La importancia de la participación de las familias en la escuela ha sido históricamente un argumento clave a la hora de analizar los problemas educativos y proponer reformas e iniciativas. Durante los últimos años, esta noción ha cobrado nueva fuerza como consecuencia de la crisis económica, el incremento de la diversidad de los estudiantes en las aulas y la creciente presión que reciben las escuelas para mejorar sus resultados. Esta investigación discute el alcance y la forma de esta ideología de la participación en varios contextos donde se busca o se espera que las familias inmigradas participen más y mejor. En primer lugar, analizando el contexto de las AMPAs en Catalunya,a través de un proyecto de investigación-­‐acción impulsado por FaPaC. En segundo lugar, evaluando la mejora de las relaciones entre familias y profesores en Londres, a partir de dos iniciativas lideradas por Day-­‐Mer, una organización comunitaria Kurda. Y en tercer lugar, reconstruyendo las experiencias de familias inmigradas con hijos e hijas identificados con necesidades educativas especiales. De manera paralela, la investigación también discute de manera general sobre el rol de las Organizaciones del Tercer Sector a la hora de ofrecer apoyo educativo y sobre la intersección entre el sistema de Educación Especial y la diversidad sociocultural de los alumnos. Los resultados de la investigación ponen el acento en el poco espacio existente en las escuelas para una verdadera participación de las familias, incluso cuando dicha participación está apoyada por organizaciones externas o por los mismos profesionales. La existencia de fuertes barreras institucionales y burocráticas en las escuelas, la persistencia de prejuicios hacia las familias inmigradas y la falta de coherencia entre los discursos públicos, las iniciativas socioeducativas concretas y las dinámicas de los centros dibujan más bien una “retórica” de la participación que traspasa la culpa de los fallos de la escuela a las mismas familias, marginando el análisis del poder, la desigualdad de clase y la raza. Finalmente, la investigación también pone el acento en las posibilidades de ir más allá de esta retórica y usar la idea de la participación para mejorar las escuelas. En particular, la participación colectiva de las familias, apoyadas por las organizaciones del tercer sector, aparece como prometedora manera para promover la creación de intereses comunes entre familias y profesionales, dirigidas a mejorar la práctica y política educativa. / The importance of the participation of families in schools has long been a key idea to discuss educational problems and to advance new reforms and initiatives. During the last years, this notion has received a renewed attention due to the financial crisis, the increase of diversity in classrooms and the growing pressure directed towards schools to improve their effectiveness. This research discusses the scope and logics of the ideology of participation in diverse contexts where immigrant families are requested or expected to participate more and better. First, analyzing the role of PAs in Catalonia, through the action-­‐research project launched by FaPaC. Second, evaluating the improvement of family-­‐school relationships in London, through two initiatives leaded by Day-­‐Mer, a Kurdish community organization. And third, exploring the experiences of immigrant families with children labeled has having special education needs. At the same time, the research discusses more broadly the role of Third Sector Organizations in supporting education and the intersection of special education and cultural diversity. The findings highlight the scarcity of opportunities available for parents to truly participate in schools, even when this participation is supported by external organizations or teachers. The existence of strong institutional and bureaucratic barriers, the persistence of prejudices towards immigrant families and the lack of coherence between public concerns, specific initiatives and school dynamics, render a ‘rhetoric’ of participation that transfers the blame for school failure to families and marginalizes the analysis of power, class inequality and race. Finally, the research also stresses the possibilities to go beyond this rhetoric and use the idea of participation to improve schools. In particular, the collective participation of parents, supported by third sector organizations, emerges as a promising way to raise common interests between families and teachers, seeking to improve educational practice and policy.

La presente tesis tiene por objetivo dos grandes ejes de acción: por un lado la caracterización socioresidencial del territorio de la Región Metropolitana de Barcelona (en adelante RMB) y, por otro lado, el análisis de los flujos de movilidad residencial para establecer los espacios migratorios en los que se estructura el territorio metropolitano. La caracterización socioresidencial de la RMB se ha llevado a cabo a partir de los datos del Censo de Población y Vivienda de 2001, analizándose la información a escala municipal excepto para el municipio de Barcelona en que se ha utilizado información a escala de distrito. A través de tratamiento estadístico y finalmente con un análisis de conglomerados establecemos 9 categorías o clúster con los que categorizar socioresidencialmente el territorio de análisis. El análisis de los flujos de movilidad residencial, que se lleva a cabo a escala municipal y para distritos en el caso de Barcelona así como según clúster socioresidencial, se realiza a través de la Estadística de Variaciones Residenciales y del Registro de Altas y Bajas del Ayuntamiento de Barcelona. Estos flujos se analizan a partir de tres técnicas (1º origen, 1º destino y coeficiente de interacción), la combinación de las cuáles nos permite establecer espacios migratorios. Una vez establecidos, los espacios migratorios, se han analizado desde el punto de vista de la diversidad y complejidad social y residencial que presentan. Por último se incluye un capítulo en el que, a través de la utilización de la Enquesta de Condicions de Vida i Hàbits de la Població de 2006, se describen los motivos de movilidad residencial según clúster socioresidencial de residencia. / The present thesis has two main targets. On the one hand, the description of socioresidential patterns of settlement in the Metropolitan Region of Barcelona (RMB onwards) and, on the other hand, the study of residential mobility flows in order to set migrant spaces within metropolitan area. The source of the first goal is the Census of Population and Housing 2001 and the scale of analysis is at local level, except for the city of Barcelona which is studied at district level instead of the whole city. By statistical processing and cluster analysis, this part of the study sets 9 categories or socio-residential clusters.As the first aim, the analysis of residential mobility flows is worked at local level except the City of Barcelona that is at district level. The source for this analysis is the official statistics of Estadistica de Variaciones Residenciales for the local level and Registro de Altas y Bajas del Ayuntamiento de Barcelona for the district level. The residential flows are studied from three different points of view: place of origin, place destination and interaction coefficient between two places. The combination of these three perspectives allows to set migrant spaces. Once bounded and identified different areas according to preceding criteria, these areas are analysed by social diversity and residential features. Eventually, the thesis includes a chapter about motivations o reasons to move out according to the 9 residential clusters and data from Enquesta de Condicions de Vida i Hàbits de la Població de 2006.

El color juega un papel importante en nuestra vida diaria y no solo desde un punto de vista estético. Existe un gran mercado centrado en las aplicaciones tecnológicas derivadas del color, el cual engloba desde sus usos clásicos en colorantes y pigmentos hasta monitores, LEDs, almacenamiento óptico de datos y optoelectrónica, entre otros. En particular, la comunidad de materiales inteligentes ha dedicado especial atención al desarrollo de sistemas capaces de presentar una variación de color reversible al aplicar estímulos externos y a los cambios derivados en otras propiedades físicas, lo que se denomina cromismo. En esta tesis nos hemos interesados particularmente en colorantes orgánicos que exhiban propiedades fotocrómicas y termocrómicas, es decir, cambios de color inducidos por exposición a la luz o variaciones de temperatura. Estos compuestos poseen una gran variedad de aplicaciones potenciales; sin embargo no pueden ser aplicados directamente ya que en muchos casos sus propiedades crómicas características en disolución se ven modificadas, ralentizadas o inhibidas cuando son introducidos en materiales sólidos. El objetivo de esta tesis es proponer y explorar una nueva metodología capaz de solventar estos inconvenientes y permitir la transferencia directa de las propiedades fotocrómicas y termocrómicas observadas en disolución al estado sólido. Básicamente, nuestra aproximación consiste en la encapsulación de compuestos foto- y termocrómicos en el interior de cápsulas poliméricas con núcleos líquidos, capaces de preservar el comportamiento crómico característico en solución y ofrecer la posibilidad de introducir estos sistemas en matrices sólidas en las cuales el cambio del color se vería inhibido de ser incorporados de forma directa. Aplicando la aproximación propuesta, tres tipos diferentes de materiales fotoactivos han sido desarrollados a lo largo de esta tesis: (i) recubrimientos fotocrómicos de respuesta rápida con fines fotoprotectores, (ii) materiales sólidos termocrómicos basados en tautoméros de valencia, (iii) y sistemas sólidos basados en fluoróforos termosensibles capaces de emitir luz blanca sintonizable. / Colour plays an important role in our everyday live and not only from an aesthetic point of view. There is a big market centred in technological applications derived from chromic phenomena and colour science, encompassing from the classical commercial uses of dyes and pigments to visual displays, light emitting diodes, optical data storage and optoelectronics, among others. Particularly, the smart materials community has paid special attention to systems exhibiting a reversible colour change upon application of external stimuli and the variations that this induces in other physical properties- namely, chromism. In this thesis we have been particularly interested in photochromic and thermochromic organic dyes whose colour-tunability is induced by light irradiation and heat, respectively. These compounds present a wide range of potential applications; however, their usage is not straightforward since in many cases the well-established chromic properties of these species in solution are modified, slowed down or prevented when applied in solid materials. The aim of this thesis is to propose and explore a novel methodology to address this issue and allow the direct transfer of photo- and thermochromic properties from solution to the solid state. Basically, it consists in the encapsulation of the photo- and thermochromic compounds of interest inside liquid-filled polymeric capsules, which should preserve their solution-like chromic behaviour and offer the possibility to introduce these systems into any type of matrix that would restrain their colour tunability when directly incorporated. As proof of concepts of this strategy, three specific types of photoactive systems have been developed along this thesis: (i) fast-responsive photochromic coatings for photoprotective purposes, (ii) solid thermochromic materials made of valence tautomers, and (iii) white-light colour-tunable materials based on thermoresponsive fluorophores.

Les miopaties inflamatòries són un grup de malalties neuromusculars molt heterogeni que es caracteritzen clínicament per la presència de debilitat muscular que pot arribar a ser invalidant. Aquest grup de malalties inclou la dermatomiositis (DM), la polimiositis, la miopatia per cossos d’inclusió i recentment s’hi ha inclòs la miopatia necrotitzant autoimmune. Per arribar a un diagnòstic precís és necessari l’estudi de la biòpsia muscular entre d’altres paràmetres clínics. La biòpsia muscular d’aquest grup de pacients es caracteritza per la presència d’infiltrats inflamatoris que fenotípicament i quantitativament varia a cada entitat. A més, s’observa la sobreexpressió del complexe major d’histocompatibilitat de classe I (MHC-I) a les fibres musculars havent-li atribuït un paper patogènic. Fins ara no hi ha evidències de l’etiologia de la DM, havent-hi dues hipòtesis principals: la primera considera que la malaltia comença amb un atac autoimmune contra un antigen desconegut de l’endoteli muscular provocant la destrucció dels capil•lars i una hipòxia tissular. De fet a les biòpsies de pacients amb DM és característica una disminució dels capil·lars que, com a conseqüència, es pensa que provoca la típica atròfia perifascicular. La segona atribueix un paper principal a l’ interferó (IFN) ja que múltiples gens induïts per IFN s’han trobat sobreregulats a la DM. L’origen de l’IFN s’ha atribuït als infiltrats inflamatoris. Per estudiar específicament la contribució del múscul a la patogènia d’aquestes malalties, evitant l’efecte confusor dels infiltrats inflamatoris, vam aïllar fibres musculars patològiques mitjançant microdissecció làser a partir de biòpsies musculars d’aquests pacients. L’anàlisi transcriptòmic de les fibres aïllades va demostrar una contribució específicament a la DM de la immunitat innata, de l’IFN de tipus I (IFN-I) i de la hipòxia. En particular, es va observar una sobreregulació de RIG-I a la DM, un receptor de la immunitat innata induïble per IFN i que fisiològicament reconeix àcids nucleics vírics per iniciar una resposta antivírica a través de IFN-I. Els estudis de immunofluorescència van demostrar que la sobreexpressió de RIG-I colocalitzava amb fibres MHC-I positives a la DM. Els estudis in vitro utilitzant miotubs humans va demostrar la capacitat de RIG-I d’induïr una resposta de IFNβ –un subtipus de IFN-I- i com a conseqüència es sobreexpressava MHC-I i altre vegada RIG-I suggerint un mecanisme inflamatori auto-sustentat a la DM. A partir d’aquest primer resultat l’estudi va evolucionar al paper de la hipòxia en relació a la immunitat innata. La hipòxia està modulada principalment per un factor de transcripció clau anomenat HIF1α que indueix l’expressió de gens que continguin al seu promotor unes seqüències específiques. Els estudis in silico i in vitro van demostrar que RIG-I és un gen induït per HIF1α. Els resultats experimentals conclouen que la hipòxia és un fenomen primerenc en la seqüència d’esdeveniment fisiopatogènics en la DM ja que la sobreexpressió de RIG-I era capaç d’induir la seva activació i per tant, de promoure l’expressió d’IFN-I i en canvi, l’expressió de HIF1α no es modificava per l’estimulació amb interferons. Finalment es va avaluar la utilitat de RIG-I com a biomarcador histològic per la DM. A partir de 115 biòpsies musculars incloent malalties neuromusculars que podien confondre’s clinicament o histologicament amb la DM, vam demostrar que RIG-I és un biomarcador mes sensible que la atrofia perifascicular per la DM (50% a la DM vs 11% a la resta). De fet, en els pacients amb DM on a la biòpsia l’atròfia perifascicular no era evident, un 32% dels pacients eren RIG-I positius. Analitzant la reproductibilitat de la interpretació de l’atròfia perifascicular i RIG-I, vam trobar que RIG-I era un biomarcador més fàcilment interpretable que la atrofia perifascicular. Com a conclusió, aquesta tesi unifica les dues hipòtesis patogèniques actuals sobre la DM on la hipòxia es el primer esdeveniment que a través de RIG-I explica la signatura de IFN-I. / Inflammatory myopathies are an heterogeneous group of neuromuscular diseases that are clinically characterized by the presence of muscle weakness that leads to disability. This group of diseases includes dermatomyositis (DM), polymyositis, inclusion body myositis and recently, necrotizing autoimmune myopathies have also been included. The study of the muscle biopsy, among other parameters, is necessary to obtain an accurate diagnosis. The muscle biopsy of these patients is characterized by the presence of inflammatory infiltrates that vary phenotypically and quantitatively in each entity. However, overexpression of the major histocompatibility complex class I (MHC-I) is shared by all these entities and it is believed that it has a pathogenic role. Until now, the etiology of DM is a matter of debate but there are two main hypotheses: The first hypothesis considers that the disease starts with an autoimmune attack against unknown antigens in the endothelium leading to the destruction of capillaries promoting, eventually, tissular hypoxia and muscle fiber atrophy. In fact, in the muscle biopsies of DM patients there is a characteristic reduction in the number of capillaries and perifascicular atrophy. The second hypothesis is based on the role of type I interferons (IFN-I). Experiments of gene expression analysis have demonstrated upregulation of multiple IFN-I-induced genes in DM. The origin of this IFN-I has been attributed to perimysial inflammatory infiltrates. To study the pathological mechanisms that occur specifically in the muscle fibers we isolated MHC-I positive muscle fibers using laser-microdissection from the muscle biopsies of these patients. This technology allowed us to exclude inflammatory infiltrates that could interfere with the results. The transcriptomic profile of the isolated fibers demonstrated a significant contribution of innate immunity, IFN-I and hypoxia specifically in DM. In particular, we observed the upregulation of RIG-I in DM, a receptor of the innate immunity that recognizes nucleic acids derived from virus to initiate an antiviral response and promoting IFN-I. Immunofluorescence studies demonstrated that RIG-I is overexpressed in MHC-I-expressing fibers in DM. In vitro studies using human myotubes showed the ability of RIG-I to induce the secretion of IFNβ – an IFN-I subtype – and as a consequence, induced the expression of MHC-I and RIG-I itself, suggesting a self sustained autoimmune mechanism in DM. These results prompted us to evaluate the relation between hypoxia and innate immunity. Hypoxia is mainly modulated by a key transcription factor named HIF1α that induces the expression of genes that contain specific sequences in its promoter. Our studies in silico and in vitro demonstrated that RIG-I is an HIF-inducible gene. From these studies, we concluded that hypoxia is a primary event in the pathogenic sequence of events in DM because the overexpression of RIG-Iwas able to induce its own activation promoting the expression of IFN-I-stimulated genes. In contrast, the expression of HIF1α was not modified by the stimulation of IFNs. Finally we evaluated the utility of RIG-I as a histological biomarker for DM. We studied 115 muscle biopsies using immunohistochemistry including diseases that may be confused clinically or histologically with DM. We demonstrated that RIG-I has a higher sensitivity than perifascicular atrophy for DM diagnosis (50% in DM vs 11 % in non-DM). Interestingly, 32% of patients with DM in whom perifascicular atrophy was not evident, showed expression of RIG-I at the perifascicular areas. We analyzed the reproducibility of perifascicular atrophy and RIG-I staining and we found that RIG-I has a higher reproducibility and therefore constitutes a more easily interpretable biomarker than perifascicular atrophy. We conclude that this thesis unifies both current hypotheses on DM pathogenesis and shows that hypoxia contributes to the pathology of DM by activating the RIG-I signaling pathway and consequently inducing IFN-I expression.

Diferentes investigadores han demostrado el potencial terapéutico de las células madre mesenquimales (MSCs) en diversos trastornos neurodegenerativos, incluyendo las enfermedades desmielinizantes. Sin embargo, este efecto se observó por lo general únicamente a nivel local, en el área donde se inyectaban las células madre. Junto a ello, los tratamientos actuales que modifican los mecanismos patológicos son capaces de mejorar los síntomas de la enfermedad, pero con frecuencia son insuficientes para parar la pérdida progresiva de mielina y promover una recuperación funcional. Por lo tanto, con el fin de lograr una remielinización general en varias estructuras cerebrales simultáneamente, MSCs extraídas de médula ósea fueron trasplantadas en los ventrículos laterals del cerebro de ratones con desmielinización crónica. De esta manera, la primera sección de este trabajo, muestra que las células pueden secretar factores de crecimiento solubles en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y estimular el potencial oligodendrogénico endógeno de la zona subventricular (SVZ). Así, los resultados indicaron un mayor reclutamiento en el tiempo, de células progenitoras de oligodendrocitos (OPCs) en el cuerpo calloso, lo que se correlacionó con un aumento en el contenido de mielina. Los estudios electrofisiológicos, junto con los análisis de microscopía electrónica corroboraron que la mielina recién formado era funcional. Mientras que el número de astrocitos parecía no estar afectado, se detectó un aumento en la proliferación de células madre neurales (NSPCs) en la SVZ, posiblemente debido a los factores trófico liberados por las MSCs en el LCR. Así, los resultados de este estudio revelaron que la inyección intraventricular de MSCs supone un método adecuado para promover un efecto paracrino en el nicho oligodendrogenico de la SVZ, el cual es propenso a responder a los factores secretados y por lo tanto estimular la oligodendrogenesis y remielinización funcional. Del mismo modo, la segunda parte de este trabajo, revela que el factor de crecimiento de fibroblastos 8 (FGF8), una señal molecular clave para el desarrollo embrionario temprano del sistema nervioso central, era capaz de activar OPCs post-natales de ratón in vitro. Los resultados demostraron que FGF8 es un factor capaz de inducir la activación de OPCs, migración, y aumentar su proliferación, sin afectar a su diferenciación. En conclusión, se demostró que ambas estrategias constituyen tratamientos alternativos muy interesantes para el tratamiento de enfermedades desmielinizantes. En conclusión, los resultados de este estudio revelan que las inyecciones intraventriculares de MSCs constituye un método viable para provocar un efecto paracrino en el nicho oligodendrogenico de la SVZ, que es propenso a responder a los factores secretados en el LCR y por lo tanto estimular la oligodendrogenesis y remielinización functional. / Several researchers have demonstrated the therapeutic potential of mesenchymal stem cells (MSCs) in various neurodegenerative disorders, including demyelinating diseases. However, this effect was generally observed only locally, in the surrounding area where the MSCs were transplanted. Moreover, current treatments modifying the pathological mechanisms are capable of ameliorating the disease symptoms, but are frequently insufficient to repress the progressive loss of myelin and promote functional recovery. Thus, in order to achieve general remyelination in various brain structures simultaneously, bone marrow-derived MSCs were transplanted into the lateral ventricles of chronic demyelinated mice. In this manner, the first section of this work shows that the cells may secrete soluble trophic factors into the cerebrospinal fluid (CSF) and boost the endogenous oligodendrogenic potential of the subventricular zone (SVZ). The results indicated an enhanced recruitment of oligodendrocyte progenitor cells (OPCs) within the corpus callosum (CC) over time, which was correlated with an increase in myelin content. Electrophysiological studies, together with electron microscopy analysis corroborated that the newly-formed myelin was functional. Whereas the number of astrocytes seemed to be unaffected, an enhancement in the proliferation of neural stem progenitor cells (NSPCs) was detected in the SVZ, possibly due to their contact with the tropic factors released in the CSF. Hence, the findings of this study revealed that MSCs intraventricular-injection is a feasible method to elicit a paracrine effect in the oligodendrogenic niche of the SVZ, which is prone to respond to the secreted factors and therefore promoting oligodendrogenesis and functional remyelination. Similarly, the second part of this work reveals that the fibroblast growth factor 8 (FGF8), a key molecular signal for early embryonic development of the central nervous system, was capable of activating mouse post-natal OPCs in vitro. The results demonstrated that FGF8 is a novel factor to induce OPCs activation, migration, and increase their proliferation, without impairing their differentiation. In conclusion, both strategies were proven as very interesting alternative treatments for demyelinating diseases.

Con el presente proyecto de tesis, mediante el desarrollo de estudios observacionales con inclusión de grupos de pacientes afectos de formas primarias y secundarias de glomerulopatías causantes de síndrome nefrótico, específicamente gloméruloesclerósis focal y segmentaria,(GFS), y la nefropatía membranosa (NM), donde se practican mediciones séricas y urinarias de determinadas moléculas (receptor soluble de la urokinasa y anticuerpos contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2), para determinar y validar la utilidad de dichos biomarcadores en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de estas enfermedades glomerulares. Como producto de dichas investigaciones se han realizado cinco publicaciones. Dos en relación a los títulos del receptor soluble de la urokinasa y la gloméruloesclerósis segmentaria y focal, y tres donde se evalúa la relación entre la presencia de anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2 y la nefropatía membranosa. Los estudios previamente mencionados, han permitido validar así como demostrar la importancia que tiene la medición de biomarcadores no sólo desde el punto de vista diagnóstico, sino también en los aspectos pronósticos y terapéuticos, en pacientes afectos por estas glomerulopatías. En forma sumarial, estas son las conclusiones finales de los estudios mencionados anteriormente: A) Las concentraciones séricas del receptor soluble de la urokinasa (suPAR) parecen guardar relación con el patrón de lesión glomerular correspondiente a glomeruloesclerósis focal y segmentaria, específicamente en sus formas primarias. Sin embargo, la fuerza de dicha relación, no es lo suficientemente fuerte. En nuestro caso, se encontró un marcado solapamiento en los valores de séricos de dicha molécula entre pacientes con GFS y NM idiopáticas, así como aquellos con GFS idiopática y secundaria. El rendimiento diagnóstico de esta prueba para diagnósticar GFS primaria, es insuficiente, careciendo de adecuada sensibilidad y especificidad. Otros estudios publicados al respecto, ponen en duda de que el suPAR, se asocie etiológicamente con la GFS idiopática. B) La presencia de anticuerpos contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2, bien sea como anticuerpos circulantes o depósitos inmunes en la membrana basal glomerular, se asocia con elevada especificidad con la presencia de nefropatía membranosa idiopática. Nuestros resultados, en concordancia con estudios realizados en poblaciones europeas y norteamericanas, muestran que en el 70 % de los pacientes con nefropatía membranosa idiopática existen dichos anticuerpos. De entre las pruebas disponibles para determinar la presencia de dichos anticuerpos circulantes en suero, los resultados son comparables, sin embargo, el método por ELISA es relativamente simple, barato y permite cuantificar con precisión el nivel de anticuerpos circulantes, lo que a su vez posibilita su monitorización. En nuestra experiencia, la presencia de estos anticuerpos y su magnitud en el momento del diagnóstico, no guarda relación con la severidad de la proteinuria, el filtrado glomerular inicial ni la respuesta al tratamiento. No obstante, la dinámica de sus títulos es influenciada por el tratamiento inmunosupresor y se correlaciona con el status clínico de la enfermedad y la respuesta terapéutica. Las fluctuaciones relativas de dichos títulos a los 3 y 6 meses de iniciado tratamiento, y en función de la naturaleza del mismo, pueden predecir respuesta con aceptable sensibilidad y especificidad a los 9 y 12 meses de iniciado el tratamiento. La información que proveen estas mediciones facilita la toma de decisión respecto a la duración, continuación o cambio de la terapia inmunosupresora, al tiempo que podría evitar exposiciones innecesarias y relativamente prolongadas a agentes potencialmente tóxicos, como es el caso de los agentes alquilantes. Un elemento importante a estudiar, pero que metodológicamente no fue posible cubrir, es determinar si existe un título de anticuerpos anti-PLA2R que se asocie con la probabilidad de presentar remisión espontánea, o recidivas una vez finalizado el tratamiento. / In this thesis project, by developing observational studies including groups of patients with primary and secondary forms of glomerulopathies causing nephrotic syndrome, specifically focal segmental glomerulosclerosis (FSG), and membranous nephropathy (MN), where serum and urinary measurements of specific molecules (soluble urokinase receptor and antibodies against M-type phospholipase A2 receptor) are practice to determine and validate the usefulness of these biomarkers in the diagnosis, prognosis and treatment of these glomerular diseases. As a result of these investigations, five publications have been produced. Two related to the titles of soluble urokinase receptor and focal segmental glomerulosclerosis, and three regarding the relationship between the presence of antibodies against phospholipase A2 receptor and membranous nephropathy. The aforementioned studies have allowed to validate and demonstrate the importance of measuring biomarkers not only from a diagnostic point of view, but also in the prognostic and therapeutic aspects, in patients affected by these glomerulopathies. These are the final conclusions of the studies mentioned above: A) The serum levels of soluble urokinase receptor (suPAR) appear to be related to the glomerular injury pattern corresponding to focal segmental glomerulosclerosis, specifically its primary forms. However, the strength of this relationship is not strong enough. In our case, a marked overlap in the serum values was found, between patients with idiopathic FSG and MN, as well as those with idiopathic and secondary FSG. The diagnostic performance of this test to diagnose primary FSG is insufficient, lacking adequate sensitivity and specificity. Other published studies, question the etiologically association of suPAR with idiopathic FSG. B) The presence of antibodies against the receptor type M of phospholipase A2, either as circulating antibodies or immune deposits in the GBM, are associated with a high specifity with idiopathic membranous nephropathy. Our results, in agreement with studies carried out in European and North American populations show that there are such antibodies in 70% of patients with idiopathic MN. Among the tests available to determine the presence of such circulating antibodies in serum, the results are comparable, however, the ELISA method is relatively simple, inexpensive and allows to accurately quantify the level of circulating antibodies, which in turn enables its monitoring. In our experience, the presence of these antibodies and their magnitude at the time of diagnosis, is unrelated to the severity of proteinuria, glomerular filtration or initial treatment response. However, the dynamics of their titles is influenced by immunosuppressive therapy and is correlated with the clinical status of the disease and therapeutic response. The relative fluctuations of the securities at 3 and 6 months after starting treatment, and depending on its nature, can predict response with acceptable sensitivity and specificity at 9 and 12 months after initiating treatment. The information provided by these measurements facilitates decision making regarding the duration, continuation or change in immunosuppressive therapy, while it could avoid unnecessary and relatively prolonged exposures to potentially toxic agents, such as alkylating agents. An important element to consider, that was not possible to cover methodologically, is whether there is a degree of anti-PLA2R antibodies to be associated with the probability of spontaneous remission or relapse once treatment ends.

El tema objeto de esta tesis gira en torno a la problemática de la rehabilitación en pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea. Los pacientes disfágicos se enfrentan a numerosas barreras que van desde su propia discapacidad física y/o cognitiva a las dificultades de transporte para llegar a los lugares donde son tratados. Por esto la telemedicina es una posible solución al permitir la realización de la terapia en lugares distantes y tiempos asíncronos. En esta tesis se propone un modelo de terapia creado en base al Modelo de Mejora Continua de Deming y apoyado en la telemedicina asíncrona que complementa al proceso rehabilitador del paciente disfágico. En esta terapia el paciente es responsable de su adherencia. En el proceso de mejora se especifica la metodología seguida en la Fase de Prueba de Concepto y en la Fase de Ensayo en Entorno Real. Los resultados de la Fase de Prueba de Concepto que compara la tele-terapia con la forma presencial habitual indican que no existen diferencias en los parámetros objetivos de disfagia medidos por la Escala de Resultados y Severidad de Disfagia aplicada a la valoración instrumental mediante estudio videofluoroscópico, ni en los de calidad de vida según la escala EQ-5D. En la Fase de Ensayo en Entorno Real, realizada con posterioridad, los pacientes presentan, en su mayoría, mejoras objetivables en su disfagia, además de estar satisfechos con la terapia online. Los pacientes y/o cuidadores alfa valoran favorablemente la docencia recibida, su empoderamiento y la ausencia de visitas al hospital por desplazamientos. En la Fase Definitiva se muestra el sistema en su formato actual que incluye las mejoras solicitadas por pacientes y cuidadores, así como por sus terapeutas. Sus resultados no son analizados al no ser el propósito de esta tesis. La exposición y defensa de este desarrollo nos permite hablar de un nuevo paradigma de terapia para uso en pacientes con esta discapacidad. / The subject of this thesis revolves around the issue of rehabilitation in patients with oropharyngeal swallowing disorders. Dysphagic patients face numerous obstacles ranging from their own physical and / or cognitive problems to transport difficulties to get to the places where they are treated. That is why telemedicine is a possible solution to disabled patients allowing the completion of therapy from distant places and asynchronous times. This thesis proposes a therapy model based on the Demig’s Model of Continuous Improvement and the asynchronous telemedicine as a part of the dysphagic patient rehabilitation process. In this therapy the patient is responsible for his adherence. In the process of improving, the methodology followed in Phase of Proof of Concept and the Test Phase in Real Environment are specified. The results of the Proof of Concept Phase comparing tele-therapy with usual outpatient form of therapy indicate no difference in the objective parameters of oropharyngeal dysphagia measured by the Dysphagia Outcome and Severity Scale obtained from videofluoroscopic swallowing studies; or in the quality of life according to the EQ-5D Scale. In the Test in Real Environment Phase, held later, patients mostly objectified improvements in dysphagia, besides being satisfied with online therapy. Patients and / or caregivers alpha valued favorably teaching, empowerment and lack of hospital visits for treatment. The Final Phase in the system is shown in its current format which includes the improvements requested by patients and caregivers, as well as their therapists. However these results are not analyzed as this is not the purpose of this thesis. The presentation and defense of this development allows us to speak of a new paradigm of therapy to be used in patients with this disability.

OBJETIVO GENERAL:Desarrollo de técnicas de diagnóstico molecular de Pneumocystis jirovecii, y conocimiento de la prevalencia de la resistencia a sulfamidas. OBJETIVOS DETALLADOS: 1. Desarrollar técnicas de diagnóstico molecular de P. jirovecii y de tipado del gen de la Dihidropteroato Sintetasa (DHPS) de P. jirovecii, sitio activo de las sulfamidas.2. Determinar la prevalencia de P. jirovecii con mutaciones en el gen de la DHPS, en pacientes VIH-positivos con neumonía por Pneumocystis (PcP) en España, en el periodo de la terapia antirretroviral combinada (c-ART).2.1. Estudiar la asociación entre las mutaciones y la exposición previa a sulfamidas y sulfonas. 2.2. Estudiar los factores pronóstico de mortalidad en la PcP, y el impacto clínico de presencia de mutaciones en la DHPS.3. Determinar la prevalencia de P. jirovecii con mutaciones en el gen de la DHPS, en pacientes VIH- positivos con neumonía por Pneumocystis (PcP) en Hospital Clínic de Barcelona, en el periodo previo a la terapia antirretroviral combinada (pre c-ART), 1989-1995, y compararla con la del periodo c-ART, 2001-2004, en el mismo centro.4. Conocer la epidemiología de la PcP, y la prevalencia de las mutaciones en el gen de la DHPS de P. jirovecii, en África (Sudáfrica y Malawi) y Sudamérica (Brasil). CONCLUSIONES:1. Se desarrollaron dos técnicas de PCR, una nested-PCR y una PCR cuantitativa a tiempo real, para el diagnóstico de Pneumocystis jirovecii, mediante la detección del gen de la DHPS. Dichas técnicas presentaron una sensibilidad que osciló entre el 62.5% y el 100%, dependiendo del tipo de muestra clínica, y su método de conservación. 2. En un subgrupo de 71 muestras positivas para P. jirovecii, confirmadas microscópicamente, y 70 muestras negativas, los valores de sensibilidad y especificidad fueron de 94% y 81% para la nested-PCR, y de 94% y 96% para la rT-PCR.3. La rT-PCR cuantitativa, con un límite de detección de 1 copia de DHPS / µl de muestra, presentó una especificidad significativa- mente mejor, que la nested-PCR. Por lo tanto, podría considerarse la técnica recomendada para el diagnóstico de P. jirovecii. 4. La prevalencia de mutaciones en el gen de la DHPS de P.jirovecii en España, en la era c-ART, fue del 3.7%, siendo la prevalencia más baja descrita hasta el momento en EUA y Europa. 5. Aproximadamente el 50% de los pacientes de nuestra serie de la era c-ART presentó una PcP, como debut de la infección por VIH. Por lo tanto, no habían estado previamente expuestos a profilaxis con sulfamidas. Este hecho explicaría la baja prevalencia de mutaciones en el periodo c-ART en nuestro país.6. La mortalidad global de la serie de pacientes en la era c-ART fue de15%, elevándose a 80% en los pacientes que requirieron ventilación mecánica.7. Ninguno de los pacientes que presentó mutaciones en el gen de DHPS requirió ingreso en UCI, ni murió. Por lo tanto, podemos concluir que su presencia no se asocia a un peor pronóstico en la PcP. 8. Las mutaciones en el gen de DHPS sólo confieren un bajo nivel de resistencia a las dosis de sulfamidas administradas como profilaxis, pero a mayores dosis de sulfamidas, administradas con fines terapéuticos, el tratamiento con TMP-SMX fue efectivo en la mayoría de los casos.9. Presentar una Pao2 < 60 mmHg al ingreso se identificó como un factor de riesgo de ingreso en UCI, mientras que haber tomado c-ART previamente, se mostró como un factor protector.10. Presentar una Pao2 < 60 mmHg al ingreso, o la necesidad de ingreso en UCI durante la 1º semana de hospitalización, se asociaron a una mayor mortalidad. La severidad de la insuficiencia respiratoria al ingreso determinó el pronóstico de la PcP.11. Las mutaciones en el gen de la DHPS fueron más frecuentes en el periodo pre-cART (1989-1995), que en el periodo c-ART (2001-2004), siendo del 33% vs 5.5%, respectivamente. La exposición previa a las sulfamidas en los pacientes en el periodo pre-cART fue del 51% frente al 20% en el periodo c-ART, lo que explicaría la mayor prevalencia de mutaciones. Sin embargo, su presencia tampoco empeoró el pronóstico dela PcP.12. Las mutaciones en DHPS de P. jirovecii fueron infrecuentes en niños sudafricanos infectados por VIH (prevalencia de 13.3%), siendo probablemente debido a una transmisión madre-hijo de cepas mutantes, más que a una sobre-exposición a sulfamidas. Aunque la mortalidad por PcP fue elevada en Sudáfrica (66.7%), no se incrementó por la presencia de mutaciones.13. La incidencia de PcP en adultos infectados por VIH en Malawi fue de 1.0/100 personas/a, siendo menor que la incidencia de la tuberculosis pulmonar y de la neumonía bacteriana.14.No se detectaron mutaciones en la serie de 70 pacientes infectados con VIH y PcP en Brasil, por una menor exposición a sulfamidas. / MAIN OBJECTIVE:Development of diagnostic molecular techniques of Pneumocystis jirovecii, and determine the prevalence of resistance to sulfa-drugs in Spain, and study of the PcP epidemiology in South Africa, Malawi and Brazil.RESULTS AND CONCLUSIONS:1. Two PCR techniques were designed, a nested PCR and a quantitative real-time PCR (rT-PCR) to detect DHPS of P. jirovecii. Sensibility of both ranges between 62.5% and 100%, depend on type of sample.2. Nested-PCR and rT-PCR showed a sensibility of 94%, and specificity of 96% and 81%, respectively. rT-PCR could be considered as molecular standard diagnostic technique of P. jirovecii.3. Prevalence of sulfa-drugs resistance in Spain in the combined antiretroviral therapy (c-ART) era was 3.7%. The lowest described in US and Europe, maybe due to PcP was the debut of HIV infection in almost 50% of patients, so they were not exposed previously to sulfa-drugs.4. Global mortality of patients in the c-ART era was 15%, going to 80% in patients who required mechanical ventilation. Patients harbouring DHPS mutations did not require mechanical ventilation, neither ICU admissions. None of them died. Treatment with cotrimoxazole was effective in almost every patient.5. To show a Pao2 < 60 mmHg at admission was identified as a risk factor of ICU admission, and to have c-ART previously a protector factor.To show a Pao2 < 60 mmHg at admission and need ICU admission at first week were identified as a risk factor of mortality.6. Prevalence of DHPS mutations in pre c-ART period was 33%, when previous sulfa-exposure was higher, although, their presence did not worse the outcome.7. The prevalence of DHPS mutations in HIV South African children was 13.3%, probably due to a mother-to -child transmission of mutant strains; their presence did not increase the mortality.8. The incidence of PcP in HIV-infected adults in Malawi was 1.0/100 persons/year, lower than tuberculosis and bacterial pneumonia.9. DHPS mutations were not detected in the HIV-infected Brazilian patients with PcP, maybe due to a lowest sulfa-drug exposure.

"Acinetobacter baumannii" es una bacteria causante de infecciones nosocomiales a nivel mundial con una creciente incidencia y resistencia a todos los antibióticos. En el hospital de Bellvitge, desde 1992 se detectó una endemia por esta bacteria multirresistente de considerables proporciones. En este contexto realizamos diversos estudios epidemiológicos para clarificar los factores de riesgo para adquirir cepas con resistencia a carbapenémicos, que fueron: El estado previo de portador de cepas resistentes, haber recibido tratamiento con imipenem y haber estado en una unidad con otros pacientes colonizados o infectados por cepas carbapenem-resistentes. Aparte del clon previo sensible a imipenem, aparecieron 2 nuevos clones no relacionados epidemiológicamente resistentes a carbapenémicos, que rápidamente sustituyeron a los clones iniciales. No hubo diferencias significativas en las localizaciones de infección y la morbimortalidad entre las cepas sensibles y resistentes a carbapenémicos. Las medidas epidemiológicas de control, incluyendo la restricción del uso de carbapenémicos en las UCIs, fracasaron en el intento de control de la endemia. Las cepas con resistencia a todos los antibióticos, incluidos carbapenémicos, planteaban importantes dificultades en el tratamiento, puesto que según el antibiograma el único antibiótico que mantenía la sensibilidad in vitro era la colistina, y éste era un antibiótico en desuso, con importantes efectos secundarios y cuya actividad antibacteriana estaba en entredicho. Se planteó entonces la necesidad de un modelo experimental en animales, para intentar hallar algún antibiótico o combinación eficaz en las infecciones por cepas de "A. baumannii" resistentes a todos los antibióticos, incluso carbapenémicos. En este modelo de neumonía en ratón, utilizamos 3 cepas de "A. baumannii" con sensibilidad a imipenem, sensibilidad intermedia y resistencia de alto nivel. Analizamos la eficacia de diversos antibióticos con interés clínico en el tratamiento de estas infecciones: Imipenem, sulbactam, tobramicina, rifampicina y colistina, así como diversas combinaciones. Observamos que la colistina, el único antibiótico que mantenía in vitro la sensibilidad, era menos eficaz que otras combinaciones: En el clon con resistencia intermedia a carbapenémicos, las combinaciones de imipenem-tobramicina o sulbactam-tobramicina fueron los tratamientos más eficaces y superiores; a colistina mientras que en el clon con alta resistencia a carbapenémicos, las combinaciones de imipenem-rifampicina y tobramicina-rifampicina fueron las más activas, también más eficaces que colistina. Finalmente realizamos un estudio clínico piloto donde ensayamos, en 10 pacientes con infecciones por cepas resistentes a carbapenémicos, la pauta más activa obtenida del modelo animal (imipenem-rifampicina), concluyendo que aunque se consiguió la curación clínica en el 70 % de los pacientes, la combinación no consiguió evitar la aparición de resistencia a rifampicina en 7 de los casos. A la vista de nuestros resultados, aparte de la posible utilidad de otras combinaciones en la práctica clínica, parece que lo más efectivo en el control de las infecciones por A. baumannii multirresistente es asegurar las medidas de intervención epidemiológicas.

I. INTRODUCCIÓLa insuficiència renal crònica (IRC) és una patologia d'incidència creixent i en conseqüència, els requeriments de tractament substitutiu renal són també cada cop majors a les societats occidentalitzades. El trasplantament renal és el tractament substitutiu d'elecció en els pacients que desenvolupen IRC terminal, aportant una major supervivència, qualitat de vida i és menys cosotosa que la resta de teràpies substitutives renals.Des de que al 1954 es realitzà el primer trasplantament renal reeixit fins a l'actualitat, s'ha recorregut un camí molt llarg. El trasplantament renal ha passat de ser una teràpia anecdòtica i exclusiva, practicada solament en casos molt seleccionats, a fer-se de forma rutinària com a tractament electiu als centres hospitalaris.Els resultats del trasplantament renal a curt termini han millorat de forma significativa en els darrers quinze anys, assolint una taxa de supervivència de l'empelt de quasi el 95% durant el primer any del trasplantament. És evident que l'avenç significatiu en el coneixement dels mecanismes de la resposta immunitària ha permès l'elaboració de noves drogues immunosupressores, cada cop més selectives dirigides sobre dianes específiques i claus en l'activació de la resposta immunològica. Entre aquests fàrmacs cal destacar l'aparició durant les dècades dels 80 i 90 dels inhibidors de la calcineurina (ciclosporina i tacrolimus) i l' antiproliferatiu micofenolat mofetil, i a partir del 2000 els inhibidors de m-TOR (mamalian target of rapamycin) i les noves formulacions de l'àcid micofenòlic així com nous anticossos monoclonals i policlonals utilitzats com a teràpia d'inducció. Amb ells, s'aconseguí una reducció significativa dels episodis de rebuig agut cel.lulars, passant d'una incidència del 30-40% a una incidència actual entre el 10-15%. Malgrat tot, l'aparició inexorable de disfunció crònica de l'empelt, que es tradueix histològicament en lesions inespecífiques de fibrosi intersticial i atròfia tubular, i la mort del pacient essencialment degut a malaltia cardiovascular i al càncer, ambdues causes paradoxalment relacionades a l'ús crònic d'aquestes potents teràpies immunosupressores, han fet que la supervivència de l'empelt renal a llarg termini no s'hagi incrementat en els darrers 15 anys tal i com s'hauria esperat. Per tant, malgrat les noves estratègies terapèutiques immunosupressores aparegudes en les darreres dues dècades, no s'ha pogut evidenciar un impacte significatiu en la supervivència de l'empelt a més llarg termini. És per aquest motiu que sorgeix en els darrers anys una corrent de pensament, cada cop més majoritària entre la comunitat científica, que es postula a favor d'intentar preparar o programar al sistema immunològic per assolir un estat d'hiporesposta o tolerància immunològica específica enfront el donant, amb la finalitat de poder reduir o fins i tot en casos seleccionats, eliminar totalment el tractament immunosupressor d'una forma segura. Per assolir aquest objectiu però, és essencial disposar de marcadors biològics i eines de monitoratge de la resposta immunològica amb prou sensibilitat i especificitat que ens permetin conèixer l'estat funcional d'aquesta resposta d'una manera dinàmica en els diferents períodes evolutius del trasplantament.Il. HIPÒTESILa hipòtesi que proposem en el nostre treball és que el monitoratge de les subpoblacions limfocitàries T de memòria/efectora secretora d'IFN-gamma i T reguladora FoxP3+ donantespecífiques en el trasplantament renal podria exercir un paper rellevant com a biomarcadors de la funció immunològica donant-específica i per tant relacionar-se amb la funció i el dany histològic de l'empelt, tant en protocols protolerogènics com en el seguiment del pacient trasplantat en tractament de manteniment.III. OBJECTIUS1. El primer objectiu del treball de tesi és avaluar si el monitoratge dels linfòcits T de memòria/efectors circulants donant-específics i activats per les dues vies de presentación antigènica (directe i indirecte) mitjançant la tècnica d'Elispot IFN-gamma en pacients portadors d'un empelt renal de llarga evolució (>2 anys), és un bon biomarcador capaç de discriminar aquells pacients que presenten alteracions de la funció renal. 2. El segon objectiu és avaluar si la presència de cèl·lules Tregs (CD4+CD25+FoxP3+) entre infiltrats cel.lulars en pacients diagnosticats de rebuig agut subclínic, és un bon biomarcador per a diferenciar entre infiltrats lesius d'aquells amb un rol protector sobre l'empelt.3. El tercer objectiu d'aquest treball és avaluar els mecanismes a través dels quals l'administració d'un protocol immunosupressor amb propietats inmunomoduladores basat amb un tractament inductor deplecionador limfocitari T amb rATG a dosis baixes, acompanyat d'un tractament de manteniment amb sirolimus i micofenolat mofetil, sense esteroides ni fàrmacs anti-calcineurínics, és capaç d'induir un estat d'hiporesposta donant-específica després del trasplantament renal. Per assolir aquest objectiu, es realitza un monitoratge acurat de les diferents respostes immunològiques efectores d'aquests pacients en diferents períodes del trasplantament; la resposta cel.lular donant-específica per tècnica d'Elispot IFN-gamma, la resposta humoral mitjançant l'estudi d'al'loanticossos donant-específics (DSA) circulants i presència de C4d a nivell de capil.lars peritubulars de l'empelt i la resposta reguladora estudiant la presència i comportament funcional de les TregsFoxP3+ tant en sang perifèrica com directament a nivell de l'empelt renal.