Introdução: o Transtorno do jogo (TJ), anteriormente classificado como transtorno do controle do impulso, está classificado hoje, no DSM-5, entre as dependências, sendo a primeira vez que se reconhece outro comportamento (apostar), além do uso de substância, como uma dependência. Evidências apontam melhoras relevantes no funcionamento físico e psicológico propiciadas pela atividade física. É desconhecido, entretanto, se um programa de exercícios físicos pode ser útil no tratamento do transtorno do jogo (TJ), devido à falta de estudos, ao tamanho reduzido das amostras e à falta de grupo controle. Objetivo: abordar essas lacunas empíricas através da realização de um ensaio clínico controlado e randomizado com um programa de exercício físico aeróbico comparado a um grupo controle ativo (alongamento), em acréscimo ao tratamento usual para TJ, para avaliação dos efeitos do exercício aeróbico nas comorbidades psiquiátricas, na impulsividade e no comportamento de jogo. Metodologia: 59 participantes com diagnóstico confirmado de TJ em início de tratamento foram designados, aleatoriamente, para uma, de duas possibilidades: grupo experimental (GE, n=32), com oito semanas de exercício físico, duas sessões de 50 minutos, cada (10 minutos de alongamento, mais 40 minutos de exercício aeróbico com intensidade moderada a intensa, ou seja, 70 a 85% da frequência cardíaca máxima estimada para a idade); ou grupo controle (GC, n=27), com sessões de alongamento de 50 minutos, duas vezes por semana, pelo mesmo período. Teste de Cooper e monitores de frequência cardíaca foram utilizados para garantir que os participantes do GE cumprissem a frequência cardíaca alvo. Avaliadores cegos ao tipo de intervenção designada analisaram os participantes, antes e depois da intervenção. O tratamento com psicoterapia e uso de medicações psiquiátricas, durante a intervenção, foram registrados para o controle estatístico. Resultados: foram observadas reduções significativas na frequência de depressão e nas comorbidades psiquiátricas em geral, em ambos os grupos, após a intervenção. O GE apresentou uma redução mais significativa das comorbidades psiquiátricas, quando comparado ao GC (razão de chances = 3,3; p=0,036), está diferença permaneceu significativa quando foi avaliado o subgrupo de indivíduos que realizaram apenas a intervenção física sem psicoterapia simultânea (n=42; razão de chances = 4,8; p=0,030). Não houve diferenças significativas entre os grupos, no uso de medicação psiquiátrica. Ambos os grupos também melhoraram, em relação à impulsividade avaliada em testagem neuropsicológica (controle inibitório e planejamento), mas não na impulsividade avaliada por autorrelato. As variáveis relacionadas ao jogo, ou seja, às apostas, prejuízo de socialização, desgaste emocional, e financeiro, e a \"fissura\" sofreram todas redução significativa ao final da intervenção, porém sem diferença entre GE e GC. Conclusão: um programa de exercício aeróbico tem um efeito significativo na redução das comorbidades psiquiátricas associadas em portadores de TJ, em tratamento. Este efeito mostrou-se independente da psicoterapia e da medicação. Portanto, o exercício físico pode ser um complemento valioso para o tratamento do TJ, por ser acessível, além de ser uma alternativa aos medicamentos psiquiátricos, ajudando as pessoas que sofrem com TJ a viverem com uma melhor qualidade de vida / Introduction: The Gambling Disorder (GD), formerly classified as the impulse control disorder, is classified today in the DSM-5 among the dependencies, being this the first time other behavior (to bet) is recognized beyond the use of substances, as a dependency. Evidences have indicated relevant improvement in the physical and psychological performance propitiated by the physical activity. Nevertheless it is unknown if a physical exercise program may be useful in the Gambling Disorder (GD) treatment, due to the lack of studies, the reduced size of the samples and the lack of control group. Objective: Approaching these empiric shorcomings through a random and controlled clinic analysis with an aerobic physical exercise program compared to an active control group (stretching) besides the usual treatment to GD, to evaluate the effects of the aerobic exercises in the psychiatric comorbidity, in the impulsiveness and in the game behavior. Methodology: Fifty-nine participants with a confirmed diagnostic in GD in the beginning of the treatment were designated randomly for one of the two possibilities : experimental group (GE, n=32), eight weeks of physical exercises, with two sections of fifty minutes each (10 minutes of stretching, plus 40 minutes of aerobic exercises with moderate to intense intensity, i.e. from 70 to 85% of the maximum cardio frequency estimated to the age; or the controll group (GC, n=27), fifty minutes stretching sessions twice a week during the same period. Cooper\'s Test and cardio-frequency monitors were used to guarantee that the participants of the GE fulfilled the cardio frequency target. Evaluators blind to the designated intervention analyzed the participants before and after the intervention. The treatment with psychotherapy and the use of psychiatric medicines during the intervention were registered for statistical control. Results: Significant reductions in the frequency of depression and the psychiatric comorbidity were observed after the intervention, generally in both groups. GE presented a more expressive reduction in the psychiatric comorbidities when compared to GC (odds ration = 3,3 : p=0,036), this difference remained meaningful when the subgroup which held only the physical intervention, without simultaneous psychotherapy was evaluated (n=42 : odds ratio = 4,8 : p=0,030). There were no meaningful differences between the groups in the use of psychiatric medication. Both groups also improved in relation to the assessed impulsiveness in neuropsychological test (planning and inhibitory control), but not in the impulsivity evaluated in self-report. The variable related to game, i.e. bets, socialization detriment, emotional and financial weakening and chink have suffered all the meaningful reductions at the end of the intervention, but without difference between GE and GC. Conclusion: An aerobic exercise program has meaningful effect in the reduction of the psychiatric comorbidities associated to GD bearer in treatment, this effect happened independently of the psychotherapy and medication. Therefore, physical exercise may be a valuable complement to GD treatment because it is approachable, besides being an alternative to the psychiatric medicaments, helping people who suffer with GD to live with a better quality of life

Introdução: O Stent Carotídeo (SC) surgiu como uma alternativa à cirurgia de endarterectomia para o tratamento de estenose carotídea extracraniana com o objetivo de prevenir o acidente vascular encefálico (AVE). O sucesso do SC depende de estratégias que minimizem o risco de AVE. No início do estudo não existiam estudos randomizados comparando o implante de stent carotídeo com diferentes tipos de proteção cerebral. Objetivos: Testar de forma aleatória a eficácia de dois diferentes princípios de proteção embólica no território carotídeo (Angioguard®) e Mo.Ma), utilizando a ressonância magnética ponderada em Difusão (RM-PD) para detectar novas lesões isquêmicas no encéfalo analisando número, tamanho e localização. Métodos: Sessenta pacientes submetidos ao implante do stent carotídeo (SC), foram alocados aleatoriamente para utilizar filtro distal Angioguard® (30 pacientes) e balão de oclusão proximal Mo.Ma (30 pacientes) desde julho de 2008 a 2011. Todos os pacientes realizaram RM-PD pré e 48 horas pós o SC. Os resultados foram avaliados por neurologista independente e cego ao tipo de proteção cerebral utilizada. Foram acompanhados por um período de pelo menos um ano. Os dados qualitativos foram resumidos em frequências absolutas e relativas (porcentagens) e comparados utilizando o teste quiquadrado com correção de continuidade de Yates ou o teste exato de Fisher. Os dados quantitativos foram expressos em médias e desvio-padrão, e/ou medianas e intervalos interquartis e foram comparadas utilizando o teste t de Student ou não paramétrico de Mann-Whitney. Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa em quanto a antecedentes clínicos ou características das lesões carotídeas entre os grupos, apenas as lesões eram mais calcificadas no grupo Angioguard® (p < 0,01). Não houve diferença entre os grupos quanto a incidência de novas lesões isquêmicas (63,3% do Angioguard® vs 66,7% do Mo.Ma, p = 0,787). Quando presentes, as lesões isquêmicas por pacientes o fizeram em número significativamente menor no grupo Mo.Ma, entre 1 e 43 lesões (mediana = 6), comparado ao grupo AngioguardÒ, entre 1 e 76 lesões (mediana = 10) com p < 0,001. Três pacientes (5%) apresentaram eventos neurológicos em até 30 dias e no seguimento de um ano, 1 paciente teve um infarto agudo do miocárdio. Conclusão: Foram observadas novas lesões isquêmicas cerebrais em mais de 60% dos pacientes que utilizaram os dois dispositivos de proteção cerebral, entretanto houve significativamente menos lesões por paciente no grupo Mo.Ma, com significância estatística p = < 0,001. A maioria das lesões foi pequena < 0,5 mm, e encontradas em território ipsilateral. Não foi observado óbito ou AVE maior no seguimento de pelo menos um ano. / Background: Carotid Stent (CAS) has emerged as an alternative to surgical carotid endarterectomy for the treatment of extracranial carotid stenosis in order to prevent stroke. The success of the CAS depends on estrategies that minimize the risk of stroke. When this study began there were no randomized trial comparing different types of cerebral protection during carotid stenting. Objectives: Randomly test the effectiveness of two different embolic protection principles in carotid artery (Angioguard®) vs Mo.Ma) using diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DWI) to detect new ischemic lesions in the brain, analyzing the number, size and location of this new ischemic lesions between groups. Methods: Sixty patients undergoing CAS, were randomly assigned to use distal filter AngioguardÒ (30p) and proximal balloon occlusion Mo.Ma (30p) from July 2008 to July 2011. All patients underwent DWI before and 48 hours after the CAS. The results were evaluated by an independent neuroradiologist blind to the type of cerebral protection used. The patients were followed during at least year. Qualitative data were summarized as absolute and relative frequencies (percentages) and compared using chisquare test with Yates continuity correction or Fisher\'s exact test. Quantitative data were expressed as means and standard deviations, and / or medians and interquartile ranges and were compared using the Student t test or nonparametric Mann-Whitney test. Results: Demographic, clinical and lesion characteristics were not different between the two groups, there were more calcified lesion in the Angioguard® group (p < 0.001). There was no difference between groups regarding the incidence of new ischemic lesions in the Angioguard® group compared to the Mo.Ma group (63.3% vs 66.7% p = 0.787). When present, the number of ischemic cerebral lesions per pacient were in fewer number in the Mo.Ma group (1 to 43 lesions; median = 6) compared to the Angioguard® group (1 to 76 lesions; median = 10) p < 0.001 and this difference was significant. Three patients (5%) had neurological events within 30 days with complete regression of symptoms, and one patient develop an infarction during the first year of follow-up. Conclusions: There were new cerebral ischemic lesions detected by DWI in more than 60% of the patients in both groups, on the other hand there were significantly fewer lesions per patient in those allocated to Mo.Ma as compared to Angioguard® with statistical significance p = 0.001. Most lesions were small < 0.5mm, and localized in ipsilateral territory. There was no death or disabling stroke in at least one year of follow-up.

Introdução: Estudos recentes mostraram que o treinamento físico contínuo aumenta a capacidade física e melhora o controle clínico, a qualidade de vida, a redução dos sintomas de ansiedade e os sintomas de depressão em pacientes asmáticos. Por outro lado, o treinamento físico intervalado tem se mostrado benéfico em algumas doenças crônicas como cardiopatias e doença pulmonar obstrutiva crônica; porém, se desconhece na literatura os efeitos do treinamento intervalado em pacientes asmáticos. Objetivos: Comparar o impacto dos treinamentos contínuo (TC) e intervalado (TI) na percepção de esforço, controle clínico, fatores relacionados à qualidade de vida, nível de atividade física e sintomas de ansiedade e depressão em pacientes asmáticos. Métodos: 36 pacientes com asma moderada a grave foram alocados em dois grupos: GTC (n=18) e GTI (n=18). Todos os pacientes participaram inicialmente de um programa educacional e foram submetidos a um programa de exercícios físicos, porém a intensidade do treinamento no GTC iniciou-se em 60% do VO2 pico e teve uma progressão de 5% da FC a cada 2 sessões consecutivas considerando a ausência de sintomas respiratórios. Já no GTI, o treinamento foi dividido em ciclos de 30 segundos intercalando um período de exercício de alta intensidade (iniciando com 80% da carga em Watts atingida no teste máximo com uma progressão de 5% da carga a cada 2 sessões consecutivas sem dispneia intensa) com um período de recuperação de 30 segundos sem carga. Ambos os treinos foram realizados 2 vezes/semana, com 40 minutos/sessão durante 3 meses. Antes e após as intervenções, todos os pacientes realizaram um teste cardiopulmonar de esforço e de carga constante, prova de função pulmonar, avaliação do nível de atividade física diária, controle clínico da asma (ACQ e ACT), fatores de saúde relacionados à qualidade de vida (AQLQ) e níveis de ansiedade e depressão (HADs). Resultados: Foram analisados os dados de 33 pacientes que finalizaram as reavaliações. No início do estudo, não houve diferença entre os grupos quanto à idade, gênero, IMC, função pulmonar, controle clínico, a qualidade de vida, a redução dos sintomas de ansiedade e os de depressão em pacientes relacionados à qualidade de vida, sintomas de ansiedade e depressão e nas variáveis do teste cardiopulmonar (p > 0,05). Após 3 meses de intervenção, foi observado diferença na sensação de dispneia tanto no teste de carga constante, como também no teste ergoespirométrico (p < 0,05). Observamos também uma melhora na percepção da fadiga muscular de MMII no GTI no teste máximo (p < 0,05). Houve melhora nos níveis de atividade física moderada somente no GTI quando comparados os dois grupos. Ambos os grupos demonstraram melhora no condicionamento físico (melhora no VO2 GTC=2,2 mL/Kg/min; GTI=2,0 mL/Kg/min; p < 0,05), e melhora nos fatores de saúde relacionados à qualidade de vida (melhora 0,5 ponto score total em ambos os grupos. Apenas os pacientes integrantes do TI tiveram melhora significante quando comparados com o nível basal quando avaliados pelo ACT, ACQ-6 e 7, bem como apresentaram melhora clínica ( > 0,5 ponto) pelo ACQ, mas, proporcionalmente, os dois grupos demonstraram melhora no controle clínico. Conclusão: Os resultados obtidos no presente estudo demostram que ambos os treinamentos são eficientes na reabilitação de pacientes com asma moderada e grave. Entretanto, o treinamento intervalado parece ser mais eficiente na redução dos níveis de dispneia e fadiga em MMII, por isso pode ter maior impacto no aumento do nível de atividade física / Background: Recent studies have shown positive effects of continuous physical training on increased physical capacity and improvement of clinical management, quality of life, reducing the symptoms of anxiety and depression in patients with asthma. On the other hand, the interval exercise training has been shown to be efficient in some chronic diseases such as heart disease and chronic obstructive pulmonary disease; however, it is unknown in the literature the effects of interval training in asthmatics. Objectives: To compare the impact of continuous training (CT) and interval (IT) in the perception of effort, clinical management, factors related to quality of life, level of physical activity and symptoms of anxiety and depression in patients with asthma. Methods: 36 patients with moderate to severe asthma were divided into two groups: CTG (n = 18) and ITG (n = 18). All patients participated initially an educational program and were subjected to an exercise program, but the intensity of training at CTG started at 60% of VO2 peak and had an increase of 5% HR every 2 consecutive sessions considering the absence of respiratory symptoms; while the ITG, the training was divided into 30 second cycles alternating high intensity exercise period (starting with 80% load in Watts reached maximum test with an increase of 5% of the load every 2 consecutive sessions without severe dyspnea) with a period of 30 seconds with no load recovery. Both drills have been performed 2x/week at 40 minutes/session during 3 months. Before and after the intervention, all patients underwent cardiopulmonary exercise testing and constant load, pulmonary function test, assessment of the level of daily physical activity, clinical asthma control (ACQ and ACT), health factors related to quality life (AQLQ) and levels of anxiety and depression (HADS). Results: Data was analyzed from 33 patients who completed reassessments. At baseline, there was no difference between the groups in age, gender, BMI, lung function, clinical management, health factors related to quality of life, anxiety and depression and the variables of the cardiopulmonary exercise test (p > 0,05). After 3 months of intervention, it was observed difference in the sensation of dyspnea in both constant load test, as well as in cardiopulmonary exercise test (p < 0.05). We also observed an improvement in the perception of muscle fatigue of lower limbs in ITG maximum test (p < 0.05). There was improvement in moderate physical activity levels only in the ITG when comparing the two groups. Both groups showed improvement in physical fitness (VO2 improvement in CTG = 2.2 mL/kg/min; ITG = 2.0 mL/k/min, p < 0.05), and improved health factors related to quality life (improved 0.5 point total score in both groups. Only the members of IT had significant improvement compared to baseline when assessed by ACT, ACQ-6 and 7, and showed clinical improvement ( > 0,5 point) by ACQ, but proportionally, the two groups showed improvement in clinical management Conclusion: The results of this study indicate that both trainings are effective in the rehabilitation of patients with moderate and severe asthma. However, interval training seems to be more effective in reducing dyspnea and fatigue levels in the lower limbs so may have greater impact on increasing physical activity level

Introdução: Exercícios físicos são descritos como uma das formas mais eficazes de controle da Fibromialgia (FM). No entanto, os exercícios de fortalecimento e alongamento muscular ainda permanecem pouco avaliados. Objetivos: Avaliar e comparar a eficácia dos exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, isolados, na melhora da força muscular, flexibilidade, dor, sintomas e qualidade de vida de pacientes com FM, comparando com um grupo controle. Casuística e métodos: A amostra foi composta por 79 mulheres elegíveis das quais 16 foram excluídas e 63 iniciam o estudo, sendo alocadas aleatoriamente em três grupos: alongamento (GA), fortalecimento (GF) e controle (GC). Ao final, 14 finalizaram o tratamento no GA, 16 no GF e 14 no GC. Todos os sujeitos foram avaliados antes e após 12 semanas, da seguinte forma: força muscular de flexores e extensores de joelho pela contração isométrica voluntária máxima (CIVM) com célula de carga (EMG System do Brasil); flexibilidade pelo teste do 3º dedo-solo (3DS); dor pela escala visual analógica (EVA); limiar de dor nos tender points (LD) e número de tender points positivos (TP+) com dolorímetro de Fischer; sintomas da FM pelo Questionário de Impacto da FM (QIF) e qualidade de vida pelo Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF- 36). O GA e o GF realizaram exercícios gerais, envolvendo a musculatura de membros superiores, inferiores e tronco, com freqüência de bissemanal. Os dados foram analisados pelos testes estatísticos: t-Student, Wilcoxon, Anova um fator e Kruskal- Wallis, com nível de significância de 5%. Resultados: O GA teve melhora estatisticamente significante nas variáveis: LD, 3DS; fadiga, sono e rigidez do QIF; capacidade funcional, Vitalidade, saúde mental, dor e total físico e emocional do SF-36 (p=0,05) e, o GF nos itens: LD, TP+, 3DS, CIVM flexão de joelho; fadiga, sono, rigidez, ansiedade, depressão e escore total do QIF; capacidade funcional, vitalidade, saúde mental e total emocional do SF-36 (p=0,05). O GC não apresentou melhora em nenhuma das variáveis (p=0,05). Na comparação entre os grupos, o GA foi estatisticamente diferente nos itens CF, Dor, e Total Físico do SF-36; o GF na Depressão do QIF (p=0,05) e o GC foi pior na capacidade funcional, sono e rigidez do QIF e vitalidade do SF-36 (p=0,05). Conclusões: Os exercícios de alongamento e fortalecimento muscular melhoram de forma significativa a dor, sintomas da FM e qualidade de vida podendo ser considerados complementares já que apresentam melhora em aspectos distintos / Background: Exercises have been reported as one of the most effective management of Fibromyalgia (FM), however stretching and strengthening training remain under evaluated. Objectives: To assess and compare the effects of stretching and strengthening exercises on muscle strength, flexibility, pain, symptoms and quality of life of FM patients, comparing to a control group. Methods: The sample was composed by 79 eligible women of whom 16 were excluded, and 63 entered the study and were randomly assign in to one of three groups: flexibility group (FG), strength group (SG) and control (CG). At the end, 14 finished the study on FG, 16 on ST and 14 on CG. All subjects were evaluated before and after 12 weeks according to the following procedures: maximum isometric muscle contraction for knee flexion and extension (MIMC) using the EMG System do Brasil dynamometer, flexibility by finger-to-tip floor test (FTF), pain by visual analogue scale (VAS), pain threshold (PT) and tender points count (TP+) by a Fischer dolorimeter, symptoms by Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) and quality of life by Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). FG and SG underwent in a stretching and strengthening program, respectively, including exercises for upper and lower body and trunk, twice a week. Data were statistically analyzed by: t-Student test, Wilcoxon test, Anova one-way and Kruskall- Wallis Anova, with significance level of 5%. Main Results: FG had statistically improvements after treatment in: PT, FTF, fatigue, sleep and stiffness of FIQ; functional capacity, vitality, mental health, pain and role physical of SF-36 (p=0,05). SG had statistically improvements after treatment in: PT, TP+, FTF, MIMC of knee flexion, fatigue, sleep, stiffness, anxiety, depression and total score of FIQ and functional capacity, vitality, mental health and role emotional (p=0,05). No significant difference was observed in CG after 12 weeks (p=0,05). Comparing three groups, the FG was statistically better after treatment for functional capacity, pain and role physical of SF-36. The SG was statistically better for depression of FIQ and CG was statistically worse for functional capacity, sleep and stiffness of FIQ and vitality of SF -36. Conclusions: Stretching and strengthening exercise had statistically improvements in pain, symptoms and quality of life of FM patients. Considering the positive effects on different aspects, they could be used as complementary exercises

Introdução: Durante o período gestacional, os músculos do assoalho pélvico (AP) sofrem alterações que predispõem a mulher a desenvolver incontinência urinária (IU). Objetivos: 1. Avaliar o efeito da cinesioterapia (CT) supervisionada do AP na incontinência urinária e a interferência da IU na vida da gestante; 2. Avaliar o efeito da CT supervisionada do AP na força dos músculos do AP (FMAP) em gestantes incontinentes. Método: Ensaio clínico paralelo, controlado e aleatorizado, aninhado a uma coorte de gestantes, realizado em um serviço do setor suplementar de saúde, em Guarulhos, SP. A população constituiu-se de gestantes incluídas na referida coorte, que apresentaram IU entre 20 e 27 semanas de gestação. O tamanho amostral foi estimado em 74 gestantes, distribuídas nos grupos experimental (GE=37) e controle (GC=37), com nível de significância de 5% e o poder do teste de 80%. Mas, com a amostra final obtida de 53 gestantes (GE=31 e GC=22), o poder do teste foi de 41%. A intervenção no GE consistiu de seis sessões quinzenais de CT do AP, supervisionadas por fisioterapeuta. As gestantes de ambos os grupos foram orientadas, verbalmente e por escrito, a realizarem os mesmos exercícios perineais em casa. Os dados foram coletados antes e após a intervenção, utilizando o International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) e a perineometria (Peritron), no segundo e terceiro trimestre da gestação. Foi realizada análise descritiva, inferencial e multivariada. Resultados: 96 gestantes foram consideradas elegíveis, 17 recusaram-se a participar e 79 foram alocadas aleatoriamente no GE (n=43) e GC (n=36). Ao final do estudo, foram avaliadas 31 gestantes no GE e 22 no GC. No GE, 18 (58,1%) gestantes deixaram de apresentar IU e no GC foram 10 (45,5%), sem diferença estatisticamente significante. No entanto, a redução da IU foi significante (p=0,028) entre as gestantes do GE que frequentaram, pelo menos, quatro sessões de CT do AP, indicando que cada sessão reduziu 24% a chances de IU (OR=0,76; 95%IC 0,62-0,95; p=0,014). As gestantes de ambos os grupos que realizaram exercícios perineais em casa, regularmente (pelo menos, duas vezes por semana), apresentaram menos queixa de IU no terceiro trimestre (=0,014). No início do estudo, o escore do ICIQ-SF foi 8,7 (d.p.=3,1) e 7,6 (d.p.=4,9) nos grupos experimental e controle, respectivamente. No terceiro trimestre da gestação, este escore foi 7,7 (d.p.=3,9) no GE e 9,3 (d.p.=4,6) no GC, sem diferenças estatisticamente significantes para o efeito de grupo ou trimestre gestacional. Em relação à FMAP, no segundo trimestre da gestação, a média no GE foi 26,3 (d.p.=16,8) cmH2O e no GC foi 25,7 (d.p.=14,8) cmH2O. Considerando apenas as gestantes do GE que frequentaram pelo menos, quatro sessões de CT do AP, no terceiro trimestre da gestação, a média da FMAP foi 29,1 (d.p.=17,6) e 23,7 (d.p.12,8) cmH2O, nos grupos experimental e controle, respectivamente, com diferença estatisticamente significante (p=0,013). As gestantes com sobrepeso e obesidade apresentaram FMAP menor (p=0,013), independente do grupo e do trimestre gestacional. Não houve associação estatisticamente significante entre FMAP e IU, no terceiro trimestre da gestação. Conclusão: O efeito da CT supervisionada do AP na redução da IU na gestação depende do número de sessões. Exercícios perineais realizados em casa, regularmente, têm efeito na redução da IU e no aumento da FMAP. O sobrepeso e a obesidade na gestação têm efeitos na redução da FMAP / Introduction: During pregnancy, the functions of the pelvic floor muscles are modified, which predispose women to develop urinary incontinence (UI). Aims: 1. To evaluate the effect of a supervised pelvic floor muscle exercise (PFME) program on UI and the interference of the UI in the quality of life of pregnant women; 2. To evaluate the effect of a supervised PFME program in the pelvic floor muscle strength (PFMS) among incontinent pregnant women. Methods: Parallel randomized controlled trial, nested into a cohort of women during pregnancy, conducted on an insurance health care facility, in Guarulhos, SP. The population was women with UI, from 20 to 27 gestational weeks. The sample size was estimated at 74 pregnant women allocated into the experimental group (EG = 37) and control group (CG = 37), with a significance level of 5% and power of 80%. However, as the final sample obtained was 53 pregnant women (EG=31 and GC=22), the power of the test was recalculated to 41%. The EG intervention consisted of six biweekly sessions of PFME supervised by a physical therapist. Women in both groups were instructed verbally and in writing to perform the same perineal exercises at home. Data were collected before and after the intervention, in the second and third trimesters of pregnancy respectively, by the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) and perineometry (Peritron). Descriptive, inferential and multivariate analysis was performed. Results: 96 women were considered eligible, 17 refused to participate and 79 were randomly allocated in EG (n=43) and CG (n=36). At the end of the study, 31 women of the EG and 22 of the CG were assessed. In the EG, 18 (58.1%) and in the CG 10 (45.5%) women were continent, without statistically significant difference. Nevertheless, the IU reduction was significant (p=0.028) among the women of EG who attended at least four PFME sessions, and indicates that each session reduced 24% the chance of UI (OR=0.76; 95%CI 0.62-0.95; p=0.014). Women of both groups who underwent regularly perineal exercises at home (at least twice a week) had less UI in the third trimester of pregnancy (p=0.014). At the beginning of the trial, the ICQ-SF score was 8.7 (SD=3.1) in the EG and 7.6 (SD=4.9) in the CG. However, in the third trimester of pregnancy, this score was 7.7 (SD=3.9) in EG and 9.3 (SD=4.6) in the GC, with no statistically significant differences for the group effect or trimester of pregnancy. Regarding PFMS in the second trimester of pregnancy, the average in the GE was 26.3 (SD=16.8) cmH2O and in the GC was 25.7 (SD=14.8) cmH2O. Considering only the pregnant women of GE who attended at least four PFME sessions, in the third trimester of pregnancy the PFMS average was 29.1 (SD=17.6) and 23.7 (SD=12.8) cmH2O in the experimental and control groups, respectively, with a statistically significant difference (p=0.013). Pregnant women with overweight and obesity showed lower PFMS (p=0.013), independently of the group and trimester of pregnancy. There was no statistically significant association between PFMS and IU in the third trimester of pregnancy. Conclusion: The effect of the supervised PFME program in reducing UI during pregnancy depends on the number of sessions. Perineal exercises regularly performed at home are effective to reduce UI and to increase PFMS. Overweight and obesity during pregnancy have effect on reducing the PFMS

A assistência ao trabalho de parto envolve constante atualização sobre as intervenções obstétricas benéficas e necessárias para o nascimento seguro. Neste sentido, há uma redescoberta das posturas verticais e da liberdade de movimento da parturiente como prática eficiente para facilitar o trabalho de parto. Paralelamente, há uma tendência mundial à valorização do parto vaginal, a despeito das altas taxas de cesárea em nosso meio. Nesse contexto, se insere a proposta de intervenção fisioterapêutica na assistência ao trabalho de parto, com o objetivo de avaliar a influência da mobilidade da parturiente sobre a progressão da fase ativa, sobre a evolução da dilatação cervical e para facilitar o parto vaginal. Foi realizado um ensaio clínico controlado prospectivo, com análise comparativa entre um grupo de estudo e um grupo controle, no Centro Obstétrico do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Os critérios de inclusão foram: primigestas em trabalho de parto espontâneo com pelo menos duas contrações a cada dez minutos e cérvico-dilatação de 3 a 4 cm; idade gestacional entre 37 e 42 semanas; feto único em apresentação cefálica fletida e concordância em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídas parturientes com patologias clínicas. As parturientes foram acompanhadas pela mesma fisioterapeuta durante toda a fase ativa e orientadas a manterem-se em posições verticais e em movimento coordenado, principalmente a mobilidade pélvica.O grupo controle teve acompanhamento obstétrico sem a presença do fisioterapeuta e foi selecionado retrospectivamente, a partir dos registros de prontuário, com os mesmos critérios de inclusão e exclusão. A amostra estudada foi de 132 parturientes: 70 no grupo de estudo e 62 no grupo controle. No grupo de estudo, 62 parturientes (89%) evoluíram para parto vaginal e oito (11%) para cesárea. Entre as parturientes que evoluíram para parto vaginal, 50 o fizeram sem uso de ocitócico e a média de duração da fase ativa foi de 5h16min, enquanto que no grupo controle foi de 8h28min (p<0,001);nenhuma parturiente fez uso de analgésicos durante a fase ativa, ao passo que no grupo controle 62% das parturientes necessitaram de fármacos (p<0,001); quanto a anestesia para o parto, nas parturientes do grupo de estudo 12% não fizeram uso de anestesia, 76% usaram anestesia entre 9 e 10 cm de dilatação; no controle, todas as parturientes usaram algum tipo de anestesia e 40% delas o fizeram entre 7 e 8cm de dilatação (p<0,001). As 12 parturientes que evoluíram para parto vaginal com uso de ocitocina durante a fase ativa, devido a hipoatividade uterina, tiveram, em média, 7h de fase ativa e o controle, 11h (p=0,059); o grupo de estudo iniciou mais tardiamente o uso de ocitocina e durante menos tempo(p<0,05); nenhuma parturiente fez uso de analgésicos, enquanto que no controle 83% usaram fármacos para analgesia (p<0,001). Concluiu-se que a ação na estrutura osteomuscular facilitou a progressão da fase ativa, a mobilidade pélvica promoveu a evolução da dilatação e o uso consciente do corpo favoreceu o parto vaginal. / Obstetrics intervention during labor involves a continuous up date on childbirth safety. Thus, vertical positions and free movements of woman, have been rediscovered as an efficient practice, to make easy the evolution of labor. Parallelly, there is a worldwide opinion supporting natural childbirth, despite the high scores of cesarean section in our country. This is the argument of physiotherapy intervention during labor for evaluate the influence of the maternal mobility on the progression of the active phase of labor, on the evolution of cervical dilatation and to facilitate the vaginal delivery. A prospective clinical trial was conducted through comparative analysis among a treatment group and a control group, in the Obstetric Center of the Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. The inclusion criteria were: primigravidae with spontaneous labor with two uterine contractions every ten minutes and 3 or 4 cm of cervical dilatation; with 37 to 42 weeks of pregnancy; with a single fetus on cephalic presentation, besides the agreement to sign the free and informed consent term. Patients with clinical affections were excluded. Patients were assisted by the same physiotherapist during the whole active phase and encouraged to stay in vertical positions and to move in coordenation and specially pelvic mobility. Control group had an obstetric support without the presence of the physiotherapist and it was selected retrospectively, according to the same inclusion and exclusion criteria. 132 primigravidae were accompained: 70 in the treatment group and 62 in the control group. In the treatment group, 62 (89%) evolved to vaginal delivery and eight (11%) evolved to cesarean section. Among the patients who evolved to vaginal delivery, 50 didn\'t use ocitocina and the mean of active phase was 5h16min, and in the control group the mean was 8h28min (p<0,001); none of the patients used analgesics during the active phase, but in the control group 62% of the patients needed farmacos (p<0,001); as far as anesthesia for delivery is concearned, in the treatment group 12% didn\'t use any, 76% used anesthesia between 9 and10cm of dilatation; in the control group, all the patients used some kind of anesthesia and 40% of them did it between 7 and 8cm of dilatation (p<0,001). The 12 patients who evolved to vaginal delivery with ocitocina during the active phase, due to an uterine hipoactivity, had a mean of 7h duration active phase and the control group, 11h (p=0,059); the treatment group started later with the ocitocina and for a short period of time (p<0,05); none of the patients used analgesics whereas in the control group 83% used farmacos for analgesia (p<0,001). It follows that the intervention in the osteo and muscular structure facilited the progression of active phase, the pelvic mobility promoted the evolution of dilatation and the conscious use of the body improved the vaginal delivery.

Made available in DSpace on 2017-07-24T19:21:59Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Thays Regina Ferreira da Costa.pdf: 2858725 bytes, checksum: f9f6052000f0a266a63eb325bc5d7b68 (MD5) Previous issue date: 2016-02-18 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / Objectives: In the experiment 1, an in vitro study, the aim was to evaluate the microtensile bond strength (μTBS), nanoleakage (NL) and degree of conversion (DC) of different bulk-fill resin-based materials placed in bulk [BUL] or incrementally [INC] and in the experiment 2, a double blind randomized clinical trial, split mouth for each adhesive system, was conducted to compare the postoperative sensitivity of a bulk-fill resin-based material placed in BUL or INC in posterior composite resin restorations bonded with two different adhesive strategies (self-etch and etch-and-rinse). In the experiment 3, the objective was to describe the clinical steps involved in the placement of posterior composite resin restorations with bulk-fill resins. Materials and methods: In experiment 1, flat dentin surfaces of thirty extracted teeth were exposed and then were randomly assigned into 6 experimental conditions (n = 5). Composite buildups were constructed according to the combination of the main factors filling technique (BUL [single 4-mm thick layer] and INC [two 2-mm thick layers]) and composite resin (Filtek Bulk Fill Flow [FIL], 3M ESPE, Tetric N-Ceram Bulk Fill [TET], Ivoclar Vivadent and SureFil SDR Flow [SDR], Dentsply Caulk) with their respective conventional adhesive systems. Teeth were sectioned to obtain bonded sticks (0.8 mm2) to be tested in tension (0.5 mm/min) for μTBS. For NL, two bonded sticks from each tooth were placed in 50% silver nitrate and polished with SiC paper and then analyzed using scanning electron microscopy. For DC, three specimens per tooth were analyzed in micro-Raman spectroscopy. The mean μTBS (MPa) NL (%) and DC (%) data were submitted to a two-way ANOVA and Tukey´s test (α = 0.05). In experiment 2, a total of 236 posterior dental cavities with a cavity depth of at least 3 mm (72 participants) were randomly divided in four groups (n=59). Restorations were bonded either with the etch-and-rinse Tetric N-Bond (Ivoclar Vivadent) or with the self-etch Tetric N-Bond SE (Ivoclar Vivadent). The composite resin TET (Ivoclar-Vivadent) was placed either INC or in BUL techniques. Two experienced and calibrated examiners performed the evaluation of the restorations using the FDI criteria after one week of clinical service. Spontaneous postoperative sensitivity was assessed using a 0-4 and a 0-100 numerical rating scale (NRS), and a 0-10 visual analog scale (VAS) up to 48 h after the restorative procedure and one-week later. Results: In experiment 1, higher μTBS values (mean ± SD) were observed for FIL (57.5 ± 3.5) in the BUL technique when compared to other groups inserted in BUL (TET 52.6 ± 7.8; SDR 54.9 ± 4.3) or INC filling (FIL 51.8 ± 4.1; TET 47.9 ± 4.5; SDR 49.7 ± 3.8) - p > 0.05. No statistically significant difference was observed among the materials tested (p > 0.05). No significant difference was 9 detected in NL (FIL [7.6 ± 1.9 INC and 10.3 ± 2.3 BUL]; TET [10.9 ± 3.3 INC and 12.8 ± 4.0 BUL]) and DC (FIL [87.9 ± 7.0 INC and 85.6 ± 8.4 BUL]; TET [92.2 ± 3.4 INC and 83.3 ± 5.4 BUL]) between filling technique (p > 0.05). Higher NL values (13.0 ± 3.6 INC and 14.8 ± 2.5 BUL [p = 0.001]) and lower DC (49.7 ± 8.3 INC and 48.6 ± 4.0 BUL [p = 0.003]) were found when SDR was used. In experiment 2, neither the restorative technique nor the adhesive strategy affected the risk (p > 0.49) and intensity of spontaneous postoperative sensitivity (p > 0.38). The overall risk of postoperative sensitivity observed was 20.3% (95% CI 15.7 to 25.9) and occurred practically within the 48 h after the restorative procedure. Conclusions: The filling technique did not affect the μTBS, NL and DC of the bulk fill materials tested in this study. Clinically, the use of single increment of this new bulk-fill material, even in deep restorations, did not generate more postoperative sensitivity when compared to the incremental filling technique. / Objetivos: No experimento 1, um estudo in vitro, o objetivo foi avaliar a resistência de união (RU), nanoinfiltração (NI) e grau de conversão (GC) de diferentes resinas compostas bulk fill inseridas de forma incremental (INC) ou em incremento único (UNI) e no experimento 2, um ensaio clínico randomizado duplo-cego de boca dividida para cada sistema adesivo, foi comparar a sensibilidade pós-operatória em restaurações realizadas com resina bulk fill em dentes posteriores variando a técnica de inserção (UNI e INC) e a estratégia adesiva (convencional e autocondicionante). No experimento 3, o objetivo foi realizar um relato de caso clínico demonstrando os passos clínicos envolvidos na execução de restaurações posteriores com uma resina bulk fill. Material e métodos: No experimento 1, trinta terceiros molares tiveram sua dentina planificada e exposta, foram divididos aleatoriamente em seis condições experimentais (n=5) e restaurados de acordo com a combinação dos fatores: técnica de inserção (UNI [uma camada de 4 mm] ou INC [2 camadas de 2 mm cada]) e resina composta (Filtek Bulk Fill Flow [FIL], 3M ESPE, Tetric N-Ceram Bulk Fill [TET], Ivoclar Vivadent e SureFil SDR [SDR], Dentsply Caulk) com seus respectivos sistemas adesivos convencionais. Os dentes foram seccionados para obtenção de palitos (0,8 mm2) para serem testados em microtração (0,5 mm/min) para RU. Para NI, dois palitos de cada dente foram infiltrados com nitrato de prata amoniacal 50%, revelados, polidos com lixas de carbeto de silício com granulação crescente e avaliados em microscopia eletrônica de varredura. Para GC, três palitos por dente foram levados ao micro-Raman para análise do grau de conversão. As médias de RU (MPa), NI (%) e GC (%) foram submetidos a uma análise de variância de dois fatores e Teste de Tukey (α = 0,05). No experimento 2, setenta e dois participantes tiveram 236 cavidades com profundidade mínima de 3 mm randomicamente divididas em 4 grupos experimentais (n=59). Os sistemas adesivos utilizados foram o convencional Tetric N-Bond (Ivoclar Vivadent) ou o autocondicionante Tetric N-Bond SE (Ivoclar Vivavent). A resina composta utilizada foi TET (Ivoclar Vivadent), que foi inserida de forma INC ou UNI. Dois avaliadores experientes e calibrados avaliaram as restaurações utilizando os critérios da FDI uma semana após a inserção das restaurações. A sensibilidade pós-operatória imediata foi mensurada utilizando duas escalas numéricas, de 0-4 e de 0-100 e uma escala VAS de 0-10 até 48 horas após o procedimento restaurador e uma semana após. Resultados: No experimento 1, maiores valores de RU (média ± DP) foram observados para a FIL inserida na técnica UNI (57,5 ± 3,5) em comparação com os outros grupos: UNI (TET 52,6 ± 7,8; SDR 54,9 ± 4,3) ou INC (FIL 51,8 ± 4,1; TET 47,9 ± 4,5; SDR 49,7 ± 3,8) - p > 0,05. Não foi observada diferença estatisticamente 7 significante entre os materiais (p > 0,05). Para NI (%) (FIL [7,6 ± 1,9 INC e 10,3 ± 2,3 UNI]; TET [10,9 ± 3,3 INC e 12,8 ± 4,0 UNI]) e GC (%) (FIL [87,9 ± 7,0 INC e 85,6 ± 8,4 UNI]; TET [92,2 ± 3,4 INC e 83,3 ± 5,4 UNI]), não foram observadas diferenças entre as técnicas de inserção do material (p > 0,05). Maiores valores de NI (13,0 ± 3,6 INC e 14,8 ± 2,5 UNI [p = 0,001]) e menores valores de GC (49,7 ± 8,3 INC e 48,6 ± 4,0 UNI [p = 0,003]) foram encontrados para resina SDR. No experimento 2, nem a técnica de inserção e nem a estratégia adesiva alterou o risco de sensibilidade pós-operatória (p > 0,49) e a intensidade da sensibilidade (p > 0,38). O risco geral de sensibilidade pós-operatória observado foi de 20,3% (IC 95% 15,7 - 25,9) e ocorreu praticamente dentro das 48 horas após o procedimento restaurador. A técnica operatória mostrou-se simples e mais rápida de execução que a realizada de acordo com o protocolo de inserção incremental. Conclusões: A técnica de inserção não afeta a RU, NI e GC dos materiais utilizados no presente estudo. Clinicamente, o uso de resinas bulk fill inseridas em incremento único, mesmo em cavidades profundas, não aumenta a sensibilidade pós-operatória quando comparado com a inserção incremental, independentemente da estratégia adesiva utilizada.

Made available in DSpace on 2017-07-24T19:22:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Patricia Bahsl de Almeida Farhat.pdf: 1753882 bytes, checksum: f879c0192c379245e512d0acafe56801 (MD5) Previous issue date: 2013-11-28 / This study determined the effect of therapeutic laser, visible red and infrared present or not in the hybrid LED / Laser source in activation of the gel and the control of tooth sensitivity caused by in-office bleaching activated by LED light. A randomized, blinded , split-mouth was carried out in four groups (n = 16): Group LED ( GL), Group LED / low power infrared Laser ( GLL) , Group LED + infrared Laser therapy ( GLIV) and group LED + red Laser therapy ( GLVV) . Each volunteer had their upper and lower arches bleached with hydrogen peroxide to 35 % following the manufacturer's recommendations, however, with different treatments to sensitivity with an interval of 1 week between bleaching sessions and 15 days between treatments of the arcades. Tooth sensitivity was recorded in three scales: visual analog (VAS), a 5-point verbal rating scale (VRS), and the 101 points scale (NRS). The susceptibility sensitivity dates were collected during each session, immediately after the end of the sessions, up to 12 h , 24 h , 48 h , 1 month and 6 months. The color evaluation was performed before and after each treatment session and at 1 month and 6 months after bleaching with color scale (Vita Classical). Tooth sensitivity was compared between groups at each time with the Kruskal-Wallis test. The sensitivity in the same group in different periods were analyzed using the Friedman test and pair comparison with Wilcoxon. The intensity of sensitivity was similar for all groups at different times, with no statistical difference between them (p>0,05). The laser sources present in the hybrid LED / Laser was not able to prevent or reduce the dental sensitivity and not to improve the effectiveness of bleaching. The therapeutic lasers infrared and red applied after bleaching sessions also not able to prevent nor reduce tooth sensitivity caused by bleaching. All groups had their teeth whitened after 2 sessions and the color remained in assessments 1 month and 6 months. / Este estudo determinou o efeito do laser terapêutico vermelho e infravermelho, presente ou não nos equipamentos híbridos LED/Laser na ativação do gel e no controle da sensibilidade dentária, decorrente do clareamento dental realizado em consultório, ativados por luz LED. Um ensaio clínico andomizado, cego, de boca dividida foi realizado em quatro grupos (n=16): Grupo LED (GL), Grupo LED/Laser infravermelho de baixa intensidade (GLL), Grupo LED + Laser terapêutico infravermelho (GLIV) e Grupo LED + Laser terapêutico vermelho (GLVV). Cada voluntário teve suas arcadas superior e inferior clareadas com peróxido de hidrogênio 35% seguindo as recomendações do fabricante, porém, com diferentes tratamentos para sensibilidade com intervalo de 1 semana entre as sessões de clareamento e de 15 dias entre os tratamentos das arcadas. A sensibilidade dentária foi registrada em três escalas: a analógica visual (VAS), a escala verbal de 5 pontos (VRS), e a escala de 101 pontos (NRS). Os dados de sensibilidade foram coletados durante cada sessão, imediatamente após o término das sessões, até 12 h, 24 h, 48 h, 1 mês e 6 meses. A avaliação de cor foi realizada antes e após cada sessão de tratamento e com 1 mês e 6 meses após o clareamento com escala de cor (Vita Clássica). A sensibilidade dentária foi comparada entre os grupos em cada momento com o teste de Kruskal-Wallis. A sensibilidade em um mesmo grupo nos diferentes períodos foram analisadas com os testes de Friedman e comparação aos pares com Wilcoxon. A intensidade da sensibilidade foi semelhante para todos os grupos estudados nos diferentes momentos, não havendo diferença estatística entre eles (p>0,05). O Laser presente nas fontes híbridas de LED/Laser não foi capaz de evitar e nem reduzir a sensibilidade dos dentes e também não melhorou a efetividade do clareamento. Os Lasers terapêuticos infravermelho e vermelho aplicados após sessões de claremento dental, também não foram capazes de evitar e nem reduzir a sensibilidade dental provocada pelo clareamento. Todos os grupos tiveram seus dentes clareados após 2 sessões e a cor manteve-se nas avaliações de 1 mês e 6 meses.

Background The World Health Organization (WHO) defines health as a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Despite its importance, mental health provisions are often limited. In 2015, Indonesia had only 773 psychiatrists for 250 million residents. This shortage of specialist mental health professionals is shared by most Low- and Middle-Income Countries (LMICs) and is reflected in the Treatment Gaps in this region indicating the very small proportion of people who receive adequate mental health care for their needs. While the median worldwide Treatment Gap for psychosis is 32.2% (Kohn et al., 2004), in Indonesia it is more than 90%. Experts suggested integrating mental health care into primary care, to help bridge this gap (Mendenhall et al., 2014). The systematic introduction of the World Health Organization Mental Health Gap Action Programme into primary care clinics across Indonesia and the presence of a 15-year-old co-location of Clinical Psychologists in Yogyakarta province's primary care clinics presented an opportunity to assess the clinical and cost-effectiveness of both frameworks. Methods This research ("the trial") set out to develop an approach, and then implement it, to compare the adapted WHO mhGAP framework with the existing specialist framework within primary mental health services in Yogyakarta, Indonesia, through a pragmatic, two-arm cluster randomised controlled non-inferiority trial. This design enabled an examination of patients derived from whole populations in a 'real world' setting. The trial involved two phases: a pilot study in June 2016 with the objectives to refine data collection procedures and to serve as a practice run for clinicians involved in the trial; as well as a substantive trial beginning in December 2016. The 12-item General Health Questionnaire (GHQ-12) was established as a 'fairly accurate' screening tool using a Receiver Operating Curve study. Using the GHQ scoring method of 0-0-1-1, a threshold of 1/2 was identified for use in clinical setting, i.e. the context of the trial. The primary outcome was the health and social functioning of participants as measured by the Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS) and secondary outcomes were disability as measured by WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0), quality of life as measured by European Quality of Life Scale (EQ‐5D-3L), and cost of intervention evaluated from a health services perspective, which aimed to determine the clinical effectiveness and cost-effectiveness of both frameworks at six months. Results During the recruitment period, 4944 adult primary care patients attended 27 participating primary care centres. Following screening (n=1484) and in-depth psychiatric interviews (n=394), 174 WHO mhGAP arm and 151 Specialist arm participants received a formal diagnosis and were recruited into the trial. The number of required participants per treatment arm, to provide statistical power of 0.80 and statistical bilateral significance value of 0.05 was estimated to be 96. A total of 153 participants of the WHO mhGAP arm and 141 of the Specialist arm were followed-up at six months, representing 90.8% of all participants diagnosed. At follow-up, 82% (n=126) participants of the WHO mhGAP arm indicated they had attended at least one treatment session during the trial, significantly more than in the Specialist Arm (69%; n=97), 2 = 7.364, p=0.007. The WHO mhGAP arm was proven to be statistically not inferior to the Specialist arm in reducing symptoms of social and physical impairment, reducing disability, and improving health-related quality of life at six months. Cost-effectiveness analyses show that the Specialist arm was dominant for a unit of improvement in patient outcomes at six months. While the framework is more expensive for the Health System, participants in the Specialist arm were found to have larger improvements. Conclusion Given that both frameworks yielded positive patient outcomes, there is no immediate need to increase the absolute number of specialist mental health professionals in community psychiatry (i.e. replicate the specialist framework outside Yogyakarta). As most psychologists and psychiatrists in Indonesia reside in large cities, the current systematic roll-out of the adapted WHO mhGAP framework might address the need to strengthen non-stigmatising mental health care within community contexts, reflecting the preferences of primary care patients. In districts or provinces which could afford the additional cost, however, the Specialist framework was shown to be better at improving patient outcomes than the adapted WHO mhGAP framework. Existing resources for specialist care can be arranged in a hub-and-spoke (step-up care) model where higher-level interventions are provided for those with greater needs. The proposed model would free-up resources for advanced clinical training of the specialist workforce in key areas of need while keeping specialist services accessible. Trial Registration This trial has been registered with clinicaltrials.gov since 25 February 2016, NCT02700490. Ehical Standards Full ethics approval from the University of Cambridge, UK was received on 15 December 2015 (PRE.2015.108) and from Universitas Gadjah Mada, Indonesia on 14 April 2016 (1237/SD/PL.03.07/IV/2016). A condition of ethics approval from the University of Cambridge is that the investigator is covered by indemnity insurance and that participants are insured for the period of their participation. This was provided by the University of Cambridge Trial Insurance Office (609/M/C/1510). Ethics approval from all the clusters was not required as each cluster (Puskesmas) is a local GP surgery which does not have its own ethics committee. Instead, approval to conduct research at the province of Yogyakarta including all five districts: Kota Yogyakarta, Sleman, Gunung Kidul, Kulon Progo, Bantul Districts was obtained from the Provincial Government Office (070/REG/V/625/5/2016) following ethics approvals. Written consent to participate was obtained from clinicians taking part as well as all patient-participants.

Made available in DSpace on 2016-04-29T13:31:15Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Thiago Ribeiro de Freitas.pdf: 1278257 bytes, checksum: ecda955fb1630a845acf64bfa86a15b4 (MD5) Previous issue date: 2015-03-12 / Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo / The central objective of this research is to investigate why people decide to participate in experimental therapeutic procedures that involve risks and a considerable degree of uncertainty. The main argument rests on the fact that in the case of the decision to participate or not these treatments, people negotiate possible ambivalence between hope of a cure or a significant improvement and a wariness of uncertainties and risks within this context . The study was conducted in the unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto . The site was chosen to be a reference for autologous stem cell transplantation for the treatment of autoimmune diseases in Brazil. To achieve the objectives proposed in the thesis the researcher based in part on different sources of information: observations, interviews, conversations and documents that allowed a discussion on the nodes present in the decision, that is, on the aspects involved in the decision of participation in the clinical trial with bone marrow transplantation / O objetivo central desta pesquisa consiste em investigar por que as pessoas decidem participar de procedimentos terapêuticos experimentais que envolvem riscos e um considerável grau de incerteza. O argumento principal assenta-se no fato de que, no processo da decisão de participar ou não destes tratamentos, as pessoas negociam possíveis ambivalências entre a esperança de uma cura ou de uma melhora significativa e a cautela diante das incertezas e dos riscos presentes neste contexto. O estudo foi realizado na unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. O local foi escolhido por ser uma referência em transplantes autólogos de células-tronco para o tratamento de doenças autoimunes no Brasil. Para alcançar os objetivos propostos na Tese o pesquisador se embasou em distintas fontes de informação: observações, entrevistas, conversas e documentos, que permitiram discutir sobre os nós presentes na decisão, isto é, sobre os aspectos envolvidos na deliberação da participação no ensaio clínico com transplante de medula óssea