Introdução - Em pacientes com doença de Chagas a evolução para cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) ocorre em cerca de 20-40%, e as principais causas de morte são insuficiência cardíaca (IC), morte súbita e eventos tromboembólicos. A CCC pode comprometer o sistema de condução, e representa uma das mais frequentes indicações de implante de marca-passo definitivo (MPD) no Brasil. Inúmeras variáveis já foram avaliadas na tentativa de estratificar o risco destes pacientes, no entanto, pacientes com CCC portadores de MPD foram excluídos dos principais estudos a esse respeito. Objetivos - Primário: 1. Determinar as variáveis clínico-funcionais preditoras de morte; 2. Elaboração de escore de risco de mortalidade total. Secundário - Determinar a taxa de eventos cardiovasculares. Métodos: Estudo prospectivo, unicêntrico, observacional, realizado em pacientes com CCC e MPD. Na inclusão, os pacientes foram submetidos a questionário clínico-funcional, eletrocardiograma, ecocardiograma e avaliação eletrônica do MPD. Os pacientes foram seguidos por pelo menos 24 meses. Regressão logística foi utilizada para identificação de preditores de mortalidade total. Resultados - Foram incluídos 493 pacientes e durante o seguimento, ocorreram 80 óbitos (16,2%). O modelo final de regressão logística múltipla apresentou calibração (teste de Hosmer Lemeshow 0,933), discriminação (área sob a curva 0,74) e performance global (escore de Brier 0,12) adequados, e identificou cinco preditores independentes de morte: classe funcional NYHA III/IV (OR [odds ratio] 4,33; IC95% 1,76-10,64; p=0,001), cardiomegalia avaliada pela radiografia de tórax (OR 2,31; IC95% 1,21-4,39; p=0,011), fração de ejeção do ventrículo esquerdo <= 40% (OR 2,32; IC95% 1,34-4,01; p=0,003), sexo masculino (OR 2,01; intervalo de confiança 95% [IC95%] 1,17-3,47; p=0,011) e fibrilação atrial (OR 1,78; IC95% 1,00-3,16; p=0,049). A pontuação para cada uma destas variáveis para composição do escore foi de 15, 8, 8, 7 e 6 pontos, respectivamente. Os pacientes foram divididos em três grupos de risco conforme pontuação total: baixo risco (0-7 pontos), médio risco (8-15 pontos) e alto risco ( > 16 pontos). A validação interna do modelo final foi efetuada pela técnica de reamostragem de bootstrap, baseado em 200 replicações. Conclusão: Este estudo identificou preditores independentes de morte e elaborou escore de risco de fácil aplicação clínica e específico para pacientes com CCC e MPD / Introduction - Chronic chagasic cardiomyopathy (CCC) develops in roughly 20-40% of Chagas disease patients and the main causes of death are heart failure, sudden death and thromboembolic events. CCC compromises the heart conduction system and represents a common indication for pacemaker implantation in Brazil. Studies aiming to identify risk factors to better stratify patients with CCC did not include pacemaker users. Objectives - Primary: 1. Identify predictors of death; 2. Create a risk score for mortality. Secondary - Determine the rate of cardiovascular events. Methods - Observational, unicentric and prospective study in CCC patients with pacemaker. The patients were submitted to clinical and pacemaker evaluation, electrocardiogram and echocardiogram. They were followed for at least 24 months. We applied logistic regression in order to identify predictors of death. Results - Four hundred ninety-three patients were included and during the follow-up, 80 patients (16.2%) died. The final multivariate logistic regression model yielded proper calibration (Hosmer Lemeshow test 0.933), discrimination (area under the curve 0.74) and global performance (Brier score 0.12). Five predictors of death were identified: heart failure functional class III or IV (OR [odds ratio] 4.33; 95% confidence interval [95%CI] 1.76- 10.64; p=0.001); cardiomegaly on radiography (OR 2.31; 95%CI 1.21-4.39; p=0.011); left ventricular ejection fraction <= 40% (OR 2.32; 95%CI 1.34-4.01; p=0.003); male gender (OR 2.01; 95%CI 1.17-3.47; p=0.011) and atrial fibrillation (OR 1.78; 95%CI 1.00-3.16; p=0.049). Each variable contributes to the risk score with 15, 8, 8, 7 and 6 points, respectively. We calculate risk scores for each patient and defined three groups: low risk (0-7 points), intermediate risk (8-15 points) and high risk ( > 16points). Internal validation was performed by means of bootstrap technique, based in 200 replications. Conclusions - This study identified predictors of death and created a simple and specific risk score for CCC patients with pacemaker

Introdução: A Insuficiência Cardíaca (IC) e a Fibrilação Atrial (FA) são patologias frequentes na população idosa e estão associadas a alterações da esfera cognitiva. No entanto, suas consequências sobre as funções executivas, responsáveis pela resolução de problemas, ainda não estão totalmente esclarecidas. Objetivo: investigar as características do funcionamento executivo em pacientes com FA e/ou IC e identificar se tal funcionamento é equiparável ao de um grupo controle. Método: Estudo observacional, de coorte transversal, realizado em hospital de atenção terciária em cardiologia que avaliou 191 sujeitos, com uma média de 69,1 anos de idade (mín.: 60; Max.: 82) distribuídos em cinco grupos distintos: com FA, com IC associada à FA, com IC e controles (com e sem marca-passo artificial MP). Os grupos foram pareados por faixa etária e variáveis sócio-demográficas, submetidos à avaliação neuropsicológica e a análise estatística envolveu testes não paramétricos (Kruskall-Wallys e Mann-Whitney), qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher. Resultados: Nos indivíduos com FA comparados aos controles sem MP, observamos diferenças estatisticamente significativas relacionadas a memória operacional (p = 0,034), a memória tardia (p = 0,015), a memória semântica e fluência verbal (p < 0,001), a compreensão (p < 0,001), ao planejamento e a habilidade visuoespacial (p < 0,001), a percepção visual e a linguagem (p< 0,001) e ao controle inibitório e a velocidade de processamento, nas três fases do instrumento (p < 0,008; p < 0,004; p < 0,002). Já nos indivíduos com FA associada à IC, as diferenças observadas envolveram: a memória semântica e a fluência verbal (p = 0,05), o planejamento e a habilidade visuoespacial (p < 0,001), a percepção visual e a linguagem (p < 0,001) e o controle inibitório e a velocidade de processamento (p = 0,002; p < 0,001; p = 0,145, respectivamente). Os sujeitos com IC demonstraram o mesmo desempenho do grupo de indivíduos com FA e IC, com diferenças relacionadas às mesmas funções, exceto na primeira fase do instrumento que avaliou controle inibitório e a velocidade de processamento (p < 0,001). Quanto à funcionalidade, não observamos diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Conclusões: O funcionamento executivo de indivíduos com FA ou IC não é equiparável ao de indivíduos sem essas doenças. A FA, de uma perspectiva neuropsicológica, intensifica o prejuízo das FE e também da memória / Introduction: Heart Failure (HF) and Atrial Fibrillation (AF) are frequent pathologies in the elderly population and are associated with cognitive disorders. However, its consequences on executive functions, which are responsible for solving problems, have not yet been fully clarified. Objective: to investigate the characteristics of executive functioning in patients with AF and/or HF and to identify if such functioning is comparable to that of a control group. Methods: A cross-sectional observational study performed in a tertiary care hospital in cardiology, which evaluated 191 subjects with a mean age of 69.1 years (min.: 60, Max.: 82) distributed in five different groups: AF, with HF associated with AF, with HF and controls (with and without pacemaker). The groups were matched by age group and socio-demographic variables, submitted to neuropsychological evaluation and statistical analysis involved non-parametric tests (Kruskall-Wallys and Mann-Whitney), Pearson\'s chi-square and Fisher\'s exact test. Results: In subjects with AF compared to non-pacemaker controls, we observed statistically significant differences related to operational memory (p = 0.034), late memory (p = 0.015), semantic memory and verbal fluency (p < 0.001), comprehension P < 0.001), visuospatial planning and ability (p < 0.001), visual perception and language (p < 0.001) and inhibitory control and processing speed in the three phases of the instrument (p < 0.008; p < 0.004, p < 0.002). In subjects with HF associated with HF, the observed differences involved: semantic memory and verbal fluency (p = 0.05), planning and visuospatial ability (p < 0.001), visual perception and language (p < 0.001) and inhibitory control and processing speed (p = 0.002, p < 0.001, p = 0.145, respectively). Subjects with HF demonstrated the same performance of the group of individuals with AF and HF, with differences related to the same functions, except in the first phase of the instrument that evaluated inhibitory control and processing speed (p < 0.001). Regarding functionality, we did not observe a statistically significant difference between groups. Conclusions: The executive functioning of individuals with AF or IC is not comparable to that of individuals without these diseases. AF, from a neuropsychological perspective, intensifies the damage of FE and memory

INTRODUÇÃO: A terapia de ressincronização cardíaca(TRC) tem se mostrado alternativa eficiente para pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) em uso terapia medicamentosa otimizada, com fração de ejeção reduzida e QRS largo. Apesar dos resultados positivos em pacientes de diversas etiologias, dados a despeito do efeito dessa terapia na cardiopatia chagásica são extremamente raros na literatura. OBJETIVOS: Avaliar a evolução clínica e funcional de pacientes chagásicos submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, por meio de estudo clínico randomizado. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram incluídos pacientes com cardiopatia chagásica, em Classe funcional II, III ou IV da NYHA, em uso de terapia medicamentosa otimizada, fração de ejeção <= 35% e duração do QRS largo. O presente estudo clínico é prospectivo, de intervenção, randomizado, cego, com crossover e comparou as respostas clínicas e funcionais após duas fases: período de 2 meses com a TRC ligada e período de 2 meses com a TRC desligada. As variáveis analisadas foram distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos, classe funcional (NYHA), pontuação no teste de qualidade de vida do questionário de Minnesota, pontuação no teste de capacidade funcional no questionário SF 36, pico de extração de oxigênio no teste cardiopulmonar e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. RESULTADOS: Foram randomizados 34 pacientes sendo que seis não conseguiram completar as duas fases do estudo. A média da distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos foi 60 metros maior no grupo TRC ligada (500,3 versus 439,8 metros; p<0,01), o teste de Qualidade de Vida (Questionário de Minnesota) apresentou escores estatisticamente melhores nos pacientes com TRC ligada (diferença entre os dois grupos de 12,2 pontos, p<0,05). A Capacidade Funcional avaliada pelo questionário SF 36 apresentou resultado a favor da TRC ligada (p<0,01). De modo semelhante, a Classe Funcional (NYHA) média foi significativamente inferior neste grupo (p<0,05). As variáveis estudadas no Teste Cardiopulmonar e os parâmetros Ecocardiográficos não atingiram diferenças com significância estatística entre os dois grupos. CONCLUSÃO: Os resultados encontrados neste estudo suportam o valor terapêutico da TRC em indivíduos com insuficiência cardíaca de etiologia chagásica com QRS largo. A estimulação biventricular promoveu melhora significativa dos sintomas, qualidade de vida, capacidade funcional e da distância percorrida no teste de caminhada. Estudos subsequentes são necessários para avaliação dos efeitos clínicos a longo prazo e o impacto em mortalidade desta modalidade terapêutica nos pacientes com cardiopatia chagásica. / BACKGROUND: Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) has been shown one effective alternative for patients under optimal medical therapy, reduced ejection fraction (EF) and wide QRS. Despite the positive results in patients of several etiologies, data from this therapy in Chagas heart disease are extremely rare in the literature. OBJECTIVES: To evaluate the clinical and functional results of Chagas patients undergoing CRT through a randomized clinical trial. METHODS: There were included patients with Chagas cardiomyopathy, functional class II, III or IV of NYHA, under optimal drug therapy, EF <= 35% and wide QRS. This prospective, randomized, blinded, crossover study compared the clinical and functional responses after two phases: a two-month period of CRT-on and a two-month period of CRT-off. The outcomes analyzed were: walked distance in 6 minutes, functional class (NYHA), quality of life by the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire score, functional capacity by the questionnaire SF 36 score, Oxygen Extraction Peak in Cardiopulmonary Test and EF of the Left Ventricle. RESULTS: Thirty four patients were randomized but six patients failed to complete both study periods. The average distance walked in 6 minutes was 60 meters higher in CRT-on group (500.3 vs. 439.8 meters, p <0.01), the Quality of Life (Minnesota Questionnaire) showed scores significantly better in patients with CRT- on (difference of scores between the two groups: 12.2, p <0.05). The functional capacity assessed by the SF-36 questionnaire showed better results in favor of CRT-on group (p <0.01). Similarly, the functional class (NYHA) was significantly lower in this group (p <0.05). The variables studied in Cardiopulmonary Testing and Echocardiographic parameters did not reach statistical significance between the two groups. CONCLUSION: The results of this study support the therapeutic value of CRT in patients with heart failure due to Chagas disease with wide QRS. The biventricular pacing significantly improved symptoms, quality of life, functional capacity and the distance walked in 6 minutes. Further studies are needed to evaluate the clinical long-term effects and the impact on mortality of this therapeutic modality in patients with Chagas heart disease.

Made available in DSpace on 2014-07-29T15:04:27Z (GMT). No. of bitstreams: 1 dissertacao Laidilce T Zatta.pdf: 353033 bytes, checksum: 50158c4aade92a4a9fe7e29429d42d86 (MD5) Previous issue date: 2010-04-14 / Health related quality of life includes social, emotional and physical well-being of individuals, the impact of some treatments used to control health problems and the individual's ability to lead his own life. One of these treatments currently used is a device called artificial pacemaker, and patients have reported changes in daily life after implantation, which may influence the quality of their lives. It is a descriptive exploratory study that aimed to evaluate the quality of life of cardiac pacemakers patients using a generic instrument- SF-36 ® (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey) and other specific instrument - AQUAREL (Assessment of Quality of Life and Related Events). We interviewed 84 patients with permanent pacemaker after six or more months of implantation, and used two instruments to assess quality of life: SF-36 and AQUAREL. Respondents had an average age 59.9 years, 58.3% were female, catholic (70.2%), had completed elementary school (81%). They self-reported themselves as white (59.5%), they had a steady partner (69%) and monthly family income below two minimum wages (51.3%). The implantation time varied between one and 28 years (median three years), the principal cause was the Chagas disease (76.2%), 73.8% were with the first generator, the predominant type of stimulation was DDDR (67,9%) and they were functional class I (57.1%). The median scores for SF-36 dimensions were higher in Social Functioning (100.00) and Mental Health (68.00) dimensions; the lowest scores were obtained in Role Limitations Resulting from Physical Health (00.00) and Role Limitations Resulting from Emotional Problems (33.33) dimensions. The median scores of AQUAREL were 81.25 for Chest Discomfort, Arrhythmias (80.00) and 71.43 for Dyspnea. Cronbach's Alpha ranged between 0.916 and 0.688 for SF-36 dimensions and between 0.852 and 0.693 for AQUAREL, indicating good reliability of the instruments. It was observed that the perception of individuals facing the aspects analyzed in each dimension of SF-36 and AQUAREL is not homogeneous, being influenced by religion, gender, age, race, presence of children, work, income level, education, number of implants and the reason of the implant. The lower scores indicate which aspects need attention from the health team to contribute to the quality of life of these patients. / A qualidade de vida relacionada à saúde engloba, além dos aspectos sociais, emocionais e de bem-estar físico dos indivíduos, o impacto de alguns tratamentos empregados para controle de problemas de saúde e a habilidade do indivíduo de conduzir sua própria vida. Um dos tratamentos é o implante de marcapasso cardíaco artificial definitivo, cujos portadores relatam alterações na vida diária após o implante, que podem influenciar na qualidade de suas vidas. Trata-se de estudo descritivo exploratório, que objetivou avaliar a qualidade de vida dos portadores de marcapasso cardíaco artificial por meio de um instrumento genérico - SF-36® (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey) e outro específico - AQUAREL (Assessment of Quality of Life and Related Events). Foram entrevistados 84 portadores de marcapasso cardíaco artificial definitivo após seis ou mais meses de implante. Os entrevistados tinham idade média de 59,9 anos, 58,3% eram do sexo feminino, católicos (70,2%), possuíam escolaridade fundamental incompleta (81%). Autodenominaram-se brancos (59,5%), possuíam companheiro fixo (69%) e renda mensal familiar inferior a dois salários mínimos (51,3%). O tempo de implante variou entre um e 28 anos (mediana três anos), a causa base foi a doença de Chagas (76,2%), 73,8% estavam com o 1º gerador, o tipo de estimulação predominante foi DDDR (67,9%) e pertenciam à classe funcional I (57,1%). As medianas dos escores do SF-36 foram maiores nas dimensões Aspectos Sociais (100,00) e Saúde Mental (68,00) e os menores escores foram obtidos em Aspectos Físicos (00,00) e Aspectos Emocionais (33,33). As medianas dos escores do AQUAREL foram 81,25 para Desconforto no Peito, 80,00 para Arritmias e 71,43 para Dispnéia ao Exercício. O alfa de Cronbach variou entre 0,916 e 0,688 para as dimensões do SF-36 e entre 0,852 e 0,693 para o AQUAREL, indicando boa confiabilidade dos instrumentos. Observou-se que a percepção dos indivíduos frente aos aspectos analisados em cada dimensão do SF-36 e AQUAREL não é homogênea, sendo influenciada pela religião, sexo, faixa etária, raça, presença ou não de filhos, trabalho, faixa de renda, escolaridade, número de implante e motivo do implante. Os menores escores indicam quais aspectos precisam de maior atenção por parte da equipe de saúde. Reforça-se a necessidade da atuação qualificada de uma equipe multiprofissional que acompanhe o portador de marcapasso, minimizando os fatores que possam estar interferindo na sua qualidade de vida.

INTRODUÇÃO: A terapia de ressincronização cardíaca(TRC) tem se mostrado alternativa eficiente para pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) em uso terapia medicamentosa otimizada, com fração de ejeção reduzida e QRS largo. Apesar dos resultados positivos em pacientes de diversas etiologias, dados a despeito do efeito dessa terapia na cardiopatia chagásica são extremamente raros na literatura. OBJETIVOS: Avaliar a evolução clínica e funcional de pacientes chagásicos submetidos à terapia de ressincronização cardíaca, por meio de estudo clínico randomizado. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram incluídos pacientes com cardiopatia chagásica, em Classe funcional II, III ou IV da NYHA, em uso de terapia medicamentosa otimizada, fração de ejeção <= 35% e duração do QRS largo. O presente estudo clínico é prospectivo, de intervenção, randomizado, cego, com crossover e comparou as respostas clínicas e funcionais após duas fases: período de 2 meses com a TRC ligada e período de 2 meses com a TRC desligada. As variáveis analisadas foram distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos, classe funcional (NYHA), pontuação no teste de qualidade de vida do questionário de Minnesota, pontuação no teste de capacidade funcional no questionário SF 36, pico de extração de oxigênio no teste cardiopulmonar e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. RESULTADOS: Foram randomizados 34 pacientes sendo que seis não conseguiram completar as duas fases do estudo. A média da distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos foi 60 metros maior no grupo TRC ligada (500,3 versus 439,8 metros; p<0,01), o teste de Qualidade de Vida (Questionário de Minnesota) apresentou escores estatisticamente melhores nos pacientes com TRC ligada (diferença entre os dois grupos de 12,2 pontos, p<0,05). A Capacidade Funcional avaliada pelo questionário SF 36 apresentou resultado a favor da TRC ligada (p<0,01). De modo semelhante, a Classe Funcional (NYHA) média foi significativamente inferior neste grupo (p<0,05). As variáveis estudadas no Teste Cardiopulmonar e os parâmetros Ecocardiográficos não atingiram diferenças com significância estatística entre os dois grupos. CONCLUSÃO: Os resultados encontrados neste estudo suportam o valor terapêutico da TRC em indivíduos com insuficiência cardíaca de etiologia chagásica com QRS largo. A estimulação biventricular promoveu melhora significativa dos sintomas, qualidade de vida, capacidade funcional e da distância percorrida no teste de caminhada. Estudos subsequentes são necessários para avaliação dos efeitos clínicos a longo prazo e o impacto em mortalidade desta modalidade terapêutica nos pacientes com cardiopatia chagásica. / BACKGROUND: Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) has been shown one effective alternative for patients under optimal medical therapy, reduced ejection fraction (EF) and wide QRS. Despite the positive results in patients of several etiologies, data from this therapy in Chagas heart disease are extremely rare in the literature. OBJECTIVES: To evaluate the clinical and functional results of Chagas patients undergoing CRT through a randomized clinical trial. METHODS: There were included patients with Chagas cardiomyopathy, functional class II, III or IV of NYHA, under optimal drug therapy, EF <= 35% and wide QRS. This prospective, randomized, blinded, crossover study compared the clinical and functional responses after two phases: a two-month period of CRT-on and a two-month period of CRT-off. The outcomes analyzed were: walked distance in 6 minutes, functional class (NYHA), quality of life by the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire score, functional capacity by the questionnaire SF 36 score, Oxygen Extraction Peak in Cardiopulmonary Test and EF of the Left Ventricle. RESULTS: Thirty four patients were randomized but six patients failed to complete both study periods. The average distance walked in 6 minutes was 60 meters higher in CRT-on group (500.3 vs. 439.8 meters, p <0.01), the Quality of Life (Minnesota Questionnaire) showed scores significantly better in patients with CRT- on (difference of scores between the two groups: 12.2, p <0.05). The functional capacity assessed by the SF-36 questionnaire showed better results in favor of CRT-on group (p <0.01). Similarly, the functional class (NYHA) was significantly lower in this group (p <0.05). The variables studied in Cardiopulmonary Testing and Echocardiographic parameters did not reach statistical significance between the two groups. CONCLUSION: The results of this study support the therapeutic value of CRT in patients with heart failure due to Chagas disease with wide QRS. The biventricular pacing significantly improved symptoms, quality of life, functional capacity and the distance walked in 6 minutes. Further studies are needed to evaluate the clinical long-term effects and the impact on mortality of this therapeutic modality in patients with Chagas heart disease.

Introdução: Embora o implante de marcapasso atrioventricular pela via endovenosa seja considerado o estado da arte, situações clínicas e técnicas que podem impossibilitar o implante transvenoso de cabos-eletrodos têm sido cada vez mais frequentes, tornando-se necessária a proposição de abordagens cirúrgicas alternativas. Objetivos: O presente estudo visou o implante de marcapasso atrioventricular utilizando nova técnica para implante de cabo-eletrodo atrial no átrio direito, com o objetivo de avaliar no período intra-operatório e nos 30 primeiros dias de seguimento: a segurança e a reprodutibilidade do procedimento cirúrgico; a taxa de deslocamento dos cabos-eletrodos; as condições de estimulação e sensibilidade; as alterações morfológicas na cavidade pericárdica e as alterações histopatológicas epimiocárdicas. Métodos: Sob anestesia geral, foram operados 10 porcos adultos da raça Large White. Os cabos-eletrodos foram implantados, sob visão direta, no ventrículo esquerdo e no átrio direito, pelo seio transverso, através de toracotomia anterolateral esquerda. As condições de estimulação e de sensibilidade para os cabos-eletrodos atrial e ventricular, nas configurações unipolar e bipolar, foram avaliadas no intra-operatório, pós-operatório imediato, no 7º e 30º dias de pós-operatório. Ao final do estudo, os animais foram reoperados por toracotomia longitudinal mediana para observação das aderências pericárdicas e análise das condições histopatológicas da junção entre o cabo-eletrodo e o epimiocárdico. Resultados: Todos os animais permaneceram vivos até o último dia do estudo, não tendo ocorrido complicações intra-operatórias graves. As condições de estimulação e sensibilidade para os cabos-eletrodos atriais e ventriculares, nas configurações unipolar e bipolar, mantiveram-se estáveis ao longo do estudo e apresentaram comportamento semelhante. Notou-se aumento progressivo dos limiares atriais, variando de 0,50 ± 0,38 a 1,86 ± 1,31 volts nos períodos intra-operatório e 30o pós-operatório, respectivamente. Comportamento semelhante foi observado para os limiares ventriculares, que variaram de 0,43 ± 0,23 volts, no intra-operatório, a 1,22 ± 0,49 volts, no 30o pós-operatório. As medidas de impedância atrial e ventricular apresentaram uma discreta queda ao longo do tempo, sendo que a impedância atrial variou de 486,80 ± 126,35 a 385,0 ± 80,52 Ohms no período intra-operatório e 30o pós-operatório, respectivamente. A impedância ventricular variou de 700,40 ± 203,67 Ohms, no intra-operatório, a 409,30 ± 58,96 Ohms, no 30o pós-operatório. A sensibilidade, tanto em átrio quanto em ventrículo, mostrou-se estável a partir do pós-operatório imediato. A inspeção da cavidade pericárdica mostrou aderências em todos os animais e em todas as regiões avaliadas, não sendo observados derrame ou constrição pericárdica. A análise microscópica mostrou que o contato com os cabos-eletrodos provocou espessamento do epimiocárdio no átrio direito, ventrículo esquerdo e na artéria pulmonar. A cicatriz formada na junção entre o cabo-eletrodo e o epimiocárdio atrial foi semelhante à formada na região do implante dos cabos-eletrodos ventriculares. Conclusões: O implante do cabo-eletrodo atrial direito pelo seio transverso foi seguro e reprodutível. A efetividade do procedimento foi confirmada pelas condições estáveis de estimulação e de sensibilidade durante o período de seguimento pós-operatório. A única alteração morfológica encontrada na cavidade pericárdica foi a formação de aderências. Ocorreu adequada cicatrização na junção entre o cabo eletrodo e o epimiocárdio atrial / Introduction: Although transvenous access for atrioventricular pacemaker implantation is considered the state of the art, clinical and technical situations that may impede transvenous leads implantation have become increasingly common, making it necessary the proposal of new surgical approaches. Objectives: The present study was design to perform the implant of atrioventricular pacemaker using a new technique for placement of the atrial lead in the right atrium, aiming to evaluate in the intraoperative period and during the first 30 days of follow-up: the safety and reproducibility of the surgical procedure; lead dislodgment rate; conditions of pacing and sensing; morphological changes in the pericardium, as well as, histopathological changes in the epimyocardium. Methods: A total of 10 Large White adult pigs underwent pacemaker implantation under general anesthesia. By using an anterolateral thoracotomy, leads were implanted under visual guidance in the left ventricle and in the right atrium through the transverse sinus. Pacing and sensing parameters, in unipolar and bipolar modes, were obtained during the intraoperative and immediate postoperative period and on the 7th and the 30th postoperative day. At the end of the study, all animals underwent reoperation by thoracotomy through a median longitudinal sternotomy for evaluation of pericardial adhesions and histopathological analysis of the junction between the lead and epimyocardial wall. Results: All animals were alive until the end of the study and there were no serious intraoperative complications. Pacing and sensing parameters for atrial and ventricular leads in both unipolar and bipolar modes remain stable throughout the study and showed similar performance. We observed a progressive increase in atrial thresholds, ranging from 0.50 ± 0.38 to 1.86 ± 1.31 volts, during the intraoperative and on the 30-day postoperative, respectively. Similar result was observed for ventricular thresholds, which ranged from 0.43 ± 0.23 volts, intraoperatively, to 1.22 ± 0.49 volts on the 30-day postoperative. Atrial and ventricular impedance measurements decreased slightly over time, and the atrial impedance ranged from 486.80 ± 126.35 to 385.0 ± 80.52 Ohms during the intraoperative and on the 30-day postoperative, respectively. Ventricular impedance ranged from 700.40 ± 203.67 Ohms, intraoperatively, to 409.30 ± 58.96 Ohms, on the 30-day postoperative. Both atrial and ventricular sensing measurements remain stable since the immediate postoperative period. Pericardial adhesions were found in all animals and in all studied regions. There was no noticeable pericardial effusion or myocardial constriction. Microscopic analysis showed that contact with the electrode had caused thickening of the right atrium, left ventricle and pulmonary artery. Similar scar formation was found at the interface between atrial lead and epimyocardial, such as ventricular lead and epimyocardial. Conclusion: Implantation of the right atrial lead through the transverse sinus was safe and reproducible. The effectiveness of the procedure was confirmed by stable conditions of pacing and sensing parameters throughout the postoperative follow-up. Pericardial adhesion was the only change found in the pericardial morphology. There was adequate scar formation between the interface of atrial lead and the epimyocardial

Introdução - Em pacientes com doença de Chagas a evolução para cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) ocorre em cerca de 20-40%, e as principais causas de morte são insuficiência cardíaca (IC), morte súbita e eventos tromboembólicos. A CCC pode comprometer o sistema de condução, e representa uma das mais frequentes indicações de implante de marca-passo definitivo (MPD) no Brasil. Inúmeras variáveis já foram avaliadas na tentativa de estratificar o risco destes pacientes, no entanto, pacientes com CCC portadores de MPD foram excluídos dos principais estudos a esse respeito. Objetivos - Primário: 1. Determinar as variáveis clínico-funcionais preditoras de morte; 2. Elaboração de escore de risco de mortalidade total. Secundário - Determinar a taxa de eventos cardiovasculares. Métodos: Estudo prospectivo, unicêntrico, observacional, realizado em pacientes com CCC e MPD. Na inclusão, os pacientes foram submetidos a questionário clínico-funcional, eletrocardiograma, ecocardiograma e avaliação eletrônica do MPD. Os pacientes foram seguidos por pelo menos 24 meses. Regressão logística foi utilizada para identificação de preditores de mortalidade total. Resultados - Foram incluídos 493 pacientes e durante o seguimento, ocorreram 80 óbitos (16,2%). O modelo final de regressão logística múltipla apresentou calibração (teste de Hosmer Lemeshow 0,933), discriminação (área sob a curva 0,74) e performance global (escore de Brier 0,12) adequados, e identificou cinco preditores independentes de morte: classe funcional NYHA III/IV (OR [odds ratio] 4,33; IC95% 1,76-10,64; p=0,001), cardiomegalia avaliada pela radiografia de tórax (OR 2,31; IC95% 1,21-4,39; p=0,011), fração de ejeção do ventrículo esquerdo <= 40% (OR 2,32; IC95% 1,34-4,01; p=0,003), sexo masculino (OR 2,01; intervalo de confiança 95% [IC95%] 1,17-3,47; p=0,011) e fibrilação atrial (OR 1,78; IC95% 1,00-3,16; p=0,049). A pontuação para cada uma destas variáveis para composição do escore foi de 15, 8, 8, 7 e 6 pontos, respectivamente. Os pacientes foram divididos em três grupos de risco conforme pontuação total: baixo risco (0-7 pontos), médio risco (8-15 pontos) e alto risco ( > 16 pontos). A validação interna do modelo final foi efetuada pela técnica de reamostragem de bootstrap, baseado em 200 replicações. Conclusão: Este estudo identificou preditores independentes de morte e elaborou escore de risco de fácil aplicação clínica e específico para pacientes com CCC e MPD / Introduction - Chronic chagasic cardiomyopathy (CCC) develops in roughly 20-40% of Chagas disease patients and the main causes of death are heart failure, sudden death and thromboembolic events. CCC compromises the heart conduction system and represents a common indication for pacemaker implantation in Brazil. Studies aiming to identify risk factors to better stratify patients with CCC did not include pacemaker users. Objectives - Primary: 1. Identify predictors of death; 2. Create a risk score for mortality. Secondary - Determine the rate of cardiovascular events. Methods - Observational, unicentric and prospective study in CCC patients with pacemaker. The patients were submitted to clinical and pacemaker evaluation, electrocardiogram and echocardiogram. They were followed for at least 24 months. We applied logistic regression in order to identify predictors of death. Results - Four hundred ninety-three patients were included and during the follow-up, 80 patients (16.2%) died. The final multivariate logistic regression model yielded proper calibration (Hosmer Lemeshow test 0.933), discrimination (area under the curve 0.74) and global performance (Brier score 0.12). Five predictors of death were identified: heart failure functional class III or IV (OR [odds ratio] 4.33; 95% confidence interval [95%CI] 1.76- 10.64; p=0.001); cardiomegaly on radiography (OR 2.31; 95%CI 1.21-4.39; p=0.011); left ventricular ejection fraction <= 40% (OR 2.32; 95%CI 1.34-4.01; p=0.003); male gender (OR 2.01; 95%CI 1.17-3.47; p=0.011) and atrial fibrillation (OR 1.78; 95%CI 1.00-3.16; p=0.049). Each variable contributes to the risk score with 15, 8, 8, 7 and 6 points, respectively. We calculate risk scores for each patient and defined three groups: low risk (0-7 points), intermediate risk (8-15 points) and high risk ( > 16points). Internal validation was performed by means of bootstrap technique, based in 200 replications. Conclusions - This study identified predictors of death and created a simple and specific risk score for CCC patients with pacemaker

Introdução: a cintilografia cardíaca com MIBI-99mTc sincronizada ao eletrocardiograma (gated SPECT) avalia integridade celular, perfusão miocárdica e função global e regional do ventrículo esquerdo (VE). A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) pode melhorar os sintomas de insuficiência cardíaca (IC), mas seus benefícios sobre a função do VE são menos pronunciados. Objetivos: avaliar se as mudanças na captação miocárdica do MIBI-99mTc após a TRC estão associadas à melhora clínica, à redução do QRS ao eletrocardiograma e ao desempenho do VE e se a gated SPECT adiciona informação na seleção e acompanhamento de pacientes para a TRC. Método: trinta pacientes (idade media 59 ± 11 anos, 47% masculinos) com miocardiopatia dilatada não isquêmica, IC classe funcional III ou IV da New York Heart Association com tratamento medicamentoso otimizado, bloqueio de ramo esquerdo e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) inferior a 35% participaram deste estudo. Foram avaliados pré e três meses após TRC as seguintes variáveis: classe funcional de IC, duração do QRS, FEVE pela ecocardiografia, captação miocárdica do MIBI-99mTc (%) ao repouso e após estresse com adenosina, volumes diastólico (VDF) e sistólico finais (VSF) do VE, motilidade e espessamento regionais nas paredes do VE pela Gated SPECT. Após TRC, os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a melhora na FEVE: grupo 1 (G1=12 pacientes) com aumento 5 pontos absolutos; e grupo 2 (G2=18 pacientes) sem aumento significante. Resultados: após TRC, ambos os grupos melhoraram significantemente a classe funcional de IC, reduziram QRS e aumentaram a captação miocárdica do MIBI-99mTc nas paredes ântero-septal e ínfero-septal. Apenas G1 apresentou mudanças favoráveis no VDF, VSF, motilidade e espessamento regionais do VE. Pré TRC, pela análise univariada, o VDF e ESV foram estatisticamente maiores no G2 em relação ao G1 (VDF: 477 ± 168 mL vs. 276 ± 94 mL, p<0,001; VSF: 401 ± 154 mL vs. 220 ± 85 mL, p<0,001, G2 e G1, respectivamente). A captação miocárdica do MIBI-99mTc foi menor no G2 em relação ao G1 nas paredes anterior (60 ± 10% vs. 67 ± 7%, p=0,049, repouso) e inferior (48 ± 10% vs. 59 ± 11%, repouso, e 47 ± 10% vs. 58 ± 9%, p=0,003, após estresse). A soma dos escores de hipocaptação após estresse foi significantemente maior no G2 em relação ao G1 (14 ± 9 e 9 ± 4, G2 e G1, respectivamente, p=0,039). Pela análise multivariada, o VDF foi o único preditor independente de aumento na FEVE após terapia, p=0,01. O ótimo ponto de corte do VDF pela curva ROC para predizer melhora na FEVE após terapia foi 315 mL com sensibilidade de 89% e especificidade de 94%. Conclusões: A TRC aumentou a captação miocárdica regional de MIBI-99mTc, melhorou a classe funcional de IC e reduziu QRS independentemente da melhora do desempenho cardíaco. Após TRC, o aumento da FEVE ocorreu em corações menos dilatados e com uma maior captação miocárdica regional do MIBI-99mTc, principalmente na parede inferior / Background: gated myocardial scintigraphy with 99mTc-MIBI (gated SPECT) evaluates myocyte integrity, myocardial perfusion and global and regional left ventricular (LV) function. Cardiac resynchronization therapy (CRT) may improve heart failure (HF) clinical symptoms, but its benefits for LV function are less pronounced. Objectives: we assessed whether changes on myocardial 99mTc-MIBI uptake post-CRT are related to improvement in clinical HF symptoms, reduction in QRS duration and improvement in LV performance, and whether gated SPECT with 99mTc-MIBI adds information to selection and follow-up of patients undergoing CRT. Methods: thirty patients (mean age 59 ± 11, 47% male) with nonischemic dilated cardiomyopathy, chronic HF in New York Heart Association functional class III or IV with optimized clinical treatment, left bundle-branch block, and LV ejection fraction (LVEF) inferior to 35% participated to this study. Pre- and 3 months post-CRT, the variables analyzed were: HF functional class, QRS duration, LVEF by echocardiography, myocardial 99mTc-MIBI uptake (%) at rest and after adenosine stress, LV end-diastolic (EDV) and end-systolic volumes (ESV), regional LV motion and thickness by gated SPECT. Post-CRT, patients were divided into 2 groups according to LVEF improvement: group 1 (G1=12 patients) with increase in LVEF5points and group 2 (G2=18 patients) without significant increase. Results: post-CRT, both groups improved significantly in HF functional class, reduced QRS width and increased antero-septal and infero-septal wall 99mTc-MIBI uptake. Only G1 had favorable changes in EDV, ESV, and LV regional motion and thickness. Pre- CRT, by univariate analysis, EDV and ESV were statistically higher in G2 compared with G1 (EDV: 477 ± 168 mL vs. 276 ± 94 mL, p<0.001; ESV: 401 ± 154 mL vs. 220 ± 85 mL, p<0.001, G2 and G1, respectively). Myocardial 99mTc-MIBI uptake was lower in G2 compared with G1 in the anterior wall (60 ± 10% vs. 67 ± 7%, p=0.049, at rest) and inferior wall (48 ± 10% vs. 59 ± 11%, at rest, and 47 ± 10% vs. 58 ± 9%, p=0.003, after adenosine stress). Summed stress score was significantly higher in G2 compared to G1 (14 ± 9 vs. 9 ± 4, G2 and G1, respectively, p=0.039). By multivariate analysis, EDV was the only independent predictor of LVEF increase posttherapy, p=0.01. By ROC curve, optimal EDV cutoff point was 315mL with 89% of sensitivity and 94% of specificity. Conclusions: CRT increased myocardial 99mTc- MIBI uptake, improved HF functional class, and reduced QRS width independently of LV performance improvement. Post-CRT, LVEF increase occurred in hearts less dilated showing higher regional myocardial 99mTc-MIBI uptake, mainly in the inferior wall

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:39Z (GMT). No. of bitstreams: 1 andrelisavendramiparra_tese.pdf: 942682 bytes, checksum: bd373115099c234d8c536d942f318ec0 (MD5) Previous issue date: 2012-01-19 / Background: Chagas disease is a public health and social problem in Latin America due to its high incidence, morbidity and mortality. Chagas cardiomyopathy is manifested mainly by sudden cardiac death, chronic systolic heart failure, thromboembolism, ventricular arrhythmias and advanced atrioventricular block. The right ventricular pacing is a common treatment modality in patients with chronic systolic heart failure secondary to Chagas cardiomyopathy with advanced atrioventricular block. However, it is unknown if the clinical course or the prognosis of patients with right ventricular pacing is worse than that seen in non-paced patients. Aim: Establish the role of permanent pacemaker implantation on the prognosis of patients with Chagas disease heart failure. Methods: All patients with chronic systolic heart failure secondary to Chagas cardiomyopathy followed at our institution between January 2000 and December 2008 were considered for the study. A model of Cox proportional hazards regression was used to determine the role of right ventricular pacing as an independent predictor of all-cause mortality in this population. The Kaplan-Meier curves were constructed to estimate the probability of survival in patients with and without right ventricular pacing, which were compared by the log rank test. Results: A total of 216 patients were enrolled; 116 (55%) were not treated with right ventricular pacing, but 100 (45%) patients were paced. One hundred and ten (51%) patients died during the study. No difference was observed in the mortality rate in paced (54%) in comparison to non-paced (56%) (p = 0.24). Pacemaker therapy for ventricular pacing was not a predictor of all-cause mortality in either univariate or multivariate analysis. Median follow-up was 19 (8, 43) months. However / Introdução: A doença de Chagas é um grave problema de saúde pública e social em países da América Latina devido a sua alta incidência, morbidade e mortalidade. A cardiomiopatia chagásica manifesta-se principalmente por morte súbita cardíaca, insuficiência cardíaca crônica sistólica, tromboembolismo, arritmias ventriculares e bloqueio atrioventricular avançado. A estimulação ventricular direita, através do implante de marcapasso unicameral, é uma modalidade de tratamento frequente em pacientes com insuficiência cardíaca crônica sistólica secundária à cardiomiopatia chagásica, que apresentam bloqueio atrioventricular avançado. No entanto, não se sabe a estimulação cardíaca em ventrículo direito, a longo prazo, teria efeitos maléficos sobre a função cardíaca desses pacientes. Objetivo: Avaliar o efeito do implante de marcapasso definitivo com estimulação ventricular direita no prognóstico de pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica Sistólica secundária à cardiomiopatia Chagásica. Métodos: Todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica secundária a cardiomiopatia chagásica seguido em nossa instituição entre janeiro de 2000 a dezembro de 2008 foram considerados para o estudo. Um modelo de riscos proporcionais de Cox foi utilizado para determinar o papel da estimulação elétrica ventricular direita como um fator de predição independente de mortalidade geral para esta população. As curvas de Kaplan-Meier foram construídas para estimar a probabilidade de sobrevida em pacientes com e sem marcapasso cardíaco de estimulação ventricular direita, que foram comparadas pelo teste de log rank. Resultados: Um total de 216 pacientes foram incluídos no estudo, 116 (55%) não possuíam marcapasso cardíaco artificial implantado, e 100 (45%) eram portadores de marcapasso cardíaco artificial. Cento e dez (51%) pacientes foram a óbito durante o estudo; não houve diferença significativa na taxa de óbito entre pacientes portadores (54%) e não portadores (56%) de marcapasso cardíaco artificial (p=0,24). A terapia com marcapasso definitivo de estimulação ventricular direita não foi um preditor de mortalidade geral e nem de hospitalização, quer na análise univariada ou na multivariada. A mediana de acompanhamento foi de 19 (8, 43) meses. Porém o tratamento com digoxina, o não tratamento com betabloqueadores e a concentração de sódio plasmático igual ou menor que 140mEq/L foram preditores independentes de mortalidade tanto na univariada como na multivariada (p<0,005). O tempo médio de uso de marcapasso foi de 54 ± 51 meses. Probabilidade de sobrevida aos 12, 24, 36 e 48 meses foi de 84%, 67%, 58% e 46%, respectivamente, em pacientes com marcapasso, e 94%, 85%, 80% e 74%, respectivamente, em pacientes sem marcapasso (p>0,05). Conclusão: A estimulação do ventrículo direito não é um preditor independente de mortalidade geral em pacientes com cardiomiopatia chagásica com insuficiência cardíaca crônica sistólica.

Vinte e seis pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e fatores de risco de morte súbita, foram submetidos a implante de cardioversor-desfibrilador implantável de dupla-câmara, com seguimento médio de 19 meses. Observou-se quatro choques em arritmias letais, 4 pacientes apresentaram TVNS e 5 taquiarritmias supraventriculares. Ocorreu um óbito.Conclusões: Observamos: TPSV em 19,2%; TVNS em 15,4% e TVS/FV em 15,4%. Nenhuma variável clínica ou demográfica, discriminou o comportamento clínico ou funcional pós-implante de CDI; a recorrência de síncope pós implante de CDI, não se associou à presença de eventos arrítmicos e a hipertrofia maior que 30 mm se associou à choque precoce do CDI (p=0,003). / During 19 months of average follow-up period, we followed 26 patients with hypertrophic cardiomyopathy and high risk for sudden death, all treated by dual chamber implantable cardioverter-defibrillator. 4 patients had received appropriate ICD discharge, 4 patients with NSVT and 5 supraventricular arrhythmias. One death had occurred. Conclusions: we observed: supraventricular arrhythmias in 19,2%; NSVT in 15,4% and VT/VF in 15,4%. The clinical or demographic outcomes did not suggest any clinical or functional results after ICD implantation; syncope may occur after ICD implantation and no arrhythmias recordered by intracardiac electrograms and left-ventricular-wall thickness greater than 30 mm is associated with early ICD shocks (p=0,003).