En salle de réanimation à l'urgence, la documentation des différents événements est un véritable défi pour les infirmières. Pour pallier à cette difficulté, une équipe formée de médecins et d'infirmières a développé un outil informatique muni d'un écran tactile permettant la saisie systématique de l'information essentielle en salle de réanimation. Cette étude a pour objectif de développer un questionnaire valide à partir de la Théorie du comportement planifié d'Ajzen (TCP) afin d'identifier les facteurs qui influencent l'intention des infirmières d'utiliser la plateforme informatisée. Un questionnaire a été remis à 70 infirmières travaillant dans un hôpital de la ville de Québec. L'intention d'utiliser la plateforme informatisée était élevée parmi les participants. Une régression logistique a démontré que la norme professionnelle était le principal facteur influençant l'intention des infirmières. Des interventions devraient donc être dirigées afin de mettre l'emphase sur le professionnalisme lié à l'utilisation de cette nouvelle technologie par les infirmières.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / L'anémie est un problème courant qui peut entrainer des conséquences graves et persistantes sur le développement physique et intellectuel de l'enfant. La plupart des pays développés ont souligné l'importance d'un système efficient de surveillance de l'anémie infantile et la banque MED-ECHO offre une source de données susceptibles d'être utilisées à cette fin au Québec, si la qualité des données portant sur l'anémie infantile est validée. Les objectifs de la présente étude étaient d'estimer la complétude de la banque de données MED-ECHO relativement aux diagnostics d'anémie infantile de même que la validité des diagnostics d'anémie nutritionnelle inscrits dans MED-ECHO chez les enfants anémiques. Les données issues de MED-ECHO, portant sur 2010 enfants âgés de 6 mois à 5 ans, hospitalisés au CHU mère-enfant entre 1991 et 1994 ont été comparées aux données des dossiers médicaux. Dans le sous-échantillon de 1308 dossiers représentatif de l'ensemble des patients hospitalisés, la fréquence des cas d'anémie estimée d'après les taux d'hémoglobine (Hb) inscrits aux dossiers était de 14, 1 %, contre 5% pour MED-­ECHO, ce qui conduisait à un faible coefficient de concordance (kappa: 0,4). Toutefois, en excluant les cas d'anémie associée à des pathologies infectieuses ou inflammatoires, qui exigent un traitement médical de la pathologie plutôt que le traitement spécifique de l'anémie, les fréquences d'anémie sont respectivement de 5% et 8,3%, pour un coefficient de concordance de 0,62 qualifié de "bon". La banque de données MEO-ECHO répertoriait 193 cas d'anémie ferriprive parmi les les 3 13 cas d'anémie. La valeur prédictive positive des diagnostics ferriprive était de 100% lorsque l'anémie était le diagnostic principal et de 76,7% lorsqu'elle était un diagnostic secondaire. Aucun cas d'anémie par carence en folates, en cobalarnine ou en protéines n'était répertorié dans MED-ECHO et peu de dossiers comportaient des résultats de dosages de ces nutriments. La banque de données MED-ECHO pourrait constituer un instrument utile pour la surveillance de l'anémie infantile, et possiblement de l'anémie ferriprive. La validation de la banque devrait toutefois être complétée dans d'autres milieux.

Bien qu'il s'agisse d'une maladie évitable par la vaccination, la grippe cause annuellement environ 3 à 5 millions de cas de maladie grave et environ 290 000 à 650 000 décès dans le monde. Pour prévenir l'infection et ses complications, la vaccination antigrippale est généralement recommandée pour toutes les personnes de 6 mois et plus. La vaccination annuelle est nécessaire en raison des perpétuels changements antigéniques des virus de la grippe; par conséquent, les souches incluses dans les vaccins antigrippaux sont régulièrement mises à jour. Ainsi, l'efficacité de terrain des vaccins antigrippaux (EV) varie d'une saison à l'autre, ce qui nécessite une surveillance constante pour évaluer l'impact des programmes de vaccination contre la grippe saisonnière au fil du temps. Les données médico-administratives sont une riche source d'informations qui pourraient être exploitées pour estimer l'efficacité réelle des vaccins antigrippaux. De plus, des études récentes ont rapporté que la réponse immunitaire à l'infection grippale et à la vaccination peut être altérée par des expositions antérieures, ce qui pourrait affecter l’efficacité de terrain des vaccins antigrippaux. Cette thèse visait à déterminer si les données médico-administratives fournissent des estimations valables de l'EV et à évaluer l'impact de la vaccination répétée et d’une infection antérieure par les virus de la grippe sur l'EV contre le syndrome d’allure grippale (SAG). Nous avons d'abord effectué une revue systématique de la littérature pour évaluer l'impact de la vaccination antigrippale sur la réduction des visites médicales pour un SAG, des hospitalisations pour un SAG, des hospitalisations pour la grippe confirmée en laboratoire (LCI) et des hospitalisations toutes causes confondues. Nous avons identifié que la spécificité des résultats joue un rôle crucial dans l'estimation de l'EV et que la propension à utiliser des soins de santé peut introduire un biais dans les études d'EV si la propension à consulter pour un SAG est influencée par le statut vaccinal, mais également si la capacité à capturer le statut vaccinal et l’issue (SAG) est tributaire de la propension à consulter. Par la suite, nous avons constaté que les courbes d'incidence des consultations médicales liées à un SAG spécifique, dérivées des codes de diagnostic clinique spécifiques à l'infection grippale, étaient très similaires aux données de surveillance des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis pour le LCI, suggérant ainsi qu'il est plus approprié d'utiliser la définition de SAG spécifique à l’infection grippale pour une surveillance des cas de grippe plutôt qu'une définition large du SAG, lorsque seuls les codes de diagnostic clinique sont disponibles pour l'évaluation de l’infection grippale. Ensuite, l'efficacité de terrain des vaccins antigrippaux de 2018-2019 à prévenir les consultations médicales pour un SAG (spécifique à l’infection grippale) a été évaluée dans une cohorte d'individus américains ayant au moins un enregistrement pertinent par année, entre 2015 et 2019, dans leur dossier de santé électronique (DSE). Les rapports de cotes ajustés (aOR) ont été dérivés de modèles de régression logistique multivariés et les EVs ajustées ont été calculées à l'aide de 100x(1-aOR). Les estimations d’EVs dérivées des données médico-administratives étaient toutes plus petites que celles rapportées par les CDC américains, suggérant ainsi que l’utilisation secondaire de ces données médico-administratives a mené à une sous-estimation de l’EV probablement due à des biais de détection et de mauvaise classification corrélés avec la propension à utiliser des soins de santé. Lorsque les EVs sont stratifiées sur le nombre de visites médicales, les estimations d'EVs et la couverture vaccinale augmentent avec le nombre de visites médicales, atteignant des estimations similaires à celles obtenues par les CDC américains et la couverture vaccinale nationale des États-Unis pour les personnes ayant au moins 6 visites médicales lors des 12 mois précédents. Les résultats suggèrent ainsi que l'utilisation secondaire des données médico-administratives ne permet pas de produire des estimations valables de l’efficacité de terrain des vaccins antigrippaux, et ce, en l’absence de données complètes sur la vaccination et l'infection grippale. Cependant, ces données médico-administratives ont le potentiel d'évaluer l'efficacité de terrain des vaccins antigrippaux dans les populations considérées à haut risque de complications à la suite de l'infection, ce qui est difficile à faire avec une surveillance active, ainsi que dans les populations ayant des conditions de santé nécessitant un suivi médical soutenu; car la probabilité que le statut vaccinal et/ou l’infection grippale soient déclarés dans les données médico-administratives augmente avec le nombre de contacts avec le système de santé. Enfin, l'efficacité de terrain des vaccins antigrippaux de 2018-2019 à prévenir le SAG a été estimée en fonction de l’historique de la vaccination antigrippale et des antécédents de SAG chez les utilisateurs fréquents de soins de santé. Bien que l'EV semble diminuer avec l’augmentation du nombre de vaccinations précédentes, la vaccination antigrippale lors de la saison en cours offre probablement une protection contre le SAG, quels que soient les antécédents de vaccination, en particulier chez les enfants. Néanmoins, les antécédents de SAG pourraient atténuer l'effet négatif d'une vaccination antérieure sur l'EV, probablement en raison d’une immunité naturelle liée à l’infection grippale. Même si une vaccination antérieure peut atténuer l'EV de la saison en cours dans certaines circonstances, cet effet d'interférence est imprévisible et les antécédents de vaccination ou d'infection ne devraient pas influencer la décision de se faire vacciner contre la grippe. Jusqu'à ce que des vaccins antigrippaux universels efficaces soient disponibles et éliminent la nécessité d'une vaccination annuelle, la recommandation actuelle de la vaccination annuelle contre la grippe reste un bon moyen de se protéger et ainsi protéger les autres de l’infection et de ses complications, principalement pour les personnes à haut risque de complications. / Although a vaccine-preventable disease, influenza causes annually approximately 3 to 5 million cases of severe illness and about 290 000 to 650 000 deaths worldwide. To prevent the infection and its complications, influenza vaccination is recommended for all individuals 6 months and older. Annual vaccination is necessary because of continual antigenic changes of influenza viruses; hence, vaccine compositions are regularly updated. Consequently, vaccine effectiveness (VE) varies between seasons requiring ongoing measurement to assess the impact of seasonal influenza vaccination programs over time. Administrative healthcare databases are a rich source of information that could be leveraged to estimate real-world influenza VE. Recent studies have reported that immunologic response to influenza infection and vaccination may be altered by previous exposures. This thesis aimed to determine if administrative healthcare data provide accurate VE estimates and to evaluate the impact of repeated vaccination and previous infection on VE against medically attended influenza-like illness (MA-ILI). We first performed a systematic review of the literature to evaluate the impact of influenza vaccination to reduce outpatient visits for influenza-like illness (ILI), hospitalization for ILI, hospitalization for lab-confirmed influenza (LCI) and all-cause hospitalization. We identified that outcome specificity plays a crucial role in VE estimate and healthcare seeking behaviour can bias VE estimates if the propensity to seek care for ILI is influenced by vaccination status, but also if the ability to capture patients’ vaccination status and/or ILI is dependent on their propensity to seek care. Subsequently, we found that the incidence curves of influenza-related medical encounters, derived from clinical diagnostic codesspecific to influenza infection, were very similar to the United States (U.S.) Centers for Disease Control and Prevention (CDC) surveillance data for LCI; suggesting that it is more appropriate to use influenza case definition for specific surveillance rather than a broad ILI definition, when only clinical diagnostic codes are available for the evaluation of influenza. Then, the 2018-2019 influenza vaccine effectiveness against medically attended influenza-like illness (MA-ILI) was evaluated in a cohort of U.S. individuals who had at least one relevant record per year between 2015 and 2019 in their electronic medical record (EMR). Adjusted odds ratios (aORs) were derived from multivariate logistic regression models and adjusted VE (aVEs) were calculated using 100x(1-aORs). Estimated aVEs derived from administrative healthcare data were all lower than CDC-reported VE; results suggested that the secondary use of these administrative healthcare data led to an underestimation of influenza VE, likely due to detection and misclassification biases, correlated with healthcare seeking behaviour. When stratified by the number of primary care visits, aVE estimates and vaccine coverage increased with the number of primary care visits, reaching estimates similar to those obtained by the U.S. CDC and U.S. national vaccination coverage among those with at least 6 primary care visits in the previous 12 months. Results suggested that the secondary use of these administrative healthcare data cannot produce accurate influenza VE without comprehensive influenza vaccination and infection data. However, these databases have the potential to assess influenza VE in populations considered at high risk of complications following the infection, which is not easily achievable with active surveillance, as well as in populations with health conditions requiring constant medical follow-up since probabilities that vaccination and/or infection status are reported in administrative healthcare data increase with the number of contacts with the healthcare system. Finally, the 2018-2019 aVE against MA-ILI was estimated by previous vaccination status and previous history of MA-ILI in frequent healthcare users. Although VE appeared to decrease in relation to increasing numbers of previous influenza vaccinations, current season vaccination likely provides protection against MA-ILI regardless of vaccination history, especially in children. Nevertheless, previous MA-ILI could mitigate the negative effect of prior influenza vaccination on VE likely via infection-induced immunity. Even if prior influenza vaccination may attenuate current season VE in some circumstances, this interference effect is unpredictable and previous vaccination or infection history should not influence the decision to get vaccinated against influenza. Until effective universal influenza vaccines are available and eliminate the need for annual vaccination, the current recommendation for annual influenza vaccination remains important to protect ourselves and others from influenza infection and its complications, particularly in at-risk populations.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l’Université de Montréal / L'utilisation des systèmes d'information clientèle (SIC) fait l'objet de préoccupations majeures en réadaptation actuellement. L'identification du contenu d'un tel système pour mieux répondre aux besoins des cliniciens est une étape difficile à réaliser. L'objectif de cette étude est de déterminer la concordance entre la liste des variables du SIC TCC-Québec sélectionnées initialement à partir d'une consultation d'experts cliniciens et de chercheurs soutenue par une recension des écrits et les variables trouvées dans des dossiers médicaux. J Les dossiers de 82 usagers hospitalisés au cours des années 1997 et 1998, provenant de six établissements représentatifs des institutions qui utiliseront ce système, font l'objet d'une analyse. La collecte des données a consisté à identifier la présence des variables (n=231) du système lié à t'histoire personnelle, aux déficiences et aux incapacités sensori-motrices dans tes dossiers consultés. Pour assurer ta qualité des données extraites des dossiers, une procédure d'extraction standardisée et fidèle a été appliquée. Le pourcentage des variables trouvées dans les dossiers et le nombre de dossiers dans lequel chacune des variables est documentée ont été calculés selon les deux types de milieux cliniques (traumatologie et réadaptation) et selon les régions géographiques. Les résultats démontrent qu'il existe un écart important entre ce que les experts suggèrent d'inclure dans te système et ce qui est documenté en réalité en clinique. Malgré une légère variation de ['écart selon le type de milieu clinique (traumatologie et réadaptation) et selon les régions impliquées, cet écart demeure important pour les six centres étudiés, touchant une variable sur deux. De plus, vingt-trois pourcent des variables de la liste se trouvent dans plus de 70% des dossiers analysés. Ces résultats ont permis de formuler des recommandations sur les variables de ce système les plus pertinentes à retenir en regard des besoins informationnels des cliniciens et de la réalité clinique pour favoriser l'utilisation clinique du système. J De plus, au cours de l'étude de validation de contenu, il s'est avéré nécessaire de vérifier préalablement la fidélité intra et inter-évaluateurs de l'extraction des données à partir des dossiers médicaux. L'extraction des données a été effectuée par deux cliniciens à partir de 15 dossiers provenant de deux établissements d'un continuum de services pour la clientèle visée. Les résultats ont démontré une très bonne fidélité intra-évaluateur (k moy .65) et une fidélité inter-évaluateurs modérée (k moy .56). Les valeurs des kappa variaient de .33 à .86 et de .31 à .84 pour la fidélité intra et inter-évaluateurs, respectivement. Cette étude de fidélité a permis de repérer les sources d'erreurs potentielles, lors de l'extraction des données à partir de dossiers médicaux et de leur entrée dans une base de données. Conséquemment, ceci a permis de faire les ajustements nécessaires à la procédure et à la grille d'extraction des données, permettant d'effectuer avec confiance l'étude de validation du contenu du SIC à partir des dossiers médicaux.

Le dossier patient informatisé génère une grande quantité de données susceptibles d'être réutilisées à d'autres fins que les soins. Nous proposons deux modalités innovantes de réutilisation de ces données cliniques. Une actualisation de l'observation médicale informatisée s'est appuyée sur l'analyse de son utilisation en pratique courante. La suppression des items très rarement utilisés a été discutée. L'analyse terminologique de guides pour la pratique clinique et des réponses en texte libre de l'observation a identifié des notions cliniquement pertinentes susceptibles d'être incorporées dans la partie structurée de l'observation. L'évaluation de l'individualisation des pratiques requiert une représentation des cas à l'aide d'un modèle conceptuel formel. La construction de cette ontologie a reposé sur la même analyse terminologique que précédemment. Elle a mis en évidence des concepts relatifs au versant standardisé de la prise en charge et d'autres relatifs à la prise en charge individualisée. Les données ont par ailleurs été mises à profit pour réaliser des études observationnelle rétrospectives couvrant les principaux types de questions en épidémiologie et recherche clinique.

Le cancer du foie est le 6ème cancer le plus fréquent et le 2ème plus meurtrier dans le monde. Au Cambodge, en raison du contexte historique et économique, les données précises concernant cette pathologie manquent. A l'aide d'outils épidémiologiques, nous avons décrit les caractéristiques de 553 patients atteints de cancer du foie à l'hôpital Calmette à Phnom Penh, et ainsi mis en évidence l'importance de l'infection par les virus des hépatites B et C chez les sujets étudiés. Puis, nous avons documenté les connaissances de 42 de ces patients vis-à-vis de leur maladie. Nous avons détaillé leurs itinéraires thérapeutiques, mis en évidences des pratiques à risques (forte utilisation d'injections thérapeutiques et de techniques de dermabrasion), et le recours fréquent à des médecines dites traditionnelles. Nous avons ensuite tenté de comprendre les stratégies de prise en charge des patients souffrant de maladies hépatiques par les médecins traditionnels, et mis en évidence la variété des remèdes utilisés et l'importance de la perception khmère des propriétés des plantes. Enfin, à l'aide d'un modèle in vitro de culture de cellules cancéreuses hépatiques couplé à des outils d'analyse métabolomique, nous avons évalué 10 espèces médicinales, sélectionnées sur des critères bibliographiques et de terrain, et tenté d'identifier les composés potentiellement responsables de l'activité antiproliférative observée. / Liver cancer is the 6th most common and 2nd most lethal cancer in the world. In Cambodia, due to the historical and economic context, there is a lack of accurate data on this pathology. Using epidemiological tools, we described the characteristics of 553 patients with liver cancer at the Calmette Hospital in Phnom Penh, and thus highlighted the importance of infection with hepatitis B and C viruses in the subjects studied. Then we documented the knowledge of 42 of these patients about their disease. We have detailed their therapeutic itineraries, highlighted risky practices (high use of therapeutic injections and dermabrasion techniques) and the use of traditional medicines. We then attempted to understand strategies for the management of patients with liver diseases by traditional healers, and highlighted the variety of remedies used and the importance of Khmer perception of plant properties. Finally, using an in vitro model of liver cancer cell culture coupled with metabolic analysis tools, we evaluated 10 medicinal species, selected on the basis of bibliographic and field criteria, and attempted to identify the compounds potentially responsible for the antiproliferative activity observed.

Medication adherence in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is notoriously low and is associated with suboptimal therapeutic outcomes. To intervene effectively, family physicians need to assess medication adherence efficiently and accurately. Otherwise, failure to detect nonadherence may further reduce patient disease control and result in unnecessary treatment escalation that can increase the risk of adverse events and lead to more complex and costly drug regimens. The overarching goal of this thesis was to investigate how the use of secondary healthcare data can be leveraged to optimize medication adherence in clinical practice. Methodological considerations to facilitate our understanding of treatment escalation in asthma using secondary healthcare data were also examined. In the first part of my doctoral research program, I led a project which aimed at developing e-MEDRESP, a novel web-based tool built from pharmacy claims data that provides to family physicians with objective and easily interpretable information on patient adherence to asthma/COPD medications. This tool was developed in collaboration with family physicians and patients using a framework inspired by user-centered design principles. As part of a feasibility study, e-MEDRESP was subsequently implemented in electronic medical records across several family medicine clinics in Quebec (346 patients, 19 physicians). Findings showed that its integration within physician workflow was feasible. Physicians reported that the tool helped to: 1) better evaluate their patients’ medication adherence; and 2) adjust prescribed therapies, with mean ± sd ratings (5-point Likert scale) of 4.8±0.7 and 4.3±0.9, respectively. A pre-post analysis did not reveal improvement in adherence among patients whose physician consulted e-MEDRESP during a medical visit. However, significant improvements in adherence for inhaled corticosteroids (Proportion of days covered (PDC): 26.4% (95% CI: 14.3-39.3%)) and long-acting muscarinic agents (PDC: 26.4% (95% CI: 12.4-40.2%)) were observed among patients whose adherence level was less than 80% in the 6-month period prior to the medical visit. The second part of this research program consisted of two studies which laid the groundwork to estimate the association between medication adherence and treatment escalation in asthma using Canadian healthcare administrative data, a phenomenon that is currently under-explored in the literature. Prior to embarking in this study, it is important to ensure that healthcare administrative databases can be used to identify asthma patients and treatment escalations in an adequate manner. First, a systematic review was conducted to obtain an overview of the available evidence supporting the validity of algorithms to identify asthma patients in healthcare administrative databases. The algorithm developed by Gershon et al. (Canadian Respiratory Journal, 2009;16(6):183-188) comprising ≥2 ambulatory medical visits or ≥1 hospitalization for asthma over two years had the best trade-off between sensitivity (84 %) and specificity (77%). Second, an operational definition of treatment escalation was developed through a Delphi study that incorporated an expert consensus process. This definition includes 7 steps and was inspired by the 2020 Global for Initiative for Asthma treatment guidelines. I plan to integrate the definitions obtained from these two studies in a future cohort study which aims to examine the association between medication adherence and treatment escalation in asthma. My research provides compelling evidence on the importance of developing and evaluating the feasibility of implementing tools which can aid physicians in assessing medication adherence in clinical practice and extends the literature on treatment escalation in asthma. / L’adhésion aux médicaments chez les patients présentant un asthme ou une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est reconnue pour être faible. Pour intervenir efficacement, les médecins de famille doivent évaluer de manière précise l’adhésion aux médicaments. Ne pas détecter la non-adhésion peut réduire davantage la maîtrise de la maladie, entraîner une intensification non-nécessaire du traitement, mener à des schémas pharmacologiques plus complexes et coûteux et par conséquent, augmenter le risque d’événements indésirables. La présente thèse vise à approfondir les connaissances sur l'usage secondaire des données médico-administratives afin d’optimiser l’adhésion et l’usage des médicaments chez les patients atteints de maladies respiratoires chronique, au moyen d’une approche méthodologique mixte de recherche. Plusieurs questions méthodologiques cruciales concernant l’étude de l’intensification du traitement en asthme ont également été abordées. Le premier axe porte sur le développement de l’outil e-MEDRESP, qui s’appuie sur les renouvellements d’ordonnances et qui est conçu pour donner rapidement accès aux médecins de famille à une mesure objective et facilement interprétable de l’adhésion aux médicaments utilisés dans le traitement de l’asthme et de la MPOC. L’outil a été développé en collaboration avec des médecins de famille et des patients à l’aide de groupes de discussion et d’entrevues individuelles. Dans le cadre d’une étude de faisabilité, l’outil e-MEDRESP a été par la suite implanté dans les dossiers médicaux électroniques de plusieurs cliniques de médecine familiale au Québec (346 patients, 19 médecins). Les résultats ont montré que l’intégration de d’e-MEDRESP dans le flux de travail des médecins était faisable. Les médecins ont indiqué que l’outil leur a permis de : 1) mieux évaluer l’adhésion aux médicaments de leurs patients (cote moyenne et écart-type sur une échelle de Likert à 5 points [perception d’accord] de 4,8±0,7); et 2) ajuster les traitements prescrits (4,8±0,7 et 4.3±0,9). Une analyse pré-post n’a pas révélé d’amélioration au niveau de l’adhésion aux médicaments chez les patients dont le médecin a consulté e-MEDRESP lors d’une visite médicale. Toutefois, une amélioration statistiquement significative a été observée chez les patients dont le niveau d’adhésion était inférieur à 80 % au cours de la période de six mois précédant la visite et qui étaient traités par des corticostéroïdes inhalés (Proportion of days covered (PDC) = 26,4 % (IC à 95 % : 14,3-39,3 %) ou des antagonistes muscariniques à action prolongée (PDC = 26,9 % (IC à 95 % : 12,4-40,2 %)). Le deuxième axe présente des travaux préparatoires à la conduite d’une cohorte qui sera réalisée à partir de bases de données médico-administratives et qui aura comme objectif d’estimer l’association entre l’adhésion aux médicaments et l’intensification du traitement de l’asthme, une question peu explorée à ce jour. Avant de débuter une telle étude, il est important de s’assurer que les bases de données médico-administratives peuvent être utilisées pour identifier de manière adéquate les patients asthmatiques et l’intensification du traitement. Dans un premier temps, une revue systématique a été effectuée pour identifier les données probantes disponibles concernant la validité des algorithmes permettant d’identifier les patients asthmatiques dans les bases de données médico-administratives. L’algorithme qui a été développé par Gershon et coll. (Revue canadienne de pneumologie, 2009; vol. 16, no 6, p. 183-188), qui comprenait deux visites médicales ambulatoires ou une hospitalisation pour asthme sur deux ans, présentait le meilleur compromis entre la sensibilité (84 %) et la spécificité (77 %). Dans un second temps, une définition opérationnelle de l’intensification du traitement a été élaborée dans le cadre d’une étude Delphi qui incorporait un processus consensuel d’experts. Cette définition comprend sept étapes et s’inspire des lignes directrices 2020 de l'initiative mondiale de lutte contre l'asthme. Les définitions obtenues à partir de ces deux études seront intégrées dans l’étude de cohorte. Les études constituant cette thèse démontrent l’importance de développer des outils qui permettent aux médecins d’évaluer l’adhésion aux médicaments dans leur pratique clinique, en plus d’enrichir la littérature scientifique médicale sur l’intensification du traitement chez les patients asthmatiques.

L'étude du cas du projet de CLSC du Futur, au Centre de santé Orléans à Québec, visait à explorer des facteurs d'adoption et de résistance à l'implantation d'un système informatisé d'information clinique et des pistes de solutions pour soutenir un réseau de services intégrés. L'étude met en évidence que des facteurs tels que ceux liés aux « conditions sociologiques d'acceptation » et aux questions juridiques, influencent l'adoption et la résistance à l'implantation d'un tel système. Les « conditions sociologiques d'acceptation » sont définies comme le fait de lier la démarche d'implantation à un dialogue large et soutenu avec les utilisateurs (patient, professionnel de la santé, administration) qui devront être convaincus que le système est utile et efficace. Quant au deuxième facteur concerné par l'étude. Il réfère aux questions juridiques qui devront être clairement Identifiées et analysées à toutes les étapes de l'implantation, particulièrement celles concernant le respect de la vie privée et des principes de protection des renseignements personnels. Le cas du CLSC du Futur démontre donc toute l'ampleur et la complexité d'une démarche d'Implantation d'un système informatisé d'information clinique et l'Importance de tenir compte des particularités de la pratique et de l'organisation des services et de devoir suivre l'évolution et la transformation du réseau. De plus, il apparaissait pertinent d'associer la démarche d'implantation d'une NTIC avec la réalisation d'un réseau de services intégrés. Ce serait l'occasion de pouvoir innover encore plus par les opportunités que peut permettre l'Informatisation pour développer des pratiques encore plus performantes pour les patients et le système de santé. Les deux démarches pourraient donc être conjointes, ou du moins étroitement reliées, et se faire dans un processus évolutif dans le temps, pouvant répondre à la réalité des milieux de soins avec des règles présentant une certaine souplesse et permettant une capacité d'adaptation.

Ce travail aborde les développements de la psychiatrie dans les colonies italiennes de la Corne de l’Afrique et de la Libye. La psychiatrie coloniale – que l’on appelle aussi ‘ethnographique’, ‘comparée’, ‘raciale’ – se nourrit de théories anthropologiques consolidées, de mensurations anthropométriques, d’observations cliniques ; c’est dans ce cadre complexe qu’elle émerge comme discipline autonome, en partie au moins, par rapport à la psychiatrie de le mère-patrie et qu’elle contribue au bon fonctionnement du régime colonial. Les protagonistes sont en premier lieu les médecins et les patients ; à l’arrière plan on trouve aussi les administrateurs et les hommes politiques, ou encore les familles et les communautés d’origine des patients. À travers des documents précieux comme les dossiers médicaux, il est possible de reconstituer les parcours des patients, de raconter des histoires de vie et d’identifier des éléments récurrents dans les différentes expériences. De plus, grâce à la documentation privée de certains médecins coloniaux, il est possible de saisir les motivations qui poussaient certains spécialistes à venir exercer dans les colonies. L’étude de la littérature psychiatrique de l’époque, associée à l’analyse des parcours des médecins, fait apparaître les échanges et les influences qui marquaient l’activité des psychiatres coloniaux. En ce sens il m’a semblé important d’analyser les modèles anglais et français dont les médecins italiens déclarent s’inspirer dans leur réflexion théorique et donc dans la construction de la discipline ainsi que dans les solutions pratiques mises en œuvre pour faire face à la question psychiatrique dès le début des différentes expériences coloniales. Le nœud de l’assistance aux colons et aux militaires qui présentaient des troubles psychiques, ainsi qu’aux indigènes considérés fous, a plus retenu l’attention dans la colonie libyenne (déjà en 1911-1912, avec des réalisations institutionnelles dans les années trente) tandis que dans les colonies de l’Afrique orientale italienne, la question de l’assistance psychiatrique a été moins débattue, débouchant par conséquent sur très peu de réalisations pratiques. / The dissertation reviews the ways in which psychiatry developed in the Italian colonies in the Horn of Africa and in Libya. Colonial psychiatry – variously called “ethnographic”, “comparative”, or “racial” psychiatry – drew on established anthropological theories, anthropometric measurements and clinical observations, the consistently-organized framework within which it emerged as an discipline supporting colonial government and at least partially independent of psychiatry in the home country. The primary interaction within this colonial psychiatry was that between doctors and patients; in the background were the colonial administrators, the political decision-makers, and the patients’ families and home communities. Precious documentary resources such as medical records let us trace patients’ careers, tell their life stories, reconstruct typical cases and confirm recurrent features in their various experiences; from the private papers of some colonial doctors we can gather the specialists’ motivations to move to the colonies; and an examination of the psychiatric literature of the day enables us to reconstruct the discussions and inspirations which fostered the work of the colonial psychiatrists. I have recognized the importance of analysing the British and (still more) the French models from which the Italian clinicians claimed to draw their inspiration, both in terms of theory (and the construction of the resulting discipline), and in the practical solutions implemented to tackle psychiatric issues from the earliest days of the various colonial experiments. This issue – of supporting psychiatrically-afflicted colonists and soldiers and natives regarded as “mad” – was paid most attention in the Libyan colony, starting in the very first months of the occupation (in 1911 and 1912) and then taking institutional form in the 1930s; in the colonies of what was known as “Italian East Africa”, on the other hand, there was less discussion of psychiatric support and correspondingly limited practical achievements. / La tesi percorre gli sviluppi della psichiatria nelle colonia libica e nelle colonie del Corno d’Africa. La psichiatria coloniale – che assume denominazioni diverse: ‘etnografica’, ‘comparata’, ‘razziale’ – si nutre di teorie antropologiche consolidate, di misurazioni antropometriche, di osservazioni cliniche ed è in questo quadro articolato che emerge come disciplina autonoma, almeno in parte, rispetto alla psichiatria della madrepatria, e funzionale al buon ordine del regime coloniale. Nella cornice della psichiatria coloniale interagiscono in primo luogo medici e pazienti; sullo sfondo ci sono gli amministratori e i decisori politici, le famiglie e le comunità di provenienza dei pazienti. Attraverso documenti preziosi come le cartelle cliniche è possibile tracciare le traiettorie dei pazienti, raccontare storie di vita, ricostruire casi esemplari e fissare dei punti ricorrenti nelle diverse esperienze. Grazie alla documentazione privata di alcuni medici coloniali è possibile cogliere le ragioni che spingevano gli specialisti in colonia. Infine la letteratura psichiatrica del periodo preso in esame permette di ricostruire gli scambi e le ispirazioni che alimentavano l’attività degli psichiatri coloniali. In tal senso si è ritenuto importante analizzare i modelli inglese e soprattutto francese a cui i medici italiani dichiarano di ispirarsi, sia nella riflessione teorica e quindi nella costruzione della disciplina, sia nelle soluzioni pratiche attuate per far fronte alla questione psichiatrica sin dai primi tempi delle diverse esperienze coloniali. Tale questione, ovvero il problema dell'assistenza ai coloni e ai militari che presentavano disturbi psichiatrici nonché agli indigeni ritenuti folli, ha ricevuto maggiore attenzione nella colonia libica, e questo sin dai primi mesi della sua occupazione, tra 1911 e 1912, per poi manifestarsi in realizzazioni istituzionali negli anni Trenta; mentre nelle colonie della cosiddetta Africa Orientale Italiana il tema dell’assistenza psichiatrica è stato meno dibattuto, sfociando pertanto in scarse realizzazioni pratiche.