In dieser retrospektiven Untersuchung wurden letztlich 133 Patienten der Intensivstation des Herzzentrum Leipzig erfasst, bei denen vom 24.05.08 bis zum 28.05.09 nach erfolgter Herzoperation eine CT-Untersuchung des Abdomen durchgeführt wurde. Bei 20 der 133 Patienten (15,04 %) wurde eine Darmischämie mittels einer Koloskopie, Laparotomie oder Obduktion eindeutig bestätigt. In unserer Untersuchung wiesen die Patienten mit Darmischämie statistisch signifikant häufiger eine Herzinsuffizienz NYHA IV (p = 0,02 und RR = 2,42), einen Zustand nach Myokardinfarkt (p = 0,04 und RR = 2,42), eine implantierte IABP (p = 0,02 und RR 2,5), eine PAVK (p = 0,02 und RR = 2,83), ein Low-Cardiac-Output-Syndrom (p > 0,001 und RR = 4,12) und ein akutes Abdomen (p < 0,001 und RR = 20,48) auf und wurden zudem signifikant häufiger mit Noradrenalin (p = 0,008 und RR = 5,08) behandelt. Die kardiovaskulären Risikofaktoren führen über verschiedene pathophysiologische Mechanismen zu einer Reduktion der Herzauswurfleistung bzw. zu einer generellen Minderperfusion und begünstigen damit die Ausbildung einer nichtokklusiven Darmischämie. Unter den laborchemischen Parametern erwiesen sich lediglich die alkalische Phosphatase (p = 0,03) und der Oxygenierungsindex (p < 0,001) als signifikante Parameter für die Diagnosestellung einer akuten Darmischämie. Außerdem konnte in unserer Arbeit für die GOT (p = 0,02), die AP (p = 0,001) und das CRP (p < 0,001) bei den Patienten mit Darmischämie statistisch signifikant höherer Mittelwerte ermittelt werden. Alles in allem waren die Laborparameter jedoch zu wenig spezifisch, um eine akute Darmischämie sicher zu bestätigen oder auszuschließen. Daraufhin haben wir den Stellenwert der MDCT zur Diagnosestellung einer Darmischämie untersucht. Dazu wurde aus aus den bildmorpholgischen CT-Parametern mesenteriales Ödem (1 Punkt), Darmwandverdickung (1 Punkt), Minderkontrastierung (1 Punkt) bzw. fehlende Kontrastierung der Darmwand (2 Punkte), Pneumatosis intestinalis (2 Punkte), mesenterialvenöse bzw. portalvenöse Gaseinschlüsse (2 Punkte) und > 50 %-ige Abgangsstenose der AMS (2 Punkte) ein CT-Score gebildet. Basierend auf der Spezifität der CT-Parameter wurde jeweils ein bestimmter Punktwert vergeben und aus der Summe aller Punkte wurde für jeden Patienten ein CT-Score errechnet. Mithilfe dieses CT-Scoresystems kann die Diagnose objektiv und frühzeitig gestellt werden. In unserer Untersuchung hat sich gezeigt, dass jeder Patient mit einem CT-Score von ≤ 2 Punkten sicher keine Darmischämie und jeder Patient mit ≥ 4 Punkten sicher eine Darmischämie hatte. Zudem haben wir statistisch ermittelt, dass ab einem CT-Score von 3 Punkten der Verdacht auf eine Darmischämie geäußert werden muss. Hier lag die Sensitivität zur Diagnosestellung einer Darmischämie bei 100 % und die Spezifität bei 92,04 %. Bei einem Cut-off von 3 Punkten wurden zwar alle Patienten mit Darmischämie erkannt, jedoch waren auch 9 Patienten falsch positiv. Neben dem CT-Score haben wir zusätzlich aus den stark signifikanten klinischen Risikofaktoren akutes Abdomen, LCO-Syndrom und Noradrenalinpflichtigkeit einen sogenannte Risikofaktor-Score gebildet. Falls zwei der drei Risikofaktoren vorliegen, sollte klinisch der Verdacht auf eine Darmischämie gestellt werden kann. Unser CT-Score wurde mit dem Risikofaktor-Score kombiniert und ein Algorithmus zur Diagnosestellung einer Darmischämie entwickelt. Mithilfe dieses Algorithmus konnten wir für die Diagnosestellung einer Darmischämie eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 97,35 % ermitteln. Somit konnte die Spezifität zur Diagnosestellung einer Darmischämie noch verbessert werden.:1 Einleitung und Zielsetzung 2 Grundlagen 2.1 Anatomie der Mesenterialgefäße 2.2 Pathophysiologie 2.3 Klinisches Krankheitsbild 2.4 Ätiologie und Pathogenese 2.4.1 Okklusive Darmischämie 2.4.1.1 Akuter embolischer Mesenterialarterienverschluss 2.4.1.2 Thrombotischer Mesenterialarterienverschluss 2.4.1.3 Thrombotischer Mesenterialvenenverschluss 2.4.2 Nichtokklusive Darmischämie 2.5 Darmischämie nach Herzoperation 2.6 Diagnostik 2.6.1 Laborparameter 2.6.2 Konventionelles Röntgen 2.6.3 Doppler-Sonographie 2.6.4 Mehrschicht-Spiral-Computertomographie 2.6.4.1 Kontrastmittelapplikation 2.6.4.2 Darmischämiezeichen 2.6.4.3 Wertigkeit der MDCT 2.6.5 Angiographie 2.6.6 Andere Untersuchungen 2.7 Therapie 3 Material und Methoden 3.1 Patientenerfassung 3.2 Apparative Untersuchung 3.3 Einteilung und Kriterien 3.3.1 Klinische Daten aus Krankenakten 3.3.2 CT-Parameter 3.3.3 Patientengruppen 3.3.4 CT-Darmischämie-Score 3.4 Statistische Auswertung 4 Ergebnisse 4.1 Patientengruppen 4.2 Geschlecht, Alter und Body-Mass-Index 4.3 Hauptdiagnosen 4.4 Nebendiagnosen 4.5 Verlaufsdiagnosen 4.6 Therapie 4.7 Präoperative Daten 4.7.1 Medikation 4.7.2 Kardiale Ejektionsfraktion 4.7.3 Herzrhythmus 4.8 Katecholaminbedarf 4.9 Entlassungsart und Mortalität 4.10 Laborparameter 4.11 Risikofaktor-Score 4.12 Originale CT-Befundtexte 4.13 Retrospektive Analyse der CT-Bildparameter 4.14 CT-Score 4.15 Algorithmus zur Diagnosestellung einer Darmischämie 5 Diskussion 5.1 Klinische Risikofaktoren 5.2 Stellenwert der Laborparameter 5.3 Risikofaktor-Score 5.4 Stellenwert der MDCT 5.4.1 Darmischämiezeichen 5.4.2 CT-Score 5.4.3 Diagnostische Genauigkeit der MDCT 5.5 Algorithmus zur Diagnosestellung einer Darmischämie 6 Zusammenfassung 7 Literaturverzeichnis 8 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 9 Lebenslauf 10 Danksagung

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Zielsetzung: Der Nachweis eines Apallischen Syndroms (APS) ist trotz der diagnostischen Kriterien der Multi Society Task Force on persistent vegetative state (MSTF) selbst für erfahrene Kliniker eine diagnostische Herausforderung. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist, inwieweit etablierte neurologische Untersuchungstechniken die Anwendung der MSTF-Kriterien vereinfachen und so zur Diagnose des APS beitragen. Design: Prospektive diagnostische Studie Patienten: Von initial 24 Patienten mit der Differentialdiagnose eines APS wurden 16 Patienten endgültig in die Studie eingeschlossen und einer prospektiven klinischen Untersuchung unterzogen. Das Studienprotokoll umfasste die Untersuchung der spontanen Motorik sowie Reiz korrelierter motorischen Reaktionen, der Primitivreflexe, Habituation und der Okulomotorik. Ergebnisse: Die Diagnosekriterien der MSTF waren bei allen Patienten nachweisbar, die in die Studie eingeschlossenen wurden. Darüber hinaus wurde durch die Studie weitere, ebenfalls häufig auftretende klinischen Symptome identifiziert, die als Markersymptom für eine APS bewertet wurden: spontane Automatismen (N=12), periodisch-alternierende Augenbewegungen (N=12), startle Reaktion nach externer Reizung (N=10) und Spastik (N=9). Klinische Symptome, die erhaltene Bewusstseinsleistung voraussetzen wie reflektorische Sakkaden, Habituation, der optokinetische Nystagmus und Augenfolgebewegungen oder Symptome, die auf eine schwere Hirnstammschädigung hinweisen wie eine Dezerebrationshaltung, wurden als Ausschlusskriterien eines APS vorgeschlagen. Zusammenfassung: Die Erweiterung der MSTF-Diagnosekriterien um obligatorische und unterstützende Schlüsselsymptome sowie klar definierte Ausschlusskriterien erleichtert die klinische Differentialdiagnose des APS und führt zu einer größeren Diagnosesicherheit des Syndroms. / Objective: Although the Multi Society Task Force (MSTF) on persistent vegetative state (PVS) published diagnostic criteria ten years ago, differentiation of PVS from similar syndromes remains a diagnostic challenge. The aim of our study was the prospective identification of clinically assessable symptoms supplementary to the MSTF criteria which supports or rejects the diagnosis of a PVS and to reevaluate the parameters after 30 month. Design: Prospective diagnostic study Setting: The 90-bed department of Neurology of the University hospital of Berlin. Patients and participants: Out of 24 screened patients with the differential diagnosis PVS, 16 patients were finally included to the study and prospectively assessed by a clinical examination, comprising spontaneous and reflexive motor activities, primitive reflexes, habituation and eye movements. Measurements and results: Mandatory symptoms of the MSTF were found in all 16 patients. In addition, clinical features like spontaneous automatisms (n=12), periodic alternating gaze deviation (n=12), startle reaction to external stimuli (n=10), and spastic muscular tone (n=9) were found frequently and considered supportive for the diagnosis. In contrast to previous observations, periodic alternating eye movements and increased muscular tone were found more frequently in our patients. Symptoms linked to a preserved consciousness like reflexive visually guided saccades, habituation, an optokinetic nystagmus and eye tracking or symptoms indicating a severe functional impairment of the brainstem like a decerebrated posture were proposed as excluding PVS. Conclusion: The application of mandatory and supportive symptoms lead to a further improvement of diagnostic certainty in PVS, particular in patient presenting exceptional clinical phenomena. Clearly defined exclusive criteria prevent from misdiagnosis.

Einleitung: Bei PSV beendet der Respirator die Druckunterstützung, wenn der Inspirationsfluss auf einen prozentualen Anteil des Spitzenflusses, welcher als Umschaltkriterium be-zeichnet wird, absinkt. Bei obstruktiver Lungenerkrankung ist der Abfall des Inspirationsflusses verlangsamt, wodurch verspätetes Umschalten in die Exspiration begünstigt wird. Der verwendete Beatmungszugang, das etwaige Vorliegen von Leckage bei nicht-invasiver Beatmung, die Höhe der Druckunterstützung und die Atemfrequenz sind potentielle Faktoren, welche das Umschalten in die Exspiration beeinflussen können. Die synchrone Unterstützung der Patienteninspirationsbemühung ist entscheidend für den Erfolg der assistierten Beatmungstherapie. Methode: In einer Lungenmodellstudie wurde obstruktive Lungenmechanik simuliert und der Einfluss der Variation des Umschaltkriteriums auf die Patient-Respirator-Interaktion untersucht. Die Beatmungszugänge Endotrachealtubus, Nasen-Mund-Maske und Beatmungshelm wurden nacheinander in den Versuchsaufbau eingebracht. Bei nicht-invasiver Beatmung wurde mit und ohne Leckage gemessen. Bei Vorliegen von Leckage wurde zusätzlich in einem nicht-invasiven Beatmungsmodus beatmet. Die Höhe der Druckunterstützung (5 cmH2O, 15 cmH2O) und die Atemfrequenz (15/min, 30/min) wurden verändert. Die Patient-Respirator-Interaktion wurde bei Verwendung der Umschaltkriterien 10 %, 20 %, 30 %, 40 %, 50 %, 60 % und 70 % des Spitzenflusses analysiert. Aus aufgezeichneten Flusskurven wurden Parameter, welche die Synchronisation zwischen Patient und Respirator beschreiben (nicht-unterstützte Atemzüge, Doppeltrigger, inspiratorische und exspiratorische Triggerlatenz) sowie das Tidalvolumen bestimmt. Aus aufgezeichneten Druckkurven wurden der intrinsische PEEP und Druck-Zeit-Produkte bestimmt, welche in den verschiedenen Phasen des Atemzyklus die durch den Respirator geleistete Entlastung (PTPPEEP, PTPINSP) oder Belastung (PTPEXSP) der Atemmuskulatur beschreiben. Ergebnisse: Bei konventionell eingestelltem Umschaltkriterium (20 % - 30 %) wurde stets verspätetes Umschalten beobachtet. Die Erhöhung des Umschaltkriteriums resultierte in einer Reduktion der exspiratorischen Triggerlatenz, PTPEXSP und des intrinsischen PEEP. In der Folge wurden nicht-unterstützte Inspirationsbemühungen, die inspiratorischen Triggerlatenz sowie der zur Auslösung der Druckunterstützung erforderliche Kraftaufwand (PTPPEEP) reduziert. Bei übermäßiger Erhöhung des Umschaltkriteriums beendete der Respirator die Druckunterstützung vor dem Ende der simulierten Inspirationsbemühung. Vorzeitiges Umschalten ging mit einer Abnahme des Tidalvolumens und der effektive Druckunter-stützung (PTPINSP), sowie der Auslösung von Doppeltrigger, einher. Vorzeitiges Umschalten trat bei niedriger Atemfrequenz bei Verwendung der Umschaltkriterien 50 % bzw. 60 % bis 70 % auf. Bei Beatmung via Endotrachealtubus und Nasen-Mund-Maske wurden vergleichbare Ergebnisse beobachtet. Bei Beatmung via Beatmungshelm war die Interaktion zwischen Patient und Respirator wesentlich beeinträchtigt, wodurch vorzeitiges Umschalten begünstigt wurde. Bei Messungen mit Leckage war die exspiratorische Triggerlatenz verlängert. Bei Verwendung des NIV-Beatmungsmodus konnte die exspiratorische Triggerlatenz teilweise minimiert werden. Bei hoher Druckunterstützung war die exspiratorische Triggerlatenz, bei Beatmung via Endotrachealtubus und Nasen-Mund-Maske, verlängert. Konklusion: Die Variation des Umschaltkriteriums stellt eine effektive Möglichkeit dar, die Patient-Respirator-Interaktion zu optimieren. Bei obstruktiver Lungenerkrankung sollte das Umschaltkriterium, über das konventionell eingestellte Umschaltkriterium hinaus, erhöht werden. Das Umschaltkriterium ist maßvoll zu erhöhen, um eine vorzeitige Unterbrechung der Druckunterstützung zu verhindern. Das Risiko verfrühten Umschaltens ist bei Beatmung via Beatmungshelm, sowie bei niedriger Atemfrequenz, erhöht. Des Weiteren müssen das etwaige Vorliegen von Leckage, der bei nicht-invasiver Beatmung verwendete Beatmungsmodus, die Höhe der Druckunterstützung sowie die Atemfrequenz bei der Wahl des Umschaltkriteriums berücksichtigt werden.

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