Submitted by Fabíola Silva (fabiola.silva@famerp.br) on 2016-06-27T14:52:30Z No. of bitstreams: 1 marcelofelipekozak_dissert.pdf: 986000 bytes, checksum: 7f262464a429e4df84692f32c1e38c0d (MD5) / Made available in DSpace on 2016-06-27T14:52:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 marcelofelipekozak_dissert.pdf: 986000 bytes, checksum: 7f262464a429e4df84692f32c1e38c0d (MD5) Previous issue date: 2011-05-27 / Introduction: One of the most often and important complications after surgical treatment of atrioventricular septal defects is the left atrioventricular valve insufficiency. So, this study was conducted to identify risk factors for moderate or severe left atrioventricular valve regurgitation within 30 days of surgical repair of atrioventricular septal defects at our center. Methods: This was a retrospective study in which we evaluated the results of 104 consecutive patients that were operated on at our practice between 2002 and 2010. The following associated factors were considered: age, weight, Down syndrome, grade of preoperative atrioventricular valve regurgitation, abnormalities on the atrioventricular valve and the use of annuloplasty. Patients were separated in two groups according to type of AVSD: group I (complete) and group II (incomplete – partial and transitional). Characteristics of the 53 patients of the group I: the median patient age at the time of repair was 6.7 months; the median weight was 5.3 Kg; 86.8% had Down syndrome; at the time of preoperative evaluation, there were 26 cases with moderate or severe atrioventricular valve regurgitation (49.1%); annuloplasty was perfored in 34%; abnormalities on the valve were found in 11.3% of the cases. Characteristics of the 51 patients of the group II: The median patient age at the time of repair was 4.1 years; the median weight was 13.4 Kg; 37.2% had Down syndrome; at the time of preoperative evaluation, there were 23 cases with moderate or grater LAVVR (45.1%); abnormalities on the AV valve were found in 17.6% of the cases; annuloplasty was performed in 21.6% of the patients. Results: Group I - At the time of post-operative evaluation, there were 21 cases with moderate or severe left atrioventricular valve regurgitation (39.6%). After performing a multivariate analysis, the only significant factor associated with these grades of insufficiency within 30 days of surgical correction of complete atrioventricular septal defect was the absence of Down syndrome (p = 0.03). Group II - At the time of postoperative evaluation, there were 12 cases with moderate or greater LAVVR (23.5%). During univariate analysis, only absence of Down syndrome was statistically significant (p = 0.02). However, after a multivariate analysis, none of the factors reached significance. Conclusion: Absence of Down syndrome proved to be associated with moderate or severe post-operative left atrioventricular valve regurgitation in patients with complete AVSD. However, none of the factors studied was determinant of a moderate or greater LAVVR within the first 30 days of repair of incomplete AVSD at our center. / Introdução: Uma das complicações mais frequentes e importantes do tratamento cirúrgico do defeito de septo atrioventricular (DSAV) é a insuficiência residual da valva atrioventricular esquerda, tanto nas formas totais, como parciais e transicionais. Dessa forma, esse estudo foi conduzido para identificar fatores de risco associados à insuficiência da valva atrioventricular esquerda (IVAVE) de grau moderado ou importante nos primeiros 30 dias após correção de defeito de DSAV. Métodos: Dados de 104 pacientes com DSAV operados entre 2002 e 2010 foram avaliados retrospectivamente, sendo estudados os seguintes fatores de risco: idade e peso no momento da correção, ausência de síndrome de Down, grau de insuficiência da valva atrioventricular (AV) antes da correção, anormalidades na valva AV e uso de anuloplastia. Os pacientes foram separados em dois grupos de acordo com o tipo de DSAV: grupo I (total) e grupo II (parcial e transicional). Características dos 53 pacientes do grupo I: a mediana da idade foi de 6,7 meses e a do peso de 5,3 Kg; 86,8% tinham síndrome de Down; antes da operação, 26 pacientes apresentavam insuficiência pelo menos moderada da valva AV (49.1%); anuloplastia foi realizada em 34% dos pacientes; anormalidades na valva AV foram encontradas em 11.3% dos casos. Características dos 51 pacientes do grupo II: a mediana da idade foi de 4,1 anos e a do peso de 13,4 Kg; 37,2% tinham síndrome de Down; antes da operação, 23 pacientes apresentavam IVAVE pelo menos moderada (45,1%); anormalidades na valva AV foram encontradas em 17,6% dos casos; anuloplastia foi realizada em 21,6% dos pacientes. Resultados: Grupo I – Após a correção cirúrgica, 21 casos apresentaram IVAVE pelo menos moderada (39,6%). Pela análise multivariada, o único fator associado com IVAVE pelo menos moderada no pós-operatório foi ausência de síndrome de Down (p = 0,03). Grupo II - Após a correção cirúrgica, 12 casos apresentaram IVAVE pelo menos moderada (23,5%). Pela análise univariada, apenas a ausência de síndrome de Down teve significância estatística (p = 0.02). Porém, após análise multivariada, nenhum dos fatores teve significância estatística. Conclusão: Ausência de síndrome de Down foi determinante de IVAVE moderada ou importante nos primeiros 30 dias após correção de DSAV total. Todavia, nenhum dos fatores estudados foi determinante para tais graus de IVAVE entre os pacientes com DSAV parcial e transicional.

Submitted by Fabíola Silva (fabiola.silva@famerp.br) on 2016-09-15T18:30:05Z No. of bitstreams: 1 mauriciodenassaumachado_tese.pdf: 15169790 bytes, checksum: 44c4bba3d0bddeb188ec239527b863f1 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-09-15T18:30:05Z (GMT). No. of bitstreams: 1 mauriciodenassaumachado_tese.pdf: 15169790 bytes, checksum: 44c4bba3d0bddeb188ec239527b863f1 (MD5) Previous issue date: 2014-05-07 / Introduction: Acute kidney injury is a complex syndrome characterized by rapid (hours or days) reduction in renal excretion that occurs in a wide variety of situations. It has wide variability of epidemiology and is a common complication in critically ill and intensive care patients. Acute kidney injury generate increased hospital costs and is associated with high mortality rates being independent predictor of death. Currently, three diagnostic criteria for acute kidney injury has been highlighted: RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease), AKIN (Acute Kidney Injury Network) and KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Objectives: To evaluate the incidence, morbidity and mortality associated with acute kidney injury (and its value as a predictor of 30-day mortality) in patients undergoing on-pump coronary artery bypass grafting (article 1), patients undergoing cardiac valve surgery (article 2), patients with elevated preoperative baseline creatinine (article 3) and, in general, in patients undergoing cardiac surgery (coronary artery bypass grafting or cardiac valve surgery) (article 4). Methods: (Article 1) Patients undergoing on-pump CABG from January 2003 to January 2008 (817 patients) were divided according to the AKIN classification in AKI (+) and AKI (-) patients. Multivariable logistic regression was used to determine independent predictors of 30-day mortality. (Article 2) Patients undergoing cardiac valve surgery from January 2003 to May 2010 (837 patients) were divided according to the presence of infective endocarditis. Cox regression analysis was used to determine independent predictors of 30-day mortality. (Article 3) Patients with elevated baseline serum creatinine underwent cardiac surgery (CABG or CVS) from January 2003 to June 2013 (918 patients) were evaluated to determine whether the development of post-operative acute kidney injury based on KDIGO criteria was an independent predictor of 30-day mortality. (Article 4) Patients undergoing cardiac surgery (CABG or CVS) between January 2003 and June 2013 (2804 patients) were evaluated to determine if acute kidney injury based on KDIGO criteria was an independent predictor of 30-day mortality. Results: (all articles) Patients who developed AKI postoperatively had more clinical complications. The 30-day mortality increased progressively in all stages of acute kidney injury. Based on AKIN and KDIGO criteria, AKI was an independent predictor of 30-day mortality. Conclusions: (all articles) In this population, acute kidney injury after cardiac surgery was an independent predictor of 30-day mortality. / Introdução: Disfunção renal aguda é uma síndrome complexa caracterizada pela rápida (horas ou dias) redução da excreção renal que ocorre em uma grande variedade de situações. Ela tem ampla variabilidade epidemiológica e é complicação comum em pacientes gravemente enfermos e de terapia intensiva gerando aumento dos custos hospitalares e associando-se a altas taxas mortalidade sendo preditor independente do risco de morte. Atualmente, três critérios diagnósticos para lesão renal aguda tem se destacado: RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease), AKIN (Acute Kidney Injury Network) e KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Objetivos: Avaliar a incidência, morbidade e mortalidade associada a lesão renal aguda (e seu valor como preditor de óbito em 30 dias) em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC, pacientes submetidos a cirurgia valvar, pacientes com creatinina basal elevada no pré-operatório e, de maneira global, em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (revascularização do miocárdio ou cirurgia valvar). Métodos: (artigo 1) Pacientes submetidos a RM com CEC no período de janeiro de 2003 a janeiro de 2008 (817 pacientes) foram divididos de acordo com a classificação AKIN em LRA (+) e LRA (-). Regressão logística multivariada foi utilizada para determinação de preditores independentes para óbito em 30 dias; (artigo 2) Pacientes submetidos a cirurgia valvar no período de janeiro de 2003 a maio de 2010 (837 pacientes) foram divididos de acordo com a presença de endocardite infecciosa. Regressão de Cox foi usada para determinar preditores independentes para óbito em 30 dias; (artigo 3) Pacientes portadores de creatinina basal elevada (pré-operatório) submetidos a cirurgia cardíaca (RM ou CV) entre janeiro de 2003 a junho de 2013 (918 pacientes) foram avaliados para determinar se o desenvolvimento de lesão renal aguda pós-operatória baseada nos critérios KDIGO foi preditor independente de óbito em 30 dias; (artigo 4) Pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (RM ou CV) entre janeiro de 2003 a junho de 2013 (2804 pacientes) foram avaliados para determinar se o desenvolvimento de lesão renal aguda pós-operatória baseada nos critérios KDIGO foi preditor independente de óbito em 30 dias. Resultados: (todos artigos) Pacientes que evoluíram com LRA tiveram mais complicações no pós-operatório. A mortalidade em 30 dias aumentou progressivamente em todos os estágios de lesão renal aguda. Baseado nos critérios AKIN e KDIGO, LRA foi preditor independente de óbito em 30 dias. Conclusões: (todos artigos) Na população estudada, alteração aguda da função renal no pós-operatório foi preditor independente de óbito em 30 dias.

Objetivos: determinar a taxa de falha da ventilação não invasiva (VNI) em crianças em pós operatório (PO) de cirurgia cardíaca com insuficiência respiratória (IResp) pós extubação e identificar seus fatores preditivos de sucesso. Tipo de estudo: coorte prospectivo. Local: Unidade de terapia intensiva pediátrica de três hospitais terciários de São Paulo, Brasil. Sujeitos: Pacientes consecutivos pediátricos menores que 18 anos com diagnóstico de cardiopatia congênita que foram submetidos a cirurgia cardíaca corretiva ou paliativa e apresentaram IResp em até 48 horas após a extubação sendo tratados com VNI. Intervenção: nenhuma. Métodos e resultados principais: a coleta de dados foi realizada entre 2011 e 2014, analisados 170 pacientes. Foi considerado falha da VNI a necessidade de reintubação orotraqueal em até 48 horas após o término do uso da VNI. Nenhum paciente apresentou parada cardiorrespiratória durante o uso da VNI, nem outra complicação que interrompesse seu uso. 61,8% tiveram sucesso na utilização de VNI, não necessitando de reintubação. A mediana de idade foi de 2 meses. Os sujeitos foram divididos em grupo sucesso da VNI e falha para a análise. A análise estatística foi realizada com os testes qui-quadrado, Mann-Whitney ou testes t-Student, realizada após a regressão logística univariada e multivariada para os com p < 0,05. As seguintes variáveis não apresentaram diferença estatística, entre os grupos: tempo circulação extracorpórea (p=0,669), hipertensão pulmonar (p=0,254), síndrome genética (p=0,342), RACHS-1 (p=0,097), idade (p=0,098), tempo ventilação mecânica invasiva (VMI) (p=0,186) e tempo VNI (p=0,804). O sexo masculino apresentou maior incidência de sucesso da VNI com p=0,013. Todos os parâmetros ventilatórios utilizados na VNI foram coletados e apresentaram p < 0,05. Na análise multivariada, apenas influenciaram na ocorrência de falha da VNI o gradiente de pressão mínimo (OR 1,45 com p=0,007), a saturação de pulso de oxigênio (SpO2) máxima (OR 0,88 com p=0,011) e a fração inspirada de oxigênio (FiO2) máxima (OR 1,16 com p < 0,001). Conclusão: VNI pode ser utilizada com sucesso em crianças em PO de cirurgia cardíaca que desenvolveram IResp nas 48 horas subsequentes à extubação, utilização de maior gradiente de pressão e maiores FiO2 são fatores associados com maior falha da utilização da VNI, utilização da VNI é segura sem a ocorrência de eventos adversos que impossibilitassem a utilização desta terapêutica / Objectives: To determine the rate of failure of noninvasive ventilation (NIV) in postoperative (PO) cardiac surgery in pediatric patients with respiratory failure (RF) after extubation and to identify predictive success factors. Design: prospective cohort study. Setting: Pediatric intensive care unit of three tertiary hospitals in São Paulo, Brazil. Patients: Consecutive pediatric patients under 18 years of age with diagnosis of congenital heart disease who underwent corrective or palliative heart surgery and presented RF within 48 hours after extubation and were treated with NIV. Intervention: none. Measurements and main results: data collected between 2011 and 2014, from 170 patients with 2 months median age. The need for orotracheal reintubation within 48 hours after the end of NIV was considered as NIV failure. No patient presented cardiorespiratory arrest during the use of NIV, nor another complication that interrupted its use. Overall, 61.8% were successful in the use of NIV, not requiring reintubation. Subjects were divided for analysis into successful and failed NIV groups. Statistical analysis used chi-square, Mann-Whitney or Student-t tests, performed after univariate and multivariate logistic regression, for p < 0.05. In the multivariate analysis, only the minimal pressure gradient (OR 1.45 with p = 0.007), the maximum oxygen saturation (SpO2) (OR 0.88 with p = 0.011) and the maximum inspiratory oxygen fraction (FiO2) (OR 1.16 with p < 0.001) influenced NIV failure. All ventilatory parameters used in NIV were collected and affected NIV success, with p < 0.05. The following variables did not present statistical difference between the groups: extracorporeal circulation time (p = 0.669), pulmonary hypertension (p = 0.254), genetic syndrome (p = 0.342), RACHS-1 (p = 0.097), age (p = 0.098), invasive mechanical ventilation (IMV) duration (p = 0.186) and NIV duration (p = 0.804). Conclusion: NIV can be successfully used in children in cardiac surgery postoperative who developed RF in the 48 hours following extubation. Use of higher pressure gradients and higher FiO2 associate with greater failure of NIV use. NIV use is safe, without occurrence of adverse events that prevent its use

Objetivos: determinar a taxa de falha da ventilação não invasiva (VNI) em crianças em pós operatório (PO) de cirurgia cardíaca com insuficiência respiratória (IResp) pós extubação e identificar seus fatores preditivos de sucesso. Tipo de estudo: coorte prospectivo. Local: Unidade de terapia intensiva pediátrica de três hospitais terciários de São Paulo, Brasil. Sujeitos: Pacientes consecutivos pediátricos menores que 18 anos com diagnóstico de cardiopatia congênita que foram submetidos a cirurgia cardíaca corretiva ou paliativa e apresentaram IResp em até 48 horas após a extubação sendo tratados com VNI. Intervenção: nenhuma. Métodos e resultados principais: a coleta de dados foi realizada entre 2011 e 2014, analisados 170 pacientes. Foi considerado falha da VNI a necessidade de reintubação orotraqueal em até 48 horas após o término do uso da VNI. Nenhum paciente apresentou parada cardiorrespiratória durante o uso da VNI, nem outra complicação que interrompesse seu uso. 61,8% tiveram sucesso na utilização de VNI, não necessitando de reintubação. A mediana de idade foi de 2 meses. Os sujeitos foram divididos em grupo sucesso da VNI e falha para a análise. A análise estatística foi realizada com os testes qui-quadrado, Mann-Whitney ou testes t-Student, realizada após a regressão logística univariada e multivariada para os com p < 0,05. As seguintes variáveis não apresentaram diferença estatística, entre os grupos: tempo circulação extracorpórea (p=0,669), hipertensão pulmonar (p=0,254), síndrome genética (p=0,342), RACHS-1 (p=0,097), idade (p=0,098), tempo ventilação mecânica invasiva (VMI) (p=0,186) e tempo VNI (p=0,804). O sexo masculino apresentou maior incidência de sucesso da VNI com p=0,013. Todos os parâmetros ventilatórios utilizados na VNI foram coletados e apresentaram p < 0,05. Na análise multivariada, apenas influenciaram na ocorrência de falha da VNI o gradiente de pressão mínimo (OR 1,45 com p=0,007), a saturação de pulso de oxigênio (SpO2) máxima (OR 0,88 com p=0,011) e a fração inspirada de oxigênio (FiO2) máxima (OR 1,16 com p < 0,001). Conclusão: VNI pode ser utilizada com sucesso em crianças em PO de cirurgia cardíaca que desenvolveram IResp nas 48 horas subsequentes à extubação, utilização de maior gradiente de pressão e maiores FiO2 são fatores associados com maior falha da utilização da VNI, utilização da VNI é segura sem a ocorrência de eventos adversos que impossibilitassem a utilização desta terapêutica / Objectives: To determine the rate of failure of noninvasive ventilation (NIV) in postoperative (PO) cardiac surgery in pediatric patients with respiratory failure (RF) after extubation and to identify predictive success factors. Design: prospective cohort study. Setting: Pediatric intensive care unit of three tertiary hospitals in São Paulo, Brazil. Patients: Consecutive pediatric patients under 18 years of age with diagnosis of congenital heart disease who underwent corrective or palliative heart surgery and presented RF within 48 hours after extubation and were treated with NIV. Intervention: none. Measurements and main results: data collected between 2011 and 2014, from 170 patients with 2 months median age. The need for orotracheal reintubation within 48 hours after the end of NIV was considered as NIV failure. No patient presented cardiorespiratory arrest during the use of NIV, nor another complication that interrupted its use. Overall, 61.8% were successful in the use of NIV, not requiring reintubation. Subjects were divided for analysis into successful and failed NIV groups. Statistical analysis used chi-square, Mann-Whitney or Student-t tests, performed after univariate and multivariate logistic regression, for p < 0.05. In the multivariate analysis, only the minimal pressure gradient (OR 1.45 with p = 0.007), the maximum oxygen saturation (SpO2) (OR 0.88 with p = 0.011) and the maximum inspiratory oxygen fraction (FiO2) (OR 1.16 with p < 0.001) influenced NIV failure. All ventilatory parameters used in NIV were collected and affected NIV success, with p < 0.05. The following variables did not present statistical difference between the groups: extracorporeal circulation time (p = 0.669), pulmonary hypertension (p = 0.254), genetic syndrome (p = 0.342), RACHS-1 (p = 0.097), age (p = 0.098), invasive mechanical ventilation (IMV) duration (p = 0.186) and NIV duration (p = 0.804). Conclusion: NIV can be successfully used in children in cardiac surgery postoperative who developed RF in the 48 hours following extubation. Use of higher pressure gradients and higher FiO2 associate with greater failure of NIV use. NIV use is safe, without occurrence of adverse events that prevent its use

O objetivo deste trabalho foi estudar a constituição da oferta de assistência médica para o tratamento cirúrgico das cardiopatias, na visão dos cirurgiões cardíacos e dos gestores do sistema de saúde, no município do Rio de Janeiro e no Estado de São Paulo. A proposta inicial do nosso estudo tinha como abrangência todo o Estado do Rio de Janeiro; no entanto, os cirurgiões sempre se reportavam especificamente ao município do Rio de Janeiro, como berço da cirurgia cardíaca. Desse modo e compreendendo este comportamento, quando lembramos a história desta cidade - antiga capital da República -, o estudo se restringiu ao município do Rio de Janeiro. Na opinião dos cirurgiões cardíacos, a evolução da cirurgia cardíaca no município do Rio de Janeiro foi determinada por vários fatores, que agrupamos em três grandes temas: antecedentes da organização do sistema de saúde e financiamento dos serviços; remuneração dos profissionais e organização da assistência e, por fim, decadência política e econômica do Rio de Janeiro. O processo de involução da cirurgia cardíaca no Rio de Janeiro, segundo os atores entrevistados, foi fruto da permanência deste tipo de procedimento nos hospitais públicos e mais especificamente nos hospitais do extinto INAMPS, de forma dispersa, produzindo atos médicos em várias unidades e sem a incorporação de mudanças institucionais e inovações do ponto de vista gerencial. Entretanto, há uma disponibilidade maior e recursos para o tratamento cirúrgico das cardiopatias no município do Rio de Janeiro, com consequente ampliação de oferta, a partir da expansão dos pianos e seguros de saúde privados; no setor público, por sua vez, a novidade é a presença do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras. Porém, com grande instabilidade institucional, tendo em vista o não estabelecimento de mecanismos estáveis de financiamento, dependendo quase sempre dos recursos obtidos através de convênios estabelecidos entre o Ministério e sua fundação de apoio. Concluímos, portanto, que estamos diante de um grande desafio: o de ser capaz de desenvolver a cirurgia cardíaca, ampliando o acesso a grande massa da população que não está coberta por seguros de saúde privados. Esta tarefa é complexa, pois há uma concorrência no recrutamento dos melhores profissionais, em sua maioria formados com recursos públicos. Nesta disputa, se não tivermos uma estratégia eficiente poderá restar aos usuários do SUS, os profissionais que ainda estão cumprindo a sua curva de aprendizagem com mestres que ainda precisam formar a sua equipe ou mesmo desejam publicar seus trabalhos.

O objetivo deste trabalho foi estudar a constituição da oferta de assistência médica para o tratamento cirúrgico das cardiopatias, na visão dos cirurgiões cardíacos e dos gestores do sistema de saúde, no município do Rio de Janeiro e no Estado de São Paulo. A proposta inicial do nosso estudo tinha como abrangência todo o Estado do Rio de Janeiro; no entanto, os cirurgiões sempre se reportavam especificamente ao município do Rio de Janeiro, como berço da cirurgia cardíaca. Desse modo e compreendendo este comportamento, quando lembramos a história desta cidade - antiga capital da República -, o estudo se restringiu ao município do Rio de Janeiro. Na opinião dos cirurgiões cardíacos, a evolução da cirurgia cardíaca no município do Rio de Janeiro foi determinada por vários fatores, que agrupamos em três grandes temas: antecedentes da organização do sistema de saúde e financiamento dos serviços; remuneração dos profissionais e organização da assistência e, por fim, decadência política e econômica do Rio de Janeiro. O processo de involução da cirurgia cardíaca no Rio de Janeiro, segundo os atores entrevistados, foi fruto da permanência deste tipo de procedimento nos hospitais públicos e mais especificamente nos hospitais do extinto INAMPS, de forma dispersa, produzindo atos médicos em várias unidades e sem a incorporação de mudanças institucionais e inovações do ponto de vista gerencial. Entretanto, há uma disponibilidade maior e recursos para o tratamento cirúrgico das cardiopatias no município do Rio de Janeiro, com consequente ampliação de oferta, a partir da expansão dos pianos e seguros de saúde privados; no setor público, por sua vez, a novidade é a presença do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras. Porém, com grande instabilidade institucional, tendo em vista o não estabelecimento de mecanismos estáveis de financiamento, dependendo quase sempre dos recursos obtidos através de convênios estabelecidos entre o Ministério e sua fundação de apoio. Concluímos, portanto, que estamos diante de um grande desafio: o de ser capaz de desenvolver a cirurgia cardíaca, ampliando o acesso a grande massa da população que não está coberta por seguros de saúde privados. Esta tarefa é complexa, pois há uma concorrência no recrutamento dos melhores profissionais, em sua maioria formados com recursos públicos. Nesta disputa, se não tivermos uma estratégia eficiente poderá restar aos usuários do SUS, os profissionais que ainda estão cumprindo a sua curva de aprendizagem com mestres que ainda precisam formar a sua equipe ou mesmo desejam publicar seus trabalhos.

O objetivo deste estudo foi avaliar a aplicação do Nursing Activities Score – NAS – como instrumento para medir carga de trabalho de enfermagem em UTI de cirurgia cardíaca, verificando sua correlação com escores de estratificação de risco e gravidade, comparar o quadro de enfermagem existente na UTI com o projetado segundo o instrumento NAS, e comparar o escore NAS atribuído ao paciente por avaliação das necessidades de cuidado (prospectiva) com a avaliação feita a partir dos cuidados efetuados. Trata-se de um estudo de desenvolvimento metodológico de avaliação de um instrumento de medida de carga de trabalho em UTI, que foi realizado em uma UTI de cirurgia cardíaca com 65 leitos ativados, localizada em hospital público de ensino, especializado em cardiologia na cidade de São Paulo. Participaram do estudo 100 pacientes submetidos à Revascularização do Miocárdio, Tratamento Cirúrgico das Válvulas Cardíacas ou ambos, no mês de outubro de 2005. Todos foram avaliados pelo Escore de risco cirúrgico de Parsonnet, pelo índice de gravidade Simplified Acute Physiology Score II - SAPS II - e submetidos à aplicação diária do instrumento de medida de carga de trabalho de enfermagem NAS. A análise dos dados mostrou que 66% dos pacientes eram do sexo masculino, tinham a idade mínima de 17, máxima de 89 e média de 57,72 (±14,78) anos e que 60% foram submetidos à Revascularização do Miocárdio, 29% à Tratamento Cirúrgico das Válvulas Cardíacas e 11% a ambos os procedimentos. Com relação ao risco cirúrgico, 62% dos pacientes apresentaram um escore de Parsonnet acima de 10 e risco cirúrgico maior que 2%, o SAPS II médio foi de 25,81(±10,68), mínimo de 6 e máximo de 70, e risco de morte médio de 10,65%. A média de permanência desses pacientes na UTI foi de 5,62 dias e a taxa de óbito de 10%. O NAS foi aplicado 682 vezes, sendo que a média da pontuação total durante a permanência na UTI foi de 485,22 e a média da pontuação diária foi de 74,62 (±9,16) o que corresponde a 18,24 horas de assistência de enfermagem por dia. Para o pós-operatório imediato obteve-se em média 96,79 pontos, para o primeiro pós-operatório, 63,82 pontos e para o segundo pós-operatório, 65,72 que correspondem a 23,22 horas de assistência para o POI, 15,31 horas para o 1º P.O. e 15,77 horas para o 2º P.O, considerando que cada ponto NAS correnponde a 14,4 minutos. As análises estatísticas mostraram correlação significantes (P<0,001) entre o NAS Total, o SAPS II, e o Escore de Parsonnet. Dos 15.686 itens pontuados, 285 (1,81%) foram alterados com dados da avaliação retrospectiva indicando a possibilidade de aplicação de forma prospectiva do instrumento. / The aim of this study was to evaluate the application of the Nursing Activities Score – NAS – as an instrument to measure the nursing workload in a Cardiac Surgery Intensive Care Unit (ICU), verifying it’s correlation with risk stratification and severity scores, compare the real ICU nursing staff with the NAS nursing staff projection, and compare the NAS score of the patient’s care necessities evaluation (prospective) with the evaluation done after proper medical care. This research consists in the methodological development and evaluation of a measurement workload tool in the ICU, and it was developed in a Cardiac Surgery ICU with sixty five active beds, in a public cardiology teaching hospital in São Paulo city. 100 patients took part in the study by undergoing Miocardial Revascularization, Surgical Treatment of the Cardiac Valves or both, in the month of October, 2005. The patients were evaluated by the Parsonnet’s surgical risk score and by the Simplified Acute Physiologic Score II – SAPS II – severity score, they were also submitted to the daily application of the nursing workload measurement tool, NAS. The data analysis revealed that 66% of the patients were male with minimum age of 17 and maximum age of 89, averaging 57,72 (±14,78) years; 60% underwent Miocardial Revascularization, 29% underwent surgical treatment of the cardiac valves and 11% endured both procedures. In regards the cardiologic risk, 62% of the patients presented the Parsonnet score higher then 10 and the surgical risk above 2%, the average SAPS II was 25,81 (+/- 10,68), minimum 6 and maximum 70, and the probability of death was 10,65%. The length of stay in the ICU was 5,62 days and the death rate was 10%. The NAS was applied 682 times; the average NAS during the whole Intensive Care Unit stay – total NAS – was 485,22 (+/- 861,78) and the average daily NAS was 74,62 (+/- 9,16), equivalent to 18,24 hours of daily nursing assistance. The immediate post-op counted 96,79 points, while the first post-op 63,2 points and the second post-op 65,72 points, meaning 23,22 hours of assistance for the I.P.O., 15,31 hours for the 1st P.O. and 15,77 for the 2nd P.O., considering each NAS point as 14,4 minutes. Statistical analysis showed significant correlation (P<0,001) between the total NAS, the SAPS II and the Parsonnet’s score. From the 15.686 NAS items evaluated, 285 (1,81%) were modified, indicating the possibility of prospective application of NAS.

Introdução Pacientes com disfunção ventricular submetidos à cirurgia cardíaca são mais susceptíveis à hipoperfusão tecidual e metabolismo anaeróbio, resultando em aumento da morbimortalidade pós-operatória. A predição de maior morbimortalidade pela detecção precoce de hipoperfusão tecidual pode aprimorar o tratamento e reduzir as complicações pós-operatórias deste grupo específico de pacientes. Objetivo Avaliar a aplicação de marcadores de hipoperfusão tecidual utilizados com menor frequência como a diferença venoarterial de pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) e o quociente respiratório estimado (QRe) associados a outros marcadores clássicos como preditores de morbimortalidade nos pacientes com disfunção ventricular esquerda submetidos à revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. Métodos Estudo prospectivo observacional realizado no InCor-HCFMUSP. Dados demográficos e variáveis clínicas e cirúrgicas foram obtidos de oitenta e sete pacientes com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção < 50%), submetidos à revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. Variáveis hemodinâmicas e metabólicas foram obtidas em cinco momentos: (INICIAL) após a indução da anestesia, (FINAL) final da cirurgia, (UTI-1) após admissão na UTI, (UTI-6) 6 horas após admissão na UTI e (UTI-12) 12 horas após admissão na UTI. De acordo com a evolução pós-operatória dois grupos foram definidos: evolução clínica complicada (óbito em 30 dias após a cirurgia e/ou tempo de internação na UTI maior que 4 dias) e evolução clínica não complicada (tempo de internação na UTI menor ou igual a 4 dias). Resultados A análise multivariada apontou como preditores independentes de evolução complicada o EuroSCORE, o lactato em UTI-6, PCO2 em UTI-12 e o QRe em UTI-12. As áreas sob a curva ROC para predição de evolução complicada foram 0,76 para EuroSCORE; 0,67 para o lactato em UTI-6; 0,68 para o QRe em UTI-12 e 0,72 para o PCO2 em UTI-12 (p< 0,01). Não houve diferença significativa na comparação entre as áreas sob a curva ROC. Conclusões Os principais resultados deste estudo sugerem que independentemente do quadro clínico pré-operatório, representado pelo EuroSCORE; o lactato arterial analisado 6 horas após a chegada na UTI, o PCO2 e o quociente respiratório estimado na avaliação de 12 horas após a admissão na UTI são preditores independentes de evolução complicada em pacientes com disfunção ventricular submetidos à revascularização do miocárdio. Não foi observada superioridade de nenhum dos marcadores identificados como preditores independentes de evolução complicada. As variáveis hemodinâmicas, os marcadores de perfusão tecidual derivados de oxigênio e o excesso de bases não foram preditores de evolução complicada neste grupo de pacientes. / Background Patients with left ventricular dysfunction who undergo cardiac surgery are more susceptible to tissue hypoperfusion and anaerobic metabolism, which result in high rates of morbidity and mortality. The early prediction of complicated postoperative course through the detection of tissue hypoperfusion may improve the management of care and decrease morbidity and mortality of this particular group of patients. Objective Evaluate markers of tissue hypoperfusion less employed as venoarterial carbon dioxide partial pressure difference (PCO2) and estimated respiratory quotient (eRQ) combined to other classically studied markers as predictive factors of complicated clinical course after cardiac surgery in patients with left ventricular dysfunction. Methods A prospective observational study performed in the cardiac surgical unit of a tertiary referral center (InCor-HCFMUSP). Demographic, clinical and surgical data were recorded from eighty seven patients with left ventricular dysfunction (ejection fraction < 50%) undergoing coronary artery bypass surgery with cardiopulmonary bypass. Hemodynamic and metabolic parameters were obtained in five time points: after induction of anesthesia (INICIAL), at the end of surgery (FINAL), on admission to the post-surgical ICU (UTI-1), 6 hours after ICU admission (UTI-6), and 12 hours after ICU admission (UTI-12). Two groups were defined according to their postoperative clinical course: complicated course group (death within 30 days after surgery or more than 4 days of ICU stay) and uncomplicated course group (ICU stay 4 days). Results Multivariate logistic regression analysis demonstrated that EuroSCORE, UTI-6 lactate, UTI-12 PCO2 and UTI-12 eRQ were independent predictors of complicated postoperative course. For prediction of complicated course, areas under the ROC curves were 0,76 for EuroSCORE; 0,67 for UTI-6 lactate; 0,68 for UTI-12 eRQ and 0,72 for UTI-12 PCO2 (p< 0,01). The areas under the ROC curves of the variables did not differ significantly. Conclusions The findings of this study demonstrated that 6h postoperative arterial lactate, 12h postoperative PCO2 and estimated respiratory quotient are independent predictors for a complicated clinical course after coronary artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. The predictive power of these parameters was independent of the preoperative factors represented by the EuroSCORE. There is no superiority of any marker identified as independent predictor. Oxygen derived markers, base excess and hemodynamic variables were not predictors of complicated course in this group of patients.

Introdução: A ressecção pulmonar pode ser seguramente realizada em pacientes com função pulmonar comprometida se eles forem selecionados apropriadamente, sendo importante determinar o impacto do procedimento cirúrgico no estado funcional e nas atividades de vida diária do paciente. Objetivo: Avaliar as repercussões da ressecção pulmonar sobre a espirometria e sobre a qualidade de vida de pacientes com câncer de pulmão. Métodos: Estudo de coorte transversal que incluiu todos pacientes que realizaram cirurgia com ressecção pulmonar entre Setembro de 2006 e março de 2007, após assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e após seis meses do procedimento cirúrgico através de espirometria e responderam a dois questionários de qualidade de vida: um geral -The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey e um específico para sintomas respiratórios - Hospital Saint George. Resultados: Concluíram o estudo 33 pacientes, 14 homens e 19 mulheres com faixa etária entre 39 e 79 anos. Todos os pacientes independentemente de fumantes ou não, apresentaram piora significante da função pulmonar. Na análise de qualidade de vida, observamos valores próximos à população normal, e no questionário específico para doenças respiratórias foi observada redução de 50 a 60% nos vários domínios, em relação a uma população de DPOC. Conclusão: Existe impacto direto da ressecção pulmonar na deterioração da espirometria e na qualidade de vida com ênfase nos aspectos diretamente ligados à função pulmonar. Cabe ressaltar a importância da avaliação da função pulmonar destes pacientes no pré-operatório para se estimar sua evolução pós-cirúrgica / Introduction: Lung resection can be performed safely in patients with compromised lung function if properly selected. It is important to determine the impact of surgical procedure in the functional status and daily life activities, aiming at improving quality of life. Objective: Evaluate the effects of pulmonary resection on spirometry and the impact of surgery for lung cancer on patients quality of life. Methods: Prospective study, conducted between September 2006 and March 2007; all patients who performed pulmonary resection surgery were included after signing a free informed consent term. Patients were evaluated in the pre-operative and after six months of the surgical procedure by spirometry and answered two quality of life questionnaires (The medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey and Saint George Hospital). Results: 33 patients concluded this study; 14 men and 19 women, age between 39 and 79 years. All patients smokers or not, showed worsening of lung function with statistical significance. General QOL scales showed near normal values, nevertheless, respiratory QOL was 50 to 60% worse than COPD. Conclusions: We observed a direct impact of lung resection on spirometry and QOL. It is important to adequately estimate lung and QOL function before assuming lung resection in cancer patients

Introdução: A simpatectomia torácica é o único tratamento, definitivo e eficaz, para a hiperidrose primária. A ramicotomia é um procedimento cirúrgico tão eficaz, mais conservador e com menos efeitos adversos que a simpatectomia convencional, contudo foi abandonada pela alta taxa de recidiva, atribuída, até então, à secção incompleta dos ramos comunicantes, ao desenvolvimento de outras vias de condução para o estímulo central e à regeneração neural. A avaliação histológica dos ramos comunicantes simpáticos após a ramicotomia, pode ajudar a entender o processo de recidiva dos sintomas da hiperidrose e, dessa forma contribuir para o desenvolvimento de estratégias para evitá-la. MATERIAL E MÉTODOS: 28 suínos foram submetidos à ramicotomia por videotoracospia e divididos randomicamente em 5 grupos, sacrificados com 15, 45, 90, 135 e 180 dias de pós-operatório (DPO). Os segmentos operados foram removidos cirurgicamente e submetidos à avaliação macroscópica da regeneração assim como análise histológica dos ramos comunicantes brancos e cinzentos para quantificação da reação inflamatória, deposição de fibras de colágeno grossas e finas, fibras reticulares e células de Schwann por imuno-histoquímica. Os dados foram comparados ao grupo controle, composto por segmentos intactos, não operados. RESULTADOS: Não houve regeneração macroscópica no grupo de 15 DPO sendo presente em 41,6% dos casos no grupo 180 DPO (p < 0,05). A reação inflamatória foi determinante no processo de degeneração Walleriana, com presença importante das células de Schwann nos ramos pré-ganglionares (p < 0,05), as células de Schwann apresentaram evolução semelhante nos dois ramos a partir do grupo de 45DPO, mantendo-se em menor número nos ramos cinzentos. As fibras de colágeno foram cruciais na cicatrização e as fibras reticulares importantes na regeneração neural, com correlação negativa entre elas (r = - 0,414; p < 0,01). A deposição de fibras de colágeno foi maior nos ramos cinzentos, apresentando pico de deposição no grupo 135 DPO e declínio importante no grupo 180 DPO (p < 0,05). CONCLUSÕES: A ramicotomia permite a secção completa de todos os ramos comunicantes do gânglio simpático. A taxa de regeneração histológica deve ser maior que a taxa de recidiva dos sintomas no humano, devido a regenerações não funcionais. O processo regenerativo é similar nos ramos brancos e cinzentos, com tendências menores para os últimos. A regeneração dos ramos comunicantes deve ser um dos principais fatores de recidiva da hiperidrose após a ramicotomia / INTRODUCTION: Thoracic sympathectomy is the only definitive and efficient treatment for primary hyperhidrosis. The ramicotomy is a surgical procedure that is as efficient as conventional sympathectomy but more conservative, having less adverse effects then conventional sympathectomy. This procedure was abandoned on account of the high recurrence rate, attributed to the incomplete section of the rami communicantes and to the development of new pathways of conduction to the central stimuli. MATHERIAL AND METHODS: Twenty-eight swine underwent bilateral videothoracoscopic ramicotomy and were randomly divided into 5 groups. The animals were sacrificed at 15, 45, 90, 135 and 180 days post-operative POD. The segments were removed and evaluated for macroscopic regeneration and histological analysis of the white and gray rami communicantes analyzing the inflammatory reaction, deposition of thin and thick collagen fibers, reticular fibers and Schwann cells. The data was compared to intact segments of sympathetic trunk as a positive control. RESULTS: There was neither macroscopic nor microscopic regeneration at the 15 POD group. The remaining groups had an average of 41,6% of regeneration, more significant at the 180 POD group (p<0.05). The inflammatory reaction was crucial in the process of Wallerian degeneration, with an important participation of the Schwann cells in the pre-ganglionic rami (p<0.05). The Schwann cells presented a similar evolution in both rami beginning at the 45 POD group, with a smaller count in the gray rami. The collagen fibers were significant in the cicatrization and the reticular fibers were important in neural regeneration, with a meaningful negative correlation between them (r = - 0,414; p < 0,01). The rate of deposition of the collagen fibers was greater in the white rami when compared to the gray rami in the first trimester and less important in the second trimester (p<0.05). CONCLUSIONS: Ramicotomy allows complete section of all rami communicantes of the sympathetic ganglia. The histological regeneration might be greater than the recurrence rates of clinical symptoms as seen in the human being due to non-functional regenerations. The restoration process is similar in both white and gray rami, with smaller tendencies in the last one. The regeneration of the could be one of the main factors for recurrence of hyperhidrosis following ramicotomy