Introdução: O aumento alarmante da obesidade em todo mundo é um fator independente para o aumento da prevalência de doenças crônicas, como diabetes, hipertensão arterial e doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). A DHGNA engloba um amplo espectro de doença desde esteatose simples sem sinais inflamatórios, evoluindo para esteatohepatite (ENA) e até cirrose. Por ser uma patologia multifatorial sua patogênese e terapêutica ainda apresentam pontos obscuros. A resistência à insulina é um dos fatores que já foram determinados como importantes na fisiopatogênese da DHGNA e, está diretamente relacionado ao estilo de vida e hábitos alimentares. Objetivo: Avaliar a correlação entre a presença da gordura visceral e subcutânea à resistência insulínica, síndrome metabólica, medidas antropométricas e hábitos alimentares em pacientes portadores DHGNA. Resultados: Sessenta por cento dos pacientes com DHGNA apresentavam Síndrome Plurimetabólica de acordo com os critérios do ATP III. Dentre os critérios mais prevalentes da síndrome metabólica, níveis baixos HDL e circunferência de cintura (CC) aumentada ocorreram em 56%. Ao dividirmos os pacientes em grupos, os critérios se modificaram. Nos pacientes portadores de esteatose simples, o critério mais prevalente foi CC 77%. Já naqueles com ENA o aumento do nível de triglicérides ocorreu em 68% dos pacientes, sendo o de maior prevalência. As correlações entre CT e IMC (p=0,001), CC (p=0,003) e percentual de massa gorda (p=0,031), apresentam significância estatística negativa entre os pacientes com DHGNA. Não houve significância estatística entre CT e HOMA, ingestão total de energia, proteínas, carboidratos e lipídios nestes pacientes mesmo quando foram divididos de acordo com o grau de inflamação, esteatose e ENA. Por outro lado, a CC ao ser correlacionada com IMC (p=0,000), HOMA (p=0,049), ingestão total de energia (p=0,043), lipídios e dos ácidos graxos mono (p=0,020) e poliinsaturados (0,045) apresentaram significância estatística nos pacientes com DHGNA. Quando divididos segundo o grau de esteatose houve correlação positiva entre CC e HOMA (p=0,045) nos pacientes com esteatose simples. Já nos pacientes portadores de ENA houve correlação positiva entre CC e ingestão total de calorias (p=0,031). Houve diferença estatística positiva quanto ao consumo de lipídios totais (p=0,005) entre o grupo de esteatose e ENA, onde os pacientes com ENA, tinham um maior consumo de lipídios. Conclusões: A circunferência de cintura se mostrou melhor parâmetro de diagnóstico complementar ao ser comparado com a tomografia computadorizada em pacientes com DHGNA. Ao associarmos o IMC com a CC conseguimos obter uma avaliação nutricional mais fidedigna dos riscos de doenças decorrentes da síndrome metabólica. O alto consumo de lipídios apresentou correlação positiva com maior grau de inflamação em pacientes com DHGNA. / Introduction: The dramatic increasing of obesity in the world is a predictive factor to increase the prevalence of chronic diseases, as type II diabetes, hypertension and Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). It is part of large spectrum of liver damage ranging from simple steatosis and cirrhosis. The pathogenesis of NAFLD is multifactorial and some points in the mechanisms and therapeutic still unknown. The insulin resistance is the major risk factors, recognized in the pathophysiology of NAFLD and it is strongly related with life style and diet. Objective: Evaluate the correlation between visceral and subcutaneous fat with insulin resistance, presence of metabolic syndrome, anthropometric measurements and dietary intake in patients with NAFLD. Results: Sixty percent of patients with NAFLD, classified by ATPIII criteria, had the metabolic syndrome. Waist circumference and low HDL -C were the most positive criteria, observed in 56% of total cases. However the criteria modifies when the group were divided. In patients with simple steatosis WC was the most prevalent criteria 77%, where as in NASH patients the high level of TGL 68%, was the most prevalent. Correlations between CT and BMI (p=0,001), WC (p=0,033) and fat mass (p =0,031) had a negative statistic significant correlation in all cases of NAFLD. No significant associations were found between CT (umbilical circumference) and fat mass, WC, HOMA, Intake of calories, carbohydrates, proteins, lipids and fat acids in patients divided in steatosis and NASH patients. The correlation between Waist circumference (WC) with BMI (p=0,000), HOMA (p:0,049), total of energy intake (p=0,043) , monounsaturated (p:0,020) and polyunsaturated (p:0,045) fat acids intake showed a statistic significance in all cases of NAFLD. Significant different correlations were found as the group were divided in steatosis and NASH cases. The values of fat mass correlated with WC was (p: 0,045) in the steatosis group where as in NASH patients the only correlation found was WC and total consumption of daily energy (p=0,031). NASH patients showed a statistic higher intake of lipids (p=0,005), compared with steatosis patients. Conclusions: CT measurement of visceral fat did not contribute to differential diagnosis as much as WC in patients with NAFLD. The use of both measurements BMI and WC showed to be a better predictor of the risks of Metabolic Syndromes. NASH subjects had a higher intake o total fat as well as of lipid fractions.

MRSA é um importante agente de colonização e infecção em pacientes hepatopatas e transplantados de fígado. Este estudo tem como objetivo avaliar a clonalidade e a virulência de isolados MRSA de pacientes hepatopatas atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. De agosto de 2010 a janeiro de 2012, foram coletados swabs nasais e inguinais de 190 pacientes (126 pré-transplante e 64 de pós-transplante). Isolados de MRSA foram identificados fenotipicamente e foi realizada detecção de genes de virulência, caracterização do tipo de SCCmec, análise de polimorfismo genômico por PFGE e técnica de microarranjo. Além disso, determinou-se a CIM para dez antimicrobianos pelo método de microdiluição em caldo. MRSA foi detectado em 20% dos pacientes pelo método de cultura e em 82% por PCRs. Apenas três pacientes colonizados desenvolveram infecção após o transplante. Entre os 69 isolados de MRSA, 42,0% (29/69) apresentaram SCCmec tipo II, 20,3% (14/69) SCCmec tipo I, 20,3% (14/69) SCCmec tipo III, 13,0% (9/69) SCCmec tipo IVa, 2,9% (2/69) SCCmec tipo IV e 1,5% (1/69) SCCmec tipo V. O gene tst foi detectado em 5,8% (4/69) dos isolados MRSA e todos eles foram definidos como SCCmec tipo I. Outros genes identificados por PCR foram: lukD (89,9%; 62/69), lukE (89,9%; 62/69), clf (91,3%; 63/69) e fnbA (89,9%; 62/69). A análise por PFGE dos 69 isolados mostrou a presença de um clone predominante chamado cluster A em 36,2% (25/69) e este cluster apresentou 84,6% de similaridade com o clone NewYork/Japan (BK2464). O dendrograma demonstrou também a presença de um cluster relacionado com BEC (Clone Endêmico Brasileiro) HSJ216. Atualmente o tipo de SCCmec mais prevalente em nosso hospital é o tipo II. Neste estudo, observou-se a presença de isolados virulentos tanto em pacientes hepatopatas como em pacientes transplantados. Nossos resultados mostraram que o clone predominante (cluster A) apresentou diferentes genes de virulência (genes fnbA, clf e lukD-lukE) e foi resistente a pelo menos seis diferentes drogas, além de ser caracterizado como HA-MRSA SCCmec tipo II. Em conclusão, a técnica de microarranjo permite a genotipagem e detecção de genes estafilocócicos clinicamente relevantes, e pode, na maioria dos casos, ser utilizada como uma importante ferramenta para a triagem da virulência e resistência a antimicrobianos em isolados de MRSA / MRSA is an important agent of colonization and infection in patients with liver disease and liver transplant. This study aims to evaluate clonality and virulence of MRSA isolates from liver diseases patients treated at Hospital of Clinics Faculty of Medicine from University of Sao Paulo. From August 2010 to January 2012, we collected nasal and groin swabs from 190 patients (126 pre-liver and 64 post-liver). MRSA isolates were identified phenotypically and the detection of virulence genes, characterization of SCCmec type, microarray and genomic polymorphism analysis by PFGE were done. In addition, it was determined the MIC for ten antibiotics by broth microdillution method. MRSA was detected in 20% patients by culture method and 82% by PCR. Only three patients colonized developed infection post-transplantation. Among the 69 MRSA isolates, 42.0% (29/69) had type II SCCmec, 20.3% (14/69) SCCmec type I, 20.3% (14/69) SCCmec type III, 13.0% (9/69) SCCmec type IVa, 2.9% (2/69) SCCmec type IV and 1.5% (1/69) SCCmec type V. The tst gene was detected in 5.8% (4/69) of MRSA isolates and all of them were defined as SCCmec type I. Other genes were identified by PCR: lukD (89.9%; 62/69), lukE (89.9%; 62/69), clf (91.3%; 63/69) and fnbA (89.9%; 62/69). The PFGE analysis of 69 isolates showed the presence of a predominant cluster named cluster A in 36.2% (25/69) and this cluster had 84.6% similarity with New York/Japan clone (BK2464). Dendrogram also demonstrated presence of one cluster related with BEC (Brazilian Endemic Clone) HSJ216. Currently the most prevalent SCCmec type in our hospital is type II. In this study, we observed virulent isolates in pre and post-transplantation patients. Our results showed that the predominant clone (cluster A) had different virulence genes (genes fnbA, clf and lukD-lukE) and was resistant to at least six different drugs, in addition to being characterized as HA-MRSA SCCmec type II. In conclusion, microarray profiling allows genotyping and detection of clinically relevant staphylococcal genes, and can, in most cases, be used as an important tool to screening virulence and antibiotic resistance genes in MRSA isolates

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) tem sido associada ao carcinoma hepatocelular (CHC), muitas vezes em paciente com hepatopatia avançada. Este estudo objetivou avaliar o efeito do sorafenibe no modelo experimental de CHC avançado secundário à DHGNA, padronizar o PET com 18F-FDG para avaliar o CHC neste modelo e avaliar se há relação entre o grau de avidez pelo 18F-FDG e o grau de diferenciação tumoral do CHC. METODOLOGIA: Estudo foi aprovado pela Comissão de Ética no Uso de Animais. Foram utilizados trinta ratos Sprague-Dawley, machos, com 3 meses de vida, pesando entre 300-400g. O CHC secundário à DHGNA foi induzido pela combinação de dieta hiperlipídica deficiente em colina e dietilnitrosamina na dose de 100 mg/ L na água de beber ad libitum por 16 semanas. Após este período foram suspensos os estímulos carcinogênicos, realizou-se ultrassonografia abdominal para caracterização dos nódulos hepáticos maiores que 2 mm, e foi feita a divisão dos dois grupos segundo randomização e iniciada a administração diária do fármaco por gavagem durante 3 semanas: Controle (n=10) - 1 mL salina, Sorafenibe (n=20): 5mg/ kg/ dia. Ao término do tratamento, os animais realizaram PET (Gamma Medica-Ideas, USA) com 18F-FDG (média de 18F-FDG injetada de 1,02 ± 0,17 mCi ou 37,7 ± 6,29 MBq). Três dias após o PET, os animais foram anestesiados e foi feita a eutanásia, quando foi coletado material hepático. As lâminas foram avaliadas, por patologista veterinário experiente, na coloração de hematoxilina-eosina e imunohistoquímica para glutamina sintetase, antígeno específico de hepatócitos 1 e citoqueratina-19. RESULTADOS: A mortalidade nos dois grupos foi de 60% (p=0,07). Os achados ultrassonográficos mostraram grupos homogêneos com média de nódulos por animal: 4,88 ± 2,75 no controle e 4,95 ± 3,11 no sorafenibe (p=0,48). Na 19ª semana, viu-se que a média de lesões hipercaptantes por animal no PET foi de 4,37 ± 1,59 no grupo sorafenibe e 8,5 ± 3,7 no controle (p=0,006). A avidez máxima do 18F-FDG (SUVmáx) foi diferente entre os grupos estudados: 2,4 ± 1,98 no sorafenibe e 3,8 ± 1,74 no controle (p=0,01). Houve correlação direta entre o CHC pouco diferenciado/indiferenciado e os maiores valores de SUVmed (R2 = 0,34, p=0,04), SUVmax (R2 = 0,44, p=0,01), relação Tumor SUVmax/Fígado SUVmax (R2 = 0,42, p=0,02) e relação Tumor SUVmax/ Músculo SUVmax (R2 = 0,54, p=0,006). A média por animal de CHC confirmado pela histologia foi menor no grupo sorafenibe que no controle (5,5 ± 1,5 vs 3,3 ± 0,48, p=0,01). E o grupo tratado com sorafenibe apresentou mais CHC bem diferenciado que o controle (39% vs 5%, respectivamente, p=0,01), bem como, menor presença de CHC pouco diferenciado que o grupo controle (52% vs 81%, p-0,003). CONCLUSÃO: O sorafenibe reduziu o número médio de CHC, a agressividade dos CHC e menor SUVmax dos tumores. A metodologia do PET foi padronizada para este modelo animal específico. O PET 18F-FDG pode ser utilizado para avaliar não invasivamente o grau de diferenciação histológica do CHC, pois valores maiores de SUVmed, SUVmax, Tumor SUVmax/Fígado SUVmax e Tumor SUVmax/ Músculo SUVmax foram correlacionados com CHC pouco diferenciado / BACKGROUND AND AIMS: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) has been linked to hepatocellular carcinoma (HCC), often in patients with advanced liver disease. This study aimed to: assess the effect of sorafenib in the experimental model of NAFLD related HCC, standardize PET 18F-FDG to be an assessment tool of HCC in this model and to assess if there is a correlation between the degree of avidity for 18F-FDG and the degree of tumor differentiation. METHODS: The ethics committee on animal use approved this study. Thirty male sprague-dawley rats were used, weighing between 300-400g. NAFLD related HCC was induced by the combination of fat and choline deficient diet with diethylnitrosamine (100 mg/L) in drinking water for 16 weeks. After this period these carcinogenic stimuli were suspended, and liver nodules were identified by abdominal ultrasound. Two groups were randomized: control (n=10) and treatment (n=20). Rats received daily gavage administration of 1 mL saline in the control group and sorafenib (5mg/kg/day) in the treatment group. After treatment, animals performed PET (Gamma Medica-Ideas, USA) with 18F-FDG (average of 18F-FDG injected 1.02 ± 0.17 mCi or 37.7 ± 6.29 MBq). Three days after the PET, the animals were anesthetized and euthanized. Histological aspect was evaluated by experienced veterinary pathologist. RESULTS: The mortality in both groups was 60% (p = 0.07). The sonographic findings showed homogeneous groups with average nodules per animal of: 4.88 ± 2.75 in control and 4.95 ± 3.11 in sorafenib (p = 0.48). On the 19th week, it was observed that the average hypercaptant lesion per animal in PET was 4.37 ± 1.59 in the sorafenib group and 8.5 ± 3.7 in control group (p = 0.006). Average SUVmax was different between groups: 2.4 ± 1.98 in the sorafenib group and 3.8 ± 1.74 in the control group (p = 0.01). A direct correlation was found between the poorly differentiated HCC and larger values of: SUVmed (R2 = 0.34, p = 0.04), SUVmax (R2 = 0.44, p = 0.01) tumorSUVmax / LiverSUVmax ratio (R2 = 0.42, p = 0.02) and tumorSUVmax / MuscleSUVmax ratio (R2 = 0.54, p = 0.006). HCC average per animal was lower in the sorafenib group than in the control group (5.5 ± 1.5 vs. 3.3 ± 0.48; p = 0.01). And sorafenib group had more well differentiated HCC (39% vs 5%, respectively, p = 0.01) and lower presence of poorly differentiated HCC (52% vs 81%, p -0.003) than the control group. CONCLUSION: Sorafenib reduced the average number of HCC, the aggressiveness of HCC and lowered values of tumors SUVmax. The methodology of PET was standardized for this particular animal model. PET 18F-FDG can be used noninvasively to assess the degree of histological differentiation of HCC, as higher values of SUVmed, SUVmax, tumorSUVmax/ LiverSUVmax ratio and tumorSUVmax / MuscleSUVmax ratio were correlated with poorly differentiated HCC

Introdução: A lesão de isquemia/reperfusão do fígado é caracterizada pelo agravamento da lesão isquêmica hepatocelular quando o órgão é revascularizado, podendo originar, nos casos mais graves, uma reação inflamatória sistêmica com lesão de órgãos à distância. O controle desse fenômeno é importante no transplante de fígado, nas cirurgias de ressecção hepática e no choque hemorrágico. A administração de soluções salinas hipertônicas têm se mostrado eficaz no tratamento do choque hemorrágico, pois melhora as alterações hemodinâmicas e, possivelmente, apresenta uma ação antiinflamatória. Neste trabalho foram avaliados os efeitos locais e sistêmicos da administração da solução salina hipertônica na lesão de isquemia/reperfusão hepática em ratos. Métodos: Enquanto 14 ratos Wistar machos, dos 56 utilizados no estudo, compuseram o grupo controle, grupo C; os demais, que foram submetidos à uma hora de isquemia hepática e 4 horas de reperfusão, compuseram outros grupos de 14 animais: o grupo ST, animais que não receberam tratamento; o grupo SSF, animais que receberam 34 mL/kg de NaCl 0,9%, por via endovenosa, 15 minutos antes da reperfusão; o grupo SSH, animais que receberam 4 mL/kg de NaCl 7,5%, 15 minutos antes da reperfusão. Após 4 horas de reperfusão, os materiais foram coletados para análise. Foram realizadas as dosagens das transaminases AST e ALT, a avaliação das funções oxidativas e fosforilativas mitocondriais, a dosagem das interleucinas IL-6 e IL-10, as análises teciduais pulmonares e a análise histológica do fígado isquêmico e não isquêmico. Resultados: Quando comparado aos grupos ST e SSF, o grupo SSH apresentou elevação dos níveis de AST e ALT significantemente menores; preservação da função mitocondrial tanto dos lobos isquêmicos, como dos não isquêmicos, significantemente melhor; elevação dos níveis de IL-6 e IL-10 sem significância estatística; aumento da permeabilidade vascular pulmonar significantemente menor; e elevação da atividade da mieloperoxidase pulmonar sem significância estatística. Em relação à análise histológica da lesão de isquemia/reperfusão hepática, o escore da lesão do grupo SSH foi significantemente menor que o da lesão do grupo C; entretanto, quando comparados os três grupos submetidos à isquemia hepática ST, SSH e SSF não se observaram diferenças significantes estatisticamente. Conclusão: A administração da solução salina hipertônica a 7,5% na isquemia/reperfusão hepática normotérmica melhorou as lesões hepáticas locais e as lesões à distância, principalmente pulmonares / Introduction: During liver ischemia, the drop in mitochondrial energy production leads to cellular damage, which is aggravated during restoration of blood supply. Besides local hepatic injury, the ischemia/reperfusion process can trigger a systemic inflammatory syndrome producing remote organ damage. To control these alterations in clinical conditions like liver transplantation, liver resections and hypovolemic shock, is crucial to achieve proper patient management. Aim: To evaluate the effect of the sodium chloride hypertonic solution on prevention of local and systemic injury during partial liver ischemia/reperfusion. Methods: Animals underwent partial warm liver ischemia/reperfusion. Fity six Wistar male rats were randomly allocated into four groups. Fourteen animals were submitted to sham operation and allocated to C group; 42, submitted to one hour of liver ischemia followed by 4 hours of reperfusion, were allocated in three additional groups: ST group, 14 animals that received no treatment; SSF group, 14 animals that received NaCl 0.9%, 34 mL/kg, intravenously; SSH group, animals that received NaCl 7.5%, 4 mL/kg, intravenously. Blood and tissue samples were collected four hours after reperfusion, when animals were killed. Blood samples were collected to determinate AST, ALT, IL-6 and IL-10 levels. Liver and pulmonary tissues were assembled for liver histology and for liver mitochondrial phosphorylation, pulmonary vascular permeability and myeloperoxidase analyzes. Results: Hypertonic saline solution showed beneficial effects in the treatment of liver ischemia/reperfusion injury. SSH group presented elevation of AST and ALT plasma levels significantly lower than ST and SSF groups. A significant reduction on mitochondrial dysfunction was observed in SSH group compared with ST and SSH groups. Elevation in serum IL-6 and IL-10 was similar among ST, SSF and SSH groups. Pulmonary vascular permeability was significantly lower in group SSH compared with ST and SSF groups. No differences in myeloperoxidase activity were observed among these three groups. Histological score for liver ischemia/reperfusion injury was significantly lower in SSH group compared to ST group, however no differences were observed between SSH and SSF groups. Conclusion: Administration of hypertonic saline solution in an experimental rat model of liver ischemia-reperfusion ameliorated local and systemic injuries

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:22Z (GMT). No. of bitstreams: 1 wilsonjoseduca_tese.pdf: 1506382 bytes, checksum: 16d07e2101b80e16a2d850b2111fb461 (MD5) Previous issue date: 2009-06-10 / liver transplantation (OLT) is today the gold standard for the treatment of the end-stage liver disease. The preservation of graft is the cornerstone for the OLT with cadaveric donor. In this context, it is important to evaluate the effectiveness of different solutions used for it. Our objective was to compare the results of OLT, carried out with cadaveric donor, preserved with the solutions of preservation ViaSpan® or Celsior®. Casuistic and Method: we evaluated retrospectively 72 recipients of the OLT. Of these, 36 had their graft preserved with ViaSpanâ solution (Group A) and 36 with Celsiorâ solution (Group B) as follows: the donor was perfused in situ of 1000 ml in the portal vein of ViaSpanâ or Celsiorâ and 3000 ml of Euro-Collins in aortic artery; in the table managed ViaSpanâ or Celsiorâ 500 ml in the portal vein, 250 ml in hepatic artery and 250 ml in the biliary duct. The following variables in groups A and B were evaluated: cost of the solutions, characteristics of the donors, characteristics of the recipients, intraoperative details, reperfusion injury and esteatose of graft with biopsy carried out after the reperfusion. As results of the OLT were evaluated: grafts with primary nonfunction (PNF), initial poor function (IPF), rejection, complications of the biliary duct, complications of the hepatic artery, retransplantation, follow up of the receiver in the first year after the OLT. Results: bigger warm ischemia and duration of surgery in group A (p= 0,002 and 0.001 respectively). The cost of the Celsior solution was lower (less than U$ 266.00 per litre). The remaining: characteristics of the donors, characteristics of the recipients, reperfusion injury, steatosis, PNF, PDF, rejection, retransplantation and recipients survival had not shown significant difference in statistics. Stenosis of the biliary duct was 3 cases (8.3%) in group A and 8 (22.2%) in group B (p= 0.19) and thrombosis of the hepatic artery were 4 cases (11.1%) in group B and none in group A (p= 0.11). Conclusion: the result of OLT, performed with cadaveric donor, preserved with ViaSpanâ or Celsiorâ solutions was similar. However we observe a trend of bigger number of stenosis of the biliary duct and thrombosis of the hepatic artery in the recipients of agencies preserved with the Celsiorâ solution. Thus, we believe that more research is necessary to clarify this relation. / O transplante de fígado (TxF) é hoje o padrão ouro para o tratamento da doença hepática terminal. A preservação do enxerto é a pedra fundamental para o TxF com doador cadáver. Nesse contexto, é importante avaliar a eficácia das diferentes soluções de preservação. Nosso objetivo foi comparar os resultados de TxF, realizados com órgãos de doadores cadáver, preservados com as soluções de preservação ViaSpan® ou Celsior®. Casuística e Método: Avaliamos retrospectivamente 72 pacientes submetidos a TxF. Desses, 36 tiveram seus enxertos preservados com a solução ViaSpan (Grupo A) e 36 com Celsior (Grupo B) da seguinte forma: perfusão in situ de 1000 ml na veia porta de ViaSpan ou Celsior e 3000 ml de Euro-Collins na aorta; e na mesa administrou-se 500 ml de ViaSpan ou Celsior na veia porta, 250 ml na artéria hepática e 250 ml na via biliar. Avaliamos as seguintes variáveis nos grupos A e B: custo das soluções, dados dos doadores, dados dos receptores, dados do intra-operatório, lesão de preservação e esteatose do enxerto com biópsia realizada após a reperfusão. Como resultado do TxF avaliamos: falência primária (FPE) e disfunção primária do enxerto (DPE), rejeição, complicações da via biliar, complicações da artéria hepática, retransplante, sobrevida do receptor no primeiro ano de pós-transplante. Resultados: O tempo de isquemia quente e tempo cirúrgico maiores no grupo A (p= 0,002 e 0,001 respectivamente). O custo da solução Celsior foi menor (R$ 400,00 a menos por litro). O restante dos dados dos doadores, dados dos receptores, lesão de preservação e esteatose do enxerto com biópsia realizada após a reperfusão, FPE e DPE, retransplante, sobrevida do receptor não mostraram diferença estatística. A estenose da via biliar foi de 3 (8,3%) casos no grupo A e 8 (22,2%) no grupo B (p= 0,19) e a trombose da artéria hepática foi 4 (11,1%) casos no grupo B e ausente no grupo A (p= 0,11). Conclusão: O resultado de TxF, realizado com doador cadáver, preservado com as soluções ViaSpan® ou Celsior® foi similar. Contudo observamos um maior número de estenose de via biliar e trombose arterial nos receptores de órgãos preservados com a solução Celsior. Assim, acreditamos que sejam necessários novos trabalhos para esclarecer esta relação.

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:38Z (GMT). No. of bitstreams: 1 raphaelraphe_dissert.pdf: 1654822 bytes, checksum: 678de193b930e82d2dafeef1d384be12 (MD5) Previous issue date: 2012-09-24 / Introduction: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common primary neoplasm of the liver. It constitutes an important cause of cancer mortality in cirrhotic patients. Objective: To evaluate the epidemiological aspects relating them to the risk factors of HCC in a closed population. Methods: We conducted a retrospective cross-sectional study with chart review of patients treated from November 1998 to May 2011 in the Departments of Liver Transplantation, Gastroenterology and Pathology and the Cancer Institute of the Hospital de Base, São José do Rio Preto. The study was approved by the Ethics and Research. Results: A total of 272 patients with HCC, 229(84.2%) were male and 43 (15.8%) were female. The mean age was 57.1 years (SD 10.9 years) and predominantly caucasian (91.5%). Cirrhosis present in 98.2% with Child-Turcotte-Pugh class B in 104 patients (38.9%). The etiology, the most frequent was infection with hepatitis C virus in 145(55.1%) patients being single cause in 88(33.4%). The results suggest that sex is associated with the principal factors in the etiology of HCC, but age was not associated with disease etiology. In 220 patients, the largest nodule, ranged from 6mm to 260mm in diameter with a mean of 61.4mm (SD 41.5mm). In 145(64.2%) patients revealed the presence of a nodule and 46(20.3%) patients multifocal. It was found that 8(3.6%) only nodules had a diameter smaller than 20mm and 74(33.5%) diameters of between twenty and fifty millimeters. Of the 214 patients classified according to staging, 70(32.7%) were early stage and 97 among more advanced stage and terminal (30.4% and 14.9% respectively). Thirty(11%) patients were incidental findings. Regarding the diagnosis of HCC, 175 patients (68.1%) were diagnosed by an imaging study. The time between diagnosis and initial treatment, a total of 224 patients, 86(38.4%) was started in the first month and 46(20.5%) between 30 and 60 days. The average start of treatment was 70.7 days (SD 86.1 days), specific treatment was conducted in 236(86.8%) patients in which chemoembolization 127(46.7%) and liver transplantation in 72(26.5%), of whom 33(45.8%) received chemoembolization as a "bridge" to transplant. Thirty-four patients (12.5%) received only supportive therapy. Level of α-fetoprotein was measured in 209 patients with 29.2% less than 20 ng/ml and 34.9% at above 400 ng/ml. In patients with thyroid nodules diameter greater than or equal to 10 cm, were 67.8% α-fetoprotein levels greater than 400 ng / ml. In 144 patients, histological analysis showed that in 94 (65.3%) nodules were moderately differentiated. Conclusion: Prevalence of male and involvement in the 5th decade of life. Hepatic cirrhosis present in most patients. Infection with hepatitis C followed by alcoholic liver disease were more common etiologies. Diagnosis was delayed or advanced stages, and dosage levels of α-fetoprotein was not good tool diagnostic. Treatment of HCC showed a predominance of non-curative therapies due to late diagnosis. / Introdução: Carcinoma hepatocelular (CHC) é a neoplasia primária mais comum do fígado. Constitui-se em importante causa de mortalidade por câncer em pacientes cirróticos. Objetivo: Avaliar os aspectos epidemiológicos relacionando-os com os fatores de risco do CHC em uma população fechada. Casuística e Métodos: Foi realizado um estudo transversal retrospectivo, com revisão de prontuários de pacientes atendidos de novembro de 1998 a maio de 2011 nos Serviços de Transplante de Fígado, Gastroenterologia, Anatomia Patológica e do Instituto do Câncer do Hospital de Base de São José do Rio Preto. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa. Resultados: Do total de 272 pacientes com CHC, 229(84,2%) eram do sexo masculino e 43(15,8%) do sexo feminino. A idade média foi de 57,1 anos (desvio padrão de 10,9 anos) e predomínio da raça branca (91,5%). Cirrose hepática presente em 98,2% com classificação de Child-Turcotte-Pugh classe B em 104 pacientes (38,9%). Quanto à etiologia, a mais frequente foi infecção por vírus da hepatite C em 145(55,1%) pacientes, sendo causa isolada em 88(33,4%) pacientes. Os resultados sugerem que o sexo esteja associado aos principais fatores da etiologia do CHC, mas a idade não apresentou associação com a etiologia da doença. Em 220 pacientes, o maior nódulo, variou de 6mm a 260mm de diâmetro com média de 61,4mm (desvio padrão de 41,5mm). Em 145 pacientes (64,2%), observou-se presença de um nódulo, dois nódulos em 26(11,5%), três nódulos em 9(4%) e 46 pacientes (20,3%) multifocal. Verificou-se que 8(3,6%) nódulos únicos apresentavam diâmetro menor que 20mm e 74(33,5%) diametros entre dois e cinco cm. Dos 214 pacientes classificados quanto ao estadiamento de acordo com o Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), 70(32,7%) eram estadio precoce e 97 entre estadios avancado e terminal (30,4% e 14,9% respectivamente). Trinta pacientes (11%) foram achados incidentais. Quanto ao diagnostico de CHC, 175 pacientes (68,1%) foram diagnosticados por meio de um exame de imagem. Quanto ao tempo entre o diagnostico e o primeiro tratamento, de um total de 224 pacientes, 86 (38,4%) foi iniciado no primeiro mes e 46(20,5%) entre 30 e 60 dias. A media para o inicio do tratamento foi de 70,7 dias (desvio padrao de 86,1 dias), Tratamento especifico foi realizado em 236(86,8%) pacientes sendo quimioembolizacao exclusiva em 127(46,7%) e transplante de figado em 72 (26,5%) e destes, 33(45,8%) receberam quimioembolizacao como gponte h para o transplante. Trinta e quatro pacientes (12,5%) receberam apenas terapia de suporte. Nivel de ¿-fetoproteina foi dosado em 209 pacientes, com 29,2% menor que 20 ng/ml e 34,9% niveis superiores a 400 ng/ml. Em pacientes com nodulos de diametro maior ou igual a 100 mm, 67,8% apresentaram ¿-fetoproteina com niveis superiores a 400 ng/ml. Em 144 pacientes, a analise histologica apontou que em 94(65,3%) os nodulos eram moderadamente diferenciados. Conclusao: Predominio do sexo masculino e acometimento na 5a decada de vida. A cirrose hepatica foi o principal fator de risco para CHC. Infeccao do virus da hepatite C seguida de doenca hepatica alcoolica foram etiologias mais frequentes. Diagnostico ocorreu nas fases tardia ou avancada na maioria dos pacientes e a dosagem dos niveis de ¿-fetoproteina nao se mostrou boa ferramenta diagnóstica. Tratamento do CHC apresentou predomínio de terapias não curativas devido ao diagnóstico tardio.

A evolução da recorrência da hepatie C pós-transplante hepático pode ter um curso bastante variável. Raramente a doença pode progredir para uma forma conhecida como hepatite recorrente colestática grave, cuja patogenia ainda não é bem conhecida. Nós estudamos nesse trabalho alguns aspectos virológicos, histológicos e imunohistoquímicos de seis pacientes com essa forma rara de recorrência da doença, tendo como comparação um grupo pareado de seis pacientes transplantados com a forma leve de hepatite C recorrente, e como controle imunocompetente, cinco pacientes não transplantados com hepatite crônica pelo vírus C. Foram avaliados como possíveis fatores preditivos de gravidade da progressão da recorrência: viremia do VHC, evolução de quasispécies, parâmetros histopatológicos, e imunoreatividade para o antígeno core do VHC. / Following liver transplantation (OLT) HCV-related disease severity is highly variable, with a minority of cases progressing to an extremely severe form of cholestatic hepatitis, in which the pathogenesis is not yet understood. We aim to compare virological, histological and immunohistological changes in patients developing mild and severe post-OLT HCV recurrence. Twelve patients with recurrent HCV infection were studied (6 with severe and 6 with mild disease). Five HCV-infected immunocompetent patients were used as controls. We looked at viral load, quasispecies evolution of HCV, several histological parameters and immuno-reactivity of core antigens at three time-points (pre-OLT, early post-OLT and late post-OLT) as predictors of severity of recurrence post-OLT.

INTRODUÇÃO: sangramento por coagulopatia é problema comum durante o transplante hepático (TH). O uso adequado da monitorização da coagulação pode reduzir a transfusão de hemocomponentes, como o Plasma Fresco Congelado (PFC). Exames Convencionais da Coagulação (ECC), tais como Tempo de Protrombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa), são os testes mais amplamente utilizados para monitorizar a coagulação durante o TH, mas algumas limitações têm sido apontadas acerca do seu uso em pacientes cirróticos. OBJETIVO: investigar o uso de ECC como variáveis preditoras da indicação de transfusão de PFC durante o TH em pacientes cirróticos. MÉTODO: analisou-se coorte histórica de 297 transplantes hepáticos com enxertos provenientes de doadores cadáveres. Foram incluídos receptores cirróticos de uma única instituição durante nove anos (2002-2010). A infusão profilática de ácido épsilon-aminocaproico (20 mg/kg/h) e outros pré-requisitos hemostáticos foram mantidos na cirurgia. O TP [expresso na forma de Percentual de Atividade da Protrombina (TP%) e de Relação Normalizada Internacional (INR)] e o TTPa foram medidos no pré-operatório e no fim de cada fase do TH. Os participantes só receberam transfusão de PFC quando se diagnosticou coagulopatia, independentemente dos resultados dos ECC. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com a ocorrência de transfusão intraoperatória de PFC. Examinou-se o comportamento dos resultados dos ECC durante a cirurgia. Analisaram-se os fatores de risco para a transfusão de PFC por análises uni e multivariada. Os resultados pós-operatórios de ambos os grupos foram comparados. A acurácia dos ECC para predizer o uso de PFC em cada fase da cirurgia foi investigada por curvas ROC. Além disso, pontos de corte dos ECC não associados à coagulopatia foram calculados para cada fase da cirurgia. RESULTADOS: a análise multivariada demonstrou que hematócrito pré-operatório (odds ratio [OR] = 0,90, P < 0,001), fibrinogênio pré-operatório (OR = 0,99, P < 0,001) e ausência de carcinoma hepatocelular (OR = 3,57, P = 0,004) foram as únicas variáveis preditoras independentes para a transfusão de PFC durante o TH. As mortalidades precoce e tardia, a permanência em UTI e a incidência de reoperações por sangramento microvascular foram semelhantes entre os grupos. Os ECC demonstraram baixa acurácia global para a predição de transfusão de PFC durante o TH (as áreas sob as curvas ROC não chegaram a 70%, independentemente do teste da coagulação e do momento da aferição). Pontos de corte de ECC com alta especificidade para a não transfusão de PFC foram determinados em cada fase do TH para TP% (39,4, 27,8 e 20,3), INR (2,14, 2,62 e 3,52) e TTPa (50,5, 80,2 e 119,5 segundos). CONCLUSÕES: os únicos preditores independentes para a transfusão de PFC durante o TH foram hematócrito pré-operatório, fibrinogênio pré-operatório e ausência de carcinoma hepatocelular. Os ECC demonstraram baixa correlação com a transfusão intraoperatória de PFC, independentemente do momento da coleta ou dos pontos de corte adotados / BACKGROUND & AIMS: Bleeding due to coagulopathy is a common problem during liver transplantation (LT). Coagulation monitoring may reduce transfusion of blood components, including Fresh Frozen Plasma (FFP). Conventional coagulation assays (CCA), like Prothrombin Time (PT) and Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), are the most widely employed tests to monitor coagulation during LT, but some limitations have been assigned to their use in cirrhotic patients. This study investigated the predictive value of these blood coagulation tests in predicting FFP transfusions during LT in cirrhotic patients. METHODS: This historical cohort study analyzed 297 isolated, deceased donor LTs performed in cirrhotic patients from a single institution during a nine-year period (2002 - 2010). Prophylactic infusion of epsilon-aminocaproic acid [EACA] (20 mg/kg/h) and other hemostatic requirements were maintained intraoperatively. PT [expressed as Activity Percentage (PT%) and International normalized ratio (INR)] and aPTT [expressed in seconds] were measured preoperatively and by the end of each phase of LT. Hemostatic blood components were transfused only in case of coagulopathy. Patients were divided in two groups according to intraoperative FFP transfusion: FFP group and Non-FFP group. Behavior of CCA results during LT were examined in both groups. Univariate and multivariate analyses of risk factors associated with FFP transfusion were performed. Post-operative outcomes were compared between groups. Accuracy of CCA to predict FFP transfusions was investigated using receiver operating characteristic (ROC) curves. Also, alert values of CCA unassociated with coagulopathy in each phase of surgery were calculated. RESULTS: Multivariate analysis showed that preoperative hematocrit (odds ratio [OR] = 0.90, P < 0.001), preoperative fibrinogen (OR = 0.99, P < 0.001) and absence of hepatocellular carcinoma (OR = 3.57, P = 0.004) were the only significant predictors for FFP transfusion. Short- and long-term survival, ICU stay and incidence of early reoperations for bleeding were similar between the groups. CCA demonstrated poor overall accuracy for predicting FFP transfusions (area under the ROC curves did not reach 0.70, irrespective of assay and of phase of sampling). High-specificity values of CCA unassociated with coagulopathy in each of 3 phases of LT were identified for INR (2.14, 2.62 and 3.52), PT% (39.4, 27.8 and 20.3%) and aPTT (50.5, 80.2 and 119.5 seconds). CONCLUSIONS: the only significant predictors for FFP transfusion were preoperative hematocrit, preoperative fibrinogen and absence of hepatocellular carcinoma. CCA, regardless of adopted cutoffs and of time of sampling during LT, have poor correlation with intraoperative FFP transfusion

Introdução: Já foi mostrado que o óxido nítrico (NO) age como um potente inibidor da peroxidação lipídica, um dos principais contribuintes para a fibrogênese na esteatohepatite não-alcoólica (EHNA). O S-Nitroso-N-acetilcisteína (SNAC), um doador de NO, modula a ativação de células estreladas hepáticas e tem mostrado efeitos benéficos na EHNA experimental. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do SNAC como um agente anti-fibrogênico na EHNA experimental. Métodos: Ratos Sprague-Dawley adultos foram alimentados com dieta hiperlipídica deficiente em colina e expostos a dietilnitrosamina (DEN) durante 8 semanas. Dez animais receberam SNAC (1,4 mg/ kg) por gavagem diariamente (grupo SNAC) e 10 receberam veículo (grupo EHNA). Três animais receberam somente dieta padrão e veículo (grupo Controle). Após este período, os animais foram sacrificados e o tecido hepático retirado para avaliação histológica, quantificação do colágeno e análises de expressão gênica. Genes relacionados à fibrose [metaloproteinase de matriz (MMP)- 2, 9 e 13, e, TGF b -1, colágeno-1a, inibidor tecidual de metaloproteinase (TIMP)-1 e 2] e genes relacionados ao estresse oxidativo [proteínas de choque térmico (HSP)-60 e 90] foram avaliados. Resultados: O SNAC levou a atenuação da fibrose hepática verificada pela quantificação de colágeno, e este efeito foi associado com supra-regulação da MMP- 13, MMP-9 e infra-regulação da HSP-60, TIMP-2, TGF b -1 e colágeno-1a. Conclusões: O SNAC apresenta propriedades anti-fibrogênicas no modelo de EHNA empregado, infra-regula moléculas pró-fibrogênicas e supra-regula a MMP-13, um fator determinante da degradação do colágeno intersticial. Nossa hipótese é que o SNAC, pela redução do estresse oxidativo, leva a um padrão de expressão gênica que favorece uma maior remoção de colágeno, com conseqüente atenuação da fibrose hepática na EHNA, sugerindo que SNAC é um potencial agente anti-fibrogênico neste contexto / Introduction: Nitric oxide (NO) has already been shown to act as a potent inhibitor of lipid peroxidation, a major contributor for fibrogenesis in nonalcoholic steatohepatitis (NASH). S-Nitroso-N-acetylcysteine (SNAC), an NO donor, modulates hepatic stellate cells activation and has shown beneficial effects on experimental NASH. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of SNAC as an antifibrogenic agent in experimental NASH. Methods: Adult Sprague-Dawley rats were fed choline-deficient high fat diet and exposed to diethylnitrosamine during 8 weeks, during which 10 animals received SNAC (1.4 mg/kg) by daily gavage (SNAC group) and 10 animals received vehicle (NASH group). Another group (Control; n=3) received only standard diet and vehicle. After this period, liver tissue was obtained for histological study, collagen quantification and gene expression analyses. Genes related to fibrosis [matrix metalloproteinase (MMP)-13, 9 and 2, TGFb-1, collagen-1a, tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP)-1 and 2] and genes related to oxidative stress [heat-shock protein (HSP)-60 and 90] were evaluated. Results: SNAC led to attenuation of liver fibrosis, verified through collagen quantification, and this effect was associated with up-regulation of MMP-13, MMP-9 and down-regulation of HSP-60, TIMP-2, TGFb-1 and collagen-1a. Conclusions: SNAC shows antifibrogenic properties in the NASH model employed, down-regulates profibrogenic molecules and up-regulates MMP-13, a key determinant of interstitial collagen degradation. We hypothesize that SNAC, through oxidative stress lowering, leads to a gene expression pattern that favors greater collagen removal, with consequent attenuation of liver fibrosis in NASH. Our findings suggest that SNAC is a potential antifibrogenic agent in this setting

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:53Z (GMT). No. of bitstreams: 1 maristeladeberaldini_dissert.pdf: 1301347 bytes, checksum: 7cac2aa1d04033762fd9af3c08299a4b (MD5) Previous issue date: 2006-08-25 / Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a clinical triad characterized by the presence of intrapulmonary vascular dilation (IPVD) and arterial hypoxemia with hepatic disease. Liver transplantation constitutes the only cure for HPS; possibly providing a complete reversal of the symptoms. However, an association between HPS and adverse results has been reported with liver transplantation. Data on long-term survival of transplant patients with HPS are scarce. The objective of this study was to evaluate the short-term postoperative complications and short- and long-term survival in the postoperative period of transplant patients with and without HPS. Fifty-nine cirrhotic patients transplanted in the period from October 2001 to May 2004 were evaluated in this study. The patients were divided into two groups: with HPS (HPS Group n = 25) and without HPS (Control group n = 34). IPVD was diagnosed by echocardiogram contrasted using microbubbles. Hypoxemia was defined as D(A-a)O2 &#8805; 15 mmHg. The following variables were considered after liver transplantation: immediate survival (within the hospitalization period after transplantation), late survival (at 48 months), causes of death, time of hospital stay, time of ICU, time of ventilatory support, the necessity of re-intubation and complications. The results were analysed utilizing the following statistical tests: T-test to compare means, the non-parametric Mann-Whitney test to compare medians and ANOVA and chi-squared tests for qualitative variables. A level of significance of 0.05 for &#945; was adopted. The HPS and Control Groups were homogeneous in respect to age (p-value = 0.36; 43.8 ± 12.2 vs. 46.9 ± 13.5) and gender (p-value = 0.47), with a predominance of men in both groups (68 and 78%, respectively). They were also similar in respect to the severity of hepatic disease and the presence of ascitis. The PaO2 was significantly lower (74.9 ± 12.1 vs. 93 ± 6.4 mmHg; P-value < 0.001) and the D(A-a)O2 was significantly higher in the HPS Group compared to the Control Group. There were 10 patients with mild hypoxemia (40%), 11 with moderate hypoxemia (44%) and 4 with severe/very severe hypoxemia (16%) in the HPS Group. There were no significant differences between the groups with and without HPS in relation to early (68% vs. 77%; p-value = 0.27) and late (60% vs. 64%; p-value = 0.67) survival; time in ICU (median 7.0 vs. 5.5; p-value = 0.41); time on ventilatory support (median 38.0 vs. 27.5; p-value = 0.43); re-intubation rate (32.0% vs. 23.5%; p-value = 0.45) and complications (p-value = 0.72) in the immediate post-transplantation period. In conclusion, there were no significant differences in the results of liver transplantation of patients with and without HPS in respect to immediate morbidity or in relation to early and late survival 48 months after the procedure. The predominance of patients with mild and moderate HPS in the group may have influenced our results. / A síndrome hepatopulmonar (SHP) é uma tríade clínica caracterizada pela presença de dilatação vascular intrapulmonar (DVIP) e hipoxemia arterial [D(A-a)O2 &#8805; 15 mmHg] em portadores de doença hepática. O transplante de fígado constitui a única modalidade terapêutica para SHP podendo haver reversão completa do quadro. Porém, tem sido descrita associação entre SHP e resultados desfavoráveis do transplante de fígado. Dados sobre a sobrevida a longo prazo em transplantados com SHP são escassos. O objetivo deste estudo foi avaliar a morbidade pós-operatória precoce e a sobrevida precoce e tardia no período pós-operatório de pacientes transplantados com e sem SHP. Foram analisados, neste estudo transversal comparativo de amostras paralelas, 59 pacientes cirróticos transplantados no período de Outubro de 2001 a Maio de 2004, divididos em dois grupos: com SHP = grupo estudo (n=25) e sem SHP = grupo controle (n=34). A DVIP foi diagnosticada pelo exame ecocardiográfico contrastado com microbolhas. A hipoxemia foi definida como D(A-a)O2 &#8805; 15 mmHg. As seguintes variáveis após o transplante de fígado foram estudadas: sobrevida imediata (ocorrida no período da internação para o transplante), sobrevida tardia (48 meses), causas de óbito, tempo de permanência hospitalar, tempo de permanência em UTI e tempo de ventilação mecânica, necessidade de reentubação e complicações. Os resultados foram analisados utilizando os seguintes testes estatísticos: teste t para comparação de médias, teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparação de medianas, ANOVA e teste qui-quadrado para variáveis qualitativas. O nível de significância adotado foi &#945;=0,05. Os grupos SHP e controle foram homogêneos quanto à idade (P=0,36) (43,8 ± 12,2 X 46,9 ± 13,5) e gênero (P=0,47), havendo predominância de homens nos dois grupos (68 e 78%, respectivamente). Foram também semelhantes quanto à causa e gravidade da doença hepática e quanto à presença de ascite. A PaO2 foi significativamente menor (74,9 ± 12,1 X 93 ± 6,4 mmHg; P<0,001) e a D(A-a)O2 foi significativamente maior (30,3 ± 10,6 X 11,0 ± 7,0; P<0,001) no grupo SHP em relação ao grupo controle. Houve 10 pacientes com hipoxemia leve (40%), 11 com hipoxemia moderada (44%) e 4 com hipoxemia grave/muito grave (16%) no grupo com SHP. Os resultados não mostraram evidência de diferença entre os grupos com e sem SHP quanto à sobrevida precoce (68% X 77%; P=0,27) e tardia (60% X 64%; P=0,67); quanto ao tempo de permanência em UTI (mediana 7,0 X 5,5; P=0,41); tempo de ventilação mecânica (mediana 38,0 X 27,5; P=0,43); taxa de reentubação (32,0% X 23,5%; P=0,45) e ocorrência de complicações (P=0,72), no período imediato após o transplante. Podemos concluir que não houve diferença no resultado do transplante de fígado de pacientes com e sem SHP, quanto à morbidade e complicações imediatas, e quanto à sobrevida precoce e aos 48 meses após o procedimento. O predomínio de pacientes com SHP leve e moderada no grupo SHP deve ter influenciado os nossos resultados.