Introdução: Complicações gastrointestinais na terapia nutricional enteral são frequentes e podem afetar negativamente o desfecho de pacientes hospitalizados. Entre os principais problemas gastrointestinais observados na terapia nutricional enteral destacam-se a diarreia e a constipação intestinal, tema principal do presente estudo. Variáveis relacionadas aos pacientes, terapia medicamentosa e a própria terapia nutricional podem ser fatores predisponentes de diarreia e constipação intestinal. O objetivo do presente estudo foi identificar a frequência de diarreia e constipação intestinal em pacientes em terapia nutricional enteral exclusiva internados em hospital geral no Brasil e estudar os fatores associados a estes eventos. Método: Estudo monocêntrico, sequencial de inclusão aleatória e observacional que avaliou, de forma prospectiva e diária, a ocorrência de diarreia e constipação intestinal em pacientes em terapia nutricional enteral exclusiva durante 21 dias. Estudou-se o comportamento de variáveis relacionadas aos pacientes, a influência da terapia medicamentosa e o tipo de fórmula de nutrição enteral. Os pacientes foram categorizados retrospectivamente quanto a evacuação diária em: grupo D (diarreia; definida como três ou mais evacuações no período de 24h); grupo C (constipação intestinal, definida como menos do que uma evacuação em três dias) e grupo N (ausência de diarreia e constipação intestinal). Analisou-se a terapia medicamentosa administrada aos pacientes de acordo com cada classe terapêutica e quantidade recebida. Também se avaliou a presença de fibras na composição de fórmulas de nutrição enteral. Resultados: Dos 110 pacientes analisados, observou-se constipação intestinal em 70,0% (77), diarreia em 12,7% (14) e em apenas 17,3% (19) dos pacientes houve ausência de diarreia e constipação intestinal. A única variável associada à frequência de diarreia foi a terapia medicamentosa. Houve associação entre os medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais e diarreia em pacientes que fizeram uso de fórmula de nutrição enteral sem fibras (p=0,021). No grupo constipação intestinal, a internação na UTI e insuficiência respiratória foram variáveis significativas (p=0,036 e p=0,003277, respectivamente). Houve associação também entre os medicamentos antagonistas H2 e constipação intestinal em pacientes que fizeram uso de fórmula de nutrição enteral sem fibras (p=0,013). Fórmula de nutrição enteral com fibra esteve associada à prevenção da constipação intestinal. A classe terapêutica de antidopaminérgico mostrou efeito benéfico na prevenção da diarreia (p=0,023) e de constipação intestinal (p=0,022) quando comparados com grupo N. Conclusão: A constipação intestinal foi mais frequente que diarreia em pacientes em TNE exclusiva, principalmente quando foi usada fórmula de nutrição enteral sem fibras. A classe terapêutica de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais associou-se à diarreia em pacientes que fizeram uso de fórmula de nutrição enteral sem fibras. A constipação intestinal esteve associada à internação na UTI, à indicação de TNE por necessidade de ventilação mecânica e a classe terapêutica de medicamentos antagonistas H2 em pacientes que fizeram uso de fórmula de nutrição enteral sem fibras. A prescrição de medicamentos pró-cinéticos se mostrou benéfica na prevenção de diarreia e constipação intestinal, assim como o acréscimo de fibras na fórmula de nutrição enteral associou-se à prevenção de diarreia e constipação intestinal influenciados pela terapia medicamentosa / Introduction: Digestive complications in enteral nutrition (EN) are frequent and can affect negatively in the clinical outcome of hospitalized patients. Diarrhea and constipation are the main gastrointestinal problems presented in these cases. Variables related to patients, drug therapy and nutritional therapy itself might be predisposing factors for diarrhea and constipation. The aim of this study was to analyze and assess the frequency and risk factors associated with diarrhea and constipation in hospitalized patients receiving exclusive EN therapy in a general hospital. Method: The authors performed a monocentric study, sequential with random inclusion that evaluated prospectively by observation the daily occurrence of diarrhea and constipation in hospitalized adult patients fed exclusively by EN through a feeding tube for 21 days. Variables related to patients, the influence of drug therapy and type of enteral formula were studied too. Patients were categorized retrospectively as evacuation daily: group D (diarrhea, 3 or more watery evacuations in 24 hours), group C (constipation, less than 1 evacuation during 3 days), and group N (absence of diarrhea or constipation). All prescription drugs were recorded, and patients were analyzed according to the type and amount of medication received. The authors also investigated the presence of fiber in the enteral formula. Results: Among the 110 patients included in the study, patients classified in group C represented 70.0% (77) of the study population; group D comprised 12.7% (14), and group N represented 17.3% (19). The only variable associated with frequency of diarrhea was drug therapy. There was an association between anti-inflammatory drugs and diarrhea in patients who used formula for enteral nutrition without fiber (p=0.021). In the constipation group, the ICU admission and orotracheal intubation as the indication for EN were significant variables (p=0.036 and p=0.003277, respectively). There was also an association between H2 drugs antagonists and constipated patients who used formula for enteral nutrition without fiber (p=0.013). Enteral nutrition formula with fiber was associated to prevention of constipation. The antidopaminergic therapeutic class showed beneficial effect in the prevention of diarrhea (p=0.023) and constipation (p=0.022) when compared with group N. Conclusion: Constipation was more frequent than diarrhea in patients fed exclusively by EN through a feeding tube, especially when it was used enteral nutrition formula without fiber. The therapeutic class of anti-inflammatory drugs was associated with diarrhea in patients who used formula for enteral nutrition without fiber. Constipation was associated with ICU admission, TNE indication for mechanical ventilation and therapeutic class of H2 drugs antagonists in patients who used formula for enteral nutrition without fiber. The prescription of prokinetic drugs seems to be beneficial in the prevention of diarrhea and constipation, as well as the addition of fiber in enteral nutrition formula was associated with prevention of diarrhea and constipation influenced by drug therapy

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Objetivo: trata-se de revisão integrativa da literatura realizada com o objetivo de identificar os estudos primários que abordam os eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica / nasoentérica (SNG/SNE) em pacientes adultos. Método: a busca foi realizada no mês de abril de 2017 nas bases de dados PubMed, CINAHL, LILACS, EMBASE e Scopus. Para realizar a busca foram utilizadas palavras-chave e encontradas 1.020 citações. Destas, 988 artigos foram excluídos a partir da leitura de títulos e resumos. Em seguida, procedeu-se a leitura, na íntegra, de 32 artigos, dos quais 12 foram excluídos. Logo, um total de 20 artigos foram incluídos no estudo. Foi realizada, também, busca manual nas referências dos artigos incluídos com o intuito de encontrar estudos que não foram recuperados anteriormente nas bases de dados supracitadas. Foram obtidos 84 artigos, dos quais 30 foram excluídos, a partir da leitura de títulos e resumos. Dos 54 artigos recuperados, quatro foram excluídos após leitura na íntegra e um artigo durante a extração dos dados. Resultados: para esta revisão integrativa, foram incluídos um total de 69 artigos. Os dados foram analisados e posteriormente classificados em duas categorias principais que evidenciaram os eventos adversos relacionados ao uso de SNG/SNE: incidentes mecânicos (complicações respiratórias, complicações no esôfago ou faringe, obstrução da sonda, perfuração intestinal, perfuração intracraniana e saque não planejado da sonda) e outros incidentes (lesão por pressão relacionada à fixação e conexão errada). A maior parte dos artigos recuperados foi incluída na subcategoria \"complicações respiratórias\" devido ao posicionamento inadequado da extremidade distal da sonda no trato respiratório, o que resultou em pneumotórax e/ou óbito. Outros eventos adversos estavam relacionados à obstrução da sonda, perda da mobilidade das cordas vocais, perfuração intestinal com consequente infecção, lesão na pele e mucosas, e queimadura corporal devido à desconexão. Conclusão: os resultados sintetizados nesta revisão permitem que os profissionais da saúde, especialmente os da enfermagem, reflitam sobre a segurança dos pacientes em uso de SNG/SNE e que repensem a maneira como as sondas estão sendo manuseadas na prática clínica / Objective: an integrative literature review was developed to identify the primary studies on the adverse events related to nasogastric / nasoenteral tubes (NGT/NET) in adult patients. Method: the search was undertaken in April 2017 in the databases PubMed, CINAHL, LILACS, EMBASE and Scopus. Keywords were used for the search and 1,020 citations were found. After reading titles and abstract, 988 of these articles were excluded. Next, 32 articles were fully read, 12 of which were excluded. Hence, in total, 20 articles were included in the study. In addition, a manual search was undertaken in the references of the included articles, aiming to find studies that had not been retrieved earlier in the abovementioned databases. Eighty-four articles were found, 30 of which were excluded after reading the titles and abstracts. Of the 54 retrieved articles, four were excluded after reading the full version and one article during the extraction of the data. Results: for this integrative review, in total, 69 articles were included. The data were analyzed and then classified in two main categories that evidenced the adverse events related to the use of NGT/NET: mechanic incidents (respiratory complications, esophageal or pharyngeal complications, tube obstruction, intestinal perforation, intracranial perforation and unplanned tube withdrawal) and other incidents (wrong connection and fixationrelated pressure ulcer). Most of the articles were included in the subcategory \"respiratory complications\" due to improper positioning of the distal end of the tube in the respiratory tract, resulting in pneumothorax and/or death. Other adverse events were related to tube obstruction, loss of vocal chord mobility, intestinal perforation with consequent infection, skin and mucous membrane ulcers, and body burns due to detachment. Conclusion: based on the results synthesized in this review, health professionals, especially in nursing, can reflect on the safety of patients using NGT/NET and reconsider the manipulation of the tubes in clinical practice

A terapia nutricional mostra-se de grande importância no tratamento do doente crítico, por apresentar impacto favorável em seu desfecho clínico. No entanto, até 70% dos pacientes em unidade de terapia intensiva podem não receber terapia nutricional adequada. Isso ocorre, em parte, pela falta de formação e de conhecimento dos profissionais de saúde sobre princípios de nutrição clínica. O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto da introdução de um programa de educação médica em terapia nutricional em uma unidade de terapia intensiva sobre a qualidade da terapia nutricional e os resultados clínicos de seus pacientes. O presente estudo foi desenvolvido em três fases distintas: 1) Pré-programa educacional (PP): 50 pacientes recém-admitidos em unidade de terapia intensiva foram selecionados consecutivamente para avaliação da qualidade da terapia nutricional a eles oferecida e seus desfechos clínicos, através de visitas periódicas. 2) Programa Educacional (PE): foram criados protocolos nutricionais específicos. Um programa de educação em terapia nutricional baseado nesses protocolos (palestras, workshops e discussões à beira leito) foi introduzido nessa unidade de terapia intensiva. 3) Pós-programa educacional (PO): a qualidade da terapia nutricional e os desfechos clínicos de um segundo grupo de 50 pacientes foram avaliados, utilizando-se a mesma metodologia da fase 1 (PP). Os marcadores utilizados para avaliação da qualidade da terapia nutricional foram: avaliação nutricional, adequação da oferta de energia, tempo de jejum e introdução de nutrição enteral precoce. Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e tempo de internação hospitalar foram registrados e avaliados como desfechos clínicos principais. Os pacientes da fase PP e PO não diferiram em idade, APACHEII, sexo, tipo de diagnóstico na admissão e avaliação nutricional. Observou-se redução no tempo de jejum (PP 3,8 dias ± 3,1 vs PO: 2,2 dias ± 2,6; p = 0,002), melhora na adequação calórica (PP 74,2% ± 33,3 vs PO 96,2 ± 23,8%; p <0,001) e aumento da indicação de nutrição enteral precoce (PP 24% vs PO 60%; p = 0,001) nos pacientes da fase PO, em comparação com os pacientes da fase PP. Além disso, o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva foi menor (PP: 21,9 dias ± 15,2 vs PO: 12,2 dias ± 8,0; p <0,001) nos pacientes da fase PO, em comparação com os pacientes da fase PP. Não houve alteração significativa no tempo de internação hospitalar. A introdução de um modelo de educação em terapia nutricional em uma unidade de terapia intensiva melhorou a qualidade da terapia nutricional e diminuiu o tempo de permanência de seus pacientes / In critically ill patients, nutritional therapy favorably impacts clinical outcomes. However, up to 70% of patients in the intensive care unit do not receive adequate nutritional therapy, due, partially, to the lack of training and knowledge regarding nutrition principles among healthcare providers. The aim of this study was to evaluate the impact of a medical educational program in an intensive care unit on the quality of the nutritional therapy and clinical outcomes. The study protocol was developed among three distinct phases: 1) Pre-educational program (Pre-EP): 50 patients newly admitted to the intensive care unit were consecutively selected to assess their regular performed nutritional therapy and clinical end-points. 2) Educational program (EP): specific nutritional protocols were created and an education program (lectures, workshops and bedside discussions) were implemented. 3) Post educational program (Post-EP): a second group of 50 patients was enrolled and observed using the same phase 1 (Pre-EP) methodology. Nutritional therapy practice was evaluated through the application of specific quality indicators and the evaluation of nutritional therapy-related complications, considering as main markers the nutritional assessment, adequacy of energy requirement, duration of fasting and use of early enteral nutrition. Intensive care unit length of stay and hospital length of stay were recorded and measured as primary end-points. The Pre-EP and Post-EP patients did not differ in age, APACHEII, gender, admission diagnosis (surgery x medical) and nutritional assessment. Duration of fasting decreased (Pre-EP 3.8 days ±3.1 vs. Post-EP: 2.2 days ±2.6; p=0.002), the adequacy of nutritional therapy improved (Pre-EP 74.2% ±33.3 vs. Post-EP 96.2%±23.8; p<0.001) and enteral nutrition was earlier initiated (Pre-EP 24% vs. Post-E 60%; p=0.001). Intensive care unit length of stay also decreased (Pre-EP: 21.9 days±15.2 vs Post-EP: 12.2 days ±8.0; p<0.001). No changes were observed in hospital length of stay. Conclusion: Implementing a medical nutrition educational model in an intensive care unit improved the quality of nutritional therapy and decreased the length of stay of their patients

O objetivo do presente trabalho foi identificar a frequência de inadequação entre a quantidade de Terapia Nutricional Enteral (TNE) prescrita e aquela recebida por pacientes internados em hospital geral, e estudar as condições associadas que podem levar a essa inadequação. Adultos hospitalizados (201), que receberam exclusivamente TNE, foram acompanhados por até 21 dias por equipe de especialistas em Terapia Nutricional, que registrou o processo em fichas específicas. Todos os doentes receberam fórmulas enterais industrializadas por sondas enterais ou nasoenterais, gastrostomias ou jejunostomias em sistema aberto. As causas de discordância entre prescrição e recebimento de NE não foram mutuamente excludentes. A análise estatística foi feita através de regressão logística pelo modelo de Cox. Dos 152 pacientes considerados na análise, 36 (23,5%) ficaram internados em enfermarias e 116 (76,5%) em UTI. Oitenta por cento dos pacientes receberam mais de 80% das necessidades energéticas diárias, a partir do quarto dia do acompanhamento. Existe inadequação entre a quantidade de TNE prescrita e aquela recebida em 20% dos pacientes. As causas de não recebimento de NE foram: atraso na administração de TNE (3,1%), distensão abdominal (5,6%), recusa do paciente (6,8%), obstrução de acesso enteral (8,6%), vômitos (10,5%), diarreia (17,9%), causa desconhecida (17,9%), suspensão de TNE por interferência de profissional não integrante da equipe especializada em TN (25,9%), perda acidental de acesso enteral (34%), estase gástrica (34%) e problemas logísticos (99,4%). A análise univariada apontou associação entre o grupo de pacientes que recebeu menos que 60% da energia prescrita e suspensão de TNE por interferência de profissional não integrante da equipe especializada em TN (p=0,016). Houve associação linear (p=0,025) entre o tipo de leito hospitalar e percentual de adequação no recebimento de dieta quanto maior a adequação entre prescrição e recebimento de dieta, menor foi o número de pacientes em UTI. A regressão logística apontou que pacientes com doenças neurológicas têm maior chance de receber mais que 80% da dieta prescrita que pacientes com doenças cardiológicas (OR=3,75; p<0,01). Pacientes com doenças cardiológicas e pacientes em UTIs estão mais sujeitos a receber menos que o total de NE prescrita / We investigated factors leading to a reduction in enteral nutrition (EN) prescribed by a nutritional support team (NST) at a general hospital in Brazil. In this prospective, observational study, hospitalized adults receiving only EN therapy via tube feeding were followed for up to 21 days between July and October 2008. The 152 subjects analyzed included 36 (23.5%) ward patients and 116 (76.5%) intensive care unit (ICU) patients. Eighty percent of the targeted feeding volume was achieved on day 4 by 80% of the patients. Inadequacy between prescription and intake of EN was 20%. Reasons for not receiving the total amount of EN prescribed included delay in the EN administration (3.1%), abdominal distention (5.6%), patient refusal to treatment (6.8%), feeding tube obstruction (8.6%), vomiting (10.5%), diarrhea (17.9%), unknown causes (17.9%), interference by a non-NST physician (25.9%), accidental feeding tube loss (34%), presence of high gastric residual (34%), and operational logistics at the hospitals Nutrition and Dietetics Service (99.4%). There was a significant association between patients who received less than 60% of the prescribed EN and external physician interference (p=0.016). Patients in ICU also received inadequate EN (p=0.025). Neurologic patients had a greater chance of receiving more than 80% of the prescribed EN amount than cardiac patients (Odds Ratio=3.75, p<0.01). Cardiologic patients and ICU patients are at a higher risk of inadequacy between prescription and intake of EN

Introdução: No acompanhamento diário de pacientes que realizam troca de sonda de gastrostomia endoscópica percutânea (GEP), observa-se a preco- cidade com que ocorrem essas trocas devido à curta durabilidade da sonda, especialmente decorrente da ruptura do balão interno da sonda. Objetivo: Este estudo prospectivo visou à avaliação da durabilidade de cinco diferen- tes marcas de sondas de troca de GEP. Método: Cem procedimentos con- secutivos de troca de sonda de GEP (realizados em 65 pacientes) foram dis- tribuídos, a cada grupo de 20 procedimentos, em cinco grupos determinados pelas marcas de sondas avaliadas (Kangaroo®, Wilson Cook®, Silmag®, Fre- ka® e Bard®). Conforme o protocolo proposto, após a troca, os pacientes fo- ram seguidos ao longo de seis meses, e, nesse período, foram realizadas três avaliações para verificação de eventuais intercorrências. Para avaliação da durabilidade das sondas, foi considerado o período de permanência dos pacientes no protocolo, determinada pelo término do período de estudo ou pela necessidade de troca da sonda por ruptura do balão ou desgaste do tubo ou da tampa. As curvas de durabilidade das sondas foram determina- das pelo Método de Kaplan Meier e pelo Modelo de Regressão de Cox. Resultados: Houve variações importantes na durabilidade das sondas quando considerados os três motivos de troca da sonda associados. Essa diferença não foi observada quando se considerou apenas a ruptura do balão, cujas ocorrências se mostraram associadas com pacientes em uso de GEP por distúrbios neurológicos sem diagnóstico. A durabilidade das sondas foi tanto menor, quanto maior o número de trocas anteriores. Conclusões: A marca da sonda de troca de GEP não influenciou a sua durabilidade quando deter- minada pela ruptura do balão, mas, quando determinada também por des- gaste em tubo e tampa, as sondas Wilson Cook® apresentaram durabilidade significativamente maior do que as sondas Silmag® e Bard®. O número de trocas anteriores se mostrou fator determinante de menor durabilidade das sondas / Introduction: During the follow-up of patients after replacement of percuta- neous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes, the early need of new replace- ments seems to be consequence of the short durability of the tubes, espe- cially due to the rupture of their internal balloon. Objectives: In this prospec- tive study, the durability of five different PEG tubes was estimated. Methods: One hundred consecutive procedures (in 65 patients) for replacing PEG tubes were divided into five groups determined by the tubes model: Kanga- roo®, Wilson Cook®, Silmag®, Freka® and Bard®. According to the protocol developed for the study, patients were followed up along six months, and three evaluations for verifying eventual outcomes were carried out during this period. Estimation of the tubes durability considered the time patients re- mained in the protocol, which was determined by the termination of the follow up period or by the need for replacing the tubes due to the balloon rupture or to the loss of use of tube or cover. Curves of tubes durability were estab- lished by applying the Kaplan-Meier Method and the Cox Regression Model. Results: Important variations of the tubes durability were observed when the three causes for replacement were considered all together. Differences were not observed when considered only the balloon rupture, which was associated with patients using PEG in virtue of not specified neurologic disorders. Shorter tubes durability was associated with more previous replacements. Spontaneous opening of the cover and slipping of the external protection were significantly less frequent in the Freka® tubes, although such outcomes did not determined the tubes durability. Conclusion: The model of PEG re- placement tubes did not influence their durability regarding the balloon rup- ture alone. Considering such occurrence associated with problems in tubes or covers, the longest durability was observed in Wilson Cook®, followed by Freka, ® Kangaroo®, Silmag® and Bard® tubes. The number of previous re- placements showed to be determining factor for the tubes durability

A presente tese explora aspectos importantes do suporte nutricional, no paciente crítico: método e vias de administração da nutrição enteral, determinação do gasto energético, monitorização da adequação do suporte nutricional e seu efeito sobre os desfechos em curto e longo prazo. Em face da evidência de benefícios significativos, a nutrição enteral é recomendada como a primeira opção para a maioria dos pacientes, quando comparada à nutrição parenteral. É comum a intolerância gástrica associada ao uso de opióides, choque e vasopressores, o que reduz a entrega de energia e talvez aumente a incidência de pneumonia hospitalar. A subalimentação parece estar associada com consequências indesejáveis, que incluem o risco aumentado de infecção, o desmame da ventilação prolongada, o tempo de internação na UTI e as taxas elevadas de mortalidade, na UTI e no hospital. A determinação do gasto energético é alvo de debates, pois vários são os fatores que influenciam diretamente o gasto energético do paciente crítico. O método calorimetria indireta é apontado como o mais preciso para adequar o suporte nutricional, quando comparado com as equações preditivas. Vale destacar, porém, que ainda é necessária maior evidência clínica sobre a real influência da calorimetria indireta nos desfechos clínicos (Tempo em VM, tempo de UTI e mortalidade em UTI, mortalidade hospitalar). Os estudos avaliam os desfechos clínicos mais relevantes, em curto prazo, e há uma escassez de estudos que avaliam a qualidade de vida dos sobreviventes, em médio ou longo prazo. Para a realização da tese, foram desenvolvidos três estudos, um ensaio clínico randomizado, em que foi definida a incidência de pneumonia e avaliada a taxa de mortalidade na UTI, comparando a nutrição por sonda gástrica com a por sonda jejunal. Não encontramos diferença na taxa de pneumonia, quando é utilizada a sonda em posição gástrica ou jejunal. Não observamos diferenças na sobrevida na UTI e hospitalar. Em nossa revisão sistemática, analisamos quatro artigos da literatura sobre paciente crítico adulto e adequação do suporte nutricional guiado pela calorimetria indireta, de 1950 a maio de 2014. Não encontramos estudos suficientes para evidenciar o impacto da utilização da calorimetria indireta, como método de adequação do suporte nutricional sobre os desfechos clínicos. Realizamos estudo observacional, onde procuramos definir as relativas contribuições da adequação nutricional maior ou igual a 70%, em relação ao previsto nas primeiras 72 horas de internação na UTI, para os desfechos clínicos em curto e longo prazo (capacidade de realizar atividades da vida diária). Os pacientes que receberam um aporte calórico igual ou superior a 70%, nas primeiras 72 horas de internação, não apresentaram melhores desfechos em curto prazo (tempo em VM, tempo de UTI e mortalidade em UTI), bem como melhora da capacidade funcional em um ano. Esta tese se justifica por buscar melhor entendimento dos principais aspectos do suporte nutricional enteral, no paciente crítico, mecanicamente ventilado e submetido à terapia intensiva. Como aspectos da terapia nutricional, destacamos a importância de investigar evidências clínicas do impacto do suporte nutricional enteral sobre desfechos clínicos. / This thesis explores important aspects of nutritional support in critically ill patients: method and routes for enteral nutrition administration; determining energy expenditure; monitoring the optimal nutritional support and its effect on short- and long-term outcomes. Given the evidence of significant benefits, enteral nutrition is recommended as the first choice for most patients compared to parenteral nutrition. Gastric intolerance associated with opioid use, shock, and vasopressors is common, which reduces energy delivery and may increase the incidence of hospital-acquired pneumonia. Malnutrition appears to be associated with undesirable consequences, including increased risk of infection; weaning from prolonged ventilation; length of stay in ICU; and high mortality rates in ICU and hospital. Determining energy expenditure is subject to debate because several factors directly influence it for critically ill patients. The method of indirect calorimetry is pointed out as the most accurate for establishing adequate nutritional support compared with predictive equations. It is worth noting, however, that more clinical evidence is needed on the real influence of indirect calorimetry on clinical outcomes (length of ventilation; length of stay in ICU and mortality in ICU; hospital mortality). The studies evaluate the most relevant clinical outcomes in the short term, and there is shortage of works assessing survivors’ quality of life in the medium or long term. Three studies were developed for the thesis: a randomized clinical trial where the incidence of pneumonia was established and the mortality rate in ICU was evaluated, comparing nutrition by gastric gavage with a jejunal probe. No difference was found in the rate of pneumonia when using the gavage in gastric or jejunal position. No differences in survival in ICU and hospital were found. In our systematic review, we analyze four articles on critically ill adult patients and optimization of nutritional support guided by indirect calorimetry, from 1950 to May 2014. We did not find enough studies to show the impact of using indirect calorimetry for optimizing nutritional support on clinical outcomes. We conducted an observational study to define the relative contributions of nutritional optimization higher or equal to 70% relative to predictions in the first 72 hours of ICU admission for clinical outcomes in the short and long term (ability to perform daily activities). Patients who received caloric intake equal to or higher than 70% in the first 72 hours of admission did not show better outcomes in the short term (time under MV, ICU stay, and ICU mortality) as well as improved functional capacity within one year. This thesis is justified for seeking to improve understanding of the key aspects of enteral nutritional support in critically ill, mechanically ventilated patients who have underwent intensive therapy. Important aspects of nutrition therapy include investigating clinical evidence of the impact of enteral nutritional support on clinical outcomes.

Introdução: O reconhecimento da importância da nutrição enteral em pacientes hospitalizados gerou novos métodos de administração, o que leva a muitas perguntas: quais são os efeitos cronobiológicos da terapia nutricional contínua ou intermitente? Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do horário de administração da nutrição enteral como Zeitgeber do ritmo biológico no gasto energético e consumo de oxigênio, mensurados por calorimetria indireta. Métodos: Ensaio clínico randomizado, realizado de dezembro de 2009 a novembro de 2010, em 34 pacientes com doença neurológica, com idade entre 52 e 80 anos, alimentados através de uma sonda nasoenteral, 15 através de infusão contínua por 24 horas/dia e 19 em quantidades comparáveis de forma intermitente, a cada 4 horas, dás 8 às 20 horas. Foram realizadas 4 medidas de calorimetria indireta nas 24 horas (A: 07:30 h, B: 10:30 h, C: 14:30 h e D :21:30 horas), durante 3 dias, para cada paciente. Resultados: A idade média foi de 69,5±8,50% eram do sexo masculino, IMC 22 ±3,9 kg/m²(homens) e 25±5,6 kg/m²(mulheres). O gasto energético e o consumo de oxigênio mostrou diferença significativa entre os grupos contínuo e intermitente: 1478±817 kcal/24h, (IC: 1249 – 1706), 1782±862 kcal/24h (IC: 1579 – 1984) (p=0.05); 212±117 ml/min (IC: 179 – 245); 257±125 ml/min (IC: 227 – 286) (p=0.048), respectivamente. No gasto energético e consumo de oxigênio diferenças estatisticamente significativas foram encontradas entre as mensurações A, B, C e D em ambos os grupos. Comparando o gasto energético e consumo de oxigênio entre os grupos por Mann-Whitney, houve uma diferença estatisticamente significativa em tempo B e C (p = < 0,01). Conclusão: Foi observado neste estudo uma variação circadiana do gasto energético e consumo de oxigênio nos dois métodos de administração da nutrição enteral, sugerindo que apenas uma medida de calorimetria indireta no dia não é capaz de mostrar a verdadeira necessidade do paciente. Observamos também que o gasto energético foi mais elevado à noite nos dois métodos de administração da alimentação. Além disso, o gasto energético e o consumo de oxigênio foi maior no método de administração intermitente em todos os tempos. / Introduction: The importance of enteral nutrition has grown in recognition resulting in new methods of administration. That leads to many questions such as: what are the chronobiologic effects of continuous or intermittent nutrition therapy? Objectives: The aim of this study was to evaluate the use of enteral nutrition as a Zeitgeber of biological rhythm. Energy expenditure and oxygen consumption were measured by indirect calorimetry in continuous or intermittent nutrition patterns. Methods: A randomized clinical trial was conducted from December 2009 to November 2010. Thirty four neurological patients received through the same kind of calibrated nasogastric tube the standard protein and energy intakes calculated for each subject, 15 through continuous infusion for 24 hours/day and 19 intermittently in comparable quantities, every 4 hours, from 8:00 to 20:00 h. Four indirect calorimetry measures were carried out during the 24 hours (A: 07:30h, B: 10:30h, C: 14:30h and D: 21:30h), for 3 days, for each patient. Results: The mean age was 69.5±8, 50% were male; BMI 22±3.9kg/m² (men), 25±5.6 kg/m² (women). Energy expenditure end oxygen consumption presented a significant difference between the continuous and intermittent groups (1478±817 kcal/24h, (CI: 1249 – 1706), 1782±862kcal/24h (CI: 1579 – 1984) (p=0.05); 212±117 ml/min (CI: 179 – 245); 257±125 ml/min (CI: 227 – 286) (p= 0.048), respectively). In the energy expenditure and oxygen consumption, statistically significant differences were found between the A, B, C and D measures in both groups. By comparing the energy expenditure and the oxygen consumption between the groups by the Mann-Whitney test a statistically significant difference was observed for times B and C (p=< 0.01). Conclusion: A circadian variation of energy expenditure and oxygen consumption was observed in both enteral nutrition administration methods used in this work, suggesting that only one indirect calorimetry measure per day is not able to show the patient’s true needs. It was also observed that the energy expenditure was higher at night in both food administration methods. Moreover, the energy expenditure and oxygen consumption was higher in the intermittent administration method in all times.

Introdução: No período de hipermetabolismo em que se encontra o paciente politraumatizado, é necessário que a administração calórica seja adequada e suficiente para suprir o intenso gasto energético do organismo. Com suporte nutricional inadequado, as reservas de aminoácidos dos músculos esqueléticos e respiratórios são exigidas, expondo o paciente crítico ao risco nutricional e suas consequências. Objetivos: Quantificar o aporte calórico administrado a pacientes em ventilação mecânica (VM), analisar a adequação da prescrição e correlacionar as calorias ofertadas com o tempo em VM. Métodos: Estudo de coorte prospectivo observacional conduzido na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital público de Porto Alegre (RS) no período de abril de 2008 a julho de 2009. Foram estudados 60 pacientes politraumatizados em Nutrição Enteral e VM e internados por mais de 5 dias na UTI. Foram verificados o tempo de permanência em VM e a oferta calórica durante o período que permaneceram em terapia nutricional enteral. Resultados: A média do percentual de calorias administradas foi de 68,6% (±12,3) do prescrito. Nove pacientes (15,0%) receberam menos da metade do que deveriam, apenas 16 (26,7%) receberam no mínimo 80,0%. Apenas 25,0% dos pacientes receberam prescrição calórica adequadamente (entre 90% e 110%). Não houve associação significativa entre o Valor Energético Total administrado e o tempo de VM (rs=0,130; p=0,321), tempo de UTI (rs=-0,117; p=0,372) e tempo de internação hospitalar (rs=-0,152; p=0,246). Conclusão: Neste estudo foi verificado que maioria dos pacientes politraumatizados em ventilação mecânica não recebeu um aporte energético adequado, ficando assim expostos aos riscos da desnutrição e seus desfavoráveis desfechos clínicos. / Introduction: During the period of hypermetabolism faced by multiple trauma patients, their calorie intake has to be appropriate and sufficient to meet their high energy expenditure. When there is not appropriate nutritional care, the amino acids from the skeletal and respiratory muscles are used; thus critical patients are exposed to nutritional risk and its consequences. Objectives: To quantify the calories provided to patients on mechanical ventilation (MV); to analyze the appropriateness of the prescription; and to correlate the calories offered with the period of time on MV. Methods: Prospective observational cohort study conducted at the intensive care unit (ICU) of a public hospital in Porto Alegre (RS), Brazil, from April 2008 to July 2009. We studied 60 multiple trauma patients on MV receiving enteral nutrition who remained longer than 5 days at the ICU. We investigated the length of time patients were on MV and their calorie intake while receiving enteral nutrition. Results: The mean percentage of calories was 68.6% (±12.3) of the amount prescribed. Nine patients (15.0%) received less than half of the prescription. Only 16 (26.7%) patients received at least 80.0%. Only 25.0% of patients received the amount of calories according to the prescription (between 90% and 110%). There was no significant association between total energy value and the period of time on MV (rs = 0.130, p = 0.321), length of ICU stay (rs = -0.117, p = 0.372), and length of hospital stay (rs = -0.152, p = 0.246). Conclusion: We found that most multiple trauma patients on MV did not receive an adequate energy intake; therefore, they were exposed to the risks of malnutrition and its adverse clinical outcomes.

Introdução: O reconhecimento da importância da nutrição enteral em pacientes hospitalizados gerou novos métodos de administração, o que leva a muitas perguntas: quais são os efeitos cronobiológicos da terapia nutricional contínua ou intermitente? Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do horário de administração da nutrição enteral como Zeitgeber do ritmo biológico no gasto energético e consumo de oxigênio, mensurados por calorimetria indireta. Métodos: Ensaio clínico randomizado, realizado de dezembro de 2009 a novembro de 2010, em 34 pacientes com doença neurológica, com idade entre 52 e 80 anos, alimentados através de uma sonda nasoenteral, 15 através de infusão contínua por 24 horas/dia e 19 em quantidades comparáveis de forma intermitente, a cada 4 horas, dás 8 às 20 horas. Foram realizadas 4 medidas de calorimetria indireta nas 24 horas (A: 07:30 h, B: 10:30 h, C: 14:30 h e D :21:30 horas), durante 3 dias, para cada paciente. Resultados: A idade média foi de 69,5±8,50% eram do sexo masculino, IMC 22 ±3,9 kg/m²(homens) e 25±5,6 kg/m²(mulheres). O gasto energético e o consumo de oxigênio mostrou diferença significativa entre os grupos contínuo e intermitente: 1478±817 kcal/24h, (IC: 1249 – 1706), 1782±862 kcal/24h (IC: 1579 – 1984) (p=0.05); 212±117 ml/min (IC: 179 – 245); 257±125 ml/min (IC: 227 – 286) (p=0.048), respectivamente. No gasto energético e consumo de oxigênio diferenças estatisticamente significativas foram encontradas entre as mensurações A, B, C e D em ambos os grupos. Comparando o gasto energético e consumo de oxigênio entre os grupos por Mann-Whitney, houve uma diferença estatisticamente significativa em tempo B e C (p = < 0,01). Conclusão: Foi observado neste estudo uma variação circadiana do gasto energético e consumo de oxigênio nos dois métodos de administração da nutrição enteral, sugerindo que apenas uma medida de calorimetria indireta no dia não é capaz de mostrar a verdadeira necessidade do paciente. Observamos também que o gasto energético foi mais elevado à noite nos dois métodos de administração da alimentação. Além disso, o gasto energético e o consumo de oxigênio foi maior no método de administração intermitente em todos os tempos. / Introduction: The importance of enteral nutrition has grown in recognition resulting in new methods of administration. That leads to many questions such as: what are the chronobiologic effects of continuous or intermittent nutrition therapy? Objectives: The aim of this study was to evaluate the use of enteral nutrition as a Zeitgeber of biological rhythm. Energy expenditure and oxygen consumption were measured by indirect calorimetry in continuous or intermittent nutrition patterns. Methods: A randomized clinical trial was conducted from December 2009 to November 2010. Thirty four neurological patients received through the same kind of calibrated nasogastric tube the standard protein and energy intakes calculated for each subject, 15 through continuous infusion for 24 hours/day and 19 intermittently in comparable quantities, every 4 hours, from 8:00 to 20:00 h. Four indirect calorimetry measures were carried out during the 24 hours (A: 07:30h, B: 10:30h, C: 14:30h and D: 21:30h), for 3 days, for each patient. Results: The mean age was 69.5±8, 50% were male; BMI 22±3.9kg/m² (men), 25±5.6 kg/m² (women). Energy expenditure end oxygen consumption presented a significant difference between the continuous and intermittent groups (1478±817 kcal/24h, (CI: 1249 – 1706), 1782±862kcal/24h (CI: 1579 – 1984) (p=0.05); 212±117 ml/min (CI: 179 – 245); 257±125 ml/min (CI: 227 – 286) (p= 0.048), respectively). In the energy expenditure and oxygen consumption, statistically significant differences were found between the A, B, C and D measures in both groups. By comparing the energy expenditure and the oxygen consumption between the groups by the Mann-Whitney test a statistically significant difference was observed for times B and C (p=< 0.01). Conclusion: A circadian variation of energy expenditure and oxygen consumption was observed in both enteral nutrition administration methods used in this work, suggesting that only one indirect calorimetry measure per day is not able to show the patient’s true needs. It was also observed that the energy expenditure was higher at night in both food administration methods. Moreover, the energy expenditure and oxygen consumption was higher in the intermittent administration method in all times.