Le circuit du médicament à l’hôpital comporte quatre principales phases successives pour la prise en charge du patient hospitalisé : prescription, dispensation, administration, suivi du traitement. Toutefois, le médicament en tant que produit dispose traditionnellement d’un circuit logistique comprenant les étapes de sélection, achat et gestion de stocks. Chacune de toutes ces étapes du circuit du médicament fait intervenir différents acteurs et la pharmacie hospitalière en reste l’organe pivot à l’hôpital. La performance et la sécurisation du circuit du médicament font partie intégrante d’un système de santé efficace et doivent constituer une priorité du système de soins.Madagascar se trouve dans un contexte d’extrême pauvreté alors que 40% des dépenses de santé sont à la charge des ménages. Dans ce contexte, l’opérationnalité d’une pharmacie hospitalière est essentielle dans les hôpitaux publics dont les utilisateurs principaux sont particulièrement les populations de classe moyenne ou pauvre. Or, cette pharmacie hospitalière n’est qu’en phase de structuration à ce jour pour deux raisons : le manque d’effectifs pharmaceutiques disponibles pour ce secteur et la politique pharmaceutique hospitalière nationale encore mal définie.L'objectif de cette thèse est de contribuer à l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins de la population dans les hôpitaux publics de Madagascar en proposant un modèle optimal et justifié du circuit du médicament en tenant compte des ressources humaines, matérielles et financières. Dans une première étape, afin de compléter la littérature grise disponible au pays, une description et une analyse de l’organisation et du fonctionnement de la pharmacie hospitalière ainsi que de tout le circuit du médicament dans les hôpitaux publics ont été réalisées par une recherche qualitative. Pour cela, des interviews semi-structurés des acteurs de santé du circuit ont été menés. Les résultats mettent en évidence les lacunes en termes de cadrage de l’organisation et du fonctionnement de la pharmacie hospitalière à Madagascar. Le circuit du médicament est compliqué : sans méthode standardisée de référencement des médicaments, quantification des besoins ne tenant pas compte de méthodes validées, gestion des stocks manuelle rendant difficile la supervision, prescription sans protocoles thérapeutiques standards, délivrance nominative par du personnel non qualifié, administration sans assistance pharmaceutique. Par la suite, un focus sur l’approvisionnement, l’essentiel des activités actuelles de la pharmacie hospitalière malgache dans le circuit du médicament, a été réalisé dans un établissement hospitalier de référence choisi. Une étude rétrospective évaluative du circuit de médicaments traceurs : les antidouleurs a été menée. Les principaux indicateurs sont des indicateurs harmonisés de gestion des achats et des stocks définis par l’OMS. Le calcul des différents indicateurs montre un système d’approvisionnement suboptimal. Les pratiques de référencement, d’achat, de commande et de gestion des médicaments devront être définies. Pour arriver à cerner les priorités stratégiques de mise en œuvre de ces améliorations à Madagascar, une enquête d’évaluation auprès des acteurs de santé les plus impliqués dans le circuit du médicament a été conduite sur les 75 recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière en terme de leur importance, de leur capacité de mise en œuvre efficace et de leur réalisabilité. 32/75 (42,7%) de ces recommandations internationales pourraient être priorisées. Sur la base de tous ces préalables, un modèle optimal d'organisation du circuit du médicament à l’hôpital est proposé et sera mis à la disposition du Ministère de la Santé pour être testé dans les hôpitaux publics. Le modèle visera principalement une « pharmaceutisation » des ressources humaines et des différentes étapes du circuit du médicament. / Hospital drug supply chain consists of four major phases in patient management: prescription, dispensing, administration and monitoring of the treatment. However, as a product, medicine has traditionally logistic supply chain including selection, procurement and stock management. Each of these steps of drug supply chain involves different actors but hospital pharmacy remains their focal point in hospital. Drug supply chain performance and safety are essential parts of an effective health care system and had become priorities for public health.Madagascar is a very poor country whereas 40% of health expenditures in charge of households. In this context, making operational the hospital pharmacy is essential in public hospitals whose main users are especially the middle class and the poor. Yet, hospital pharmacy is only on a structuring phase for two reasons: the lack of available pharmacists for this sector and the unclear national pharmaceutical policy for hospitals.The objective of this thesis is to contribute to the improvement of accessibility and quality of public health care in public hospitals of Madagascar by providing a proposal of an optimal and justified model of drug supply chain taking account the human, material and financial resources.First, description and analysis of hospital pharmacies and the drug supply chain in public hospitals were done from qualitative research. For that purpose, semi-structured interviews have been conducted with health actors of the supply chain. The principal issue perceived by interviewees was the heterogeneity of the system in terms of technical and financing management. The drug supply chain is not under control: no internal procedure has been established for the selection of pharmaceutical products, the quantification of needs is complex, the stock management is difficult to supervise, a standard prescription protocol is lacking, the dispensing is performed by unqualified staff, no pharmaceutical preparation is manufactured in the hospitals and the administration occurs without pharmaceutical support. Then, we focused on procurement, the essential of current activities of Malagasy hospital pharmacies in drug supply chain. Our retrospective and evaluative study was conducted in a university hospital and utilized indicators for assessing the procurement management of medicines and preventing stock-outs and overstocking. The calculations of these indicators show a suboptimal drug supply chain. The drug supply chain needs some improvements. In order to define some strategic priorities of the implementation of these improvements, a survey on health actors was conducted in line with the international recommendations for hospital pharmacy. 32/75 (42,7%) of these recommendation could be conducted according to the participants. An optimal organizational model of drug supply chain is proposed and will be made available to the Ministry of health to be tested in public hospitals. This model aims at implementing the « pharmaceutization » of the resources and the different steps of the drug supply chain.

L'objectif de cette étude est la modélisation, la validation, l'analyse mathématique et la simulation de modèles de transmission de l'hépatite B en Afrique en général et au Sénégal en particulier. Nous proposons de nouveaux modèles bases sur les connaissances actuelles de l'histoire naturelle de la transmission du virus de l'hépatite B. Ainsi, nous présentons deux modèles de la transmission du VHB1, un modèle sans transmission verticale et un autre ou la transmission verticale de la maladie est prise en compte. Ce second modèle est justifié par la controverse, en ce qui concerne l'incidence des transmissions verticale ou périnatale au niveau de la zone Afrique ; entre d'une part, l'Organisation Mondiale de la Santé et d'autre part les spécialistes de l'hépatite B au Sénégal. Ces modèles, nous ont conduit à étudier des modèles épidémiologiques avec une diérentiabilitée, au niveau des susceptibles, et progression de stade pour les infectieux. Nous obtenons une analyse complète de la stabilité de ces modèles à l'aide des techniques de Lyapunov suivant la valeur du taux de reproduction de base R0. Ce qui nous conduit à l'étude d'un modèle épidémiologique beaucoup plus général qui englobe ceux proposés pour la modélisation de la transmission du virus de l'hépatite B. Nous illustrons à la fin de ce travail ces modèles par des simulations numériques. Ces dernières sont faites à partir de nos modèles confrontés aux données recueillies du programme de lutte contre l'épidémie de l'hépatite B au Sénégal et dans la littérature. Elles permettrons l'effet de la transmission verticale/périnatale du virus de l'hépatite B sur les politiques de Santé Publique / We propose new models based on the state of art and the epidemiology currently known from the transmission of the hepatitis B virus. Thus, we present two models of the transmission of Hepatitis Bvirus, a model without vertical transmission and another in which the vertical transmission of the disease is taken into account, This second model is justified by the controversy, with regard to the incidence of the vertical and perinatal transmission of the virus in some parts of Africa ; between the World Health Organization on one hand and hepatitis B's specialists in Senegal on the other hand. These models helped us to analyse epidemiological models with a differential susceptibility of the population, and stagged progression of infectious. We present a thorough analysis of the stability of the models using the Lyapunov techniques and obtain the basic reproduction ratio, R0 which allows into the study of general epidemiological models including those proposed for the transmission of the hepatitis B virus. Numerical simulations are done to illustrate the behaviour of the model, using data collected during the campaign against epidemic hepatitis B in Senegal and from published literature. These models enable the evaluation of the incidence of the vertical and perinatal transmission of the hepatitis B virus on the policies of Public Health

RÉSUMÉ GÉNÉRALIntroductionMalgré les nombreux efforts consentis sur les plans international et national, la malnutrition demeure un défi majeur de santé publique au 21PeP siècle chez les enfants de moins de 5 ans, particulièrement dans les pays à revenus faibles et intermédiaires. La malnutrition aiguë modérée est la forme la plus fréquente de malnutrition aiguë dans ces pays. Au Burkina Faso, 10 % des enfants de moins de 5 ans souffrent d’une malnutrition aiguë modérée et 20 % d’un retard de croissance modéré.Parmi les facteurs explicatifs de cette situation, on trouve d’une part les pratiques d'alimentation inappropriées du nourrisson et du jeune enfant, d’autre part les insuffisances du système de santé en raison de la mise en œuvre incomplète des programmes promotionnels et préventifs de nutrition.La stratégie de prévention de la malnutrition dans les pays à revenus faibles et intermédiaires mise en place depuis les années 1990 associe surveillance de la croissance et éducation nutritionnelle dans des programmes de suivi et de promotion de la croissance du jeune enfant.Deux approches sont préconisées dans le traitement de la malnutrition aiguë modérée :i) Une approche communicationnelle afin de faire évoluer les pratiques et pour la promotion des pratiques appropriées d’alimentation de complément. Cette approche est préconisée dans la plupart des pays à revenus faibles et intermédiaires ;elle est combinée avec des recommandations diététiques orientées vers l’utilisation d’aliments disponibles dans les ménages ;ii) la fourniture d’aliments de supplément fortifiés et riches en énergie, préconisés dans les situations d’urgence et dans certains pays soutenus par des organisations non gouvernementales. Les deux approches sont attrayantes, mais leur efficacité et le rapport coût-efficacité n'ont à ce jour pas été prouvés, de telle sorte qu’il n’existe jusque-là aucun consensus sur la meilleure stratégie de traitement de la malnutrition modérée.En revanche, des interventions basées uniquement sur l’éducation des mères, associées à une formation des agents de santé sur les pratiques alimentaires adéquates du jeune enfant et de la femme en âge de procréer ont prouvé leur efficacité en termes d’évolution des connaissances des mères et d’amélioration de la croissance des enfants.Dans le but de contribuer à la réflexion sur les meilleures stratégies de prévention de la malnutrition aiguë, de promotion de la croissance du jeune enfant et de traitement de la malnutrition aiguë modérée, dans un contexte de ressources limitées, des études ont été réalisées dans le district sanitaire de Houndé, à l’ouest du Burkina Faso. MéthodologieEn vue d’atteindre notre objectif, une série d’études a été réalisée depuis 2008 dans le district sanitaire de Houndé :Une étude transversale sur l’ensemble des centres de santé primaires du district sanitaire de Houndé en décembre 2008 ;l’objectif principal était d’identifier les insuffisances dans les prestations de services de nutrition pour les enfants de moins de 5 ans, aussi bien dans les soins préventifs que curatifs ;Une étude transversale, en population, pour estimer la prévalence des différentes formes de malnutrition du jeune enfant et le poids des déterminants immédiats que sont les pratiques d’allaitement et d’alimentation de complément, ainsi que la morbidité ;Un essai communautaire randomisé apparié à deux bras, ayant inclus 12 centres de santé entre 2009 et 2012 ;l’objectif était d’évaluer l’efficacité de la formation des agents de santé sur l’approche de soins centrée sur les besoins du patient, d’une part sur les pratiques d’allaitement et d’alimentation de complément, d’autre part sur l’état de santé et la croissance de l’enfant jusqu’à 18 mois ;Un essai communautaire randomisé à trois bras, ayant inclus 18 centres de santé entre 2010 et 2011 ;l’objectif était d’évaluer la faisabilité et l'efficacité de trois stratégies dans le traitement des enfants modérément malnutris :un aliment thérapeutique prêt à l’emploi localement produit, le CSB++ fourni par le PAM, et un counseling centré sur l’enfant et spécifique au contexte.RésultatsL’étude transversale au niveau des centres de santé a montré que la capacité structurelle des services de santé primaires était faible, avec des insuffisances dans l’offre de soins liée à la nutrition. Le score global moyen de soins pour un enfant malade était de 6,5 (intervalle de confiance: 5,9, 7,0) pour un maximum de 20 points. Le score de qualité le plus bas concernait la pratique de la communication: 5,5 (intervalle de confiance: 4,8, 6,2) sur 20 points. La taille de l'enfant a rarement été mesurée lors des consultations ;les pratiques d'alimentation ont été évaluées dans seulement 31,5 % des consultations ;enfin, le conseil sur les pratiques d'alimentation en cas de maladie n'a été fourni que dans 44,1 % des cas. Un faible taux de détection des cas de malnutrition a été observé dans le district (8,8 % des cas de malnutrition aiguë attendus ont été diagnostiqués par les centres de santé), avec une faible fréquentation des programmes de suivi de la croissance (38,4 % des enfants de 0 à 23 mois ont été vus en consultation le mois précédent).L’enquête en population a montré des pratiques d'allaitement et d'alimentation complémentaire sous-optimales et des taux élevés d'émaciation (16,4 %) et de retard de croissance (38,7 %) chez les enfants de moins de 5 ans.Les pratiques d’allaitement et d’alimentation de complément des mères ayant reçu un counseling centré sur les besoins de l’enfant depuis la période de la grossesse se sont améliorées comparativement à celles des mères du groupe contrôle. Le taux d’allaitement exclusif chez les enfants de moins de 6 mois dans le groupe d'intervention était de 54,3 % contre 42,3 % dans le groupe témoin (différence de proportion 12,8 %, IC 95 %: 2,1, 23,6, p = 0,020). Entre 6 et 18 mois, davantage d'enfants dans le groupe d'intervention ont reçu le nombre de repas quotidiens recommandé par l’OMS par jour (68,8 % contre 53,4 %, DP 14,1 %, IC 95 %: 9,0, 19,2, p < 0,001) et une diversité alimentaire adéquate (28,6 % contre 22,0 %, DP 5,9 %, IC 95 %: 2,7, 9,2, p < 0,001). Le poids à la naissance des nouveau-nés dans le bras d'intervention était en moyenne supérieur de 84,8 g (p = 0,037) à celui du groupe témoin. Cependant, nous n'avons trouvé aucune différence significative dans les paramètres anthropométriques de l'enfant ou la morbidité entre les groupes de l'étude jusqu’à 18 mois. L’essai randomisé pour le traitement de la malnutrition aiguë modérée a montré que le taux de récupération après trois mois de traitement était significativement plus faible dans le groupe counseling (57,8 %) que dans les groupes CSB++ (74,5 %) et ATPE (74,2 %) (p<0,0001). Le taux de fréquentation des formations sanitaires était également plus faible dans le bras counseling (74,1 ± 26,7 %, p < 0,0001) ;ce bras avait le taux d'abandon le plus élevé (18,5 %, p < 0,003). L’analyse ajustée sur la fréquentation des centres de santé ne montre aucune différence significative entre les bras, avec des ratios de taux d'incidence de récupération respectivement de 1,14 (IC 95 %: 0,99, 1,31) et 1,13 (IC 95 %: 0,98, 1,30) pour les bras CSB++ et RUSF, par rapport au bras counseling.ConclusionIl ressort des travaux menés dans le cadre de cette monographie que :Les services de nutrition fournis aux enfants de moins de 5 ans dans les centres de santé primaires sont de faible qualité ;Il existe un déficit de communication entre les agents de santé et les mères des enfants ;il a pour conséquence une exploration incomplète des pratiques d’allaitement et d’alimentation du jeune enfant, l'insuffisance de conseils nutritionnels prodigués lors des consultations pour nourrissons sains et malades ;Une intervention combinant une formation des agents de santé et la délivrance d’un counseling nutritionnel personnalisé lors des contacts de routine avec les services de santé est associée à une amélioration des pratiques d’alimentation pendant la grossesse, des pratiques d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant, et du poids à la naissance des enfants ;Les stratégies de supplémentation alimentaires utilisant le CSB++ ou les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi sont plus efficaces que le counseling en nutrition dans le traitement de la MAM en milieu rural, du fait d’un faible taux de fréquentation des centres de santé par les femmes. Le counseling centré sur l’enfant, dans les centres de santé primaires, pourrait constituer une alternative pour la promotion de la croissance du jeune enfant et le traitement de la malnutrition aiguë modérée dans les zones de sécurité alimentaire. Cependant, des interventions complémentaires visant d’une part à assurer une bonne fréquentation des services de santé par les mères et leur participation régulière aux programmes préventifs et promotionnels, et d’autre part à motiver les agents de santé sont nécessaires. La faisabilité et l'efficacité de telles interventions dans l'amélioration de la croissance du jeune enfant sont des domaines à explorer dans des recherches ultérieures. / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Cette étude est destinée à la question de l’hygiène aux Indes-Néerlandaises, (Indonésie après l’époque coloniale). Aux périodes étudiées (XIXe-milieu du XXe siècle) ce pays étant administré par les Pays-Bas, cette question sera donc examinée dans son rapport avec le colonialisme. L’hygiène était en effet liée à la politique coloniale qui mettait en avant l’exploitation des ressources naturelles pour l’intérêt économique des colonisateurs. Le médecin joue un rôle important dans la construction de l’impérialisme. D’abord, il assure la santé des Européens – des soldats, des planteurs et des administrateurs coloniaux – sous les tropiques. La santé des Indigènes – qui constituent la main-d’œuvre, et au sein desquels parfois éclate une épidémie qui menace le territoire – attire également son attention. Enfin, en élargissant le sens du mot « santé » à la santé mentale et sociale, le médecin ne traite plus seulement de l’hygiène médicale, voire de l’hygiène corporelle, mais aussi de l’hygiène sociale et culturelle ; il ne s’occupe plus seulement de préserver et d’améliorer la santé du corps, mais aussi de préserver et de protéger la moralité de la société. La lutte contre des facteurs destructeurs sociaux comme l’abus d’alcool, la criminalité, la prostitution, la pornographie et l’homosexualité est menée, car ces fléaux sociaux sont considérés comme un obstacle pour une société qui est en train de construire sa modernité. / This research seeks to elaborate the question of hygiene in the Dutch Indies, former name of Indonesia. The fact that during the period studied this country was a colony of the Netherlands, the subject will be investigated in its relation to colonialism. In the colonial world, hygiene is inevitably related to the colonial politic which emphasizes on the exploitation of natural resources for the economic interest of the colonizer. The well-being of the population and the good health of the workers must then be assured, hence public health programs become significant. Questioning the health issue, this activity could not be dissociated from medicines. The role of physicians as the main actors became important in the construction of colonial state. This is due to several reasons. First, they assured the health of the Europeans – the military members, the planters, and the colonial administrators – in the Tropics. The health of Indigenous people – regarded as the manpower – also drew physicians’ attention, especially when there was an epidemic that threatened the population. Finally, by extending the sense of the word “health” to mental and social health, physicians no longer dealt only with the hygiene of the body, but also the social and cultural hygiene; they do not only engage in the improvement of health, but they also had to preserve and protect the morality of the society. The struggle against the unfavorable elements in the social life like alcohol abuse, criminality, prostitution, pornography and homosexuality was deployed because these elements are considered as a major barrier against the process to construct a modernity society. / Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji persoalan higienitas di Hindia-Belanda, negara yang kini bernama Indonesia. Mengingat penelitian ini membahas periode kolonial Belanda, maka persoalan higienitas akan dianalisis dalam hubungannya dengan kolonialisme. Dalam sebuah negara kolonial, persoalan ini tentu saja erat terkait dengan politik kolonial yang selalu mengedepankan praktik eksploitasi sumber alam untuk kepentingan ekonomi penjajah. Itu sebabnya kesehatan penduduk dan tenaga kerja harus dijamin, dan dari situlah program kesehatan masyarakat kemudian muncul. Pembahasan mengenai hal ini tentu saja tidak bisa dilepaskan dari dunia kedokteran, dan oleh karena itu peran dokter menjadi sangat penting dalam pembentukan imperialisme. Terdapat beberapa alasan untuk ini. Pertama, para dokter ini berperan dalam memberi jaminan kesehatan untuk orang-orang Eropa seperti tentara, tuan kebun dan pegawai administrasi kolonial selama mereka tinggal di daerah tropis. Kondisi kesehatan penduduk pribumi juga kemudian menarik perhatian mereka, terutama ketika wabah epidemi menyerang. Ini karena, bagaimana pun, orang pribumi dianggap sebagai sumber tenaga kerja yang sangat penting. Terakhir, dengan memperluas makna “kesehatan” ke ranah kesehatan mental dan sosial, para dokter ini tidak lagi hanya mengurusi soal kesehatan tubuh, tetapi juga sibuk dalam urusan higienitas sosial dan budaya; artinya mereka tidak hanya sibuk mengurusi orang sakit dan meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat, tetapi juga memberi perhatian serius terhadap persoalan moral di dalam masyarakat. Perang terhadap penyalahgunaan alkohol, kriminalitas, pelacuran, pornografi, dan homoseksualitas dicanangkan, sebab “penyakit-penyakit” sosial ini dianggap sebagai penghambat sebuah masyarakat modern.

Le cancer de la prostate est la pathologie tumorale la plus fréquente aux Antilles. Notre étude a pour but d’étudier certains facteurs de risque de survenue et de récidive. Pour mener à bien cette étude, nous avons utilisé les patients inclus dans l’étude cas-témoins Karuprostate, et une cohorte de patients après prostatectomie radicale.Les principaux résultats et conclusions de ma thèse portent sur :a) L’étude des facteurs génétiques en lien avec le métabolisme des xénobiotiques dans le risque de survenue du cancer de la prostate en Guadeloupe. Le nombre exact de copies (CNV) des gènes codant pour les Glutathion S transférases GSTM1 et GSTT1 ont été déterminés chez 629 cas incidents de cancer de la prostate et 622 témoins. Les hommes présentant 2, 3 ou plus de copies de GSTT1 présentent un risque significativement augmenté de cancer de la prostate. De même les hommes avec 3, 4, 5 ou plus de copies combinant GSTM1 et GSTT1 présentent un risqué augmenté de survenue de la maladie.b) L’étude des facteurs génétiques en lien avec le métabolisme des œstrogènes dans le risque de survenue du cancer de la prostate en Guadeloupe. Cinq polymorphismes (3 SNP concernant CYP17, CYP1B1 et COMT, ainsi que de polymorphismes de taille concernant CYP19 et UGT1A1) ont été étudiés et comparés chez 498 cas incidents et 565 témoins. Les sujets présentant le génotype AA de COMT présentent un risque significativement diminué de survenue du cancer la prostate. Aucune association significative n’a été retrouvée avec les autres polymorphismes étudiés. Une étude portant sur 150 cas incidents de cancer de la prostate et 150 témoins issus d’une population du Congo-Zaïre a fait l’objet de ces mêmes génotypages avec les mêmes résultats.c) L’influence des expositions environnementales à des polluants persistants présentant des propriétés hormonales sur la récidive biologique de cancer de la prostate après prostatectomie radicale. Les concentrations plasmatiques en chlordécone, DDE (principal métabolite du DDT) et en PCBs ont été mesurés chez 340 sujets porteurs d’un cancer de la prostate ayant subi une prostatectomie radicale. L’exposition (préopératoire) au chlordécone a été retrouvée associé à une augmentation significative du risque de récidive biologique. A l’inverse, les concentrations croissantes en DDE ont été retrouvées associées à une diminution significative du risque de récidive biologique. Aucune association n’a été retrouvée entre l’exposition au PCB153 et la récidive de la maladie.d) Les facteurs de risque de récidive de cancer de la prostate clinique et histologique ont été étudiés sur 964 patients qui ont bénéficié d’une prostatectomie radicale avec un suivi média de 4,8 ans. Le diabète, le PSA, le stade clinique avancé, le score de Gleason élevé, un pourcentage de biopsie de prostate élevé, le stade pathologique avancé, la présence de marge positive sont des facteurs prédictifs de récidive biologique après prostatectomie radicale. Nos résultats montrent que la survenue et la récidive du cancer de la prostate sont sous l’influence des facteurs génétiques et environnementaux. Le contexte génétique et environnemental spécifique à la Guadeloupe expliquerait en partie la forte incidence du cancer de la prostate.Par ailleurs, d’autres travaux intégreront d’autres gènes dans le futur. Le projet ambitieux à venir est la création d’une cohorte prospective de tous les patients atteints d’un cancer de la prostate tout stade confondu. / Prostate cancer is the most common tumor pathology in West Indies. Our study aims to study risk factors of occurrence and recurrence.To carry out this study, we used the patients included in the case-control study called Karuprostate and a cohort of patients after radical prostatectomy.The main results and conclusions of my work are:a) The study of genetic factors related to the metabolism of xenobiotics and the risk of prostate cancer occurrence in Guadeloupe. The exact number (CNV) gene encoding the glutathione S transferases GSTT1 and GSTM1 were determined in 629 incident cases of prostate cancer and 622 controls. Men having 2, 3 or more copies of GSTT1 have a significantly increased risk of prostate cancer. Similarly men with 3, 4, 5 or more copies of GSTM1 and GSTT1 combined have an increased risk of disease occurrence.b) The study of genetic factors related to estrogen metabolism and the risk of prostate cancer occurrence in Guadeloupe. Five polymorphisms (SNP 3 on CYP17, CYP1B1 and COMT as well as size and UGT1A1 polymorphisms on CYP19) were studied and compared in 498 incident cases and 565 controls. Individuals with the AA genotype COMT have a significantly decreased risk of prostate cancer occurrence. No significant association was found with other studied polymorphisms. A study of 150 incident cases of prostate cancer and 150 controls from a population of Congo-Zaire was the subject of these same genotyping, with the same results.c) The influence of environmental exposure to persistent pollutants with hormonal properties of biochemical recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. The plasma concentrations of chlordecone, DDE (the main metabolite of DDT) and PCBs were measured in 340 subjects with prostate cancer who underwent radical prostatectomy. The exhibition (preoperative) to chlordecone was found associated with a significant increased risk of biochemical recurrence. Conversely, the increasing concentrations of DDE were found associated with a significantly decreased risk of biochemical recurrence. No association was found between exposure to PCB153 and recurrence of the disease.d) The clinical and histological risk factors of recurrence of prostate cancer were studied in 964 patients who underwent radical prostatectomy with a médian follow-up of 4.8 years. Diabetes, PSA, advanced clinical stage, high Gleason score, a high percentage of prostate biopsy, advanced pathological stage, the presence of positive margins are predictors of biochemical recurrence after radical prostatectomy.Our results show that the occurrence and recurrence of prostate cancer are Under influence of genetic and environmental factors. The specific genetic and environmental context in Guadeloupe may partly explain the high incidence of prostate cancer.In addition, further work will incorporate other genes in the future. The next ambitious project is the creation of a prospective cohort of all patients with all prostate cancer stages.

Death from hunger and starvation can be avoided with appropriate diagnosis and treatment if the necessary knowledge and resources are available. The current definitions of acute malnutrition are based either upon a weight-for-height Z-score (WHZ) below -2 standard deviations of the international reference population (World Health Organization 2006 Growth Standards) or a mid-upper arm circumference (MUAC) lower than 125 mm. These indicators are used independently to define the sum of moderate and severe acute malnutrition, commonly referred to as global acute malnutrition (GAM). Severe acute malnutrition (SAM) is defined as the children with WHZ < -3 SD or MUAC <115 mm. These cut-off points are used both to estimate the prevalence of malnutrition and also to identify those children who should be admitted for individual treatment of their acute malnutrition.However, the ramifications of the new WHO standards and the introduction of the absolute MUAC as an additional criterion have not been sufficiently explored. There appears to have been little detailed analysis of the variation of MUAC in children using these new standards. Thus, there is insufficient information available for predicting changes in patient load due to the addition of an absolute MUAC cut-off, the degree of overlap between the criteria and the factors that affect the selection of malnourished children using the two criteria, WHZ and MUACNevertheless, because of the ease of use of MUAC and strong advocacy based mainly the relative sensitivity and specificity of WHZ and MUAC in predicting long-term all-cause mortality in the community, many organizations and some governments are now moving from using MUAC to screen children in the community and elsewhere to MUAC-only programs with abandonment of using WHZ altogether.A better understanding of the relationship between these measures is important as differences can have significant implications on the decision to intervene in a nutritional crises, assessment of potential program size, resource requirements and outcome, selection of children admitted for treatment and the strategy which will have the greatest influence upon mortality and the other poor outcomes of being malnourished. To this end my thesis included the following studies which explored the variation of MUAC and WHZ in children for the assessment of malnutrition.In my first study, I examined the direction and degree of discrepancy between MUAC and WHZ of children aged 6-59 months in 1,832 anthropometric surveys from 47 countries, mainly in Africa. The results show that using MUAC or WHZ, 16.3% of children were identified with GAM and 3.5% with SAM. The proportion of overlap between the two indicators was 28.2% for GAM (15-38.5%) and 16.5 % for SAM (6.1-29.8%). Overlap for individual countries was especially low for SAM. The numbers of children diagnosed by either criterion varied dramatically by country: the difference between the relative case-load using WHZ and MUAC for GAM varied from minus 57% to plus 72%. For SAM, in four of the 38 countries, less than 25% of severely malnourished children would be identified and admitted for treatment if a MUAC-only admission policy were being used. For all countries examined, the discrepancies were not adequately explained by any single hypothesis. My second study was in three parts. Each part examined the veracity of the assertion that MUAC is a better indicator of mortality than WHZ. 1) I analysed individual data from 76,887 children admitted to a range of treatment programmes to determine the mortality rates associated with SAM. 2) I conducted an exhaustive search of the literature to identify reports of children diagnosed by WHZ or MUAC with their respective mortality rates.3) I analysed the effect of case load using the prevalence data published in the first study with Case Fatality Rates (CFRs) derived from the empirical data, the literature data and theoretical simulations. We found that mathematical coupling caused a reversal of significance generating Simpson’s paradox so that the interpretation of the relative mortality rates of WHZ and MUAC is unsafe when children with both criteria are included in each group being compared. The analysis suggests that children with SAM identified by WHZ <-3 and admitted for treatment are at as least as high a risk of death as children in treatment with MUAC<115cm and probably at higher risk. Review of 21 datasets that compared WHZ and MUAC mortality rates show problems with interpretation of the reported CFRs in each of the studies; inconsistencies greatly limit analysis, comparability and interpretation. Caseload is a more important determinant of the number of SAM related child deaths than the relative CFR to give the number of SAM attributable deaths. Where most of the children are identified as SAM using WHZ, rather than MUAC, it is estimated that fewer than half of all SAM related deaths will be identified using a MUAC-only programme.In my third study, I have conducted a Monte Carlo simulation of anthropometric surveys and imposed random errors of measurement on the data in order to examine the effect of measurement error. The results show that there is an increase in the standard deviation with each of the errors, that the spread becomes exponentially greater with the magnitude of the sort of error that occur in real life situations and that the effect of an increase in standard deviation (SD) that appears to be fairly trivial has a major effect upon the reported prevalence of the condition. I show that even within quite a narrow range of SDs (from 0.8 to 1.2) the proportion of children <-2 WHZ can increase from 6% to 15% - which would move the population from one of “acceptable” prevalence to an acute emergency situation. The corresponding SAM would increase from about 1% to nearly 5%. If one was to use such a survey to estimate the current case-load of SAM children the difference would be five-fold. However, this range of SDs is generally thought to represent a “good survey”. When larger and more complex surveys are considered, for example those included in the WHO database or the DHS surveys, the SD is frequently greater than 1.2 leading to give a higher reported prevalence of malnutrition than may be the actual prevalence. In my fourth study, I performed a secondary analysis of the surveys collected in my first study in order to examine the change in reliability of such surveys over time. I analysed the statistical distributions of the derived anthropometric parameters from 1,843 surveys conducted by 19 agencies between 1986 and 2015. The results show that with the introduction of standardised guidelines and software by 2003 and their more general application from 2007 the mean standard deviation, kurtosis and skewness of the parameters used to assess nutritional status have each moved to now approximate the distribution of the WHO standards when the exclusion of outliers from analysis is based upon the SMART flagging procedure. Where WHO flags, that only exclude data incompatible with life, are used the quality of anthropometric surveys has improved and the results now approach those seen with SMART flags and the WHO standards distribution. Agencies vary in their uptake and adherence to standard guidelines. Those agencies that fully implement the guidelines achieve the most consistently reliable results.In conclusion, well-defined and internationally accepted criteria to assess anthropometric survey quality should be universally applied and reported if the surveys are to be reliable, credible and form the basis for appropriate intervention. Using WHZ-only or MUAC-only estimates of prevalence will underestimate the burden of acute malnutrition. Such a program policy would result in between 300,000 and 600,000 SAM deaths occurring in children each year who have no possibility of being treated. WHZ and MUAC are complementary indicators, it is only by using both criteria to identify SAM and admit children for treatment that we will move towards reducing avoidable SAM- related mortality in most countries. This will only be realised when we can conveniently identify children with a low WHZ in community screening programs. / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

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Notre travail doctoral contribue à l’analyse de la gestion des risques sanitaires liés à l’eau à Cotonou au Bénin par la mise en place d’un Système d’Information Géographique (SIG). Relevant à la fois de la géographie physique et humaine, le sujet de cette thèse est une approche intégrée des interfaces de la Nature et de la société. Plus que les différences et les approches dualistes, c’est l’interdépendance entre mode de vie et santé que nous avons mis en évidence. Pour ce faire, il parait opportun d’inscrire dans une dynamique les évolutions de l’environnement biophysique de notre zone d’étude (la ville de Cotonou), d’en connaître les rythmes de progression et de régression au cours du temps, et d’apprécier les phénomènes à plusieurs échelles spatio-temporelles.Sur le plan méthodologique, pour traiter les phénomènes spatiaux les méthodes d’inspiration hypergraphique et ensembliste apparaissent de nos jours comme des plus efficaces. Les SIG appuient cette approche dans la mesure où ils permettent la spatialisation de données de nature et de sources différentes. Deux axes de recherche complémentaires ont formé l’épine dorsale de cette contribution: la modélisation et l’analyse spatiales. La modélisation spatiale se matérialise sous forme d’un Modèle Conceptuel de Données d’inspiration hypergraphique et ensembliste adapté à notre sujet. La prise en compte de l’analyse spatiale dans le domaine de la santé est une démarche émergeante, assurant une surveillance globale de l’environnement pour la lutte contre les maladies et le suivi correctif de facteurs impliqués dans des cycles épidémiologiques. La distribution des maladies et les résultats sanitaires auxquels on aboutit sont grandement affectés par les lieux de vie. Pour atteindre nos objectifs, nous avons opté pour une entrée par l’espace en privilégiant la télédétection aérienne et spatiale. L’intégration des données issues des outils d’observation de la Terre dans le SIG mis en place a apporté des informations nouvelles et intéressantes. La télédétection a permis de délimiter les espaces pertinents pour nos recherches, de repérer les biotopes propices au développement des parasites, les milieux et leurs évolutions, les infrastructures, etc. Le SIG a en outre permis d’utiliser de façon complémentaire les données issues des outils d’observation de l’espace pour analyser les mutations en cours dans la ville littorale de Cotonou, afin de rendre compte du fonctionnement des systèmes d’utilisation de l’espace par les communautés qui peuplent la ville. Les faits sanitaires et les zones à risques ont été localisés et leur organisation spatiale, détectée grâce aux technologies du SIG. La recherche de zones à risques sanitaires a été effectuée à plusieurs échelles et le niveau de précision des résultats obtenus dépend étroitement de la qualité des données utilisées. / Our Ph.D. dissertation contributes to the analysis of the management of health risks associated with water in Cotonou, Benin through the implementation of a Geographic Information System (GIS). Pertaining to both physical and human geography, the topic of this dissertation is an integrated approach of nature and society interfaces. Going beyond the differences and dualistic approaches this dissertation has highlighted the interdependence between lifestyle and health. To achieve that objective, we put in context the dynamics of the changes in the biophysical environment of our study area (the city of Cotonou), we study its progression and regression over time, and assess the phenomena through several spatial and temporal perspectives.On the methodological level, Data Model based on the theories of the hypergraphs (Hypergraph Based Data Structure) and the sets methods are the most efficient ones for assessing spatial phenomena. GIS are compatible with that approach as they make it possible to map geographically data of different types and sources. Our contribution consists of two complementary research axes that are modeling and spatial analyses.The spatial modelling materializes in through of a conceptual model of the hypergraphs and the sets data adapted to the problem. The inclusion of spatial analysis in health studies is an emerging approach that allows for a comprehensive monitoring of the environment in order to fight against diseases. It also makes it possible to provide corrective changes related to epidemiological cycles. The distribution of diseases and health outcomes obtained through this exercise is greatly affected by where people live.We use space remote sensing to achieve our objectives. The data obtained from GIS brought new and interesting insights. Remote sensing has delineated the areas relevant to our research, to identify habitats for the development of parasites, and their development environments, infrastructure, etc.GIS has also made it possible to use data from observation tools to analyze the space changes taking place in the coastal town of Cotonou, to reflect the operation of systems using the space by the city dwellers. The facts and health risk areas were located and their spatial organization, detected through GIS technologies. The search for health-risk areas was conducted at multiple scales and the accuracy of the results depends strongly on the quality of data used.

L'objet de cette recherche est de mesurer la contribution de l'analyse de l'activité au développement de l'auto-efficacité au travail. Notre population est constituée de cadres et de dirigeants de la santé publique en formation à l'École des hautes études en santé publique. La problématique vise à articuler la notion de compétences critiques, compétences si difficiles à acquérir, avec la théorie sociocognitive et la théorie de la conceptualisation dans l'action. La convergence sur quelques objets essentiels de ces deux ensembles théoriques est un premier résultat : l'analyse de l'activité et l'agentivité contribuent explicitement à un modèle de la formation des compétences critiques. Trois séries de données sont constituées. La première identifie des compétences critiques dans le champ du management de la santé publique. La seconde est issue de la mesure du niveau d'auto-efficacité de 697 élèves de l'ÉHESP. La troisième montre qu'un dispositif d'analyse d'une activité de décision managériale contribue à l'augmentation de l'auto-efficacité. Ce résultat est particulièrement significatif pour les personnes qui disposaient d'un faible niveau initial d'auto-efficacité. Les analyses indiquent que dans tous les cas d'augmentation de l'auto-efficacité, que les individus aient bénéficié ou non d'un dispositif institué ou non, l'analyse de l'activité, ou l'auto-analyse de l'activité, est le facteur le plus déterminant. Ainsi, cette recherche renforce l'hypothèse suivant laquelle l'analyse de l'activité et l'agentivité constituent deux conditions majeures à la formation des compétences critiques, c'est-à-dire de l'adaptation performante de l'homme à son environnement professionnel.

La problématique du transport de la donnée médicale, de surcroît nominative, comporte de nombreuses contraintes, qu'elles soient d'ordre technique, légale ou encore relationnelle. Les nouvelles technologies, issues particulièrement des grilles informatiques, permettent d'offrir une nouvelle approche au partage de l'information. En effet, le développement des intergiciels de grilles, notamment ceux issus du projet européen EGEE, ont permis d'ouvrir de nouvelles perspectives pour l'accès distribué aux données. Les principales contraintes d'un système de partage de données médicales, outre les besoins en termes de sécurité, proviennent de la façon de recueillir et d'accéder à l'information. En effet, la collecte, le déplacement, la concentration et la gestion de la donnée, se fait habituellement sur le modèle client-serveur traditionnel et se heurte à de nombreuses problématiques de propriété, de contrôle, de mise à jour, de disponibilité ou encore de dimensionnement des systèmes. La méthodologie proposée dans cette thèse utilise une autre philosophie dans la façon d'accéder à l'information. En utilisant toute la couche de contrôle d'accès et de sécurité des grilles informatiques, couplée aux méthodes d'authentification robuste des utilisateurs, un accès décentralisé aux données médicales est proposé. Ainsi, le principal avantage est de permettre aux fournisseurs de données de garder le contrôle sur leurs informations et ainsi de s'affranchir de la gestion des données médicales, le système étant capable d'aller directement chercher la donnée à la source. L'utilisation de cette approche n'est cependant pas complètement transparente et tous les mécanismes d'identification des patients et de rapprochement d'identités (data linkage) doivent être complètement repensés et réécris afin d'être compatibles avec un système distribué de gestion de bases de données. Le projet RSCA (Réseau Sentinelle Cancer Auvergne - www.e-sentinelle.org) constitue le cadre d'application de ce travail. Il a pour objectif de mutualiser les sources de données auvergnates sur le dépistage organisé des cancers du sein et du côlon. Les objectifs sont multiples : permettre, tout en respectant les lois en vigueur, d'échanger des données cancer entre acteurs médicaux et, dans un second temps, offrir un support à l'analyse statistique et épidémiologique.