Fibromyalgia (FM) is a highly disabling syndrome defined by a low pain threshold and a permanent state of pain. Widespread pain is accompanied by a constellation of symptoms such as fatigue, sleep disturbances and cognitive impairment, among others. The mechanisms explaining this chronic pain remain unclear. Nowadays, the most established/ plausible hypothesis underlying FM ethiopathogenesis is the existence of a dysfunction in pain processing, as supported by alterations in neuroimaging and neurotransmitters levels. The etiology of FM involves the interaction of environmental and genetic susceptibility factors. The genetic contribution to FM has been proven by the presence of a higher concordance of monozygotic than dizygotic twins as well as family aggregation. However, the individual genetic and environmental factors involved have not been identified. The aim of this thesis was to elucidate genetic susceptibility factors for fibromyalgia. We assessed this objective through three main approaches: the identification of FM clinically homogeneous subgroups with a two step cluster analyses, a genome-wide association study in order to evaluate the possible contribution of single nucleotide polymorphisms with Illumina 1 million duo array, and array comparative genomic hybridization experiments to identify regions varying in copy number that could be involved in FM susceptibility,using Agilent 2X400K platform. 48 variables were evaluated in 1,446 Spanish FM cases fulfilling 1990 ACR FM criteria. A partitioning analysis was performed to find groups of variables similar to each other. Variables clustered into three independent dimensions: “symptomatology”, “comorbidities” and “clinical scales”. Only the two first dimensions were considered for the construction of FM subgroups, classifying FM samples into three subgroups: low symptomatology and comorbidities (Cluster 1), high symptomatology and comorbidities (Cluster 2), and high symptomatology but low comorbidities (Cluster 3). These subgroups showed differences in measures of disease severity and were further implemented in genetic analysis. Genome-wide association study was performed in 300 FM cases and 203 controls. No SNP reached GWAS association threshold, but 21 of the most associated SNPs were chosen for replication in over 900 cases and 900 pain free-controls. Four of the strongest associated SNPs selected for replication showed a nominal association in the joint analysis. In particular, rs11127292 (MYT1L) was found to be associated to FM with low comorbidities. Array comparative genomic hybridization detected 5 differentially hybridized regions. They were followed up and one of these regions was validated though a multiplex PCR experiment. An intronic deletion in NRXN3 showed to be associated to female cases of FM and in particular those with low levels of comorbidities. Replication analysis showed a stronger association when considering only female cases and controls and low comorbidities. This enhance the importance of gender in FM etiopathogenesis and could be pointing to the existence of a different genetic background for FM in males and females highlights the importance of identifying FM homogeneous subgroups for the detection of FM genetic susceptibility factors. If the proposed FM candidate genes are further validated in replication studies, this would constitute a change in the FM ethiologycal concept, as several of these candidates are known neuropsychiatric disease associated genes (autism, addiction, mental disability). This would highlight a novel neurocognitive involvement in this disorder, currently considered musculoskeletal and affective. / La fibromialgia (FM) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por dolor crónico generalizado, junto a una amplia constelación de síntomas acompañantes. La base etiopatogénica que explica este estado permanente de dolor es aún desconocida. Hasta la fecha la teoría más plausible es la existencia de una disfunción en la transmisión del dolor. Los estudios familiares han mostrado una considerable agregación familiar en FM,sugiriendo la importancia de los factores genéticos en el desarrollo de estos cuadros. Con la presente tesis se ha pretendido estudiar e identificar variantes del genoma (polimorfismos de base única (SNPs)- y variantes en el número de copia –CNVs) asociadas a FM, con el objetivo de profundizar en la etiología de la enfermedad. Para ello, se han llevado a cabo tres grandes aproximaciones: la identificación de subgrupos clínicos homogéneos de FM mediante un análisis de clusters, un estudio de genoma completo (GWAS) para el análisis directo de SNPs y experimentos de hibridación genómica comparada mediante arrays (aCGH) con el fin de identificar regiones variables en el número de copia asociadas a FM. El análisis de clusters ha permitido la identificación de tres subgrupos de FM en función de los niveles de sintomatología y de comorbilidad personal y familiar. Los resultados del GWAS indican una posible contribución del sistema nervioso central en el desarrollo de FM, ya que las enfermedades neurológicas aparecen como sobrerrepresentadas en el estudio de pathways realizado en los SNPs que presentaban mayor asociación, y un SNP en el gen MYT1L ha presentado asociación estadísticamente significativa con FM con niveles bajos de comorbilidad, poniendo de manifiesto la importancia de identificar subgrupos clínicamente homogéneos para la detección de factores de susceptibilidad genética para FM. Un CNV en el gen neurexina3 ha mostrado, asimismo, asociación en mujeres con FM, y en particular, en aquellas con bajos niveles de comorbilidad, siendo un nuevo argumento a favor de la implicación del SNC. La confirmación de las variantes detectadas en nuevas cohortes de fibromialgia supondría un giro conceptual de la enfermedad hacia una visión más neurocognitiva que osteomuscular.

Objectiu de l’estudi: dissenyar un programa d'intervenció física rehabilitadora estandarditzada (IFRE) dirigit a pacients amb fibromiàlgia amb un grau d'afectació lleu moderada (FIQ <70) i valorar la repercussió d'aquesta intervenció sobre les manifestacions clíniques i l'impacte global de la malaltia, tant en medi aquàtic com en sec. Pacients i mètode: es va realitzar un estudi quasi-experimental, sense grup control, en pacients diagnosticats de FM segons els criteris del Col•legi Americà de Reumatologia. L’estudi es va iniciar amb 90 dones, que es van assignar de forma aleatòria a dos grups d'intervenció. Un grup va realitzar la IFRE en medi aquàtic (IFREA, n = 37) i un altre en medi sec (IFRES, n = 36). Les dimensions d'estudi van ser el dolor autopercebut (Escala Visual Analògica (EVA)), la fatiga percebuda (EVA), la capacitat aeròbica (Test dels 6 minuts (6MW)), la simptomatologia depressiva (Escala de depressió de Hamilton (HAM- D) i l'impacte global de la malaltia (Qüestionari d'Impacte de Fibromiàlgia (FIQ)). Les avaluacions es van realitzar en la línia base i en finalitzar les 20 setmanes d'intervenció. Resultats: la mitjana d’edat de la població va ser de 48,15 anys, amb un IMC de 27,67. A les 20 setmanes d'intervenció, en el grup IFREA es van obtenir diferències significatives (p <0,05), observant millores en el post-test respecte al pre-test, en el dolor (p <0,012), la fatiga (p <0,040), la simptomatologia depressiva (p <0,001) i l'impacte global de la malaltia (p <047). En el grup IFRES es van obtenir diferències significatives, observant millores en el post-test respecte al pre-test, en la capacitat aeròbica (p <0,42) i la simptomatologia depressiva (p <0,002), així com un augment en l'impacte global de la malaltia (p <016). Conclusions: La realització d'un programa de IFRE, durant 20 setmanes, comporta una millora en les manifestacions clíniques i la capacitat aeròbica en pacients amb FM amb afectació lleu moderada, mostrant millors resultats si la intervenció d'aquest programa es realitza en medi aquàtic vs. medi sec / Objetivo del estudio: diseñar un programa de intervención físico rehabilitadora estandarizada (IFRE) dirigido a pacientes con fibromialgia con un grado de afectación leve moderada (FIQ<70) y valorar la repercusión del mismo sobre las manifestaciones clínicas y el impacto global de la enfermedad, tanto en medio acuático como en seco. Pacientes y método: se realizó un estudio quasi-experimental, sin grupo control, en pacientes diagnosticados de FM según los criterios del Colegio Americano de Reumatología. 90 Mujeres iniciaron el estudio, que se asignaron de forma aleatoria a dos grupos de intervención, uno que realizó la IFRE en medio acuático (IFREA, n=37) y otro en medio seco (IFRES, n=36). Las dimensiones de estudio fueron el dolor autopercibido (Escala Visual Analógica (EVA)), la fatiga percibida (EVA), la capacidad aeróbica (Test de los 6 minutos (6MW)), la sintomatología depresiva (Escala de depresión de Hamilton (HAM-D) y el impacto global de la enfermedad (Cuestionario de Impacto de Fibromialgia (FIQ)). Las evaluaciones se realizaron en la línea base y al finalizar las 20 semanas de intervención Resultados: la media de edad de la población fue de 48,15 años, con un IMC de 27,67. A las 20 semanas de intervención, en el grupo IFREA se obtuvieron diferencias significativas (p<0,05), observándose mejoras en el post test respecto al pre test, en el dolor (p<0,012), la fatiga (p<0,040), , la sintomatología depresiva (p<0,001) y el impacto global de la enfermedad (p<047). En el grupo IFRES se obtuvieron diferencias significativas, observándose mejoras en el post test respecto al pre test, en la capacidad aeróbica (p<0,42) y la sintomatología depresiva (p<0,002), así como un aumento en el impacto global de la enfermedad (p<016). Conclusiones: la realización de un programa de IFRE, durante 20 semanas, conlleva una mejoría en las manifestaciones clínicas y en la capacidad aeróbica en pacientes con FM con afectación leve moderada, mostrando mejores resultados si la intervención de dicho programa se realiza en medio acuático vs. medio seco. / Aim of the study: was to design a standardized physical rehabilitation program (IFRE) for patients with FMS with a mild degree of the disease (FIQ<70) and to measure its impact on the clinical manifestations and on the global impact of the disease, in both land-based (LE) and pool-based (PE) environments. Patients and method: A quasi-experimental study was carried out with patients diagnosed with FMS according to the criteria of the American College of Rheumatology. The study group was composed by 90 women who were divided into two subgroups: on the one hand, the women receiving the pool-based program (IFREA, n=37) and, on the other hand, the ones receiving the land-based program (IFRES, n=36). The aspects analysed in the research were pain (Visual Analogue Scale, VAS), fatigue (Rating of Perceived of Exertion Scales, RPE), aerobic capacity (6-Minute Walk Test, 6WT), depression symptoms (Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D) and the overall impact of the disease (Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). The assessment was conducted at the baseline and at the end of a 20-week period. Results: The average age of the group was 48,15 years with a BMI of 27.67. After 20 weeks of intervention, significant differences arose in the IFREA group (p<0,05), showing improvements in the post-test compared to pre-test, in pain (p <0.012), fatigue (p <0.040), depressive symptoms (p <0.001) and the overall impact of the disease (p <047). In the IFRES group, significant differences appear and improvements were observed in the post-test compared to pre-test in aerobic capacity (p <0.42) and depressive symptoms (p <0.002), and an increase in the overall impact of disease (p <016). Conclusions: The completion of the IFRE program for 20 weeks involves an improvement in the clinical manifestations and aerobic capacity in patients with moderate FMS, showing better results if the implementation of the program takes place in a pool-based environment vs. land-based

La fibromialgia es una enfermedad reumática, clasificada con el código OMS CIE-10- M79.7 (versión 2007), de carácter crónico que causa dolor muscular generalizado, rigidez, fatiga, alteraciones del sueño y trastornos cognitivos entre otros síntomas. La prevalencia en España está alrededor del 2.4%, aunque algunos estudios han situado esta cifra entorno al 4%, siendo las mujeres las que más la padecen, con gran diferencia respecto a los hombres. La fibromialgia, además, se presenta frecuentemente junto a otras patologías como el síndrome de fatiga crónica, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso, el síndrome del colon irritable, la osteoartritis, e incluso la ansiedad y la depresión. Por todo ello, se trata de una enfermedad que afecta seriamente a la funcionalidad y a la calidad de vida de las personas que la padecen. La causa de esta enfermedad es desconocida y en la actualidad no existe ningún tratamiento farmacológico eficaz. El manejo integral del paciente, mediante un abordaje multidimensional, incluyendo actividad física, apoyo psicológico, terapia cognitivo-conductual y fármacos para paliar la sintomatología, es lo que ha demostrado ser más útil. La nutrición está siendo cada vez más investigada como un factor importante a tener en cuenta en el tratamiento de la fibromialgia. Hay algunos datos sobre los beneficios potenciales de los nutrientes antioxidantes, la importancia del control de peso, la posible presencia de intolerancias alimentarias, y del rol que pueden tener ciertas deficiencias o desequilibrios nutricionales. Sin embargo, el conocimiento no es todavía sólido y los mensajes dirigidos a los enfermos sobre la alimentación no es siempre rigurosa. Así, el objetivo del estudio ENCAVI ha sido valorar el estado nutricional y su relación con la calidad de vida y la capacidad funcional de pacientes. El estudio fue realizado con 103 pacientes, mujeres, de 53.74 ± 7.81 años como edad media y pertenecientes a diversas asociaciones de fibromialgia de Catalunya. Se tomaron medidas antropométricas y se administraron diversos cuestionarios a las pacientes sobre sus hábitos alimentarios, su calidad de vida y su estado de salud. Se constató, como en otros estudios que, en las pacientes, existe una elevada prevalencia de obesidad y sobrepeso, más que en la población en general. El exceso de peso afecta negativamente a algunos síntomas y a la calidad de vida de pacientes con FM, y por el contrario cómo la pérdida de peso resulta beneficiosa para estas personas. La capacidad funcional y la calidad de vida de pacientes con fibromialgia son peores cuando presentan de forma concomitante obesidad o sobrepeso. La masa muscular pareció relacionada positivamente con la calidad de vida de las pacientes. En estos pacientes la dieta suele ser desequilibrada y son frecuentes los cambios dietéticos y el uso de suplementos dietéticos y se ha observado que, en muchos de los casos, se realiza sin el consejo de ningún profesional de la salud y siguiendo indicaciones de fuentes de información no fiables o validadas. La conciencia alimentaria da lugar principalmente a dos perfiles de pacientes, el de aquéllas que cambiaron más sus hábitos dietéticos y utilizaban una mayor variedad de suplementos nutricionales, y el de aquéllas que no cambiaron su alimentación y eran nuevas usuarias de suplementos nutricionales, usando productos más específicos, como el magnesio y siguiendo en mayor proporción el consejo de algún profesional de la salud. El tratamiento más eficaz para estas personas es el abordaje multidisciplinar, tanto para mejorar la sintomatología como la calidad de vida, y además, se ha evidenciado que existe un problema de exceso de peso y de posibles desequilibrios alimentarios, es por todo recomendable que en la atención sanitaria se incluyan protocolos de orientación nutricional. / ENCAVI STUDY: QUALITY OF LIFE AND FUNCTIONALITY IN FIBROMYALGIA PATIENTS. Summary Author: Laura Isabel Arranz Iglesias Fibromyalgia (FM) is a chronic nonarticular pain syndrome with an unknown cause, probably with a multifactorial aetiology, and currently increasingly diagnosed. FM patients suffer from widespread musculoskeletal pain and stiffness, general fatigue, sleep disorders, cognitive impairment, and other symptoms which negatively affect their quality of life. The prevalence of fibromyalgia in Spain has been estimated to be around 2.4%. Related to management recent reviews show which interventions are more effective by reducing the symptoms of the disease, mainly pain but also fatigue and cognitive damage, revealing the fact that multidimensional approaches are the most appropriate for these patients. Some drugs, physical activity, relaxation techniques, and cognitive behaviour therapy are among the most useful tools used nowadays to treat FM. Nutrition has been pointed out as being a relevant factor to take into account in FM patients, due to different reasons: the potential benefits from antioxidant nutrients, either through vegetarian diets or nutritional supplements, to lower oxidative stress; the role of high body mass index in this disease; and the existence of some nutritional deficiencies or imbalances affecting the patients. The main purpose of this study was to describe the relationship among nutritional status, dietary habits, and quality of life and also functionality. A total of 103 women, with mean age 53.74 + 7.81, were recruited through different Spanish FM associations. Some anthropometric measures were taken and some questionnaires were fullfilled by them about dietary habits, quality of life and fibromyalgia impairment. Overweight and obesity are real health problems coexisting with FM disease. In our sample, mean value for Body Mass Index (BMI) was of 27.06 + 4.75, which is within the range of overweight reference values. In this group 68 of 103 patients were over the normal BMI values, meaning 66% of them. BMI is related to quality of life and functioning in these patients and also it is lean mass. Food awareness and attitudes towards diet were different among these FM patients. Nutritional supplement (NS) users changed their dietary habits more than those non-users. Among NS users, there were two different profiles, the first one, used to taking a wider range of NS through a self-care decision, followed professional recommendation in a lower degree, and used very few specific NS. And the second one, new NS users, used a narrower range of products. I would be necessary to give dietary advice to these patients to improve their diets and maintain a normal weight as well as good health.

Aquesta tesi planteja la vivència de persones afectades de Fibromiàlgia, malaltia crònica de difícil maneig clínic, des d’una perspectiva Infermera i adoptant la investigació qualitativa com a paradigma d’investigació, fent un disseny d’etnografia enfocada. S’ha fet Observació Participant (OP) a contextos clínics i contextos socials i s’han fet un total de 18 Entrevistes en Profunditat Obertes (EPO) a homes i a dones amb FM, a familiars, a polítics i a professionals. L’objectiu general de l’estudi és indagar en els significats de l’experiència viscuda al voltant del diagnòstic i les perspectives de vida de persones amb FM, amb la finalitat d'elaborar estratègies per a una millor cura infermera. L’anàlisi interpretatiu i simultani al marc teòric i treball de camp ha estat dinàmic i complex, adoptant ulleres infermeres graduades amb els models de Merle Mishel i Boykin i Shoenhofer, entre d’altres, i partint de les narratives i notes de camp, ens permeten la mirada Infermera en una malaltia crònica que genera dolor i malestar en els diferents espais i contextos de vida. Com a conclusions remarcar el trencament vital que suposa, per a les persones afectades i el seu entorn, la malaltia, tot i que aconsegueixen valorar l’experiència vital amb pèrdues i guanys, pèrdues per a la dificultat en el dia a dia per a homes i dones, en les tasques de la llar, la vida en família i de parella, el treball i les relacions socials; guanys en la presa de consciència de qui són, del que tenen, del nou valor que atorguen a cada moment, a les relacions familiars i amistats, a la possibilitat que han tingut de fer coses que d’altra manera no hagueren fet. Es percep malestar, frustració i conflictes en les relacions de cura i tractament. L’associacionisme és valorat, tot i que hi ha qui prefereix desenvolupar-se en altres contextos, es parla que a les associacions hi podrien participar professionals amb una actitud desinteressada. El diagnòstic diferencial, un tractament individualitzat i unes cures infermeres professionals esdevenen essencials per a una adaptació harmònica. El tractament es fa segons prescripció mèdica i hi ha forta adherència. Mostren un fort interès per mantenir-se actives i només el cansament i el dolor les fan desistir en les activitats tant personals i de lleure com socials i de treball. El temps es viu de manera particular i es pensa poc en el futur. Pel que fa a aportacions d’aquesta investigació podem parlar de la mirada global i complexa que fa de la vivència de la FM; el constatar que les persones afectades mostren un gran interès per ser protagonistes de les seves vides i mantenir-se actives en els diferents àmbits, també en el laboral; dir que les infermeres hi són poc visibles i, quan hi són, estan representades per un rol delegat i tradicional, manifestant que una atenció infermera centrada en els significats de l’experiència, i que utilitza la narrativa, va més enllà de la patologia i afavoreix que la persona cuidada esdevingui protagonista de la seva vida com és el desig que manifesten. Pel que fa als professionals mèdics representen els més visibles del sistema salut. El col•lectiu afectat diu que els necessita, i diferencia aquells que els comprenen i ajuden d’aquells que els desqualifiquen; el col•lectiu de persones afectades te la percepció que quan es cataloga algú de FM qualsevol queixa s’associa a la malaltia, podent passar desapercebudes altres alteracions senzilles o greus; les associacions cobreixen necessitats específiques que les administracions obliden, es planteja la possibilitat de participació professional sempre i quan tinguin una actitud de servei desinteressada, mostren una forta consciència de temporalitat, es gaudeix de les coses petites i dels moments sense crisis i es pensa poc en el futur. Pel que fa a propostes adoptar models infermers centrats en la persona que rep els cuidatges, contemplar la narrativa com instrument per a la coneixença de l’altra i els fenòmens al voltant de la salut i la vida, treballar de manera inter-poli-trans-disciplinar contemplant un diàleg fluït i incorporar el compromís social i polític en la salvaguarda de les necessitats globals de salut. / "The meanings of the experience of people with fibromyalgia. A view from the nursing" This thesis presents the experiences of people suffering from fibromyalgia, chronic disease management of difficult clinical nurse perspective and adopting qualitative research as a research paradigm, with a design focused ethnography. Participant observation has been made (OP) in clinical contexts and social contexts and have a total of 18 in-depth interviews Open (EPO) in men and women with FM, relatives, politicians and professionals. The overall objective of the study is to investigate the meanings of lived experience about diagnosis and life prospects of people with FM, in order to develop strategies for better care nurse. The interpretive analysis and simultaneous theoretical and field work has been dynamic and complex, taking prescription glasses with nurses models and Merle Mishel and Shoenhofer Boykin, among others, and considering the narratives and field notes, we Nurse can look into a chronic disease that creates pain and discomfort in different spaces and contexts of life. In summary noted that the break is vital for the affected people and the environment, disease, although able to assess life experience gains and losses, losses due to the difficulty in every day for men and women in the household chores, family life and marital, work and social relations gains in awareness of who they are, what they have, the new value assigned to each point, the family and friends, who have had the possibility to do things you would not otherwise have made. Perceived discomfort, frustration and conflicts in care and treatment. The association is valued, although some people prefer to develop in other contexts, there is talk that it could participate in professional associations with a selfless attitude. The differential diagnosis, individualized treatment and a professional nursing care becomes essential for a harmonious adaptation. The treatment is carried out under medical prescription and there is strong adhesion. Show a strong interest in staying active and just tiredness and pain make them desist in both personal and leisure activities, social or labor. Weather you live in a particular way and think little of the future. Regarding contributions of this research we can speak of global and complex look that makes the experience of FM; establish that the affected people show great interest in becoming protagonists of their lives and remain active in various fields, including the labor nurses say there are barely visible, and when there are, are represented by a traditional CEO role, saying that attention focused on the meanings of nursing experience, and uses narrative goes beyond the pathology and favors the person cared become the protagonist of his life and the desire to manifest. With regard to medical professionals representing the most visible health system. The group affected says it needs, unlike those who understand and help those who are disqualified, the collective has affected the perception that when someone is cataloged FM complaints associated with the disease , simple changes can go unnoticed or other serious; associations covering specific needs that government neglect, raises the possibility of professional participation provided they have an attitude of selfless service shows a strong awareness of temporality, enjoying the small things and moments of crisis and without little thought for the future. Regarding proposals to adopt models nurses focused on the person receiving the Caring contemplate narrative as an instrument for the knowledge of the other and the phenomena around health and life, to work inter-poly-trans looking-disciplinary dialogue seamlessly incorporate social and political commitment to safeguard global health needs.