京都大学 / 新制・課程博士 / 博士(医学) / 甲第24201号 / 医博第4895号 / 新制||医||1061(附属図書館) / 京都大学大学院医学研究科医学専攻 / (主査)教授 西浦 博, 教授 森田 智視, 教授 松村 由美 / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Medical Science / Kyoto University / DFAM

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No / The last two decades has seen increased use of imaging in forensic practice. Although radiography has been used historically, the evidence base for the use of computed tomography and magnetic resonance imaging in forensic practice appears to be growing. This article reviews the evidence base for the use of radiography, CT and MRI in an attempt to ascertain the future use of these imaging techniques in forensic medicine.

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A leptospirose é uma zoonose de alta morbidade em humanos e um importante problema de saúde pública. Causada por bactérias do gênero Leptospira, a doença apresenta diversas formas clínicas e é especialmente importante em países em desenvolvimento. Síndrome pulmonar hemorrágica é a maior causa de óbito em pacientes com formas severas da doença. Os mecanismos patogênicos relacionados à síndrome pulmonar hemorrágica na leptospirose humana são desconhecidos. Com o objetivo de avaliar estes mecanismos patogênicos, 30 necrópsias (tecido pulmonar) de pacientes com síndrome pulmonar hemorrágica na leptospirose e 7 controles foram avaliados. Para determinar a participação os mecanismos patogênicos envolvidos, experimentos de histologia e imunohistoquímica (IgM, IgG, IgA, and C3) foram realizados em amostras de tecidos pulmonares, bem como dosagem sérica de auto-anticorpos específicos (anticardiolipina e anti-membrana basal) de amostras pareadas de soros de pacientes com leptospirose com e sem síndrome hemorrágica pulmonar e de indivíduos doadores de banco de sangue. Nos achados patológicos, os pacientes com síndrome hemorrágica pulmonar na leptospirose diferem dos controles com hemorragia pulmonar em alguns aspectos: moderada ou intensa presença de macrófagos na luz alveolar (97% versus 29%, respectivamente; p < 0.01); presença de membrana hialina na superficie alveolar (100% versus 0% respectivamente; p < 0.01); intensa necrose e regeneração de pneumócitos II (100% versus 0%, respectivamente; p < 0.01); e presença de plasmócitos no septo aveolar (80% versus 29%; p < 0.02). Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada em relação ao número de outras células no septo alveolar. Leptospiras intactas foram raramente observadas. A detecção de antígeno de leptospira não foi correlacionada com a intensidade de hemorragia pulmonar. Em nenhum dos tecidos pulmonares estudados foi evidenciado alterações microscópicas sugestivas de coagulação intravascular disseminada. Deposição de imunoglobulina foi detectada na superfície alveolar de 18 de 30 pacientes com síndrome pulmonar hemorrágica na leptospirose. Três padrões de marcação de imunoglobulina e complemento foram observados em tecido pulmonar de pacientes com hemorragia pulmonar e leptospirose: (A) marcação linear delicada, como uma membrana, recobrindo a superfície luminal alveolar de pneumócitos I e II; (MF) marcação multifocal, aleatória ao longo do septo; e (I) marcação fraca granular, focal, intra-alveolar. Não houve diferenças significativas na concentração de auto-anticorpos contra membrana basal nos diferentes grupos estudados. Observamos diferenças significativas nos títulos de anticorpos IgM anticardiolipina entre a primeira e segunda amostra, nos pacientes com e sem hemorragia pulmonar (p<0.01 e p=0.04, respectivamente). Aumento significativo nos títulos de anticorpos anti-cardiolipina da classe IgG, bem como na relação IgG/IgM, foi observado apenas nos pacientes com hemorragia pulmonar (p=0.01 e p=0.01). Nós concluímos que o comprometimento pulmonar na leptospirose humana grave ocorre principalmente sob a forma de uma pneumopatia hemorrágica com características peculiares, cujo quadro morfológico difere de outras hemorragias pulmonares. Caracteriza-se pela deposição linear de imunoglobulina (IgM, IgG e IgA) e complemento(C3) na superfície luminal alveolar de pneumócitos I e II e multifocal nos septos alveolares. Associa-se à intensa necrose de pneumócitos I e II, regeneração de pneumócitos II, além de inflamação septal e alveolar / Leptospirosis is a zoonotic disease that is a cause of high morbidity and mortality in humans and is an important public health problem. Caused by bacteria of Leptospira genus, this disease presents diverse clinical manifestations and is especially important in developing countries. Leptospirosis pulmonary hemorrhage syndrome is the major cause of death in patients with the severe form of leptospirosis. The pathogenic mechanisms of this syndrome are unknown. With the purpose of identifying these pathogenic mechanisms, 30 necropsies (pulmonary samples) from patients with leptospirosis pulmonary hemorrhage syndrome and seven controls were evaluated. . To determine whether the immune system is involved, histology and immunohistochemistry (IgM, IgG, IgA, and C3) experiments were performed on lung tissue samples, as well sera measurements of autoantibodies (against the basal membrane and anti-cardiolipin) were performed in leptospirosis patients with and without pulmonary hemorrhage syndrome (in paired samples) and in healthy donors from a blood bank. We found that patients with leptospirosis pulmonary hemorrhage syndrome differed from control pulmonary hemorrhage patients in several features: the presence of moderate to high levels of macrophages in the alveolar space (77% versus 29%, respectively; p = 0.02), the presence of the focal hyaline membrane on alveolar surface (100% versus 0%; p < 0.01), extensive necrosis and regeneration of pneumocyte II cells (100% versus 0%; p < 0.01) and the presence of plasma cells in the alveolar septum (77% versus 29%, respectively; p =0.02). No statistically significant differences were observed in the number of others cells in the alveolar septae. Intact leptospires were rarely detected. Leptospiral antigen was not correlated with the intensity of the lesions. None of the patients showed microscopic evidence for disseminated intravascular coagulation. Immunoglobulin deposits were detected on the alveolar surface of 18/30 leptospirosis patients with pulmonary hemorrhage. Three staining patterns were observed for the immunoglobulins and C3 in the lung tissues of leptospirosis patients with pulmonary hemorrhage syndrom: (A) delicate linear staining adjacent to the alveolar surface, like a membrane covering the luminal surface of type I and II pneumocyte cells; (MF) random, multifocal staining along the alveolar septum; and (I) weak, focal intra-alveolar granular staining.. We were not able to show any significant difference in autoantibodies concentration in the different groups. We found significant difference between the titles of anticardiolipin IgM antibodies in the first and second sera sample from leptospirosis patients with and without pulmonary hemorrhage (p<0.01 e p=0.04, respectively). The increased in the titles of anti-cardiolipin IgG antibodies, as well IgG/IgM ratio was observed only in patients with pulmonary hemorrhage(p=0.01 and p=0.01). We concluded that the pulmonary involvement on severe human leptospirosis have particular characteristics, which the morphologic aspect differ from the others causes of lung hemorrhage. It was distinguished by linear deposition of immunoglobulin and complement (C3C) on the luminal alveolar surface of pneumocyte I and II cells. This event was associated with pneumocyte I and II cells necrosis, pneumocyte II regeneration and septal and alveolar inflammation

Para avaliar os aspectos necrológicos do envelhecimento, este estudo investigou as características relacionadas às mortes de moradores da cidade de São Paulo os quais foram submetidos à necropsia no Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (SVOCSP) no período de Junho de 2004 a Novembro de 2005. A casuística foi constituída por 402 indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos, divididos em dois grupos quanto à causa mortis: por causa encefálica (CE) e por outras causa (OC), que foram estudados quanto ao gênero, idade, cor, altura, peso, estado civil, presença de benefício social, presença de vícios (tabagismo e/ou alcoolismo), causa mortis e causas associadas ao óbito. Dentre os que apresentaram causas encefálicas (CE) de óbitos, foram mais prevalentes o enfarto cerebral isquêmico (50,7%) e as causas hemorrágicas centrais (32,3%) com predomínio dos óbitos no sexo feminino, enquanto que dentre os falecimentos por outras causas (OC) o enfarto agudo do miocárdio (27,9%), as demais cardiopatias (23,9%) e as neoplasias (11,9%) foram às causas mais freqüentes, com predomínio no sexo masculino cuja idade, ao morrer, foi inferior às mulheres. Em ambos os grupos, as evidências de aterosclerose disseminada foram muito prevalentes. O processo do envelhecimento em moradores da cidade de São Paulo é caracterizado pelo predomínio e prevalência das mortes por doenças cardiovasculares no sexo masculino e das cerebrovasculares no sexo feminino / For evaluating the obituary aspects of aging, this study investigated the characteristics related to deaths in residents of São Paulo who underwent autopsy in the Department of autopsies in the Capital (SVOC-SP) in the period from June 2004 to November 2005. The sample was consisted of 402 individuals aged over 50 years, divided into two groups as the cause of death: encephalic causes (EC) and other causes (OC), that were studied in relation to gender, age, color, height, weight, marital status, presence of social benefit, the presence of addictions (smoking and / or alcoholism), causa mortis and causes associated to death. Among those who died by encephalic causes (EC) were the most prevalent the ischemic cerebral infarction (50.7%) and central hemorrhagic causes (32.3%) with predominance of deaths in females, while among the deaths by other causes (OC) to acute myocardial infarction (27.9%), other heart diseases (23.9%) and neoplasm (11.9%) were the most frequent causes, with predominance in males, whose age was lower than women. In both groups, the evidence of widespread atherosclerosis was very prevalent. The aging process in residents of São Paulo is characterized by the dominance and prevalence of cardiovascular deaths in males and strokes in women

INTRODUÇÃO: A proteína TDP-43 (Transactive DNA-binding protein 43) é o principal agregado proteico anormal verificado em casos de Degeneração Lobar Frontotemporal (DLFT) e Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). Apesar dos avanços na área, o papel da TDP-43 no envelhecimento normal ainda é pouco compreendido. A falta de indivíduos controles em estudos de associação clinicopatológica com tecido cerebral humano é resultado do alto custo da prática de autópsia mundialmente. O que é um diferencial do Brasil, onde essa prática é obrigatória em casos de morte natural sem causa definida. O Banco de Encéfalos Humanos do Grupo de Estudos em Envelhecimento Cerebral (BEHGEEC) possui grande número de encéfalos de sujeitos sem déficit cognitivo com alta miscigenação étnica e variação de graus de escolaridade. O que possibilita estudos mais aprofundados sobre envelhecimento cerebral humano não-patológico. OBJETIVOS: (1) investigar de maneira sistemática a distribuição dos achados neuropatológicos da TDP-43 no envelhecimento humano normal; (2) caracterizar a distribuição dessa proteína em diferentes áreas encefálicas; (3) explorar associação de características, clínicas, sociodemográficas ou neuropatológicas com o aparecimento das inclusões de TDP-43. MÉTODOS: Foram incluídos participantes com idade acima de 50 anos e classificados clinicamente e anatomopatologicamente como normais. Reação imunoistoquímica contra a conformação anormal da TDP-43 foi realizada em três regiões cerebrais de interesse córtex temporal, amígdala e hipocampo. RESULTADOS: Os agregados de TDP-43 estavam presentes em 10,5% dos indivíduos estudados (n=323). A região mais frequentemente acometida foi a amígdala (85,3% dos casos). O acúmulo de TDP-43 foi associado à idade e raça (p=0,002). Análise de regressão logística demonstrou que indivíduos da raça asiática possuem maior chance de apresentar os agregados de TDP-43 do que caucasianos, independente dos fatores gênero, idade, estágio de Braak para emaranhados neurofibrilares e escolaridade (odds ratio=3,5: intervalo de confiança: 1,41-8,69, p=0,007). CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que o acúmulo anormal de TDP-43 aumenta com o avanço da idade e que a amígdala é a região cerebral mais susceptível ao acúmulo desse tipo de inclusão. Como os idosos estudados são cognitivamente normais, sugerimos que indivíduos asiáticos estão protegidos contra os efeitos deletérios da proteína TDP-43 no cérebro. Futuros estudos de associação clinicopatológica e genética em populações de diferentes raças poderão contribuir para identificação de possíveis fatores de proteção contra a expressão clínica dos achados da proteína TDP-43 / BACKGROUND: Transactive DNA-binding protein 43 (TDP-43) is the major abnormal aggregate present in Frontotemporal Lobar Degeneration (FTLD) and Amyotrophic Lateral Slcerosis (ALS). Although all the efforts in research in this field, the role played by TDP-43 in normal aging is still unknown. The lack of normal controls in studies focusing on clinicopathological associations is a result of the high cost of autopsy practice worldwide. In Brazil, autopsy is mandatory by law in cases without a certificate. The Brain Bank of the Brazilian Aging Study Group (BBBASG) comprises a large number of cognitively normal elderly subjects highly ethnically admixtured and with broad education attainment. This allow us to further study the non-pathological process of the human aging brain. GOALS: (1) sistematically investigate the distrubution of neuropathological findings of TDP-43 in the normal human brain; (2) characterize the distribution of theses findings in different brain regions; (3) explore clinical, sociodemographics or neuropathological variables that could be associated with TDP-43 inclusion outcome. METHODS: We included participants over 50 years old previously classified cognitively and neuropathologically as normals. Imunnohistochemistry against abnormal form of TDP-43 was performed in three brain regions: temporal cortex, hippocampal formation and amygdala. RESULTS: TDP-43 aggregates were present in 10,5% of the study subjects (n=323). Amygdala was the most frequently affected brain region (85.3% of the cases). TDP-43 accumulation was associated with age at death and race (p=0.002). Logistic regression analysis showed that asians older adults have higher odds of presenting TDP-43 inclusions than caucasians, regardless of gender, age, Braak stage for neurofibrilarly tangles and education attainment (OD=3.5, CI: 1.41-8.69, p=0.007). CONCLUSIONS: Our results suggest that TDP-43 abnormal accumulation increases along aging process and the amygdala is the brain region most susceptible to these alterations. Because we studied cognitively normal elderlies, we suggest that Asians older adults are protected against deleterious effects of TDP-43 in the brain. Future clinicopathological and genetic studies in populations dwelling in different ethnical backgrounds may identify possible protecting factors against the clinical expression of TDP-43 neuropathological findings

ANALYSE VON 1.990 AUTOPSIEFÄLLEN MIT ANGEBORENEM HERZFEHLER IM KINDERSEKTIONSGUT DER CHARITÈ VON 1952 BIS 1996 Die vorliegende Arbeit basiert auf dem retrospektiven Studium der Befunde aller Kinder unter 16 Jahren, der Totgeburten und Schwangerschaftsbeendigungen, die von 1952 bis 1996 an der Charité, Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin, autopsiert wurden. Alle Berichte, in denen ein angeborener Herzfehler vorlag, wurden eingesehen. Die Zielstellung bestand darin, Veränderungen und Trends in der Häufigkeit der kongenitalen Vitien, im Sterbealter, im klinischen Verlauf (operative oder interventionelle Therapie) und in den Todesursachen, zum einen in Abhängigkeit von der Art des Herzfehlers und des weiteren vom Zeitabschnitt innerhalb der 45 Jahre, zu untersuchen. Die genannten Aspekte wurden in einer dafür erstellten Datenbank erfaßt. Insgesamt fanden sich unter den 11.261 Sektionen 1.990 Fälle mit einem angeborenen Herzfehler, dies entspricht einer Häufigkeit von 17,7%. Diese Gruppe setzte sich zusammen aus 1.774 Lebendgeborenen, 138 Totgeburten und 78 Schwangerschaftsbeendigungen. 76,7% aller Kinder verstarben im Säuglingsalter. In der zeitlichen Betrachtung variierte die Altersstruktur deutlich, beeinflußt von der Entwicklung der Interventionskardiologie und Kinderherzchirurgie an der Charité. Von den 1.774 Lebendgeborenen hatten 699 Kinder (39,4%) eine invasive Therapie (chirurgisch/ katheterinterventionell) erhalten. Innerhalb der 45 Jahre zeigte sich ein signifikanter Anstieg im Anteil der operierten Kinder. Deren Häufigkeit wiederum war deutlich abhängig vom zugrundeliegenden Herzfehler. In der detaillierten Analyse der operativen Therapie stellte sich die Wandlung der Herzchirurgie von den extrakardialen Palliationsoperationen als Ersteingriff zu den heutigen Korrekturoperationen und komplexen Palliationen dar. Von allen operierten Kindern verstarben 631 (90,3%) perioperativ. Bei den Todesursachen im natürlichen Verlauf lag in 41,6% eine dekompensierte chronische Herzinsuffizienz vor, in 26,8% eine Komplikation des Herzfehlers (thrombembolische Ereignisse, hypoxische Hirnschädigung, Endokarditis). 10% der Kinder wiesen letale extrakardiale Fehlbildungen auf. In 21,6% der Fälle stand die Todesursache nicht im Zusammenhang mit dem Herzfehler. Zusammenfassend ließ sich in dieser Arbeit klar demonstrieren, wie sehr sich die Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der angeborenen Herzfehler auf die Befunde in einem Sektionsgut auswirken. Ausgehend davon kann deren kritische Einschätzung zur Qualitätssicherung der klinischen Entwicklungen beitragen. / ANALYSIS OF 1.990 AUTOPSY CASES WITH CONGENITAL HEART DISEASE AT THE CHARITÈ-HOSPITAL BETWEEN 1952 TO 1996 In a retrospective review we have examined the reports of all children under the age of 16 years, stillbirth and terminated pregnancies that underwent a post-mortem at the Charité Hospital between 1952 to 1996. Specifically we were interested in the cases with congenital heart malformations. We wanted to find out about changes in the frequency of congenital heart disease, the age of these patients, their clinical history (kind of interventional or surgical therapy) and the cause of death depending on the kind of cardiac defect and the time over the period of 45 years. All criterias were registered in a database and analysed for statistical significance. In the series of 11.261 autopsies we found 1.990 cases with a congenital heart malformation (medium frequency of 17,7%). The group consists of 1.774 liveborn children, 138 stillbirths and 78 cases of abortion. 76,7% of all liveborn children died within the first year. Depending on time this age differed significantly according to the innovations in cardiac surgery and interventional procedures. Of all 1.774 liveborn cases 699 children (39,4%) had an invasive (surgical/interventional) procedure. Over the time period there was a significant increase in the percentage of operated children. Their frequency again was clearly depending on the kind of cardiac defect. In the detailed analysis of the kind of therapy we could show the development of cardiac surgery from palliative extracardiac procedures at the beginning to corrective and more complex palliations nowadays. 631 (90,3%) of all operated children died perioperatively whereas the others died from left heart failure in 41,6%, in 26,8% a serious complication of the cardiac defect (arterial embolism, cerebral hypoxia, endocarditis) was the cause, in 10,0% a lethal extracardiac congenital malformation was present and in 21,6% the cause of death was not related to the cardiac defect. From the results of the study we could conclude that the criterias in a post-mortem series depend enormously on the present clinical situation concerning the kind cardiac defect and the kind of therapy according to the development of cardiac surgery and interventional procedures. There are further current studies necessary in order to evaluate recent clinical questions using autopsy results.

INTRODUÇÃO: A adiposidade tem sido associada à aterosclerose em vários estudos clínicos. No entanto, poucos estudos de autópsia tem investigado a relação entre adiposidade e aterosclerose sistêmica e os estudos existentes compararam medidas antropométricas e/ou gordura visceral com aterosclerose, porém não avaliaram a aterosclerose em vários sítios em um mesmo indivíduo, avaliando frequentemente apenas a aterosclerose nas artérias coronárias, utilizaram medidas aproximadas de estenose das artérias coronárias, os tamanhos das amostras foram pequenos e os indivíduos eram mais jovens ou de meia-idade. OBJETIVO: Investigar a associação entre adiposidade, mensurada através de medidas antropométricas e a massa de gordura visceral abdominal e torácica com a aterosclerose nas artérias aorta, coronárias, carótidas e cerebrais. MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal em que foram avaliados 240 sujeitos com 30 anos ou mais. Foram coletados dados sociodemográficos, fatores de risco cardiovasculares, medidas antropométricas e massas de gorduras pericárdica e visceral abdominal. O grau de aterosclerose nas artérias aorta, carótidas, coronárias e cerebrais foi avaliado através de medidas morfométricas e o coração foi avaliado quanto à presença de infarto do miocárdio. Foi realizada avaliação da associação entre medidas antropométricas e massa de gordura visceral com a aterosclerose. RESULTADOS: A gordura pericárdica foi associada ao grau de aterosclerose da aorta (p = 0,03). As gorduras viscerais abdominal (p = 0,006) e total (p = 0,006) apresentaram associação com o número de placas nas artérias coronárias. A relação cintura-quadril (RCQ) foi associada ao grau de aterosclerose da artéria aorta (p = 0,005), índice de estenose das artérias coronárias (p = 0,03) e ao número de placas nas artérias coronárias (p = 0,04). CONCLUSÕES: Dentre as medidas antropométricas, a RCQ e as gorduras pericárdica, viscerais abdominal e total foram as mais correlacionadas com o grau de aterosclerose nas diferentes artérias / INTRODUCTION: Adiposity has been associated with atherosclerosis in several clinical studies. However, few autopsy studies have investigated the relationship between adiposity and systemic atherosclerosis and the previous studies compared anthropometric measurements and/or visceral fat with atherosclerosis, but they did not evaluate the atherosclerosis in several sites in the same individual, evaluating only atherosclerosis in coronary arteries, they used approximate stenosis measurements of the coronary arteries, the sample sizes were small and the individuals were younger and middle-aged. AIM: To investigate the association between adiposity, measured by anthropometric measurements and the weight of abdominal visceral and pericardial fat with atherosclerosis in the aorta, coronary, carotid and cerebral arteries. METHODS: This is a cross-sectional study which evaluated 240 subjects aged 30 or more. We collected demographic data, cardiovascular risk factors, anthropometric measurements and weight of pericardial and abdominal visceral fat. The degree of atherosclerosis in the aorta, carotid, coronary and cerebral arteries was evaluated by morphometric measurements and the heart was evaluated for the presence of myocardial infarction. The association between anthropometric measurements and weight of visceral fat with atherosclerosis was evaluated. RESULTS: Pericardial fat was associated with the degree of atherosclerosis of the aorta (p = 0.03). The abdominal (p=0.006) and overall (p=0.006) visceral fat were associated with the number of plaques in the coronary arteries. The waist-to-hip ratio (WHR) was associated with the degree of atherosclerosis of the aorta (p=0.005), stenosis index of the coronary arteries (p=0.03) and the number of plaques in the coronary arteries (p=0.04). CONCLUSIONS: WHR, pericardial, abdominal and total visceral fat were the measurement most correlated with the degree of atherosclerosis in different arteries

Introdução: A proporção de óbitos classificados como de causa básica mal definida é um dos principais indicadores da qualidade das estatísticas de mortalidade, de grande importância na avaliação da situação e na orientação das políticas de saúde. Estudos preliminares encontraram uma evolução temporal discrepante na comparação da mortalidade proporcional por causa mal definida no Brasil, no Estado de São Paulo, na Baixada Santista e no Município do Guarujá. Este estudo foi realizado com o objetivo de tentar compreender tais diferenças. Métodos: A evolução temporal da proporção de óbitos por causa mal definida foi analisada no período de 1980 a 2002, dividindo-se o Estado de São Paulo em grupos de municípios com e sem o Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) e a Baixada Santista. Além da mortalidade proporcional, a classificação do óbito por causa mal definida foi estudada com base no que se convencionou chamar de ?primeiro médico? a avaliar a causa de morte. Ou seja, o profissional que preenche a Declaração de Óbito ou encaminha o caso ao SVO ou ao Instituto Médico Legal (IML). Exclui os médicos do SVO e do IML que preenchem a declaração. A qualidade do preenchimento foi avaliada nos óbitos ocorridos em hospitais e em domicílios, baseada nas informações do tipo de atestante. Resultados: Observou-se um aumento na proporção de óbitos por causa mal definida pelo primeiro médico avaliador da causa de morte em todas as áreas do Estado de São Paulo. Em 1980, na Baixada Santista, a mortalidade proporcional por causa mal definida (MPCMD) era muito baixa, pois mais de 90% dos casos classificados como de causa mal definida pelo primeiro médico avaliador da causa de morte eram encaminhados aos IMLs da região ou ao SVO do Guarujá, onde a maioria dos casos era reclassificada para óbito de causa definida sem a realização de necropsia. A partir de 1984, progressivamente, os casos deixaram de ser encaminhados aos IMLs e passaram a ser classificados como de causa mal definida, com aumento da mortalidade proporcional de mais de nove vezes. A MPCMD no Estado de São Paulo manteve-se estável no período analisado em virtude do aumento da proporção de óbitos em serviços de saúde e de realização de necropsias. No Brasil, onde se observou uma queda de 36,4% da MPCMD, pode-se atribuir ao aumento dos óbitos hospitalares mais de 50% da redução desse indicador. O aumento do encaminhamento dos casos aos SVOs e aos IMLs foi fator importante na redução da mortalidade por causa mal definida nos óbitos domiciliares. Na Baixada Santista, no Estado de São Paulo e nos óbitos hospitalares do país, verificou-se uma piora na qualidade do preenchimento da Declaração de Óbito. Conclusão: A despeito da melhoria dos recursos diagnósticos, observou-se no período estudado uma piora na qualidade do preenchimento da Declaração de Óbito no Estado de São Paulo e nos óbitos hospitalares do país. Para enfrentar o problema da elevada mortalidade proporcional por causa mal definida, sugere-se rediscutir o modelo do fluxo de preenchimento das declarações de óbito, com redefinição das atribuições dos SVOs e dos IMLs. / Introduction: The proportion of deaths classified as due to ill-defined causes is one of the major indicators of the quality of mortality statistics, and is of great value for evaluating and orienting public policies. Preliminary studies indicate discrepant time trends in the evolution of the proportion of deaths due to ill-defined causes between Brazil as a whole, the state of Sao Paulo, the Baixada Santista region, and the municipality of Guarujá. The present study was designed as an attempt to understand these discrepancies. Methods: We analyzed the temporal evolution in the proportion of deaths due to illdefined causes between 1980 and 2002, dividing the state of Sao Paulo into three groups of municipalities: those with Death Verification Service (DVS), those without DVS, and those located in the Baixada Santista. In addition to proportional mortality, we also studied the classification of ill-defined deaths based on what was defined as the ?first physician? to evaluate cause of death. This consisted either of the professional who completed the Death Certificate or who referred the case to the DVS or medical examiner. This definition excludes any DVS or Medical Examiner physicians who filled certificates. The quality of the information in the certificate was evaluated for deaths occurred in hospitals and at home based on information on the type of physician. Results: There was an increase in the proportion of deaths due to ill-defined causes as defined by the first physician to evaluate cause of death in all areas of the State of Sao Paulo. In 1980, in the Baixada Santista, proportional mortality due to ill-defined causes (PMIDC) was very low, with over 90% of cases considered as due to illdefined causes by the first physician being referred to the region?s Medical Examiners or to the Guarujá DVS, where the majority of cases was assigned to a defined cause without need for autopsy. Beginning in 1984, the number of cases referred to Medical Examiners began to fall, leading to a 9-fold increase in PMIDC. PMIDC in the State of Sao Paulo remained stable throughout the period as a consequence of the increase in the proportion of autopsies and of deaths occurred within healthcare facilities. In the country as a whole, there was a 36.4% decrease in PMIDC, of which more than 50% can be attributed to the increase in the number of hospital deaths. Increased referral of cases to DVSs and medical examiners was an important factor in the reduction of mortality due to ill-defined causes among athome deaths. The quality of information in Death Certificates decreased in the Baixada Santista, in the State of Sao Paulo, and among hospital deaths in Brazil as a whole. Conclusion: Despite improvements in diagnosis, quality of information in Death Certificates decreased during the studied period in the State of Sao Paulo and among hospital deaths in the country as a whole. In order to tackle the issue of high proportional mortality due to ill-defined causes, we suggest a reevaluation of the flow of information in Death Certificates, with a redefinition of the role of medical examiners and DVSs.