNet strategy determined better gas exchange, lower percentage of collapse and tidal recruitment, besides better lung mechanics (global and regional). This improvement was maintained at the end of the 42 hours, when both groups were ventilated with the same parameters, suggesting that the PEEPTIE strategy determined less lung injury

Uma manobra de recrutamento com pressurização progressiva, visando a minimizar o colapso pulmonar, foi desenvolvida em um estudo tomográfico em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo / lesão pulmonar aguda O recrutamento pulmonar total, avaliado pelas imagens tomográficas relacionou-se à soma PaO2 + PaCO2 >= 400 mmHg, de acordo com a gasometria intra - arterial. Para avaliar a segurança e eficácia da manobra de recrutamento com pressurização progressiva quanto aos seus efeitos sobre a troca gasosa e sobre parâmetros hemodinâmicos de importância clínica, 12 pacientes, extensamente monitorizados, foram submetidos à manobra até o recrutamento total, ocorrência de efeitos adversos ou pressão de platô = 60cmH2O. Todos os pacientes atingiram PaO2 + PaCO2 >= 400 mmHg com a manobra de recrutamento, que foi bem tolerada, não causou barotrauma e sustentou alta PaO2/ FIO2 em 6 h / A stepwise recruiting maneuver targeting minimal lung collapse was developed in a tomographic study in patients with acute respiratory distress syndrome/ acute lung injury (ARDS / ALI). PaO2 + PaCO2 >= 400 mmHg assessed by intrarterial blood gases was consistent with full recruitment on tomographic sections. To assess the safety and efficacy of a stepwise recruitment maneuver in terms of its effect on gas exchange and hemodynamic variables of clinical relevance, twelve ARDS/ALI patients, extensively monitored, were submitted to the maneuver until full recruitment, adverse effects or plateau pressure = 60cmH2O. All patients achieved PaO2 + PaCO2 >= 400 mmHg with the recruitment protocol, which was well tolerated, did not cause barotrauma and resulted in the maintenance of high PaO2/ FIO2 within 6 h

Introdução: Crianças admitidas em unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIP) frequentemente apresentam ou desenvolvem insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação mecânica. Analisamos prospectivamente crianças admitidas em três UTIPs, com o objetivo de identificar fatores de risco para mortalidade. Métodos: Neste estudo observacional de pacientes com idades entre 1 mês e 15 anos, admitidos entre Agosto de 2008 e Julho de 2010, as crianças elegíveis eram as que apresentavam lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo que se desenvolvia após 12 horas de ventilação invasiva ou não invasiva. Usamos modelos de regressão logística para explorar a relação entre o óbito e variáveis independentes. Resultados: Dos 3046 pacientes admitidos nas três UTIPs, 1658 foram submetidos à ventilação mecânica e 84 preencheram os critérios de lesão pulmonar aguda/ síndrome do desconforto respiratório agudo e foram analisados. Aproximadamente 60% dos pacientes eram do sexo masculino, e a mediana de idade foi de 31 meses. O modo de ventilação inicial em 86% dos casos foi pressão controlada/assisto-controlada e a mediana de duração da ventilação mecânica e de tempo de internação na UTIP foram de 12 e 15 dias, respectivamente. Nenhum dos oito pacientes que desenvolveu lesão pulmonar aguda morreu, enquanto 33 dos 76 pacientes restantes com síndrome do desconforto respiratório agudo morreram, determinando uma mortalidade geral de 39,3% (IC95%, 28,8-50,6%). Em diferentes modelos de regressão logística multivariados, o número de disfunções orgânicas, a pressão de pico inspiratória, o gradiente de pressão no primeiro dia e a média do gradiente de pressão nos primeiros 7 dias de ventilação mecânica foram significativamente associados a mortalidade. Conclusões: A mortalidade em lesão pulmonar aguda/ síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrica é alta. Fatores de risco para óbito associados à ventilação mecânica são alvos potenciais para intervenção / Purpose: Children admitted to PICUs often present with or develop respiratory failure that requires mechanical ventilation. We prospectively identified children admitted to three general PICUs, with the goal of identifying risk factors for mortality. Methods: In this observational study of patients aged between 1 month and 15 years treated between August 2008 and July 2010, eligible children were those with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome that developed at least 12 hours after invasive or noninvasive mechanical ventilation. We used logistic regression models to explore the relationship between death and independent variables. Results: Of 3,046 patients admitted to the three PICUs, 1,658 patients underwent mechanical ventilation, and 84 fulfilled the acute lung injury/acute respiratory distress syndrome inclusion criteria and were analyzed. Nearly 60% were boys, and the median age was 31 months. Pressure control/assist control was the initial mode of mechanical ventilation in 86% of cases, and the median durations of mechanical ventilation and PICU stay were 12 and 15 days, respectively. None of the eight patients with acute lung injury died, whereas 33 of 76 of the remaining patients with acute respiratory distress syndrome died, for an overall mortality rate of 39.3% (95% CI, 28.8-50.6%). In different multivariate logistic regression model, the number of organ dysfunctions at admission, peak inspiratory pressure, airway pressure gradient on day 1, and the mean airway pressure gradient over the first 7 days of mechanical ventilation were significantly associated with mortality. Conclusion: Mortality is high in pediatric acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Mechanical ventilation-associated risk factors for death among such patients are potential targets for intervention

A ventilação mecânica (VM) tem sido recentemente associada ao desenvolvimento de falências orgânicas distais, como um fator contribuinte para a falência renal em pacientes com trauma e fator de risco para diálise e mortalidade em unidade de terapia intensiva (UTI). A estratégia ventilatória adotada pode influenciar estes efeitos. O objetivo do presente estudo é explorar a hipótese de que a estratégia de ventilação mecânica adotada pode influenciar na função renal. Delineamento: Randomizado, investigação animal experimental. Casuística: Ratos machos Wistar, anestesiados, paralisados e ventilados mecanicamente. Intervenção: Dois grupos com seis animais cada foram randomizados para receberem ventilação mecânica com volume corrente (VT) de 8ml/kg (VT8) ou 27ml/kg (VT27). Os parâmetros ajustados para grupo foram: a) VT 8ml/kg; Freqüência respiratória (FR) 60±7 rpm; pressão positiva expiratória final (PEEP) 3 cmH2O; Pico de pressão inspiratória (Pwap) 11.8±2 cmH2O; Pressão média de vias aéreas (Pawm) 6,33±0,22 e b) VT 27ml/kg; FR 30±5 rpm; PEEP 0 cmH2O; Pwap 22.7±4 cmH2O; Pawm 6,50±0,22. Mensurações e Resultados: O grupo VT27 apresentou redução significativa no clearance de inulina após 60 minutos de VM, indicando insuficiência renal aguda (0.6±0.05 ml/min/100g de peso corporal (PC)), e ainda mais acentuada após 90 minutos de VM (0.45±0.05 ml/min/100g de PC) comparada aos valores basais (0.95±0.07 ml/min/100g de PC), p<0.001. Nenhum dos dois grupos sofreram variações significativas em relação as variáveis hemodinâmicas e gasométricas. Conclusões: Observamos que o ritmo de filtração glomerular (RFG) mensurado pelo clearance de inulina é afetado pela estratégia de volume corrente empregado após 60 minutos de VM com 27ml/kg e caindo a valores mais baixo após 90 minutos de VM / Mechanical Ventilation (MV) has been recently associated with development of distal organ failure and it is also a contributor factor for renal failure in trauma patients, and risk factor for dialysis and mortality rate in intensive care unit. The ventilatory strategy adopted might be influenced this effect. The aim of the present study was to explore the hypothesis that mechanical ventilatory strategy may contribute to decreased renal function. Design: Randomized animal laboratory investigation. Subjects: Anesthetized, paralyzed, and mechanically ventilated male Wistar rats. Interventions: Two groups of six rats each were randomized to receive tidal volume of either 8ml/kg or 27 ml/kg. Ventilation strategies for the two groups were as follows: a) 8ml/kg; frequency 60±7 beats/min; positive endexpiratory pressure, 3.0 cm H2O; and peak inspiratory airway pressure (Pawp), 11.8±2 cm H2O; and b) 27ml/kg; frequency 30±5 beats/min; positive end-expiratory pressure, 0 cm H2O; and peak inspiratory airway pressure (Pawp), 22.7±4 cm H2O; Both groups with the same mean airway pressure (Pawm), 6,33±0,21 and 6,5±0,22, respectively. Measurements and main Results: Rats ventilated with high tidal volume (27ml/kg) presented significantly decreased inulin clearance after 60 minutes of mechanical ventilation, indicating acute renal insufficiency (0.6±0.05 ml/min/BW) in comparison with basal values (0.95±0.07 ml/min/BW), p<0.001. We observed decreased in inulin clearance in rats that received high tidal volume, after 60 minutes of ventilation and even more significant at 90 minutes of ventilation (0.45±0.05 ml/min/BW) compared with basal values. No inulin clearance alteration was observed in control ventilation group (0.8±0.05 ml/min/BW basal vs. 0.72±0.03 ml/min/BW 120 min of MV). Conclusion: We concluded that GFR is affected by different strategies of mechanical ventilation, and after 60 minutes of high tidal volume (27ml/kg) ventilation the renal function marked decreased, getting worse after 90 minutes

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: A Circulação extracorpórea (CEC) é associada a ativação leucocitária, resposta inflamatória e disfunção pulmonar. Objetivou-se avaliar os efeitos da filtragem leucocitária sobre a resposta inflamatória e a função pulmonar em indivíduos submetidos à revascularização do miocárdio (RM) com CEC. MÉTODO: Após aprovação pelo Comitê de Ética Institucional e obtenção do consentimento informado dos indivíduos, foi realizado estudo prospectivo randomizado, para comparar indivíduos adultos submetidos à RM com CEC, utilizando-se filtragem leucocitária (n=09) ou filtro standard (n=11) durante a CEC. Tomografia computadorizada (CT) de tórax, espirometria, análise da oxigenação e hemograma foram realizados antes da cirurgia. A anestesia foi induzida por via venosa com etomidato (0,3 mg.kg-1), sufentanil (0,3 ug.kg-1), pancurônio (0,08 mg.kg-1) e mantida com isoflurano (0,5 - 1,0 CAM) e sufentanil (0,5 ug.kg-1.h-1). A ventilação mecânica utilizou volume corrente de 8 mL.kg-1, com FiO2 de 0,6 e PEEP de 5 cm H2O, exceto durante a CEC. No grupo Filtragem, durante a CEC, foi inserido um filtro de leucócitos na linha arterial do circuito (LG-6, Pall Biomedical Products) e, no grupo Controle, foi utilizado o filtro Standard. Contagem leucocitária foi realizada após a indução, aos 5, 25 e 50 min de CEC, ao final da cirurgia, com 12 e 24 h PO. Dados hemodinâmicos, PaO2/FiO2, fração de Shunt, interleucinas, elastase e mieloperoxidase foram colhidos antes e após a CEC, no final da cirurgia, com 6,12 e 24 h PO. Trinta minutos depois da indução, e trinta após a CEC, três amostras sequenciais de ar exalado foram colhidas para análise de óxido nítrico (NO), por quimiluminescência. Espirometria e CT de tórax foram realizadas no primeiro dia pós-operatório. Os dados foram analisados por meio de ANOVA de duplo fator para medidas repetidas. RESULTADOS: O tempo de CEC foi similar entre os grupos controle e filtragem (86,78 ± 19,58 versus 104,64 ± 27,76 min, p=0,161). O grupo Filtragem mostrou menor contagem leucocitária que o grupo Controle até 50 min de CEC (3384 ± 2025 versus 6478 ± 3582 U.mm-3 U.mm-3, p=0,036), menor fração de shunt até 6 h PO (10 ± 2% versus 16 ± 5%, p=0,040) e menores níveis de IL-10 até o final da cirurgia (1571 ± 1137 pg.mL-1 versus 3108 ± 1694 pg.mL-1, p=0,031). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao restante dos parâmetros avaliados (p > 0,05). CONCLUSÕES: A filtragem leucocitária durante a CEC, quando comparada à utilização de filtro convencional, promove diminuição da contagem de neutrófilos até 50 minutos de CEC, menor liberação de IL-10 até o final da cirurgia e menor alteração da fração de shunt intrapulmonar até 6 h PO, protegendo os pulmões apenas temporariamente contra a injúria aguda relacionada / BACKGROUND AND OBJECTIVE: The Cardiopulmonary bypass (CPB) is related to leukocyte activation, inflammatory response and lung dysfunction. The aim of this study was to evaluate the effects of CPB-leukocyte filtration on the inflammatory response and lung function after coronary artery bypass grafting (CABG). METHODS: After approval by the institutional ethics committee and informed consent, a prospective randomized study was performed to compare CABG-patients undergoing CPB-leukocyte filtration (n=9) or standard CPB (n=11). Espirometry, chest computed tomography (CT), oxygenation analysis and leukocyte count were performed before surgery. Anesthesia induction was performed intravenously with etomidate (0,3 mg.kg-1), sufentanil (0,3 ug.kg-1), pancuronium bromide (0,08 mg.kg-1) e sustained with isoflurano (0,5 - 1,0 CAM) and sufentanil (0,5 ug.kg-1.h-1). The tidal volume used during mechanical ventilation was 8 mL.kg-1, the FiO2 0.6 and PEEP 5 cm H2O, except during CPB. In Filtered group, during CPB, was inserted a leukocyte filter in the arterial line of CPB circuit (LG-6, Pall Biomedical Products) and, in Control group, the Standard arterial line filter was utilized. Hemodynamic data, PaO2/FiO2, shunt fraction, interleukins, elastase and myeloperoxidase were evaluated before and after CPB, at the end of surgery, and 6, 12 and 24 h PO. Thirty minutes after induction, and Thirty after CPB, three sequential exhaled air samples were collected to perform analysis of nitric oxide (NO), by chemiluminescence technique. Espirometry and chest CT were performed on first PO. Data were analyzed using two-factor ANOVA for repeated measurements. RESULTS: Length of CPB was similar in the filtered and control groups (86.78 ± 19.58 versus 104.64 ± 27.76 min, p = 0.161). The filtered group showed lower neutrophil counts than the control group up to 50 minutes of CPB (3384 ± 2025 versus 6478 ± 3582 U/mm-3, p = 0.036), lower shunt fraction up to 6 hours after surgery (10 ± 2% versus 16 ± 5%, p = 0.040), and lower levels of IL-10 at the end of surgery (1571 ± 1137 pg.ml-1 versus 3108 ± 1694 pg.ml-1, p = 0.031). There were no significant differences between the groups with respect to rest of the parameters evaluated (p >u0,05). CONCLUSIONS: The leukocyte filtration during CPB, when compared to the use of conventional filter, promotes lower neutrophil counts up to 50 minutes of CPB, lower levels of IL-10 at the end of surgery and lower shunt fraction up to 6 hours after surgery, protecting the lungs only temporarily against the acute injury related Trial registration: Clinicaltrials.gov identifier: NCT01469676

A utilização de baixos volumes correntes na Injuria Pulmonar Aguda (LPA) / Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) está comprovadamente associada à redução de mortalidade. No entanto, a aplicação de manobras de recrutamento e a utilização de níveis elevados de PEEP ainda são controversos. O objetivo do presente estudo foi comparar os efeitos da estratégia ARDSnet e de uma estratégia baseada no Open Lung Concept (OLC), aplicadas de forma seqüencial, com relação à função pulmonar, imagem tomográfica e atividade inflamatória, em pacientes com LPA / SDRA. Dez pacientes que preencheram os critérios de LPA / SDRA segundo a Conferência de Consenso de 1994 com tempo de evolução até 48 horas foram incluídos. Para seleção definitiva, gasometria arterial para cálculo da relação PaO2/FIO2 foi coletada após 30 minutos de ventilação com volume corrente (VT) = 10 mL/kg, PEEP=5 cmH2O e FIO2 = 100%. Nas primeiras 24 horas os pacientes foram ventilados segundo o protocolo ARDSnet. Após este período, caso PaO2/FIO2 350, adotava-se a estratégia de OLC, que consistia na realização de manobra de recrutamento e titulação de PEEP. A manobra de recrutamento foi realizada em PCV, com delta de pressão de 20 cmH2O, com incrementos seqüenciais de PEEP em 5 cmH2O, partindo-se de 20 cmH2O até 30 cmH2O. O objetivo durante a titulação de PEEP foi alcançar PaO2/FIO2 > 350, sendo três níveis testados (17, 19 e 21 cmH2O). Ventilação segundo OLC (com PEEP determinado durante a titulação e VT = 6 ml/kg) foi mantida por 24 h adicionais. Após 24 h de cada estratégia, TC de todo o pulmão (1,25 mm de espessura com 15 mm de espassamento) foi realizada após 24 h de cada estratégia. A instituição de OLC foi necessária em 9 dos 10 pacientes estudados. PEEP foi significativamente superior com OLC (17 [17 - 19] vs. 8 cmH2O [7,25 - 11]; p = 0,007) e resultou em melhora significativa de oxigenação, sustentada após 24 h de seguimento, sem diferença na pressão de platô, pressão de distensão, complacência estática, ventilação-minuto, PaCO2 e pH (p > 0,05). OLC determinou redução significativa na percentagem de volume pulmonar total (VPT) não aerado (13% [10,5 22,5] vs. 37% [31 40,5]; p = 0,008), sem aumento significativo na percentagem de VPT hiperinsuflado (5% [1 13,5] vs. 2% [0 6,5]; p = 0,079). A análise baseada em massa pulmonar total (MPT) evidenciou resultados semelhantes: a percentagem de MPT não aerada com OLC foi significativamente menor (30% [23 48,5] vs. 58% [51 60]; p=0,008), sem aumento significativo na percentagem de MPT hiperinsuflada (1% [0 2] vs. 0 % [0 1]; p=0,084). Não houve diferenças significativas nas doses infundidas de vasopressores, balanço hídrico ou pressão arterial. Observou-se, também, redução significativa nos níveis plasmáticos de IL-6 com OLC (3,32 [2,16 9,46] vs. 4,11 ng/mL [3,26 11,02]; p=0,018) Concluimos que, quando comparada à ARDSnet, OLC melhorou a oxigenação, reduzindo a fração de regiões pulmonares não aeradas, sem aumento significativo nas regiões hiperinsufladas, com níveis semelhantes de pressão arterial e balanço hídrico. / Low tidal volumes are associated with a reduction in mortality in ALI / ARDS. Nevertheless, the application of recruitment maneuvers and high levels of PEEP are still controversial. The aim of this study was to compare the ARDSnet protocol with a strategy based on Open Lung Concept (OLC), applied in a sequential way, in terms of pulmonary function, computed tomography images and inflammation, in patients with ALI / ARDS. Ten patients fulfilling criteria for ALI /ARDS, based on the American-European Consensus Conference, with less than 48 hours of evolution, were included. For definitive selection, blood gas collected after 30 min application of 5 cmH2O PEEP and VT = 10 mL/kg had to demonstrate a PaO2/FIO2 < 300 mmHg. The patients were initially ventilated for 24 hours according to the ARDSnet protocol. After this period, if the PaO2/FIO2 was 350, an OLC strategy was adopted, with recruitment maneuver and PEEP titration. The recruitment maneuver was applied in PCV, with sequential 5 cmH2O increments in PEEP, starting from 20 cmH2O until PEEP = 30 cmH2O, maintaining a delta pressure of 20 cmH2O. The aim of PEEP titration was to reach PaO2/FIO2 > 350 and three levels were tested: 17, 19 and 21 cmH2O. Ventilation according to OLC (VT = 6 mL/kg and PEEP´s level found during titration) was applied for the next 24 hours. Whole lung computed tomography images (1.25 mm thickness with 15mm gap) were acquired after 24 hours of each strategy. The institution of OLC was necessary in 9 of the 10 studied patients. The PEEP was significantly higher during OLC (17 [17-19] vs 8 cmH2O [8-11]; p=0,007) and resulted in a significant improvement on oxygenation sustained for 24 hours of follow-up, with no significant differences in plateau pressure, static compliance, minute-ventilation, PaCO2 and pH (p > 0.05). OLC resulted in a significant reduction of the fraction of total lung volume that was non-aerated, as compared to ARDSnet protocol (13% [10,5 22,5] vs. 37% [31 40,5]; p = 0,008), without a significant increase of the fraction of total lung volume that was hyperinsuflated (5% [1 13,5] vs. 2% [0 6,5]; p = 0,079). The results based on lung mass analysis were similar. OLC was associated with a reduction of the fraction of total lung mass that was non-aerated 30% [23 48,5] vs. 58% [51 60]; p=0,008), without a significant increase of the fraction of total lung mass that was hyperinsuflated (1% [0 2] vs. 0 % [0 1]; p=0,084). There was also a reduction in plasma levels of IL-6 with OLC (3,32 [2,16 9,46] vs. 4,11 ng/mL [3,26 11,02]; p=0,018). We concluded that, when compared with ARDSnet protocol, OLC improved oxygenation, reducing the fraction of non-aerated regions without significant increment in hyperinflated areas, with comparable levels of hemodynamics and fluid balance

Objetivo: Avaliar o efeito das manobras de recrutamento alveolar em desfechos clínicos de pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Métodos: Busca nas bases eletrônicas MEDLINE, EMBASE, LILACS, CINAHL, CENTRAL, Scopus, and Web of Science (até Julho de 2014), sem limite de idioma, por ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito das manobras de recrutamento alveolar versus tratamento padrão sem manobras de recrutamento em pacientes adultos com SARA. Quatro duplas de revisores avaliaram de maneira independente a elegibilidade e o risco de viés dos estudos e extraíram os dados de interesse. Realizamos metanálise dos dados por meio de modelos de efeitos aleatórios. Foi utilizada análise sequencial de trials para estabelecer limiares de significância estatística para a metanálise cumulativa considerando nosso desfecho primário (mortalidade hospitalar) para limitar o erro tipo I global por análises múltiplas. Utilizamos sistema GRADE para avaliar a qualidade da evidência. Resultados: Foram incluídos 10 ensaios clínicos randomizados (1594 pacientes, 612 eventos). O risco relativo (RR) de óbito nos pacientes tratados com manobras de recrutamento em comparação ao controle foi de 0,84 (intervalo de 95% de confiança [IC95%] 0,74-0,95; I2=0%), embora a qualidade da evidência tenha sido considerada baixa devido ao risco de viés nos estudos incluídos e à evidência indireta (ou seja, a evidência disponível não responde diretamente nosso objetivo primário, pois os pacientes no grupo experimental receberam outras intervenções ventilatórias que podem ter impactado no desfecho, além das manobras de recrutamento). Não houve diferença no risco de barotrauma (RR 1,11; IC95% 0,78-1,57; I2=0%) ou necessidade de terapia de resgate para hipoxemia (RR 0,76; IC95% 0,41-1,40; I2=56%). A maioria dos estudos não demonstrou diferenças entre os grupos nos desfechos: tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e no hospital. A análise sequencial de ensaios clínicos demonstrou que a evidência cumulativa sobre o efeito das manobras de recrutamento na mortalidade hospitalar de pacientes com SARA é precisa quando considerado um erro tipo I de 5%, mas é imprecisa quando considerado um erro tipo I de 1%. Conclusão: A evidência atual sugere que as manobras de recrutamento alveolar reduzem o risco de óbito hospitalar em pacientes com SARA, sem aumento do risco de eventos adversos graves, entretanto, a evidência não é definitiva. Estudos adicionais são necessários para responder esta questão / Purpose: To assess the effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: We searched MEDLINE, EMBASE, LILACS, CINAHL, CENTRAL, Scopus, and Web of Science (from inception to July 2014) for randomized controlled trials evaluating the effects of alveolar recruitment maneuvers versus no recruitment maneuvers in adults with ARDS. We placed no language restriction on our search. Four teams of two reviewers independently assessed eligibility and risk of bias and extracted data from the included trials. We pooled data using random-effects models. We used trial sequential analysis to establish monitoring boundaries to limit global type I error due to repetitive testing for our primary outcome (in-hospital mortality). We rated the quality of evidence using the GRADE system. Results: We included 10 trials (1594 patients, 612 events). The meta-analysis assessing the effect of alveolar recruitment maneuvers on in-hospital mortality showed a risk ratio (RR) of 0.84 (95%CI 0.74-0.95; I2=0%). However, quality of evidence was considered low due to the risk of bias in the included trials and indirectness of evidence, that is, available evidence does not address our primary outcome directly as recruitment maneuvers were usually conducted along with other ventilatory interventions that may affect the outcome of interest. There were no differences in the rates of barotrauma (RR 1.11, 95%CI 0.78-1.57; I2=0%) or need for rescue therapies (RR 0.76, 95%CI 0.41-1.40; I2=56%). Most trials found no difference between groups regarding the duration of mechanical ventilation, length of stay in ICU and in hospital. The trial sequential analysis showed that the available evidence of the effect of recruitment maneuvers on in-hospital mortality is precise when considering a type I error of 5% but not when considering a type I error of 1%. Conclusions: Although recruitment maneuvers may decrease mortality of patients with ARDS without increasing the risk for major adverse events, the current evidence is not definitive. Additional trials addressing this question may better inform clinical practice

A lesão de isquemia e reperfusão (IR) é um evento que pode elevar o risco de morte após o transplante pulmonar, por ativar o sistema imune inato a induzir a inflamação. Em situação de isquemia, a oferta de oxigênio se encontra abaixo das necessidades metabólicas, resultando na depleção das reservas celulares de ATP e no aumento da produção de espécies reativas de oxigênio (EROs) e nitrogênio (ERNs). Adicionalmente, a IR desencadeia um processo inflamatório intenso, caracterizado principalmente pela presença de neutrófilos e macrófagos ativados, os quais liberam inúmeros mediadores inflamatórios, perpetuando a inflamação. Nossa hipótese inicial era que a suplementação com creatina (Cr) poderia atenuar a lesão de IR pelo aumento dos níveis de fosfocreatina (PCr) nas células, o que facilitaria a formação de adenosina trifosfato (ATP), promovendo a manutenção dos níveis de Ca2+ intracelular, desestimulando assim a formação de EROs e, consequentemente, diminuindo o processo inflamatório. Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o papel da suplementação com creatina na atenuação da lesão de IR em ratos submetidos ao transplante pulmonar, segundo aspectos inflamatórios, estruturais e funcionais do tecido pulmonar. Foram utilizados 64 ratos machos da raça Sprague Dawley distribuídos em quatro grupos: A90, controle/água + 90 minutos de isquemia; Cr90, creatina + 90 minutos de isquemia; A180, controle/água + 180 minutos de isquemia; Cr180, creatina + 180 minutos de isquemia. Os animais doadores receberam creatina (0,5g/kg/dia) diariamente durante cinco dias antes do transplante pulmonar. Os animais do grupo controle receberam apenas o veículo. Após a extração, os pulmões permaneceram em isquemia fria por 90 ou 180 minutos sendo, a seguir, implantados e reperfundidos por 120 minutos. Ao final da reperfusão, foram coletados os dados de mecânica respiratória, além de amostras de ar exalado, sangue arterial e periférico, lavado broncoalveolar e tecido pulmonar. Os parâmetros avaliados foram: resistência das vias aéreas, resistência e elastância do tecido pulmonar, óxido nítrico exalado, pressão parcial de oxigênio e de dióxido de carbono, creatinina sérica, células inflamatórias, índice de edema, PCNA, Caspase-3, TLR 4 e 7, IL1-beta, IL6, TNF-alfa, IL10 e CINC1. Os animais tratados com creatina apresentaram melhora da mecânica pulmonar, dos níveis de creatinina sérica, da gasometria arterial, além da diminuição da fração exalada de óxido nítrico e da inflamação verificada no sangue periférico, no lavado broncoalveolar e no parênquima pulmonar. Estes animais também apresentaram diminuição da proliferação e da apoptose de células inflamatórias, de TLR4, dos níveis de IL6 e CINC1, além de aumento de IL10. Concluímos que o prétratamento com creatina tem efeito protetor na lesão de IR após transplante pulmonar unilateral em ratos / Ischemia and reperfusion injury (IRI) is an event that can increase the risk of death after lung transplantation (LTx) by activating the innate immune system to induce inflammation. In ischemia events, oxygen supply is below metabolic requirements, resulting in depletion of ATP cellular reserves and increased production of reactive oxygen (ROS) and nitrogen species (RNS). In addition, IRI triggers an intense inflammatory process characterized mainly by the presence of activated neutrophils and macrophages, which release innumerable inflammatory mediators, perpetuating the inflammation. Our initial hypothesis was that creatine supplementation (Cr) could attenuate IRI by increasing phosphocreatine (PCr) levels in cells, which would facilitate the formation of adenosine triphosphate (ATP), promoting the maintenance of intracellular Ca2+ levels, thus discouraging the formation of ROS and, consequently, decreasing the inflammatory process. Therefore, the objective of this study was to evaluate the role of Cr supplementation in the attenuation of IRI in rats underwent to LTx in according to inflammatory, structural and functional aspects of the lung tissue. Sixty Sprague Dawley male rats were distributed into four groups: A90, control / water + 90 minutes of ischemia; Cr90, creatine + 90 minutes of ischemia; A180, control / water + 180 minutes of ischemia; Cr180, creatine + 180 minutes of ischemia. Donor animals received creatine (0.5g/kg/day) daily for five days prior to LTx. Animals in the control group received only the vehicle. The donor`s lung remained in cold ischemia for 90 or 180 minutes and then, were implanted and reperfused during 120 minutes. After reperfusion, respiratory mechanics data were performed and collected samples of exhaled air, arterial and peripheral blood, bronchoalveolar lavage fluid and pulmonary tissue. The parameters evaluated were: airway resistance, resistance and elastance of the pulmonary tissue, exhaled nitric oxide, partial pressure of oxygen and carbon dioxide, serum creatinine, inflammatory cells, edema index, PCNA, Caspase-3, TLR 4 and 7, IL1-beta, IL6, TNF-alpha, IL10, and CINC1. The animals treated with Cr showed an improvement in pulmonary mechanics, serum creatinine levels, and arterial blood gases. In addition, there was a decrease in the exhaled fraction of nitric oxide and in the inflammation in the peripheral blood, BALF, and pulmonary parenchyma in creatine-treated animals. These rats also had a decrease in the proliferation and apoptosis of inflammatory cells, TLR4, IL6, and CINC1. Moreover, there was an increase in the IL10 levels after Cr treatment. We conclude that pre-treatment with Cr has a protective effect on IRI after LTx in rats