Le Développement Durable (DD) est « un développement qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs. » Ses trois piliers fondateurs sont l’Economie, l’Environnement et la Société qu’il faut appréhender conjointement. Nous prenons le point de vue de la performance industrielle pour caractériser les besoins de l’entreprise dans une démarche DD. La performance industrielle, à travers son histoire, doit prendre en compte de plus en plus de critères jusqu'aux actuels piliers du DD. Nous proposons de voir le DD comme la démarche d'amélioration mise en place par l'entreprise. Dans ce sens nous proposons une aide au décideur humain qui permet de répondre aux exigences du DD et en particulier sa nature holistique et cyclique.Les entreprises déploient des approches d’amélioration continue à l’aide de standards et de méthodes comme le cycle PDCA. L’idée est alors d’enrichir cette pratique par un processus MCDA en aidant le décideur à formuler ses préférences et leur appliquer un traitement d’information adapté afin de fournir une aide à la décision qui serve la démarche d’amélioration. Pour intégrer l’imprécision dans la décision à prendre, nous proposons une méthodologie qui permet de caractériser la robustesse du résultat d’une méthode MCDA en fonction de l’imprécision des valeurs d’un critère. Pour prendre en compte l'aspect « réalisation opérationnelle » d'une action, en plus de son intérêt pour la performance de l'entreprise, nous avons développé un modèle de « faisabilité » associé aux actions en nous fondant sur la méthode ACUTA. L'idée est de proposer au décideur une information complémentaire à l'information d'utilité afin d'offrir une perspective autorisant un compromis Utilité/Faisabilité sur la décision à prendre. Nous déclinons notre proposition sur un cas pratique industriel mené dans le cadre d’une collaboration avec l’entreprise adixen Vacuum Products (aVP) d’Annecy. Ce partenariat a permis le déploiement de notre proposition pour un problème de décision portant sur les besoins d'instrumentation pour construire un système de management de l'énergie, conformément à la norme ISO 50001. / Sustainable Development (SD) is "development that meets the needs of the present without compromising the ability of future generations to meet their own needs." Its three founding pillars are Economy, Environment and Society which are to be handled together. We take the perspective of industrial performance in order to characterize the needs of a company involved in SD.Industrial performance, throughout its history, has to consider more and more numerous criteria up to the present SD pillars. We propose to look on SD as the improvement approach established by the company. According to this, we propose an aid for the human decision maker in order to fulfill the requirements of SD and notably its holistic and cyclic nature.Companies develop continuous approaches to improvement based on standards and methods like the PDCA cycle. Thus, the idea is to enrich this practice with a MCDA process for aiding the decision maker to establish his/her preference and to apply a suitable information processing to it that benefits the improvement approach. In order to integrate imprecision in the decision to be taken, we propose a methodology for characterizing the robustness of the product of a MCDA method in relation to the imprecision of a criterion value. In order to consider the aspect "operational implemantation" of an action, besides its benefit for the performance of the company, we developped a "Feasability" model related to the actions based on the ACUTA method. The idea is to offer the decision maker information complementary with utility information in order to permit a compromise Utility/Feasibility concerning the decision to be taken. Our proposition is applied to an industrial real case conducted in the framework of a partnership with the company adixen Vacuum Products (aVP) in Annecy. This partnership has led to the deployment of our proposition for a decision problem concerning the need in instrumentation required for the building of an energy management system, according to the ISO 50001 standard.

La théorie du Lean est une forme d’organisation et de management communément adoptée dans l’industrie manufacturière et qui a fait ses preuves depuis plusieurs décennies. Le Lean apporte une philosophie basée sur la chasse aux gaspillages et supportée par des principes traduits en méthodes opérationnelles à appliquer pour gagner en efficacité. Alors que la recherche de l’efficacité a toujours été d’actualité chez les constructeurs, le Lean Construction apporte une nouvelle forme d’organisation opérationnelle et managériale. La littérature sur le Lean Construction fournit et explique les principes du « Lean en industrie » pour gagner en performance. En revanche, un gap existe encore entre ces principes et leur application effective en construction. On explorera l’adaptabilité des principes du Lean tout au long de la chaîne de construction avec des cas d’application concrets. Le premier et le deuxième chapitre introduisent le Lean en promotion immobilière en mettant en évidence le combat que mènent la plupart des entreprises de construction pour assurer la livraison en temps et en budget de leurs projets et ainsi assurer la satisfaction du client. Le troisième chapitre illustre un cadre structuré d’application du Lean en Etude de Prix. Les chapitres 4, 5 et 6 investiguent le Lean en phase de « Construction » et en particulier la logistique chantier au travers la pratique du Kitting. Cette pratique émergente en construction sera liée à la théorie du Lean et le chapitre proposera un modèle d’implémentation du Kitting avec une application sur 3 chantiers-tests expérimentaux. / Lean theory (also referred to as Lean Management or Lean) is a systematic way of thinking, first developed in the manufacturing industry, to eliminate waste. Concrete and practical by nature, this new “way of managing the production” affects the day-to-day practices and eventually aims at rationalizing the processes through the application of operational methods. While construction practitioners and researchers have always been concerned with the issue of efficiency, Lean theory applied to construction offers new alternative forms of organizing the production in the construction industry. However, more research is required to fill the existing gap between these principles and their actual application in construction. Using infield case studies, we explore the adaptation of lean principles throughout the construction value chain. The first and second chapters introduce lean manufacturing in real estate development and highlight the struggle of majority of construction companies to complete projects on time and within budgets, thus ensuring customer satisfaction. The third chapter presents a structured framework for the application of Lean in the “Bidding phase”. Chapters 4, 5 and 6 explore the "Construction" phase and particularly site logistics through Kitting; we'll see how this new emerging practice in construction falls within the Lean theory. Finally, we wrap up with an implementation model that was tested in 3 experimental pilot projects

Ces travaux de thèse s’intéressent à l’association des performances industrielles et environnementales avec une démarche d’amélioration continue orientée vers le développement durable et ciblent l’élimination conjointe des « gaspillages » Lean et Green dans les processus de fabrication. La problématique majeure réside dans la mise en place des outils L&G au sein d’entreprises manufacturières possédant des processus et caractéristiques culturelles variés. Basés sur une analyse suivie de l’état de l’art et d’enquêtes de bonnes pratiques, les travaux de recherche incluent plusieurs évaluations et observations sur sites industriels. La mise au point d’une roadmap de déploiement adaptable, mettant en valeur les aspects sociaux par le biais de l’implication et de la valorisation des employés, est ainsi complétée par un modèle de sélection d’indicateurs environnementaux, une « Maison du L&G » et un modèle de maturité particularisé pour le niveau d’implémentation de la stratégie. / This thesis addresses the association of industrial and environmental performances with a continuous improvement approach oriented toward sustainable development, and particularly seeks for the identification and elimination of Lean and Green “wastes” in manufacturing processes. The major issue lies in the deployment of L&G tools within manufacturing firms with various processes and cultural characteristics. Based upon a thorough state of the art and industrial surveys on best practices, the research includes several assessments and observations on manufacturing sites. The development of an adaptable roadmap of deployment highlighting social concerns through the involvement of employees in improvements is therefore completed with a selection model of environmental indicators, a “L&G House” and a maturity model for the strategy’s implementation.

Cette thèse s'intéresse à la diffusion des systèmes de contrôle de gestion, définis comme un ensemble d'indicateurs de performance, de mécanismes incitatifs et de dispositifs de contrôle, dans le secteur de l'eau urbaine. Le sujet nous a paru digne d'intérêt du fait des forts enjeux économiques, sociaux et environnementaux du secteur. Une recherche-intervention menée auprès de l'opérateur public d'eau urbaine ougandais a constitué notre principal terrain, analysé à travers le prisme de la sociologie néo-institutionnelle, dans une démarche abductive et interprétative. En mobilisant le concept de logique institutionnelle, l'institutionnalisation de contrats de performance a été interprétée comme liée à la domination de la logique de marché. Nous avons mis en évidence le rôle du contexte socio-politique et des prescriptions des bailleurs de fond dans ce changement institutionnel. Les systèmes de contrôle de gestion apparaissent comme des vecteurs structurant la matérialisation de la logique de marché, en structures, rôles et pratiques organisationnels. Une fois encastrés, ils contraignent l'innovation institutionnelle. Des acteurs du champ organisationnel s'en sont saisis pour conduire un travail institutionnel visant à légitimer leur existence, gagner de l'influence et maintenir l'ordre social. A l'issue de cette recherche, nous proposons d'élargir le modèle de changement institutionnel de Greenwood et al. (2002) par une analyse multi-niveau (société, champ et organisation) et l'intégration d'un nouvel objet : « l'outil de gestion » (Hatchuel et Weil, 1992). Sur le plan empirique, ce nouveau cadre invite à déconstruire les notions de public, privé, performance et service public, afin d'éviter les ambigüités qui limitent la portée des travaux menés sur le secteur de l'eau urbaine. Enfin, cette thèse constitue une mise en garde contre une focalisation sur la performance qui peut détourner des enjeux essentiels et spécifiques du secteur. / This PhD thesis focuses on the diffusion of management accounting systems in the urban water sector. These are defined as a set of performance indicators, performance incentive mechanisms, and control practices. This topic is of particular interest considering the strong economic, social and environmental challenges of this sector. Intervention research carried out within the Ugandan urban water utility was our main focus. We analysed the case through the neo-institutional sociology lense in an abductive and interpretative approach. Using the concept of institutional logic, we interpreted the institutionalisation of performance contracts as associated with the domination of a market logic. We highlighted the key role of funding agencies’ recommendations and the socio-political context in this institutional change. The management accounting systems appear as vehicles structuring the materialisation of the market logic into organisational structures, roles, and practices. Once embedded, they constrain institutional innovation processes. Actors from the organisational field have used them to carry out an institutional work, aiming at legitimating their existence, gaining influence and sustaining social order. As the outcome of this research, we propose to expand upon the institutional change model of Greenwood et al. (2002). To do so, we suggested including a multi-level analysis (society, organisational field and organisation) and a new concept: “management tool” (Hatchuel and Weil, 1992). Empirically, this new framework challenges the notions of public, private, performance, and public service to prevent misconceptions limiting the significance of further research on the urban water sector. Finally, this PhD thesis warns against a focus on performance, which may divert from the essential and specific challenges of this sector.

L'un des challenges le plus important pour les opérateurs des réseaux mobiles est de dimensionner le réseau de la manière la plus efficace possible, c'est-à-dire, bien planifier les ressources pour fournir une bonne couverture et une meilleure capacité. Afin de mieux gérer le trafic généré dans le réseau, les opérateurs déploient des petites cellules pour aider les macro-cellules à délester les zones de la cellule où le trafic de données est significativement supérieur au trafic moyen dans la cellule. Cependant, le problème majeur de ces réseaux hétérogènes consiste à bien localiser ces hotspots et puis de mettre en place la meilleure solution pour les absorber. Dans cette thèse, on traite le sujet de localisation de hotspot et on étudie l'impact de son imperfection sur les performances des déploiements des réseaux hétérogènes. Dans une première étape, on propose une nouvelle méthode de localisation de hotspot. Puis, on propose d'évaluer l'impact d'une mauvaise localisation de trafic sur le déploiement des petites cellules à travers une analyse de performances au niveau statique et dynamique. Sachant qu'une grande quantité de trafic de données dans le réseau mobile est générée par des utilisateurs qui sont en mouvement, on propose d'évaluer les performances des petites cellules mobiles. Enfin, la quatrième étape consiste à améliorer encore la solution de déploiement de petites cellules en utilisant les drones. On propose un mécanisme de décongestion du réseau et on discute les avantages et les points à explorer. Une analyse de performance est aussi réalisée pour comparer cette solution avec les solutions classiques de macro cellules et de petites cellules / The continuous increasing traffic in cellular networks has forced the mobile operators to look for efficient and viable options to manage their networks so as to ensure more efficiency over the network life cycle while also evolving with the implementation of new technologies. Traffic hotspot localization can help operators to identify the areas where deploying small cells can reduce the congestion. We firstly propose and assess a new traffic hotspot localization method based on the projection of O&M KPIs on the coverage map. Compared to probing methods, the computational costs and the equipment expenditures are reduced. Moreover, the localization accuracy is improved. Next, in order to evaluate the impact of the limited accuracy of traffic localization tools on small cell deployment, we study the performances of three different scenarios. The first one considers a network of macrocells only and represents a benchmark to decide about the usefulness of small cells. The second one is based on a network of macrocells with a perfectly deployed small cell allowing to identify the limitations of small cell deployment and the last one is with an imperfectly deployed small cell. Realizing that a significant amount of cellular demand is generated on the go and suffers deteriorating quality, we investigate the potential performance gains of using moving small cells. The major outcome is to understand if moving cells leverage the relative operators' investments. Finally, we propose a new mobile data offloading mechanism which capitalizes on drone small cells to alleviate the data traffic load. We realize a performance evaluation and comparison with classic small cell deployment

Le transport fluvial de conteneurs constitue une activité économique importante qui suscite un intérêt grandissant de la part de scientifiques. Considéré comme durable et économique, le transport par barge a été identifié comme étant une alternative compétitive pour le transport de marchandises, en complément des modes traditionnels de transport, routier et ferroviaire. Néanmoins, les travaux de recherche en rapport avec la planification et le management du transport par barge, en particulier dans le contexte du transport intermodal, sont encore peu abondants. Le but de cette thèse est d’apporter une contribution dans ce domaine, par la proposition de modèles et de méthodes de planification et gestion avancées, dans le cadre d’un système d’aide à la décision pour le transport de conteneurs par barge développé pour accompagner les opérateurs de transport. La méthodologie proposée fait appel à des concepts et principes de gestion du revenu, des ressources et des services de transport pour la conception de plans de services réguliers avec horaires, au niveau tactique. Les opérateurs de transport peuvent ainsi offrir des plans de transport avec des services plus flexibles pour leurs clients, tout en assurant un meilleur niveau de fiabilité. Plus de demandes de transport pourront ainsi être satisfaites, avec globalement une plus grande satisfaction des chargeurs. Une originalité importante proposée par notre approche est l’utilisation de principes et techniques de gestion du revenu (segmentation du marché, classes tarifaires...) aussi bien au niveau opérationnel de la modélisation qu’au niveau tactique. Les problèmes d’optimisation sont formalisés sous forme de modèles de programmation linéaire mixte en nombres entiers (PLNE), implémentés et testés sous différentes configurations de réseaux de transport et différents scénarios de demandes, et ce pour chaque niveau de décision. Au niveau tactique, une nouvelle approche de résolution, combinant la recherche adaptative à voisinage large (ALNS) et la recherche taboue, est proposée pour résoudre des problèmes PLNE de grande taille. Une plateforme de simulation, qui intègre les niveaux tactique et opérationnel de prise de décision, est proposée pour la validation du système d’aide à la décision sous différentes configurations : différentes topologies du réseau physique, différents paramètres pour la gestion du revenu, différents degrés de précision caractérisant les prévisions de demande. Pour l’analyse des résultats numériques ainsi obtenus, plusieurs types d’indicateurs de performance sont proposés et utilisés. / Barge transportation is an important research topic that started to draw increasing scientific attention in the recent decade. Considered as sustainable, environment-friendly and economical, barge transportation has been identified as a competitive alternative for freight transportation, complementing the traditional road and rail modes. However, contributions related to barge transportation, especially in the context of intermodal transportation, are still scarce. The objective of this thesis is to contribute to fill this gap by proposing a reactive decision support system for freight intermodal barge transportation from the perspective of the carriers. The proposed system incorporates resource and revenue management concepts and principles to build the optimal set of scheduled services plans at the tactical level. Carriers may thus benefit from transportation plans offering increased flexibility and reliability. They could thus serve more demands and better satisfy customers. One novelty of the approach is the application of revenue management considerations (e.g., market segmentation and price differentiation) at both operational and tactical planning levels. The optimization problems are mathematically formalized and mixed integer linear programming (MILP) models are proposed, implemented and tested against various network settings and demand scenarios, for each decision level. At the tactical level, a new solution approach, combining adaptive large neighborhood search (ALNS) and Tabu search is designed to solve large scale MILP problems. An integrated simulation framework, including the tactical and the operational levels jointly, is proposed to validate the decision support system in different settings, in terms of physical network topology, revenue management parameters and accuracy degree of demand forecasts. To analyze the numerical results corresponding to the solutions of the optimization problems, several categories of performance indicators are proposed and used.

Introduction. L’ostéoporose est une maladie chronique silencieuse jusqu’à la survenue de fractures de fragilisation, qui sont des prédicteurs importants de récurrence de fractures. La prise en charge des fractures de fragilisation au moyen de traitements de prévention secondaire des fractures est sous-optimale dans la population. Dans le but de pallier à cet écart dans les soins, de multiples initiatives de prévention secondaire des fractures ont été étudiées. Ces services ont souvent un niveau d’intervention de faible intensité et/ou un accès à des soins à court terme. Objectifs. Cette thèse comprend quatre volets liés à l’implantation d’un Service de Liaison pour Fractures (FLS) de haute intensité d’intervention ayant un suivi systématique à long terme. Le premier objectif vise à rapporter la performance de l’intervention au moyen d’indicateurs clés. Le second objectif consiste à mesurer l’usage des traitements pour l’ostéoporose dans le FLS. Le troisième objectif est d’identifier les trajectoires de soins par la présence aux visites de suivi systématique dans le FLS. L’objectif final consiste à évaluer le rapport coût-utilité en utilisant des groupes de trajectoires de soins en comparaison à la pratique clinique usuelle. Méthodologie. Un FLS appelé le programme Lucky BoneTM a été approuvé avec un devis d’étude de cohorte prospective et implanté dans deux cliniques externes d’orthopédie en milieu hospitalier. L’intervention était multifacette ; 1) identifier les femmes et les hommes de 40 ans et plus avec une fracture ostéoporotique, 2) investiguer pour la fragilité osseuse, 3) initier un traitement préventif, et 4) intégrer les sujets à un suivi systématique de deux ans. Des données cliniques et administratives ont été collectées pour mesurer l’impact du programme. Le premier volet de cette thèse rapporte la performance du FLS. Un devis de cohorte permettait de mesurer les indicateurs clés de performance (ICPs) ; les taux d’investigation pour la densité minérale osseuse (DMO), d’initiation de traitement, de participation au suivi, et le taux d’incidence de fractures subséquentes. Les changements des valeurs sériques de biomarqueurs osseux et des scores de questionnaires sur la qualité de vie/capacité fonctionnelle/douleur étaient également mesurés au moyen de modèles à effets mixtes. Le second volet de cette thèse mesure les taux de persistance et les niveaux d’adhésion (proportion de jours couverts (PDC) > 80% = bonne adhésion) au traitement sur un et deux ans de suivi. Le troisième volet de cette thèse consiste à identifier les groupes de trajectoires de soins basées sur les fréquences des visites de suivi systématique au moyen de modélisation pour les trajectoires par group-based. Le dernier volet vise à mesurer l’impact économique de ces ii groupes de trajectoires de soins par rapport à un groupe simulé de pratique clinique usuelle, qui était modélisé au moyen d’une analyse coût-utilité et des modèles analytiques de Markov. Résultats. Des 532 participants, 85.7% étaient des femmes et l’âge moyen était de 63±11 ans. Premier volet : Les résultats de la mesure des ICPs étaient les suivants : taux d’investigation de la DMO de près de 86%, taux d’initiation de traitement de > 86%, présence à au moins une visite de suivi pour 83.6% des sujets (22.2% de présence à toutes les visites) sur deux ans, et un taux d’incidence de fractures subséquentes de 2.6 par 100 personnes-années. Les biomarqueurs osseux ont grandement diminué en seulement six mois, suggérant une inhibition de la résorption osseuse par le traitement. Une amélioration significative de la capacité fonctionnelle a été observée dans le temps (14%-64%). Second volet : Les taux de persistance au traitement sur un et deux ans étaient de 66.4% et 55.6%, respectivement. Les proportions de patients avec un PDC > 0.8 sur un et deux ans étaient de 64.2% et 62.5%, respectivement. Troisième volet : Trois groupes de trajectoires de soins ont été prédits et interprétés comme une utilisation élevée (UE, 48.4%), une utilisation intermédiaire (UI, 28.1%) et une utilisation faible (UF, 23.5%). Quatrième volet : Les ratios coût-utilités incrémentaux des groupes UE, UI et UF par rapport à la pratique clinique usuelle étaient de 3,600$, 22,000$ et 74,000$ par année de vie pondérée par la qualité gagnée, respectivement. Conclusions. Un FLS ayant une haute intensité d’intervention et un suivi systématique des patients avec une fracture de fragilisation a entrainé des taux d’investigation et de traitement élevés, un faible taux de récurrence de fractures, mais une participation au suivi qui pourrait être améliorée sur deux ans. Plus de la moitié des participants étaient toujours traités et avaient un usage optimal de ces traitements après deux ans. Près de la moitié des sujets appartenaient à un groupe de trajectoire de soins élevée, ce comportement s’avérant coût-efficace. La principale limite de ce programme de recherche est le manque d’un groupe de contrôle. Un essai pragmatique randomisé contrôlé est à envisager pour supporter ces résultats. Les pistes de recherches futures incluent l’investigation des comportements reliés à l’utilisation des soins chez les patients à haut risque de refracture, et ce, au moyen d’issues qualitatives centrées sur le patient. / Introduction. Osteoporosis is an asymptomatic chronic disease until the development of osteoporosis-related fractures. Furthermore, the occurrence of a previous fragility fracture strongly increases the risk of subsequent fractures. Given the current suboptimal management of fragility fractures in usual clinical practice, several secondary fracture prevention strategies have been studied. However, continuous access to care is typically not central to these interventions as they mostly involve only one visit to a specialized healthcare professional. Objectives. This thesis had four main objectives derived from research questions focusing on the implementation of a high-intensity Fracture Liaison Service (FLS) with a systematic follow-up of two years. The first objective was to measure the performance of the intervention using key indicators. The second objective was to report on the utilization patterns of osteoporosis drugs. The third objective was to identify trajectories of compliance to follow-up care. The last objective was to evaluate the economic impact of trajectory groups of compliance to follow-up care with respect to usual care. Methodology. An FLS intervention called the Lucky BoneTM Program was approved as a prospective cohort study and implemented in two hospital-based outpatient orthopedic clinics. The intervention encompassed four components: 1) the identification of fragility fractures in women and men aged 40 years or older, 2) the investigation for bone fragility, 3) the initiation of treatment, 4) the integration of patients to a two-year systematic follow-up. Both clinical and administrative data were collected prospectively and retrospectively to measure the impact of the intervention. The first component of this thesis reported on the performance of the FLS. A cohort study design allowed for the measuring of key performance indicators (KPIs) such as the rates of bone mineral density (BMD) investigation, treatment initiation, and follow-up participation over two years, as well as the incidence rate of subsequent fragility fractures. A secondary outcome was to longitudinally measure the change in bone biomarker levels and questionnaire scores using mixed-effect models. The second component of this work aimed to measure patterns of osteoporosis drug use with a cohort study design by reporting 1 and 2-year persistence rates and compliance levels (compliance being defined as a proportion of days covered (PDC) > 0.8). The third component of this thesis consisted in the identification of trajectory groups of compliance to follow-up care using group-based trajectory modelling (GBTM). The fourth and final component iv of this thesis was a cost-utility analysis using Markov decision analytic models to evaluate the economic impact of trajectory groups of compliance to follow-up care with respect to a usual care in a simulated cohort. Results. Of the 532 fragility fracture patients that provided informed consent, 85.7% were female and the mean age was 63±11 years. First component: The FLS intervention yielded the following KPIs: BMD results were collected in almost 86% upon ordinance in the FLS, a prescription for anti-osteoporosis therapy was handed to > 86% of participants, 83.6% of subjects attended at least one follow-up visit (22.2% attended all visits) over two years, and the subsequent fracture incidence rate was of 2.6 per 100 person-years. Biomarker levels significantly decreased after six months in the FLS, supporting the inhibition of bone resorption induced by therapy. Questionnaire scores showed significant improvement of functional capacity over time (14%-64%). Second component: The one and two-year persistence rates were 66.4% and 55.6%, respectively. The proportions of patients with a one and two-year PDC > 0.8 were 64.2% and 62.5%, respectively. Third component: Through GBTM, three follow-up compliance trajectory groups were identified and consisted of high followers (HF, 48.4%), intermediate followers (IF, 28.1%) and low followers (LF, 23.5%). Fourth component: The incremental cost-utility ratios of the HF, IF and LF trajectory groups relative to usual care were $3,600, $22,000 and $74,000 per quality-adjusted life year gained, respectively. Conclusions. A high-intensity FLS intervention with a systematic follow-up of fragility fracture patients allowed ongoing access to care over a two-year period. This resulted in high rates of investigation and treatment initiation, a low subsequent fracture rate, but follow-up participation could be improved over two years. More than half of the patients were persistent and compliant to therapy after two years. Almost half the cohort had a high compliance to follow-up care trajectory and this behaviour was found to be very cost-effective compared to usual care. The main limitation of this research program was the lack of a control group to assess effectiveness. A large pragmatic randomized controlled trial is needed to support these results. Further research should focus on understanding behaviours related to compliance to care using patient-centered outcomes, especially considering the high risk of fractures over time.