Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

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Dans les années qui ont suivi l’apparition de l’infection par le VIH, la priorité était donnée à la recherche thérapeutique. Depuis l’introduction des trithérapies antirétrovirales en 1996, la mortalité et la morbidité liées du VIH ont fortement chuté. Cependant, l’épidémie reste très active, notamment chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), signifiant la nécessité d’un changement de paradigmes en termes de dépistage et de prévention. Cette thèse suit l’évolution d’une partie de la recherche en épidémiologie du VIH dans les pays du Nord, en s’intéressant d’abord à l’efficacité des traitements pour ensuite s’orienter vers les limites et les nouvelles stratégies de dépistage du VIH et enfin aborder le thème de la prévention. Elle regroupe cinq études épidémiologiques conduites en France.La première étude, conduite chez 175 patients infectés par le VIH-1 et naïfs de traitement antirétroviral, a montré que le lopinavir/ritonavir était efficace quelques soient les polymorphismes portés par la protéase virale. La seconde étude, basée sur un modèle économique prenant en compte l’évolution des pratiques médicales et l’impact des nouveaux traitements a montré que le coût des soins relatifs au VIH est 535000€ par patient (coût actualisé : 320700€) pour une espérance de vie de 26,5 ans dans les conditions actuelles de prise en charge. Elle met en évidence que le coût annuel d’un patient est d’autant plus élevé qu’il débute la prise en charge à un stade avancé de la maladie (21600€/an s’il accède aux soins en stade sida ou avec un taux de CD4<200/mm3 vs. 19400€ avec un taux de CD4>500/mm3, coûts non actualisés). La troisième étude portant sur 1008 patients VIH nouvellement diagnostiqués, a montré que 93% des patients avaient consulté un médecin généraliste dans les trois années qui précèdent le diagnostic de VIH et que 82% des patients inclus qui consultaient pour des symptômes associés au VIH durant cette période avaient une opportunité manquée de proposition de dépistage du VIH. De même, 55% des HSH qui mentionnaient à une structure de soins leur appartenance à ce groupe à risque, avaient une opportunité manquée de dépistage. La quatrième étude a évalué un dépistage communautaire du VIH auprès des HSH (532 HSH ont été testés dans le cadre de l’étude). Ce dépistage a atteint des personnes à risque d’acquisition du VIH dont un tiers se dépistait peu dans les autres structures de dépistage. Parmi les 15 hommes testés positif (2,8%), 12 (80%) ont reçu la confirmation de leur séropositivité pour le VIH et ont été liés aux soins (médiane des CD4 =550/mm3). La cinquième étude, basée sur un design cas-témoins et menée chez les HSH dans le Nord (53 cas de syphilis précoce et 90 témoins) a mis en évidence la fellation réceptive sans préservatif et l’utilisation de jouets sexuels anaux comme principaux facteurs de risque de la syphilis. Nos résultats montrent les limites des stratégies actuelles de dépistage et sont en faveur d’un dépistage systématique du VIH en routine dans les structures de soins primaires, d’une extension de l’offre de dépistage pour les populations à risque spécifique et d’une prévention renforcée axée sur les mesures de réduction des risques du VIH mais aussi des IST. A l’ère des traitements antirétroviraux efficaces, bien tolérés, mais coûteux, le dépistage et la prévention sont des enjeux de poids dans la maitrise de l’épidémie. / In years following the onset of HIV infection, priority was given to therapeutic research. Since the introduction of highly active antiretroviral therapy in 1996, mortality and morbidity related to HIV have decreased dramatically. However, the epidemic remains active, especially among men who have sex with men (MSM), highlighting the need for changes in testing and prevention policies. This thesis presents the evolution of a part of research in epidemiology of HIV in Northern countries, focusing first on HIV treatments effectiveness then moving toward to limitations of current HIV testing strategies, new strategies of HIV testing, and finally addressing prevention. This Ph.D thesis contains five epidemiological studies conducted in France.The first study, conducted in 175 HIV-1 infected antiretroviral-naive patients, showed that lopinavir/ritonavir was efficient regardless to polymorphisms carried by the viral protease.The second study, based on an economic model accounting changes in medical practices and the impact of new drugs, showed that lifetime cost associated with HIV care is €535,000/patient (€320,700 discounted) for a life expectancy of 26.5 years under current conditions. Moreover, it highlighted that annual cost of care increases with late access to care (€21,600/year if AIDS or CD4 count <200 cells/mm3 at HIV care initiation, vs. €19,400 if CD4 count >500 cells/mm3, undiscounted costs).The third study conducted in 1,008 HIV-infected patients newly diagnosed, showed that 93% of patients had seen a general practitioner within 3-year period prior to HIV diagnosis. Of patients enrolled, 82 who sought care for HIV-related symptoms within this period had a missed opportunity for HIV testing proposition. Similarly, 55% of MSM who notified to a healthcare setting that they belonged to this risk group had a missed opportunity for HIV testing proposition. The fourth study assessed a community-based HIV testing strategy targeting MSM (532 MSM tested into the program studied). This HIV testing reached people at high risk of HIV, on third of these was little or not tested in other testing facilities. Among the 15 patients who tested positive (2.8%), 12 (80%) received confirmation and linked to care (median CD4 count =550 cells/mm3). The fifth study, a case-control study conducted in MSM in northern France (53 cases of early syphilis and 90 controls) showed receptive oral sex without a condom and anal sex toy use as the main risk factors for syphilis acquisition. Our results highlight limitations of current HIV testing strategies. They show the importance of promoting routine HIV testing in primary care settings, and extension of testing facilities that target populations with specific risk. In addition, they enhanced prevention for risk reduction measures for HIV and STIs. In the era of effective and well tolerated but expensive antiretroviral therapy, testing and prevention are significant issues in the control of the HIV epidemic.

La coercition sexuelle (CS), définie comme l'utilisation de manipulation, de menaces, et de pression psychologique et physique dans le but d'obtenir des relations et/ou activités sexuelles avec un(e) partenaire non-consentant(e), semble être un phénomène fréquent chez les couples adultes. Tant les femmes que les hommes peuvent commettre et être la cible de coercition sexuelle. En effet, 13% à 43% des femmes et 18% à 30% des hommes rapportent être victimes de coercition sexuelle selon différentes études. Malgré que plusieurs recherches aient exploré la coercition sexuelle, les études antérieures ont rarement examiné la coercition selon la perspective de chacun des membres du couple. La présente thèse de doctorat documente la coercition sexuelle et les facteurs de risques associés selon une perspective dyadique. Le but de cette recherche est d'identifier le taux de CS selon les deux partenaires des couples, ainsi que de développer des modèles de prédiction de la victimisation et perpétration de la CS chez les femmes et les hommes. Le premier chapitre de cette thèse portera sur l'état des connaissances au sujet de la CS, certains facteurs de risques associés, ainsi que les théories des scripts sexuels et de la dissonance cognitive. Plus spécifiquement, l'agression sexuelle vécue en enfance, la victimisation et la perpétration de CS dans les relations amoureuses antérieures, ainsi que la motivation sexuelle seront explorées en tant que facteurs prédicteurs possibles. Le deuxième chapitre porte sur les résultats de notre première étude évaluant le taux de coercition sexuelle chez les couples. Plus spécifiquement, cette étude a examiné les taux de victimisation et de perpétration de CS, l'accord entre partenaires face à la présence de CS, ainsi que le degré de réciprocité parmi un échantillon de 222 couples hétérosexuels. Les taux de CS dans les relations amoureuses passées ont aussi été explorés. Les résultats ont démontré qu'au-delà de 50% des couples ont rapporté avoir vécu de la CS dans leur relation amoureuse. Plus spécifiquement, 25% des couples rapportaient de la victimisation chez la femme seulement, 10% rapportaient de la victimisation chez les hommes seulement, et 20% des couples rapportaient que la CS était réciproque. De plus, les résultats ont démontré que moins de 30% des couples étaient en accord quant à la présence de la CS au sein de leur relation amoureuse. Par ailleurs, les hommes et les femmes rapportaient généralement plus de CS dans leurs relations amoureuses passées qu'au sein de leur couple actuel. Ceci semble appuyer la théorie de la dissonance cognitive qui stipule que les gens ont tendance à minimiser les incidents de coercition sexuelle dans leurs relations actuelles, mais qu'ils seraient plus objectifs et rapporteraient plus facilement de la CS dans leurs relations antérieures. Il est aussi possible que la présence de CS ait causé la rupture dans les relations antérieures. Le chapitre 3 présente les résultats de notre deuxième étude visant les modèles de prédiction de victimisation et de perpétration de coercition sexuelle chez les femmes et les hommes. Notre étude a examiné la motivation sexuelle (les raisons pour lesquelles les gens ont des relations sexuelles), ainsi que des antécédents d'agression sexuelle vécue en enfance et de CS dans les relations amoureuses antérieures comme facteurs de risque pour la victimisation et la perpétration de CS chez les couples hétérosexuels. Plus spécifiquement, cette étude a exploré si les motifs sexuels de pouvoir, la réduction du stress, la pression du partenaire, et l'imposition contribuaient à la prédiction de la CS, au-delà de l'agression sexuelle vécue en enfance et des antécédents de CS. Les résultats suggèrent que l'agression sexuelle vécue en enfance était un prédicteur significatif seulement pour prédire les comportements coercitifs chez les femmes, tandis que les antécédents de CS prédisaient la victimisation et la perpétration de CS chez les hommes seulement. La CS réciproque chez les couples, quant à elle, permet de prédire la victimisation et la perpétration de CS tant chez les femmes que chez les hommes. Les résultats démontrent aussi que la motivation sexuelle du pouvoir était un facteur prédicteur significatif pour la perpétration de la CS, tandis que la motivation d'imposition était un facteur prédicteur significatif pour la victimisation chez les femmes et les hommes. La motivation de la pression du partenaire, par contre, s'est avérée être un prédicteur significatif seulement pour la victimisation chez les femmes. Ces résultats démontrent la pertinence de la théorie des scripts sexuels pour mieux comprendre le phénomène de la CS. Le dernier chapitre résume les résultats des deux études, présente une discussion critique de leur apport théorique et clinique et propose des pistes quant à la conduite des études futures. En somme, la présente thèse démontre que les antécédents d'agression sexuelle vécue en enfance et de coercition sexuelle augmentent les risques de revictimisation et de reperpétration de CS dans le couple. Les résultats démontrent l'importance d'investiguer la coercition sexuelle du point de vue des deux partenaires dans un couple, ainsi que de considérer la motivation sexuelle en tant que facteur prédicteur, afin de mieux cerner la problématique. Puisque seulement 30% des couples sont en accord quant à l'évaluation de la présence de la CS au sein de leur relation, les résultats suggèrent aussi que les hommes et les femmes doivent être sensibilisés pour mieux reconnaître les comportements de coercition sexuelle. Par ailleurs, les programmes de prévention devraient cibler davantage les jeunes dès les premières relations amoureuses pour réduire les risques de coercition sexuelle dans leurs relations amoureuses futures, ainsi que la revictimisation et la reperpétration y étant associés. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : accord inter-partenaire, agression, coercition sexuelle, couples, motivation sexuelle, réciprocité, victimisation.

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