O tema do acesso à justiça é aquele que mais diretamente equaciona as relações entre o processo e a justiça social, entre igualdade jurídico-formal e desigualdade socioeconômica. A consagração constitucional dos novos direitos econômicos e sociais e sua expansão paralela à do Estado-Providência transformou o direito ao acesso efetivo à justiça em um direito-chave, um direito cuja denegação acarretaria a de todos os demais. Daí a constatação de que a organização da justiça não pode ser reduzida à sua dimensão técnica, socialmente neutra, devendo investigar-se as funções sociais por elas desempenhadas e, em particular, o modo como as possibilidades técnicas no seu seio veiculam opções a favor ou contra interesses sociais divergentes ou mesmo antagônicos. Desde a década de 70 do século passado, diversos pesquisadores e analistas sociais têm contribuído para colocar em questão as formas de resolução de conflitos características do Estado Moderno, bem como para apontar caminhos e problematizar as experiências concretas de informalização, desjudicialização, mediação e arbitragem que vão surgindo. Pensando no acesso à justiça como um direito primordial sem o qual os demais direitos não se concretizam e nesses meios de resolução de conflitos, o objetivo desse trabalho é analisar se a Justiça Restaurativa é capaz de ampliar o acesso à justiça em sua dimensão material e formal. Atualmente, a importância da Justiça Restaurativa é reconhecida inclusive pela ONU, já que sua prática tem possibilitado a pacificação social, na medida em que sugere uma reavaliação do fenômeno criminológico desde suas causas, passando pela aplicação da justiça ate suas consequências futuras. Para chegar ao objetivo do trabalho, a teoria de John Rawls sobre a justiça como equidade é importante para, por meio do instituto do equilíbrio reflexivo, a Justiça Restaurativa ser pensada justamente como um mecanismo de adequação aos princípios essenciais de uma sociedade cooperativa. / Access to justice is the theme that more directly equates the relations between process and social justice, formal-legal equality and socioeconomic inequality. The constitutional praise of the new economic and social rights and their expansion alongside the Welfare State turned the right to effective access to justice into a key one, a right whose denial would lead to the denial of all other rights. Hence the conclusion that the organization of justice cannot be reduced to its technical, socially neutral dimension; instead, its social functions must be investigated, particularly in regard to the way technical possibilities convey options in favor of or against social interests that may diverge or even antagonize. Since the 1970s, many researchers and social analysts have contributed to question the ways of conflict resolution that characterize the Modern State, as well as to point ways and problematize concrete experiences of informalization, non-judicialization, mediation and arbitration that emerge. Considering access to justice as a primordial right without which the other ones do not materialize and taking into account these ways of conflict resolution, this work aims to analyze whether Restorative Justice is able to extend the access to justice in its material and formal dimensions. Currently, the United Nations recognizes the importance of Restorative Justice, since its practice enables social pacification by means of suggesting a reevaluation of the criminologic phenomenon already in its causes and also of the application of justice and its future consequences. To get to the central point of the work, John Rawls\' theory on justice as fairness, by means of the institute of the reflective equilibrium, is important for Restorative Justice to be thought exactly as a mechanism of adequacy to the essential principles of a cooperative society.

This thesis investigates two a posteriori error estimators, based on gradient recovery, aiming to fill the gap of the error estimations for the Generalized FEM (GFEM) and, mainly, its modified versions called Corrected XFEM (C-XFEM) and Stable GFEM (SGFEM). In order to reach this purpose, firstly, brief reviews regarding the GFEM and its modified versions are presented, where the main advantages attributed to each numerical method are highlighted. Then, some important concepts related to the error study are presented. Furthermore, some contributions involving a posteriori error estimations for the GFEM are shortly described. Afterwards, the two error estimators hereby proposed are addressed focusing on linear elastic fracture mechanics problems. The first estimator was originally proposed for the C-XFEM and is hereby extended to the SGFEM framework. The second one is based on a splitting of the recovered stress field into two distinct parts: singular and smooth. The singular part is computed with the help of the J integral, whereas the smooth one is calculated from a combination between the Superconvergent Patch Recovery (SPR) and Singular Value Decomposition (SVD) techniques. Finally, various numerical examples are selected to assess the robustness of the error estimators considering different enrichment types, versions of the GFEM, solicitant modes and element types. Relevant aspects such as effectivity indexes, error distribution and convergence rates are used for describing the error estimators. The main contributions of this thesis are: the development of two efficient a posteriori error estimators for the GFEM and its modified versions; a comparison between the GFEM and its modified versions; the identification of the positive features of each error estimator and a detailed study concerning the blending element issues. / Esta tese investiga dois estimadores de erro a posteriori, baseados na recuperação do gradiente, visando preencher o hiato das estimativas de erro para o Generalized FEM (GFEM) e, sobretudo, suas versões modificadas denominadas Corrected XFEM (C-XFEM) e Stable GFEM (SGFEM). De modo a alcançar este objetivo, primeiramente, breves revisões a respeito do GFEM e suas versões modificadas são apresentadas, onde as principais vantagens atribuídas a cada método são destacadas. Em seguida, alguns importantes conceitos relacionados ao estudo do erro são apresentados. Além disso, algumas contribuições envolvendo estimativas de erro a posteriori para o GFEM são brevemente descritas. Posteriormente, os dois estimadores de erro propostos neste trabalho são abordados focando em problemas da mecânica da fratura elástico linear. O primeiro estimador foi originalmente proposto para o C-XFEM e por este meio é estendido para o âmbito do SGFEM. O segundo é baseado em uma divisão do campo de tensões recuperadas em duas partes distintas: singular e suave. A parte singular é calculada com o auxílio da integral J, enquanto que a suave é calculada a partir da combinação entre as técnicas Superconvergent Patch Recovery (SPR) e Singular Value Decomposition (SVD). Finalmente, vários exemplos numéricos são selecionados para avaliar a robustez dos estimadores de erro considerando diferentes tipos de enriquecimento, versões do GFEM, modos solicitantes e tipos de elemento. Aspectos relevantes tais como índices de efetividade, distribuição do erro e taxas de convergência são usados para descrever os estimadores de erro. As principais contribuições desta tese são: o desenvolvimento de dois eficientes estimadores de erro a posteriori para o GFEM e suas versões modificadas; uma comparação entre o GFEM e suas versões modificadas; a identificação das características positivas de cada estimador de erro e um estudo detalhado sobre a questão dos elementos de mistura.

As leishmanioses e particularmente a leishmaniose visceral (LV) são doenças transmitidas por vetores artrópodes candidatas a experimentar uma grande expansão territorial em virtude de problemas relacionados ao aquecimento global. Este evento climático deverá causar grande impacto sobre a distribuição geográfica do artrópode transmissor no Brasil e no mundo. Com efeito, nos últimos 20 anos a situação epidemiológica da LV no Brasil vem se modificando de um padrão esporádico prevalente eminentemente em áreas rurais para uma condição de epidemias peri-urbanas que pode afetar todos os estratos sociais da população, tornando-se uma séria ameaça à saúde pública. As leishmanioses são consideradas até o momento doenças não preveníveis e seu padrão epidemiológico vêm se alterando de forma flagrante, o que demanda urgência para o desenvolvimento de novas ferramentas de controle e tratamento. Dentre as diversas questões levantadas sobre as demandas em pesquisa relacionadas ao controle desta enfermidade, destaca-se a importância de avanços em estudos de epidemiologia quantitativa e modelagem matemática que permitam prever efeitos de vacinações de populações empregando-se imunógenos com eficácia e/ou cobertura vacinal menor que 100%, o que parece ser uma realidade com as vacinas contra leishmanioses desenvolvidas até então pelos laboratórios no mundo todo. O sucesso de estratégias eficazes para o controle da LV depende do conhecimento de diversos parâmetros da dinâmica de infecção nas diferentes populações e espécies que atuam na cadeia epidemiológica da doença. Esse estudo teve objetivo de avaliar a efetividade de vacinas contra leishmaniose em cães bem como da utilização de coleira impregnada com inseticida através de um estudo de coorte realizado em uma região de transmissão moderada de leishmaniose visceral canina. Foram construídas seis coortes compostas por animais não reagentes ao teste rápido TR-DPP® e ao teste EIE-ELISA®. Todos os animais apresentaram estado clínico normal, conforme avaliação semiológica. As coortes compreendem grupos de animais sem qualquer medida de controle (grupo N), grupos de animais com aplicação de coleira (grupo C), grupos de animais vacinados com vacina de subunidade (grupo V1) e grupos de animais vacinados com vacina recombinante (grupo V2) e grupos de animais vacinados e com coleira (grupos V1C e V2C). Foram colhidas amostras de todas as coortes em três tempos com intervalo de seis meses cada, para sorodiagnóstico. A efetividade encontrada ao final de 12 meses de observação para os grupos C, V1, V2, V1C e V2C foram 38,2%, 58,1%, 35%, 68,6% e -36,5% respectivamente com base nos cálculos estatísticos feitos por regressão de Cox para riscos proporcionais. Todas as coortes, mesmo tendo desempenhando alguma efetividade exceto V2C, os resultados dos intervalos de confiança do risco relativo não foram significativos quando comparados ao grupo controle (N). / Leishmaniasis and particularly the LV are diseases transmitted by arthropod vectors candidates to experience a wide territorial expansion because of problems related to global warming. This weather event should cause great impact on the geographical distribution of the arthropod transmitter in Brazil and worldwide. Indeed, the past 20 years the epidemiological situation of LV in Brazil has been changing a prevalent sporadic pattern predominantly in rural areas to a condition of peri-urban epidemics that can affect all social strata of the population, making it a serious threat public health. Leishmaniasis are considered so far not preventable disease and its epidemiological pattern have been changing blatantly, which requires urgency to the development of new tools for control and treatment. Among the many questions raised about the demands on research related to the control of this disease, it highlights the importance of advances in quantitative epidemiological studies and mathematical modeling to anticipate vaccinations effects of employing immunogens effectively and / or lower vaccination coverage to 100%, which appears to be a reality with vaccines against leishmaniasis developed so far by laboratories worldwide. The success of effective strategies to control the LV depends on the knowledge of many aspects of the dynamics of infection in different populations and species that act in the epidemiological chain of the disease. This study aims to evaluate the effectiveness of vaccines against leishmaniasis in dogs as well as the use of insecticide impregnated collar with through a cohort study in a high transmission of canine visceral leishmaniasis region. It was built six cohorts composed of non-reactive animals to the rapid test DPP® and EIE-ELISA® test. All the animals had normal clinical status, as symptomatic evaluation. The cohorts include groups of animals without any measure of control (group N), group of animals with collar application (group C), groups of vaccinated animals with subunit vaccine (group V1), group of animals vaccinated with recombinant vaccine (group V2) and groups of animals vaccinated and collar application (V1C and V2C). Samples were collected from all cohorts in three times at intervals of six months each for serodiagnosis. The effectiveness found after 12 months of observation for groups C, V1, V2, V1C and V2C were 38.2%, 58.1%, 35%, 68.6% and -36.5% respectively based on the statistical calculations done by Cox proportional hazards regression to. All cohorts, even though playing some effectiveness except V2C, the results of risk relative confidence intervals were not significant when compared to the control group (N).

Introdução: O estudo MASS III não mostrou diferença significativa entre a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) com e sem circulação extracorpórea (CEC) em relação ao desfecho composto primário de morte por todas as causas, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou revascularização adicional em pacientes com doença coronariana multiarterial. No entanto, a custo-efetividade dessas estratégias permanece desconhecida. Métodos: Pacientes com doença coronariana multiarterial estável e função ventricular esquerda preservada foram randomizados para CRM com CEC (n=153) ou sem CEC (n=155). Os dois grupos eram bem semelhantes quanto às características basais. A análise dos custos foi realizada a partir da perspectiva do sistema público de saúde brasileiro, e as utilities foram avaliadas pelo questionário SF-6D. Um modelo de Markov, com base nos dados de 5 anos de seguimento, foi utilizado para extrapolar os custos e os anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) para doença coronariana crônica. Resultados: A qualidade de vida de ambos os grupos melhorou significativamente após a cirurgia durante o seguimento, em comparação com os dados pré-cirurgia, embora os ganhos de vida adquiridos (LYG) e QALYs tenham sido semelhantes entre os grupos durante o seguimento de 5 anos. Os custos para o período total do estudo não diferiram entre os grupos sem e com CEC (R$ 19.180,65 e R$ 19.909,18, respectivamente, p=0,409). Ao longo de um horizonte de tempo ajustado para a expectativa de vida da população do estudo, a razão de custo-efetividade incremental da CRM com versus sem CEC foi R$ 45.274 por QALY ganho, que foi robusto nas simulações de Monte Carlo e nas análises de sensibilidade. Para um limiar de custo-efetividade de R$ 34.212 por QALY ganho, a CRM sem CEC tem 65% de probabilidade de ser custo-efetiva quando comparada com CRM com CEC. Conclusão: Cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC é clinicamente tão segura e efetiva quanto a cirurgia com CEC e parece ser uma estratégia economicamente atraente em comparação com a CRM com CEC em pacientes com doença arterial coronariana estável / Background: The MASS III trial revealed that in patients with multivessel coronary disease, no significant difference was observed between on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery (CABG) in the primary composite outcome. However, long-term cost-effectiveness of these strategies is unknown. Methods: Patients with stable multivessel coronary artery disease and preserved left ventricular function were randomized to onpump (n=153) or off-pump CABG (n=155). The 2 groups were well matched for baseline characteristics. Costs analysis was conducted from a Brazilian public healthcare system perspective, and health state utilities were assessed using the SF-6D questionnaire. A Markov\'s model based on the 5- year in-trial data was used to extrapolate costs and quality-adjusted life-years (QALY) for chronic coronary disease. Results: Both groups\' quality of life improved significantly after surgery during follow-up compared with baseline, and life-years gained (LYG) and QALY gains were similar between on-pump and off-pump CABG over the 5-year time frame of the trial. The costs for the overall period of the trial - the mean cost in U.S. dollars per patient - did not differ significantly between the off-pump group and the on-pump group ($5674.75 and $5890.29 respectively, p=0.409). Over a lifetime horizon, the incremental cost-effectiveness ratio of on-pump vs. off-pump CABG was $12,576 per QALY gained, which was robust in Monte Carlo replications and in sensitivity analyses. Using a cost-effectiveness threshold of $10,122 per QALY gained, off-pump has 65% probability of being cost-effective versus on-pump CABG. Conclusions: Off-pump CABG was clinically as safe and effective as on-pump CABG and appears to be an economically attractive strategy compared with on-pump CABG among patients with stable coronary artery disease

Esta dissertação tem por objetivo identificar de que modo e sob que circunstâncias os conselhos municipais de habitação afetam a política pública setorial. Essa questão se insere dentro de uma agenda de pesquisa sobre a efetividade das Instituições Participativas no Brasil (IP). A literatura que tratou sobre os efeitos das IPs foi dividida em três momentos, sendo que no terceiro se apresenta o problema de identificar os efeitos que as IPs causam na política pública. Para encontrar respostas sem incorrer em causalidades remotas foi delimitado a investigação entre o output dos conselhos as decisões e o outcome efeitos na política pública. Também se optou por analisar um único tipo de IP, a mais presente no país, conselhos gestores de políticas públicas. Uma vez que a literatura informa haver tipos de conselhos, o recorte empírico ainda delimitou a pesquisa ao tipo de conselho de média presença territorial e indução federal recente. Mais especificamente, optou-se por analisar conselhos municipais de um único setor de política pública: habitação. Os conselhos municipais de habitação surgiram na década de 1990, mas se difundiram a partir de 2005 com a criação do Sistema Nacional de Habitação de Interesse Social (SNHIS). Entretanto, a partir de literatura específica, identificou-se possíveis interferências à efetividade desses conselhos. Interferências de instituições políticas, como o programa federal Minha Casa, Minha Vida (PMCMV); de outras IPs municipais, como o Orçamento Participativo; do sistema político-partidário e; das burocracias, tornaram-se hipóteses para testar a produção de outputs e o alcance de outcomes pelos conselhos. Os dados das decisões dos conselhos, publicados em diários oficiais dos municípios, mostraram baixa produção decisória. Contudo, o número de decisões aumentou ao longo dos sete anos da série analisada e se verifica que o principal tipo de decisão desses conselhos incide sobre a política pública. Por conseguinte, foi possível selecionar algumas dessas decisões e analisar os processos que levariam à sua implementação. Com isso, identificou-se os mecanismos que ligam as decisões dos conselhos municipais de habitação a seus efeitos na política pública. Foram encontrados três mecanismos que operam para uma decisão afetar a política pública, são eles: a concordância jurídico-orçamentária em decisões que envolvem recursos; a discricionariedade local atribuída pelo governo central e; a gestão de problemas por parte da burocracia. Assim, a composição harmônica desses mecanismos possibilita compreender de que modo e sob que circunstâncias os conselhos municipais de habitação afetam a política pública. / This dissertation aims to identify how and when the municipal housing councils affect public policy. This matter fits in a research agenda on the effectiveness of Participatory Institutions in Brazil (PI). The literature that dealt with effects of PIs was divided into three different moments. The third one presents the problem of identifying the effects that PIs cause in public policy. In order to find answers to this problem without incurring hysteresis, this dissertation delimited study the process between the outputs of councils the decisions and its outcomes effects on public policy. In addition, it was decided to analyze a single type of PI: councils of public policies the most widespread in Brazil. Furthermore, the literature reports different kinds of councils. Then, it was necessary to delimit the kind of councils with average territorial presence and recent federal induction. More specifically, it was chosen to analyze municipal councils of a single public policy sector: housing. Municipal housing councils emerged in the 1990s. But they have spread since 2005 because of creation of National System of Social Interest Housing (SNHIS). However, the literature has identified potential interference in the effectiveness of councils. Such as, interference of political institutions (as federal program Minha Casa, Minha Vida), other local PIs (as Participatory Budgeting), the political party system and the bureaucracy. Those interferences have become hypotheses to test the production of outputs by councils and the achievement of outcomes. Data set of councils decisions made of decisions published in the official gazettes of the municipalities has showed low number of decisions. Nevertheless, the number of decisions has increased over the seven years of the time series. Moreover, it revealed that the main type of decision produced by councils aims to affect the public policy. Consequently, it was possible to select some of these decisions and analyze the processes that would lead to implementation. Thus, it enabled the identification of mechanisms linking decisions of municipal housing councils to its effects on the public policy. Three mechanisms were found, they are: the legal and budgetary agreement on decisions involving resources, local discretionary power granted by the central government and management skills of the bureaucracy. Therefore, the harmonic composition of these mechanisms allow understand how and under what circumstances the municipal housing councils affect public policy.

INTRODUÇÃO: Uma epidemia de coqueluche ocorreu no Brasil, de 2011 a 2014. Isto levou à introdução da vacina tríplice acelular de adultos (dTpa) no calendário público de vacinação da gestante. Existem outras estratégias de vacinação envolvendo a dTpa, que poderiam complementar o controle da doença. Os objetivos deste estudo são descrever a epidemiologia da doença e avaliar custo-efetividade da vacinação de adultos com dTpa. MÉTODOS: 1) Uma revisão de literatura foi realizada nas bases MEDLINE, Excerpta Medica, CRD e Lilacs a partir de 2000. 2) Foi desenvolvido estudo observacional incluindo dados de vacinação e os casos notificados para o sistema de vigilância no Estado de São Paulo (ESP), de 2001 a 2015. 3) Foi realizado estudo descritivo dos pacientes com idade de 20 a <40 anos atendidos em um hospital do ESP entre 2010 e 2014, destacando-se a utilização de serviços de saúde. 4) Foi desenvolvido modelo dinâmico, para comparar a estratégia de vacinação com dTpa aos 20 anos de idade com o programa atual (vacinação com dT). Dados epidemiológicos e de custos foram retirados de sistemas de informação de saúde e da literatura nacional e internacional. Foram considerados como desfecho número de casos e mortes por coqueluche e anos de vida ganho (AVG). Considerouse a perspectiva do sistema de saúde, horizonte temporal de vinte anos e custos em Reais (R$) de 2015. Os resultados foram sumarizados em razão de custo-efetividade incremental (RCEI). Análises de sensibilidade uni e multivariadas foram realizadas. RESULTADOS: 1) Foram revisadas 28 avaliações econômicas de estratégias com dTpa. A vacinação de adolescentes e de adultos foram as mais avaliadas. A correção da subnotificação, uso de modelos dinâmicos, proteção de rebanho e altas coberturas vacinas influenciaram para o bom desempenho das estratégias. 2) Houve aumento de incidência da coqueluche entre 2011 e 2014 e queda da mesma em 2015, em todas as faixas etárias no ESP. Os lactentes foram os principais acometidos, mas a proporção de casos nessa faixa etária apresentou tendência de queda ao longo dos anos. A proporção de casos com idade de 1 a < 4, 5 a = 20 anos aumentou significativamente. Houve queda não significativa na proporção dos casos com idade < 2 meses de idade. 3) Entre 36 casos estudados no hospital, 33,3% passou por consulta prévia, 25,3% por consulta de retorno e 8,33% foram hospitalizados. Hemograma e radiografia de tórax foram os exames mais realizados. Não houve complicações ou óbito. 4) A vacinação de adultos com dTpa, com cobertura vacinal de 40% e efetividade de 75%, incluindo proteção de rebanho para os menores de um ano, evitaria 19.300 casos sintomáticos e 221 óbitos em 10 anos. A RCEI seria R$28.054,38/AVG. Na análise de sensibilidade, os resultados foram mais sensíveis a variações da incidência e à retirada da proteção de rebanho. CONCLUSÃO: O comportamento cíclico da doença é a principal causa da epidemia de coqueluche entre 2011 e 2014 e queda da incidência em 2015. A vacinação de adultos com dTpa não se mostrou custo-efetiva na realidade brasileira de 2015 / INTRODUCTION: A pertussis outbreak occurred in Brazil from 2011 to 2014. This led to the introduction of the maternal vaccination with tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine (Tdap) in the public immunization schedule. There are other vaccination strategies involving Tdap, which could complement the strategies of disease control. The objectives of this study are to describe the epidemiology of the disease and to evaluate cost-effectiveness of vaccination of adults with Tdap. METHODS: 1) A review was performed in the MEDLINE, Excerpta Medica, CRD and Lilacs databases from 2000. 2) Observational study was performed including vaccination data and the cases reported data from health surveillance datasets in the State of São Paulo from 2001 to 2015. 3) A descriptive study of patients aged 20 to < 40 years attended at a State of São Paulo hospital between 2010 and 2014 was performed, highlighting the use of health services.4) A dynamic model was developed to compare the vaccination strategy with Tdap at the age of 20 years with the current program (dT vaccination). Epidemiological and cost data were collected from health information systems and national and international studies. Number of cases and deaths by pertussis and life years saved (LYS) were considered as outcome. It was considered the health system perspective, a time horizon of 20 years and costs in 2015 Real (R$). The results were summarized by incremental costeffectiveness ration (ICER). Univariate and multivariate sensitivity analyzes were performed. RESULTS: 1) 28 economic evaluations of strategies with Tdap were reviewed. Vaccination of adolescents and adults were the most evaluated strategies. Underreporting correction, use of dynamic models, herd protection and high vaccination coverage influenced positively the performance of strategies. 2) The incidence of pertussis increased between 2011 and 2014, and its fall in 2015, among all age groups. Infants were the main affected, but the proportion of cases in this age group showed a downward trend over the years. The proportion of cases aged 1 to < 4, 5 to = 20 years increased significantly. There was a non-significant decrease in the proportion of cases aged < 2 months of age. 3) Among 36 cases studied in the hospital, 33.3% had a prior medical visit, 25.3% a return visit, and 8.33% were hospitalized. Blood count and chest X-ray were the most performed exams. There were no complications or death. 4) Vaccination of adults with Tdap, with 40% vaccine coverage and 75% effectiveness, including herd protection for children less than one year, would prevent 19,300 symptomatic cases and 221 deaths in 10 years. The ICER would be R$ 28,054.38/AVG. In the sensitivity analysis, the results were more sensitive to variations in incidence and withdrawal of herd protection. CONCLUSION: The cyclical pattern of the disease is the main cause of the pertussis epidemic between 2011 and 2014, and decreasing incidence in 2015. Adult vaccination with Tdap was not cost-effective in the 2015 Brazilian scenario

Os impactos sociais, econômicos e ambientais do modo de produção e consumo atual vêm ameaçando a vida no planeta e destacando a importância de se incorporar o desenvolvimento sustentável como conceito-chave em distintos campos de conhecimento e ação. Para implementar territorialmente esta agenda são necessários estratégias estruturantes e mecanismos de governança, tais como a avaliação de efetividade de estratégias de promoção de territórios sustentáveis e saudáveis, com viabilidade, factibilidade e replicabilidade necessárias para retroalimentar processos políticos e de gestão voltados para a consecução de seus objetivos. Este estudo teve por objetivo desenvolver métodos, tecnologias e parâmetros de análise, monitoramento e avaliação de efetividade de promoção da saúde e desenvolvimento sustentável a partir de uma experiência concreta em andamento, o Projeto Bocaina / Observatório de Territórios Sustentáveis e Saudáveis da Bocaina (OTSS) que visa promover a justiça socioambiental, por meio da construção e implantação coletiva de agenda estratégica local integrada à agenda das comunidades tradicionais, voltada para a educação diferenciada e o turismo de base comunitária. O território do estudo é o Mosaico Bocaina, constituído por um conjunto de unidades de conservação e suas zonas de amortecimento, localizado entre os Estados do Rio de Janeiro e de São Paulo, onde vivem comunidades tradicionais de três segmentos étnicos: indígenas, quilombolas e caiçaras. Adotou-se as abordagens ecossistêmica, da determinação social da saúde e comunicativa do planejamento estratégico-situacional, que pressupõem a participação social na gestão ambiental e o trabalho intersetorial como principal estímulo para o processo de mudança social. Foram realizados os seguintes procedimentos: pesquisa bibliográfica, análise documental, observação participante e grupo focal, com roteiro previamente estruturado. Foram realizadas: descrição do processo teórico-metodológico de avaliação integrador dos princípios e categorias da promoção da saúde e do desenvolvimento sustentável e descrição do projeto, seus processos de implantação e desenvolvimento, a partir do referencial teórico, com enfoque no processo de governança local e no contexto das mudanças climáticas. Considera-se que a aplicação da abordagem e das tecnologias desenvolvidas produziu sinais de efetividade de desenvolvimento sustentável no nível dos parâmetros e indicou a possibilidade de aprofundamento de análises particulares de cada uma das dimensões e parâmetros, o que inclui o desenvolvimento de índices e indicadores. Os mecanismos de governança socioambiental local, no seu aspecto de participação, pertencimento, cidadania multicultural, preservação territorial e cultural constituem eixos norteadores das ações de fortalecimento das comunidades tradicionais promovidas pelo Projeto Bocaina / OTSS. Os resultados alcançados em cada um dos objetivos específicos permitiram analisar o Projeto Bocaina / OTSS sob a perspectiva de promover a justiça socioambiental, revelando pistas de efetividade de promoção da saúde e desenvolvimento sustentável considerando as dimensões: equidade, autonomia e sustentabilidade. Considera-se que as abordagens utilizadas e as tecnologias desenvolvidas possam fornecer subsídios à tomada de decisão e à formulação de políticas, programas e projetos que promovam territórios sustentáveis e saudáveis. / The social, economic and environmental consequences of current modes of production and consumption have been threatening life on the planet and, thus, highlighting the importance of incorporating sustainable development as a key idea in different fields of knowledge and action. To implement this agenda territorially, structuring strategies and governance mechanisms such as effectiveness evaluations for strategies that promote sustainable and healthy territories, with the required viability, feasibility and replicability to feed into political and managerial processes and fulfill these objectives are necessary. The goal of this action research is study aimed to develop methods, technologies and analysis parameters, monitoring and effectiveness evaluation of health promotion and sustainable development from a concrete experience in progress, the Bocaina Project / Observatory of Sustainable and Healthy Territories of Bocaina (OTSS) in promoting socioenvironmental justice - through the collective development and implementation of a local strategic agenda integrated to the agenda of traditional communities, aiming at a differentiated education and community-based tourism. The territory of the study is the Mosaico Bocaina a region in the states of Rio de Janeiro and São Paulo where traditional communities of three different ethnic groups (indigenous, quilombolas and caiçaras) live. An ecosystemic approach (based on the social determination of health and a strategic/situational communicative perspective of planning) that includes social participation in environmental management and assumes intersectoral work as the main source of stimulus for social change was adopted. The literature was reviewed, documents were analyzed, and participant observation and focal groups with a previously-structured script were used as methods. The theoretical/methodological process of evaluation which integrates the principles and categories of \"sustainable development\" and \"health promotion\" and the project were described, as well as their implementation and development, based on the adopted theoretical framework focused on local governance process in sustainable development and in the context of climate change. It was considered that the application of the approach and developed technologies generated effectiveness slopes of sustainable development at the parameters and indicated the possibility of deepening particular analysis of each of the dimensions and parameters, including the development of indexes and indicators. It was considered that the local mechanisms of socioenvironmental governance as to participation, ownership, multicultural citizenry, territorial and cultural preservation are important areas among the actions promoted by the Bocaina Project / OTSS to strengthen traditional communities. The results obtained in each of the specific objectives allowed an evaluation of the Bocaina Project / OTSS as to their ability to promote socioenvironmental justice considering equity, autonomy and sustainability. It is considered that the approaches used, as well as the technologies developed, may provide great resources for decision making and the development of policies, programs and projects that intend to promote sustainable and health territories.

As avaliações econômicas em saúde, que se propõe a estudar a alocação mais eficiente de recursos, apresentam expansão nos últimos 20 anos. Para as vacinas especificamente, há crescente surgimento das avaliações econômicas de programas de vacinação dado aumento dos preços das novas vacinas. Nesse cenário tem-se que a doença meningocócica continua sendo um agravo de extrema importância na população mundial, com características peculiares quando se consideram manifestações, morbi-mortalidade e ocorrência nas diferentes regiões. Não são suficientemente conhecidas as causas do início de uma epidemia em um dado momento e lugar, mas sabe-se que são necessários a presença concomitante de múltiplos fatores, como características do agente etiológico, do hospedeiro e do meio ambiente. Isto inclui a susceptibilidade da população, condições climáticas favoráveis, situação socioeconômica precária, tornando a prevenção primária da doença difícil, sendo necessária uma intervenção específica como as vacinas. Há diversas complicações da doença meningocócica, principalmente as sequelas, sendo as mais comuns a perda auditiva, as amputações, necrose de pele e convulsões. O Brasil, através do Programa Nacional de Imunizações / PNI, incluiu em sua agenda de Avaliação de Tecnologias em Saúde, via Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, avaliações econômicas locais para introdução de novas vacinas no calendário nacional de vacinação, sendo uma delas a vacina antimeningocócica C conjugada. Assim o objetivo desta tese é desenvolver um estudo complementar de custo-efetividade para a vacina conjugada contra a doença meningocócica C, com inclusão de estimativas suplementares de custos adicionais, para análise da sua repercussão sobre as razões incrementais encontradas em estudo original. A fim de aprofundar os estudos que medem as proporções de sequelas e os custos indiretos, bem como a inserção de novos custos. A hipótese sugere que a medição e valoração de custos envolvidos com sequelas da doença, aprimora os resultados do estudo de custo-efetividade e agregar elementos adicionais nas decisões dos gestores. Foram realizadas na cidade de Sorocaba entrevistas junto aos doentes e familiares com questionários de rotina de gastos e de qualidade de vida - EuroQol (EQ-5D), sendo inseridos nas análise de custoefetividade, os gastos diversos realizados pelas famílias, ora denominado de Gastos Familiares . A tese teve como resultado o fato que o melhor detalhamento e inserção de gastos familiares no tratamento de pessoas que adquiriram deficiências em consequência de sequelas, alterou a relação de custo-efetividade no programa de vacinação da doença meningocócica. A análise de sensibilidade mostrou que esses dados, quando extrapolados resultam num valor incremental ainda mais próximo no valor ideal de custo-efetividade / The economic evaluations in health, which proposes to study the more efficient allocation of resources, an expansion in the last 20 years. For vaccines specifically, there is increasing emergence of economic evaluations of vaccination programs because price increases of new vaccines. In this scenario have that meningococcal disease still a disorder of extreme importance in the world population with peculiar characteristics when considering events, morbidity, mortality and incidence in different regions. Are not sufficiently known cause of the beginning of an epidemic in a given time and place, but it is known that it takes the concomitant presence of multiple factors like characteristics of the agent, host and environment. This includes the susceptibility of the population, favorable climatic conditions, poor socioeconomic situation, making the primary prevention of the disease hard and requires specific interventions such as vaccines. There are several complications of meningococcal disease, mostly the sequels, the most common hearing loss, amputations, skin necrosis and seizures. Brazil, through the National Immunization Program / PNI, included in its agenda for Technology Assessment in Health via the Health Surveillance Secretariat of the Ministry of Health, local economic assessments for the introduction of new vaccines in national vaccination schedule, one of which meningococcal C conjugate vaccine. So the purpose of this thesis is to develop a complementary study of cost-effectiveness for the conjugate vaccine against meningococcal C disease, with inclusion of supplementary estimates of additional costs for analysis of its impact on the incremental ratios found in the original study. In order to deepen the studies that measures the proportions of sequels and indirect costs, as well as the inclusion of new costs. The hypothesis suggests that the measurement and valuation of costs involved with sequelae of disease, improves the results of cost-effectiveness and add additional elements in the decisions of managers. Were held in the city of Sorocaba interviews with the patients and family questionnaires for routine expenditures and quality of life - EuroQol (EQ-5D), and inserted into the cost-effectiveness, the spending made by many families, sometimes called \"Family Expenditures\". The thesis resulted in the fact that better detail and inclusion of family spending in treating people who have acquired disabilities as a result of disability, has changed the costeffectiveness in the program of vaccination for meningococcal meningitis. The sensitivity analysis showed that these data, when extrapolated result in incremental value even closer to the ideal value of cost-effectiveness

INTRODUÇÃO: O aleitamento materno (AM) é a prática com maior impacto na prevenção de morbimortalidade infantil. A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) é uma estratégia com forte repercussão na promoção da amamentação e seu custo pode justificar uma análise econômica em saúde. OBJETIVOS: Avaliar o custo-efetividade da IHAC na promoção do aleitamento materno exclusivo e na redução da mortalidade infantil no município de São Paulo. METODOLOGIA: Estudo de avaliação econômica com dados de uma coorte prospectiva realizado em seis hospitais públicos em São Paulo/SP. O grupo intervenção foram três Hospitais Amigos da Criança (HAC) e o grupo comparação três Hospitais não Amigos da Criança (NHAC). A efetividade da IHAC foi avaliada mediante os desfechos intermediários: Amamentação na primeira hora de vida (AMPH), AM e Aleitamento materno exclusivo (AME) e pelos desfechos finais: casos evitados de mortes neonatais tardias, mortes em menores de seis meses e internações hospitalares; estes foram estimados mediante a Fração Preventiva (FP) para mortalidade neonatal e internações hospitalares, e pela Proporção de Redução de Risco (PRR) para mortalidade infantil em menores de seis meses. Foram calculados os custos médios de parto, segundo tipo e tempo de internação por microcusteio, considerando os itens: medicamentos, insumos, exames e recursos humanos para a obtenção da Razão Custo/Efetividade (RCE) e da Razão Custo/Efetividade Incremental (RCEI). Foram aplicados testes para comparação de proporções e médias, regressão de Poisson ajustada por idade e escolaridade maternas (nível de significância de 95% (?=5%)) e análise de sensibilidade univariada e determinística para avaliar a robustez dos resultados da RCEI. RESULTADOS: Incluíram-se 969 mães na primeira entrevista, 902 na segunda e 814 na terceira. Entre as crianças nascidas em HAC as prevalências de amamentação foram maiores em todos os indicadores comparadas às nascidas em NHAC: 30,7% maior para AMPH; 1,2% na AME aos 30 dias; 7,2% no AM e 21,9% no AME aos 6 meses de vida, onde o incremento da AMPH apresentou diferença estatisticamente significativa. Após o ajuste das variáveis foram associados negativamente à AMPH: nascer em NHAC (RP1,29 IC1,04-1,59) de cesárea (RP1,90 IC 1,53-2,36) e não fazer o contato pele-a-pele (RP4,13 IC 2,38-7,13); ao AME aos 30 dias associou-se negativamente a mãe ter tido dificuldade para amamentar (RP1,38 IC 1,03-1,85), não viver com companheiro (RP1,46 IC 1,08-1,96), não ter recebido apoio no AC (RP1,40 IC1,01-1,95) não cumprimento do passo 6 (RP1,86 IC 1,36-2,55), não cumprimento do passo 9 (RP1,95 IC 1,32-2,88) e criança usar chupeta (RP1,84 IC1,39-2,42). Ao AME aos 180 dias foram negativamente associados o uso de chupeta (RP 1,19 IC1,02-1,39) e o trabalho materno remunerado (RP1,27 IC 1,08-1,49). A IHAC foi muito custo-efetiva em promover a amamentação e custo-efetiva ao reduzir 13% das mortes neonatais tardias e 3,8% de internações hospitalares. CONCLUSÃO: No contexto brasileiro, a IHAC foi custo-efetiva em promover a amamentação na primeira hora de vida, em reduzir a mortalidade neonatal e o número de internações hospitalares. Tais benefícios reforçam a importância desta política ao contribuir para a sobrevivência infantil, justificando os investimentos requeridos para sua expansão e fortalecimento. / INTRODUCTION: Breastfeeding practice has the greatest impact on the prevention of infant morbimortality. The Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI) is an important strategy on the promotion of breastfeeding and its costs might justify to study it to evaluate effectiveness for the health system. OBJECTIVES: To evaluate the cost-effectiveness of BFHI in promoting exclusive breastfeeding and reducing infant mortality in the city of São Paulo. METHODOLOGY: This is a study of economic evaluation of public health policy with data from a prospective cohort study conducted in six public hospitals. The intervention group was composed of three Baby-Friendly Hospitals (BFH) and the comparison group by three Not Baby-Friendly Hospitals (NBFH). The effectiveness of BFHI was evaluated by analyzing intermediate outcomes: the increase first-hour breastfeeding, breastfeeding (BF), exclusive breastfeeding (EBF) and final outcomes: avoided cases of late neonatal deaths, at six months and hospitalizations. The outcomes were estimated by calculating the Preventive Fraction (PF) for neonatal mortality and hospital admissions, and the Risk Reduction Ratio for estimating infant mortality in children under six months. The average costs according to type of delivery and length of stay were calculated, by micro-accounting for the cost items: medicines, supplies, exams and human resources to obtain the cost-Effectiveness Ratio (CER) and incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) for the intermediate and final outcomes. Tests for comparison of proportions and means were applied. The Poisson regression was adjusted according to maternal age and schooling (significance of 95% (? = 5%)) and univariate and deterministic sensitivity analysis to evaluate the robustness of the ICER. RESULTS: 969 mothers were included in the first interview, 902 in the second and 814 in the third. Among children born in BFH, the prevalence of breastfeeding was higher in all indicators compared to those born in NBFH: 30.7% higher for first-hour breastfeeding; 1.2% in EBF at 30 days; 7.2% in BF and 21.9% in EBF at 6 months of life. Only the first-hour breastfeeding increment showed a statistically significant difference between BFH and NBFH. After adjustment of variables first-hour breastfeeding was negatively associated with: born in NBFH (RP1,29 IC1,04-1,59), cesarean delivery (RP1,90 IC 1.53-2,36) and did not make skin-to- skin (RP4,13 CI 2,38-7,13). EBF at 30 days was negatively associated with the mother having had difficulty in breastfeeding (RP1,38 CI 1.03-1.85), not living with a partner (RP1,46 CI 1.08-1.96), not having received support (RP1,40 CI1,01-1,95) non-compliance with step 6 (RP1,86 CI 1.36-2.55), non-compliance with step 9 (RP1,95 IC 1.32-2 , 88) and children use pacifiers (RP1,84 IC1,39-2,42). EBF at 180 days were negatively associated: use of pacifiers (RP 1.19 CI 1.02-1.39) and maternal work (RP1.27 CI 1.08-1.49). The steps fully met by BFH were 6, 7 and 9. The BFHI was cost-effective in promoting breastfeeding and cost-effective in reducing 13% of late neonatal deaths and 3, 8% in hospital admissions. CONCLUSION: In the Brazilian context, the BFHI was cost-effective to promote breastfeeding in the first hour of life and to reduce neonatal mortality and hospital admissions. BFHI policy contribute to child survival, justifying the investments required for its expansion, strengthening and sustainability resulting in saved lives and economic gains.

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